Постуральное головокружение что это такое
Психогенное головокружение
В настоящее время практически исчезли такие “классические” функциональные расстройства нервной системы, как истерические параличи и слепота. На их место пришли, главным образом, соматоформные расстройства, в том числе проявляющиеся головокружением, имеющие тенденцию к затяжному течению. Статистика обращений в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова пациентов с жалобами на головокружение показывает, что психогенное головокружение занимает третье место среди других клинических форм. При этом оно может развиться в рамках депрессивного или невротического состояния, шизофрении, панической атаки, фобии, истерии, соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и пр.
Несмотря на то, что психогенное головокружение всегда должно оставаться диагнозом исключения, важна своевременная диагностика этого состояния, разъяснение пациенту причин его жалоб, назначение адекватного лечения. Ниже будет рассмотрен один из самых частых вариантов психогенного головокружения, встречающегося в клинической практике, – фобическое постуральное головокружение.
Фобическое постуральное головокружение
Под “фобическим постуральным головокружением” (ФПГ) понимают клинический синдром, включающий, во-первых, головокружение, описываемое пациентами, как «туман в голове», неустойчивость, чувство опьянения, которые, как правило, связаны с особыми условиями (спуск по лестнице, прогулки по оживленной улице, ночное время суток) или ситуациями, которые воспринимаются больным, как провоцирующие факторы (нахождение в метро, общественном месте, вождение машины), во-вторых, тревожность и вегетативные реакции (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления) и, в-третьих, избегающее поведение в отношении этих ситуаций при отсутствии объективных клинических признаков органических неврологических расстройств.
ФПГ типично для обсессивно-компульсивных личностей и обычно развивается после значительного раздражения вестибулярного аппарата (в особенности при доброкачественном пароксизмальном позиционной головкружении, вестибулярном нейроните) или стресса.
Клиника
ФПГ характеризуется приступами нарушения равновесия, страха, которые возникают без наличия эпизодов реальных падений (возможны падения, предшествующие формированию вторичного ФПГ), но с формированием избегающего поведения.
Выраженность симптомов уменьшается при отвлечении пациента, а также после приема небольших доз алкоголя, у некоторых пациентов – во время занятий спортом. Качество жизни пациентов с ФПГ значительно снижается по мере генерализации вегетативно-соматических симптомов и нарастания социальной дезадаптации больного. В преморбидной структуре характера выявляются преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий.
Проявления ФПГ во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями, что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии.
Диагностика. Для дифференциальной диагностики важно провести комплексное обследование таких пациентов (МРТ головного мозга, консультация невролога, ЛОР-врача), исключить возможную сопутствующую соматическую патологию (эндокринные расстройства, анемический синдром, аритмии и т.д.), убедить пациента в доброкачественном характере его заболевания. Ведь подчас такие больные оказываются без помощи специалистов: оториноларингологии исключают свою патологию, терапевты и неврологи также не находят каких-либо значимых отклонений, что еще более фиксирует пациента на собственных переживаниях, формируя ощущение наличия у него “редкой, непонятной” болезни с сомнительным прогнозом на выздоровление. Критерии диагностики ФПГ приведены в таблице.
Лечение
В основе терапии пациентов с ФПГ должно лежать сочетание лекарственных и нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) методов лечения. Препаратами первого ряда являются антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, венлафаксин – и трициклические антидепрессанты – амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина). В качестве дополнительной терапии используют препарат бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета, дефицита витамина В12, гипо- или гипертиреоза).
Психогенное головокружение в общемедицинской практике
Рассмотрены подходы к диагностике и лечению психогенных головокружений, в частности, постуральнного фобического головокружения. Приведены клинические примеры.
Approaches to diagnostics and treatment of psychogenic vertigos were considered, in particular, postural phobic vertigo. Clinical cases were presented.
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в общемедицинской практике — может быть проявлением различных болезней, связанных с сердечно-сосудистой и эндокринной системами, заболеваниями позвоночника, головного мозга, психическими расстройствами и др. Разнообразием причин и отсутствием единого понимания головокружения объясняется тот факт, что правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].
Головокружение психогенное — второе по частоте в многогранной структуре всего головокружения, ставшего причиной обращения пациентов в медицинские учреждения разного профиля [2]. Психогенное головокружение может быть первичным, развившимся на основе психического заболевания, — у таких пациентов не удается выявить признаки поражения вестибулярной системы [2]. Нередко причиной психогенного головокружения становится перенесенный эпизод истинного вестибулярного головокружения с нарушением ориентации в пространстве, выраженной вегетативной реакцией, подкрепленный чувством тревоги и страха [3]. По клиническим проявлениям и результатам вестибулярного обследования психогенное головокружение не соответствует ни одному из известных заболеваний вестибулярной системы (центрального и периферического уровня), характеризуется преимущественно хроническим течением [2, 4, 5]. Диагностика этого заболевания является сложной задачей, поскольку требует тщательного обследования пациента и исключения возможных органических причин головокружения [1, 2]. И направление к психиатру должно быть завершающим этапом при работе с пациентами данного профиля.
Чаще всего больные данной группы обращаются к оториноларингологу, неврологу или терапевту с жалобами на почти постоянное головокружение. При уточнении характера головокружения, как правило, выясняется, что пациенты испытывают чувство дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение опрокидывания, раскачивания, падения без истинных нарушений равновесия. Практически никогда такие пациенты не испытывают ощущение вращения окружающих предметов, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Жалобы на головокружение нередко высказывают пациенты с тревогой, депрессией, соматоформными расстройствами. В зависимости от фонового психического расстройства головокружение может сочетаться с другими симптомами: снижением концентрации внимания, общей слабостью, субъективным ощущением неспособности к профессиональной и бытовой деятельности, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, отсутствием аппетита, эмоционально-аффективными расстройствами, тревогой, нарушением сна. Пациенты, как правило, уверены, что причиной всех этих нарушений служит головокружение, поэтому информацию о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуациях врач может получить только при активном расспросе. Часто пациенты с психогенным головокружением подменяют понятия, скрывают пережитую или переживаемую психотравмирующую ситуацию, не считают имеющуюся ситуацию таковой, что может значительно затруднять диагностику, вводить врача в заблуждение. Важно помнить, что в начале заболевания психопатологические симптомы могут клинически не проявляться и возникать в процессе заболевания [5].
Психогенное головокружение может быть последствием перенесенного эпизода преходящей периферической вестибулярной дисфункции [7], например, доброкачественного позиционного головокружения (ДППГ) или вестибулярного нейронита. Это своего рода реакция на стресс, вызванный органическим заболеванием и ошибочно установленным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, в том числе в вертебробазилярной системе [3, 5]. Доказано, что для людей с истинными вестибулярными расстройствами характерен более высокий уровень тревоги, чем для здоровых. В частности, при исследовании 800 пациентов с болезнью Меньера были выявлены отчетливые симптомы посттравматического стрессового расстройства, сопоставимые по своей выраженности с расстройствами, возникающими после инфаркта миокарда или после кардиохирургического вмешательства [24]. Через некоторое время после начала заболевания у пациентов возникают нарушения сна, раздражительность, эмоциональная лабильность, тревога, депрессия в сочетании с многочисленными соматическими жалобами. Ощущения, описываемые больными как головокружение, при детальном расспросе оказывались чувством субъективной неустойчивости, периодическим потемнением в глазах, дурнотой и т. д. Пациенты, перенесшие атаку ДППГ, считают это проявлением серьезной, инвалидизирующей болезни. Подобные предположения заставляют больных избегать ситуаций, требующих вестибулярной нагрузки [8], вплоть до ограничения минимальных поворотов головы (иногда с помощью специальных фиксирующих шею корсетов или воротников).
Одним из вариантов психогенного головокружения, при котором жалоба на головокружение является основной и практически единственной, является фобическое постуральное расстройство (головокружение) [2, 5]. У пациентов с фобическим постуральным головокружением иногда с детства отмечаются плохая переносимость транспорта, качелей, каруселей, что рядом авторов расценивается как минимальная дисфункция вестибулярной системы, которая может вызывать ощущение неустойчивости [1–4, 24]. При психогенном головокружении иллюзия движения может быть следствием постоянного тревожного самонаблюдения и контроля устойчивости, при этот нормальный активный процесс поддержания равновесия трактуется как патологическое состояние — покачивание, неустойчивость [2, 3].
При постуральном фобическом расстройстве отмечается явное несоответствие предъявляемых пациентом жалоб и истинного состояния функции равновесия, подтверждаемых не только при физикальном обследовании, но и при инструментальном тестировании вестибулярной и мозжечковой систем, свидетельствующих об отсутствии объективной дисфункции. Часто у пациентов, страдающих фобическим постуральным головокружением, отмечается склонность к навязчивым состояниям, тревожно-депрессивным расстройствам, отмечается акцентуация на своем состоянии.
Критерии постурального фобического головокружения [2, 15, 16]:
Однако при истинной постуральной фобической неустойчивости и вестибулярной панике пациенты могут ощущать подобие вращательного головокружения, при этом результаты инструментального тестирования не выявляют вестибулярной дисфункции [8–10].
Диагностические критерии постуральной фобической неустойчивости [11]:
В качестве патогенеза постуральной фобической неустойчивости рассматривают несоответствие (рассогласование) афферентных импульсов от вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем с ожидаемыми афферентными сигналами, созданными на основании прошлого опыта [2, 9].
Диагностические признаки вестибулярной паники [2, 19]:
По данным разных авторов, от 50% до 100% пациентов с паническими атаками сообщают об имеющемся головокружении во время приступа [13, 14]. В тех же случаях, когда пациенты настаивают на вращательном характере головокружения при паническом расстройстве, следует прибегнуть к дополнительному тестированию. Так, в диагностических критериях DSM-IV [12] признак «ощущение головокружения» включен в 13 ключевых симптомов, определяющих структуру панической атаки (7DSM-IY).
Современным вариантом оценки статокинетической функции являются стабилография и постурография. При постуральном фобическом головокружении фиксируются увеличение длины статокинезиограммы при нормальной площади стабилограммы, что может отражать гиперактивность голеностопной стратегии поддержания равновесия, которая, вероятно, обусловлена тревогой и излишним стремлением контролировать равновесие. При усложнении задания (закрывание глаз, дополнительная когнитивная нагрузка, усложненная проба Ромберга) результаты стабилографии у пациентов с постуральным фобическим головокружением находятся в границах нормальных значений [16]. Данные стабилографии также указывают на преобладание у пациентов с постуральным фобическим головокружением проприоцептивного контроля при поддержании равновесия по сравнению со здоровыми испытуемыми [2, 16]. Оптокинетические тесты, а также визуомоторная стимуляция в виде вращения обстановки вокруг пациента свидетельствуют о нормальной реакции системы постурального контроля при фобическом постуральном головокружении, проекция центра давления не выходит за пределы допустимых значений, т. е. не возникает угрозы падения пациента [1, 2].
Для успешного лечения таких пациентов необходимо взаимодействие отоневролога, невролога, психиатра, психотерапевта. Важно объяснить пациенту механизм заболевания и необходимость его активного участия в процессе лечения.
Нелекарственными способами коррекции психогенного головокружения являются различные психотерапевтические методики [17], в результате чего пациент должен сознательно стремиться преодолеть страх перед головокружением, путем целенаправленного посещения мест, которые провоцируют [2, 3, 6, 7]. Хороший эффект отмечается при сочетании медикаментозных, психотерапевтических методик и вестибулярной реабилитации [2, 3, 17, 19, 20]. Подбор упражнений и программы вестибулярной реабилитации индивидуален и должен учитывать особенности пациента и проявления головокружения [21, 22].
Клиническое течение, тяжесть симптоматики, длительность расстройства и представленность соматических симптомов определяют выбор лечения и прогноз:
Наиболее типичные ситуации можно разделить на насколько групп.
Депрессивный эпизод (F32)
Депрессивный эпизод (F32) с такими общими диагностическими критериями, как [24]:
A. Сниженное настроение.
B. Утрата интересов и удовольствий.
C. Снижение способности концентрации внимания.
D. Мрачный взгляд на вещи.
E. Нарушения сна и аппетита.
Соматические симптомы у таких пациентов включают головокружение, ощущения неустойчивости при ходьбе, стойкое повышение или колебания артериального давления, головные боли, боли в спине, боли в области сердца, боли в области живота.
Лечение предполагает применение трициклических антидепрессантов и антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина) и атипичных нейролептиков в средних дозах [25, 26].
Клинический пример 1
Пациентка А., 1949 г. р. Направлена отоневрологом с диагнозом «болезнь Меньера, постуральное фобическое расстройство».
Предъявляет жалобы на головокружения (преимущественно в ночное время), часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, нарушения сна.
Первый приступ головокружения появился в 2013 г. и сопровождался снижением слуха, тошнотой и рвотой, установлен диагноз «болезнь Меньера», по поводу чего в 2014 г. пациентка была прооперирована, однако полного улучшения состояния не наступило. Пациентка консультирована психиатром, установлен диагноз «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F43.3».
Рекомендовано: дулоксетин 60 мг/сут, кветиапин 50 мг на ночь.
В течение месяца после начала приема дулоксетина приступы прекратились, но через три месяца головокружение стало вновь иногда появляться. С мая 2016 г. принимает кломипрамин 50 мг/сут и кветиапин 50 мг на ночь. Жалоб на настоящее время нет.
Генерализованное тревожное расстройство F41.1 [24]
Основными критериями данного расстройства являются:
А. Постоянная, стойкая тревога, которая не ограничивается каким-либо объектом, тревога является «нефиксированной».
В. Симптомы вариабельны, определяются как «напряжение», дрожь, потливость, головокружение, нервозность, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли напряжения, тахипноэ, сухость во рту, эпигастральный дискомфорт).
С. Страхи, направленные в будущее (страх заболеть, страх за жизнь родных, предчувствие чего-то неопределенно страшного).
D. Симптомы связаны с хроническим средовым стрессом.
Клинический пример 2
Пациентка В., 1978 г. р., предъявляет жалобы на головокружение, приступы тревоги, похожие на панические атаки (трудно дышать, страх смерти, потливость) до 7 раз в день, постоянную плаксивость, ухудшение состояния в утренние часы. Состояние возникло остро в 2015 г. после внезапного ухода мужа. Из-за постоянного головокружение не может водить машину, не может сосредоточиться.
Направлена к психиатру отоневрологом и неврологом после исключения органического и функционального поражения вестибулярной системы и центральной нервной системы. Установлен диагноз «расстройство адаптации, тревожно-депрессивная реакция F43.22». Назначено лечение дулоксетином 60 мг/сут. В течение месяца головокружения пропали, равно как и другие симптомы.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F45.3 [24]
Критерием включения являлись:
А. Повторяющееся возникновение физических симптомов, которые не связаны с соматической патологией.
В. Настороженное отношение пациента к попыткам объяснить симптомы психологическими причинами.
С. Схожесть симптомов с симптомами соматических заболеваний, хотя пациенты не конкретизируют, какое именно заболевание у них имеется.
D. Симптомы отражают признаки вегетативного возбуждения.
E. Обилие неспецифических симптомов (чувство распирания, легкости, тяжести).
Клинический пример 3
Пациент С., 1982 г. р., предъявляет жалобы на постоянные головокружения, эпизодические подъемы артериального давления, периодически возникающую плаксивость, постоянно сниженное настроение с ухудшением в вечерние часы, тревожность, головные боли, боли в спине, боли в области сердца, ощущение, что болен тяжелым соматическим недугом.
Заболевание началось в сентябре 2015 г. с подъемов артериального давления. Многократно обследовался у разных специалистов, соматической патологии выявлено не было. Поражения вестибулярной системы и центральной нервной системы не выявлено.
Психиатром поставлен диагноз «умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами F32.11». Проведено лечение кломипрамином 75 мг/сут и кветиапином 50 мг на ночь. Через три недели после начала лечения головокружения прекратились. В настоящее время считает себя полностью здоровым.
Расстройство адаптации F43.2 [24]
Обязательными критериями являются:
A. Наличие острого или хронического стресса, повлекшего за собой изменение социального статуса.
B. Индивидуальная предрасположенность.
C. Наличие симптомов депрессивного и тревожного спектра.
D. Ощущение невозможности справиться с ситуацией (туннельное видение).
E. Связь между расстройством и стрессовым фактором.
Клинический пример 4
Пациентка Р., 1986 г. р., предъявляет жалобы на головокружения, ощущения покачивания при ходьбе, раздражительность, плаксивость, нарушения сна (1–2 часа не может заснуть) в течение длительного времени.
С 2014 г. наблюдается и с хорошим функциональным эффектом получает лечение у отоневролога по поводу болезни Меньера.
Психиатром поставлен диагноз «генерализованное тревожное расстройство F41.1». Были назначены дулоксетин 60 мг/сут, кветиапин 75 мг/сут. В настоящее время головокружения не отмечает.
Литература
* ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва
** ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, МЗ РФ, Москва
Постуральное головокружение что это такое
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Персистирующее постуральное перцептивное головокружение в пожилом возрасте
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(9-2): 5-9
Шаповалова М. В., Замерград М. В. Персистирующее постуральное перцептивное головокружение в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(9-2):5-9.
Shapovalova M V, Persistent postural perceptual dizziness of the elderly. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(9-2):5-9.
https://doi.org/10.17116/jnevro20191190925
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Персистирующее постуральное перцептивное головокружение (ПППГ) — частая причина жалоб на головокружение и неустойчивость пациентов всех возрастов. Заболевание характеризуется постоянным ощущением невращательного головокружения или неустойчивости, которое может в дебюте провоцироваться острым вестибулярным головокружением, соматическим расстройством, вызывающим внезапную неустойчивость и потерю равновесия, или, например, панической атакой. Несмотря на перманентное ощущение неустойчивости и головокружения, обычное инструментальное обследование не выявляет значимых изменений, объясняющих субъективные ощущения. Диагноз устанавливается на основании диагностических критериев, разработанных для этого заболевания Международным обществом Барани. Лечение складывается из психотерапии, медикаментозной терапии и вестибулярной реабилитации.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
У пожилых нередко возникает страх перед возможным падением. Иногда он появляется сам по себе, в других случаях возникает после случайного падения, часто — сопутствует тем или иным нарушениям походки. Нередко этот страх способен инвалидизировать даже больше, чем само заболевание, лежащее в его основе, поскольку заставляет больного ограничивать свои перемещения и мешает привычной повседневной активности. В таких случаях говорят об астазобазофобии. С другой стороны, сравнительно недавно было описано заболевание, в основе которого лежит функциональная дисфункция сложноорганизованных систем поддержания равновесия и устойчивости, сочетающаяся с аффективными расстройствами. Это заболевание внешне напоминает астазобазофобию, однако имеет несколько другие, более сложные механизмы развития.
Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ) представляет собой хроническое функциональное расстройство нервной системы, характеризующееся невращательным головокружением или субъективной неустойчивостью. Обычно пациенты обращаются к неврологам, отоневрологам и врачам общей практики с жалобами на постоянное или часто возникающее головокружение (или неустойчивость), которое возникает обычно без видимых причин, но зачастую может быть спровоцировано движением или зрительными раздражителями. Такое головокружение, как правило, исчезает, если больной ляжет или сядет, тем не менее иногда больные продолжают ощущать некоторые колебания, напоминающие морскую качку, даже в постели.
Тревога и депрессия часто сопутствуют ПППГ, однако не являются обязательным диагностическим критерием. В некоторых случаях самое тщательное нейропсихологическое обследование не выявляет аффективных нарушений у пациентов с ПППГ, что свидетельствует о сложных механизмах заболевания.
Исторические предпосылки развития представлений о ПППГ
Связь между тревогой и головокружением была предметом изучения еще в середине XIX века. В 1872 г. немецкий врач К. Вестфаль предложил называть состояния, при которых больные испытывали ощущение неустойчивости и головокружения, находясь на открытых пространствах, агорафобией. Он особенно подчеркивал, что субъективные расстройства равновесия у таких пациентов обусловлены тревогой, а не органическим повреждением нервной системы.
В 1986 г. немецкими неврологами T. Brandt и M. Dieterich для описания ощущения субъективной неустойчивости, провоцируемой воздействиями окружающей обстановки или социальными факторами, был предложен термин «постуральная фобическая неустойчивость» [1]. При этом расстройстве ощущение невестибулярного головокружения появляется лишь в положении стоя или при ходьбе, а неврологическое обследование, в том числе проведение пробы Ромберга, исследование тандемной ходьбы, балансирование на одной ноге, не выявляет никаких нарушений. Для диагностики постуральной фобической неустойчивости были предложены диагностические критерии [2—6]:
1. Головокружение невестибулярного характера, возникающее в положении стоя или при ходьбе. При этом неврологическое обследование, в том числе проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге, не выявляет отклонений от нормы.
2. Постоянное (то усиливающееся, то ослабевающее) чувство неустойчивости или кратковременные (несколько секунд или минут) ощущения расстройства координации.
3. Приступы головокружения могут возникать самопроизвольно, но чаще развиваются в определенной ситуации (на мосту, на лестнице, в пустой комнате или на улице, в магазине, в толпе, в ресторане или на концерте). Характерны склонность к быстрому закреплению негативных ассоциаций и стремление избежать провоцирующих обстоятельств.
4. Тревога и вегетативные расстройства развиваются во время и после головокружения, причем приступы с тревогой и без нее могут чередоваться.
5. Склонность к навязчивым состояниям, легкая депрессия.
6. Начало заболевания обычно совпадает со стрессом, тяжелым заболеванием или органическим заболеванием вестибулярной системы.
В 2004 г. J. Staab и соавт. [7] предложили термин «хроническое субъективное головокружение», симптомы которого включают: ощущение невращательного головокружения, неустойчивости длительностью более 3 мес, усиливающихся в условиях множественных визуальных стимулов (например, в больших торговых центрах) или при выполнении работы, требующей точности зрения (например, работа за монитором компьютера). Пациенты описывают свое состояние, как ощущение легкости в голове; ощущение тяжести в голове; ощущение шаткости (покачивания), которое не заметно для окружающих; ощущение вращения внутри головы при отсутствии ощущения движения окружающих предметов; ощущение покачивания пола под ногами; ощущение дереализации.
Термин «персистирующее постуральное перцептивное головокружение», который используется в настоящей статье, был предложен в последующие годы, и Всемирная организация здравоохранения включила ПППГ в новую версию МКБ (МКБ-11).
Диагностические критерии ПППГ
В настоящее время используются диагностические критерии ПППГ, предложенные Обществом Барани [8]:
1. Постоянное ощущение покачивания или шаткости и/или невращательного головокружения, длящееся не менее 3 мес (как минимум 15 сут в месяц), иногда ежедневное:
— симптомы сохраняются часами, но могут колебаться по степени выраженности;
— симптомы не обязательно присутствуют постоянно.
2. Ощущение головокружения усугубляется при переходе в вертикальное положение, движении, а также под воздействием зрительной стимуляции (мелькание предметов вокруг, движущиеся объекты).
3. Заболевание провоцируется неврологическим, соматическим или психическим расстройством, проявляющимся вестибулярным головокружением, расстройствами равновесия или ощущением неустойчивости. Провоцирующие ПППГ расстройства могут возникать остро, рецидивировать или персистировать:
— если заболевание провоцируется острым или рецидивирующим расстройством, то в дебюте проявления ПППГ могут также носить эпизодический характер, становясь постоянными лишь со временем;
— если заболевание изначально провоцируется хроническим расстройством, то проявления ПППГ сразу воспринимаются как хронические; со временем они прогрессируют и усугубляются.
4. Симптомы заболевания значимо снижают качество жизни больного и становятся причиной хронического стресса.
5. Симптомы не могут быть объяснены другими заболеваниями.
Таким образом, проявления постуральной фобической неустойчивости, хронического субъективного головокружения и ПППГ сходны. По сути, они представляют собой одно и тоже функциональное заболевание, взгляд на механизмы развития которого лишь несколько усовершенствуется или корректируется со временем.
Эпидемиология
На долю ПППГ приходится 15—20% среди всех причин головокружения. В среднем этот диагноз является второй по частоте причиной головокружения и уступает лишь доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению. Причем в возрасте младше 45 лет ПППГ становится самой частой причиной жалоб на головокружение. В пожилом возрасте, как говорилось выше, такое головокружение также встречается нередко, хотя в этом случае оно, как правило, является осложнением органического неврологического заболевания или вестибулярного нейронита [9].
ПППГ чаще болеют женщины. Средний возраст постановки диагноза — 40 лет. В среднем с момента появления головокружения и установления данного диагноза проходит около 4,5 года, что существенно усугубляет самочувствие пациентов ввиду развития у них на почве заболевания тревожный состояний [10].
Патогенез
Патогенез ПППГ остается не полностью изученным. Предложено несколько гипотез, объясняющих клинические проявления этого заболевания. Так, полагают, что в основе ПППГ лежит склонность пациентов распространять стрессовую стратегию поддержания равновесия на обычные условия. В норме стрессовая стратегия используется лишь в сложных ситуациях, например при движении по льду, в темноте или на высоте. Она заключается в укорочении шага, скованной и напряженной позе, одновременном сокращении мышц агонистов и антагонистов. Как только сложные условиях разрешаются, стрессовая стратегия сменяется на обычную, повседневную. Этого не происходит при ПППГ, когда стрессовая стратегия включается в период провоцирующего заболевания в дебюте ПППГ и сохраняется в течение длительного времени, нередко лишь усугубляясь.
Причиной такой хронификации стрессовой стратегии предположительно может стать повышение чувствительности к физиологическим колебаниям центра тяжести, присущим нормальному процессу поддержания устойчивости. В норме тело совершает множество небольших корректирующих движений, позволяющих удерживать вертикальную позу и балансировать при ходьбе. Эти движения имеют маленькую амплитуду и остаются вне сознательного контроля. В силу не до конца понятных механизмов они могут становиться заметными пациентам с ПППГ, что и приводит к постоянному ощущению неустойчивости.
Другая концепция развития ПППГ подразумевает нарушение процессов сравнения между реальной и ожидаемой афферентной информацией. В норме для обеспечения движений и поддержания равновесия мозг использует механизмы «предвосхищения», основанные на предшествующем опыте [2]. Кратковременный сбой этих механизмов встречается в норме и знаком, например, по ощущению неустойчивости, возникающему при вставании на неожиданно неподвижный эскалатор или при взгляде с платформы на внезапно тронувшийся по соседству поезд. Предполагается, что при ПППГ процессы сравнения между реальной и ожидаемой афферентной информацией перманентно нарушены. Однако конкретные механизмы такого нарушения также пока не изучены.
Еще одна концепция патогенеза ПППГ основана на нарушении процессов вестибулярной адаптации и реадаптации [6]. Эта концепция описывает те случаи ПППГ, которые развиваются после перенесенного вестибулярного заболевания, например вестибулярного нейронита или доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ). Вследствие вестибулярной дисфункции запускаются процессы центральной вестибулярной компенсации, которые после исчезновения вестибулярной дисфункции при выздоровлении (например, при исчезновении отолитовых частиц при ДППГ или нормализации функции лабиринта при вестибулярном нейроните) сменяются вестибулярной реадаптацией. Причины и тонкие механизмы нарушения процессов вестибулярной реадаптации пока не изучены, однако полагают, что ключевая роль принадлежит тревоге, поскольку системы поддержания равновесия и система, контролирующая эмоции, имеют тесные связи на всем протяжении от ствола до коры головного мозга [11, 12].
Еще одним важным фактором в патогенезе ПППГ, по-видимому, можно считать возникновение зрительной зависимости. Зрительная зависимость заключается в чрезмерной опоре на визуальные стимулы в процессе поддержания равновесия и устойчивости. При этом вестибулярные и проприоцептивные сигналы отчасти игнорируются. Такая стратегия может оставаться незамеченной в обычных условиях со стабильным зрительным окружением. Однако в отсутствие зрительных ориентиров (например, в темноте) или в сложной, двигающейся визуальной среде пациенты со зрительной зависимостью становятся уязвимыми. Утраченная способность полагаться на вестибулярные и проприоцептивные стимулы способствует неустойчивости и потере контроля равновесия. Эта концепция объясняет усиление симптомов ПППГ на открытых пространствах, в супермаркетах или в другой визуально сложной обстановке. Теория зрительной зависимости отчасти подтверждается результатами функциональной нейровизуализации, которая именно у пациентов с ПППГ выявляет повышенную активность в области зрительной коры головного мозга. Причем степень повышения активности зрительной коры коррелирует с тяжестью заболевания. Недавние исследования показали, что в основе зрительно-индуцированного головокружения и зрительной зависимости при ПППГ может лежать изменение связи между первичной зрительной корой, вторичной зрительной корой и другими областями головного мозга, которые обрабатывают и регулируют ответы на мультимодальную информацию о перемещении в трехмерном пространстве [13].
Не менее важным фактором, способствующим появлению функциональных вестибулярных расстройств, является тревога, которая может способствовать центральной сенситизации, приводя к неадекватной оценке физиологических проприоцептивных, визуальных и лабиринтных стимулов с последующей гиперреактивностью на подпороговые стимулы [14].
Клиническая диагностика
Диагноз ПППГ ставится, если у больного имеются нарушения, соответствующие всем 5 критериям Общества Барани. Поскольку никаких инструментальных или лабораторных методов исследования, подтверждающих предположение о функциональном характере расстройства равновесия, не существует, диагноз ставится лишь на основании клинической картины.
Особенно сложен диагноз у пожилых пациентов, когда многочисленные коморбидные состояния могут играть роль ведущей причины субъективного головокружения. Именно у этой категории пациентов особенно важно строгое соответствие диагностическим критериям и исключение других значимых причин головокружения.
Еще больше осложняют диагностику различные заболевания, возникающие в дебюте ПППГ, провоцирующие его и в то же время нередко затрудняющие интерпретацию симптомов как функциональных. В качестве триггеров ПППГ нередко выступает ДППГ или вестибулярный нейронит. Оба эти заболевания чаще встречаются именно в пожилом возрасте, чуть реже — вестибулярная мигрень [8]. Еще реже ПППГ исходно провоцируется панической атакой или генерализованным тревожным расстройством. Легкая черепно-мозговая травма, травма шейного отдела позвоночника и ортостатическая гипотензия — также распространенные провоцирующие ПППГ расстройства [15].
В некоторых случаях диагностике может помочь анализ походки пациентов. Для больных ПППГ характерны избыточные компенсаторные движения рук при выполнении пробы Ромберга (при этом ноги остаются неподвижными и пациент не оступается), ходьба мелкими шажками («как по скользкому льду»). В отличие от скованной походки при паркинсонизме, при ПППГ не характерно «расхаживание» [16]. Однако при отвлечении внимания походка и равновесие в статокоординаторных пробах могут значительно улучшаться [16]
Еще одна характерная особенность — больные ПППГ легче выполняют более сложные тесты. Например, неустойчивость в усложненной пробе Ромберга или при тандемной ходьбе выражена ощутимо меньше, чем в простой пробе Ромберга и при обычной ходьбе [17, 18]. Более четкое выполнение сложных проб на постуральную устойчивость, чем простых тестов, иногда можно зарегистрировать при стабилометрии или постурорафии, что делает эти исследования целесообразными при попытке объективизировать функциональный характер заболевания. С другой стороны, пациенты с ПППГ менее устойчивы в тех постурографических тестах, когда визуальное окружение перестает быть неподвижным [19, 20].
Лечение
Лечение ПППГ — трудная задача, требующая тесного взаимодействия невролога, психотерапевта и специалиста по реабилитации. Оно складывается из психотерапии, медикаментозного лечения и вестибулярной реабилитации. Рациональная психотерапия очень важна и заключается в объяснении пациенту механизма и природы заболевания [21, 22]. Поскольку пациенты, страдающие ПППГ, уверены в органической природе своего заболевания, ведущая роль в осуществлении психотерапевтической коррекции принадлежит именно неврологу, а не психотерапевту. Именно невролог, имея на руках результаты инструментальных и лабораторных исследований, может аргументировать функциональный характер заболевания [23].
Важный компонент лечения ПППГ — вестибулярная реабилитация. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что начинать выполнять упражнения нужно медленно, лишь постепенно ото дня ко дню увеличивая скорость и темп движений. Упражнения должны выполняться ежедневно. Слишком интенсивная программа упражнений может усугубить симптомы, заставляя пациентов остановиться намного раньше, чем они смогут добиться какого-либо результата. Среди направлений вестибулярной реабилитации отдают предпочтение упражнениям на стабилизацию взора и уменьшение зрительной зависимости. В последнем случае важная роль отводится реабилитации в условиях виртуальной реальности (например, выполняя упражнения на устойчивость, пациент видит перед собой мелькающие зрительные стимулы в виде быстро сменяющихся картинок, быстро перемещающихся горизонтальных и вертикальных полос и т. д.). Кроме того, используют упражнения на тренировку ходьбы с закрытыми глазами на твердых и мягких поверхностях [24].
Среди лекарственных средств для лечения ПППГ препаратами выбора становятся антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН. Препараты назначают в сверхмалых дозах, постепенно повышая их. Улучшение самочувствия обычно наблюдается через 8—12 нед. Продолжительность приема препаратов должна длиться не менее года [23].
Поскольку реабилитация ПППГ во многом основывается на стимуляции реадаптации вестибулярной системы, а эти процессы замедляются под действием седативных средств, применение вестибулярных супрессантов, нейролептиков и бензодиазепинов нежелательно.
К новым направлениям лечения ПППГ можно отнести транскраниальную магнитную стимуляцию. В частности, хорошие результаты были отмечены при транскраниальной стимуляции левой дополнительной префронтальной коры у 8 больных с ПППГ (5 сеансов ежедневной стимуляции в течение 30 мин). Однако эффект сохранялся непродолжительное время, и после прекращения лечения симптомы возобновились [23]. Тем не менее имеющиеся результаты делают целесообразным проведение дальнейших исследований эффективности транскраниальной магнитной стимуляции в лечении ПППГ.
Таким образом, ПППГ — распространенная причина жалоб на головокружение среди пациентов любого возраста. Особенно часто это заболевание развивается в молодом и среднем возрасте. В гериатрической практике диагностика и лечение этого состояния представляются особенно сложными из-за большого количества коморбидных расстройств и состояний, нередко претендующих на роль фактора, вызывающего ощущение головокружения. Диагностика в таком случае складывается из тщательного анализа клинических данных, результатов инструментальных методов обследования и (иногда) реакции на пробное лечение.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.