Постназальный отек чем лечить
«Доктор, у меня течёт по задней стенке глотки. »
Часто пациенты приходят с подобной жалобой. В медицине это называют «постназальным синдромом».
Слизистая оболочка полости носа покрыта очень маленькими ресничками, которые двигаются постоянно в одном направлении. Благодаря этому образующаяся слизь перемещается в сторону носоглотки, стекает по задней стенке, и мы ее глотаем. Так устроена защитная функция носа. На слизи осаждается пыль, бактерии и прочая «гадость», которой мы дышим. И желудочный сок все это нейтрализует. Но слизь стекает малыми порциями, и мы этого не замечаем. А вот когда что-то идёт не так у нас в носу или пазухах носа — появляются неприятные ощущения кома в горле или стекания по задней стенке глотки.
Что же может пойти не так?
Искривление перегородки носа
В результате этого в каком-то месте слизь застаивается и стекает более крупными порциями по задней стенке глотки или по мягкому небу. Тогда человек начинает это ощущать. При выраженном искривлении приходится исправлять перегородку. Хирургически.
Вазомоторный ринит
Чаще сопровождается ещё и затруднённым носовым дыханием. В силу каких-то причин слизистая в носу отекает. Чаще это случается при злоупотреблении сосудосуживающими препаратами (нафтизин, тизин и пр). Лечение может быть как терапевтическим, так и хирургическим.
Новообразование полости носа и носоглотки
Одна из самых неприятных причин. Это вовсе не означает рак! Даже случайно оставленные природой аденоиды у взрослого человека могут быть новообразованием, с которым надо расстаться. Чаще мы находим различные полипы, с которыми тоже можем бороться, как хирургически, так и терапевтически.
Проблема в одной из пазух носа
Лечение мицетомы только хирургическое. Хронический гайморит можно вылечить и без хирургического вмешательства: промываниями, физиолечением.
Я перечислил далеко не все причины рассматриваемой проблемы. Как вы понимаете, многие из этих причин требуют дополнительного обследования. Причём даже если мы видим явное искривление перегородки носа, это не означает, что не может быть проблем в пазухах носа. Поэтому, если вы идёте к ЛОР-врачу с такой проблемой — сэкономьте своё время, сделайте предварительно рентгенологическое исследование. Нам все равно необходимо исключить проблему в пазухах носа, а при осмотре это сделать невозможно.
К сожалению, простой рентгенограммы недостаточно. Более информативное обследование — компьютерная томография (КТ) придаточных пазух носа в двух проекциях: фронтальной и аксиальной. Причём необходимо именно КТ-исследование, а не МРТ (магнитно-резонансная томография).
Имея уже на первичном приеме полную информацию о наличии или отсутствии проблемы в пазухах носа и носоглотке, сопоставив эту информацию с данными, полученными при осмотре и разговоре с пациентом, можно сразу составить план лечения.
Будьте здоровы. А мы Вам поможем.
Ответ: В первую очередь Вам необходимо обратиться у ЛОР-врачу для осмотра и уточнения причин затруднения носового дыхания, после этого возможно будет назначить адекватное лечение.
С уважением, Голубовский Г.А.
Приглашаем всех активных, интересных людей, профессионально связанных с медициной
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Лечение воспаления пазух носа
При появлении симптомов синусита необходимо обратиться к квалифицированному ЛОР-врачу. Своевременное лечение воспаления пазух носа базируется на выявлении причин и симптомов заболевания и дает возможность быстро избавиться от болезни без ее перехода в хроническую форму.
Причины
Синусит может быть острым и хроническим. В случае острого процесса основная его причина – вирусная инфекция. Повреждение клеток слизистой носа вирусами ведет к ее отеку и прекращению нормального воздухообмена носовой полости и придаточных пазух. Происходит снижение давления в пазухах ниже атмосферного, что усиливает образование слизи. Возникает застой содержимого пазухи, в котором легко размножается бактериальная флора. В итоге возникает гнойное воспаление.
Обычно лечение пазух носа приводит к выздоровлению. Однако есть факторы, способствующие хронизации воспалительного процесса:
Симптомы
Воспаление околоносовых пазух сопровождается такими клиническими проявлениями:
Синуситы классифицируются по разным признакам. Например, по длительности различают острую форму (менее 3 месяцев) и хроническую (более 3 месяцев). Если заболевание в острой форме повторяется несколько раз в год, говорят о рецидивирующем синусите.
Хроническое воспаление пазух имеет разную степень морфологических изменений и может быть катаральным, гнойным, полипозным, аллергическим, некротическим; существуют и другие, более редкие, варианты.
Под обострением хронического синусита понимают присоединение новых симптомов и/или усиление выраженности уже существующих.
Различают легкие, средней тяжести и тяжелые синуситы. В зависимости от пораженной пазухи встречается гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит или их сочетания.
В зависимости от возбудителя патологии различают такие варианты синуситов:
Лечение воспаления пазух носа проводится с учетом длительности, тяжести заболевания и его возбудителя.
Диагностика
Чтобы провести полноценное лечение пазух носа, необходимо обратиться к ЛОР-врачу для диагностики заболевания. Врач оценивает жалобы пациента, учитывает факторы риска (переохлаждение, болезни зубов, сопутствующую ЛОР-патологию), проводит осмотр полости носа. Затем назначаются дополнительные диагностические исследования:
При неэффективности лечения воспаления пазух носа необходимо микробиологическое исследование содержимого, которое можно получить с помощью пункции.
Лечение
Лечебные мероприятия при синуситах направлены на борьбу с инфекцией, прерывание патологических механизмов болезни и снятие симптомов. Оно проводится амбулаторно. Больной госпитализируется в таких ситуациях:
Лечение в домашних условиях
Домашние средства могут облегчить боль и чувство распирания при остром синусите. Они улучшают дренаж пазух и повышают эффективность других методов лечения. Основные рекомендации:
Медикаментозная терапия
Основа лечения воспаления пазух носа – антибиотики. Применяются амоксициллин, амоксициллина клавуланат, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны. При грибковой инфекции используются амфотерицин В, флуконазол.
Дополнительные медикаменты при синусите:
Средства народной медицины
Такие рецепты помогают улучшить носовое дыхание, снять воспаление и отек, усилить местный иммунитет. Они должны использоваться только в сочетании с медикаментозной терапией после консультации с врачом. Могут помочь такие средства:
Операция
Такое хирургическое вмешательство, как пункция пораженной пазухи с удалением гноя и промыванием полости антисептиками, сейчас проводится редко. Считается, что это инвазивное вмешательство, которое нередко сопровождается осложнениями (повреждение глазницы, верхней челюсти, воздушная эмболия и другие). Оно обычно показано больным с тяжелым острым синуситом
Для лечения хронических синуситов применяются другие хирургические методики, как традиционные с открытым вмешательством на пазухах, так и малоинвазивные с применением эндоскопической техники:
Возможные осложнения
Воспаление пазух носа редко сопровождается осложнениями. Обычно они возникают у пациентов с серьезными иммунными нарушениями. Это могут быть менингит, абсцесс мозга, сепсис, остеомиелит. Среди местных осложнений чаще всего встречается постоянное ухудшение или отсутствие обоняния.
Профилактика
Для предупреждения развития синусита рекомендуются такие меры профилактики:
Медицинский центр НИКИО приглашает всех пациентов с острым или хроническим синуситом на консультацию и лечение. Здесь работают самые опытные врачи, использующие современные диагностические и лечебные методики. Своевременное обращение к специалистам во много раз увеличивает вероятность излечения от синусита, в том числе и его хронических форм.
ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)
КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС
Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, Д.18А, СТР.2
+7 (495) 109-44-99
Многоканальный номер
ВРЕМЯ РАБОТЫ:
РЕГИСТРАТУРА ОМС:
ПН-ПТ 08:00-19:45,
СБ 08:00-14:00
РЕГИСТРАТУРА ПЛАТНЫХ УСЛУГ и УСЛУГ ДМС:
ПН-ПТ 08:00-19:45,
2Я и 4Я СУББОТА МЕСЯЦА 09:00-14:00
Для обеспечения санитарно-противоэпидемического режима Института посещение КДО №1 Института с детьми в возрасте до 14 лет запрещено.
Синдром постназального затекания слизи у детей: что рекомендовать?
Цель обзора : анализ современных возможностей терапии кашля у детей с синдромом постназального затекания слизи (СПНЗ) в клинической практике.
Статья опубликована при поддержке ЗАО «Сандоз».
Автор статьи получала гонорары за выступления в качестве спикера от ЗАО «Сандоз».
Кулагина Вера Викторовна — к. м. н., доцент кафедры клинической медицины ЧУОО ВО «Медицинский университет «Реавиз», главный детский пульмонолог Самарской области. 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159. eLIBRARY.RU SPIN: 2227-0994. E-mail: vvksam@mail.ru
Кашель — одно из самых частых проявлений заболеваний респираторного тракта, хорошо известный, но весьма сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Кашель является самым продолжительным симптомом острых респираторных инфекций у детей: по данным эпидемиологических исследований, его продолжительность может достигать 10 дней у 35% детей школьного возраста и продолжаться 25 дней у 10% детей дошкольного возраста [1]. Однако известны состояния, когда кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений [2].
Цель обзора: анализ современных возможностей терапии кашля у детей с синдромом постназального затекания слизи в клинической практике.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Кашель — один из самых частых симптомов, с которыми родители ребенка обращаются к педиатру. Многообразие факторов, приводящих к возникновению кашля в детском возрасте, создает в некоторых случаях трудности в дифференциальной диагностике [3].
В настоящее время выделяют более 50 различных заболеваний и патологических состояний, протекающих с возникновением кашля [4–6].
Г.А. Самсыгина выделяет пять групп факторов, вызывающих кашель у детей: 1) инфекционно-воспалительные или аллергические заболевания верхних и нижних дыхательных путей, 2) обструкция и 3) аспирация дыхательных путей, 4) раздражение рецепторов костальной и париетальной плевры, сдавление дыхательных путей извне, 5) внелегочные заболевания (патология желудочно-кишечного тракта и нервной системы, пороки развития сердечно-сосудистой системы) [7].
Острые заболевания органов дыхания являются наиболее частой причиной кашля. Так, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заболеваемость острыми респираторными инфекциями стабильно занимала первое место в структуре заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями в 2017 г., при этом она возросла на 9,3%. За 2017 г. острыми респираторными инфекциями переболело 21,66% совокупного населения страны, 79% заболевших были детьми и подростками в возрасте от 0 до 17 лет. В целом заболеваемость среди детей в 3,7 раза выше, чем среди совокупного населения [8].
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее важным критерием, позволяющим уточнить основные причины кашля, является его длительность. Выделяют острый (кратковременный) кашель продолжительностью менее 3 недель и хронический (длительный) кашель, наблюдающийся более 8 недель. В случае кашля длительностью от 3 до 8 недель принято говорить о подостром (затяжном), или постинфекционном, кашле [9]. Если кашель полностью не проходит в течение 6–8 недель, необходимо провести обследование для установления его причины [10].
Чаще всего кашель является симптомом острых инфекционных заболеваний дыхательных путей и развивается в течение первых 48 часов от начала болезни. При патологии верхних дыхательных путей частыми причинами кашля у детей бывают ринит, риносинусит, синдром постназального затека, фарингит, аденоидные разрастания и аденоидиты.
Синдром постназального затекания слизи (англ. post-nasal drip syndrome), или синдром воспаления верхних дыхательных путей (англ. upper airway cough syndrome), является нередкой причиной затяжного и хронического кашля у детей. Данная патология выявляется у 19–30% детей с жалобами на затяжной кашель [11]. Но надо помнить, что это не самостоятельная нозологическая форма [12].
Постназальный синдром развивается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением нормальной продукции и транспорта слизи из полости носа и околоносовых пазух [6]. При этом избыток назальной слизи стекает по задней стенке глотки в нижележащие отделы трахеобронхиального дерева, раздражая кашлевые рецепторы, локализующиеся преимущественно в задней стенке глотки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Известно, что при острых респираторных инфекциях кашель возникает из-за катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей: происходит накопление слизи и раздражение рецепторов [13]. В настоящее время считается, что практически любая ОРВИ в той или иной степени сопровождается воспалением околоносовых пазух и ринологическими симптомами. Признаки риносинусита, по данным исследований с использованием компьютерной томографии, выявляются в 95% случаев ОРВИ [14].
Затяжной кашель с вязким секретом, причиной которого является постназальный синдром, обычно ночной и утренний после сна. Отмечаются затруднение носового дыхания, выделения из носовых ходов, зернистость задней стенки глотки и стекание слизи по ней. Среди частых причин синдрома постназального затекания слизи — хронические риниты различной этиологии, риносинуситы, носовые полипы, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, анатомические аномалии полости носа, цилиарная дисфункция, иммунодефицитные состояния [15].
ЛЕЧЕНИЕ
Ежедневно терапевты, педиатры, пульмонологи сталкиваются с такой задачей, как выбор лекарственной тактики при сочетанной терапии респираторных инфекций и хронических болезней респираторного тракта, ввиду высокой сезонной заболеваемости вирусными инфекциями и широкой распространенности хронических респираторных заболеваний [16].
Главное при постназальном синдроме — лечение его причины. В случае если кашель мучает ребенка, не дает ему заснуть или спокойно спать, проводят противокашлевую терапию. Большое значение в лечении синуситов имеют расплавление, или размягчение, и разжижение густого вязкого секрета. Это достигается назначением муколитических препаратов, в первую очередь ацетилцистеина и карбоцистеина — препаратов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшающих вязкость и восстанавливающих нарушенный мукоцилиарный транспорт. В случае доказанной бактериальной инфекции необходимо подобрать адекватную антибиотикотерапию [16, 17].
Медикаментозное лечение
Подобрать правильную терапию для лечения кашля — не всегда простая задача. Существует огромное количество препаратов, отличающихся друг от друга по показаниям к применению и фармакологическим свойствам. Не стоит забывать, что густой назальный секрет, как и густая мокрота, — прекрасная среда для развития бактериальных агентов. Ввиду этого при воспалительных заболеваниях респираторного тракта противокашлевые препараты применять нецелесообразно, так как они подавляют кашлевой рефлекс и увеличивают вязкость мокроты за счет замедления мукоцилиарного транспорта, значительно увеличивая риск развития бактериального воспаления. Противокашлевые средства могут быть назначены только в случае мучительного кашля, значительно снижающего качество жизни ребенка.
Ацетилцистеин (АЦЦ®, ЗАО «Сандоз») — «классический» муколитик прямого действия, обусловленного способностью его свободной сульфгидрильной группы расщеплять внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов и уменьшению вязкости слизи. По своей природе ацетилцистеин является производным естественной для организма человека условно незаменимой аминокислоты цистеина, которая входит в состав белков и пептидов, является предшественником глутатиона и имеет большое значение для дезинтоксикационных процессов [18]. Ацетилцистеин обладает мукорегуляторной активностью благодаря увеличению секреции бокаловидными клетками менее вязких сиаломуцинов, снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов, уменьшает вязкость мокроты и улучшает мукоцилиарный клиренс [19, 20].
Разрушая дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, ацетилцистеин снижает вязкость слизи и облегчает ее выведение из дыхательных путей, не вызывая при этом значительного увеличения количества мокроты. В практике педиатра крайне важно, что, обладая таким механизмом действия, ацетилцистеин разжижает не только бронхиальный секрет, но и вязкий назальный секрет, поэтому его можно применять при заболеваниях как нижних, так и верхних дыхательных путей (например, при риносинуситах) [21].
Немаловажное значение в терапии кашля при острых респираторных инфекциях имеют и дополнительные свойства ацетилцистеина — антиоксидантное и противовоспалительное. Установлено, что ацетилцистеин — мощный антиоксидант, оказывающий как прямое, так и непрямое действие [22]. Влияние на антиоксидантные системы достигается благодаря наличию нуклеотидной тиоловой сульфгидрильной группы, участвующей в синтезе глутатиона [23, 24].
Многочисленными исследованиями доказано, что ацетилцистеин уменьшает адгезию патогенных бактерий к эпителиальным клеткам слизистой оболочки дыхательных путей, вследствие этого снижается колонизация дыхательных путей патогенными микроорганизмами [25–28]. Кроме того, ацетилцистеин приводит к уменьшению образования биопленок грамположительными и грамотрицательными бактериями и грибами, а также уменьшает продукцию экстрацеллюлярного полисахаридного матрикса, что способствует разрушению зрелых биопленок [27–29].
Ацетилцистеин способен разрушать дисульфидные связи бактериальных энзимов, воздействуя на главный компонент матрикса биопленки — экзополисахариды, участвующие в их образовании или экскреции, и может нарушать функционирование адгезивных протеинов бактерий благодаря антиоксидантным свойствам, влиянию на метаболизм бактериальных клеток [30, 31].
Такие свойства делают ацетилцистеин универсальным лекарственным средством, включенным во все утвержденные Минздравом России стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи детям при гриппе, острых респираторных инфекциях различной степени тяжести и при респираторных осложненияx любой локализации от синусита до пневмонии [32].
В 2013 г. был опубликован обновленный Кокрановский систематический обзор, посвященный оценке эффективности и безопасности ацетилцистеина и карбоцистеина при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхолегочных заболеваний [33]. Метаанализ включал данные клинических исследований и системы фармаконадзора. При изучении эффективности препаратов в большой части работ (шесть рандомизированных контролируемых исследований с участием 497 больных) проводилась оценка ацетилцистеина. Анализ продемонстрировал эффективность ацетилцистеина и карбоцистеина при лечении респираторных инфекций, в частности статистически значимое сокращение продолжительности кашля у детей и положительное воздействие на качество жизни пациентов. Безопасность ацетилцистеина и карбоцистеина была проанализирована по результатам 34 исследований с участием более 2 тысяч пациентов. Показано, что в целом профиль безопасности этих препаратов при использовании у детей является высоким. Возможность усиления бронхореи и, следовательно, необходимость приема препаратов с осторожностью продемонстрированы лишь при использовании муколитиков у детей до 2 лет.
В нашей стране также проводились исследования по оценке эффективности и безопасности ацетилцистеина у детей [34, 35]. По заключению отечественных экспертов, ацетилцистеин является мукоактивным препаратом комплексного действия с благоприятным профилем безопасности, хорошо изученным в ходе клинических исследований. Ацетилцистеин не подавляет местную иммунную защиту, не нарушает синтез секреторного IgА и лизоцима, оказывает антиоксидантное действие и, будучи предшественником глутатиона, способен уменьшать воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и защищать ее от повреждающего действия свободных радикалов. При этом нет известных ограничений по длительности его приема. Препарат рекомендован для терапии кашля у детей старше 2 лет [21, 36–38].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Препаратами выбора для терапии кашля при острых респираторных инфекциях у детей, в том числе при постназальном затекании, являются муколитики. У пациентов с острыми респираторными инфекциями и хроническими заболеваниями респираторного тракта важно не подавлять кашлевой рефлекс, а, наоборот, как можно быстрее разжижать и выводить мокроту.
Ацетилцистеин является мукоактивным препаратом комплексного действия с благоприятным профилем безопасности, хорошо изученным в ходе многочисленных клинических международных и российских исследований. Он не подавляет местную иммунную защиту и не нарушает синтез секреторного иммуноглобулина А и лизоцима, оказывает антиоксидантное действие, а также, будучи предшественником глутатиона, способен уменьшать воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и защищать ее от повреждающего действия свободных радикалов.
RU1904997168
«Внутренний насморк» и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: этиопатогенез, диагностика, лечение больных
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86, E-mail: gastroenter(а)rambler.ru
В статье отражены вопросы патогенеза, диагностики и лечения пациентов с ГЭРБ и синуситом.
Ключевые слова: ринит; синусит.
The article observes the main up to date pathogenesis, diagnostics and treatment of patients with GERD and postnasal drip syndrome.
Keywords: rhinitis; sinusitis; PPI.
В настоящее время под «внутренним насморком» чаше всего подразумевается ринит (насморк) — воспаление слизистой оболочки носа. Различные этиологические факторы (аллергический, неаллергический, эозинофильный, вазомоторный), ассоциируемые с влиянием различных раздражающих веществ, — наиболее частая причина возникновения внутреннего насморка различной этиологии.
Наиболее часто внутренний насморк (ринит) приводит к появлению хронического кашля у людей взрослого возраста. Развитие хронического ринита обычно связано с трофическими и дисциркуляторными нарушениями слизистой оболочки полости носа, к которым приводят воспалительные заболевания общего типа (при различных инфекциях) и местного типа (сужение или обтурация аденоидами, воспаление околоносовых пазух и др.).
Значительную роль в этиологии хронического ринита «играет» злоупотребление сосудосуживающими препаратами. В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), расстройства эндокринной системы.
Острая респираторная инфекция вначале распространяется на риноглотку и гортань, что приводит к воспалению слизистой оболочки этих органов, затем к воспалению слизистой оболочки трахеи и бронхов. Возможно появление жжения за грудиной.
При воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов возникает кашель, который может быть непродуктивным (сухим) или продуктивным (с мокротой). Иногда кашель проявляется с чувством нехватки воздуха. Чаще всего трахеобронхит и бронхит — следствие вирусного патологического действия, поражающего слизистую оболочку. В этих случаях в лечении больных нецелесообразно использовать антибиотики: антибиотики не оказывают существенного влияния на вирусную инфекцию. Однако антибиотики показаны при бактериальном бронхите, возникновение которого возможно на фоне заражения больных гриппом при инфекционном ослаблении организма больных, когда создаются условия для патологического действия бактерий.
Синусит. Нередко под термином «внутренний насморк» подразумевается не только «ринит» (собственно насморк), но и более общий термин «синусит», используемый для обозначения воспаления слизистой оболочки, выстилающей придаточные полости (синусы) носа — гайморовой (гайморит), лобной (фронтит), решетчатой (эмоидит). Очевидно, это обусловлено относительно редким воспалением слизистой оболочки только полости носа. Синусит — одно из самых распространенных заболеваний, частота которого в последние 20 лет увеличилась в 2,5 раза. У 30–60% больных «внутренний насморк» обусловлен синуситом. Синусит чаще развивается у женщин по сравнению с мужчинам, а также чаще у социально более обеспеченных слоев населения. При отсутствии адекватного лечения больных длительность течения хронического синусита продолжается 3–4 месяца и более.
Причиной развития хронического насморка может быть реакция организма на присутствие грибков на слизистой оболочке носовой полости.
Грибки высеиваются со слизистой оболочки носа как у страдающих хроническим эозинофильным насморком, так и здоровых лиц. Эти грибки, вероятно, являются обычной микрофлорой, но у лиц, склонных к развитию хронического ринита или синусита, они могут вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки. Грибки могут выявляться сразу после того, как появится прямой контакт человека с воздушной средой, где они присутствуют и не сохраняются на слизистой оболочке длительно в самом раннем возрасте. Однако уже к 5 месяцам частота обнаружения грибков на слизистой оболочке носа достигает той, что обнаруживается у больных пожилого возраста.
Для обозначения сочетанного воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, значительно снижающего качество жизни людей, иногда выделяется «риносинусит«. При развитии этого заболевания возникает заложенность носа, вначале появляются умеренные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (у части больных эти выделения отсутствуют), поднимается температура тела до 37–37,5 градуса, возникают боль и умеренная болезненность при пальпации головы в проекции локализации синусов, головная боль, гипоксия; возможна иррадиация боли в зубы и уши, недомогание. На рентгенограммах околоносовых пазух (синусов) определяются некоторое утолщение слизистой оболочки и умеренное затемнение или уровень жидкости в отдельных синусах.
При тяжелом течении риносинусита значительно усиливается заложенность носа, возникают более частые и обильные гнойные выделения из носа и непосредственно в ротоглотку, поднимается температура до 38 градусов и выше, появляется сильная головная боль, значительно усиливающаяся при пальпации головы в проекции синусов, появляется выраженная слабость; на рентгенограммах синусов изменяется толщина слизистой оболочки, выявляются выраженное затемнение и/или уровень жидкости более чем в двух синусах; в общем анализе крови определяются повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, возрастание СОЭ. Возможно появление внутричерепных осложнений.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее заболевание, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение моторики пищевода и желудка, продолжительно, периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода [1; 2]. ГЭРБ — одно из распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, частота которого возрастает по мере увеличения возраста больных.
Клинические симптомы ГЭРБ:
Регургитация содержимого желудка в пищевод — основная причина их возникновения.
Одна из существенных особенностей ГЭРБ — наиболее часто ГЭРБ «протекает» в эндоскопически «негативной стадии» (в 50–60% случаев), у части больных — с развитием атипичных (внепищеводных) симптомов, нередко значительно ухудшающих качество жизни больных. Клинические проявления сопутствующих заболеваний нередко затушевывают клинические проявления ГЭРБ. Возможно, поэтому при обследовании больных довольно часто ГЭРБ своевременно не выявляется. Другая особенность течения этого заболевания — у значительной части больных течение ГЭРБ связано с респираторной симптоматикой. Основные респираторные проявления ГЭРБ — прежде всего более или менее часто возникающий кашель, свистящее дыхание, преимущественно возникающее по ночам, часто более заметное окружающим лицам, чем непосредственно больным, реже появляющаяся гипервентиляция, ларингоспазм, а также возникающие эпизоды апноэ и/или чувство сдавления в области яремных вен. Все больные ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита подвержены повышенному риску развития различных заболеваний придаточных пазух носа, гортани, трахеи и легких.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Тщательное выявление и анализ симптомов и анамнеза ГЭРБ и сопутствующих заболеваний, а также результатов физикального обследования больных позволяет, с одной стороны, выявить возможные и сопутствующие заболевания, при которых имеются те или иные похожие (аналогичные) симптомы, а также выбрать оптимальный и необходимый порядок для дообследования больных и даже провести дифференциальную диагностику.
В случае необходимости в обследовании больных возможно использование таких методов, как определение общего анализа крови, мочи, исследования мокроты, традиционно проводимых в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях России, а также проведение рентгенографии легких, УЗИ, компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии, исследования функции дыхания.
Высокий уровень рефлюксных симптомов связан с персистенцией респираторных нарушений.
Следует иметь в виду, что симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса может усиливаться на фоне лечения больных некоторыми лекарственными препаратами (например, теофиллинами).
Кашель — один из наиболее частых симптомов различных заболеваний, нередко нарушающих качество жизни больных и вынуждающих их обращаться к врачам за медицинской помощью. Известны различные интерпретации (определения) кашля, в значительной степени зависящие от того, что положено в определение кашля. В частности, согласно одному из таких определений, кашель — сильный и быстрый выдох, результатом которого является очищение трахеи бронхиального «дерева» от слизи и инородных тел. Согласно другому определению, кашель — рефлекторный акт, обеспечивающий очищение дыхательных путей при воспалительных изменениях гортани, бронхов и легких, возникших при различных заболеваниях (в частности, при бронхиальной астме, пневмонии, туберкулезе и других заболеваниях), прежде всего в тех случаях, когда для очищения верхних дыхательных путей лишь одной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки явно недостаточно.
Этиопатогенетические аспекты развития хронического кашля. Хронический кашель может быть одним из проявлений различных заболеваний.
Среди основных, вероятных факторов, способствующих появлению острого кашля, часто переходящего в хронический кашель, известны следующие факторы:
Возникновение кашля возможно также при попадании в дыхательные пути частиц пыли, едких газов, табачного дыма, жидкостей и т. д.
Возникновение кашля возможно и при «раздражении» так называемых «кашлевых» рецепторов механическими, химическими, термическими и воспалительными факторами. В частности, появление отека, гиперемии и/или экссудата свидетельствует о наличии воспалительных изменений слизистой оболочки бронхиального дерева. Причина таких патологических изменений слизистой оболочки может быть связана как непосредственно с поражением слизистой оболочки дыхательных путей при ларингите, бронхите и бронхиолите, так и с поражением альвеол при пневмонии или абсцессе легкого. Нередко возникновение кашля обусловлено механическим воздействием, сдавлением и/или повышением тонуса дыхательных путей, способствующих нарушению их проходимости, или вдыханием с воздухом мельчайших частиц, например пыли.
Бронхогенные опухоли, гранулематоз внутренней части бронхов, а также инородные тела — факторы, возникающие внутри дыхательных путей, также приводящие к нарушению их проходимости.
Механическое сдавление дыхательных путей может быть вызвано и различными опухолями средостения и легких, аневризмой аорты, гранулемами, т. е. патологическими факторами, возникающими вне дыхательных путей.
Очевидно, кашель с физиологической точки зрения — защитно-приспособительная реакция организма человека, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих веществ эндогенного (слизь, мокрота, гной) и экзогенного (инородные тела, пыльца и др.) происхождения.
Клинические проявления кашля. Кашель является одним из частых симптомов различных заболеваний. Обычно поводом обращения больных к врачу является мучительный характер кашля, нарушающий качество жизни больных или появление наряду с кашлем других симптомов, беспокоящих больных. Хронический кашель нередко беспокоит ночью больных с обструктивным бронхитом. Сравнительно часто кашель расценивается как «легочный» симптом, поэтому обычно обследование больных начинается с выяснения состояния легких. Однако кашель может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но и заболеваний сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других состояний.
Синусит — одна из основных причин развития кашля наряду с ГЭРБ и ринитом. У людей с хроническим кашлем синусит встречается значительно чаще, чем предполагали ранее: почти в 90% случаев хронический кашель может быть связан с синуситом и затеком слизи. При воспалении слизистой оболочки околоносовых синусов слизь в большом количестве стекает из носа по задней стенке глотки, постепенно смещается в нижние отделы глотки, гортань и бронхи, что приводит к раздражению слизистой оболочки гортани и бронхов и соответственно к появлению кашля. Для кашля при рините и/или синусите наряду с отделяемой слизью характерно появление у части больных свистящего дыхания, иногда сопровождающегося одышкой.
Больных особенно беспокоят выделяемое содержимое из глотки и неприятные ощущения в глотке, вынуждающие больных постоянно откашливаться.
При осмотре больных, обратившихся к врачу по поводу кашля, необходимо выявить или исключить симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ, заболеваний придаточных пазух носа, проявлений бронхиальной обструкции и инфекции верхних и нижних дыхательных путей, острых респираторных вирусных инфекций, дыхательной и/или сердечной недостаточности, «респираторной» аллергии, вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств. Выяснение симптомов и анамнеза заболевания, физикальное обследование больных, рентгенография и/или компьютерная томография для обследования околоносовых и лобных пазух, а также лабораторное обследование больных с определением анализов крови, мочи и кала, а также выделяемого из околоносовых пазух в большей или в меньшей степени определяются состоянием больных.
В последние несколько лет при длительности течения кашля более трех недель кашель стал считаться хроническим. Для повышения эффективности обследования и лечения больных хроническим кашлем целесообразно в необходимых случаях обследовать и отоларингологом, включая проведение больным риноскопии и/или компьютерной томографии околоносовых синусов.
Синдром «постназального затекания» (nasal drip syndrom) объединяет клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево [3]. При обследовании больных, которых беспокоят частые выделения из носа, вынуждающие их периодически очищать носоглотку и вытирать нос, необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического бронхита с синдромом «постназального затекания». Выявление кашля, являющегося проявлением невротического соматоформного расстройства, вынуждает врачей детально учитывать особенности проявления кашля.
Для такого кашля характерна непродуктивность, нередко возникающая в так называемых «нестандартных» для больного ситуациях (чтение лекций, проведение занятий, выступления на митингах и т. д.). При обследовании больных нередко возникает подозрение на заболевание легких (бронхиальную астму, хронический бронхит и др.) или сердечно-сосудистой системы, что приводит к проведению не нужных для конкретных больных, нередко дополнительных обследований и соответственно к увеличению стоимости обследования этих больных. К тому же поиск причины развития кашля нередко усиливает невротические и тревожные проявления у этих больных. Назначаемое при этом больным лекарственное лечение (нитраты, бронхолитики и др.), а также применение в лечении противокашлевых средств нередко оказывается неэффективным. В подобных случаях для выявления невротического соматоформного расстройства у конкретных больных с персистирующим кашлем неясного происхождения существенное значение имеет тщательный анализ симптомов и анамнеза заболевания. Наличие основного клинического проявления в виде «дыхательного» дискомфорта (затрудненный вдох, который больные нередко путают с одышкой, нехватка воздуха, иногда чувство удушья), а также тесная, неудобная одежда, душные помещения — факторы, ухудшающие состояние больных: больные часто зевают и глубоко вдыхают, что приводит к развитию гипокапнии, сопровождающейся головокружением, внезапной слабостью, возникновением обмороков и/или судорог.
Возможно появление кардиалгии (боли в области сердца, нарушения ритма), чувства тревоги и страха, а также других симптомов вегетативной дисфункции.
ГЭРБ и хронический кашель. Кашель является одним из частых внепищеводных симптомов ГЭРБ. При физикальном обследовании больных, которых беспокоит кашель, целесообразно обратить внимание на возможные диагностические признаки, которые принято расценивать в качестве признаков, свидетельствующих о наличии у конкретных больных острой респираторной вирусной инфекции и/или инфекции верхних и нижних дыхательных путей, бронхиальной обструкции.
В последние годы кашель все чаще рассматривается не только как проявление бронхолегочных заболеваний, но и заболеваний, у части больных связанных как с поражением сердечно-сосудистой системы, так и с одним из проявлений ГЭРБ — внепищеводными (атипичными) симптомами этого заболевания. По нашим наблюдениям, у больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, по данным спирометрии, отмечается повышенный кашлевой «ответ» на раздражение бронхов, даже при отсутствии симптомов, свидетельствующих о наличии дыхательных нарушений.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что к бронхолегочным проявлениям ГЭРБ обычно относят хронический кашель, который, однако, может быть проявлением и других заболеваний ГЭРБ, что в определенной степени подтверждает их взаимную связь. ГЭРБ и гиперреактивность бронхов сочетаются независимо друг от друга, по-видимому, вследствие наличия различных нарушений, лежащих в основе появления симптомов, считающихся характерными для нарушений состояния пищеварительной и дыхательной систем [4], дыхательной и/или сердечной недостаточности, респираторной аллергии и атопии, а также признаков поражения придаточных пазух носа, вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств.
У больных ГЭРБ в стадии эзофагита и клинических симптомов этого заболевания (при исключении у этих больных заболеваний органов дыхания, табакококурения и употребления лекарств, раздражающих слизистую оболочку пищевода) обычно имеется снижение кашлевого «порога». Этот факт ассоциируется с воспалением слизистой оболочки, преимущественно гортани, и с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, не связанным с выраженностью эзофагита. Бронхолегочные проявления ГЭРБ возможны при ночном апноэ, хронической рецидивирующей и аспирационной пневмонии, легочном фиброзе и ателектазе легкого, бронхиальной астме и злокачественных опухолях глотки и легких.
Лечение больных. При диагностическом обследовании больных ГЭРБ с внепищеводными симптомами выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса помогает выбрать оптимальную схему лекарственного лечения больных, а по результатам проксимального рН-мониторирования пищевода решить вопрос о целесообразности наряду с ингибиторами протонного насоса дополнительного использования в лечении больных прокинетиков.
Одни из препаратов, который целесообразно использовать в комплексной терапии ГЭРБ или язвенной болезни при лечении больных, у которых наряду с диспепсическими симптомами, считающимися характерными для этих заболеваний, имеются также острые и психические психозы, является просульпин (prosulpin). Этот препарат обладает антипсихотическим эффектом посредством блокады дофаминовых рецепторов. В небольших дозах просульпин, действуя на уровне центральных дофаминергических рецепторов, оказывает растормаживающее действие. В дозах свыше 600 мг/сут редуцирует продуктивную симптоматику (антипсихотический эффект). Показания к применению просульпина: острые и психические психозы (заторможенность, бред, спутанность сознания, агроматизм, абулия, шзофрения (психическое заболевание с так называемыми «невротическими проявлениями», бредом, галлюцинациями и другими невротическими состояниями).
Проведение кислотосупрессивной терапии [1; 2] заметно уменьшает тяжесть клинических проявлений у больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, в том числе и ГЭРБ с внепищеводными симптомами, у которых респираторные симптомы разрешаются при проведении им длительной рутинной кислотоподавляющей терапии.
Это свидетельствует о существенной роли кислотного гастроэзофагеального рефлюкса в развитии кислотозависимых заболеваний у таких больных.
Предпочтение среди лекарственных препаратов, используемых в терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отводится ингибиторам протонного насоса. Наибольшее распространение среди препаратов этого класса в нашей стране и за рубежом в терапии кислотозависимых заболеваний получили омепразол и его дженерики (копии).
Эффективность этого препарата и относительно небольшая финансовая стоимость — существенные факторы, способствующие его широкому использованию в виде монотерапии или в составе комплексной терапии кислотозависимых заболеваний.
В последнее время вызывает определенный интерес новый лекарственный препарат — цисагаст, относящийся к классу ингибиторов протонного насоса, эффективным действующим веществом которого является омепразол. Цисагаст (омепразол) можно эффективно использовать в терапии ГЭРБ в различных ее стадиях ГЭРБ, в том числе и в терапии ГЭРБ, сочетающейся с заболеваниями, симптомы которых дифференцированно рассматриваются в качестве внепищеводных симптомов ГЭРБ, среди которых выделяются орофациальные, стоматологические, ларингофагеальные, бронхолегочные и кардиальные (кардиалгии) симптомы. Кроме того, цисагаст целесообразно использовать и в следующих случаях:
Лечение больных цисагастом приводит не только к уменьшению частоты и выраженности «дыхательных» и «желудочно-пищеводных» симптомов, но и к нормализации кашлевого «порога».
Острый ринит нередко разрешается без антибактериальной терапии. Антибиотики следует использовать в лечении больных при наличии симптомов, длительно беспокоящих больных. В качестве препаратов первой линии показаны левофлоксацин, кларитромицин или цефуроксин. Целесообразно проводить лечение больных и достаточно известными, проверенными препаратами (амоксициллин, доксициклин). Назначение антибиотиков больным ринитом может быть рациональным при лечении больных с острым гнойным ринитом, однако антибактериальная терапия также может принести и вред — расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Многим больным с неосложненным острым синуситом хорошо помогают лекарственные препараты, снижающие отек слизистой оболочки; паровые ингаляции также дают хорошие результаты.
Для проведения профилактики хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов, в частности, для профилактики ринита, синусита, бронхита и других заболеваний, показано использование препарата ИРС 19, в том числе и для терапии острого синусита, терапии обострений хронического ринита и хронического синусита.
Один из вариантов разновидности ринита — аллергический ринит. Это одно из распространенных заболеваний, возникновение которого в 80% случаев начинается в возрасте до 20 лет. Нередко аллергический ринит рассматривается в качестве возможного фактора риска развития бронхиальной астмы. Консервативная терапия при аллергическом рините проводится по всем принципам лечения любого аллергического заболевания. При этом лечение больных направлено на устранение факторов, провоцирующих появление аллергических проявлений.
В лечении больных показано использование специфической иммунной терапии. Препарат «Зиртек» рекомендуется для терапии аллергических ринитов и конъюнктивитов.
Синусит сложно не только выявить, но и вылечить больных, страдающих этим заболеванием. Успешное лечение больных с синуситом возможно у части больных и без применения антибиотиков. Антибиотики показаны больным со средней и тяжелой формой заболевания, а также при осложненной форме синусита. Высокий уровень рефлюксных симптомов обусловлен персистенцией респираторных нарушений [5]. Для эффективного лечения больных с синуситом в ряде случаев приходится использовать преднизолон, противогрибковые спреи, а также хирургические методы.
При отсутствии эффекта следует уточнить достоверность поставленного до лечения больных диагноза и уточнить вариант необходимого лечения больных. При наличии сопутствующей ГЭРБ целесообразно в лечении больных дополнительно применять в терапевтических дозах антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов или, что более эффективно, ингибиторы протонного насоса (например, цисагаст по 20 мг утром и перед ужином за 30–40 минут до приема пищи в сочетании с прокинетиками в течение 3–4 месяцев). Следует заметить, что такой порядок приема ингибиторов протонного насоса в сочетании с прокинетиками в качестве дополнительной терапии показан больным во всех случаях при лечении больных ГЭРБ с внепищеводными симптомами, свидетельствующими о наличии у этих больных тех или иных сопутствующих заболеваний. У большинства больных ГЭРБ c внепищеводными проявлениями респираторные симптомы разрешаются при длительной рутинной антисекреторной терапии.