Послеоперационный психоз что это
Послеоперационный психоз что это
Течение послеоперационного периода у больных, перенесших обширные полостные вмешательства, нередко осложняется церебральными нарушениями. Спектр их варьирует от послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) до возникновения делирия [1, 6, 20]. Проблема церебральных нарушений у оперированных больных активно обсуждается в литературе. Это обусловлено ухудшением качества жизни вследствие нарушения ментальных функций [16]. Этиология ПОКД и делирия у хирургических больных до конца не установлена. Важная роль отводится токсическому действию анестетиков, нарушениям гемодинамики, гипоксии, сопутствующим заболеваниям, интранаркозному пробуждению, окислительному стрессу и др. [5, 7]. Когнитивные нарушения также регистрируются у больных, оперированных в условиях регионарной анестезии и седации. В таких условиях к значимым этиологическим факторам относят избыточную седацию и интранаркозное пробуждение [3].
ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации внимания и нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и др.), кроме того, подтвержденное данными нейропсихического тестирования. При появлении и сохранении когнитивной дисфункции в течение 7 дней послеоперационного периода констатируют раннюю ПОКД, при более длительном сроке дисфункции следует диагностировать позднюю ПОКД [4, 12, 14, 15].
Кроме ПОКД, в раннем послеоперационном периоде в отделениях реанимации приходится наблюдать послеоперационный делирий (ПД), являющийся одной из причин возникновения когнитивных расстройств. ПД развивается в течение 24 ч после операции или с интервалом несколько дней после промежутка ясного сознания. Длительность П.Д. варьирует в широких пределах — от нескольких часов до нескольких дней. Иногда его симптоматика может сохраняться в течение длительного времени — до 1 мес [9]. Для П.Д. характерны колебание глубины нарушения сознания в течение суток и галлюцинаторно-бредовая симптоматика. В первой половине дня часто регистрируют оглушение с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени, а к вечеру и в первой половине ночи, по мере усугубления помрачения сознания, нарастает психомоторное возбуждение с вербальными и зрительными галлюцинациями [1].
Обращает на себя внимание, что при описании клинической картины ПД и одних и тех же симптомов острой мозговой дисфункции разные авторы используют различную терминологию. A. Morandi и соавт. [17] предприняли попытку анализа и стандартизации используемой терминологии. Они выявили, что в англоязычной литературе синонимами делирия являются термины «реанимационный психоз», «синдром интенсивной терапии», «острая дисфункция мозга», «психоз», «спутанность сознания», «энцефалопатия». Это часто приводит к путанице в отношении опубликованных данных и исследований. В отечественной литературе также применяются различные термины для описания схожих расстройств: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «реанимационный психоз» и др. [6, 17]. Различные подходы к диагностике ПД сопровождаются трудностями распознавания ПД, что приводит к несвоевременному началу лечения и ухудшает его результаты [2]. В связи с этим наблюдается большой разброс данных о частоте возникновения ПД: у больных на самостоятельном дыхании — от 30 до 50%, у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, — 80% [11, 19]. Вместе с тем в последнее время большинство исследователей употребляют термин «послеоперационный делирий» [6].
Все авторы подчеркивают полиэтиологичность ПД [20]. Принято выделять модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ПД (табл. 1).
Таблица 1. Факторы риска развития ПД
Диагностические критерии делирия, предложенные психиатрическими ассоциациями, у реанимационных больных обычно не применяются из-за их объемности и трудности интерпретации. У больных, находящихся в критическом состоянии, для диагностики ПД наиболее часто используется метод оценки спутанности сознания в отделении интенсивной терапии Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) [10]. Этот метод включает 4 показателя: остроту и волнообразность изменений психического статуса, нарушение внимания, уровень сознания и оценку мышления. Акцент делается на выявлении расстройств внимания как наиболее важного.
Для оценки эффективности лечения ПД и устранения психотической симптоматики используется ряд шкал. Наиболее распространенной является Ричмондская шкала ажитации и седации (RASS) [21]. Она состоит из 10 уровней (от —5 до +4), согласно которым уровень +4 соответствует крайней агрессивности пациента, уровень —5 соответствует глубокой седации, при уровне 0 пациент бодрствует и спокоен.
С учетом изложенного необходимо оценить эффективность дексмедетомидина для лечения ПД.
Материал и методы
В рандомизированное проспективное исследование был включен 51 больной с ПД, развившимся после обширных полостных операций. Все включенные в исследование больные соответствовали следующим критериям: возраст старше 18 лет, отсутствие заболеваний центральной нервной системы в анамнезе, плановая операция на органах брюшной полости, ранний послеоперационный период, отсутствие дыхательных нарушений, требующих проведения искусственной вентиляции легких, возбуждение по шкале RASS +3/+4. Диагноз П.Д. устанавливали на основании критериев CAM-ICU.
Таблица 2. Характеристики больных
Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IBMPC с помощью стандартных статистических программ Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах М±δ. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.
Результаты и обсуждение
До начала развития ПД различий в обследуемых группах по возрасту, типу и продолжительности операции, величине кровопотери не было. Клиническая симптоматика, сроки возникновения и состояние по шкале RASS на момент диагностики ПД также не различались. В клинической картине наблюдали чередование изменения сознания от оглушения до помрачнения с эпизодами психомоторного возбуждения и вербальными и зрительными галлюцинациями.
При оценке результатов лечения установили, что длительность седации, необходимая для купирования основных проявлений ПД, была меньше у больных 2-й группы, чем 1-й, и составила соответственно 73,5±8,8 и 118,2±13,1 ч (p 
Способность больного к взаимодействию с персоналом по шкале ВАШ. * — р