Послеоперационная дгт что это значит

Послеоперационная дгт что это значит

НИИ онкологии СО РАМН, Томск

В лечении сарком мягких тканей (СМТ) ведущая роль отводится хирургическому вмешательству. Для усиления местного воздействия при органосохраняющих операциях применяется комбинированная терапия с использованием лучевой терапии (Eilber F.R., Huth J.F., et al., 1990; Clark M.A. et al., 2003). Большое внимание уделяется интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) на ложе удаленной опухоли. Однако представленные в литературе данные по эффективности смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) при лечении СМТ недостаточно полные. Не в полной мере оценено влияние предоперационной лучевой терапии в сочетании с ИОЛТ на ранний послеоперационный период.

Цель — изучить особенности течения послеоперационного периода и развитие ранних лучевых реакций в условиях проведения предоперационной ДГТ и ИОЛТ в комбинированном лечении больных СМТ.

В исследование включено 105 больных в возрасте от 10 до 83 лет [средний возраст (46,8±2,5) года], которые получили комбинированное лечение в НИИ онкологии СО РАМН за период с 1991 по 2008 г. Больные с первичными саркомами составили 65,7%, с рецидивными — 34,3%. В материал вошли больные с местно-распространенной опухолью (II—III стадии), при этом большая часть больных (51,4%) были с III стадией заболевания, у 25,7% больных была IIa стадия и у 22,9% — IIb стадия. По локализации преобладали саркомы конечностей, которые составили 88,6%. Всем больным выполнялась операция в объеме широкого иссечения опухоли. Хирургическое лечение дополнялось сеансом ИОЛТ ложа удаленной опухоли в дозе 10—15 Гр. Лечение дополнялось дистанционной гамма-терапией на аппарате РОКУС-М. В зависимости от режима проводимой лучевой терапии (ЛТ) больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 49 пациентов, которым ДГТ проводилась в предоперационном периоде в режиме РОД 3 Гр 10—12 фракций 5 раз в нед. Операция с ИОЛТ выполнялась через 5—21 день после окончания ЛТ. Вторую группу составили 56 пациентов, которым ДГТ проводили в послеоперационном периоде в режиме РОД 2 Гр 12—20 фракций по 5 фракций в нед. ДГТ начинали после полного заживления раны, сроки начала варьировали от 2 до 6 нед после операции. Курсовая СОД рассчитывалась с учетом фактора ВДФ и составляла 60—65 изоГр, при этом у 36 больных второй группы доза ИОЛТ была 20 Гр, а курсовая доза смешанного облучения составила 80—90 изоГр и только у 20 пациентов не превышала 65 изоГр. Группы были сопоставимы по основным клинико-морфологическим характеристикам. Выполнялась оценка частоты развития ранних лучевых реакций, а также характера и частоты развития ранних послеоперационных осложнений. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы Statistica 7.0.

Результаты и их обсуждение

Комбинированная терапия СМТ с использованием смешанной лучевой терапии переносилась больными удовлетворительно. Анализ послеоперационного периода в зависимости от метода проводимого облучения показал, что у большинства больных первой группы послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно. Швы снимались на 10—14-е сут. Из особенностей следует отметить, что у 4 (8,2%) больных после снятия швов длительное время выполнялись пункции для эвакуации скапливающегося транссудата из зоны оперативного вмешательства. Вероятнее всего, такая ситуация связана как с особенностями хирургического лечения, так и с проведенной ДГТ. У 2 (4,1%) больных было нагноение в области послеоперационного рубца, в 4 (8,2%) наблюдениях рана зажила вторичным натяжением. В послеоперационном периоде у больных второй группы были следующие особенности. У 3 (5,3%) больных рана заживала вторичным натяжением, нагноение послеоперационного рубца зафиксирована у 3 (5,3%) пациентов. У 5 (8,9%) больных в области оперативного вмешательства в течение нескольких недель скапливался транссудат. Эти осложнения были причиной длительного перерыва между этапами комбинированного лечения и отодвигали дату начала ДГТ в сроки от 15 до 70 дней (в среднем 26 сут после операции). Кроме того, оценивалась выраженность лучевых реакций в зависимости от режима проводимой ЛТ. После предоперационной ДГТ наблюдались только гиперемия кожи у 4 (8,2%) больных и постлучевой неврит у 1 (2%) пациента. В группе же пациентов, получивших ДГТ в послеоперационном режиме, количество лучевых реакций было больше, но определялось курсовой дозой облучения. Так, у больных, получивших ЛТ в пределах толерантности нормальных тканей ( Выводы

Разработанный метод комбинированного лечения СМТ с использованием предоперационной ДГТ и хирургического лечения с ИОЛТ хорошо переносится больными. ДГТ в используемом режиме не вызвала выраженных лучевых реакций, не увеличила интервал времени до хирургического лечения, не оказала отрицательного влияния на ход оперативного вмешательства и количество послеоперационных осложнений; наблюдаемые осложнения в большей степени обусловлены хирургической травмой. Характер и выраженность лучевых реакций определяются дозой ЛТ. При курсовой дозе Опубликовано в №2 2011

Источник

Результаты органосохраняющих операций с интраоперационной электронной и дистанционной гамма-терапией у больных раком молочной железы T1-2No-1Mo

Мусабаева Л.И., Лисин В.А., Слонимская Е.М., Дорошенко А.В.

Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН, Томск, Россия

Изучена эффективность органосохраняющих операций, сочетающихся с интраоперационной и дистанционной лучевой терапией, у больных раком молочной железы T1-2No-1Mo.

Приведены данные пятилетнего наблюдения 370 больных раком молочной железы РМЖ T1-2No-1Mo, из которых 252 пациентки составляли исследовательскую группу, а 118 больных – контрольную. Пациенткам исследовательской группы выполнена органосохраняющая операция, во время которой проведена интраоперационная лучевая терапия электронным пучком с энергией 6 МэВ в дозе 10 Гр. В дальнейшем этой же группе проведена дистанционная гамма-терапия в стандартном режиме фракционирования. Суммарная курсовая доза интраоперационной и дистанционной лучевой терапии с учетом временного интервала между этими процедурами составила 60 изоГр. Больным контрольной группы после органосохраняющей операции на оставшуюся молочную железу проводили только дистанционную гамма-терапию в суммарной дозе 50 Гр. Сроки наблюдения – от 1 года до 5 лет. У больных с применением смешанной лучевой терапии и в контрольной группе изучали частоту возникновения местных рецидивов, показатели безрецидивной, метастатической и общей выживаемости.

За пятилетний период рецидивы рака молочной железы в основной группе были диагностированы у 6 (2,38%) больных, а в контрольной группе – у 13 (11%) больных (р=0,001). В первой группе, по сравнению с контрольной, достигнуты достоверно значимые результаты: уменьшение частоты местных рецидивов, увеличение показателей безрецидивной и общей выживаемости.

Таким образом, метод лечения больных раком молочной железы, включающий органосохраняющую операцию, интраоперационную и дистанционную лучевую терапию, обеспечивает более высокую эффективность лечения по сравнению с методом, в который интраоперационная терапия не включена.

Ключевые слова: рак молочной железы, органосохраняющая операция, интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия, пятилетнее наблюдение.

В настоящее время интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) проводят в онкологических центрах на всех континентах, и один раз в два года проходят международные симпозиумы по этой проблеме. Число больных раком молочной железы (РМЖ), которые перенесли органосохраняющее лечение с ИОЛТ или ИОЛТ и дистанционной гамма-терапией (ДГТ) в различных клиниках стран Европы и Америки, достигает уже несколько тысяч. В 1998 году было образовано международное общество по применению ИОЛТ (ISIORT). В октябре 2010 года в Аризоне (США) состоялся очередной конгресс Международного общества ИОЛТ, на котором были представлены результаты комбинированного лечения с ИОЛТ злокачественных новообразований различных локализаций из институтов и радиологических центров Европы, Америки и России, в т.ч. Москвы, Томска и Обнинска [1]. К обсуждаемым вопросам, касающимся назначения ИОЛТ или смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ), относится оценка эффективности нового метода лечения у больных РМЖ после проведения органосохраняющей операции (ОСО). До настоящего времени единой точки зрения в отношении выбора однократной дозы ИОЛТ, эффективности метода лечения, характера осложнений, возможности сочетания с ДГТ нет. Поэтому исследования, как считают многие ученые за рубежом и в России, следует продолжать, т.к. сохраняется перспектива применения данного метода. Оценку эффективности комбинированного лечения после ОСО с ИОЛТ и ДГТ у больных РМЖ T1-2No-1Mo проводят с учетом пятилетних результатов. В НИИ онкологии СО РАМН г. Томск смешанную лучевую терапию с ИОЛТ и ДГТ при раке молочной железы T1-2No-1Mo применяют с 2005 года, и опубликованы материалы, касающиеся различных аспектов применения нового метода 2.

Цель работы – изучить эффективность органосохраняющих операций, сочетающихся с интраоперационной и дистанционной лучевой терапией, у больных РМЖ T1-2No-1Mo.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 370 больных РМЖ T1-2No-1Mo, которые распределялись на две группы – исследовательскую (252 больные) и контрольную (118 пациенток). Всем больным на первом этапе выполняли ОСО. В первой группе операции сопровождались проведением ИОЛТ в однократной дозе 10 Гр на «ложе» удаленной опухоли с последующим выполнением ДГТ на всю оставшуюся молочную железу. ИОЛТ проводили пучком быстрых моноэнергетических электронов с энергией 6 МэВ на бетатроне МИБ-6Э, который расположен непосредственно в операционной. Больным контрольной группы после ОСО на оставшуюся молочную железу проводили только ДГТ в суммарной дозе 50 Гр на гамма-аппарате THERATRON.

ДГТ в основной группе проводили в стандартном режиме фракционирования так, чтобы суммарная курсовая доза ИОЛТ и ДГТ с учетом временного интервала между этими процедурами составила 60 изоГр. Длительность временного интервала между ИОЛТ и ДГТ не была постоянной, а изменялась в зависимости от состояния пациентки после перенесенной операции. Поэтому для нахождения числа сеансов послеоперационной гамма-терапии было получено математическое выражение, учитывающее длительность временного интервала между ИОЛТ и ДГТ. Это выражение имеет вид:

где ВДФпр – предельно допустимое значение фактора Время – Доза – Фракционирование;
ΔTп – временной интервал в сутках между ИОЛТ и ДЛТ;
dф и Δtф – соответственно однократная доза и временной интервал для выбранного фракционированного режима облучения.

При наиболее часто встречающемся значении фактора ВДФпр = 100 ед. выражение будет иметь вид:

При проведении ИОЛТ и ДГТ осуществлялось необходимое дозиметрическое планирование, при котором в обеих группах были рассчитаны пространственные распределения дозы в облучаемом объеме тела. В основной группе рассчитано также суммарное распределение поглощенной дозы, создаваемое электронами при ИОЛТ и гамма-излучением при ДГТ.

На рисунке 1 приведен общий вид гистограммы дозного поля в относительных единицах, образованного только гамма-излучением при гамма-терапии с двух встречных полей (А), а также показано суммарное распределение дозы электронов и гамма-излучения (Б). При сравнении гистограмм А и Б отчетливо видно локальное увеличение поглощенной дозы на гистограмме Б, создаваемое электронным пучком при ИОЛТ непосредственно в зоне «ложа» удаленной опухоли.

Рисунок 1. Характер пространственного распределения дозы гамма-излучения (А)
и суммарной дозы электронов и гамма-излучения (Б) в относительных единицах.

Сроки наблюдения за больными составляли от 1 года до 5 лет. В обеих группах оценивали частоту рецидивов, показатели безрецидивной, метастатической и общей выживаемости. Продолжительность жизни больных без признаков рецидива и общую выживаемость высчитывали моментным методом по Kaplan-Meier c применением log-rank-теста. Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 6.0.

Результаты исследования и обсуждение

За пятилетний период наблюдения рецидивы РМЖ T1-2No-1Mo были диагностированы у 6 (2,38 %) больных, которые получили ИОЛТ и ДГТ, и у 13 (11%) – в контрольной группе. При использовании смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) рецидивы опухоли наблюдали достоверно реже, чем после применении только ДГТ в контрольной группе (р=0,001) (табл. 1).

Таблица 1. Частота и сроки появления местных рецидивов опухоли.

Примечание: * различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р

Примечание: * различия статистически значимы в сравнении с контрольной группой (р 0,05).

Таблица 3. Частота и сроки появления метастазов у больных исследуемых групп.

Примечание: * различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р

Примечание: * различия статистически значимы по сравнению с I группой (р<0,05).

Рисунок 4. Общая выживаемость больных РМЖ T1-2No-1Mo после органосохраняющей операции
в зависимости от применяемого метода лучевой терапии.

Проведенные исследования показали, что рецидивы опухоли РМЖ после ОСО и смешанной лучевой терапии (ИОЛТ+ДГТ) наблюдались значимо реже, чем после применения адъювантной ДГТ в стандартном режиме у больных контрольной группы (р=0,001), что расценивается отдельными авторами как появление роста новых очагов РМЖ. Нельзя исключить и возможность возникновения у отдельных больных рецидивов рака в молочной железе вследствие мультицентричного характера роста опухоли, который не был выявлен на этапах диагностики.

Полученные данные свидетельствуют также о том, что метод лечения, включающий ИОЛТ на «ложе» удаленной опухоли в однократной дозе 10 Гр, позволяет достоверно уменьшить частоту возникновения местных рецидивов РМЖ T1-2No-1Mo, увеличить показатели безрецидивной выживаемости в сравнении с пациентками, которые в послеоперационном периоде получали только ДГТ в суммарной очаговой дозе 50 Гр. Кроме того, у больных РМЖ T1-2No-1Mo после ОСО, дополненной проведением ИОЛТ и ДГТ, произошло достоверное снижение частоты летальных исходов и соответственно увеличение показателей 5-летней общей выживаемости по сравнению с больными контрольной группы.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Источник

Послеоперационная дгт что это значит

Дигидротестостерон – это один из наиболее активных андрогенов (как у мужчин, так и у женщин), образующийся из тестостерона непосредственно в «органах-мишенях» с участием специального фермента (5-альфа-редуктазы).

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Пг/мл (пикограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Дигидротестостерон (ДГТ) присутствует в организме и мужчин, и женщин. Он образуется из тестостерона только с помощью специального фермента – 5-альфа-редуктазы. У мужчин его продуцируют яички и в меньшей степени надпочечники, у женщин же, наоборот, в большей степени надпочечники и незначительно яичники.

До 70 % ДГТ у мужчин образуется в периферических тканях из свободного тестостерона под действием 5-альфа-редуктазы, остальная часть – непосредственно в яичках. У женщин он в основном синтезируется из андростендиона.

ДГТ гораздо сильнее связывается с андрогенными рецепторами тканей, чем его предшественник тестостерон, так что, несмотря на меньшую концентрацию, обладает более выраженным андрогенным эффектом. Например, ДГТ стимулирует пролиферацию клеток предстательной железы гораздо сильнее, чем тестостерон, что является одной из главных причин развития гиперплазии предстательной железы (именно поэтому в настоящее время для ее лечения успешно используют ингибиторы 5-альфа-редуктазы). Таким образом, чрезмерное повышение уровня ДГТ, в том числе связанное с применением препаратов тестостерона, приводит к прогрессирующему росту предстательной железы. Во время курса лечения ингибиторами 5-альфа-редуктазы необходимо контролировать содержание ДГТ, которое взаимозависимо с размерами железы.

У мужчин ДГТ влияет и на другие «органы-мишени»: волосяные фолликулы, наружные половые органы, скелетную мускулатуру. Снижение секреции ДГТ, связанное с недостаточным синтезом как тестостерона (например, при гипогонадизме), так и 5-альфа-редуктазы, приводит к нарушениям полового развития у мальчиков: к отсутствию волос на лице, лобке, под мышками, к уменьшенным размерам полового члена и яичек, аномалии строения полового члена, недостаточной мышечной массе. С возрастом низкий уровень ДГТ вызывает нарушения эректильной функции и снижение либидо.
Избыток дигидротестостерона у обоих полов угнетает рост волос на голове и вызывает их усиленное выпадение. У женщин такое облысение относится к синдрому гиперандрогенной дермопатии (СГА) – серьезному нарушению гормонального фона, приводящему к отклонениям менструального цикла и даже бесплодию. Поскольку облысение, акне могут быть одними из первых признаков СГА, определение уровня ДГТ целесообразно для комплексной оценки гормонального статуса и ранней диагностики гиперандрогении у женщин.

В геноме человека содержится два гена, кодирующих разные изоформы 5-альфа-редуктазы: SRD5A1 и SRD5A2. Они расположены на пятой и второй хромосомах соответственно. Мутации гена SRD5A2 вызывают псевдовагинальную перинеоскротальную гипоспадию (гениталии мальчика при рождении развиваются по типу женских), так как дигидротестостерон влияет на формирование гениталий эмбриона.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Источник

Дигидротестостерон

Дигидротестостерон – это один из наиболее активных андрогенов (как у мужчин, так и у женщин), образующийся из тестостерона непосредственно в «органах-мишенях» с участием специального фермента (5-альфа-редуктазы).

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Пг/мл (пикограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Дигидротестостерон (ДГТ) присутствует в организме и мужчин, и женщин. Он образуется из тестостерона только с помощью специального фермента – 5-альфа-редуктазы. У мужчин его продуцируют яички и в меньшей степени надпочечники, у женщин же, наоборот, в большей степени надпочечники и незначительно яичники.

До 70 % ДГТ у мужчин образуется в периферических тканях из свободного тестостерона под действием 5-альфа-редуктазы, остальная часть – непосредственно в яичках. У женщин он в основном синтезируется из андростендиона.

ДГТ гораздо сильнее связывается с андрогенными рецепторами тканей, чем его предшественник тестостерон, так что, несмотря на меньшую концентрацию, обладает более выраженным андрогенным эффектом. Например, ДГТ стимулирует пролиферацию клеток предстательной железы гораздо сильнее, чем тестостерон, что является одной из главных причин развития гиперплазии предстательной железы (именно поэтому в настоящее время для её лечения успешно используют ингибиторы 5-альфа-редуктазы). Таким образом, чрезмерное повышение уровня ДГТ, в том числе связанное с применением препаратов тестостерона, приводит к прогрессирующему росту предстательной железы. Во время курса лечения ингибиторами 5-альфа-редуктазы необходимо контролировать содержание ДГТ, которое взаимозависимо с размерами железы.

У мужчин ДГТ влияет и на другие «органы-мишени»: волосяные фолликулы, наружные половые органы, скелетную мускулатуру. Снижение секреции ДГТ, связанное с недостаточным синтезом как тестостерона (например, при гипогонадизме), так и 5-альфа-редуктазы, приводит к нарушениям полового развития у мальчиков: к отсутствию волос на лице, лобке, под мышками, к уменьшенным размерам полового члена и яичек, аномалии строения полового члена, недостаточной мышечной массе. С возрастом низкий уровень ДГТ вызывает нарушения эректильной функции и снижение либидо.
Избыток дигидротестостерона у обоих полов угнетает рост волос на голове и вызывает их усиленное выпадение. У женщин такое облысение относится к синдрому гиперандрогенной дермопатии (СГА) – серьёзному нарушению гормонального фона, приводящему к отклонениям менструального цикла и даже бесплодию. Поскольку облысение, акне могут быть одними из первых признаков СГА, определение уровня ДГТ целесообразно для комплексной оценки гормонального статуса и ранней диагностики гиперандрогении у женщин.

В геноме человека содержится два гена, кодирующих разные изоформы 5-альфа-редуктазы: SRD5A1 и SRD5A2. Они расположены на пятой и второй хромосомах соответственно. Мутации гена SRD5A2 вызывают псевдовагинальную перинеоскротальную гипоспадию (гениталии мальчика при рождении развиваются по типу женских), так как дигидротестостерон влияет на формирование гениталий эмбриона.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Источник

Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Е.Л. Чойнзонов, Л.И. Мусабаева, В.А. Лисин
ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск

ИОЛТ осуществляется преимущественно пучком быстрых электронов различной энергии на ускорителях или бетатронах, генерирующих электронное излучение. К настоящему времени в ряде стран США, Италии, Германии создана специальная аппаратура для проведения ИОЛТ онкологическим больным, которая пока не получила широкого распространения из-за высокой стоимости ускорителей.

В России комбинированное лечение с ИОЛТ, а также ИОЛТ и ДГТ применяется в МНИОИ им. П.А. Герцена, МРНЦ РАМН в Обнинске на линейных ускорителях, куда больного для облучения доставляют под наркозом, что сопряжено как с неудобствами, так и с определенным риском для пациента. В НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в Томске и Челябинском онкологическом центре комбинированное лечение с ИОЛТ проводится на малогабаритных бетатронах, созданных в НИИ интраскопии при Томском Политехническом Университете, которые размещены непосредственно в операционных блоках, что позволяет проводить облучение больного на операционном столе, контролируя состояние пациента дистанционно c помощью монитора.

В НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН исследования по освоению комбинированного метода лечения злокачественных новообразований различных локализаций с применением ИОЛТ терапии начались с 1989 г. За период с 1990 по 2000 гг. проводились пробные клинические испытания комбинированного лечения больных с ИОЛТ на ложе удаленной опухоли быстрыми электронами средней энергией 6 МэВ малогабаритного бетатрона МИБ 6Э. На первом этапе освоения нового метода лечения изучалась переносимость однократных доз ИОЛТ от 10 до 20 Гр у больных с опухолями в области головы и шеи, при раке желудка, легкого, саркомах мягких тканей как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с ДГТ. В последующие годы дана клиническая оценка эффективности нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ, а также с ИОЛТ и ДГТ при злокачественных новообразованиях различных локализаций, изучены лучевые повреждения нормальных тканей в отдаленный период наблюдения.

В условиях проведения комбинированного лечения с ИОЛТ, когда радиационное поле располагается непосредственно в глубине тканей и приближается к сосудам, нервам и другим критическим структурам и, кроме того, дополняется определенной суммарной дозой от дистанционной гамма–терапии, актуален вопрос о планировании курса смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ).

Радиобиологические критерии планирования ИОЛТ. Общая задача для всех видов лучевой терапии состоит в том, чтобы достичь поражения максимального числа опухолевых клеток при допустимой степени поражения нормальной ткани. На первом этапе решения этой задачи следует оценить предельные значения доз, не приводящих к серьезным лучевым осложнениям.

В традиционной лучевой терапии достижению такой цели служат различные математические и радиобиологические модели, позволяющие найти предельно допустимые дозы при различных режимах фракционирования. К таким моделям, прежде всего, следует отнести модель «время – доза – фракционирование» (ВДФ), линейно–квадратичную модель (ЛКМ), модель Liversage W [5].

Несмотря на то, что ИОЛТ приобрела к настоящему времени значительный клинический опыт, до сих пор отсутствует общепринятая методика оценки предельно допустимых однократных доз ИОЛТ. Клиническая практика, безусловно, нуждается в этом.

На первом этапе исследования выбор предельных однократных доз ИОЛТ не был в достаточной мере обоснован: их значения достигали 25 Гр и даже 30 Гр при площади облучения больше 80 см². В результате после проведения ИОЛТ указанными дозами отмечалась высокая (до 35%) частота лучевых осложнений [1,6], тогда как общепринятой толерантной дозой в условиях применения классического курса лучевой терапии, считается величина, которая приводит к 5% частоте лучевых повреждений в течение 5-летнего периода наблюдения за больным.

Поэтому не случайно на V Международном симпозиуме по проблеме ИОЛТ в Лионе в 1994 г. в качестве максимальной дозы при ИОЛТ была рекомендована однократная доза 20 Гр. Однако при этом не были сделаны теоретические оценки допустимых значений предельных доз.

На основе нескольких известных математических моделей нами проведена сравнительная оценка допустимых однократных доз ИОЛТ и рассмотрены возможные способы сложения их от ИОЛТ и ДГТ. Исследования проведены для моделей ВДФ, ЛКМ, а также моделей, предложенных Strandqvist M., Liversage W.

В результате исследований установлено, что все четыре рассмотренные модели дают либо совпадающие, либо близкие значения предельно допустимой однократной дозы. По критерию ранних лучевых осложнений получены следующие значения предельных однократных доз при использовании указанных математических моделей: 18 Гр, 22 Гр, 18 Гр и 20 Гр соответственно.

Для реального планирования комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ в клинической практике нами для врачей–радиологов, онкологов, медицинских физиков издано пособие «Радиобиологические критерии планирования ИОЛТ и ДГТ у больных со злокачественными новообразованиями», утвержденное на секции по онкологии МЗ РФ[2].

Результаты исследования подтвердили, что комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ наиболее показано больным саркомами мягких тканей как вследствие частых местных рецидивов при данной локализации, так и вследствие того, что мишень для смешанного облучения имеет четкие границы в рамках широкого иссечения опухоли. При этом отчетливо проявилось преимущество применения ИОЛТ и ДГТ в сравнении с контрольной группой, в которой проводилось комбинированное лечение со стандартным курсом фотонной терапии, СОД 40-44 Гр. У больных саркомами мягких тканей отмечено достоверное увеличение показателей 5-летней общей и безрецидивной выживаемости до 71,4% и 68,6%, что согласуется с данными ведущих онкологов и радиологов МНИОИ им. П.А. Герцена [4]. Клинический опыт проведения смешанного облучения у больных саркомами мягких тканей показал, что повторная процедура проведения ИОЛТ быстрыми электронами 6 МэВ в однократной дозе от 15-20 Гр при возникновении нового очага опухоли вне зоны прежнего облучения возможна и вполне удовлетворительно переносится больными даже в преклонном возрасте.

За последние годы комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ получило дальнейшее развитие и применение при злокачественных новообразованиях других локализаций, в частности, при раке тела и шейки матки, опухолях костей, раке молочной железы. Первичные исследования комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ у больных с указанной патологией позволили определить однократную величину дозы 10-15 Гр при ИОЛТ на «ложе» удаленной опухоли и суммарную величину дозы ДГТ при смешанном облучении, частоту и степень лучевых реакций нормальных тканей.

Разработан способ комбинированного лечения местно-распространенных форм дифференцированного рака щитовидной железы и его рецидивов [3]. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения нерадикально оперированного рака щитовидной железы и рецидивов опухоли. Решение задачи осуществляется за счет применения ИОЛТ однократной дозой 8 Гр с целью увеличения суммарной очаговой дозы на мишень – «ложе» удаленной первичной опухоли или рецидива рака щитовидной железы. Реализация способа осуществляется следующим образом: во время операции проводится однократное лучевое воздействие, направленное на микрофокусы оставшейся опухолевой ткани или для подавления её продолженного роста. Для предотвращения лимфогенной диссеминации в послеоперационном периоде проводится ДГТ в стандартном режиме фракционирования дозы на область мишени и зону регионарного лимфооттока.

По достижении СОД 20 Гр ДГТ экранировали свинцовыми блоками критические органы – гортань, трахею.

В области спинного мозга суммарная доза за курс лечения в предлагаемом способе не превышала суммарную дозу стандартного курса послеоперационного облучения больных раком щитовидной железы.

Таким образом, поглощенная курсовая доза смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) достигала в мишени (области удаленной остаточной или рецидивной опухоли щитовидной железы) 60 изоГр или 100 условных ед фактора ВДФ.

Проведенная клиническая апробация комбинированного лечения с ИОЛТ у 32 больных РЩЖ показала, что однократная доза 8 Гр ИОЛТ быстрыми электронами 6 МэВ вполне удовлетворительно переносится пациентами. Осложнения наблюдали лишь в 1 (3%) случае в виде отека со стороны слизистой гортани и трахеи с развитием субкомпенсированного стеноза гортани, который купировали медикаментозным путем в течение суток. В последующем всем больным для профилактики отека слизистой оболочки гортани или трахеи в ближайшем послеоперационном периоде назначали медикаментозную терапию, в результате чего подобных острых осложнений в дальнейшем не наблюдали ни в одном случае. Клиническая апробация разработанного способа комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ у больных с наличием остаточной опухоли после нерадикально оперированного высокодифференцированного рака щитовидной железы или с рецидивами опухоли показала, что переносимость данного метода лечения вполне удовлетворительная. Местные лучевые реакции у больных после ИОЛТ были умеренными и купировались симптоматической терапией. Осложнений и лучевых повреждений в отдаленный период у больных не наблюдали. Все пациенты после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ прослежены за период наблюдения, медиана которого составила 7 лет.

Таким образом, в институте онкологии ТНЦ СО РАМН накоплен большой клинический опыт применения комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ злокачественных новообразований различных локализаций, который обобщен в монографиях: «Интраоперационная лучевая терапия» 1999 г., «Опухоли полости носа и околоносовых пазух» 2002 г, «Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований» 2006 г., а также в многочисленных журнальных публикациях. Однако многие вопросы, касающиеся применения нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ злокачественных новообразований различных локализаций, требуют ещё своего решения. Существуют проблемы по выбору объёма тканей при проведении ИОЛТ и ДГТ в зависимости от стадии заболевания, морфологического строения опухоли, склонности к инвазии опухоли в окружающие нормальные ткани. Нет данных по оптимальному соотношению вклада изоэффективных доз от ИОЛТ и ДГТ в курсовую дозу, по использованию нетрадиционных режимов фракционирования дозы ДГТ на этапах комбинированного лечения и ответов на многие другие вопросы. Поэтому исследования по изучению эффективности нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ в НИИ онкологии Томского научного центра будут продолжены.

1. Бойко А.В., Черниченко А.В. Чиссов В.И. с соавт. Интраоперационная лучевая терапия: технологическое обеспечение, возможности, перспективы // Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, № 2, стр. 45–48.

2. Лисин В.А., Мусабаева Л.И., Нечитайло М.Н. Радиобиологические критерии планирования интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма–терапии при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями // Пособие для врачей, Томск – 2004, 20с.

3. Способ комбинированного лечения местно-распространенных форм дифференцированного рака щитовидной железы и его рецидивов // Дубский С.В., Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., Лисин В.А.// Патент РФ № 2271236 от 10марта 2006 г.

5. Liversage W. E. A critical book at the ret. // Brit. J. Radiol., 1971, № 44, p. 91–100.

6. Kobayashi M., Araki K., Matsuura K., et al. Bone degeneration after IORT// JS IORT 98. Revista de Medicina. Ist Congress of the international society of intraoperative radiation therapy. Pamplona, Spain.- 1998.- P. 24.

Источник