последствия инфаркта головного мозга код по мкб 10

Последствия цереброваскулярных болезней

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Цереброваскулярные заболевания за последние годы становятся основной социально-медицинской проблемой клинической неврологии. Причины инсультов у детей разнообразны, в отличие от взрослых. Для ишемических инсультов в детском возрасте характерно сочетание нескольких факторов риска.

Распространенность инсультов в детском возрасте в последние годы обнаруживает рост и составляет от 1,5 до 7,5 случаев на 100 000 детского населения. Значительное внимание уделяется не только интрацеребральным, но и экстрацеребральным причинам инсульта, тем более что его этиология и патогенез у детей и у взрослых существенно отличаются.

Протокол «Последствия цереброваскулярных болезней»

Код по МКБ-10: I 69

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Ишемический инсульт:

2. Геморрагический инсульт:

— внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние;

Основные цереброваскулярные заболевания и патологические состояния, приводящие к инсульту у детей:

1.1. Артериовенозные мальформации и аневризмы.

1.2. Артериальная гипертензия.

1.3. Патология крови:

— геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха);

— осложнения антикоагулянтной терапии;

— токсические или инфекционные васкулопатии;

— дефицит кофактора гепарина III;

— дефицит протеина С;

— дефицит протеина S;

— дефицит плазминогена и др.

1.5.1. Наследственные и врожденные формы:

— мембранные и внутриклеточные аномалии, дефицит тромбоксансинтетазы, афибриногенемия, аномалия коллагена и субэндотелия и др.;

— функционально-морфологические формы (нарушение агрегации тромбоцитов, дефицит гранул тромбоцитов и их хранение и др.).

1.5.2. Приобретенные тромбоцитопатии:

— лекарственная тромбоцитопатия и др.

— аллоиммунные и трансиммунные (проникновение антител от матери к ребенку);

— гетероиммунные (чаще под влиянием вируса);

— аутоиммунные (например, коагуляционные антифосфолипидные тромбоцитопении);

— мальабсорбция, вызывающая недостаток витамина К, и др.

2. Ишемический инсульт:

2.1. Тромботические инсульты:

2.1.1. Патология сосуда:

— врожденная аплазия или стенозирование;

— артериосклероз (прогерия) и др.;

— системные и церебральные артерииты;

— системная красная волчанка;

— сифилитический артериит и др.

2.1.2. Тромбоз синусов и мозговых вен:

— внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит;

— инфекция области лица, ушей, параназальных синусов;

— воспалительные заболевания кишечника;

— тромбозы при применении метотрексата.

Дегидратация или гиперосмолярность.

2.1.3. Экстраартериальные поражения:

— опухоли основания черепа;

2.1.4. Ангиопатозные дисплазии:

— синдром моямоя идиопатический;

— синдром моямоя симптоматический;

— нейрофиброматоз (болезнь Рекленхаузена, преимущественно тип 2);

2.1.5. Другие сосудистые заболевания:

— синдром Снеддона (инсульт + кожное сетчатое ливедо + тромбоцитопения + антифосфолипидные антитела);

2.1.6. Вирусные заболевания:

— herpes zoster (альтернирующая гемиплегия);

— грибковые заболевания (мукоромикоз);

2.1.7. Необычные и раритетные причины тромботического инфаркта у детей:

— чрезмерное использование назальных противоотечных средств;

— длительное применение противозачаточных средств у девочек-подростков (тромбозы маточных и церебральных сосудов);

— непосредственное прорастание или сдавление опухолью;

2.2. Эмболические инсульты:

— аритмии (идиопатические и постмиокардические);

— бактериальный эндокардит (острый или подострый);

— врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево (цианотичные пороки);

— пролапс митрального клапана;

— слабость синусового узла;

— неонатальная антифосфолипидная церебральная васкулопатия (вследствие антифосфолипидного синдрома матери).

— осложнение бактериальной пневмонии или абсцесса легких;

— катетеризация пупочной вены и др.

2.2.4. Жировые: осложнение переломов и жировых инфузий.

2.2.5. Воздушные: ятрогенные и не ятрогенные.

2.3. Гемодинамические ишемические инсульты:

— выраженная кардиомиопатия (различного генеза);

— тяжелая патология сердца, сочетающаяся с врожденно-приобретенными сужениями магистральных сосудов головы;

— хронические истощающие заболевания.

2.4. Ишемические инсульты метаболического генеза:

— митохондральная энцефаломиопатия, рецидивирующий лактат-ацидоз, инсулиноподобные эпизоды;

— церебральная амилоидная ангиопатия;

— хроническая недостаточность функции поджелудочной железы (рецидивирующие ацетонемические состояния);

— метаболический ацидоз и др.

3. Заболевания, которые могут проявляться ишемическим или геморрагическим инсультом (либо их трансформацией).

3.1. Синдром Элерса-Данло (преимущественно типы 3 и 4).

3.2. Синдром Марфана.

3.3. Pseudoxantoma elasticum.

3.4. Гипермобильный синдром как недифференцированное проявление патологии соединительной ткани: MASS- фенотип (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin).

3.5. Факоматоз (Гиппеля-Линдау, Стерджа-Вебера).

Диагностика

Диагностические критерии

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови: повышенное СОЭ может указывать на инфекционный эндокардит.

3. Коагулограмма и тромбоэластограммы.

4. Время свертываемости крови.

5. Протромбиновый индекс.

7. Определение содержания в крови глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов (натрия, калия, кальция), холестерина.

8. Серологические пробы на сифилис.

9. Ревматоидный фактор с целью исключения активности ревматического процесса.

Инструментальные исследования

Компьютерная томография головного мозга (КТ):

2. КТ позволяет также выявить инфаркт мозга, который выглядит как область пониженной плотности. В отличие от мозгового кровоизлияния эти изменения можно обнаружить лишь спустя 24-48 часов после возникновения симптомов. При контрастировании очаг инфаркта на КТ напоминает опухоль, однако в случае инфаркта масс-эффект выражен в меньшей степени, чем при опухоли. Иногда масса-эффект обнаруживают и при инфаркте. В этом случае диагноз можно уточнить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), повторной КТ и клинического наблюдения. Однофотонная эмиссионная КТ выявляет очаг ишемии через несколько часов после его развития.

3. Геморрагический инфаркт часто бывает следствием массивной эмболии. Он проявляется на КТ в виде зоны неоднородной или повышенной плотности.

5. Используя КТ, определяют смещение мозговых структур, при которых требуется активное лечение отека мозга, а иногда и оперативное вмешательство.

6. Субарахноидальные кровоизлияния сразу же проявляются на КТ в виде очага повышенной плотности у 90% больных, но в 10% дает ложноотрицательный результат. Следовательно, при подозрении на САК в отсутствие изменений на КТ необходимо произвести люмбальную пункцию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) еще более чувствительный метод диагностики инфаркта на ранних стадиях.

1. МРТ обнаруживает в головном мозге ишемические очаги в ранних стадиях, когда они еще не видны на КТ, лучше выявляет инфаркты.

2. С помощью МРТ выявляют очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ.

4. МРТ лучше выявляет небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные.

5. МРТ с контрастированием помогает установить давность инфаркта, выявить артериовенозную мальформацию (АВМ), которая может быть причиной инсульта; или опухоль.

1. Для исключения артериовенозной мальформации, аневризмы или васкулита.

2. Для уточнения диагноза в спорных случаях.

3. Для уточнения диагноза перед назначением антикоагулянтов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ):

1. Как правило, изменения на ЭЭГ появляются при патологии крупных сосудов и эмболии.

2. ЭЭГ имеет особое значение при подозрении на эпилептический припадок.

3. При дисциркуляторных расстройствах в вертебробазилярном русле могут наблюдаться явления десинхронизации и уплощения ЭЭГ. В острой стадии ишемического инсульта отмечаются изменения на ЭЭГ в виде локальных θ-и δ-волн соответственно зоне ишемии. При ишемических изменениях в бассейне вертебробазилярных сосудов наблюдается картина генерализованных билатерально-синхронных медленных волн или иногда явления десинхронизации с диффузной β-активностью, соответствующие поражению стволовых неспецифических ретикулярных систем мозга.

4. При корковых инфарктах над зоной поражения обнаруживается замедление электрической активности.

5. Нормальная ЭЭГ при соответствующей клинической картине свидетельствует в пользу лакунарного инфаркта.

6. Стойкость и выраженность патологических изменений на ЭЭГ в существенной мере зависят от возможностей коллатерального кровообращения и тяжести поражения мозга. После острого периода, в случае если нет повторных инсультов, на ЭЭГ наблюдается уменьшение выраженности патологических изменений, которое идет параллельно клиническому улучшению.

7. При геморрагических инсультах изменения на ЭЭГ значительно более грубые и стойкие, сопровождаются более выраженными общемозговыми изменениями, что соответствует более тяжелой клинической картине.

8. При субарахноидальных кровоизлияниях, если не происходит локального повреждения мозгового вещества в области прорыва аневризмы, изменения на ЭЭГ носят общемозговой характер и нередко сопровождаются билатерально-синхронными разрядами, очевидно, обусловленными воздействием излившейся крови на медиобазальные неспецифические структуры мозга, а также гидроцефалией, связанной затруднением ликворного оттока.

9. При благоприятном исходе изменения на ЭЭГ относительно быстро исчезают и она возвращается к исходному состоянию.

Исследование глазного дна.

Люмбальная пункция (ЛП) дает ценную информацию у большинства больных с внутримозговым кровоизлиянием и во всех случаях САК, в спинно-мозговой жидкости можно обнаружить кровь. При ЛП внутричерепное кровоизлияние проявляется повышенным (>200 мм вод. ст.) давлением кровянистой (>1000 эритроцитов 1 мкл) ЦСЖ. При тромбозе и лакунарном инфаркте клеточный состав ЦСЖ обычно не меняется, иногда в ЦСЖ увеличивается число лейкоцитов. С появлением КТ, к ЛП прибегают все реже.

В настоящее время ЛП показана в следующих ситуациях:

1. При подозрении на инфекцию.

2. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние (КТ в 5-10% случаев дает ложноотрицательные результаты).

3. При подозрении на внутримозговое кровоизлияние, когда КТ не доступна, но только при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии.

4. Перед назначением антиконвульсантов для исключения кровоизлияния (если КТ не доступна).

5. При подозрении на васкулит.

6. При неясном диагнозе.

Эхокардиография позволяет обнаружить поражение клапанов сердца, более точно установить источник эмболии.

Измерение артериального давления.

Показания для консультации специалистов:

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови и мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: уровень содержания глюкозы, холестерина.

5. КТ головного мозга.

6. МРТ головного мозга.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. УЗИ органов брюшной полости.

5. ЭЭГ видеомониторирование.

Дифференциальный диагноз

Признак

Заболевание

Инсульт

Опухоль головного мозга

Черепно-мозговая травма (субдуральная гематома)

Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инсульта, одним из наиболее частых клинических признаков служит гемиплегия, афазия, атаксия

Очаговые изменения головного мозга, признаки повышения внутричерепного давления, общемозговые проявления

В остром периоде: нарушение сознания, рвота, ретроградная амнезия

Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенное

КТ головного мозга

Опухоль мозга, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивная гидроцефалия

Контузионные очаги мозга. В острой стадии предпочтительнее КТ

МРТ головного мозга

Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ, венозный тромбоз, небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные, АВМ

Опухоль, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков, гидроцефалия

Лечение

Сразу после выписки из стационара реабилитационные мероприятия целесообразно проводить в условиях специализированного учреждения. Реабилитационные мероприятия включают речевую терапию, кинезотерапию, направленную на тренировку двигательных функций, постуральной устойчивости, локоматорных навыков, восстановление бытовых и трудовых навыков, предупреждение контрактур, методы физио- и рефлексотерапии, нейропсихологический тренинг с целью развития сохранившихся когнитивных способностей, психотерапию.

Цели лечения: восстановление утраченных двигательных и психоречевых функций, при эпилептических припадках подбор адекватной противосудорожной терапии.

Немедикаментозное лечение:

3. Физиолечение: озокеритовые аппликации, электрофорез с эуфиллином на шейный отдел позвоночника, кислородный коктейль.

5. Занятия с логопедом.

6. Занятия с психологом.

7. Кондуктивная педагогика.

Медикаментозное лечение

Согласно современным представлениям к ноотропным препаратам относятся:

— пирацетам (ноотропил, луцетам, фезам);

— производные пиридоксина: пиритинол (энцефабол, пиридитол);

— препараты нейроаминокислот: производные гамма-аминомасляной кислоты (фенибут), гопантеновой кислоты (пантогам), глицин, глутаминовая кислота;

— препараты гинкго-билоба (танакан);

— холиномиметик центрального действия: холин альфосцерат (глиатилин), 1-3 г/сут. в/в капельно или внутримышечно в течение 10-30 сут., в дальнейшем внутрь по 400 мг 3 раза в день, в течение 60-90 дней;

4. Антиагреганты (аспирин, 100-325 мг/сут.) назначают в отсутствие показаний к тромболитикам и антиагрегантам.

5. Препараты, усиливающие мозговое кровообращение (вазоактивные средства), микроциркуляцию и метаболизм: винпоцетин (кавинтон), винкамин (оксибрал), циннаризин, ницерголин (сермион), стугерон.

6. Препараты, улучшающие микроциркуляцию:

7. При выраженной спастичности назначают препараты, уменьшающие мышечный тонус: баклофен, мидокалм, тизанидин гидрохлорид (сирдалуд).

8. При стенозе магистральных артерий или поражениях мелких артерий назначают антиагреганты.
Препаратом первого ряда является аспирин. В широком диапазоне доз (от 30 мг до 1,5 г) эффективность аспирина примерно одинакова, но малые дозы реже вызывают побочные эффекты, прежде всего желудочно-кишечные кровотечения. Чаще всего аспирин назначают в дозе 100-300 мг 1 раз в сутки. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, используют аспирин в оболочке, не растворяющийся в желудке (аспирин-кардио, тромбо-АСС, кардиомагнил).
Немедленное применение аспирина снижает риск развития раннего повторного инсульта и увеличивает вероятность выживания без инвалидности. Кроме того, аспирин может снижать риск развития венозной тромбоэмболии.
При противопоказаниях к назначению аспирина или его плохой переносимости могут быть назначены клопидогрел (плавикс), 75 мг/сут., или тиклопидин, 250 мг 2 раза в день.

9. При кардиогенной эмболии, прежде всего у пациентов с мерцательной аритмией? показаны непрямые антикоагулянты под контролем протромбинового индекса: варфарин, неодикумарин. Антикоагулянты эффективно предупреждают повторные кардиогенные эмболии. Чтобы исключить кровоизлияние перед назначением антикоагулянтов, необходимо произвести КТ или МРТ. Непрямые антикоагулянты (варфарин) достоверно снижают риск развития тромбоэмболических осложнений и должны использоваться для профилактики повторных инсультов, когда есть убедительные данные за кардиальный источник эмболии (мерцательная аритмия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, поражение клапанного аппарата сердца и др.).

11. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота, препараты кальция.

12. Для коррекции аффективных нарушений (апатико-абулический синдром, депрессия, тревога, эмоциональная лабильность) назначают антидепрессанты со стимулирующим действием: флуоксетин, сертралин.

13. Эпилептические припадки особенно часто возникают при обширных корковых инфарктах и кровоизлияниях. Для предупреждения повторных приступов назначают антиэпилептические средства длительного действия: вальпроевая кислота 30-40 мг/кг/сут., топирамат (топамакс), капсулы 25 мг.

Профилактические мероприятия:

1. Профилактика вирусных и бактериальных инфекций.

2. Предупреждение повторных инсультов.

3. Профилактика контрактур, пролежней, остеопороза.

Дальнейшее ведение:

1. Диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства.

2. Коррекция факторов риска: лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии.

3. Соблюдение диеты: ограничить соленое.

4. Регулярные занятия ЛФК.

5. Занятия с логопедом.

6. Психологическая поддержка, избегать эмоциональный стресс.

7. Социальная реадаптация больного.

Основные медикаменты:

2. Актовегин, ампулы 2 мл 80 мг

3. Аскорбиновая кислота (витамин С), 0,2

4. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

5. Инстенон, ампулы 2 мл

6. Инстенон, таблетки

7. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы 1 мл, 5%

8. Тиамин хлорид, ампулы 5%, 1 мл

9. Токоферол ацетат (витамин Е), капсулы 200 МЕ

10. Толперизона гидрохлорид (мидокалм), таблетки 50 мг

11. Фолиевая кислота, таблетки 0,01

12. Церебролизин, ампулы 1,0 мл

13. Цианокобаламин, ампулы 500 мкг

14. Циннаризин (стугерон), таблетки 25 мг

Дополнительные медикаменты:

1. Амлодипин, таблетки 10 мг

2. Аспаркам, таблетки

3. Атенолол, таблетки 50 мг, 100 мг

4. Ацетилсалициловая кислота (тромбо асс 50 мг, 100 мг, кардиомагнил 75 мг и 150 мг)

5. Баклофен, таблетки 10 и 25 мг

6. Бисопролол (конкор), таблетки 5 мг и 10 мг

8. Глицин, таблетки 0,1

9. Депакин, таблетки 300 мг и 500 мг

10. Диазепам, ампулы 5% 2 мл, таблетки 10 мг

11. Диакарб, таблетки 0,25

12. Дибазол, таблетки 0,02

13. Дипиридамол (курантил), драже 25 мг

14. Карбамазепин, таблетки 200 мг

15. Клоназепам, таблетки 2 мг

16. Клопидогрел (плавикс), таблетки 75 мг

17. Нейромультивит, таблетки

18. Неуробекс, таблетки

19. Нифедепин (коринфар, адалат), таблетки 10 мг

20. Ницерголин (сермион), таблетки 5 мг

21. Пентоксифиллин (трентал), таблетки 100 мг, ампулы 5 мл, 100 мг

22. Пирацетам, таблетки 0,2 и 0,4

23. Пиритинол (энцефабол), драже 100 мг, суспензия 200 мл

24. Тизанидин (сирдалуд), таблетки 2 мг и 4 мг

25. Топирамат (топамакс), капсулы 15 мг, 25 мг, таблетки 25 мг, 100 мг

26. Холина альфоцерат (глиатилин), ампулы по 1000 мг, капсулы по 400 мг

Индикаторы эффективности лечения:

1. Восстановление или улучшение двигательных функций.

2. Улучшение речевых функций.

3. Повышение эмоционального и психического тонуса.

4. Купирование приступов судорог.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков

Разработчик

Место работы

Должность

Кадыржанова Галия Баекеновна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3

Серова Татьяна Константиновна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1

Мухамбетова Гульнара Амерзаевна

Кафедра нервных болезней, КазНМУ

Ассистент, кандидат медицинских наук

Балбаева Айым Сергазиевна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3

Источник

Что такое ишемический инсульт (инфаркт мозга)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцов В. Л., остеопата со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Инсульт — это собирательный термин, обозначающий несколько типов нарушения мозгового кровообращения: ишемический инсульт (он же инфаркт мозга), геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг), венозный инфаркт, субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение в пространство между внутренним и средним слоем тканей, покрывающих головной мозг).

Первая помощь при инсульте

Помощь человеку с подозрением на инсульт необходимо оказать как можно скорее.

Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии.

Поражения сосудов головного мозга принято делить на две группы:

Далее в этой статье будет рассмотрена первая группа — ишемические инсульты.

Атеротромботический ишемический инсульт — этот инсульт возникает вследствии закупорки сосуда головного мозга тромбом.

Тромбоэмболический ишемический инсульт — развивается в случае закупорки сосуда тромбом из периферического источника. Тромб чаще образуется в сердце.

Причины инсульта

Причины возникновения ишемического инсульта:

Причины инсульта в молодом возрасте: диссекции артерий, коагулопатии на фоне, например, антифосфолипидного синдрома или приёма оральных контрацептивов, церебральные артерииты на фоне системных ревматических заболеваний или инфекционных процессов, тромбоэмболы от вегетаций на клапанах сердца у наркоманов с эндокардитом.

Симптомы ишемического инсульта

Инсульт всегда внезапен и скоротечен, к нему нельзя быть готовым. Очаговые (нарушения движения, чувствительности, речи, координации, зрения) и общемозговые (нарушение сознания, тошнота, рвота, головная боль), неврологические симптомы ишемического инсульта возникают неожиданно и мгновенно, длятся более суток, могут стать причиной смерти.

Как распознать инсульт у человека

Первые признаки инсульта:

При появлении любого из перечисленных признаков следует вызвать скорую помощь. С момента появления первых симптомов инсульта до введения препаратов должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.

Изменения глаз:

Также при инсульте могут наблюдаться и другие симптомы:

В тяжёлых случаях врачи отмечают такие признаки инсульта, как кратковременная потеря памяти и коматозное состояние.

По глубине неврологического дефекта и времени регрессирования неврологической симптоматики выделяют:

Клиническая картина инсульта зависит от пострадавшего сосуда и уровня развившейся закупорки.

Поражение средней мозговой артерии (СМА)

Непроходимость СМА по причине эмболии или стеноза нарушает движение крови во всём регионе данной артерии и выражается:

Если непроходимы нижние ветви СМА, то развивается нарушение восприятия речи (афазия Вернике) с нарушением движений руки и мимических мышц нижней трети лица контрлатерально от поражённого полушария головного мозга.

Поражение передней мозговой артерии (ПМА)

Эмболия ПМА вызывает:

Иногда обе ПМА отходят от единого ствола, и если происходит его закупорка, то развиваются тяжёлые неврологические расстройства.

Бывают клинические случаи, когда непроходимость ПМА не проявляется неврологической симптоматикой, так как есть анастомоз (соединения артерий внутри черепа между собой и соединение внутренних и наружных артерий).

Поражение сонной артерии (СА)

Стенозирование СА и разрушение атеросклеротических бляшек становится причиной эмболов.

Иногда окклюзия СА не вызывает неврологическую симптоматику по причине компенсированного коллатерального кровообращения.

Если же очаговые неврологические нарушения возникли, то они являются следствием падения кровотока в бассейне СМА или её части.

Выраженный стеноз ВСА и дефицит коллатерального кровообращения поражают конечные отделы СМА, ПМ, а иногда и ЗМА.

Поражение задней мозговой артерии (ЗМА)

Причиной закупорки ЗМА может быть как эмболия, так и тромбоз. Чаще возникают неврологические симптомы:

Поражение артерий вертебро-базилярного бассейна (ВББ)

Причиной ухудшения кровотока в ВББ становится атеросклероз, тромбоз или эмболия.

Окклюзия ветвей основной (базилярной) артерии (БА) вызывает дисфункцию моста ствола мозга и мозжечка с одной стороны.

На стороне инсульта развивается атаксия, слабость мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм (неконтролируемые колебательные движения глаз), головокружение, гиперкинез мягкого нёба, ощущение движения предметов в пространстве, а противоположно — слабость конечностей и гипестезия. При полушарном инсульте на своей стороне — парез взора, с противоположной — слабость конечностей, на стороне очага — слабость мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм, головокружение, тошнота, рвота, потеря слуха или шум в ушах, гиперкинез мягкого нёба и ощущение движения предметов в пространстве.

Стенозирование и закупорка позвоночных артерий(ПА), проходящих в черепе, даёт неврологическую очаговую симптоматику, свойственную клинике дисфункции продолговатого мозга, в виде головокружения, дисфагии (расстройства глотания), сиплости голоса, симптома Горнера и падением чувствительности на своей стороне, а с противоположной стороны нарушена болевая и температурная чувствительность. Похожая симптоматика возникает и при поражении задненижней мозжечковой артерии (ЗМА).

Инфаркт мозжечка (ИМ)

Инфаркт мозжечка проявляется нистагмом ( неконтролируемыми колебательными движениями глаз ), нарушением координации движений, головокружением, тошнотой, рвотой.

Лакунарные инфаркты (ЛИ)

ЛИ в большинстве случаев возникают у людей, страдающих сахарным диабетом и гипертонической болезнью, по причине липогиалинозного поражения с закупоркой лентикулостриарных артерий головного мозга.

Закупорка таковых сосудов ведёт к формированию небольших глубинно расположенных ЛИ с последующим образованием кисты на этом месте.

Эмболия или атеросклеротическая бляшка может также перекрыть сосуд. Течение ЛИ может быть бессимптомным или проявляться собственным симптомокомплексом.

Инсульт спинного мозга

Состояние, при котором нарушается кровообращение спинного мозга, называют инсультом спинного мозга. Это заболевание редкое, также имеет геморрагическую и ишемическую разновидности. Предвестники инсульта:

Признаки комы

В некоторых случаях после болезни развивается кома, её симптомы:

Инсульт может привести к непоправимым последствиям, свидетельствовать о которых будут:

Патогенез ишемического инсульта

Главным фактором, определяющим последствия окклюзирующего процесса питающих мозг артерий, является не величина выключенной артерии и даже не её роль в кровоснабжении мозга, а состояние коллатерального кровообращения.

При хорошем его состоянии полная закупорка даже нескольких сосудов может протекать почти бессимптомно, а при плохом стеноз сосуда вызывает выраженные симптомы. [11]

Последовательность изменений ткани мозга после инсульта принято некоторыми авторами рассматривать как «ишемический каскад», который заключается в:

При локальной ишемии мозга происходит формирование зоны вокруг участка с необратимыми изменениями — «ишемической полутени» (пенумбра). Кровоснабжение в ней ниже уровня, который необходимим для нормального функционирования, но выше, чем критический порог необратимых изменений. Морфологические изменения в области пенумбры не наблюдаются. Гибель клеток приводит к расширению зоны инфаркта. Однако эти клетки на протяжении определённого времени способны сохранять свою жизнеспособность. Окончательно зона инфаркта формируется спустя 48-56 часов.

Классификация и стадии развития ишемического инсульта

Согласно МКБ-10 выделяют следующие виды ишемического инсульта (по причине):

По локализации инсульта выделяют:

По стороне поражения:

По характеру поражения:

Осложнения ишемического инсульта

Возникающие осложнения при инсульте определены тяжёлым состоянием больного и ограниченной его возможностью к самостоятельному обслуживанию и передвижению.

Возможные осложнениями ишемического инсульта:

Также необходимо следить за мочеиспусканием, вовремя катетеризировать мочевой пузырь. В случае запора назначают клизму.

При стабилизации общего состояния проводят пассивную гимнастику, общий массаж мышц. По мере стабилизации переходят к обучению больных сидению, самостоятельному стоянию, ходьбе и навыкам самообслуживания.

Диагностика ишемического инсульта

Анамнез и клиническая картина дают достаточно данных для постановки диагноза, но для дифференциального диагноза необходимы дополнительные исследования, так как правильно выставленный диагноз в случае инсульта — залог своевременной и квалифицированной помощи.

Важно на ранней стадии заболевания отличить ишемический инсульт от кровоизлияния, а также от кровоизлияния в область ишемического инсульта. Для достижения этих целей проводят компьютерную томографию (КТ).

Высокочувствительным методом диагностики ишемического инсульта в начале заболевания является магнитно-резонансная томография (МРТ), но, по сравнению с КТ, она менее чувствительна к острым состояниям, особенно если есть кровоизлияние. С помощью МРТ можно увидеть артерии головного мозга, не используя контраст, что значительно безопасней, чем контрастная ангиография.

КТ в остром периоде (до суток) ишемического инсульта менее чувствительна, так как с её помощью в этом периоде невозможно оценить ишемический инсульт, его часто просто не видно. КТ при поступлении пациента в стационар проводят с целью исключения геморрагического инсульта и проведения тромболитической терапии. А вот с помощью МРТ можно распознать как ишемический, так и геморрагический инсульты на любых сроках.

Спинномозговая пункция может дать диагностическую информацию, если нет аппаратов МРТ или КТ. Субарахноидальные кровоизлияния и внутримозговые кровоизлияния могут дать кровь в спинномозговой жидкости (СМЖ). Однако она не всегда попадает в СМЖ. Например, при небольших паренхиматозных или геморрагических кровоизлияниях кровь появится в СМЖ через двое-трое суток. Иногда при спинномозговой пункции в ликвор попадает сопутствующая кровь, поэтому при сомнении следует набрать ликвор в несколько пробирок. При лабораторном анализе выявится уменьшение эритроцитов в каждой последующей пробирке.

При планировании операции используют церебральную ангиографию. Это надёжный и хорошо апробированный метод, особенно если используется доступ через плечевую или бедренную артерии.

Позитронно-эмиссионная томография позволяет увидеть инсульт до КТ по мозговому метаболизму, но метод малодоступен.

Чреспищеводная ЭхоКГ (исследование сосудов и сердца посредством ввода специального датчика в пищевод) обнаруживает источник эмболии в крупном сосуде: изъязвленную бляшку, пристеночный тромб.

Мерцательная аритмия с пароксизмами может спровоцировать эмболию, но не проявляться клинически — выявляется холтеровским мониторингом ЭКГ.

Лечение ишемического инсульта

Общие мероприятия

При лечении ишемического инсульта принято не снижать артериальное давление быстро, если оно высокое, особенно в первые дни заболевания. Низкое артериальное давление следует повысить — этим занимаются врачи, не давайте самостоятельно пациенту никаких лекарств.

Несдерживаемая сильная рвота — частая проблема в периоде сразу после инсульта, особенно при поражении в бассейне основной артерии. Это создаёт проблемы в питании больного. Если рвота не прекращается, или есть дисфагия, то ставят зонд для питания. Нехватку электролитов восполняют инфузионной терапией. Следует внимательно отслеживать проходимость дыхательных путей.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия — это единственная терапия ишемического инсульта в о стром периоде, эффективность которой доказана в крупных исследованиях.

С момента появления первых симптомов инсульта до введения тромболитика должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.

Окклюзия сосудов происходит в артериальном или венозном русле. Тромботические лекарства растворяют тромб, но препарат необходимо доставить в зону тромбоза.

Тромболитические средства впервые появились в 40-х годах XX века. Активная разработка лекарств этой группы привела к тому, что в настоящее время выделяют пять поколений тромболитиков:

В фазе восстановления, когда состояние больного практически всегда в той или иной степени улучшается, важное значение имеет логопедическая помощь, а также трудотерапия и ЛФК.

Инфузионная терапия

Антикоагулянты

Лечение антикоагулянтами может быть начато только после исключения внутримозгового кровотечения.

Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Х (Фактор Стюарта — Прауэра — одного из факторов свёртывания крови).

Непрямые антикоагулянты:

Антиагреганты

Антиагреганты не позволяют тромбоцитам склеиваться, тем самым препятствуют формированию тромбов.

Классификация антиагрегантов по механизму действия:

Аспирин — часто используемый препарат из этой группы. Если антикоагулянты противопоказаны, то можно использовать антиагреганты.

Хирургическое лечение

Каротидная эндартерэктомия — это профилактическая хирургическая операция, которая проводится с целью удаления атеросклеротических бляшек из arteria carotis communis (общей сонной артерии).

При развитии мозжечкового инсульта со сдавлением ствола мозга с целью сохранить жизнь больного выполняют хирургическую операцию для снятия внутричерепного давления в задней черепной ямке.

Противоотёчная терапия

По поводу применения кортикостероидов при ишемическом инсульте существуют разные и достаточно противоположные мнения, но всё же они активно пользуются врачами для уменьшения отёка мозга: назначают дексаметазон 10 мг внутривенно струйно или внутримышечно, затем по 4 мг внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 часов.

Осмотические средства. Маннитол — повышает осмолярность плазмы, тем самым жидкость из тканей, в том числе и из головного мозга, перемещается в кровяное русло, создаётся выраженный мочегонный эффект, и из организма выводится большое количество жидкости. Отмена может дать рикошетный эффект.

Противосудорожные средства

Их необходимо назначать при развитии ишемического инсульта с эпилептическими припадками.

Реабилитация после инсульта

Реабилитационные мероприятия начинают уже в раннем периоде заболевания и продолжают после выписки из стационара. Они включают в себя не только проведение медикаментозного лечения, массажа, лечебной физкультуры, логопедических занятий, но и требуют привлечения других специалистов по психологической, социальной и трудовой реабилитации.

Наряду с восстановлением нарушенных функций, реабилитация включает:

Основные принципы реабилитации после инсульта:

Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта. В этот период проведение интенсивной двигательной реабилитации наиболее эффективно. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2-3 лет после инсульта.

Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта.

При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает:

При речевых нарушениях основным являются регулярные занятия со специалистом по восстановлению речи, чтения и письма (логопедом-афазиологом или нейропсихологом).

Наиболее оптимальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап — реабилитация начинается в ангионеврологическом (или в обычном неврологическом отделении клинической больницы), куда больной доставляется машиной скорой помощи;

2-й этап — по окончании острого периода (первые 3-4 недели) возможны следующие варианты направления больных:

3-й этап — амбулаторная реабилитация: реабилитация в специальных реабилитационных санаториях и на дому.

Амбулаторную реабилитацию осуществляют на базе реабилитационных отделений поликлиник или восстановительных кабинетов или в форме «дневного стационара» при реабилитационных отделениях больниц и реабилитационных центрах. В реабилитационных санаториях могут находиться больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся не только в помещении, но и вне его. Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до поликлиники или дневного стационара, реабилитационную помощь (занятия с методистом лечебной физкультуры и занятия по восстановлению речи) оказывают на дому, обязательно обучая родственников.

Противопоказания и ограничения к проведению активной реабилитации

Следующие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют проведению активной двигательной реабилитации:

Психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) являются ограничением для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.

Существуют ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), нарушение контроля функций тазовых органов, нарушение глотания. Реабилитацию таким больным, а также пациентам с выраженными сердечной и лёгочной патологиями проводят в реабилитационных отделениях, расположенных на базе крупных клинических многопрофильных больниц, по специальным реабилитационным программам.

Прогноз. Профилактика

Прогноз для жизни больного зависит от:

Профилактика. Принято считать, что здоровый образ жизни, нормированный труд и своевременный отдых значительно снижают риск заболевания ишемическим инсультом.

К факторам, провоцирующим инсульт, относят гипертоническую болезнь, курение табака, атеросклероз, сахарный диабет, кардиальную патологию, боле зни свёртывающей системы крови, системные заболевания соединительной ткани.

Своевременно начатая реабилитация, снижает риск инвалидизации и значительно улучшает качество жизни.

Источник