После операции болит горло что делать
После операции болит горло что делать
Доктор Питер
Петербургские онкологи рассказали, что делать их пациентам при первых признаках ОРВИ
Пациенты с онкологическими заболеваниями относятся к группе риска тяжелого течения коронавирусной пневмонии, поскольку более восприимчивы к инфекциям из-за иммуносупрессии на фоне лечения. Об этом напомнили в НМИЦ онкологии им.Петрова. Специалисты рассказали, что делать россиянам, борющимся с раком, если у них появились симптомы ОРВИ и коронавируса.
Россияне, которые борются с онкологическими заболеваниями или находятся в ремиссии, могут быть особенно восприимчивы к Covid-2019 или другим вирусам из-за иммуносупрессии (угнетения иммунитета) на фоне противоопухолевого лечения, независимо от сроков его проведения. Что делать, если пациент с раком обнаружил первые симптомы ОРВИ и коронавируса, рассказали в НМИЦ им.Петрова.
Какие симптомы могут быть при заражении коронавирусом? Повышение температуры, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), одышка, боли в мышцах, ощущение заложенности в грудной клетке. Среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея, тошнота, рвота, сердцебиение.
Первым делом при признаках ОРВИ онкологи просят предпринимать общие для всех меры: остаться дома, надеть маску и вызвать врача. При обращении за медицинской помощью обязательно сообщить о посещении страны, неблагополучной по коронавирусной инфекции, или общении с приехавшим оттуда, если эти события случались в последнее время. Необходимо уточнить сроки проведения противоопухолевой лекарственной терапии (химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии), хирургического лечения, лучевой терапии и подготовить последние выписные эпикризы.
Сейчас диагностика, лечение и консультации в НМИЦ онкологии им. Петрова продолжаются в полном объеме с соблюдением всех санитарно-противоэпидемических мер безопасности.
Пациенты, которые недавно вернулись из за границы, обязаны предъявлять врачу центра справку от терапевта поликлиники по месту жительства об отсутствии ОРВИ.
Пациентам необходимо строго соблюдать все назначения онколога в период карантина. Плановое обследование пациентов, завершивших лечение или находящихся на длительном динамическом наблюдении, могут отложить до завершения карантина.
Обезболивание и наркоз
Мы считаем абсолютно необходимым, максимально информировать пациентов обо всем, что их ждет во время и после операции. Очень важно, чтобы пациент смог оптимальным образом подготовится к достаточно сложному испытанию — хирургической операции. Ведь не зря говорят — предупрежден, значит вооружен. Многолетний опыт показывает, что только заранее хорошо информированные пациенты переносят операцию легко, быстро поправляются и возвращаются к активной жизни.
Будет ли мне больно во время операции?
Такой вопрос для современной медицины звучит несколько наивно, ведь еще во второй половине XIX века с болью во время хирургической операции было покончено. С тех пор анестезиология (раздел медицинской науки, изучающий различные виды обезболивания и наркоза) проделала колоссальный путь в своем развитии и сегодня располагает всем необходимым, чтобы любая, даже самая сложная и обширная операция прошла для пациента безболезненно, безопасно и комфортно. Однако даже самый осведомленный пациент порой волнуется и задается подобным вопросом: а не будет ли мне больно во время и сразу после операции, когда «отойдет» наркоз? Ответ в этом случае может звучать так: если анестезиолог (специалист по обезболиванию и контролю за состоянием пациента во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде) является специалистом высокого класса и выполняет свою работу профессионально, боли во время операции и после окончания действия операционного обезболивания — не будет.
Какие виды обезболивания существуют в современной медицине? При каких операциях используются определенные виды обезболивания?
Обезболивание или анестезия может быть общей и местной. При незначительных по объему операциях (в урологии это многие операции на половом члене и органах мошонки, в гинекологии — незначительные по объему вмешательства на половых губах, влагалище, области наружного отверстия уретры и т.д.), как правило, применяетсяместная анестезия. Она заключается во введении с помощью шприца в зону выполняемой операции или в область периферических нервов, контролирующих болевую чувствительность зоны операции, специального вещества, местного анестетика (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), которое на время выключает болевую чувствительность. Местная анестезия бывает инфильтрационной (введение анестетика непосредственно в зону разреза и операционных манипуляций), проводниковой (введение анестетика в область крупных нервов, которые обеспечивают болевую чувствительность в зоне операции, однако сами находятся вне этой зоны) и комбинированной. Во время операции под местной анестезией пациент находится в сознании, он видит и слышит все, что происходит в операционной, он также может ощущать все прикосновения хирургов (не боль), а иногда и испытывать незначительные болевые ощущения. Общая анестезия или наркоз (под словом наркоз понимается только общая анестезия с выключением сознания и болевой чувствительности на уровне головного мозга, просторечное выражение «общий наркоз» лишено всякого смысла) заключается во временном выключении центральных зон болевой чувствительности и передачи болевых импульсов в головном или спинном мозге. Наркоз бывает внутривенный и интубационный. При внутривенном наркозе в вену пациента вводится препарат, который вызывает выключение центров болевой чувствительности головного мозга и одновременно выключает сознание пациента, сохраняя, как правило, самостоятельное дыхание. Внутривенный наркоз применяется при малых и средних операциях, когда местная анестезия не может обеспечить надлежащего обезболивания. Данный вид наркоза применяется и по желанию пациента, когда он не хотел бы находиться в сознании во время операции, видеть слышать и ощущать все, что происходит в операционной. Интубационный наркоз заключается в предварительном временном выключении на уровне головного мозга центральной болевой чувствительности и сознания пациента, временной парализации мускулатуры с последующей интубацией (введением в трахею дыхательной трубки) и осуществлением искусственной вентиляции легких (искусственное дыхание) с помощью специальной дыхательной аппаратуры на все время операции. Такой вид наркоза применяется при обширных операциях на органах брюшной и грудной полостей, органах таза и забрюшинного пространства (полостные операции). Подобные операции требуют, чтобы мышцы пациента были расслаблены и непроизвольные или произвольные движения не мешали бы хирургу и были бы полностью исключены. Интубационный наркоз может использоваться и в случаях, когда внутривенный наркоз или местная анестезия могут быть недостаточными для обеспечения надлежащего обезболивания и контроля за состоянием пациента во время средних по объему операций, а также по медицинским показаниям, связанным с наличием некоторых заболеваний оперируемого. Особое место среди методов общего обезболивания занимает спинальная (перидуральная) анестезия (рис. 1), которая заключается во введении в спинномозговой канал местных анестетиков различной продолжительности действия (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), что приводит к временному выключению болевой и тактильной чувствительности, а также двигательной функции ниже места введения.
Рис. 1 Выполнение спинальной анестезии врачом анестезиологом.
Спинальная анестезия, как правило, дополняется так называемой внутривенной седатацией (медикаментозный сон) и пациент во время операции спит. Данный вид анестезии применяется при различных операциях на органах таза и наружных половых органах.
Каковы особенности выхода пациента из различных видов анестезии и ближайшего послеоперационного периода? Что нужно сделать для быстрейшего восстановления и выздоровления пациента после операции?
Почему важно выписаться из стационара как можно раньше?
В больницах, которые достались нам в наследие от советской системы здравоохранения, еще и сегодня послеоперационное ведение больных часто организовано таким образом, что пациенты находятся в стационаре после больших операций от одной до нескольких недель. Многие люди ошибочно полагают, что чем дольше пациент находится в стационаре после операции, тем «полноценнее» он выздоровеет. Исследования, проведенные в ведущих западных странах, показали, что все происходит совсем наоборот. Было доказано, что чем дольше продолжается послеоперационное пребывание пациента в стационаре, тем чаще возникают инфекционные осложнения (нагноение раны), вызванные так называемой госпитальной инфекцией. Стоит заметить, что состояние дел с госпитальной инфекцией в российских стационарах явно оставляет желать лучшего, так что задерживаться в них не стоит. Другой важный аргумент в пользу ранней выписки из стационара лежит в сфере психологии человека и выражается пословицей — дома и стены помогают. В привычных и комфортных домашних условиях — восстановление происходит гораздо быстрее. Необходимым условием ранней выписки из стационара является наличие близких людей, которые могли бы обеспечить пациенту минимально необходимую помощь в домашних условиях. При необходимости к послеоперационным пациентам клиники Андрос медицинский персонал может прибыть на дом.
Важно знать, что в послеоперационном периоде следует сократить или воздерживаться от курения. Это значительно ускорит заживление послеоперационной раны.
УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ! ПОМНИТЕ, ЧТО КВАЛИФИЦИРОВАННОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ И ПОЛНОЦЕННАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ВАЖНЕЙШИМИ КОМПОНЕНТАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. КЛИНИКА АНДРОС ИМЕЕТ В СВОЕМ ШТАТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА ВЫСШЕЙ КВАЛИФИКАЦИИ, СПОСОБНОГО ПРОВЕСТИ НАРКОЗ ЛЮБОЙ СЛОЖНОСТИ И ОБСЕСПЕЧИТЬ ВЫСОКОПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИООНОЕ ВЕДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ ДАЖЕ В САМЫХ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ. В КЛИНИКЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ПРОГРЕССИВНЫЕ МЕТОДИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПРАКТИКУЕТСЯ РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, БЫСТРАЯ ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА. В РЕЗУЛЬТАТЕ ПАЦИЕНТЫ ДАЖЕ ПОСЛЕ САМЫХ СЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ (РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) ВЫПИСЫВАЮТСЯ ИЗ СТАЦИОНАРА НА 4 — 5 СУТКИ И ЧЕРЕЗ 3 — 4 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ К АКТИВНОЙ РАБОТЕ.
Уход за полостью рта после операции
Сложные операции в полости рта не проходят бесследно для организма, а полное восстановление происходит не за 1 день. Требуется несколько дней или даже недель на реабилитацию и заживление ран, в течение которых необходимо строго соблюдать все предписания врача.
Содержание
Контроль кровотечения
Сразу после операции допускается небольшое кровотечение, обычно уже к концу дня оно прекращается. При этом во время чистки зубов или сплевывания после еды слюна может иметь розоватый оттенок. Это тоже нормально в первые 2-3 дня после операции. Если же на протяжении нескольких дней наблюдаются кровянистые выделения из десны, обратитесь к врачу.
При десенном кровотечении зажмите больное место пальцем на 20 минут. В качестве дополнительной меры можно взять в рот очень холодную воду и подержать 5 минут. Можно также приложить к кровоточащему участку пакетик с чаем.
Во время ночного отдыха подложите под голову несколько подушек, чтобы приподнять челюстной отдел. Поверх подушек постелите полотенце на случай кровотечения.
Снимаем отек и болевые ощущения
Боль – нормальная реакция организма на хирургическое вмешательство. Главное, чтобы она прошла в течение первых 3-5 дней после операции и не усиливалась. Понаблюдайте за собой, с каждым днем неприятные ощущения должны быть менее выражены. Снять навязчивое пульсирование во рту помогут Кетарол, Нурофен, Дексалгин 25, Триган-Д и др. Принимайте по инструкции. Если чувствуете, что по прошествии недели боль не ушла, а стала сильнее, обратитесь к врачу.
Отек также является нормальным явлением и стабильно держится в первые 3 дня после операции. В этот период почаще прикладывайте холодные компрессы (каждые 6 часов по 20 минут), ни в коем случае не грейте больное место. Ночью спите на здоровой половине.
Профилактика инфекций
В период заживления оперированная область особенно чувствительна и уязвима. Чтобы не занести новую инфекцию, как уже было сказано, пережевывайте пищу только на здоровой половине зубов. Откажитесь от курения. Во время реабилитации принимайте антибиотики, они вовремя предотвратят развитие попавших в десну микробов.
Будьте готовы к тому, что в первые 3 дня после операции температура тела может повышаться до 38 °С. Если через указанный срок улучшений нет или температура выше обозначенного порога, срочно обратитесь к врачу.
Гигиена полости рта
Ввиду повышенной уязвимости десен традиционную чистку зубов придется на время ограничить. Привычной щеткой обрабатывайте только здоровую область. На больном участке можно осторожно счищать остатки пищи мягкой щеткой.
В период заживления показаны полоскания антисептическими растворами. Универсальное средство – Хлоргексидин. Его менее концентрированная и более приятная на вкус вариация – Корсодил. Раствор необходимо подержать у места операции 1-3 минуты, после чего выплюнуть.
Ускорить процесс заживления поможет гель Метрогил-дента. Его наносят на десну толстым слоем, после чего нужно воздержаться от еды и пития на 30 минут. Удобнее всего наносить после еды.
Питание во время реабилитации
В первые часы после операции в вашей тарелке должна быть еда комнатной температуры. Лучше всего отказаться от горячей пищи на пару дней. При этом рацион должен быть сбалансированным, т.к. организму требуются силы на восстановление. Если вы соблюдаете диету для похудения, временно откажитесь от нее.
Подойдите серьезно к вопросу ухода за зубами и деснами после операции. Регулярно посещайте стоматолога, откажитесь от самолечения и выполняйте все предписания врача. Будьте здоровы!
После операции болит горло что делать
Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1» Департамента здравоохранения Москвы
Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена» Минздрава России, Москва
кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997
Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 105005
Алгоритм реабилитации больных раком гортани после открытых функционально-щадящих операций
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(3): 43-47
Кожанов Л. Г., Сдвижков А. М., Решетов И. В., Крюков А. И., Кравцов С. А., Кожанов А. Л., Беков М. Т. Алгоритм реабилитации больных раком гортани после открытых функционально-щадящих операций. Вестник оториноларингологии. 2016;81(3):43-47.
Kozhanov L G, Sdvizhkov A M, Reshetov I V, Krukov A I, Kravtsov S A, Kozhanov A L, Bekov M T. The algorithm for rehabilitation of the patients presenting with laryngeal cancer following open functionallysparing operations. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2016;81(3):43-47.
https://doi.org/10.17116/otorino201681343-47
Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения Москвы
Цель работы — повышение эффективности лечения больных раком гортани путем увеличения функционального резерва сохранной части гортани и предупреждения стенозирования просвета органа. Разработка алгоритма реабилитации больных раком этой локализации, который состоит из операционного и послеоперацинного этапов. Выполнены функционально-сохранные операции у 71 больного в период с 2006 по 2014 г.: при раке гортани — у 66 человек, раке корня языка с распространением на вестибулярный отдел гортани — у 1, раке щитовидной железы с распространением на трахею и гортань у 1, папилломатозе — у 3. Резекции гортани в вертикальной плоскости выполнены у 62 человек, в горизонтальной — у 9. В вертикальной плоскости выполнены следующие виды операций: фронтолатеральные резекции гортани — у 51 человека, расширенные фронтолатеральные — у 10, комбинированная — у 1. Системный подход к лечению этой категории больных и разработанный нами алгоритм реабилитации позволили восстановить функции гортани у 68 (95,8%) из 71 больного.
Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1» Департамента здравоохранения Москвы
Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена» Минздрава России, Москва
кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997
Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 105005
Рак гортани (РГ) занимает 7-е место в структуре онкологической заболеваемости и составляет от 2—5%. Ежегодно в России выявляется от 6000 до 7000 первичных больных раком данной локализации, из них 60—70% поступают на лечение в III и IV стадиях заболевания, и только 30—40% — в I и II [1, 2]. РГ чаще наблюдается в возрасте 35—65 лет, преимущественно у мужчин [1, 2]. Хирургическое лечение обеспечивает удаление злокачественного новообразования, но приводит к нарушению функций органа. Современные подходы к реабилитации этого контингента больных позволяют восстановить утраченные функции гортани и вернуться к полноценной жизни.
Как известно, гортань выполняет в организме дыхательную, голосообразующую, защитную функции и подразделяется на 3 отдела: 1 — надскладковый, который включает в себя заднюю поверхность свободной части надгортанника, черпалонадгортанную складку, черпаловидные хрящи, основание надгортанника, ложные голосовые складки, полости желудочков; 2 — складковый, включающий истинные голосовые складки, переднюю и заднюю комиссуру; 3 — подскладковый, состоящий из переднего, заднего и боковых отделов [1, 3]. Клиническая картина заболевания зависит от локализации опухоли [1, 3].
Рак надскладкового отдела в начале своего развития протекает бессимптомно. При увеличении размеров опухоли больные отмечают ощущение инородного тела, поперхивания, боль в горле, дискомфорт при глотании, кровохарканье, деформацию шеи и др. Часто этой группе больных проводится противовоспалительная терапия по поводу ангины или ларингита [1, 3].
Основным признаком поражения складкового отдела гортани является стойкая охриплость, выраженная в той или иной степени и со временем переходящая в афонию [1, 3].
При поражении подскладкового отдела гортани больные отмечают затруднение дыхания, приступы удушья даже при незначительных размерах опухоли. При распространении опухоли на другие отделы органа появляется охриплость, переходящая в афонию [1, 3].
За последние годы разработаны новые аспекты как консервативного, так и хирургического лечения больных опухолями гортани [1, 3—26]. При стадиях Т1, Т2 проводятся следующие виды лечения: лучевое, химиолучевое, эндоларингеальная хирургия с применением лазера, фотодинамическая терапия, открытые функционально-щадящие операции [1, 3—26]. Известно, что консервативные методы лечения неэффективны при эндофитных новообразованиях, при распространении опухоли на переднюю комиссуру, гортанные желудочки, подскладковый отдел. Этой категории больных показано выполнение функционально сохранных операций [1, 4, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 17, 22, 25]. При местно-распространенных опухолях, соответствующих стадиям Т3 или Т4, как правило, производится комбинированное лечение с выполнением ларингэктомии. Однако у ряда больных возможно выполнение резекций гортани [1, 3—9, 11—17, 20, 22, 23, 25].
В настоящее время значительной части больных РГ стадий Т2 и Т3 выполняются различные модификации функционально-щадящих операций на гортани [1, 3—9, 11—17, 20, 22, 23, 25]. При выполнении резекций гортани необходимо предусматривать 2 аспекта — онкологическую адекватность хирургического вмешательства и восстановление функций органа.
Как известно, вид резекции зависит от локализации опухоли. В зависимости от плоскости выполнения операции выделяют горизонтальные и вертикальные резекции гортани.
В горизонтальной плоскости выполняются следующие виды резекций гортани: горизонтальная, расширенная горизонтальная, комбинированная, нижний вариант горизонтальной резекции, субтотальные. При выполнении стандартных горизонтальных резекций с сохранением нижних отделов щитовидного хряща, голосовых складок и черпаловидных хрящей, дыхательная и голосовая функции не страдают, но нарушается защитная функция, так как при этих операциях удаляется надгортанник и вестибулярные складки. Показанием к выполнению этих операций, кроме локализации опухоли, является возраст больного, который не должен превышать 55 лет, а также отсутствие в анамнезе заболеваний легких и неврологических нарушений.
При расширенных горизонтальных резекциях (кроме вестибулярного отдела гортани) проводится резекция передней комиссуры, щитовидного хряща как в горизонтальной, так и во фронтальной плоскостях. При этой операции страдает не только защитная, но голосовая и дыхательная функции, что требует особого подхода к восстановлению органа.
При распространенных опухолях гортани выполняется комбинированная резекция, которой удаляется вестибулярный отдел гортани с резекцией ротогортаноглотки, корня языка. Это диктует необходимость как сложной реконструкции, так и реабилитации функции органа.
Нижний вариант горизонтальной резекции выполняется при поражении обеих голосовых складок, при этом резецируются нижние отделы щитовидного хряща, голосовые складки, передняя комиссура, подскладковый отдел [4, 10].
Вертикальные резекции выполняются при локализации опухоли в области голосовой и вестибулярных складок, передней комиссуре, подскладковом отделе, гортанном желудочке [1, 4, 5, 8, 9, 11, 15, 22]. К вертикальным резекциям относятся фронтальные, фронтолатеральные, расширенные фронтолатеральные резекции (с резекцией перстневидного или черпаловидного хрящей), комбинированные (с резекцией трахеи). При выполнении этих операций удаляются большие фрагменты щитовидного хряща, что приводит к уменьшению передне-заднего размера гортани, нарушению дыхательной, голосовой и в меньшей степени защитной функций. При фронтолатеральной резекции удаляется фрагмент пластинки щитовидного хряща, голосовая и вестибулярная складки, гортанный желудочек и подскладковый отдел на стороне поражения, а также передняя комиссура с передними отделами голосовой и вестибулярной складок на здоровой стороне.
Расширенная фронтолатеральная резекция включает в себя резекцию черпаловидного и части перстневидного хрящей, а также фиксированного отдела надгортанника. При комбинированном варианте резекции дополнительно удаляются первые кольца трахеи. Важнейшим аспектом этой операции является не только онкологическая адекватность, но и реконструкция оперированной части гортани [1, 4—6, 8, 11, 13—15, 17, 22].
По данным различных авторов, после расширенных резекций гортани не удается реабилитировать 22—57% больных вследствие трудностей при создании достаточного для дыхания просвета гортани, развития хондроперихондрита, роста грануляций, образования рубцовых стенозов. С целью профилактики послеоперационного рубцового стеноза ряд авторов предпочитают формировать просвет органа на Т-образной трубке. Однако недостатками этого метода является многоэтапность хирургического вмешательства, длительное нарушение функций органа и эстетический аспект [11].
При выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства важнейшим аспектом является точная диагностика опухоли, ее распространенность, особенно при выполнении резекций гортани. Поэтому этой категории больных кроме общеклинических исследований, осмотра, пальпации проводятся инструментальные исследования: непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия (рис. 1), боковая рентгенограмма и томограммы, МСКТ, УЗИ гортани и лимфатических узлов, цитологическое и гистологическое исследования. УЗИ гортани, кроме эндоларингеального распространения, позволяет выявить распространение опухоли на щитовидный и перстневидный хрящи, щитовидную железу, мягкие ткани и подтвердить наличие злокачественного образования путем пункции под контролем монитора с последующим цитологическим исследованием [1, 19]. На основании комплексного обследования планируется объем хирургического вмешательства — резекция или полное удаление гортани. Кроме того, при выполнении резекции гортани с целью повышения онкологической адекватности интраоперационно с четырех краев операционного поля берется материал для срочного гистологического исследования.
Рис. 1. Эндофотография рака гортани.
Цель работы — повышение эффективности лечения больных РГ путем увеличения функционального резерва сохранной части гортани и предупреждения стенозирования просвета органа.
Пациенты и методы
Выполнены функционально-сохранные операции у 71 больного с период с 2006 по 2014 г.: при РГ — у 66 человек, раке корня языка с распространением на вестибулярный отдел гортани — у 1, раке щитовидной железы с распространением на трахею и гортань — у 1, папилломатозе — у 3. Первичный Р.Г. был у 66 человек: из них T2 — у 53, T3 — у 9, T1 — у 3, рецидив рака после полной дозы лучевой терапии — у 1. Средний возраст больных составил 59,2±9,6 года. Мужчин было 65 (91,5%), женщин — 6 (8,5%). Резекции гортани в вертикальной плоскости выполнены у 62 человек, в горизонтальной — у 9. В вертикальной плоскости выполнены следующие виды операций: фронтолатеральные резекции гортани — у 51 человека, расширенные фронтолатеральные — у 10, комбинированная — у 1.
Важной частью интраоперационного этапа является реконструкция оставшихся элементов гортани в зависимости от вида выполняемого вмешательства.
При выполнении фронтолатеральной резекции выполнялась пластика оставшихся элементов гортани с формированием голосовых, вестибулярных складок и стенок органа с использованием наружной надхрящницы и тонких лоскутов передних мышц шеи. При резекции черпаловидного хряща для его реконструкции применялась слизистая оболочка зачерпаловидной области и грушевидного синуса. Реконструкция верхних отделов гортани с целью создания достаточного просвета органа осуществляется путем укрепления фиксированной части надгортанника и создания задней стенки органа.
У больного с диагнозом: рак щитовидной железы с прорастанием в трахею и гортань — выполнена тиреоидэктомия с резекцией перстневиднего хряща и 4 колец трахеи. Для устранения образовавшегося дефекта трахеи и гортани были использованы мобилизованные мышечные лоскуты из кивательных мышц и подшиты к верхним и заднебоковым отделам дефекта в виде дубликатуры. Просвет гортани и трахеи сформирован на силиконовом эндопротезе.
В горизонтальной плоскости выполнены комбинированные горизонтальные резекции гортани у 4 больных, нижний вариант горизонтальной резекции — у 5. При выполнении горизонтальной резекции гортани после выделения щитовидного хряща и отсечения мышц шеи от подъязычной кости рассекалась подъязычная кость, выделялась преднадгортанниковая клетчатка, удалялись верхние отделы щитовидного хряща, вестибулярные складки, надгортанник, а при комбинированной резекции дополнительно проводилась резекция корня языка и ротоглотки. Важнейшим аспектом при этой операции являлось сохранение черпаловидных хрящей. Реконструкция гортани проводилась путем подшивания слизистой оболочки голосовых складок к надхрящнице, создавался просвет органа (на силиконовом эндопротезе), передняя стенка глотки и гортани формировалась за счет лоскута из корня языка, который подшивался к щитоперстневидной мембране, надхрящнице. Лоскут из корня языка укрывался передними мышцами шеи. Формировалась трахеостома.
Другой частью интраоперационного этапа является одномоментное восстановление просвета гортани. Нами разработан силиконовый эндопротез оригинальной конструкции, который представляет собой полую трубку. Верхний конец трубки представлен в виде шатра с двумя боковыми отверстиями для дыхания. Крыша расположена так, что полностью перекрывает просвет трубки (рис. 2). Эндоларингеальное протезирование осуществлялось на заключительных этапах операции. Силиконовый эндопротез устанавливался в просвет гортани и фиксировался тремя трансдермальными узловыми швами (рис. 3). После ушивания операционной раны больному устанавливали трахеостомическую трубку № 5.
Рис. 2. Силиконовый эндопротез.
Рис. 3. Интраоперационное эндопротезирование (объяснения в тексте).
Второй этап реабилитации — послеоперационный. Его можно разделить на ранний (стационарный) и поздний (амбулаторный). На стационарном этапе проводилась консервативная терапия: антибактериальная (цефалоспорины I, III поколений, макролиды и т. д.), гормональная, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты. Для исключения развития осложнений трахеобронхиального дерева проводилась ингаляционная терапия. Длительность стационарного этапа составляет 7—14 дней. Силиконовый эндопротез (рис. 4) удаляли на 14—21-е сутки эндоларингеально или через трахеостому.
Рис. 4. Эндопротез в просвете гортани.
Немаловажной задачей в послеоперационном периоде является предупреждение осложнений со стороны трахеи из-за наличия трахеостомической трубки. На этом этапе важнейшим аспектом являлась постепенная замена канюли большего диаметра на меньший с целью предупреждения развития грануляций и трахеомаляции. Также мы рекомендуем производить дыхание через естественные пути методом временного или постоянного закрытия трахеостомической трубки обтуратором, проводить речевые тренировки.
После выполнения горизонтальных резекций одной из важнейших задач является восстановление защитной функции. В раннем послеоперационном периоде питание пациентов осуществляется через назогастральный зонд с постепенными тренировками с целью восстановления естественного акта глотания. На этом этапе больной выбирает положение, при котором акт глотания происходит наименее затруднительно. Для предупреждения аспирации необходимо иметь трахеостомическую трубку с раздуваемой манжетой и обтурировать просвет трахеи только на время естественного питания. После того как акт глотания происходил без поперхивания, назогастральный зонд удаляли. Защитная функция у больных восстанавливалась через 4—6 нед после операции.
Большинству больных РГ в послеоперационном периоде проводили дистанционную гамма-терапию. В этот период для предупреждения лучевого эпителиита проводилась ингаляционная, десенсибилизирующая терапии и воздействие терапевтическим лазером на область оперативного вмешательства.
С целью повышения эффективности реабилитации больных после резекций гортани в послеоперационном периоде применяли эндоларингеальную хирургию. Эндоларингеальная коррекция просвета гортани с применением эндоскопической техники и лазера проведена у 32 человек. Этим больным проводилось поэтапное удаление лигатур, лазерная абляция грануляций и рубцовых тканей. Применение данной методики позволило восстановить адекватный просвет гортани у 30 (93,8%) из 32 больных.
При планировании деканюляции просвет оперированной гортани оценивали с помощью фиброларингоскопии и УЗИ органа. При отсутствии противопоказаний производили ушивание трахеостомического отверстия. После деканюлации больные направлялись к логопеду для обучения звучной речи. На каждом из этапов реабилитации мы проводили акустический анализ голоса.
В первый год после выполнения органосохранных операций важным аспектом является диспансерное наблюдение данного контингента больных. С целью выявления раннего рецидива РГ и непальпируемых метастазов необходимо в течение первого года после хирургического вмешательства через 1,5—2 мес выполнять УЗИ шеи, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, а в последующие годы — через 3—6 мес.
Результаты и обсуждение
Системный подход к этой категории больных и разработанный нами алгоритм реабилитации позволили восстановить функции гортани у 68 (95,8%) из 71 больного (рис. 5).
Рис. 5. Просвет гортани через 6 мес после резекции гортани.
Рубцовый стеноз органа выявлен у 2 больных, трахеомаляция — у 1 человека, что потребовало формирования ларингостомы с установкой Т-образной трубки.
При диспансерном наблюдении в первый год после операции были выявлены односторонние регионарные метастазы у 2 больных с T3 стадией заболевания после комбинированного лечения. Им было выполнено футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов шеи на стороне поражения. Кроме того, у 2 больных выявлен рецидив заболевания. После фронтолатеральной резекции и послеоперационной лучевой терапии рецидив выявлен у 1 больного, что потребовало выполнения ларингэктомии. Рецидив заболевания в мягких тканях подбородочной области после комбинированного лечения рака корня языка с выполнением горизонтальной резекции гортани выявлен у 1 больного, ему проводится химиотерапия.
Таким образом, точная оценка локализации и распространенности опухоли позволяет выбрать объем хирургического вмешательства, вид резекции и метод реконструкции органа. Разработанный нами алгоритм реабилитации больных раком гортани после функционально-щадящих операций, включающий интраоперационный и послеоперационный этапы, позволяет выполнить одномоментную реконструкцию органа, создать адекватный просвет для дыхания, восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции гортани.