После катетера недержание мочи у мужчин что делать
Почему у мужчин возникает недержание мочи
О недержании (энурезе) говорят, если происходит неконтролируемое непроизвольное выделение мочи. С этой проблемой важно обратиться к врачу как можно раньше. При вовремя начатой терапии лечение приносит хорошие результаты. Среди мужчин с такой проблемой к врачу обращаются только 30%. Упущенное время может усугубить ситуацию, поэтому важно перебороть стеснение и ложное чувство стыда и обратиться к специалисту. Далее подробнее расскажем о причинах недержания и о том, как с ним справиться.
Причины недержания мочи у мужчин
Энурез проявляется в разных формах: острый позыв к мочеиспусканию, подтекание капель, выделение небольших порций при кашле, смехе, резкой смене позы. В зависимости от причины недержания могут наблюдаться другие симптомы: ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы, боли при мочеиспускании, дискомфорте внизу живота и в промежности.
Какие виды недержания встречаются чаще всего:
Другими причинам энуреза могут выступать опухоли, которые нарушают передачу нервного импульса от мочевого пузыря к головному мозгу. Кроме инсульта проблема может возникать при других поражениях ЦНС и заболеваниях, которые их вызывают: болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, травмах головного или спинного мозга, хронической интоксикации (алкогольной, наркотической, диабетической).
Что делать при недержании мочи у мужчин
В первую очередь необходимо обратиться к урологу. Врач назначит необходимые исследования, которые помогут выявить причину недержания. Лечение сначала предполагает консервативную терапию. В нее включены:
Когда консервативное лечение не помогает в течение длительного времени, прибегают к хирургическому вмешательству. При недержании проводятся следующие операции:
К операциям обычно прибегают при стрессовой и парадоксальной (из-за переполнения) форме недержания. В остальных случаях удается решить проблему консервативными способами. Но важно вовремя обратиться к врачу. В клинике Dr. AkNer вы можете пройти необходимые исследования и получить консультацию квалифицированного уролога, который будет наблюдать вас до окончания лечения. Ждем вас на прием в нашей клинике – записывайтесь в онлайн-форме или звоните по контактному номеру +7 (495) 098-03-03.
Восстановление мочеиспускания и потенции после простатэктомии
Опасность рака предстательной железы состоит в том, что в течение долгого времени болезнь может себя никак не проявлять. Часто мужчина обращается к врачу, когда новообразование уже находится в запущенном состоянии. В этом случае врач рекомендует проведение радикальной простатэктомии.
Суть операции состоит в полном удалении предстательной железы, а также участка мочеиспускательного канала и семенных пузырьков. Затем хирург сшивает мочеиспускательный канал с мочевым пузырем. После проведения простатэктомии мужчина испытывает не только физические неудобства в связи с процессом заживления, но и психологический дискомфорт из-за недержания мочи и эректильной дисфункции.
Восстановление мочеиспускания после удаления простаты
Недержание мочи относится к числу распространенных последствий простатэктомии. Это происходит из-за нарушения анатомии нервно-мышечных пучков малого таза. Потеря тонуса мускул, регулирующих мочеиспускание, приводит к тому, что они перестают сокращаться при наполнении мочевого пузыря, вследствие чего и происходит подтекание мочи.
В среднем возвращение к нормальной активности происходит спустя 3-6 месяцев после операции. Процесс восстановления мочеиспускания после простатэктомии проходит следующие стадии:
Лечение недержания мочи
Чтобы избежать неловких ситуаций, стоит приобрести специальные гигиенические средства (прокладки, взрослые подгузники, защитные накладки на автомобильное кресло, кровать, стулья).
Успешно пройти процесс восстановления мочеиспускания после простатэктомии помогут следующие рекомендации:
В течение первых 2 месяцев эффективным методом восстановления недержания мочи после удаления простаты считаются упражнения Кегеля. Если по истечении этого срока не наступают улучшения, врач может посоветовать физиопроцедуры, медикаментозное или хирургическое лечение.
Восстановление потенции после удаления простаты
По результатам исследований, после простатэктомии 44%-75% мужчин сталкиваются с проблемой эректильной дисфункции. Перед проведением операции с учетом данных анализов и тестов врач решает, проводить ли удаление лимфатических узлов. Их сохранение позволяет восстановить сексуальную функцию после хирургического вмешательства. С учетом того, что сосудисто-нервные пучки располагаются близко к предстательной железе, оставить их можно только в том случае, если это не минимизирует онкологический результат операции.
В среднем срок восстановления потенции после удаления простаты занимает до 2 лет. Успех и скорость реабилитации зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья, уровня сексуальной активности до операции.
Чтобы как можно скорее восстановиться, не стоит откладывать возвращение к половой жизни. Сексуальную активность, как и лечение эректильной дисфункции, можно начинать примерно через 2 месяца после простатэктомии.
Важно пытаться вызывать эрекцию с помощью самостимуляции или стимуляции половым партнером, использовать специальные турникеты или кольца. Эти мероприятия можно сочетать с приемом лекарственных препаратов и инъекциями в половой член.
Если эти меры не приводят к положительному результату. Обсудите с врачом возможность протезирования полового члена. Обычно специалисты рекомендуют этот метод не раньше, чем через год после проведения операции.
Врачи клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И. М. Сеченова (Государственный центр урологии) оказывают помощь пациентам, прошедшим простатэктомию. Не стесняйтесь обратиться к специалистам за помощью, мы обязательно вам поможем вернуться к полноценной жизни.
Что делать после извлечения катетера, установленного в связи с операцией на предстательной железе
Эта информация поможет вам узнать, что нужно делать после извлечения катетера, установленного в связи с проведением операции на предстательной железе.
Немедленно позвоните врачу, если у вас:
Эти симптомы могут говорить о необходимости повторной установки катетера.
Если у вас нет возможности прийти в центр Memorial Sloan Kettering (MSK), вы можете установить катетер у уролога по месту жительства или в ближайшем пункте неотложной медицинской помощи. Сообщите, что вы недавно перенесли операцию на предстательной железе.
Если вы обратитесь к урологу по месту жительства или в ближайший пункт неотложной медицинской помощи по любому поводу, связанному с перенесенной вами операцией на предстательной железе, сообщите об этом своему врачу в MSK на следующий рабочий день.
Общая информация, касающаяся послеоперационного периода
Потребление жидкости
Проблемы с мочеиспусканием
Анализы крови на простатический специфический антиген (prostate specific antigen (PSA))
По возможности делайте анализ крови на PSA в отделениях центра MSK. Если такой возможности нет, вы можете обратиться в ближайший пункт медицинской помощи по месту жительства. Попросите переслать по факсу результаты вашему врачу в MSK.
Врач в MSK: ___________________________
Упражнения Кегеля (упражнения для мышц тазового дна)
Начните выполнять упражнения Кегеля _________________. Для получения дополнительной информации об упражнениях Кегеля ознакомьтесь с материалом Упражнения для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля) у мужчин.
Половая активность
Вы можете возобновить половую активность __________________.
Вы можете начать принимать лекарство для достижения эрекции вечером того дня, когда вам извлекут катетер. Возможно, вам придется принимать одно из таких лекарств ежедневно в течение 1 года после операции.
Ваш врач или медсестра/медбрат предоставят вам информацию о графике приема лекарства. Следуйте этому графику до послеоперационного приема у хирурга. Ниже приводятся варианты такого графика:
Недержание мочи
Недержание мочи – это патологическое состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи в результате нарушения адекватной иннервации мышечной оболочки мочевого пузыря и мышц тазового дна; патологической подвижности мочеиспускательного канала; несостоятельности замыкательного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; нестабильность мочевого пузыря.
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН
По данным проведенных исследований около 39% женщин в России в возрасте старше 40 лет страдают от недержания мочи, причем лишь 4% не считает данное явление закономерным.
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У МУЖЧИН
У мужчин, по сравнению с женщинами, недержание мочи встречается значительно реже и, как правило, появляется после оперативных вмешательств на предстательной железе (чрезпузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты, радикальная простатэктомия).
КАКОВ МЕХАНИЗМ УДЕРЖАНИЯ МОЧИ В НОРМЕ?
Удержание мочи в норме осуществляется путем взаимодействия четырех основных механизмов:
1. правильное положение в организме мочевого пузыря;
2. неподвижность мочеиспускательного канала;
3. адекватная иннервация мышц тазового дна и мышечной оболочки мочевого пузыря;
4. анатомическая и функциональная целостность замыкательного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ – БОЛЕЗНЬ ИЛИ ВАРИАНТ НОРМЫ?
Недержание мочи – это патологическое состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи в результате:
ВИДЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
По данным международного общества по удержанию мочи выделяют шесть видов недержания мочи:
1. Ургентное недержание мочи – непроизвольное выделение мочи при внезапном, сильном и нестерпимом позыве к мочеиспусканию.
2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) – непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке, кашле, чихании и т.д., т.е. в случаях резкого повышения внутрибрюшного давления.
3. Рефлекторное недержание мочи.
4. Непроизвольное подтекание мочи.
5. Ночное недержание мочи (энурез).
6. Подтекание мочи после завершения мочеиспускания.
Наиболее распространенными и часто встречающимися являются ургентное недержание мочи и недержание мочи при напряжении.
КАКОВЫ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ?
1. Пол больного – чаще встречается у лиц женского пола.
2. Возраст больного – чаще встречается после 40 лет.
3. Повышенный вес больного.
4. Наследственный фактор – генетическая предрасположенность к развитию недержания мочи.
5. Неврологический фактор – наличие различных заболеваний нервной системы.
6. Анатомический фактор – анатомические нарушения мышц тазового дна и тазовых органов.
7. Хирургические вмешательства – повреждение тазовых нервов или мышц.
8. Беременность, роды.
КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ?
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ СИМПТОМОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ?
Не стоит жить с этой проблемой, травмируя психику и отказываясь от полноценной жизни! Недержание мочи можно вылечить. Для этого прежде всего необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту (урологу), который поможет подобрать наиболее действенный и подходящий к конкретному случаю метод лечения!
Рассмотрим более подробно недержание мочи при напряжении (или стрессовое недержание) – непроизвольное и неконтролируемое выделение мочи при физической нагрузке, кашле, смехе, танце. В общем, при всех состояниях, сопровождающихся подъемом внутри брюшного давления.
Происходит это из-за ослабления связочного аппарата уретры, что приводит к ее гиперподвижности. Причины могут быть разные: осложненные роды, снижение уровня эстрогенов, тяжелый физический труд, перенесенные операции.
Данная проблема значительно снижает качество жизни женщины. По европейским данным, около 45% женщин в возрасте 40-60 лет страдает недержанием мочи в той или иной мере. В России доля женщин, страдающих недержанием мочи, составляет 38,6%.
ПОЧЕМУ ЖЕ МОЧА ПЕРЕСТАЕТ УДЕРЖИВАТЬСЯ?
Рассмотрим работу мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретры) в нормальных условиях.
Моча накапливается в мочевом пузыре и для того, чтобы она там оставалась столько, сколько нужно, давление в уретре должно быть больше, чем в мочевом пузыре. При физической нагрузке, кашле, смехе и т.д., давление в брюшной полости женщины повышается. При нормальном состоянии связок это давление равномерно передается и на мочевой пузырь, и на уретру. Соответственно, давление в пузыре и уретре повышается одинаково. Если же связки «ослабли», то при напряжении, мочевой пузырь и уретра смещаются вниз. Вследствие этого, при повышении внутрибрюшного давления, оно передается только на мочевой пузырь, а давление на уретру выходит из зоны трансмиссии внутрибрюшного давления. То есть давление в пузыре повышается, а в уретре – нет. Значит, давление в уретре становится меньше, чем в мочевом пузыре. В итоге – потеря мочи.
ПОЧЕМУ ОСЛАБЕВАЮТ СВЯЗКИ?
Причины, как мы уже написали, разные: тяжелые роды, чрезмерный физический труд, травмы и, разумеется, недостаточность женских половых гормонов – эстрогенов. Причем, эстрогенов может не хватать не только в период климакса, но и до него.
ЛЕЧЕНИЕ
Как правило при консервативном лечении недержания мочи используют сочетание различных методик.(поведенческая терапия + электростимуляция)
2) Электоростимуляция мышц тазового дна воздействует непосредственно на срамной нерв, который обеспечивает сокращение тазовых мышц и переуретральной мускулатуры. Стимуляция усиливает мышцы сфинктера и тазового дна без непосредственной коррекции анатомического дефекта, являющегося причиной недержания мочи.
Целью хирургического лечения недержания мочи при напряжении является создание дополнительной опоры для мочеиспускательного канала с целью устранения патологической подвижности. Выбор того или иного метода во многом зависит от степени недержания мочи:
— парауретральное введение объемобразующих веществ в ткани окружающие мочеиспускательный канал. Через два прокола по бокам от наружного отверстия уретры или на передней стенке влагалища, в область наружного сфинктера мочевого пузыря вводится несколько миллилитров геля. Это либо полиакриламидные гели, либо гели на основе гиалуронового биополимера. К сожалению, эффект от такого вмешательства не всегда долговечен. Как правило, через год требуется повторная процедура.
— уретроцистоцервикопексия (операция Берча). В настоящее время широко используется, но является масштабным оперативным вмешательством требующим длительного послеоперационного периода
— слинговые (петлевые) операции.
Существует множество вариантов петлевых (слинговых) операций, в ходе которых эффект (удержание мочи) достигается созданием надежной дополнительной опоры мочеиспускательному каналу путем размещения под средней частью мочеиспускательного канала петли из различного материала (влагалищный лоскут, кожа, трупная фасция).
Следующий наиболее распространенный вид недержания мочи – имеперативное или гиперактивный мочевой пузырь.
У мочевого пузыря 2 основные функции:
В мочевом пузыре есть две основных мышцы: детрузор, который изгоняет мочу и сфинктер, который ее удерживает.
Гиперактивный мочевой пузырь – это нарушение фазы накопления. Очень часто путают с циститом – действительно, симптомы этих заболеваний похожи. Как при цистите, так и при гиперактивном мочевом пузыре нарушена возможность накопления мочи в мочевом пузыре, то есть позыв на мочеиспускание появляется при ненаполненном мочевом пузыре. Отличие гиперактивного мочевого пузыря от нормального в том, что позыв на мочеиспускание наступает при меньшем количестве мочи и детрузор может сокращаться, а сфинктер расслабляться без команды головного мозга.
Симптомы гиперактивного мочевого пузыря:
Лечение гиперактивного мочевого пузыря.
В настоящее время главной «мишенью» в терапии гиперактивного мочевого пузыря являются различные рецепторы мочевого пузыря.
В качестве стартовой терапии обычно используют М-холиноблокаторы, которые блокируют рецепторы к ацетилхолину в парасимпатических (двигательных) нервных волокнах. Эти препараты уменьшают частоту мочеиспускания и риск потери мочи. Основной их недостаток – побочные эффекты (сухость во рту, запоры). При неэффективности М-холиноблокаторов применяются эндоскопические инъекции ботулинического токсина в детрузор.
Это эффективный метод лечения гиперактивного мочевого пузыря, особенно сопровождающегося императивным недержанием мочи. Недостаток в том, что эти инъекции необходимо повторять каждые 6 – 8 месяцев, кроме того ботулинический токсин – достаточно дорогой препарат.
Также используется нейромодуляция (тибиальная или сакральная), БОС- терапия.
— Тибиальная нейромодуляция.
БОС- терапия с биологической обратной связью.
На сегодняшний день терапия с биологической обратной связью является эффективным методом лечения расстройств мочеиспускания и тазовой боли.
PS: Хотя гиперактивный мочевой пузырь – заболевание, достаточно сложное для лечения, современные методики позволяют значительно улучшить состояние пациента, а в ряде случаев – полностью излечить. Для этого необходимо своевременное обращение к врачу специалисту (урологу).
ПОМНИТЕ: НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ – ЭТО БОЛЕЗНЬ, КОТОРАЯ НИКОГДА НЕ ИЗЛЕЧИВАЕТСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО БЕЗ ПОМОЩИ КВАЛИФИЦИРОВАННОГО СПЕЦИАЛИСТА!
Современные принципы лечения и профилактики катетерассоциированных инфекций мочевых путей у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания
Наиболее частой причиной госпитализации больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания является инфекция мочевых путей (ИМП). На долю ИМП приходится около 40% от всех нозокомиальных инфекций. Практически все нозокомиальные ИМП являются осложненными. Известно, что осложненные ИМП возникают у больных с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). В большинстве случаев развитие нозокомиальной ИМП связано с использованием уретральных катетеров и инструментальными урологическими вмешательствами [1, 2, 13]. Наиболее важным фактором риска ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания является наличие постоянного уретрального катетера. В проспективном исследовании, проведенном Ruz A. E. D. и соавт. у 128 больных с повреждением спинного мозга, были изучены показатели риска ИМП. Частоту ИМП вычисляли по количеству случаев на 100 койко-дней. Общая частота ИМП составила 0,68. При применении постоянного уретрального катетера, частой интермиттирующей катетеризации, кондомного дренажа, надлобкового дренажа у женщин и при самостоятельном мочеиспускании частота ИМП составила соответственно 2,72, 0,41, 0,36, 0,34 и 0,06. Индикаторами риска ИМП у данной категории больных оказались инвазивные манипуляции без профилактического назначения антибиотика, повреждение шейного отдела позвоночника и длительная катетеризация, с показателями вероятности 2,62, 3 и 4 соответственно [12].
Этиология и патогенез. Осложненные ИМП вызываются большим количеством разнообразных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Спектр возбудителей данных инфекций определяется географическим регионом, а также зависит от профиля отделения, даже в пределах одного лечебного учреждения. По данным четырех крупномасштабных исследований бактериальных возбудителей нозокомиальных ИМП (SENTRY, 1998; ESGNI-003, 2000; PEP, 2003 и исследования структуры госпитальных ИМП г. Штраубинга, 2001) в 70–80% этиологическими агентами этих инфекций оказались такие грамотрицательные микроорганизмы, как Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. Грамположительные бактерии вызывали осложненные ИМП в 15–30% случаев и были представлены энтерококками и стафилококками [5]. При длительном дренировании (более 28 дней) мочевых путей у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания полимикробную бактериурию выявляют практически во всех случаях. При длительном дренировании мочевого пузыря из мочи больных часто выделяют такие микроорганизмы, как Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Morganella spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Providencia stuartii.
Особое значение в развитии ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания имеет образование биопленки на поверхности мочевого дренажа [7, 8, 10]. Биопленка представляет собой скопление микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, формирующих структурное сообщество, связанное с какой-либо поверхностью. Биопленка формируется в три этапа:
1) синтез пленки вокруг инородного тела (мочевого дренажа) макроорганизмом;
2) прикрепление микроорганизмов с последующей микробной адгезией за счет образования экзополимера;
3) рост, размножение и распространение биопленки.
При воздействии уреазы на мочевину повышается рН мочи и в гель матрикса биопленки добавляются ионы кальция и магния, что приводит к образованию кристаллов фосфата кальция и магния с аммонием. Формирование кристаллов в щелочной моче и прикрепление бактерий к поверхности биопленки способствуют ее агрегации и росту. Основным структурным элементом биопленки является микроколония — оформленное в матриксе сообщество из бактериальных клеток одного или нескольких видов. Обычно биопленка состоит из трех слоев: прикрепленного к дренажу, основного — из микроорганизмов и свободного поверхностного слоя, из которого могут распространяться бактерии. Биопленка является особой формой выживания бактерий, особым окружением, резистентным не только к антимикробным препаратам, но и к факторам защиты макроорганизма, что может приводить к развитию хронических персистирующих инфекций. Бактерии в составе биопленки обладают кооперативной чувствительностью и взаимодействуют друг с другом. Кроме того, в пределах как моно-, так и полимикробных пленок может распространяться генетическая информация по лекарственной устойчивости между различными штаммами и видами бактерий. В биопленках бактерии обычно выживают при концентрациях антимикробных препаратов, в 1000–1500 раз превышающих необходимые для гибели микроорганизмов того же вида в форме планктона.
В присутствии мочевого дренажа ИМП могут распространяться двумя путями: восходящим — по биопленкам, по просвету дренажа или путем турбулентного потока бактерий в виде планктона. Неполное опорожнение мочевого пузыря, обструктивные уропатии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс также способствуют восходящему развитию ИМП. Предрасполагающими факторами ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция, катетеризация мочевого пузыря и другие инструментальные вмешательства [7, 10]. Возникновению ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания также способствует нарушение трофики тканей мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
Лечение. Основными целями терапии ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания являются: быстрый ответ на лечение, профилактика рецидивов, а также предотвращение или, как минимум, задержка формирования резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для терапии данной категории больных, относятся: индивидуальные особенности пациента, особенности инфекции, чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его фармакокинетические свойства, а также уровень локальной и региональной резистентности патогенов. Согласно Европейско-Азиатским рекомендациям по ведению пациентов с инфекциями, связанными с уретральным катетером, антимикробная терапия показана лишь при симптоматической катетерассоциированной мочевой инфекции (бактериемия, пиелонефрит). Перед началом такой антимикробной терапии следует заменить или удалить катетер. Продолжительность антимикробной терапии у данной категории больных зависит от выделенного микроорганизма, состояния пациента и ответа на лечение и обычно проводится в течение 5–21 дня [4].
В связи с тем, что большинство ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания являются катетерассоциированными, особенно актуальны исследования, посвященные терапии инфекций, обусловленных бактериями в биопленках. Во время острой фазы инфекции, обусловленной бактериями в биопленках, абсолютно показана антибактериальная терапия, так как обычно фебрильные эпизоды вызывают планктонные формы бактерий, а не микроорганизмы из биопленок. Следует отметить, что антимикробная терапия может оказаться эффективной только в отношении «молодых» биопленок (менее 24 ч). Вместе с тем необходимо помнить, что чувствительность бактерий в биопленках к антимикробным препаратам значительно ниже, чем у микроорганизмов в форме планктона. Основными антимикробными препаратами для лечения ИМП в биопленках являются фторхинолоны, комбинация фторхинолонов с макролидами или фосфомицин. Механизм антибактериального действия фторхинолонов заключается в ингибировании ферментов, ответственных за изменения пространственной конфигурации бактериальной ДНК: ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. ДНК-гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза IV — разделение дочерних хромосом в процессе репликации. Ключевым моментом в действии фторхинолонов является образование трехкомпонентного комплекса (бактериальная ДНК–фермент–фторхинолон). Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК. Благодаря тому, что топоизомеразы обладают расщепляющей активностью, происходит разрушение молекулы ДНК [3]. После перорального приема фторхинолонов в моче, в тканях почек и мужских половых органах создаются концентрации препаратов, значительно превышающие величины минимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении большинства бактериальных возбудителей ИМП. За счет этого обеспечивается эрадикация уропатогенов. При этом клиническая эффективность терапии фторхинолонами в большинстве случаев коррелирует с эрадикацией возбудителя. В двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном Reid G. и соавт., в котором принимали участие 42 больных с повреждением спинного мозга и ИМП, было убедительно показано преимущество офлоксацина над триметопримом/сульфаметоксазолом и прочими альтернативными препаратами в отношении эрадикации инфекционных агентов и биопленок [11]. В исследовании Choong S. и соавт. была продемонстрирована возможность ципрофлоксацина проникать в биопленки и абсорбироваться в небольших количествах на поверхности катетера, что приводило к существенному снижению бактериальной адгезии [8]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении ИМП, обусловленных бактериями в биопленках, на сегодняшний день не существует антимикробных препаратов, достаточно активных против микроорганизмов в зрелых биопленках.
Профилактика. Известно, что наибольший риск ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания связан с установкой постоянного уретрального катетера. Постоянные катетеры ответственны за развитие большинства госпитальных ИМП, с частотой 3–10% в день, а при долгосрочном использовании — 100%. При ретроспективном анализе результатов бактериологического исследования мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам у спинальных больных, полирезистентные микроорганизмы значительно чаще обнаруживали у мужчин, лиц в возрасте 45 лет и моложе, а также при постоянном уретральном катетере и кондомном дренаже. В случаях рецидивирующих ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, при наличии постоянного катетера, иногда может быть необходима его замена раньше. чем через рекомендованные ранее 12 недель. Замена катетера раз в 1–2 недели может предотвратить ИМП, так как образование биопленки происходит как раз за это время. Эти данные подтверждаются наблюдениями в домах престарелых, где у больных с постоянными катетерами и ИМП замена мочевых дренажей перед началом антимикробной терапии увеличивала ее клиническую и бактериологическую эффективность [7].
Применение интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря снижает риск ИМП и практически сводит на нет все осложнения, характерные для длительной катетеризации. В исследовании Wyndaele J. и соавт. было показано, что гидрофильные катетеры при выполнении стерильной интермиттирующей самостоятельной катетеризации у мужчин столь же легко использовать, как и традиционные, а переносимость их лучше. Использование гидрофильных катетеров для интермиттирующей катетеризации может снизить частоту бактериурии и позднего осложнения — стриктуры уретры. В другом исследовании Bennett C. J. и соавт. продемонстрировали уменьшение частоты ИМП у мужчин с повреждением спинного мозга, находящихся в стационаре при использовании катетера с проводником, который «обходил» колонизированные дистальные 1,5 см уретры, при самостоятельной интермиттирующей катетеризации [7].
Особый интерес представляют исследования, касающиеся профилактики образования биопленок. Для предупреждения образования биопленки можно применять модификацию биоматериалов мочевых катетеров, стентов, искусственных сфинктеров одним из следующих путей: контролируемое высвобождение антибактериальных препаратов или антисептиков, включенных в дренаж или нанесенных на его поверхность; покрытие поверхностей дренажа тяжелыми металлами (серебром); изменение свойств заряда или гидрофобности на поверхности или создание функциональных групп с внутренней антимикробной активностью; разработка и применение антиадгезивных поверхностей. Исследованиями Guay D. R. и Maki D. G. с соавт. была продемонстрирована антиинфекционная активность поверхности катетеров, импрегнированных нитрофуразоном или миноциклином и рифампином, при непродолжительном дренировании мочевого пузыря (не более 1 недели), что существенно уменьшало риск развития катетерассоциированных ИМП. В метаанализе, проведенном Saint S. и соавт. с оценкой бактериурии, показана возможность катетеров с серебряными сплавами предупреждать развитие ИМП вследствие способности ионов серебра, связанных с муреином, оказывать бактериостатический, а в более высоких концентрациях — бактерицидный эффект. В другом исследовании был сделан вывод о том, что кратковременное использование катетеров с серебряными сплавами у больных в стационаре снижает частоту явных ИМП и бактериемии и экономически выгоднее применения стандартных катетеров [7]. В исследовании Ahearn D. G. и соавт. была проведена оценка влияния гидрогелевых и серебряных покрытий in vitro на адгезию бактерий, вызывающих катетерассоциированные ИМП [6]. В результате исследования было установлено, что адгезия на эти катетеры как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, наиболее часто вызывающих госпитальные ИМП, в том числе штаммов Pseudomonas aeruginosa, известных своей превосходной адгезивной способностью, была существенно ниже, чем на силиконовые катетеры в контрольной группе. В последнее время все чаще высказываются предположения, окончательно не подтвержденные и требующие дальнейшего изучения, о возможности развития системной аргирии при долгосрочном использовании катетеров с серебряными сплавами, особенно у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, которые применяют постоянные катетеры на протяжении многих лет.
В последние годы у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания все чаще выполняют цистостомию, что приводит к уменьшению риска развития уретрита, периуретрального абсцесса и свищей по сравнению с применением постоянного уретрального катетера. У больных с цистостомическим дренажом высока вероятность обнаружения разнообразных возбудителей ИМП с высоким уровнем резистентности к антимикробным препаратам. Полимикробная инфекция в данной ситуации является скорее правилом, чем исключением, и в этой группе больных часто встречаются множество возбудителей (до шести и более). Два наиболее часто выделяемых микроорганизма — E. coli и Providencia stuartii. У последнего имеются поверхностные адгезины, способствующие адгезии к поверхности дренажа. Proteus spp. и Pseudomonas spp. обладают выраженной способностью к образованию биопленки и обтурации дренажа. Частая смена и неустойчивость микрофлоры мочевых путей препятствует эффективной антимикробной терапии у данной категории больных.
Необходимо отметить, что абсолютно эффективной профилактики бактериурии при долговременном дренировании мочевых путей не существует. Однако имеются такие возможности уменьшения степени бактериурии, как поддержание дренажной системы в закрытом состоянии и снижение длительности пребывания дренажа в мочевых путях. При определении бактериурии у больных с длительным пребыванием дренажей в мочевых путях очень важно постараться предупредить ее осложнения. В связи с тем, что концентрация бактерий-комменсалов на коже передней брюшной стенки меньше, чем на периуретральной области, у больных с цистостомическим дренажом проникновение микроорганизмов в мочевые пути в некоторой степени ограничено. Антимикробная терапия бессимптомной бактериурии в этой группе больных не оправдана и лишена практического смысла. В ряде исследований, изучавших эффективность различных препаратов по поводу бессимптомной бактериурии, было выявлено, что подобное использование антибиотика не приводило к снижению частоты новых эпизодов бактериурии, количества выделяемых штаммов и развития инфекции с клиническими симптомами. Однако, что не удивительно, такое лечение существенно увеличивало количество резистентных микроорганизмов [14]. Таким образом, лечение бессимптомной бактериурии в этой группе больных обычно не рекомендуется. Проблема терапии больных с осложненными ИМП, которым нельзя должным образом устранить осложняющий фактор (дренаж) при лечении, является актуальной и нерешенной. Это обстоятельство диктует необходимость поиска новых способов и режимов адекватной комплексной противовоспалительной терапии с применением эффективных и безопасных препаратов.
В последнее время опубликованы результаты исследований, свидетельствующие об эффективности ряда фитотерапевтических препаратов в профилактике ИМП. Установлено, что некоторые фитотерапевтические препараты обладают подавляющим действием на персистенцию уропатогенов. В частности, есть сведения об эффективности клюквенного сока, ромашки, фиалки, зверобоя. Учитывая то обстоятельство, что комбинированное растительное лекарственное средство Канефрон ® Н обладает сочетанием противовоспалительного, антимикробного, диуретического эффектов и показан для лечения и профилактики воспалительных заболеваний мочевых путей, мы в 2005–2006 гг. проводили исследование его эффективности и безопасности в комплексной противовоспалительной терапии у больных с цистостомическим дренажом [5].
Канефрон ® Н применяли в комплексной противовоспалительной терапии 20 больных мужского пола с цистостомическим дренажом в возрасте от 30 до 83 лет (средний возраст 69,4 года). Контрольную группу составили 18 мужчин с цистостомическим дренажом в возрасте от 42 до 83 лет (средний возраст 63,8 года), которым Канефрон ® Н не назначали и проводили только традиционную антимикробную терапию. Растительный препарат Канефрон ® Н по 2 драже 3 раза в сутки назначали больным основной группы вместе с антимикробными препаратами, подобранными в соответствии с антибиотикограммой. Общая продолжительность курса лечения составила 4 недели. При контрольном обследовании через 2 недели лечения больных, получавших Канефрон ® Н в комплексе с антимикробными препаратами, нами отмечено исчезновение лейкоцитурии у 6 (30%) пациентов основной и только у 2 (12%) в контрольной группе. Выраженный эффект Канефрона® Н, проявляющийся подавлением кристаллурии, мы отметили у 35% больных в середине курса лечения, в то время как у больных контрольной группы исчезновение кристаллурии было незначительным.
После проведенного курса лечения мы отметили исчезновение кристаллурии у 55% больных, получавших Канефрон® Н в комплексной терапии с антимикробными препаратами. В контрольной группе подавление кристаллурии произошло всего лишь в 28% случаев. Таким образом, эффект комбинированного растительного препарата Канефрон ® Н в отношении подавления кристаллурии нашел подтверждение и у больных с цистостомическим дренажом. Влияние препарата на исчезновение лейкоцитурии и уменьшение степени бактериурии оказалось менее выраженным, между тем эффективность терапии в отношении данных показателей оказалась выше в основной группе по сравнению с контрольной.
Комбинированный растительный препарат Канефрон ® Н хорошо переносился больными, включенными в исследование. Мы не отметили каких-либо осложнений или побочных эффектов, связанных с приемом препарата. Необходимо отметить, что больным с постоянным цистостомическим дренажом может быть рекомендовано применение данного препарата в интервалах между повторными курсами антимикробной терапии или вслед за назначением антибиотиков при долгосрочном лечении.
При анализе отдаленных результатов был сделан вывод о том, что хотя длительная цистостома — не идеальный метод дренирования, все же некоторым больным с нейрогенными расстройствами мочеиспускания он может быть показан.
В настоящее время определенный интерес представляют также исследования, посвященные возможностям профилактического применения клюквенного сока при ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. В открытом рандомизированном контролируемом исследовании 150 женщин с ИМП, обусловленными E. coli, назначали 50 мл концентрата клюквенного сока ежедневно на протяжении 6 месяцев, что привело к существенному снижению частоты ИМП. В другом исследовании, в котором принимали участие 15 больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, было установлено, что прием клюквенного сока обуславливал существенное уменьшение формирования биопленок по сравнению с исходным уровнем, за счет подавления адгезии как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий к уротелию. При этом прием воды существенно не влиял на бактериальную адгезию и формирование биопленок [11]. Несмотря на то, что литературные данные, касающиеся применения клюквенного сока для лечения и профилактики ИМП, немногочисленны и свидетельствуют об отсутствии достаточных доказательств его эффективности, полученные результаты некоторых исследований диктуют необходимость дальнейшего изучения этой проблемы.
В будущем приоритетными направлениями для профилактики ИМП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания могут оказаться вакцины и так называемое бактериальное взаимодействие. Новой стратегией профилактики ИМП является разработка вакцин против механизмов адгезии бактерий к эпителию мочевого пузыря. Многообещающие доклинические данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения вакцины FimCH, основанной на белке FimH-хаперон-адгезин, имеющемся у всех уропатогенных штаммов E. coli на концах фимбрий 1-го типа. Исследования с применением вакцины MrpH, направленной на антиген фимбрий MR/P Proteus mirabilis при ИМП также продемонстрировали обнадеживающие результаты. На сегодняшний день также разработана влагалищная вакцина, содержащая 10 убитых нагреванием уропатогенных бактерий. В исследовании эффективности такой вакцины принимали участие 54 женщины с ИМП. У пациенток, получавших вакцину, ИМП отметили в 45% случаев, среди принимавших плацебо — в 89% [13].
Возможным будущим методом профилактики ИМП может стать также бактериальное взаимодействие — колонизация мочевого пузыря некоторыми бактериями. При этом может быть создана определенная защита от явных уропатогенов. По данным исследования 21 больного с повреждением спинного мозга, проведенного Hull и соавт., введение E. coli в мочевой пузырь предотвратило симптомы ИМП и улучшило качество жизни у 13 [9]. Средняя продолжительность колонизации этих бактерий составила 12,3 месяца. На основании полученных результатов был сделан вывод о возможности безопасного использования E. coli для долгосрочной колонизации мочевого пузыря при повреждении спинного мозга. Предварительные результаты такой профилактики оказались многообещающими, и в настоящее время проводятся новые исследования для оценки безопасности и эффективности бактериального взаимодействия.
Литература
С. В. Попов, кандидат медицинских наук
ЦКБ Святителя Алексия Московской Патриархии, Москва