После интубации осиплость что делать
После интубации осиплость что делать
а) Симптомы и клиника травмы гортани трубкой для наркоза. Сразу или вскоре после удаления эндотрахеальной трубки у пациентов появляется дисфония, приступы кашля и кровохарканье. Характерны также боль в гортани и в области шеи.
б) Причины и механизмы развития. Повреждение бывает связано с погрешностями в технике интубации и повторной интубацией, перемежающейся ИВЛ при постоянном повышенном давлении на выдохе, слишком выступающим из трубки проводником, неоптимальным размером трубки, недостаточной релаксацией мышц, переразгибанием шеи и давлением манжеты трубки. Все перечисленные факторы могут вызвать нейрогенный или миогенный паралич голосовых складок.
Подавление секреции слизи препаратами, включаемыми в премедикацию, может усугубить повреждение слизистой оболочки. Осложнения интубации, связанные с повреждением гортани, следует ожидать уже в первые 48 часов у взрослых и спустя 3-7 сут. у детей младшего возраста, у которых особенно уязвима слизистая оболочка подскладочного пространства.
в) Диагностика. При ларингоскопии выявляют субэпителиальную гематому, поверхностные и глубокие повреждения слизистой оболочки и иногда разрыв эпителия, выстилающего голосовые складки, или подвывих черпаловидного хряща. Интубационные гранулемы обычно бывают двусторонними и локализуются на голосовом отростке черпаловидного хряща.
г) Лечение травмы гортани эндотрахеальной трубкой для наркоза. Рассасывание гематомы и заживление поверхностных повреждений слизистой оболочки или эпителия происходит в течение 2 нед. Паралич возвратного гортанного нерва, обусловленный давлением на него эндотрахеальной трубки, также может разрешиться спонтанно. Подвывих черпаловидного хряща, который обычно бывает связан с парезом нижнего гортанного нерва может потребовать хирургического вмешательства.
Двусторонняя интубационная гранулема на хрящевой части голосовой щели.
Хроническое повреждение эндотрахеальной трубкой
а) Симптомы и клиника. Дисфония и затруднение дыхания, характерные для хронического повреждения эндотрахеальной трубкой, развиваются спустя 2-8 нед. после эндотрахеального наркоза или длительной интубации.
б) Причины и механизмы развития. Неправильная техника интубации, слишком большая или слишком жесткая трубка, неправильное положение манжеты (в полости гортани или в подглоточном пространстве) или длительная интубация могут вызвать повреждение гортани. Дополнительное повреждающее действие оказывают факторы, связанные с тяжелым общим состоянием (шок, рвота).
P.S. Ранние повреждения включая гиперемию, отек, ишемические дефекты, образование фибриновых пленок, некроз и изъязвление гортани и подскладочного пространства приводят к повреждению и образованию язв, гранулем, а также развитию перихондрита и некроза хрящей, спаек и стеноза.
в) Диагностика. Диагноз ставят на основании результатов ларингоскопии, КТ, исследования функции внешнего дыхания (ФВД) включая спирометрию.
г) Лечение. Гранулемы удаляют с помощью эндоларингеальной микрохирургической операции или с помощью лазера. Проведение послеоперационного логопедического лечения уменьшает тенденцию к развитию рецидивов.
Стеноз и сращения гортани и трахеи
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Современные возможности коррекции последствий продленной интубации
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В обзорной статье на основании собственного опыта и данных литературы представлена частота встречаемости повреждений дыхательных путей при интубации и проведении продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Проведен анализ причин и факторов, вызывающих повреждение гортани и трахеи с позиции врачей анестезиологов-реаниматологов и оториноларингологов, а также рассмотрен комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на их профилактику и лечение. Консервативная терапия воспалительных изменений гортани и трахеи у больных после ИВЛ чрезвычайно многопланова и включает ряд общеизвестных лечебных мероприятий: противомикробную и респираторную терапию, физиотерапию, иммунотерапию, общеукрепляющие процедуры и многое другое. Обоснованы сроки выполнения операции «трахеостомия» при проведении ИВЛ, алгоритм действий при деканюляции. Наряду с консервативными способами лечения в случаях развития рубцового стеноза гортани и/или трахеи прибегают к хирургическим вмешательствам с эндо/экстраларингеальным или эндо/экстратрахеальным подходами. Обозначена роль эндоскопии в диагностике и лечении постинтубационных и посттрахеостомических повреждений гортани и трахеи, приведены схемы рациональной фармакотерапии воспалительных изменений дыхательных путей.
Ключевые слова: интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, трахеостомия, деканюляция, эрозивный трахеит, стеноз гортани, стеноз трахеи, видеоларинготрахеобронхоскопия.
Для цитирования: Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Горбан Д.Г. и др. Современные возможности коррекции последствий продленной интубации. РМЖ. 2018;3 (II):62-66.
Modern possibilities of correction of consequences of prolonged intubation
Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Gorban D.G., Ekaterinchev V.A., Zamanov M.U.
A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
The article presents the incidence of respiratory tract damage during intubation and prolonged artificial lung ventilation (ALV), based on the own experience of the authors and literature data. The article gives the analysis of the causes and factors of damage to the larynx and trachea from the standpoint of anesthesiologists, emergency physicians and otorhinolaryngologists, as well as a complex of organizational, diagnostic and therapeutic measures aimed at their prevention and treatment. Conservative therapy of inflammatory changes in the larynx and trachea in patients after ventilation is extremely multifaceted and includes a number of well-known components: antimicrobial and respiratory therapy, physiotherapy, immunotherapy, restorative treatment and much more. The article defines the time of the «tracheostomy» during the ventilation, the algorithm for the dekanulation of patients. In cases of development of cicatricial stenosis of the larynx and / or trachea the conservative methods of treatment are used, as well as the surgery methods with endo / extra laryngeal or endo / extra tracheal approaches. The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of post-intubation and posttracheostomic injuries of the larynx and trachea is described, and schemes for the rational pharmacotherapy of inflammatory changes in the respiratory tract are given.
Key words: tracheal intubation, artificial lung ventilation, tracheostomy, decanulation, erosive tracheitis, laryngostenosis, tracheal stenosis, videoimage laryngo-tracheal bronchoscopy.
For citation: Ovchinnikov A. Yu., Miroshnichenko N. A., Gorban D. G. et al. Modern possibilities of correction of consequences
of prolonged intubation // RMJ. 2018. № 3(II). P. 62–66.
В обзорной статье представлена частота встречаемости и возможности коррекции повреждений дыхательных путей при интубации и проведении продленной искусственной вентиляции легких.
Проблематика
Все осложнения, связанные с ИВЛ, В. Л. Кассиль [1] предлагал разделять на четыре группы по локализации и характеру: осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни слизистой оболочки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи); осложнения со стороны легких (пневмонии, ателектазы легких, пневмоторакс); осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечения из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления); осложнения, связанные с техническими погрешностями проведения ИВЛ. Причем рекомендовал говорить не об «осложнениях ИВЛ», а об «осложнениях, возникающих в процессе ИВЛ». В таблице 1 приведены факторы, предотвращающие осложнения и способствующие их развитию, связанные с анестезией. 
К осложнениям ИВЛ, с позиции врача-оториноларинголога, относятся все неблагоприятные изменения и эффекты, связанные с ларингоскопией, интубацией трахеи, а также пребыванием в трахее интубационной или трахеостомической трубки. Наиболее частыми осложнениями при проведении ларингоскопии и интубации трахеи являются травмы верхних дыхательных путей. Характер травматических повреждений может быть самым разным, от незначительных парезов слизистой оболочки до разрывов мягких тканей, угрожающих жизни [5, 6]. При ларингоскопии возможно повреждение зубов, верхней губы, небной миндалины с образованием гематом или разрывов тканей, что может стать причиной воспалительных явлений в глотке, в послеинтубационном периоде. Фарингит диагностируется в 14–64% случаев после интубации трахеи [7, 8]. К самым распространенным повреждениям глотки относятся: перфорация, разрывы и ушибы, инфекция, катаральные явления без признаков повреждения; к повреждениям гортани относятся: паралич голосовых складок, гранулема гортани, вывих черпаловидных хрящей, гематома. Эти повреждения возникают в большинстве случаев при трудной интубации и могут привести к подкожной эмфиземе, пневмотораксу, пневмомедиастинуму.
По данным литературы, в случае перфорации глотки или пищевода гибель от медиастинита может достигать 81% от всех случаев повреждения [9, 10]. Травмы трахеи или бронхов, приводящие к стенозированию просвета этих органов, в большинстве случаев возникают при трудной интубации, при погрешностях выполнения трахеостомии, а также в результате длительного пребывания в трахее интубационных/трахеостомических трубок. Перечисленные виды травматических повреждений приводят к воспалительному процессу, который в гортани и трахее имеет склонность к первично хроническому течению, поражает хрящевой каркас, сопровождается стойкой инфильтрацией и отеком тканей, приводя в конечном итоге к стойкой рубцовой деформации гортани или трахеи [11–14].
По данным Национального руководства по оториноларингологии 2016 г., рубцовые изменения гортани и трахеи, после проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ, составляют от 0,2 до 25%, а у 67% пациентов, перенесших трахеостомию, выявляются повреждения трахеи различной степени — от образования гранулемы до рубцового стеноза и трахеомаляции [15]. Поскольку при реанимационном вмешательстве трудно заранее предвидеть длительность ИВЛ, возникают многочисленные осложнения, связанные с длительным пребыванием интубационной трубки (даже термопластичной) в просвете гортани при оро/назотрахеальной интубации.
В основе патогенеза постинтубационного рубцового стеноза гортани и трахеи лежит ишемия слизистой оболочки гортани и/или трахеи в зоне давления интубационной трубки. Основными причинами, способствующими развитию рубцово-стенозирующего процесса, являются: травма слизистой оболочки гортани и трахеи во время интубации; давление раздувной манжеты на слизистую оболочку дыхательных путей; форма и размер интубационной трубки; материал, из которого она изготовлена; микробный пейзаж (в т. ч. бактериальное воспаление) нижних отделов дыхательного тракта; трахеостомия с повреждением перстневидного хряща, трахеостомия по Бьёрку; атипично нижняя трахеостомия; бактериальное воспаление в области трахеостомы; длительность интубации.
Зонами наибольшего риска при интубации являются: медиальная поверхность черпаловидного хряща, перстне-черпаловидное соединение, голосовые отростки; задний отдел голосовой щели и внутричерпаловидная зона; внутренняя поверхность перстневидного хряща в подскладковом отделе; область трахеостомы; место фиксации раздувной манжеты в шейном или грудном отделе трахеи; уровень дистального отдела интубационной трубки.
В литературе продолжается дискуссия о сроках, необходимых для производства трахеостомии, и о сроках максимально длительной оро/назотрахеальной интубации с целью проведения ИВЛ. Так, некоторые авторы утверждают, что в связи с появлением термопластичных интубационных трубок возможна длительная (7–10 сут и более) ИВЛ без последующей трахеостомии [16]. Однако есть и другое мнение, указывающее на появление воспалительно-трофических нарушений различной выраженности в области гортани и трахеи от длительно находящихся в просвете этих органов даже термопластичных интубационных трубок. Доказано, что тяжесть интубационных повреждений связана непосредственно с продолжительностью интубации. Если в первые 2 сут определяются только участки некроза эпителия, то с удлинением сроков интубации некроз распространяется на хрящевой остов гортани. Причем во всех случаях раны оказываются инфицированными [17, 18]. Ряд авторов, учитывая сложности лечения хронических стенозов гортани, предлагают выполнять интубацию лишь на время, необходимое для проведения трахеостомии, подчеркивая, что лечение хронического стеноза трахеи гораздо проще [19].
Тяжесть интубационных повреждений слизистой оболочки дыхательных путей статистически достоверно связана с продолжительностью интубации. Так, по результатам эндоскопического исследования показано, что у больных с продолжительностью ИВЛ 1–3 сут преобладают поражения слизистой оболочки шейного отдела трахеи эрозивно-язвенного характера в сочетании с грануляциями; у больных, находившихся на ИВЛ в течение 4–7 сут, преобладает клиника отечного ларингита со стенозом гортани I–II степени, эрозивно-язвенного трахеита и их сочетания; а при длительности ИВЛ более 7 сут диагностируются сочетанные постинтубационные повреждения гортани и шейного отдела трахеи, а также поражения складкового отдела гортани. Это можно объяснить травматизацией хрящевого остова гортани во время интубации, развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке и хрящах гортани вследствие длительного механического воздействия интубационной трубки на ее элементы.
Интубация трахеи через трахеостому является альтернативой оро/назотрахеальной интубации, предотвращающей повреждение гортани. Поэтому очень важным аспектом в профилактике развития постинтубационных стенозов гортани и трахеи является определение срока выполнения трахеостомии. Безусловно, сроки должны определяться индивидуальным прогнозом в отношении длительности ИВЛ. При планировании проведения ИВЛ более 7 сут трахеостомия необходима. В этом случае она должна выполняться не позднее 3–5 сут пребывания пациента на ИВЛ. В случаях когда прогноз длительности ИВЛ не ясен, выжидается 3–5 сут, после уточнения прогноза и при наличии показаний выполняется трахеостомия. Не вдаваясь в дискуссию о методике трахеостомии, укажем только, что плановая трахеостомия у больного на ИВЛ должна выполняться с учетом индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей, при строгом соблюдении показаний, техники, сроков выполнения операции и при динамическом наблюдении за пациентом. Отдаем предпочтение «классической методике» операции — без применения инфильтрационной анестезии, с рассечением передней стенки трахеи линейным вертикальным разрезом на протяжении 2-х трахеальных полуколец, с подшиванием кожи к трахее за межкольцевые промежутки вне зависимости от предполагаемой длительности трахеостомы. Такой подход позволяет избежать осложнений, в значительной степени облегчает уход за трахеостомой, трахеостомической трубкой, совершенно не осложняя деканюляцию [20, 21].
Диагностика и лечение
Лечение больных с эрозивным трахеитом
Эндоскопические методы лечения больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию
Деканюляция больных, перенесших трахеостомию
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
После интубации осиплость что делать
Опасным осложнением является травматический ларингит, который может быть причиной асфиксии. Отек подсвязочного пространства чаще встречается у детей. И. Л. Кручинина (1965) на 272 верхние бронхоскопии, произведенные детям до 3 лет, после одной выявила отек в подсвязочном пространстве, потребовавший трахеостомии.
Lukianski, Goralczyk (1963) сообщают о летальном исходе, наступившем после бронхоспирометрии. Больная умерла на третий день после исследования при явлениях асфиксии. На вскрытии были обнаружены пленчатые образования под голосовой щелью, обтурировавшие пространство между отечными голосовыми связками.
Мы однажды наблюдали травматический ларингит, потребовавший специального лечения. Это осложнение после бронхоспирометрии имело место у больной О., 61 года, обследовавшейся по поводу гигантской нейрофибромы переднего средостения; помимо основного заболевания, у больной имелся диффузный зоб 3-й степени. Исследование производилось в период освоения методики бронхоспирометрии, интубация была выполнена вслепую по пальцу со значительными техническими трудностями после третьей попытки. После процедуры в течение 5—6 дней больную беспокоили боли в горле, охриплость, затруднения глотания. В первые 2 дня отмечалось затруднение дыхания, одышка до 25—26 в минуту. При непрямой ларингоскопии на 2-й день после исследования определялся отек истинных голосовых связок с кровоизлиянием на левой и неполным их смыканием. Проводилась терапия: пенициллин, хлористый кальций, димедрол, щелочные ингаляции, в первые двое суток — кислород. К 7-му дню все субъективные признаки исчезли.
Для профилактики травматического ларингита и фарингита необходим правильный подбор тубусов бронхоскопа и бронхоспирометрических трубок, бережная, обязательно под визуальным контролем интубация. При технических трудностях введения бронхоскопа или трубки Карленса, обусловленных анатомическими особенностями верхних дыхательных путей больного, следует произвести интубацию под наркозом с мышечными релаксантами. Если голосовая щель видна плохо и интубация с двух — трех попыток не удается, лучше отказаться от исследования. Последнее особенно касается врачей, осваивающих методику.
Лечение при травматическом фарингите заключается в полоскании глотки растворами риванола, фурациллина, марганцево-кислого калия, назначении на несколько дней жидкой диеты («челюстной стол»).
Лечение травматического интубационного ларингита состоит из антибиотикотерапии, назначения антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин и т. п.), преднизолона или кортизона, хлористого кальция, ингаляции ментола, соды. При затруднении дыхания показана ингаляция увлажненного кислорода, а еще лучше — дыхание гелио-кислородной смесью (О. А. Долина, М. Н. Дубова и С. В. Лохвицкий, 1966).
При постинтубационных стенотических ларинготрахеитах А. П. Зильбер и Г. С. Сильвестрова (1965) получили хороший эффект от ингаляции аэрозоля санорина с последующей ингаляцией 1 % раствора соды. По мнению исследователей, эта процедура при тяжелых стенотических ларинготрахеитах может сделать трахеостомию в подавляющем большинстве случаев ненужной.
При прогрессирующих признаках асфиксии вследствие стенотического ларингита и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана трахеостомия. Следует подчеркнуть необходимость внимательного наблюдения за больными с признаками ларингита после эндобронхиального исследования, так как ухудшение иногда наступает внезапно и, если не принять экстренных мер, может привести к печальному исходу, подобно наблюдению Lukianski и Goralczyk.
20 осложнений интубации трахеи
Предрасполагающие факторы:
Классификация осложнений интубации трахеи
1. Неудачная интубация
Трудные дыхательные пути включают затрудненную вентиляцию маской, сложную ларингоскопию и сложную интубацию.
Неудачная интубация — невозможно ни вентилировать, ни интубировать
Смерть или повреждение головного мозга происходит в 85% случаев при данной катастрофе. При этом, основными проблемами являются недостаточная вентиляция, некачественная помощь, интубация пищевода и неспособность выявить проблему. Подход к трудным дыхательным путям и стандарты обеспечения проходимости сложных дыхательных путей изложены в алгоритме ASA (Американского общества анестезиологов), подробнее здесь. Методы экстренной вентиляции в ситуации «невозможно ни вентилировать, ни интубировать» включают использование ларингеальной маски и транстрахеальной струйной вентиляции.
Коникотомия (не трахеостомия) является предпочтительным методом хирургического доступа к дыхательным путям в экстренной ситуации, такой как проблема «невозможно ни вентилировать, ни интубировать». Основная проблема со струйной вентиляцией — риск баротравмы из-за высокого давления кислородной смеси. Частота дыхательных движений должна быть ограничена до минимума, необходимого для предотвращения угрожающей жизни гипоксии (4–6 в минуту), а коникотомия или трахеостомия должны быть предприняты незамедлительно.
2. Повреждение спинного мозга и позвоночника
Повреждение спинного мозга и позвоночника — грозное осложнение интубации трахеи. Разгибание шейного отдела позвоночника во время ларингоскопии может привести к травме спинного мозга и тетраплегии. Данное осложнение интубации трахеи наиболее вероятно у пациентов с переломами или пороками развития шейного отдела позвоночника, опухолями или остеопорозом. У пациентов с подозрением на нестабильность шейных позвонков голова должна быть всегда в нейтральном положении во время ларингоскопии и интубации; гиперэкстензии строго избегают. Можно рассмотреть альтернативные методы интубации трахеи, которые исключают манипуляции в области шейного отдела позвоночника, такие как, фиброоптическая интубация.
3. Острые травматические осложнения интубации
Острые травматические осложнения интубации — повреждение губ, зубов, языка, носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов, которые могут возникнуть во время ларингоскопии и интубации. Большинство травматических осложнений не приводят к серьезной заболеваемости или смертности. Тем не менее, некоторые из них требуют немедленного устранения. Наиболее частые травматические осложнения: повреждение гортани, глотки и пищевода. Чаще всего травмы трахеи и пищевода сопровождаются трудной интубацией.
4. Опасные вегетативные рефлексы
5. Ларингоспазм
Ларингоспазм — осложнение интубации трахеи. Это может быть результатом попытки интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии. Отсутствие адекватной вентиляции легких приводит к гиповентиляции и, как следствие, к гипоксии. Для купирования ларингоспазма необходимо углубить анестезию (внутривенными анестетиками и наркотическими анальгетиками) и/или ввести миорелаксанты.
6. Бронхоспазм
Наличие эндотрахеальной трубки в трахее вызывает рефлекторную бронхоконстрикцию. Бронхоспазм может быть особенно тяжелым у пациентов с поверхностной анестезией и реактивными дыхательными путями. Бронхоспазм может быть предотвращен предварительным использованием антихолинергических препаратов, стероидов, ингаляционных b2-агонистов, и наркотических анальгетиков. После интубации трахеи полезно углубление анестезии при помощи внутривенных или ингаляционных анестетиков, а также введением ингаляционных или внутривенных b-агонистов. Важно убедиться, что слышимые хрипы при аускультации легких не связаны с механической обструкцией эндотрахеальной трубки или другими причинами, такими как пневмоторакс или сердечная недостаточность.
7. Интубация пищевода
Быстрое распознавание интубации пищевода имеет главное значение для предотвращения гипоксии у пациентов с апноэ. Гипоксемия, возникающая вскоре после интубации пищевода, может быть не сразу видна. Клинически проявляется отсутствием при аускультации дыхательных шумов над грудной клеткой, булькающими звуками над эпигастрием и вздутием живота. Однако все клинические признаки могут быть ошибочны, и драгоценные для жизни минуты могут быть потеряны, если полагаться на данные признаки интубации пищевода. Единственный метод подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки — визуализация ее прохождения через голосовые связки. Но, к сожалению, это невозможно во время трудной интубации, которая часто встречается при интубации пищевода.
ВАЖНО! Только мониторинг CO2 в конце выдоха подтверждает размещение эндотрахеальной трубки в трахее. Прохождение бронхоскопа через эндотрахеальную трубку и визуализация колец трахеи также подтверждает размещение трубки в трахее, но это не всегда бывает доступно.
8. Эндобронхиальная интубация
Эндобронхиальная интубация — осложнение интубации трахеи, которое происходит при попадании эндотрахеальной трубки в один из бронхов, как правило, в правый главный бронх. Это является наиболее распространенным осложнением интубации, если у пациента расстояние между кариной и голосовыми связками минимально, как у маленьких детей. Это приводит к значительному шунту справа налево, и как следствие к гипоксии. Кроме того, поглощение ингаляционного анестетика может быть нарушено и приводить к изменению глубины анестезии.
Если обнаружена эндобронхиальная интубация, то эндотрахеальную трубку следует подтянуть на несколько сантиметров. Фиброоптическая бронхоскопия — оптимальный диагностический инструмент. Анестезиолог должен быть предельно осторожен при подтягивании трубки, особенно при трудных дыхательных путях. Обратите внимание, что правильно расположенная эндотрахеальная трубка должна быть хорошо фиксирована, чтобы не менять свое положение во время движения головы или изменения положения тела пациента.
9. Перфорация дыхательных путей
Перфорация дыхательных путей, разрыв трахеи — серьезные осложнения интубации трахеи.
Перфорация пищевода может возникать при множественных попытках интубации, особенно у пациентов со сложными дыхательными путями. Подкожная эмфизема наблюдается вскоре после интубации. Позже могут возникнуть боль и отек в области шеи, затрудненное глотание. Медиастинит, приводящий к сепсису, может закончиться летальным исходом.
Разрыв трахеи может произойти из-за чрезмерного давления в манжете эндотрахеальной трубки, многочисленных попыток интубации, использования жестких стилетов, неправильного расположения кончика трубки, изменения положения трубки без сдувания манжеты, сильного кашля. Важно знать, что риск осложнений интубации выше у пациентов с деформацией трахеи, вызванной новообразованием или большими лимфатическими узлами, хронической обструктивной болезнью легких и у больных, получающих длительную кортикостероидную терапию. Чаще происходит разрыв мембранозной части трахеи.
Перфорация дыхательных путей может возникнуть в любом месте от носа до трахеи. Клинические проявления: подкожная эмфизема, пневмомедиастинум или пневмоторакс. У бодрствующих пациентов могут возникнуть кашель, кровохарканье и цианоз. Когда это происходит, необходимо найти перфорационное отверстие, в том числе с помощью бронхоскопии.
10. Острые травматические осложнения интубации трахеи
Травма зубов
Частота травм зубов редко (1: 9000 анестезий). Обычно повреждаются верхние резцы. Факторы риска: плохое прорезывание зубов, трудная ларингоскопия и трудная интубация. При возникновении травмы зуба следует остановить кровотечение для профилактики аспирации крови. Сломанный зуб должен быть помещен в физиологический раствор и для возможной реимплантации. Детали травмы должны быть подробно записаны в анестезиологической карте, а пациент должен быть проинформирован о травме.
Травма носа
Назотрахеальная интубация часто используется в хирургии головы и шеи. Пациентам с переломами основания черепа или тяжелой травмой лица не следует выполнять трансназальную интубацию трахеи, поскольку существует опасность непреднамеренной интубации черепа.
Носовое кровотечение является распространенной проблемой. Чаще встречается у пациентов с коагулопатией. Назотрахеальная интубация относительно противопоказана таким пациентам.
Длительная интубация может привести к некрозу тканей в области перегородки носа. Это может привести к формированию абсцесса. Параназальный синусит возникает при повреждении пазухи носа с последующим отеком, обструкцией и инфекцией. Он может проявляться в виде необъяснимой лихорадки и гнойных выделений; часто невосприимчив к антибактериальной терапии и может привести к внутричерепной инфекции и сепсису.
Травма глотки
Некроз и перфорация глотки могут возникнуть в ближайшем послеоперационном периоде. Клинически проявляется подкожной эмфиземой и крепитацией, лихорадкой, тахикардией и болью при глотании. Большинство разрывов ротоглотки можно лечить консервативно. При возникновении гематомы следует рассмотреть возможность дренирования. Пациент должен избегать перорального питания в течение 48 часов.
Повреждение височно-нижнечелюстного сустава
Смещение сустава обычно выявляется во время интубации трахеи. Необходимо немедленно выполнить вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава, что может быть легко достигнуто.
Травма языка
Макроглоссия возникает из-за длительного давления эндотрахеальной трубки на язык, что приводит к ишемии и венозному застою. Обструкция поднижнечелюстного лимфатического протока может привести увеличению языка. Компрессионное повреждение языкового нерва во время трудной интубации, ведет к потере чувствительности языка.
Травма гортани
Передняя ветвь возвратного нерва иннервирует внутренние мышцы гортани. Перераздутая манжета эндотрахеальной трубки может сдавливать нерв, вызывая его травму. Двусторонние травмы представляют значительно больший риск и часто требуют экстренной повторной интубации или трахеостомии. Одностороннее повреждение возвратного нерва может вызвать охриплость голоса.
11. Напряженный пневмоторакс
Напряженный пневмоторакс во время наркоза встречается редко. Данное осложнение следует подозревать при необъяснимой гипоксии и гипотонии или при наличии каких-либо признаков перфорации дыхательных путей. Напряженный пневмоторакс может также возникнуть из-за баротравмы во время ИВЛ. При этом, давление в дыхательных путях повышается, вентиляция легких затруднена, на пораженной стороне отсутствуют дыхательные шумы при аускультации. При перкуссии имеется коробочный звук. Экстренная рентгенография грудной клетки подтвердит диагноз. Необходимо срочно выполнить пункцию плеврального пространства во 2 межреберном промежутке.
12. Аспирация желудочного содержимого (регургитация)
Регургитация — потенциально летальное осложнение интубации. Несмотря на то, что эндотрахеальная трубка с манжетой защищает легкие от аспирации, регургитация может произойти. Наличие спонтанной вентиляции, накопление жидкости над манжетой, положение Тренделенбурга и/или слабо раздутая манжета увеличивают вероятность аспирации.
При возникновении аспирации — экстренно выполнить бронхоскопию с целью санации трахеи.
13. Обструкция эндотрахеальной трубки
Причины:
Обструкция эндотрахеальной трубки проявляется высоким давлением в дыхательных путях и характерным звуком по типу хрипа. Данное осложнение может стать причиной интраоперационного бронхоспазма. Когда диагностируется обструкция эндотрахеальной трубки, в первую очередь необходимо найти причину и быстро ее устранить (например, выполнить санацию трахеи).
14. Смещение эндотрахеальной трубки
Случайное смещение эндотрахеальной трубки во время анестезии является потенциально летальным осложнением. Плохая или слабая фиксация трубки, чрезмерное движение головы во время операции, плохой доступ к трубке во время операции на голове и шее, а также тяжелые коннекторы, соединяющие дыхательный контур с эндотрахеальной трубкой могут привести к смещению последней.
15. Разгерметизация дыхательного контура
Разгерметизация дыхательного контура — частое осложнение интубации трахеи. Обнаружение данного осложнения возможно при условии непрерывной капнографии и контроля за давлением в дыхательных путях. В отделении интенсивной терапии при многосуточной ИВЛ возрастает риск перегиба контура и незапланированной экстубации. Неадекватная седация, психомоторное возбуждение, отсутствие непрерывного респираторного мониоринга и плохая фиксация эндотрахеальной трубки предрасполагают к случайным экстубациям в отделениях интенсивной терапии.
16. Воспламенение эндотрахеальной трубки
Воспламенение эндотрахеальной трубки — крайне редкое осложнение интубации трахеи. Лазерная хирургия дыхательных путей и ротовой полости представляет пожарную опасность. Вот несколько шагов для предотвращения чрезвычайной ситуации:
Важно! При пожаре в дыхательных путях, поток кислорода немедленно выключить! Экстренно выполнить экстубацию трахеи. Хирургическое вмешательство прекратить. Дыхательные пути должны быть осмотрены на предмет ожоговой травмы и отсутствующих фрагментов эндотрахеальной трубки.
17. Проблемы с манжетой
К грозным осложнениям экстубации относятся: обструкция дыхательных путей, ларингоспазм и аспирация. Анестезиолог должен иметь заранее сформулированную стратегию экстубации трахеи. Причины сложной экстубации:
Алгоритм экстубации трахеи при трудных дыхательных путях (рекомендации ASA) подробнее здесь
18. Боль в горле
Боль в горле и охриплость голоса — незначительные побочные эффекты, которые должны исчезнуть в течение 72 часов.
Ангина — осложнение анестезии, которое может возникнуть при инфицировании глотки, гортани или трахеи. Факторы, которые могут влиять на частоту возникновения ангины: отсутствие стерильности эндотрахеальной трубки, неправильное применение лубрикантов, травматичная интубация трахеи.
19. Отек гортани
Отек гортани проявляется стридором. Он может быть увулярным, надглоточным и на уровне голосовых связок. Факторы, способствующие возникновению отека гортани: большой диаметр эндотрахеальной трубки, травма при ларингоскопии и/или интубации, чрезмерные манипуляции с шеей во время интубации и хирургического вмешательства, чрезмерный кашель, а также наличие инфекций верхних дыхательных путей. Лечение: увлажненный кислород, ингаляция адреналина, внутривенное введение дексаметазона. Если обструкция дыхательных путей является серьезной проблемой, следует рассмотреть вариант повторной интубации трахеи.
20. Стеноз трахеи
Стеноз трахеи — редкое осложнение интубации трахеи. Ишемия и некроз трахеи могут возникнуть при повышенном давлении на ее стенку. Некроз слизистой оболочки трахеи приводит к ее отслоению и изъязвлению мембраны слизистой оболочки, обнажая хрящи трахеи. Продолжающаяся ишемия сопровождается частичным или полным разрушением хрящевых колец и потерей структурной целостности пораженного сегмента, что приводит к дилатации трахеи. Заживление травмированного сегмента трахеи может привести к фиброзной стриктуре и стенозу трахеи.