Полузакрытый глаз что делать
Птоз – опущение верхнего века глаза
Греческое слово «птоз» означает «падение» и употребляется в медицине как диагноз опущения какого-либо органа книзу от его анатомически нормальной природной позиции. Часто встречается, например, птоз почки, птоз молочной железы и пр. В офтальмологии же достаточно распространенным диагнозом является blepharoptosis, или опущение верхнего века.
Выраженность блефароптоза может быть различной, – от практически незаметной асимметрии глазных щелей до тотального закрытия одного из глаз. В силу многообразия возможных причин опущения века, нельзя также выделить наиболее подверженную возрастную категорию: птоз встречается как у новорожденных, так и у глубоких стариков, т.е. может быть как врожденным, так и приобретенным. В одних случаях приспущено лишь одно веко, в других птоз оказывается двусторонним и симметричным.
Причиной врожденного опущения века является аномальное, – неправильное и недостаточное, – внутриутробное развитие леватора (так называют любую поднимающую мышцу в организме, в том числе и мышцу, отвечающую за «поднятие занавеса» над зрачком). Другой частой причиной выступают аномалии нервной системы, обусловленные генетическими сбоями, различными заболеваниями или вредностями в период беременности, а также осложненными родами. Как правило, врожденное опущение века является лишь частью комплексной врожденной офтальмопатологии, включающей также амблиопию, анизокорию, косоглазие, рефракционные аномалии (особенно асимметричные) и т.п.
Птоз приобретенный чаще всего связан с тремя группами факторов и этиологически классифицируется следующим образом:
Степени
Классифируют птоз и по степени клинической выраженности, т.е. в зависимости от глубины опущения века:
Птоз – не только косметический дефект
Безусловно, косметический дефект гораздо заметнее, чем дефект функциональный, и потому волнует многих пациентов больше, чем опасность снижения или утраты зрительных функций. Между тем, практически любое несоответствие реального состояния сложной глазной механики ее нормативному статусу создает прямую угрозу для зрения.
Так, наиболее очевидной опасностью является то, что постепенно опускающееся (или одномоментно опустившееся, как случается, например, при инсультах) веко создает оптическую помеху на пути светового потока через зрачок к сетчатке. При частичном или неполном птозе человек вынужден принимать т.н. «позу звездочета»: голова запрокинута, брови приподняты, лоб напряжен и наморщен, выражение лица надменно-сонное.
При одностороннем птозе, особенно у детей, – на этапе продолжающегося формирования зрительной системы, – может подспудно развиться такая коварная патология, как амблиопия, или «синдром ленивого глаза»: сигнал от частично перекрытого зрачка, транслируемый сетчаткой через зрительный нерв, воспринимается корой мозга как помеха и со временем просто отключается, игнорируется; оставшийся невостребованным глаз без естественных для него нагрузок может «разлениться» и постепенно деградировать вплоть до полной слепоты. В некоторых случаях из-за хронической разницы в напряжении глаз развивается косоглазие, сужаются поля зрения и т.д.
Типичный для блефароптоза симптомокомплекс включает также постоянное раздражение и/или хроническое воспаление глаза (конъюнктивиты, кератиты, сочетанные кератоконъюнктивиты), астенопию («глазную слабость», утомляемость вследствие вынужденного мышечного перенапряжения), иногда диплопию (двоение), синдром сухого глаза и т.п. Встречаются редкие формы птоза с весьма специфическими феноменами. В частности, описан синдром Маркуса-Гунна, при котором существует сложная синкинезия – содружественные, взаимозависимые движения между мастикаторными (жевательными) мышцами и глазными леваторами (мышцами, поднимающими веко кверху).
Закрытый рот сопровождается блефароптозом, но, стоит больному открыть рот – веко поднимается; если открыть рот еще шире, пропорционально расширяется и глазная щель. Несмотря на относительную редкость и сложность патогенеза, данный синдром может быть обусловлен самыми разными, не связанными между собой причинами – от удаления верхних зубов и других механических травм (ЧМТ, повреждения лицевого нерва) до травм сугубо психических.
Диагностика
С чем-либо спутать или не заметить птоз практически невозможно, в особенности для врача-офтальмолога. Гораздо важнее (и в некоторых случаях сложнее) установить непосредственную причину опущения века, поскольку от этого зависят дальнейшие лечебные мероприятия. В частности, имеют значение врожденный/приобретенный характер птоза, наличие сопутствующих хронических заболеваний или аномалий внутриутробного развития, присутствие наследственного фактора и другие анамнестические данные. Так, врожденному птозу зачастую сопутствует т.н. полулунная складка кожи (эпикантус) во внутреннем уголке глаза, иногда мышечные параличи и парезы, и т.п. Обязательно исследуется и учитывается степень опущения, резидуальная двигательная активность века, согласованность движений глазных яблок, мимическая симметрия, подвижность бровей.
Повышенный риск упомянутых ранее осложнений, явных и латентных, обусловливает обязательность визиметрии (точное измерение остроты зрения на каждом глазу), офтальмотонометрии (измерение внутриглазного давления), офтальмоскопии (исследование глубинных глазных структур, в частности, глазного дна. В ряде случаев, где есть основания предполагать патологию ЦНС (инсульты, опухоли, рассеянный склероз и мн.др.), назначают томографические методы диагностики; при подозрении на наличие инородного тела или посттравматических осложнений могут быть показаны орбитальная рентгенография или КТ. По необходимости привлекаются смежные специалисты, чаще всего неврологи (а также онкологи, инфекционисты, генетики и др.).
Лечение птоза
Радикальное устранение птоза почти всегда требует хирургического вмешательства. В период обследования и предоперационной подготовки иногда используют подтягивающий лейкопластырь (например, для предотвращения быстро развивающейся амблиопии или косоглазия у детей), однако эта мера носит, разумеется, сугубо паллиативный и временный характер. В некоторых случаях неврогенного птоза эффективной оказывается физиотерапия (УВЧ, парафино-, электротерапия и т.д.), дополнительная к обязательному интенсивному лечению основной нейропатологии, но чаще и здесь не обойтись без офтальмохирургии.
Операции при птозе
В случаях врожденного птоза целью вмешательства является укорочение поднимающей мышцы века; при приобретенном опущении укорачивать приходится леваторное сухожилие – апоневроз. Такие операции обычно заключаются в удаление небольшого участка самого века вместе с минимально-необходимым (для устранения птоза) мышечным или сухожильным участком. При выраженном опущении иногда механически подшивают леватор к лобной мышце.
Операции по коррекции птоза обычно не отличаются особой сложностью и не требуют длительной реабилитации: через несколько дней швы снимают, и пациент возвращается к привычному для него образу жизни. Прогноз в большинстве случаев благоприятен: при грамотном и точном расчете объема вмешательства удается добиться пожизненного полного эффекта.
Цены на операцию
Стоимость хирургического устранения опущения верхнего века в нашем офтальмологическом центре, в зависимости от категории сложности, составляет от 30 000 (1-я категория) до 40 000 (2-я категория) рублей за один глаз.
Сложность операции и выбор метода коррекции птоза осуществляется хирургом на первичной консультации.
В заключение необходимо еще раз акцентировать важность своевременного обращения к офтальмологу при первых признаках птоза, чем бы он ни был вызван. Особенно это касается детского птоза, учитывая скорость протекания всех процессов (включая описанные выше патологические развития) в этом возрасте. Достаточно простая и безопасная операция по устранению блефароптоза – решение куда как более разумное, нежели длительная, занимающая иногда годы и не гарантирующая стопроцентных результатов терапия амблиопии, косоглазия, анизометропии или иных осложнений, непосредственно связанных с «всего лишь» приопущенным веком.
Что такое птоз века? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Романовой Т. К., пластического хирурга со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Птоз верхнего века, или блефароптоз — это патологически низкое расположение верхнего века, которое уменьшает поле зрения и/или полностью нарушает зрение с изменённой стороны. Птоз может быть односторонним и двусторонним.
В норме верхнее веко прикрывает верхний край роговицы примерно на 0,5-2 мм, но в силу нарушения работы мышцы, поднимающей веко, это расстояние может значительно увеличиваться.
Выделяют врождённый и приобретённый блефароптоз. Врождённым считается птоз, который возникает при рождении или развивается в течение первого года жизни ребёнка. Среди врождённых видов наиболее часто встречается простой врождённый птоз, который по своей природе связан с поражением или недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко.
Врождённый птоз зачастую бывает односторонним, но в случае миастении гравис (редкого аутоиммунного нервно-мышечного заболевания) у новорождённых или при передаче ребёнку антител от матери, болеющей миастенией, может быть двусторонним.
У взрослых пациентов чаще развивается апоневротический птоз (вызванный атрофией или повреждением апоневроза мышцы), в том числе и сенильный (старческий) птоз. Обычно наблюдается у мужчин. Приобретённый птоз может быть миогенным (при нарушении мышц века), нейрогенным (при повреждении симпатических волокон или глазодвигательного нерва), апоневротическим, механическим и травматическим (при резаных ранах и тупых травмах верхнего века, разрыве леватора или гематоме).
Истинный птоз необходимо отличать от псевдоптоза — когда функция мышцы и апоневроза леватора сохранена, и сужение глазной щели возникает в связи с другими причинами, например, дерматохалязисом (выраженным избытком кожи верхнего века).
Блефароптоз может быть как самостоятельным изолированным заболеванием, так и проявлением системной патологии, такой как миастения гравис. При диагностике и лечении такого заболевании требуется мультидисциплинарный подход.
Симптомы птоза века
Основным симптомом блефароптоза является опущение верхнего века: оно прикрывает собой более 2 мм роговицы, сужая глазную щель. В связи с этим такие повседневные действия, как вождение и чтение, могут вызывать трудности.
Помимо функционального нарушения пациенты предъявляют жалобы эстетического характера на уставший, «заспанный» вид, выраженную асимметрию глазных щелей. Откинутая назад голова, множественные горизонтальные морщины на лбу, приподнятые брови могут быть компенсаторными изменениями, возникшими у пациента для коррекции птоза. Отсутствие складки верхнего века может говорить о врождённом характере блефароптоза.
На наличие птоза будет указывать такой показатель, как MRD — расстояние от края верхнего века до центра зрачка. Его оценивают во время осмотра пациента. В норме он должен быть более 2,5 мм. Меньшее расстояние свидетельствует о наличии птоза. При выраженном дерматохалязисе (избытке кожи) верхнего века для исключения псевдоптоза оценивать MRD следует после поднятия пальцем избытка кожи верхнего века.
При развитии блефароптоза, связанного с повреждением глазодвигательного нерва, могут встречаться такие симптомы, как диплопия (двоение в глазах) и отклонение глазного яблока ( косоглазие ).
В случае наличия птоза века, как проявления системного заболевания, могут встречаться нарушения со стороны других органов и систем, характерные для соответствующего сопутствующего заболевания.
Патогенез птоза века
За поднятие века отвечает леватор и мышца Мюллера. Главной мышцей, поднимающей веко, является леватор. Он связан с глазодвигательным нервом. Спереди данная мышца прикреплена к коже верхнего века, снизу — к передней поверхности верхней тарзальной пластинки, вверху — к своду конъюнктивы. Общая длина мышцы примерно 54-60 мм. Длина апоневроза леватора (именно он непосредственно крепится к тарзальной пластинке) примерно 14-20 мм. У верхнего края тарзальной пластинки (хряща века) непосредственно отдаёт волокна к коже, что формирует складку верхнего века.
Мышца Мюллера находится сразу над леватором апоневроза. Её размеры составляют около 20 мм. Она прикрепляется также к верхней тарзальной пластинке, при сокращении поднимает верхнее веко примерно на 2 мм. Так как данная мышца получает иннервацию от симпатических волокон, она отвечает за развитие блефароптоза при синдроме Горнера.
Приобретённый блефароптоз возникает чаще всего при нарушении анатомической целостности и/или функции вышеуказанных мышц (в том числе вследствие нарушения иннервации).
Врождённый птоз чаще связан с миодистрофией и недоразвитием леватора, но иногда он возникает в связи с врождённой неврологической патологией и травмой, которую ребёнок получил во время родов.
Классификация и стадии развития птоза века
В зависимости от причин возникновения блефароптоз бывает нескольких типов:
В зависимости от степени перекрытия радужки глаза верхним веком выделяют следующие степени тяжести птоза века:
Осложнения птоза века
В отсутствии лечения блефароптоз не ведёт к развитию жизнеугрожающей патологии. Он, как правило, приводит только к сужению полей зрения и головным болям напряжения, которые возникают вследствие нарушения бинокулярного зрения.
У детей с блефароптозом могут развиться амблиопия и другие нарушения зрения. Также нельзя забывать о психологическом дискомфорте, который доставляет эта проблема, особенно в детском и подростковом возрасте.
Диагностика птоза века
Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни). Важно определить время начала заболевания: началось ли оно внезапно или постепенно. По возможности, пациентам рекомендуется предоставить свои фотографии в молодости, до начала заболевания, чтобы оценить первоначальную картину, а также исходную симметрию.
Во время осмотра врач оценивает, на какой высоте располагается складка верхнего века, есть ли избыток кожи или новообразования верхнего века. Также он измеряет показатель MRD — расстояние от центра зрачка до края верхнего века ( как при взгляде прямо, так и при взгляде вниз). Поэтому показателю оценивают степень птоза.
Так как у пациентов с блефароптозом наблюдается тенденция к поднятию бровей и откидыванию головы назад, важно проводить осмотр при зафиксированной брови в её физиологическом положении.
Помимо прочего, врач оценивает функциональные возможности леватора — объём движения верхнего века от максимально опущенных до максимально поднятых глаз при зафиксированном положении брови:
Также необходим полноценный неврологический осмотр — оценка функции черепно-мозговых нервов, зрачкового рефлекса, силы и чувствительности конечностей и т. д. Он позволяет исключить птоз, как проявление системной неврологической патологии, синдрома Горнера и других нарушений. В случае подозрения на неврологическую причину птоза, травму или новообразование орбиты, а также на нарушение целостности нерва рекомендуется выполнить КТ или МРТ головы и орбиты.
При подозрении на миопатию рекомендуется выполнить ЭМГ (электромиографию — исследование нервно-мышечной передачи с помощью слабых импульсов электротока) и биопсию мышечной ткани.
Лечение птоза века
Лечение блефароптоза может быть как консервативным, т. е. нехирургическим, так и оперативным.
Консервативное лечение
Проявления небольшого или умеренного врождённого птоза могут уменьшаться с течением времени без осложнений со стороны глаза. Некоторые виды нейрогенных птозов также могут самостоятельно улучшаться из-за спонтанной регенерации глазодвигательного нерва при его парезе или вследствие ремиссии неврологической патологии. Птоз при миотонической дистрофии может требовать поддержки верхнего века специальными очками.
Некоторые виды миогенного птоза при миастении гравис и миастеническом синдроме дают хороший ответ на медикаментозную терапию.
Коррекция питания никак не влияет ни на один вид птоза.
Хирургическое лечение
При большинстве блефароптозов требуется хирургическая коррекция. У взрослых операция выполняется, как правило, амбулаторно в условиях местной анестезии, у детей требуется проведение общей анестезии.
Операция при минимальном птозе :
Перед операцией обязательно проводится тест с фенилэфрином 2,5 %. Через 10 минут после закапывания оценивают MRD: если он увеличивается более чем на 1,5 мм, то тест считается положительным. Это говорит о жизнеспособности мышцы Мюллера.
Если тест положительный, то рекомендуется конъюнктивальная резекция данной мышцы. В случае плохого ответа на фенилэфрин требуется операция Fasanella-Servat или вмешательства на апоневрозе леватора.
Операция при птозе средней степени тяжести
В данной ситуации рекомендована пластика апоневроза леватора.
Операция при тяжёлом птозе
Послеоперационные осложнения
В раннем послеоперационном периоде обычно возникает выраженный отёк тканей, в связи с чем некоторые хирурги предпочитают накладывать давящую повязку на 48 часов. Наиболее часто отмечаются асимметрия, признаки гипо- и гиперкоррекции, однако они могут самостоятельно исчезнуть в течение 6-12 месяцев после операции. Также допустим небольшой лагофтальм — невозможность полностью сомкнуть веки. Он проходит в течение 2-3 недель.
Кровотечение и инфекционные осложнения после хирургической коррекции блефароптоза встречаются редко. Они могут привести к кератопатии — поражению роговицы.
Гиперкоррекция (чрезмерный эффект операции) встречается редко. Однозначно определить это осложнение на ранних сроках после операции затруднительно. При подозрении на него назначают самостоятельный массаж века, начиная с 4-5 дня вплоть до нескольких месяцев.
Послеоперационные кератиты у детей имеют достаточно лёгкое течение, у взрослых протекают тяжелее — требуется использование искусственной слезы и специальных гелей.
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от вида птоза и метода его лечения, в большинстве случаев он благоприятный.
Залогом хорошего прогноза являются ранняя диагностика и правильно подобранная терапия. Оперативное лечение весьма успешно может скорректировать как врождённый, так и приобретённый блефароптоз. При консервативном лечении прогноз весьма неоднозначен: в случае нейрогенных птозов он может быть достаточно положительным, но для большинства видов патологий — хуже, чем при хирургическом лечении.
При лечении блефароптоза наилучшие результаты с функциональной и эстетической точки зрения достигаются благодаря командной работе оперирующего офтальмолога и пластического хирурга.
Так же не менее важна реабилитация после операции, правильный уход, перевязки, соблюдение всех данных рекомендаций и своевременная явка на контрольные осмотры.
Опущение века
Опущение века или птоз — это состояние, которое может быть врожденным или приобретенным. Главная опасность состоит в том, что опущение века может являть собой не только неприятный косметический дефект, но и быть симптомом тяжелого заболевания.
В норме край верхнего века перекрывает глазное яблоко и радужную оболочку примерно на 1/3. Но это не столь важно для определения наличия птоза, так как опущение века, как правило, сразу заметно и больному, и окружающим, в сравнении со здоровым глазом.
Такое состояние, как опущение верхнего века, способно ограничивать видимость вследствие сужения глазной щели, приводить, таким образом, к излишней нагрузке на органы зрения, «перенапрягая» их. По этой причине опущение принято считать и офтальмологической патологией, которая может спровоцировать нарушение зрения. Однако, совершенно не лишним будет и визит к неврологу, об этом ниже.
Причины опущения века
Верхнее веко — это не просто кожный лоскут. Веко состоит из мышцы, присоединяющейся к хрящу в области глазницы. Мышца (она так и называется – мышца, поднимающее верхнее веко) находится в толще подкожно-жировой клетчатки.
Основные причины патологии:
Учитывая множество факторов, приводящих к опущению века — консультация врача необходима в обязательном порядке.
Неврологические заболевания, приводящие к птозу
Опущение века после введения ботулотоксина
По статистике, после инъекций в области глаз ботулотоксина («Ботокса» и других препаратов, его содержащих) опущение века случается в 20% осложненных случаев, но это практически всегда связано с ошибками при проведении процедуры или же связано с индивидуальной особенностью человека.
Опущение века после введения ботокса неприятно, но, к счастью, его нельзя считать серьезной патологией, так как без дополнительной терапии признаки опущения полностью исчезают на протяжении 3-4 недель после инъекции препарата.
Лечение опущения века
Если причиной опущения века стало неврологическое заболевание, такое как миастения или невропатия, то прежде всего проводится терапия основного заболевания. Так как птоз является симптомом, то на фоне излечения основной болезни уходит и он.
Однако, в ряде случаев, полное восстановление невозможно, и тогда проводится хирургическое лечение с косметической целью или, если птоз приводит к существенному нарушению жизнедеятельности в виду ухудшения зрения, то и с лечебной.
Детям такую операцию проводят не ранее 3-х летнего возраста, но это следует сделать как можно скорее, чтобы предупредить снижение зрения и развитие косоглазия.
С целью устранения косметического дефекта (когда зрение не нарушено) операцию рекомендовано производить после периода полового созревания, когда костный лицевой скелет окончательно сформирован.
Если опущение вызвано травмой, операцию можно проводить непосредственно при начальной обработке раневой поверхности хирургом, либо после заживления, то есть спустя 6-12 месяцев.
Так или иначе, решение о сроке проведения операции доктор принимает в зависимости от конкретного случая.
Профилактика развития опущения века
Важным моментом в профилактике опущения века является своевременное лечение любых заболеваний, которые могут спровоцировать данную патологию. К примеру, невриты лицевых нервов необходимо безотлагательно лечить у невролога, а возможность опущения век после инъекций ботокса следует обязательно обсудить с проводящим манипуляцию специалистом.
Если вы замечаете слабость век, связанную с возрастными изменениями, то здесь вам могут помочь косметические и народные средства. Методы профилактики включают в себя использование подтягивающих масок, масел и массажных процедур.
Массаж кожи век следует проводить при опущенных веках. Перед процедурой веки можно протереть лосьоном, чтобы удалить сальные чешуйки и открыть выводящие протоки сальных желез. Массажируют при помощи ватного тампона или диска, пропитанного антисептическим раствором или специальной мазью. Используют поглаживание с легким надавливанием, проводя круговые и прямолинейные движения, направляясь от внутреннего угла глаза к внешнему углу. Можно слегка поколачивать веки подушечками пальцев.
Существует специальная гимнастика при слабости глазных мышц.
Исходное положение – стоя, сидя или лежа.
Движения глазным яблоком во время упражнений должны быть максимально широкими, но не до боли. Двигательный темп можно со временем усложнять. Длительность такой профилактики – минимум 3 месяца.
Стоит отметить, что при миастении и миопатии подобные упражнения противопоказаны, так как способствуют усугублению опущения века вследствие «истощения» мышцы. Поэтому, прежде чем заниматься любым способом лечения, необходимо проконсультироваться со специалистом.