ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
С информацией ознакомлен(а), скрыть
Согласие на обработку персональных данных
Доводим до Вашего сведения, что любые сообщения, связанные с качеством/безопасностью лекарственных препаратов, поступающие в ООО «ИНФАМЕД» посредством электронной почты, телефонных звонков или письменных извещений, подлежат обязательной обработке с дальнейшим принятием мер по их защите в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации о персональных данных.
Направление в адрес ООО «ИНФАМЕД» сообщения означает и подтверждает предоставление Вами согласия на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение) Ваших персональных данных компанией ООО «ИНФАМЕД».
Обработка осуществляется в целях соблюдения установленных законодательством Российской Федерации требований по фармаконадзору в соответствии с Политикой по обработке и защите персональных данных, размещенной на сайте *ссылка*.
Настоящее согласие действует с момента представления ООО «ИНФАМЕД» до дня его отзыва, путем направления соответствующего заявления в письменной форме по адресу: 142700, Московская область, Ленинский район, город Видное, территория Промзона ОАО ВЗ ГИАП, строение 473, этаж 2, помещение 9.
Задать вопрос
Разделы, отмеченные *, обязательны для заполнения.
Cпасибо за обращение
Ваш вопрос получен.
Данный раздел сайта содержит профессиональную специализированную информацию
Согласно действующему законодательству, данные материалы могут быть доступны только медицинским работникам. Я подтверждаю, что являюсь специалистом с медицинским образованием. Информация, полученная на сайте, будет использована мною только в профессиональной деятельности
Возможности использования антисептических препаратов при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями глотки
Воспалительные заболевания глотки — одна из наиболее частых причин обращения к врачу. В общей структуре воспалительных заболеваний глотки фарингит занимает одно из ведущих мест.
Воспалительные заболевания глотки — одна из наиболее частых причин обращения к врачу. В общей структуре воспалительных заболеваний глотки фарингит занимает одно из ведущих мест. Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Различают острый и хронический фарингит. В ряде случаев, когда удается установить преимущественное поражение слизистой оболочки той или другой части глотки, выделяют назофарингит, т. е. воспаление слизистой оболочки носовой части глотки — носоглотки, и мезофарингит — наиболее распространенную форму фарингита, при которой поражается слизистая оболочка ротовой части глотки, хорошо обозримой через зев.
Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием, а также развиваться при острых респираторных заболеваниях дыхательных путей. Развитию острого фарингита могут способствовать прием горячей и холодной пищи (питья), вдыхание холодного воздуха, а также воздуха, содержащего вредные примеси или производственную пыль. При остром воспалении слизистой оболочки глотки может возникать инфильтрация мелкоклеточными элементами, появляется ее отечность и гиперемия, слизистые железы увеличивают продукцию секрета, лимфоидные гранулы могут отекать и увеличиваться в размерах.
При остром фарингите больной сначала жалуется на ощущение резкой сухости, жара в глотке, боль при проглатывании пищи и слюны. В дальнейшем вследствие повышенного отделения слизи отмечается учащение и резкая болезненность глотательных движений.
Хронический фарингит может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из проявлений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, воздействия профвредностей, злоупотребления алкоголем и курением.
Клинические проявления хронического фарингита весьма разнообразны. При всех формах хронического фарингита у больных возникает ощущение сухости, наличия инородного тела в глотке, стойкая умеренная боль в этой области.
В комплексное лечение острого и хронического фарингита включают местные антисептические препараты. Наиболее известные и часто назначаемые препараты: Себедин — таблетки для рассасывания. Основным действующим веществом является хлоргексидин. Анальгезирующий эффект обеспечивается наличием тетракаина. Назначается детям 3–14 лет по 2–3 таблетки в сутки, интервал между приемами 4–6 ч, детям старше 14 лет и взрослым — по 4 таблетки в сутки, интервал между приемами 4 ч, продолжительность курса лечения 7–10 дней, рассасывать, не разжевывая. Гексорал в виде аэрозоля для местного применения в основе своей имеет антисептик гексетидин. Флаконы по 200 мл. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также грибов, обладает гемостатическим действием. Орошать или полоскать глотку три раза в день после еды.
Гексетидин содержит также препарат Cтопангин. Он представляет собою аэрозоль во флаконах по 30 и 45 мл. Для полоскания предназначена лекарственная форма во флаконах по 100 мл. Кроме гексетидина в состав препарата входят метилсалицилат, эфирные масла. Обладает антисептическим действием. Аэрозоль впрыскивают в полость рта при задержанном дыхании по 1 дозе вправо и влево 2–3 раза в день, интервал между процедурами составляет 6 ч. Неразбавленным раствором у взрослых полощут полость ротоглотки 3–4 раза в день после еды, у детей смазывают слизистую оболочку с интервалом не менее чем 4 ч. Продолжительность лечения не более 7 дней.
В Тантум Верде действующим средством является бензидамин. Он обладает противовоспалительным, анальгезирующим действием. Стабилизирует клеточные мембраны, ингибирует синтез простагландинов. Назначается детям до 6 лет в виде спрея по 1 дозе на каждые 4 кг массы тела с интервалом в 3 ч, детям 6–12 лет — по 2 дозы вправо и влево каждые 3 ч, взрослым — по 4–8 доз каждые 3 ч.
Йокс активен в отношении грибов, вирусов, простейших. Обладает противомикробным и противовоспалительным действием. Выпускается в виде аэрозоля для орошения полости рта. Флаконы для полоскания по 50 и 100 мл. Активное вещество повидон-йод. Аэрозоль впрыскивают в полость рта по 1 дозе вправо и влево 2–4 раза в день с интервалом в 4 ч. Раствор перед употреблением следует разбавить: 1/2 чайной ложки на 100 мл воды. Полоскание полости ротоглотки проводят 2–4 раза в день. Препарат Нео-ангин, таблетки для рассасывания. Действующая основа его — 2,4-дихлорбензилэтанол, ментол, п-пентил-м-крезол. Антисептическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих инфекционные заболевания полости рта, глотки, гортани. Назначается детям старше 6 лет и взрослым по 1 таблетке до 6 таблеток в сутки. Таблетки рассасывают, повторяя прием их с интервалом в 3 ч. Применять не более 5 дней.
В нашей клинике проводилось исследование, направленное на сравнение эффективности применения различных лекарственных форм при болевом синдроме в глотке. При использовании лекарственных форм в виде спрея часть лекарства проглатывается и происходит наименьший контакт со слизистой оболочкой глотки, быстро вымывается слюной, активные компоненты из-за недостатков формы выпуска не могут действовать на труднодоступные участки слизистой оболочки полости рта и глотки. У лекарственных средств в виде раствора для полосканий наименьший контакт со слизистой оболочкой глотки и самая небольшая по времени среди всех форм выпуска продолжительность действия активных компонентов. Таблетки для рассасывания действуют сразу после начала применения. Лекарственная форма в виде таблетки для рассасывания в отличие от других форм выпуска позволяет действующему веществу эффективно воздействовать на всю поверхность слизистой оболочки глотки, включая даже труднодоступные участки. У таблеток для рассасывания самая большая по времени продолжительность действия активных компонентов среди всех форм выпуска (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Распределение активного вещества в полости рта и глотки через 6 мин после приема
Рис. 2. Распределение активного вещества в полости рта и глотки через 30 мин после приема
В нашей клинике проводились исследования по сравнению эффективности таблеток для рассасывания Стрепсилс и Стрепсилс Плюс при купировании болевого синдрома в глотке, а также чтобы определить показания к применению для каждого препарата по степени выраженности болевого синдрома и скорости купирования воспаления в глотке. Исследование проводилось с июня 2010 по сентябрь 2010 г. на базе клиники и поликлиники кафедры ЛОР-болезней МГМСУ.
В проводимое нами исследование включались пациенты с болью в глотке, которым было показано симптоматическое лечение таблетками для рассасывания. В эту группу вошли пациенты с различными формами фарингита. Пациенты не принимали никаких лечебных препаратов за 6 часов до начала исследования и не получали антибиотиков после начала исследования. С каждого пациента было получено информированное согласие. Степень воспалительных изменений в глотке определяли по 4-балльной шкале (от 0 — отсутствие до 3 — тяжелое).
Проводилось 5-дневное исследование. Пациенты получали два типа таблеток для рассасывания Стрепсилс или таблетки для рассасывания Стрепсилс Плюс, брошюру пациента.
В первый день вначале пациентам было необходимо оценить степень дискомфорта в глотке, используя 9-балльную шкалу (от 0 — «отсутствует» до 8 — «очень сильный»). Сразу после этого пациенты принимали таблетку для рассасывания Стрепсилс Плюс в качестве первой дозы до медленного растворения ее в полости рта. Дальнейшая оценка пациентами дискомфорта в глотке проводилась с 15-минутными интервалами в течение 90 минут. В каждый момент оценки пациенты отмечали время и степень облегчения боли, используя 5-балльную шкалу (от 0 — «нулевое» до 4 — «отличное»). Согласно протоколу через 90 минут в качестве второй дозы принимались таблетки Стрепсилс. Пациенты могли принимать до восьми раз в день любую таблетку для рассасывания, которая им понравилась. В 17 часов вечера каждый день пациенты отмечали степень дискомфорта в глотке, количество таблеток для рассасывания Стрепсилс Плюс и Стрепсилс, принятых с момента последнего обследования, и таблетки для рассасывания, которые они предпочитали принимать в этот день.
После первого приема таблеток для рассасывания разрешался прием анальгетиков и антибиотиков, но их использование отмечалось.
Вечером пятого дня исследования пациенты оценивали общую эффективность таблеток для рассасывания, используя пятибалльную шкалу (0 — «очень плохо» до 4 — «очень хорошо»), и рассказывали врачу о побочных реакциях. Тяжесть воспалительных изменений в глотке у каждого пациента оценивалась в сравнении с начальной картиной и фиксировалась. Кроме того, отмечалось количество оставшихся таблеток для рассасывания каждого типа, детали изменения приема препаратов, побочные реакции и причины отмены.
Литература
В. В. Вишняков, доктор медицинских наук, профессор
Растворы для полоскания горла — солевые, растительные, комбинированные и препараты-антисептики, особенности и риски их неправильного применения.
Средства от боли в горле — один из самых частых запросов в аптеках в период ОРВИ. Одни потребители предпочитают препараты в форме пастилок, другие выбирают спрей, а третьи — растворы для полоскания. Именно о последних сегодня и пойдет речь. Как построить эффективную консультацию при таком запросе, чем можно рекомендовать полоскать горло, о чем предупреждать и какими аргументами оперировать?
Почему болит горло, и как нельзя полоскать
Каждый человек ощущает боль в горле в среднем не менее 2–3 раз в год [1]. Причиной першения, дискомфорта, а подчас и сильного болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни, в подавляющем большинстве случаев становится респираторная инфекция. На сегодня известно примерно о 300 «возбудителях боли в горле», более 200 из которых — вирусы. Считается, что около 85–95 % случаев боли в горле у взрослых и 70 % у детей обусловлены именно вирусной инфекцией [2]. В других случаях боль в горле вызвана бактериями и, гораздо реже, — грибами. Иногда болевой синдром обусловлен неинфекционными причинами, но эти случаи скорее исключение из правил.
Клиническая картина при боли в горле довольно типична: отечность зева, увеличение миндалин, сопровождаемые першением и дискомфортом различной степени. Цель лечения — устранить болевой синдром, нарушение глотания, першение, раздражение глотки и сухой кашель [3]. Согласно отечественным рекомендациям, пациентам показаны антисептические местные препараты, щадящая диета, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, паровые ингаляции и средства для полоскания горла [3]. Однако отношение врачей к полосканию далеко не однозначно.
Известно, что слизь, которая в норме покрывает оболочку глотки, выполняет много важных функций. Она механически защищает эпителий от действия повреждающих факторов, включая микробов, а также содержит иммунокомпетентные клетки. К тому же слизистая оболочка вырабатывает интерферон, иммуноглобулины и лизоцим, участвуя таким образом в процессах местного иммунитета [3].
Интенсивные полоскания концентрированными растворами способствуют смыванию слизи, что приводит к нарушению защитного барьера слизистой оболочки и уменьшению иммунного ответа. Но полоскания имеют и терапевтический эффект, обеспечивая увлажненность слизистой оболочки и механически вымывая возбудителей инфекции.
Баланс между пользой и вредом, который могут принести чересчур активные манипуляции, зыбок. Эффект популярной процедуры во многом зависит от того, какие средства и каким образом используются для ее проведения.
При запросах на препараты для полоскания горла у первостольника 3 задачи:
Чтобы консультация была корректной, начинать ее лучше с уточняющих вопросов.
Уточнения и определение предпочтений
В первую очередь следует конкретизировать 3 момента:
Если речь идет о ребенке, важно напомнить клиенту о необходимости консультации с педиатром, прежде чем советовать ему какой-либо раствор для полоскания горла детям. Болевой синдром легкой и умеренной степени, как правило, говорит в пользу риновирусной инфекции. Сильные боли в горле могут быть связаны с инфицированием вирусом гриппа, аденовирусом. Если же они сопровождаются значительным повышением температуры (выше 39,4 °С), то высока вероятность бактериального происхождения боли, то есть речь идет о стрептококковом (реже — стафилококковом) фарингите [4].
Отметим, что даже при бактериальном воспалении глотки целесообразность применения антибиотиков остается не столь однозначной. По данным исследований, у 90 % больных симптомы острого фарингита исчезают в течение 1‑й недели независимо от приема антибиотиков. Продолжительность же заболевания под влиянием антибактериальных препаратов уменьшается только на 16 часов [4]. Тем не менее, решение о том, нужны антибиотики или нет, должен принять доктор.
Поэтому при признаках бактериальной инфекции важно рекомендовать посетителю проконсультироваться с врачом.
Только после этого можно приступить к выбору препаратов для полоскания горла, которые помогут улучшить состояние еще до визита к доктору.
Читайте также»
Поскольку ассортимент средств для полоскания горла весьма широк, уместно уточнить, лекарства какой группы предпочитает клиент. На сегодняшний день в РФ зарегистрированы лекарственные препараты, которые можно разделить на несколько групп:
Если посетитель хочет приобрести наиболее эффективное средство для полоскания горла, посоветовать какой‑то конкретный препарат затруднительно. Дело в том, что активность препаратов для полоскания горла различных групп корректно сравнить невозможно — исследований, оценивающих этот параметр, проведено не было, а тем более сравнительных.
Рекомендовать препарат придется исходя из индивидуальных предпочтений клиента, а также его возраста. Универсалом среди растворов для полоскания горла, не имеющим возрастных ограничений и противопоказаний, на сегодняшний день остается банальный солевой раствор или морская вода.
Солевые полоскания
Солевой раствор можно отнести к одним из наиболее популярных средств для полоскания при боли или воспалении в горле. Его эффективность обусловлена способностью предотвращать пересыхание слизистой оболочки глотки и миндалин, и таким образом препятствовать образованию микротрещин, а также дальнейшему развитию воспалительного процесса [2].
Положительный эффект дает полоскание морской водой. В отличие от раствора натрия хлорида, морская вода оказывает некоторое антисептическое действие за счет содержания йода. К тому же в ее состав входят микроэлементы, способствующие укреплению местного иммунитета, такие как цинк и селен.
Гипертонические растворы оказывают осмотическое и тканевое давление на микрофлору, вследствие чего нарушается функция клеточных мембран и бактерии погибают. Не следует сбрасывать со счетов и возможность солевых растворов механически смывать возбудителей инфекции с миндалин и задней стенки глотки [2].
Полоскание солевыми растворами рекомендуют назначать при боли в горле не только отечественные, но и западные специалисты [5]. Раствор натрия хлорида и морская вода помогают уменьшить выраженность легкой и умеренной боли в горле, однако при сильном болевом синдроме, согласно международным рекомендациям по лечению боли в горле, следует сочетать его с приемом анальгетиков, таких как парацетамол и ибупрофен [5].
Кстати, вполне можно предложить посетителю, которого тревожит сильная боль в горле, сочетать полоскание с приемом безрецептурных НПВП. Таким образом, получаем уместную и «клинически обоснованную» допродажу ЛС.
Необходимо подчеркнуть, что растворы натрия хлорида или морской соли — оптимальная рекомендация, если нужно определиться со средством для полоскания горла именно для детей, т. к. возрастных ограничений нет: главное, чтобы ребенок уже умел выполнять эту процедуру. К тому же солевые растворы для полоскания помогают не только облегчить боль в горле, но и проявляют профилактический эффект в отношении возбудителей респираторной инфекции.
По данным исследований японских ученых с участием более 19 500 детей 2–6 лет, полоскания горла раствором соли, зеленым чаем и даже водопроводной водой по крайней мере один раз в день снижали вероятность ОРВИ и лихорадки при ОРВИ [6].
Читайте также
В ассортименте аптек солевые растворы в основном представлены в спреях для орошения. Для полоскания можно предложить раствор натрия хлорида изотонический, стерильный для инфузий или остановить выбор на порошках. Как правило, они содержат еще и йод, экстракты растений и другие ингредиенты.
Лекарственные растения в помощь
Обычно хорошо переносятся и растительные препараты. Отвары, настои, а также растворы экстрактов лекарственных растений довольно широко применяются для полоскания горла в отечественной практике [2].
Ромашка аптечная
Среди самых популярных препаратов для полоскания горла выделяются — настои и экстракты ромашки аптечной, известной антисептическими и противовоспалительными свойствами [7]. Для полоскания можно рекомендовать как настои, которые готовят самостоятельно из лекарственного растительного сырья, так и концентрированные экстракты, которые нужно разводить перед применением.
В комплексном лечении заболеваний лор-органов и полости рта (фарингит, тонзиллит, стоматит, гингивит) применяют местно — для полосканий — настой цветков ромашки.
В состав цветков ромашки входят эфирное масло, флавоноиды, кумарины, фитостерины, фенолкарбоновые кислоты, холин, органические кислоты, витамины А, С, слизи, горечи, микроэлементы и пр. Благодаря имеющемуся в составе эфирного масла цветков хамазулену настой обладает противовоспалительным, анестезирующим действием, помогает активизироваться иммунной системе организма.
Во избежание разрушения действующих веществ, воду для настоя рекомендуется нагревать не выше 90 градусов. Альтернатива привычной упаковке — удобные для использования фильтр-пакеты.
Для полоскания полости рта и глотки применяют по 1/2–1 стакану теплого настоя 3–5 раз в день.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Календула лекарственная
Цветки календулы оказывают выраженное антисептическое, противовоспалительное и ранозаживляющее действие. Для полоскания горла можно предложить лекарственное растительное сырье, из которого готовят настой, или галеновый препарат — настойку для полоскания горла. Для приготовления раствора необходимо развести 1 чайную ложку настойки в стакане негорячей кипяченой воды.
Эвкалипт прутовидный
Очень популярное средство, применяющееся в лор-практике. Листья эвкалипта содержат 3 % эфирных масел, около 80 % которых составляет обладающий выраженными антисептическими свойствами терпен цинеол. Благодаря уникальному составу масло эвкалипта проявляет мощный бактерицидный эффект, подавляя развитие стафилококка и ряда других микроорганизмов [7].
Для полоскания горла применяют настой и настойку листьев эвкалипта.
При этом важно понимать, как правильно приготовить раствор для полоскания горла на основе настойки эвкалипта. Для этого берут 10–15 капель настойки и разводят в стакане теплой кипяченой воды. Популярностью пользуется и спиртовой экстракт листьев эвкалипта, который также необходимо разводить водой перед применением, чтобы не превышать рекомендуемые дозировки. В противном случае из‑за слишком высокой концентрации спирта раствор может пересушивать слизистую оболочку глотки.
NB! К использованию экстрактов и настоек в инструкциях указаны возрастные ограничения [8].
Сангвиритрин
Противомикробное средство растительного происхождения, которое получают из травы маклейи сердцевидной и маклейи мелкоплодной. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых грибов. Самый простой вариант как сделать раствор для полоскания горла — 1 чайную ложку препарата развести в 200 мл кипяченой воды. Препарат не имеет возрастных ограничений [8].
Антисептические растворы для полоскания горла
На отечественном рынке зарегистрировано несколько антисептических средств для полоскания горла, полезных в том числе и при воспалении. Рекомендуя конкретное ЛС, следует учитывать возрастные ограничения.
Клинические исследования, которые доказали бы эффективность местного применения антисептиков при боли в горле, не проводились. На Западе с этой целью антисептики не применяют, но в отечественной практике они рекомендуются к использованию [3]. Вспомним самые известные препараты.
Очень экономичное, хотя и не очень комфортное для использования средство для антисептических полосканий горла. При контакте с поврежденной слизистой глотки и миндалин высвобождает активный кислород, за счет чего происходит механическое очищение и инактивация органических веществ — белков и гноя. Антисептический эффект перекиси водорода нельзя назвать мощным — количество микроорганизмов при ее применении уменьшается незначительно и ненадолго [8]. Для полоскания рта и горла используют 0,25 %-ный раствор (разведение 3 %-ного раствора в соотношении 1:11).
При контакте со слизистыми оболочками выделяет йод, оказывающий мощное антисептическое и противовоспалительное действие. Препараты повидон-йода активны не только в отношении бактерий, но и вирусов, грибов и даже простейших [8]. Выпускают в форме концентрированных растворов, которые разводят непосредственно перед применением. Растворы для полоскания имеют специфический привкус йода.
NB! Препараты повидон-йода противопоказаны детям младше 6 лет.
Еще один антисептик, который подходит для того, чтобы полоскать горло. Имеет широкий спектр антибактериального и противогрибкового действия, в частности, в отношении грамположительных бактерий и грибов рода Candida [8]. Отличительная черта — некоторый анестезирующий эффект при нанесении на слизистую оболочку.
NB! Противопоказан детям до 3 лет.
Активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе стрептококков. Для полоскания горла применяют 0,02 %-ный раствор фурацилина (1 предварительно измельченная таблетка на 100 мл горячей воды). Гораздо удобнее использовать препараты фурагина в форме готового порошка, который также растворяется в горячей воде.
NB! Фурагин, в отличие от фурацилина, не имеющего возрастных ограничений, нельзя использовать у детей младше 4 лет.
Читайте также
Другие препараты для полоскания горла
В эту категорию средств можно отнести единственный на сегодня НПВП, предназначенный для полоскания горла, а также комбинированные средства, содержащие антисептики и другие компоненты.
Нестероидный противовоспалительный препарат, проявляющий противовоспалительный, местный анальгетический, а также антисептический эффект. Активен в отношении широкого спектра микроорганизмов, в т. ч. грибов рода Candida [8].
NB! Противопоказан детям до 12 лет.
Зарегистрированы как средства гигиены. Они выпускаются как в форме порошков для приготовления растворов, содержащих морскую соль и экстракты лекарственных трав, так и в виде готовых растворов с хлоргексидином и растительными экстрактами.
.jpg "Lechacshij vrach 006 (328)")
Воспалительные заболевания глотки — одна из наиболее частых причин обращения к врачу. В общей структуре воспалительных заболеваний глотки фарингит занимает одно из ведущих мест. Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Различают острый и хронический фарингит. В ряде случаев, когда удается установить преимущественное поражение слизистой оболочки той или другой части глотки, выделяют назофарингит, т. е. воспаление слизистой оболочки носовой части глотки — носоглотки, и мезофарингит — наиболее распространенную форму фарингита, при которой поражается слизистая оболочка ротовой части глотки, хорошо обозримой через зев..jpg "Lechacshij vrach 007 (6326)")
.jpg "Lechacshij vrach 008 (5675)")
