Почечная заместительная терапия что такое

Трансплантация и заместительная почечная терапия

НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – лидер в Российской Федерации по пересадке почки и лечению хронической почечной недостаточности!

60 трансплантаций в год

5000 сеансов гемодиализа

Пациенты со всех регионов России

Ключевые преимущества трансплантации почки в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А.Лопаткина

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина впервые в Российской Федерации разработаны и внедрены в клиническую практику чрескожные и открытые реконструктивные операции на мочевом тракте трансплантата. Некоторые методики запатентованы. Широкое применение инновационных методов реконструктивной пластики в течение последних лет позволило практически полностью избежать потерь трансплантатов, связанных с урологическими осложнениями.

Оперативные вмешательства

Методы послеоперационной терапии

Отторжение по сей день является главной причиной потери функции почечного трансплантата. В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина большое внимание уделяется подбору режимов иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Целью этого метода является достижение эффективной профилактики отторжения в балансе с безопасностью терапии, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Рутинное использование поликлональных антитимоцитарных антител в качестве стартовой иммуносупрессивной терапии позволило достичь уровней выживаемости пациентов и почечных трансплантатов, сопоставимых с мировыми данными. Более 300 пациентов получили такую терапию. Пятилетняя выживаемость пациентов

после трансплантации при такой схеме иммуносупрессии составляет 91.2%; 5-летняя выживаемость почечных трансплантатов – 84,7%. Использование в клинической практике наиболее современных методов, таких как пункционная биопсия почечного трансплантата с дальнейшим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, позволило существенно расширить возможности раннего распознавания и дифференциальной диагностики дисфункции почечного трансплантата. Это способствовало значительному улучшению результатов лечения.

Возможные осложнения

Совершенствование хирургической техники изъятия донорских органов и трансплантации привели к заметному снижению количества послеоперационных осложнений. С 2011 года подавляющее большинство изъятия почки у прижизненного донора были выполнены с помощью эндовидеохирургической методики (НИИ урологии имеет опыт более 150 донорский лапароскопический нефрэктомий). Урологические осложнения, наблюдаются менее чем у 5% пациентов, но они всё еще остаются причиной длительных госпитализаций, потерь трансплантатов, а порой могут приводить и к смерти реципиента. Лечение их сопровождается значительными трудностями, связанными со снижением репаративной способности тканей и большим риском развития инфекции у больных в результате длительной уремии и иммуносупрессии.

Противопоказания к трансплантации почки

Диссеминированный или не леченный рак. Тяжёлое психическое заболевание. Прогрессирующая или рефрактерная сердечно-лёгочная недостаточность. Активная инфекция мочевых путей, активный туберкулёз. Необратимое поражение печени (цирроз). Активное системное заболевание.

Процесс подготовки и лечения

Выполнение всех диагностических исследований на догоспитальном этапе: КТ, УЗИ, МРТ, анализы

Госпитализация и операция

Для решения вопроса о возможности проведения трансплантации почки пациентам из регионов Российской Федерации необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина! После консультации необходимо будет пройти обследование или до-обследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения. Необходимо помнить, что трансплантация почки выполняется по талонам ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) и финансируется из государственного бюджета. Пациенты из Москвы госпитализируются в плановом порядке.

Контактная информация

Источник

Почечная заместительная терапия что такое

Поиск

Заместительная почечная терапия

В связи с вышесказанным, важным критерием для диагностики ХПН, терминальных заболеваний почек и определения показаний к началу ЗПТ является определение СКФ. До сегодняшнего дня «золотым» стандартом для измерения СКФ является определение клиренса инулина. Классический метод определения клиренса инулина требует внутривенной инфузии и сбора мочи за определенное время (несколько часов), что делает этот метод дорогим и обременительным. В то же время очень популярная и активно применяемая в настоящее время в терапевтической практике проба Реберга-Тареева определяющая клиренс креатинина, имеет существенные недостатки, связанные, во-первых, с тем что должна проводится в условиях труднодостижимого при ХПН минутного диуреза равного 1,5 до 2,5 мл/ мин, а, во-вторых, с тем что креатинин не только фильтруется в почечных клубочках, но и секретируется канальцами. Эти факторы существенно ограничивают точность данного метода. Таким образом, клиренс креатинина систематически завышает СКФ. Показано, что у здоровых лиц клиренс креатинина может превышать истинную величину СКФ от 10 до 40%, а при поражениях почек и при ХПН это завышение еще значительнее и менее предсказуемо.

Альтернативой клиренс-методам оценки СКФ является расчет СКФ по легко измеряемым параметрам. Одна из методологически наиболее корректных формул, была предложена в 1976 г. Кокрофтом и Голтом. Согласно этой формуле СКФ может быть рассчитана как:

СКФ = [(140 — возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин)]/ [814 х креатинин сыворотки (ммоль/л)].

При дальнейшем изучении надежности формулы Кокрафта и Голта оказалось, что расчетные показатели отклоняются от измеренной СКФ, как правило, на (-14%) — (+25%) и в 75% случаев — не более чем 30%. Эти данные позволили рекомендовать формулу Кокрофта-Голта как достаточно надежный метод оценки СКФ в клинической практике.

В последние годы все большее признание получает формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), согласно которой:

или ее сокращенный вариант:

Более чем в 90% случаев отклонения результатов расчета по формуле MDRD не превышали 30% от показателей измеренной СКФ. Только в 2% случаев ошибка превышала 50%. В связи с этим считается, что эта формула MDRD надежнее оценивает СКФ, чем формула Кокрофта-Голта (рис №1).

Рис №1. Сравнение результатов расчетной скорости клубочковой фильтрации к измеренной по клиренсу инулина

В повседневной врачебной практике более удобной для проведения расчетов является формула Кокрафта и Голта, однако наличие специализированного калькулятора или программы на персональном компьютере делает формулу MDRD, такой же доступной и при этом более точной к оценке СКФ.

Таким образом, СКФ, определенная любым из рекомендуемых в настоящее время методом, равная 15 мл/мин/1,73 м 2 или менее может служить надежным критерием в определении показаний к срочной консультации нефролога (хотя она должна быть плановой и обязательной уже при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м 2 ) и решения вопроса о необходимости начала ЗПТ.

К методам ЗПТ относятся программный гемодиализ (ПГ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП). Для того чтобы понять эффективность каждого из этих методов необходимо рассмотреть функции здоровой почки и возможность замены каждым из имеющихся методов заместительной почечной терапии. Так, здоровая почка регулирует содержание воды в организме, удаляет шлаки, регулирует баланс электролитов и регулирует pH крови, каждая их этих функций может быть частично заменена применением диализных методов. Кроме этого, почка выделяет гормоны, стимулирующие кроветворение, активизирует витамин D и регулирует кровяное давление, эти функции могут быть заменены частично или полностью применением дополнительной медикаментозной терапии, а такая функция как инактивация излишних гормонов может быть обеспечена только нормально функционирующей почкой.

В связи с этим, для спасения человека с ТЗП необходимо систематически проводить очищение крови от токсических соединений и обеспечивать выведение излишней жидкости из организма. В арсенале современной медицины для этой цели существуют действенные средства и среди них — аппарат искусственной почки, при этом сама процедура называется программным гемодиализом, которая проводится в специализированном диализном центре, как правило, по четыре часа три раза в неделю. Кроме того, в последнее время все большее распространение приобретает применение другого вида ЗПТ — перитонеального диализа, который не предполагает использование дорогостоящей аппаратуры и позволяет больному производить его в домашних условиях при соответствующей подготовке. Для проведения процедуры перитонеального диализа в брюшную полость должен быть ус­тановлен так называемый перитонеальный катетер, через который вводятся специальные растворы. Эта процедура проводится ежедневно, обычно четыре раза в день. Существенным положительным аспектом ПГ и ПД является практическое отсутствие противопоказаний для проведения этих видов ЗПТ.

В отличие от ПГ или ПД трансплантация почки имеет свои противопоказания, количество которых в последние годы существенно сократилось. Так, абсолютными противопоказаниями для ТП являются злокачественные новообразования, активный инфекционный процесс, тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни), несоблюдение медицинских рекомендаций и тяжелые психические заболевания.

Однако, как гемодиализ, так и перитонеальный диализ занимают значительное количество времени в связи с тем, что речь идет о кратковременной искусственной замене функции естественного органа, работающего непрерывно в течение всей жизни. Однако, несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику и технологию исполнения процедуры гемодиализа, существует достаточно много отрицательных побочных эффектов и обстоятельств, снижающих качество жизни больного. В частности, ПГ со временем приводит к уменьшению содержания в крови гемоглобина, разрушению костей. К недостаткам ПГ можно отнести также необходимость введения гепарина во время процедуры, необходимость в сосудистом доступе, гипотензия при удалении излишней жидкости, накопленной в перерывах между диализами, плохая коррекция гипертензии и необходимость следовать диете и режиму процедур. Недостатками ПД являются перитониты, ожирение, гипертриглицеридемия, образование грыж и боли в спине.

Именно поэтому ПГ или ПД могут рассматриваться лишь как промежуточное звено лечения пациентов с ТХПН (рис №2).

Рис №2. Интегрированный подход к лечению пациентов с хронической почечной недостаточностью

Наилучшей конечной целью для таких людей, дающей шанс на полноценную и активную жизнь, можно считать только трансплантацию почки. Благодаря появлению новых иммуносупрессивных препаратов и совершенствованию техники операции, процент выживаемости трансплантата в течение первого года после пересадки поднялся за последние двадцать лет на 40-50%, достигнув 95 процентов, а качество жизни больных после пересадки улучшилось в несколько раз.

В настоящее время выполнение операций ТП возможно в двух вариантах — пересадка почки от умершего донора и пересадка почки от живого донора. По анатомическим соображениям правая почка донора пересаживается слева, а левая справа. Донорская почка помещается в подвздошную ямку, мочеточник должен быть направлен к мочевому пузырю. Почечная вена присоединяется к подвздошной вене непрерывным швом. Почечная артерия соединяется к внутренней или наружной подвздошной артерии. Мочеточник донорской почки пересаживается в верхне-боковую стенку мочевого пузыря. Здоровая донорская почка уже через несколько минут после восстановления в ней кровообращения начинает производить мочу.

Немаловажным является и тот факт, что в группах, сопоставимых по полу и возрасту, прогнозируемая продолжительность жизни у пациентов, перенесших операцию трансплантации почки, оказывается в 2-3 раза выше, по сравнению с пациентами, ожидающими трансплантацию. Кроме того, риск кардиоваскулярной летальности у пациентов после трансплантации почки оказывается практически в 100 раз ниже, чем у пациентов получающих диализную терапию, а в возрасте старше 65 лет становится сопоставимым с общепопуляционной.

Существенной представляется и финансовая сторона этого вопроса. До сих пор среди большинства населения страны, врачей, организаторов здравоохранения и политиков бытует мнение о крайней дороговизне и экономической нецелесообразности выполнения этих операций. Это в корне ошибочное мнение, так как расчеты компетентных экономистов еще в 1980 году показали, что консервативное лечение пациента с хроническим необратимым заболеванием обходится государству, а также страховым компаниям значительно дороже, чем затраты на трансплантацию и последующее поддерживающее лечение после этого вмешательства. Так, стоимость поддержания жизни одного человека на гемодиализе в год составляет около 500 тысяч рублей. В тоже время трансплантация почки не только реально улучшает качество жизни пациента, но и, начиная со следующего года после трансплантации, позволяет снизить расходы на поддерживающую терапию в 5 раз. Все операции по трансплантации почки финансируются из бюджета и бесплатны для граждан Российской Федерации.

Таким образом, трансплантация почки является наиболее рациональным методом ЗПТ, призванным обеспечить наиболее полную реабилитацию людей, страдающих почечной недостаточностью, максимально продлить срок жизни пациентов с ТХПН и снизить экономические расходы на лечение этой категории пациентов.

Ш.Р. Галеев

Казанская государственная медицинская академия.

Источник

Почечная заместительная терапия что такое

Симптомы уремии

В организме человека ежедневно вырабатываются продукты обмена веществ, которые вместе с кровью транспортируются в почки, а затем выводятся из организма. Наряду с очищением крови еще одной задачей почек является выведение воды. Болезни почек приводят к ограничению их функциональной способности. Поэтому, снижается их выделительная функция и функция детоксикации. Из-за этого продукты метаболизма и вода скапливаются в организме, что приводит к прогрессированию заболевания. В случае развития заболевания почек до этой стадии и при отсутствии донорской почки, продукты обмена веществ и вода выводятся из организма при помощи процедуры очищения крови. Эта процедура называется диализом.

Возможности очищения крови

Одной из возможностей диализа является очищение крови при помощи аппарата:

Гемодиализ

В течение последних 40 лет гемодиализ (очищение крови) стал стандартной процедурой заместительной почечной терапии. В Германии в настоящее время около 50 000 пациентов постоянно проходят процедуру гемодиализа.

По какой причине и в каких случаях процедура гемодиализа является необходимой?

Почка является самым главным органом выделения. Она непрерывно производит мочу и вместе с ней выводит из организма шлаки и лишнюю жидкость. При снижении функции почек растет концентрация шлаков в крови. Одновременно с этим жидкость не полностью выводится из организма, что приводит к гипергидратации и ухудшению ситуации с высоким кровяным давлением.

Если функциональная способность почек падает до уровня ниже 15% от нормы, вследствие недостаточного выведения шлаков и жидкости из организма появляются такие симптомы:

При помощи эффективного лечения посредством гемодиализа выделительная функция почек может компенсироваться настолько, что данные жалобы более не возникают, при этом работоспособность пациентов в значительной мере сохраняется.

Что происходит при гемодиализе?

При гемодиализе шлаки, лекарственные препараты и другие вещества, которые обычно выводятся здоровыми почками вместе с мочой, удаляются из крови, а лишняя жидкость подвергается фильтрации. Кровь пациентов качается насосом аппарата для диализа через тонкие капиллярные трубочки диализатора, снаружи эти трубочки омываются постоянно обновляемой жидкостью для промывания. При этом, шлаки через стенки трубочек проникают из крови в жидкость для промывания, и таким образом удаляются из крови. Одновременно с этим, благодаря перепаду давлений между кровотоком и раствором для промывания, регулируемому аппаратом для диализа, жидкость из крови через диализную мембрану отфильтровывается в жидкость для промывания.

Перитонеальный диализ

Брюшина представляет собой тонкую и блестящую кожу, ее поверхность составляет от 1 до 2 м2 и полностью покрывает брюшную полость. Так как брюшина хорошо снабжается кровью, она является превосходной сменной мембраной.

Проведение перитонеального диализа:

В отличие от процедуры детоксикации при гемодиализе, которая обычно проводится 3 раза в неделю по 4-5 часов, перитонеальный диализ проводится в медленном и постоянном режиме (непрерывно). Таким образом, данная процедура очень схожа с естественным, протекающим в почках процессом детоксикации.

Источник

Почечная заместительная терапия что такое

Введение

Попытка воздействия непосредственно на патогенетические механизмы сепсиса, септического шока привела к новым подходам в терапии, одним из которых является гемодиафильтрация. Совершенствование методов заместительной почечной терапии позволяет интенсифицировать лечение больных с генерализованным воспалением, за счет увеличения клиренса биологически активных веществ малой и, особенно, средней и большой молекулярной массы. Дальнейшие исследования в этом направлении помогут получить убедительные доказательства целесообразности широкого использования гемодиафильтрации в клинической практике, с целью коррекции не только уремии, но и сопутствующей сепсису и септическому шоку эндотоксемии.

Раннее применение заместительной почечной терапии, в комплексном лечении пациентов с тяжёлыми формами деструктивного панкреонекроза, осложнённого сепсисом и септическим шоком, позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития полиорганной недостаточности. У большинства больных удалось избежать развития анурической формы острой почечной недостаточности, что существенно улучшило исходы лечения. Острая почечная недостаточность является не только осложнением эндотоксикоза, но и значительно отягощает последний. Установлено, что раннее начало гемодиафильтрации при септическом шоке ведет к восстановлению сократительной способности миокарда, тонуса периферических сосудов, а также улучшает показатели газообмена и в значительной степени улучшает исходы.

Материалы и методы

В исследование было включено 60 больных с деструктивным панкреатитом, находившихся на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МБУЗ ГК БСМП №2 г. Новосибирска, в возрасте от 20 до 83 лет (средний возраст 49,7 ± 12,6 лет). Среди обследованных больных было 43 мужчины (72 %) и 17 женщин (28 %).

Критерии включения в исследование:

Критерии исключения из исследования:

В зависимости от характера проводимой интенсивной терапии пациенты с деструктивными формами панкреатита были распределены на две группы:

Тяжесть состояния больных оценивалась на момент их поступления в ОРИТ, а также в течение всего времени нахождения в отделении по шкале APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). И составила в 1 группе 13,9±0,1 балла, во 2 группе 14,1±0,1 балла.

Заместительную почечную терапию в режиме CVVHDF (продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация) выполняли на специальном гемопроцессоре «Prismaflex» («Gambro», Швеция).

В соответствии с целью и задачами исследования изучались клинические симптомы, показатели бактериологических исследований, определялись маркёры эндотоксикоза.

Забор крови осуществлялся поэтапно в течение всего периода нахождения больного в ОРИТ: на момент поступления (1 исследование), на 3, 5, 7, 9, 12, 15, 18 сутки проводимой терапии и далее каждые 4-5 дней (в случае дальнейшего пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии).

Для оценки гемодинамических показателей проводилось измерение АД (систолическое, диастолическое, среднее), центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, пульса. Оценка системы дыхания осуществлялась по числу дыхательных движений в минуту, а также определением газового и кислотно-основного состава крови, пульсоксиметрией и капнографией.

Лабораторные обследования больных включали общий анализ крови (включая определение лейкоцитарного индекса интоксикации), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ, глюкоза, амилаза, К, Na, амилаза, лактат), кислотно-основного состояния крови (pH, ABE, HCO3) и состояние системы гемостаза (ПТИ, фибриноген). Проводились определения микрофлоры крови и трахеобронхиального дерева и чувствительности ее к антибиотикам.

Методика проведения ЗПТ:

Для создания сосудистого доступа у больных катетеризировалась v. femoralis по методу Сельдингера, c последующей имплантацией в сосуд двухпросветного перфузионного катетера («GamCath Cateters», Германия).

При проведении гемодиаультрафильтрации использовали стандартные наборы: «PrismaSet ST150» («Hospal», Франция). Данные сеты предназначены для проведения высокообъемных процедур продленного гемодиализа, гемодиафильтрации, гемофильтрации, ультрафильтрации, гемодиаультрафильтрации. Сборка аппарата проводилась согласно заводским установкам. Терапию проводили с замещением более 35 мл*кг/ч. В качестве замещающего раствора использовались стандартные стерильные пакетированные растворы «Prismasol 2» или «Kalilactasol».

Учитывая тяжесть состояния и, зачастую, наличие источников нестабильного гемостаза, антикоагуляция производилась путем продленной инфузии гепарина в дозе 250-1000 ЕД в час под контролем количества тромбоцитов и АПТВ. При снижении уровня тромбоцитов ниже 100*10 9 /л или появлении кровотечения из любого источника антикоагуляция прекращалась до нормализации количества тромбоцитов или прекращения кровотечения.

Полученный цифровой материал был обработан с помощью вариационно-статистических методов путем расчета средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (sх). Различие показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию Стьюдента и считалось достоверным при р 0,05).

Преднагрузка правого желудочка характеризовалась повышением ЦВД и на фоне заместительной почечной терапии нормализовалась к середине 2-х и началу 3-х суток.

Таким образом, проведение гемодиафильтрации приводило к стабилизации гемодинамики. Скорее всего, это связано с более быстрой элиминацией цитокинов, коррекцией осмотического равновесия и протезированием гомеостатической функции почек.

В общем анализе крови статистически достоверно отмечались изменения уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов. В остальных показателях (Hb, Ht, количество эритроцитов и тромбоцитов) достоверных статистических изменений в группах не отмечено.

Динамика лейкоцитоза у больных с деструктивными формами панкреатита представлена в таблице 2.

Таблица 2 Динамика показателей лейкоцитоза на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных (м ± σ)

Источник