Парные висцеральные ветви отходят в порядке расположения органов, обусловленного их закладкой.
1. A. suprarenalis media, средняя надпочечниковая артерия, начинается от аорты возле начала a. mesenterica superior и идет к gl. suprarenalis.
2. A. renalis, почечная артерия, отходит от аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом и идет в поперечном направлении к воротам соответствующей почки. По калибру почечная артерия почти равна верхней брыжеечной, что объясняется мочеотделительной функцией почки, требующей большого притока крови.
Почечная артерия иногда отходит от аорты двумя или тремя стволами и нередко входит в почку множественными стволами не только в области ворот, но и по всему медиальному краю, что важно учитывать при предварительной перевязке артерий во время операции удаления почки. В воротах почки a. renalis делится обычно на три ветви, которые в почечном синусе в свою очередь распадаются на многочисленные веточки (см. «Почка»).
Правая почечная артерия лежит позади v. cava inferior, головки поджелудочной железы и pars descendens duodeni, левая — позади pancreas. V. renalis располагается спереди и несколько ниже артерии. От a. renalis отходят по направлению вверх к нижней части надпочечника a. suprarenalis inferior, а также веточка к мочеточнику.
3. A. testucularis (у женщин a. ovarica) представляет тонкий длинный стволик, который начинается от аорты тотчас ниже начала a. renalis, иногда от этой последней. Такое высокое отхождение артерии, питающей яичко, обусловливается закладкой его в поясничной области, где a. testicularis возникает по кратчайшему расстоянию от аорты.
В дальнейшем, когда яичко опускается в мошонку, вместе с ним удлиняется и a. testicularis, которая к моменту рождения спускается по передней поверхности m. psoas major, отдает ветвь к мочеточнику, подходит к внутреннему кольцу пахового канала и вместе с ductus deferens достигает яичка, почему и носит название a. testicularis. У женщины соответствующая артерия, a. ovarica, в паховый канал не направляется, а идет в малый таз и далее в составе lig. suspensorium ovarii к яичнику.
Сегментарное строение и архитектоника артериального русла почки (обзор литературы)
Понукалин А.Н., Потапов Д.Ю., Дурнов Д.А.
Резюме
На основе анализа данных зарубежной и отечественной литературы подробно описаны типы кровоснабжения и сегментарное строение почки. Описана частота встречаемости и зависимость размеров почки от типа ветвления сосудов у субъектов различного типа телосложения, возможность прогнозирования типа ветвления сосудов на основании неинвазивных методов исследования.
Ключевые слова
Обзор
Учитывая расширение в последнее время показаний к органосохраняющему лечению при раке почки и коралловидном нефролитиазе, остаются актуальными вопросы сегментарного строения почки и строения её артериального русла.
В работе С.Г. Еремеева (1962) разделение основного ствола почечной артерии на две ветви имелось в 89,3% наблюдений. В 88,8% из них a.renalis делилась на впередилоханочную и позадилоханочную артерии, при этом впередилоханочная ветвь имела в подавляющем большинстве случаев рассыпной тип ветвления, а позадилоханочная – магистральный. В 11,2% случаев ветвями a.renalis являлись верхнеполюсная и нижнеполюсная артерии. В данной ситуации верхнеполюсная ветвь почти всегда имела магистральный тип ветвления, а нижнеполюсная – рассыпной тип. Деление основного ствола почечной артерии на три ветви обнаружено автором в 9,3% наблюдений, в этом ситуации ветвями a.renalis были впереди- и позадилоханочные, а также нижнеполюсная артерии. Атипичные варианты деления почечной артерии имелись в 1,4% случаев[6].
Большое внимание вопросам деления почечной артерии уделено в своей работе Л.А. Олофинским (1970). Им установлено, что в 81,2% наблюдений a.renalis делится на две ветви, а именно на впереди- и позадилоханочную артерии. При этом в 49,3% случаев впередилоханочная ветвь имеет рассыпной тип ветвления, а позадилоханочная – магистральный; в 26,7% случаев обе ветви почечной артерии делятся по магистральному типу; а в 24% наблюдений имеют рассыпной тип ветвления[11].
Ю.Л. Рубинов (1972) отмечал наличие двух стволов почечной артерии в 76% наблюдений. Им также выявлено два варианта деления: на впередилоханочную и позадилоханочную, а также на верхнеполюсную и нижнеполюсную ветви. При этом у впередилоханочной артерии чаще наблюдался рассыпной тип ветвления, у позадилоханочной – магистральный тип, а почка в такой ситуации имела бобовидную форму. Если же имелся магистральный тип ветвления у обоих сосудов, то почка имела форму запятой[16].
Таким образом, в большинстве случаев почечная артерия делится на две ветви, одна из которых чаще имеет магистральный тип ветвления (впередилоханочная или верхнеполюсная), а вторая – рассыпной (как правило, позадилоханочная и нижнеполюсная). Другие варианты ветвления, равно как и случаи деления a.renalis на три и более ветви, гораздо более редки и менее изучены. Кроме того, в 14-25,2% случаев почка кровоснабжается дополнительными артериями[3, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 21, 22, 24].
Дополнительной называется питающая почку артерия, которая обладает следующими признаками: во-первых, она отходит не от почечной артерии, во-вторых, такая артерия не сопровождается одноименными венами[12, 15, 22]. Чаще всего источником формирования дополнительных артерий является брюшная аорта, однако возможны варианты отхождения этих сосудов от общей подвздошной, наружной или внутренней подвздошной, поясничных, крестцовых артерий, чревного ствола, средней надпочечной и правой ободочной артерии[12, 15, 22]. Среди дополнительных артерий почки принято различать добавочные и прободающие. Добавочная артерия всегда входит в паренхиму почки в области её ворот, тогда как прободающей называется артерия, проникающая в вещество почки в любом участке поверхности органа вне её ворот[22].
Одним из трудов, посвященных, среди прочих, вопросам дополнительных артерий почки, является работа С.Г. Еремеева (1962). В ней автор отмечает, что добавочные артерии в 54,2% впадали в верхний полюс почки, а в 45,8% случаев кровоснабжали нижний полюс почки, при этом добавочная артерия к нижнему полюсу в 2-3 раза крупнее по диаметру, чем верхнеполюсная[6].
Н.М. Подлесный (1965, 1978) находил дополнительные артерии, кровоснабжающие почку, в 25,2% наблюдений. При этом диаметр этих сосудов составлял 0,3-0,4 см. добавочных артерий было 54,7%, а прободающих – 45,3%[12, 13].
Вопросы кровоснабжения почки в большинстве случаев рассматриваются с позиций её сегментарного строения. Понятие «почечный сегмент» введено впервые Graves и Samb в середине в 1950-ых годов. Под сегментом почки понимают участки её с обособленной системой кровоснабжения и мочеотведения[6]. Сегментарное строение почки являлось предметом изучения в работах большого количества исследователей, как отечественных, так и зарубежных[6, 7, 9, 16, 17, 18, 19].
Похожие данные по сегментарному строению почки получены в исследовании Ю.Л. Рубинова (1972): четырехсегментарное строение органа имелось в 18,4%, а пять сегментов почки – в 81,6% наблюдений[16].
Варианты кровоснабжения сегментов почки рассмотрены Ajmani (1983). Им отмечено, что a.renalis в 98% наблюдений отходит от аорты и в подавляющем большинстве случаев делится до вхождения в паренхиму почки на позади- и впередилоханочную ветви. Автором отмечено 5 различных вариантов деления впередилоханочной артерии и 3 варианта деления позадилоханочной артерии. По мнению исследователя, наиболее вариативным является кровоснабжение верхнеполюсного сегмента почки (7 различных видов кровоснабжения) [22].
Необходимо отметить, что по данным некоторых ученых (Л.А. Олофинский, Ш.Р. Сабиров и др.), число почечных сегментов может достигать шести. Так, Л.А. Олофинский(1970) четыре почечных сегмента отметил в 3,5%, пять – в 72,6%, а шесть почечных сегментов – в 23,9% наблюдений. В работе Ш.Р. Сабирова(1978) четыре сегмента было у 35% почек, пять – у 38,5%, а шесть сегментов – у 26,5% органов[11, 17].
Вопросы сегментарного строения почки также подробно рассматриваются иностранными авторами. Так, Longia (1982) отмечал наличие 5 почечных сегментов в 53% случаев, в 46% случаев наблюдалось 4 сегмента, почки с трехсегментарным строением были примерно в 1% случаев. Среди органов с числом почечных сегментов менее пяти отсутствие верхнего апикального сегмента имелось в 15% случаев, объединение верхнего и нижнего впередилоханочного сегментов имело место в 14%, а нижнеполюсной сегмент отсутствовал в 17% случаев [23].
В настоящее время аксиомой является тот факт, что артерии почки между собой не анастомозируют и кровоснабжают самостоятельный сегмент органа. Исходя из этого, на границах сегментов почки имеются относительно малососудистые зоны, через которые наиболее рационально производить разрезы паренхимы органа.
Различают две группы малососудистых зон: радиарные и продольные. Изучением продольных малососудистых зон почки занялись впервые Тюфье (1889) и Цондек (1899). Согласно исследованиям первого, продольная малососудистая зона совпадает с ребром почки и проходит от верхнего её полюса до нижнего. Он пришел к выводу, что рассечение почечной паренхимы в этом месте является наименее травматичным и наименее опасным в смысле последующего кровотечения[22]. Цондек же, изучив архитектонику артерий почки методом наливки, установил, что плоскость анатомической делимости почки лежит по линии, которая начинается на 0,5-0,75 см кзади от средней линии. Причем, если в среднем сегменте почки зона эта выражена достаточно хорошо, то в полюсных сегментах за счет дополнительных артерии её может не быть вовсе[22]. Приоритет в изучении поперечных малососудистых зон почки принадлежит российскому анатому А.А. Красуской (1901), которая установила наличие относительно малососудистых зон в промежутках между междолевыми артериями. Хирургическое же обоснование применения поперечных нефротомий дал Марведель (1907)[22].
В работе С.Г. Еремеева (1962) также были изучены малососудистые зоны почки. Согласно ему, также выделяются две их группы: малососудистые зоны радиарного направления и малососудистая зона фронтального направления. Среди поперечных зон автор выделяет: зону между верхнеполюсным сегментом с одной стороны и верхним впередилоханочным и позадилоханочным с другой стороны; зону между верхним и нижним впередилоханочным; зону между нижнеполюсным сегментом и соседними с ним нижним впередилоханочным и позадилоханочным сегментами. Малососудистая зона фронтального направления, по данным С.Г. Еремеева, совпадает с линий Цондека[6].
Вопрос о малососудистых зонах почки был одним из основных в диссертационном исследовании Л.А. Олофинского (1970). В его работе выявлена определенная взаимосвязь между типом ветвления артерий почки (магистральным или рассыпным) и расположением малососудистых почечных зон. Автор также выделяет три поперечные малососудистые зоны, аналогичные таковым в исследовании С.Г.Еремеева. при этом отмечено, что, если имеется магистральный тип ветвления почечной артерии, то радиарные малососудистые зоны отграничены от медиального края почки проходящими интрапаренхиматозно крупными сосудами, и пиелонефролитотомия в таком случае невозможна из-за очень большого риска их повреждения и омертвения в последующем большого участка почечной паренхимы. При рассыпном же типе ветвления почечной артерии радиарные малососудистые зоны не отграничены от медиального края почки, поэтому поперечная нефротомия в таких случаях вполне возможна и относительно безопасна. Продольные малососудистые зоны почки по Л.А. Олофинскому встречаются в нижнем её полюсе и по латеральному краю среднего сегмента. Автором отмечено, что, если имеется неодинаковый тип ветвления сосудов передней и задней половин почки, то направление малососудистой зоны нижнего сегмента косое и располагается на 0,75-1 см кзади от медиального края. Если же имеется одинаковый тип ветвления сосудов обеих половин почки, то малососудистая зона нижнего сегмента имеет фронтальный ход и расположена на 0,5-0,75 см кзади от медиального края почки. Продольная малососудистая зона по латеральному краю среднего сегмента наиболее хорошо выражена при магистральном типе ветвления сосудов и совпадает с зоной Цондека. При этом в 23,1% случаев эта зона вообще не определяется[11].
Исследование малососудистых зон производилось Н.М. Понукалиным(1969). Согласно его данным в почке также имеется два вида зон с относительно малым количеством сосудов. Автор различает: 1) продольную зону (или так называемую зону естественной делимости сосудов), которая располагается в сагиттальной плоскости почки; 2) поперечные малососудистые зоны, располагающиеся между крупными ветвями впереди- и позадилоханочных артерий почки. Исследование сосудов почек с одинаковым характером ветвления этих артерий показало, что продольная малососудистая зона чаще располагается прямолинейно, совпадая с линией секционного разреза Тюфье. В случаях же рассыпного типа впередилоханочной и магистрального типа ветвления позадилоханочной артерии, малососудистая зона откланяется на 0,5 см кзади, совпадая с разрезом Цондека. Разрез, проведенный в проекции этих малососудистых зон, не вызывает интенсивного интраоперационного кровотечения и нарушения трофики значительных массивов почечной паренхимы[15].
Для практической медицины большой интерес могли бы представлять работы, позволяющие прогнозировать тип ветвления интраорганных сосудов почки и наличие малососудистых зон в зависимости от размеров и внешней формы органа, однако таких работ в доступной литературе найдено не было. Хотя работ, посвященных вариабельности формы и размеров почки в зависимости от пола, возраста и типа телосложения индивидуума имеется достаточное количество [3, 4, 5, 12, 14, 22].
Размерам почки и их вариабельности у мужчин и женщин уделено основное внимание в диссертации В.З. Богуславского (1978). Из размеров почки измерялась её длина, ширина и толщина. По данным автора длина почки взрослого мужчины составила 11,3 ±0,25 см, ширина на уровне ворот – 5,6±0,12 см, толщина также на уровне ворот – 3,8±0,11 см. Размеры почек женщин несколько меньше и составляли: длина – 11,3±0,4 см, ширина – 5,2±0,27 см, толщина 3,5±0,15 см. Хотя достоверных отличий в размерах в зависимости от пола выявлено не было [3].
Изучение размеров почки и почечных ворот проведено в работе В.Я. Бочарова (2008). Высота левой почки колебалась в пределах 10,5-12,5 см, причем у мужчин она составляла в среднем 11,26 см, а у женщин – 11,61 см. Аналогичный показатель для правой почки колебался в пределах 10,3-12,5 см, составляя в среднем у мужчин 11,13 см, у женщин – 11,62 см. Таким образом, средняя высота почек у женщин превышала аналогичный показатель у мужчин. Ширина левой почки у мужчин в среднем составила 5,47 см, правой почки – 4,62 см. у женщин средняя ширина левой почки составила 4,86 см, правой почки – 5,27 см. В общем, ширина левых почек варьировала от 4,1 до 6,0 см, правых – 4,0 – 5,5 см. Толщина правой почки колебалась в пределах от 3,5 до 5,0 см, составляя в среднем у мужчин 4,05 см, у женщин – 4,1 см. Толщина левой почки варьировала от 3,5 до 5,5 см, при этом у мужчин она была в среднем 4,4 см, а у женщин – 4,04 см. Высота ворот почки слева – 3,7 см (2,5-5,0 см); справа – 3,36 см (2,5-5,0 см). У женщин средняя высота ворот справа была 3,43 см, слева – 3,89 см. У мужчин этот показатель равнялся 3,54 см слева и 3,31 см справа. Ширина ворот левых почек составила в среднем 2,27 см (от 1,5 до 3,5 см), ворот правой почки – 1,98 см (от 1,5 до 3,5 см). Ширина ворот левой почки у мужчин составила 2,09 см, у женщин – 2,49 см. Ширина ворот правой почки у мужчин – 1,98 см, у женщин – 2,0 см [4].
Сравнение размеров почки по данным ультразвукового, рентгенологического и морфологического исследования проводилось М.П. Бурых ещё в 1989 году. Автором было выявлено, что данные ультразвукового и морфологического исследования относительно длины, ширины и толщины почки практически совпадают. В то время как данные рентгенологического исследования значительно (на 15-20%) завышают истинные размеры почек [5].
Вопросам анатомии почек по данным ультразвукового исследования посвящена работа И.И. Бобрик (1991). Выявлено, что длина почки у мужчин составляет 8,5-12,0 см, ширина – 5,5-6,5 см, толщина – 4-5 см. Аналогичные размеры у женщин: длина – 7,5 – 10,0 см, ширина – 4,5-5,5см, толщина – 3,5-4,5 см [2].
Таким образом, несмотря на подробное, в течение длительного периода времени, изучение вопросов анатомии почек и их артериального русла, остаются недостаточно изученными следующие вопросы: зависимость размеров почки на разных уровнях от типа ветвления внутриорганных сосудов почки на уровне соответствующих сегментов у субъектов различного типа телосложения; частота встречаемости различных типов ветвления внутриорганных сосудов почки у лиц различных типов телосложения; возможность прогнозирования типа ветвления внутриорганных сосудов почки и наличия малососудистых зон на основании данных неинвазивных исследований (УЗИ и антропометрии).
Почечная артерия обладает собственной парой. Они получили свое название благодаря расположению. Почечные артерии образуются у боков брюшной части аорты, в области второго поясничного позвонка, а именно его верхней зоны. Получается, что она размещена всего на 1,5 см ниже, чем находится непосредственно точка, из которой берет свое начало аорта верхней брыжеечной артерии.
Правая почечная артерия, выходя из аорты, идет прямо и подается несколько вперед. Потом проходит несколько сантиметров и идет в направлении правой почки. Получается, что двигается наискосок и вниз, оказываясь сзади полой вены, разместившееся внизу. Течение левой почечной артерии несколько горизонтально, а путь она проходит значительно меньший. Она проходит через ворота почки сзади левой почечной вены.
Почечные артерии принято считать терминальными сосудами. Получается, что они не сообщаются на пути к периферии почки. Артерии почек ведут кровь к четырем частям почки, а именно апикальной (верхушечной), еще передней, нижней и задней. Приблизительно 90% кровь движется в сторону коркового вещества и только 10% добирается до мозгового. После прохождения ворот у почки, почечная артерия дробится на две ветви. Они же расходятся на сегментарные, а те в свою очередь на междолевые. Ответвляясь, междолевые артерии формируют сосудистую сеть, состоящую из дуговых артерий, которые двигаются параллельно капсуле почки в области кортико-медуллярного перехода. До капсулы почки доходят междольковые и медуллярные ветви, которые насыщают пирамидки кровью. Пирамидками называют доли у почек. У их основания, а именно в месте, где находятся стыки коркового вещества и мозгового они создают дуги, которые идут в самую глубь именно коркового вещества. Из этих дуг отходят приносящие сосуды. Они в свою очередь делятся на клубки извитых капилляров, которые охватываются первым отделом почечного канальца и еще капсулой клубочка. Артерия выносящая, идущая из клубочка вторично, расходится на капилляры, окружающие почечные канальцы, потом они превращаются в вены.
Рекомендации по ультразвуковой оценке почечных артерий
Авторы: Anna Drelich-Zbroja, Maryla Kuczyńska, Łukasz Światłowski, Anna Szymańska, Michał Elwertowski, Agnieszka Marianowska
Вступление
Ряд важных научных отчетов, которые значительно изменили диагностический и терапевтический подход к лечению стеноза почечной артерии – основной причины вторичной почечной гипертензии, были опубликованы после публикации последних стандартов ультразвукового исследования почечных артерий Польского общества ультразвуковых исследований. (2014).
Введение в 2017 г. Рекомендаций ESC по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (включая почечные артерии) значительно ограничило показания для эндоваскулярного лечения и, таким образом, ангиографии, которая считалась золотым стандартом.
В результате большая ответственность была переложена на врачей, выполняющих ультразвуковое сканирование, которые участвуют в диагностике первой линии стеноза почечной артерии, а также несут ответственность за дополнительное расширение алгоритма визуализации у данного пациента. Следует подчеркнуть, что используемые до сих пор гемодинамические критерии для диагностики почечного стеноза не изменились в официальных рекомендациях американских и европейских обществ ультразвуковых исследований (критерии AIUM 2013 года все еще действуют).
Показания к УЗИ
Важно отметить, что показания к допплеровской визуализации почечных артерий не изменились (рис. 1). Подозрение на исправляемую сосудистую патологию или дефект является основным показанием для допплерографии как собственных артерий, так и артерий пересаженной почки. При этом абсолютных противопоказаний к дуплексной сонографии нет.
Следует иметь в виду, что обследование может представлять трудности и может иметь ограниченную диагностическую ценность в случае пациентов с ожирением, недостаточным дыхательным взаимодействием и обширными артефактами отражения из-за газов кишечника.
Ультрасонография также имеет ограниченную диагностическую ценность при заболеваниях паренхимы почек.
Оборудование
Ультразвуковой аппарат, предназначенный для исследования почечной артерии, должен быть оснащен дуплексной функцией для оценки кровотока с цветовой кодировкой (предпочтительно с дополнительными опциями для визуализации низкоскоростного кровотока) и записи спектра кровотока.
В связи с глубоким расположением как почечных артерий, так и самих почек в большинстве случаев используется типичный конвексный датчик с частотой 2–5 МГц (обычно 3,5 МГц).
У хорошо подготовленных худых пациентов оценка кровотока может быть выполнена с использованием многочастотного линейного датчика с частотой 6–12 МГц, что обеспечивает более точные гемодинамические измерения и более благоприятный угол допплеровского облучения.
Подготовка пациента
Как и в случае любого другого ультразвукового исследования органов брюшной полости, пациенты должны сообщать о голодании, то есть примерно после 8-часового голодания (последний прием пищи должен быть принят до 18:00 за день до запланированного ультразвукового исследования).
Также настоятельно не рекомендуется употребление табачных изделий и жевательной резинки в день сканирования из-за риска проглатывания большого количества воздуха, что способствует образованию артефактов, влияющих на полную диагностическую оценку.
Симетикон в дозе 80 мг (2 капсулы) 3 раза в день за 1-2 дня до сканирования и 80 мг (2 капсулы) в день ультразвукового исследования все чаще рекомендуется тучным и иммобилизованным пациентам с нарушенной перистальтикой и, все чаще, у худых пациентов.
Техника
Цель сканирования – визуализировать все почечные артерии на всем их протяжении от аорты до уровня сегментарных и междолевых артерий. Кроме того, всегда следует оценивать размер почек (по крайней мере, в двух измерениях), кортикомедуллярную дифференцировку почек и наличие очаговых поражений или гипотонии коллективной системы.
Для трансплантированных почек важно искать потенциальные скопления околопочечной жидкости, которые могут указывать на патологический процесс или неправильную хирургическую технику.
Сканирование всегда начинается с морфологической оценки почек и почечных сосудов на изображениях в B-режиме; с последующей цветовой оценкой кровотока с особым вниманием к так называемым областям сглаживания, которые указывают на турбулентный кровоток и, следовательно, на возможный стеноз или артериовенозную фистулу.
Периаортальные сегменты почечных артерий лучше всего оценивать в поперечной плоскости (перпендикулярной аорте), перемещаясь от средней линии к среднеключичной линии у пациента в положении лежа на спине. Следует отметить, что почечные артерии отходят от аорты, немного ниже (примерно 1,5–2 см) верхней брыжеечной артерии, при этом правая почечная артерия выходит из ее переднебоковой стороны, а левая почечная артерия выходит немного ниже, из ее задней части бокового аспекта.
Визуализация левой почечной вены упрощает идентификацию левой почечной артерии; артерия расположена немного глубже вены. Правая почечная артерия заметно длиннее и проходит от задней части к правой почечной вене и нижней полой вене; обе венозные структуры могут мешать диагностическому отображению с цветовым кодированием и соответствующей спектральной записи.
Может случиться так, что, несмотря на оптимальную визуализацию артериальных стволов на B-режиме и изображениях с цветовой кодировкой, а также попытки наклонить датчик, получить диагностические значения угла допплеровского исследования невозможно. В таких случаях следует попытаться выполнить сканирование в продольной плоскости у пациента, находящегося в левом положении лежа, – так называемый «вид кожуры банана». Оценка перихилярного и внутрихилярного сегментов выполняется у пациента в положении лежа, когда противоположная рука поднимается высоко за голову, а нога полностью разгибается; для правой стороны – по передней или средней подмышечной линии, а для левой стороны – по средней или задней подмышечной линии.
Спектральная запись кровотока – заключительный этап ультразвуковой оценки. Артериальная васкуляризация оценивается в парааортальном сегменте (для пересаженных почек – около анастомоза с подвздошной артерией и вокруг него), центральном и перихилярном сегменте ствола почечной артерии, а также на внутрипочечном уровне, по крайней мере, на трех уровнях: верхний полюс, центральная часть и нижний полюс почки.
В то время как получение подходящего угла обзора (
Измерения скорости кровотока выполняются в продольной проекции / продольном сечении сосуда с заслонкой, расположенной в центральной части потока, которая в нормальных условиях соответствует центру сосуда. Размер ворот должен составлять ½ – свободного просвета кровеносного сосуда (на практике 1,5–2,0 мм).
Допплеровские спектральные пробы следует записывать во время вдоха пациента, когда сканирование выполняется в положении лежа, или во время задержки дыхания, когда датчик прикладывают по средней линии; поэтому респираторная кооперация пациента имеет ключевое значение.
Ультрасонографические измерения
Знания о характере кровотока и стандартных параметрах кровотока для здоровых сосудов имеют решающее значение в диагностике стеноза почечной артерии.
Спектр скорости кровотока в почечных артериях и их ветвях имеет низкое сопротивление. Уменьшение скорости кровотока наблюдается в ветвях почечной артерии при движении в дистальном направлении. Однако низкоомный характер спектра остается неизменным (Табл. 1).
Характеристики кровотока в нормальной почечной артерии. Для трансплантированной почечной артерии вместо RAR используется почечное подвздошное соотношение (RIR) (нормальные значения RIR идентичны RAR)
Нормальные характеристики кровотока в стволах почечных артерий
Нормальные значения параметров кровотока в почечных артериях
крутая кривая скорости в фазе сжатия
PSV в стволе около 100 см / с
присутствует спектральное окно
RAR (соотношение почечной аорты, отношение максимальной скорости кровотока в почечной артерии к максимальной скорости в аорте) около 0,8–1,0
отсутствие обратного направления кровотока
AI (индекс ускорения, скорость ускорения, определяющая наклон кривой, выраженная в м / с2) ≥3 м / с2
медленное возвращение к конечной диастолической скорости
AT (время ускорения, время в секундах от начала систолической фазы до достижения максимальной скорости в среднесистолической фазе) ≤0,07 с
скорость потока в стволе обычно такая же или немного ниже, чем в аорте
PI (индекс пульсации) 0,78–1,33
RI (индекс сопротивления) около 0,5–0,8
Первые два из этих параметров кровотока, то есть максимальная систолическая скорость и почечно-аортальное соотношение (RAR), оцениваются в стволе почечной артерии, в то время как другие, то есть скорость ускорения, время ускорения и значения сопротивления сосудов (пульсация индекс [PI] и индекс удельного сопротивления [RI]) – во внутрипочечных ветвях почечных артерий.
Максимальную скорость кровотока в почечных артериях всегда следует рассматривать по отношению к скорости кровотока в брюшной аорте, где диапазон максимальной скорости кровотока варьируется от 30 см / с у пациентов с недостаточностью кровообращения или серьезными атеросклеротическими поражениями до 150 см / с у молодых людей с гиперкинетическим кровообращением.
У педиатрических пациентов следует помнить, что нормальный RI составляет от 0,6 до 0,8 у детей в возрасте до 1 года. Значения RI, характерные для взрослых, достигаются уже через 6–12 месяцев после рождения, и, по некоторым источникам, значения RI выше 0,7 не встречаются у здоровых детей старше 36 месяцев.
Измерения скорости выполняются, когда допплеровский угол сканирования составляет 60 ° или меньше. Следует избегать измерения скорости в извитых сосудистых сегментах, где всегда регистрируется физиологическое увеличение скорости. Подтвердить или исключить стеноз в этом месте обычно очень сложно. В таких ситуациях необходимо тщательно проанализировать морфологическое изображение сосуда и провести дополнительные измерения.
Ниже представлены индивидуальные параметры кровотока, используемые при диагностике значительного стеноза (Табл. 2).
Гемодинамические показатели значительного стеноза почечной артерии. Для трансплантированной почечной артерии вместо RAR оценивается почечное подвздошное соотношение (RIR). Более того, сравнение значений RI и размера почек у этой группы пациентов не используется.
Разница RI> 0,05 (стеноз возникает при более низком значении RI)
разница в размерах почек> 15 мм
Индекс RAR сравнивает кровоток в месте потенциального стеноза с нормальным эталонным местом, то есть со значениями кровотока в брюшной аорте на уровне почечно-артериального ответвления.
Следует иметь в виду, что если значения PSV в брюшной аорте отклоняются от нормы (выходят за пределы диапазона 40–100 см / с), расчет индекса RAR становится бесполезным. Кроме того, значения PSV в стволе почечной артерии> 1,8 м / с и 3,0 и
Первые три из этих параметров кровотока, то есть максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и RAR, оцениваются в стволе почечной артерии, тогда как другие параметры, то есть скорость ускорения, время ускорения и индекс сосудистого сопротивления, – во внутрипочечных ветвях почечной артерии.
Следующие параметры имеют решающее значение в диагностике стеноза: PSV в месте стеноза, RAR и время ускорения во внутрипочечном сегменте.
Окклюзия почечной артерии может быть обнаружена только при отсутствии признаков кровотока в визуализированном стволе почечной артерии. Ни в коем случае отсутствие изображения почечной артерии не позволяет диагностировать ее обструкцию.
Описание и фото-документация теста
Каждое описание исследования почечной артерии должно содержать следующие данные:
Описание должно содержать информацию о расположении, размере и морфологическом изображении почек, а также подробную информацию о сегментах визуализированных почечных артерий.
Описание будет зависеть от того, показывает ли изображение нормальные или патологические почечные артерии.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
В документацию должна быть включена фотодокументация (распечатки с видеопринтера, компьютерного принтера или диска) с именем и фамилией пациента. Документация состоит из изображений правой и левой почки с указанием размеров.
Почечная артерия обладает собственной парой. Они получили свое название благодаря расположению. Почечные артерии образуются у боков брюшной части аорты, в области второго поясничного позвонка, а именно его верхней зоны. Получается, что она размещена всего на 1,5 см ниже, чем находится непосредственно точка, из которой берет свое начало аорта верхней брыжеечной артерии.