Код по мкб 10 функциональное нарушение кишечника

Другие функциональные кишечные нарушения (K59)

Расширение ободочной кишки

При необходимости идентифицировать токсичный агент используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Функциональная диспепсия

Общая информация

Краткое описание

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ (Москва, 2016)

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006 г.) под ФД понимают комплекс жалоб, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. Подробная характеристика указанных симптомов дана в приведенной ниже табл. 1 [47].

О ФД ведут речь в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической диспепсии. В последних Римских критериях IVпересмотра вместо термина «органическая диспепсия» рекомендовано пользоваться термином «вторичная диспепсия».

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Этиология и патогенез

У больных ФД в анамнезе чаще выявляются элементы физического насилия в детские годы, а также эпизоды сексуального принуждения. Таким пациентам в последующем свойственно более частое обращение за медицинской помощью [51].
У больных ФД был выявлен более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми, а также показана взаимосвязь с данными психопатологическими нарушениями ряда диспепсических симптомов [3, 27, 30].

В течение длительного времени велась дискуссия о возможной роли инфекции Helicobacter pylori (HP) в развитии ФД. Мета-анализ работ о частоте выявления НР у больных ФД свидетельствовал о том, что, по данным большинства авторов, инфекция НР у таких пациентов обнаруживается чаще (в 60-65% случаев), чем в контрольной группе (в 35-40% случаев) [ 8]. Однако проведенные исследования продемонстрировали отсутствие какой-либо связи между инфекцией НР и наличием у пациентов с ФД нарушений двигательной функции желудка и висцеральной чувствительности, а также выраженностью диспепсических жалоб и свидетельствовали о невысокой клинической эффективности эрадикации НР, которая в большинстве случаев не приводит к исчезновению диспепсических симптомов у этих больных [52, 59]. Выше уже говорилось, что, по последним данным, у части больных хроническим HP-ассоциированным гастритом диспепсические симптомы могут исчезать после успешной эрадикации. Но этих пациентов необходимо рассматривать не как больных, страдающих ФД, а как пациентов с диспепсией, ассоциированной с инфекцией НР [46б].

Патогенетические звенья ФД включают в себя нарушения секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики и изменение висцеральной чувствительности.

Роль кислотно-пептического фактора в развитии ФД оценивается неоднозначно. Средний уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты остается у многих больных ФД в пределах нормы, хотя у части пациентов с язвенноподобным вариантом он может приближатьcя к таковому у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [14]. Было выдвинуто предположение, что, возможно, у больных ФД имеется повышенная чувствительность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к соляной кислоте, особенно при увеличении времени ее пребывания в двенадцатиперстной кишке [18, 41].
Эффективность ингибиторов протонной помпы у больных с язвенноподобным вариантом ФД подтверждает предположение о том, что по крайней мере у пациентов с данным вариантом заболевания, кислотно-пептический фактор может играть важную роль в индуцировании клинических симптомов.

Результаты изучения кислотообразующей функции желудка у больных ФД, полученные с помощью модифицированной 3-х часовой рН-метрии с определением рН в антральном отделе и теле желудка, а также в двенадцатиперстной кишке, показали, что средний уровень рН в теле желудка был наиболее низким у больных с язвенноподобным вариантом течения заболевания, у которых он был достоверно ниже, чем у пациентов с дискинетическим вариантом, и приближался к таковому у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Кроме того, у больных с язвенноподобным вариантом ФД, как и у пациентов с язвенной болезнью, отмечались субкомпенсированные нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка, которые отсутствовали у больных с дискинетическим вариантом.
Что же касается результатов определения рН в двенадцатиперстной кишке, то у больных с дискинетическим вариантом ФД даже минимальные показатели интрадуоденального рН были в 2 раза выше соответствующих минимальных значений рН в группе пациентов с язвенноподобным вариантом [2].

Таким образом, на основании полученных данных можно было сделать заключение о том, что высокая кислотная продукция и нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка у больных с язвенноподобным вариантом ФД могут играть роль в возникновении основного клинического симптома – болей в эпигастральной области. В свою очередь, гипо- и анацидный тип рН-грамм у больных с дискинетическим вариантом заболевания может быть отражением не только снижения желудочной секреции, но и наличия эпизодов дуодено-гастрального рефлюкса, приводящих к «защелачиванию» содержимого в просвете тела и антрального отдела желудка.

Существенное место в патогенезе ФД занимает повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению (т.н. висцеральная гиперчувствительность). Было показано, что у больных ФД боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами (53). Висцеральная гиперчувствительность выявляется у 34-65% больных ФД и коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии [10, 23, 25, 49].

У разных больных ФД в качестве ведущих звеньев патогенеза могут выступать различные факторы. Так, у многих пациентов с болевым (язвенноподобным) вариантом заболевания основным фактором, вызывающим боли в эпигастрии, следует считать гиперсекрецию соляной кислоты. При дискинетическом варианте (постпрандиальном дистресс-синдроме) таким фактором могут служить изменения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, а также висцеральной чувствительности. Выделение ведущего патогенетического звена у каждого больного ФД является очень важным, поскольку оно определяет и основное направление последующего лечения.

В Римских критериях IV пересмотра приводится ряд новых патофизиологических факторов, которые отсутствовали в прежних критериях: воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки низкой степени активности, повышение ее проницаемости и увеличение содержания эозинофилов в ее слизистой оболочке (дуоденальная эозинофилия) [46a].

Эпидемиология

Диагностика

К основным методам диагностики относятся клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, исследование инфекции H.pylori.

Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенные изменения, вызывающие нарушения опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования и др.), выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). Важным преимуществом гастродуоденоскопии служит возможность проведения биопсии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим установлением морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита.

Ультразвуковое исследование позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, Кроме того, с помощью специальной методики ультразвукового исследования (после приема больным 200-300 мл теплой воды) можно получить ориентировочную информацию о тонусе и перистальтике желудка. При этом эвакуаторную способность определяют по ритмичному сокращению привратника и изменению объема заполненного жидкостью желудка.

Для диагностики инфекции H.pylori используются различные методы (серологический, морфологический, быстрый уреазный тест, дыхательный тест, определение антигена НР в кале, определение ДНК НР в кале и слизистой оболочке желудка с помощью полимеразной цепной реакции и др.). Достоверность исследования повышается при одновременном применении нескольких методов, что позволяет избежать ложноотрицательных результатов.

К дополнительным методам диагностики ФД относятся рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, внутрижелудочная рН-метрия, суточное мониторирование рН- в пищеводе, методы исследования двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия желудка), компьютерная томография и др.

Большое внимание при проведении дифференциального диагноза уделяется выявлению т.н. «симптомов тревоги» (лихорадки, выраженного похудания, крови в стуле, анемии, лейкоцитоза, повышения СОЭ и др.), обнаружение которых исключает диагноз ФД и требует проведения тщательного обследования для исключения серьезного органического заболевания.

Дифференциальный диагноз

Приведенные выше диагностические критерии ФД не являются специфичными и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз ФД – это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного. В табл.2 представлены основные заболевания, входящие в группу органической диспепсии, которые необходимо исключать при постановке диагноза ФД.

Источник

Функциональное расстройство кишечника — код по мкб 10

K59 Другие функциональные кишечные нарушения

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент».
При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Еще много интересного

Все права защищены.

Не разрешается коммерческое использование материалов.

Информация предназначена для медицинских специалистов.

Другие функциональные кишечные нарушения (K59)

Расширение ободочной кишки

При необходимости идентифицировать токсичный агент используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Исключены: мегаколон (при):

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и cмepтности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие нeблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин cмepти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без других указаний.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Функциональное расстройство кишечника — код по мкб 10

Многие годы безуспешно боретесь с ГАСТРИТОМ и ЯЗВОЙ?

«Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гастрит и язву просто принимая каждый день.

Сегодня у многих людей диагностируется функциональные расстройства ЖКТ, из-за которых им приходится постоянно испытывать дискомфорт. Спровоцировать ФРЖКТ может неправильное и нережимное питание, наличие пагубных пристрастий, проникновение в организм паразитов и патогенной микрофлоры. Аналогичные причины приводят к функциональному нарушению кишечника, которое не должно быть оставлено без должного внимания.

Классификация

Функциональное расстройство кишечника имеет следующие коды по мкб 10:

Запоры

Диарея функциональная

Кишечная возбудимость неврогенной природы

Неклассифицированный ранее мегаколон

Спазмирование aнaльного сфинктера

Прочие уточненные кишечные нарушения функционального плана

Прочие не уточненные кишечные нарушения функционального плана

Факторы, провоцирующие расстройства

ФРК диагностируются приблизительно у 10% пациентов, обратившихся с жалобами на возникновение тревожной симптоматики в больничные учреждения:

Спровоцировать нарушения в функционировании кишечника могут такие факторы:

Функциональная диарея: симптомы, лечение, код по мкб-10

Функциональная диарея (код K59.1 по МКБ-10) – это постоянное или периодическое расстройство стула без наличия органической патологии. Количество испpaжнeний увеличивается до 3 и более раз в сутки. Стул становится жидким, кашицеобразным без патологических включений (гноя, прожилок крови, слизи).

Что такое и особенности функциональной диареи

Диагноз функциональные расстройства желудочно кишечного тракта ставится на основании клинических проявлений. К характерным особенностям патологического состояния относятся:

Причины и симптомы персистирующей диареи

Функциональные расстройства возникают по двум основным причинам:

В медицине выделяют несколько вероятных факторов риска развития поноса функционального характера:

Функциональные, персистирующие нарушения желудочно-кишечного тракта можно заподозрить на этапе врачебного опроса. Типичные признаки патологического состояния помогают поставить правильный диагноз, назначить лечение.

Расстройство стула функционального характера имеет характерную симптоматику, которая продолжается длительный промежуток времени:

Диагностика функциональной диареи

Дисфункция пищеварения является диагнозом исключения. Клиническая картина может сопровождать множество кишечных заболеваний. Перед проведением диагностических методов необходимо детально расспросить пациента.

Связь расстройства стула со стрессовыми факторами позволяет заподозрить развитие функциональной диареи. Понос персистирует на протяжении многих лет. Отсутствуют угрожающие симптомы (высокая температура тела, болевой синдром).

Такие данные наводят на мысль о патологии функционального, а не органического характера.

Чтобы убедиться в правильности диагноза, врач направляет пациента на комплексное обследование, которое включает:

Иногда проблемы с походом в туалет возникают при вторичной патологии. Если выявляется соматическое заболевание, пациента направляют на консультацию к специалистам: урологу (исключает пpocтатит, импотенцию), эндокринологу (тиреотоксикоз), гинекологу (женские заболевания), психиатру (психоэмоциональные нарушения).

Комплексное лечение состояния

Персистенция диарейного синдрома не дает больному спокойно жить. Желательно не сидеть, сложа руки, а обратиться к участковому врачу для определения дальнейшей тактики.

После многочисленных исследований специалист назначает лечение. Оно включает диету, симптоматическую терапию, гомеопатию, борьбу со стрессовыми факторами. Может потребоваться помощь психолога.

Диетическое питание должно включать:

Вторым этапом на пути к выздоровлению будет прием лекарственных препаратов:

Симптомы патологического состояния регрессируют на протяжении нескольких недель. Положительный результат от лечения наблюдается только при строгом соблюдении врачебных рекомендаций.

Возможные осложнения и профилактика

Длительный, непрекращающийся понос приводит к многочисленным осложнениям:

Статья была одобрена редакцией

Ссылка на основную публикацию

(2

Функциональное расстройство кишечника — код по мкб 10

Многие годы безуспешно боретесь с ГАСТРИТОМ и ЯЗВОЙ?

«Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гастрит и язву просто принимая каждый день…

Сегодня у многих людей диагностируется функциональные расстройства ЖКТ, из-за которых им приходится постоянно испытывать дискомфорт.

Спровоцировать ФРЖКТ может неправильное и нережимное питание, наличие пагубных пристрастий, проникновение в организм паразитов и патогенной микрофлоры.

Аналогичные причины приводят к функциональному нарушению кишечника, которое не должно быть оставлено без должного внимания.

Классификация

Функциональное расстройство кишечника имеет следующие коды по мкб 10:

Важно знать родителям о здоровье:

18 08 2022 12:43:27

17 08 2022 23:18:51

16 08 2022 20:17:12

15 08 2022 7:32:36

14 08 2022 8:10:16

13 08 2022 16:26:44

12 08 2022 0:29:58

11 08 2022 22:20:52

10 08 2022 3:36:32

09 08 2022 16:11:19

08 08 2022 0:55:10

07 08 2022 14:24:45

06 08 2022 11:36:54

05 08 2022 6:39:11

04 08 2022 15:57:55

03 08 2022 21:38:24

02 08 2022 23:32:48

01 08 2022 6:56:33

31 07 2022 21:22:12

30 07 2022 7:40:47

29 07 2022 23:20:27

28 07 2022 14:45:18

27 07 2022 15:41:11

26 07 2022 8:48:53

25 07 2022 1:18:12

24 07 2022 15:50:29

23 07 2022 4:59:57

22 07 2022 16:32:49

21 07 2022 13:55:37

20 07 2022 18:17:32

19 07 2022 2:51:47

18 07 2022 11:40:22

17 07 2022 20:42:46

16 07 2022 15:55:52

15 07 2022 17:57:38

14 07 2022 2:51:26

13 07 2022 20:13:55

12 07 2022 9:42:28

11 07 2022 22:23:55

10 07 2022 2:17:49

09 07 2022 6:53:35

08 07 2022 12:44:14

07 07 2022 15:57:46

06 07 2022 13:20:24

05 07 2022 18:57:20

04 07 2022 1:31:29

03 07 2022 19:20:31

Источник

Другие уточненные функциональные кишечные нарушения (K59.8)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Термин псевдообструкция кишечника обозначает синдром, характеризующийся клинической картиной, предполагающей механическую обструкцию кишечника, при отсутствии каких-либо очевидных признаков такой обструкции.

Хроническая кишечная непроходимость была впервые описана в 1958 году у ряда пациентов, которые имели симптомы, указывающие на механическую кишечную непроходимость, но не имели подтверждений этого состояния на момент хирургического вмешательства, выполненного по этому поводу. Под острой псевдообструкцией в данном контексте должен пониматься приступ (эпизод) обстрения хронической псевдообструкции.

В данную группу включены все заболевания кишечника при которых наблюдается нарушение моторики кищечника или его части с клиникой острой или хронической немеханической непроходимости, причина которых неизвестна или не описана в других подрубриках МКБ-10-2014. Таким образом все состояния могут характеризоваться несколькими общими признаками:
— функциональность (отсутсвие морфологических изменений);
— различные сроки возникновения и течения процесса, тотальная или сегментарная дисфункция;
— немеханическая кишечная непроходимость лежащая в основе состояния.

В подрубрику включены следующие клинические понятия:
— Атония кишечника;
— Псевдообструкция (острая и/или хроническая) кишечника;

Из подрубрики исключены:
— K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
— F45.8 Другие соматоформные расстройства (психогенные нарушения функции кишечника);
— K90 Нарушения всасывания в кишечнике;
— R19.4 Изменения в деятельности кишечника;
— K59.3 Мегаколон, не классифицированный в других рубриках;
— K93.1* Мегаколон при болезни Шагаса (B57.3+)4
— Q43.1 Болезнь Гиршпрунга.
— K56.0 Паралитический илеус.

Период протекания

Хроническое течение с эпизодами обсострений.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

А. Группа состояний, кодируемых в данной подрубрике условно может быть разделена:

— на острые (обострения) и хронические;
— по локализации процесса (тонкий и/или толстый кишечник, слепая кишка, полисегментарное поражение);
— по вовлеченности желудка и/или пищевода, мочевого пузыря;
— по наличию сопутсвующих поражений, обусловленных генетически той же мутацией.

Б. Кишечная хроническая псевдообструкция классифицируется следующим образом.

1. Первичная
1.1. Миопатическая
-Врожденная
-Семейная
-Спорадическая
1.2. Нейропатическая
-Врожденная
-Семейная
-Спорадическая

2. Вторичная
2.1. Сосудистые коллагенозы
-Первичный системный склероз

2.5. Прочие
Другие причины могут включать в себя целиакию, инфильтративные заболевания (амилоидоз, лимфома), опухолевые, семейные дисавтономические расстройства, метаболические нарушения (гипокалиемия,гипомагниемия, гипофосфатемия), еюноилиальный байпас, недостаточность сосудов брыжейки, алкоголизм, вирусные инфекции, радиация, состояния после трансплантации органов.

3. Идиопатические
Этиология неизвестна после проведения всех показанных методов диагностики, включая биопсию.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

CCPO
Средний возраст появления симптомов около 17 лет с разбросом от двух недель до 59 лет. В детском возрасте пик диагностики приходится на 4-8 лет. Обычно, к этому моменту пациенты уже проходят 2-3 этапа хирургического леченя по повду болезни Гиршпрунга или других предполагаемых диагнозов.
Отмечено небольшое преобладание мужчин, хотя окончательные выводы пока сделать сложно.

Факторы и группы риска

К группам риска относятся
— младенцы, родженные от матерей с сахарным диабетом;
— лица с отягощенным семейным анамнезом заболевания;
— лица имеющие врожденные комбинированные пороки развития (нр. Berdon syndrome);
— лица после оперативных вмешательств;
— лица с системными заболеваниями.

Факторы риска:
— несбалансированное питание (недостаток клетчатки);
— дегидратация;
— электолитный дисбаланс;
— избыточное потребление слабительных препаратов и других средств влияющих на моторику кишечника.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Наиболее распространенные симптомы хронической псевдообструкции кишечника включают в себя
— боль в животе (80%);
— тошнота и рвота (75%);
— запор (40%);
— диарея (20%), т.к. кишечный застой способствует избыточному бактериальному росту

Таким образом в клинической картине, как правило, преобладают боли в животе и вздутие живота, которые проявляются особенно остро во время эпизодов псевдообструкции. Хотя, у ряда пациентов, боль может быть непостоянным симптомом и проявляться только во время обстрения приступа, как правило она носит хронический характер. Боль при хронической псевдообструкции условно разделяется на два вида. Первый вид боли связан со вздутием живота и проходит или ументьшается сразу же после спадения живота. Второй тип вероятно связан с висцеральной гипералгезией и мышечными спазмами кишечника и не улучшается после отхождения газов и декомпрессии. Вздутие живота варьируется от еле заметного до значительного (сравнимого по размером с 9-месячной беременностью). Рвота, если она присутсвует может содержать пищу съеденную более 12 часов тому назад.

У больных с преимущественным поражением тонкого кишечника могут развиваться синдромы избыточного бактериального роста и синдром застой петли, что часто приводят к стеаторее и диарее. Преобладающее поражение толстой кишки, как правило, приводит к запорам и/или дилятации толстой кишки. Пациенты с поражением всего кищечника могут демонстрировать цикличность признаков от диареи до запоров с преобладанием того или иного компонента.

Многие пациенты имеют сопутсвующую патологию пищевода, которая может протекать бессимптомно или сопровождается дисфагией, болью в груди, срыгиванием, рефлюксом и изжогой. Висцеральные нейропатии могут проявляться симптомами, напоминающими ахалазию или диффузный спазм пищевода.

Гастропарез также является частой сопутсвующей патологией. Вздутие живота и боль, вызываемую любой комбинации желудка, тонкой кишки, и толстой результате вовлечения в уменьшенной потребляемой пищи, потеря веса, и недоедания, особенно в сочетании с нарушением всасывания.

Хотя снижение ИМТ является частым симптомом, пациенты с ограниченным участие в процессе толстой кишки и дистальной части тонкой кишки могут иметь относительно нормальный индекс масыы тела. Пациенты также могут иметь сниженный ИМТ вследствие предыдущих полостных опреаций по поводу непроходимости или вследствие семйных конституциональных ососбенностей. Выяснение причины снижения ИМТ является сложной задачей.

При осмотре выявляется снижение или отсутствие кишечных шумов и запор, которые являются наиболее общими физикальными признаками и могут выявляться сразу же или развиваться постепенно увеличиваясь в течение 4-7 дней. У пациентов с поражением тонкого кишечника обычно, при встряхивании, выслушивается шум плеска в средней части живота, в то время как пациенты с вовлечением желудка могут иметь иметь аналогичные шумы и в левом подреберье.При перкуссии тимпанический звук над раздутыми петлями кишечника усилен. Однако, болшинство авторов считают что аускультация и перкуссия живота и характеристика кишечных шумов не имеют никакой ценности в постановке диагноза псевдообструкции.

Особо тщательно, при подозрении на псевдообструкцию, следует исследовать периферическую нервную систему и вегетативную нервную систему. Также необходимо сосредоточиться на признаках системной патологии (прогрессирующий склероз, амилоидоз, микседема)

Вовлечение мочеполовой системы может быть заподозренно при наличии увеличенного мочевого пузыря и дизурии.

Острая псевдообструкция

Острая толстокишечная псевдообструкция или ACPO, как обострение хронической, встречается чаще всего у ослабленных, госпитализированных пациентов с несколькими медицинскими проблемами и связана с проведением различных медицинских и хирургических операций. У пациентов после хирургического вмешательства симптомы развиваются в среднем через 3-5 дней после операции или процедуры. Симптомы включают в себя следующее:
— Боль в животе (80%)
-Тошнота и рвота (80%)-
— Стойкий запор (40%) причем более 40% при этом пациентов могут иметь недавний эпизод отхождения газов или стула.
— Лихорадка (37%).

При осмотре выявляется:
— Вздутие живота (90-100%)
— Болезненность живота (64%)
— Снижение количества кишечных шумов высокой тональности или отсутствие кишечных шумов (60%);
— Нормальные по громкости или усиленные кишечные шумы (40%)

Наиболее значимым является симптом внезапного вздутия живота с последующим прогрессированием других клинических симптомов и ухудшением состояния. Болезненность живота отмечена как у пациентов с ишемией или перфорацией расширенного толстого кишечника так и у пациентов с жизнеспособным кишечником. Как правило, за исключением более высокой частоты лихорадки, клинически нежизнеспособность кишечника от жизнеспособности отличить не удаётся.

Диагностика

1. Острая псевдообструкция.

Обзорная рентгенография показывает расширение просвета толстого кишечника, которое часто простирается от слепой кишки до селезеночного изгиба, а иногда и до прямой кишки. Последовательное выполнение контрольных снимков используется для отслеживания клинического течения и реакции на лечение. По закону Лапласа, предел прочности на растяжение кишечной стенки будет превышен сначала в той части толстой кишки, которая имеет наибольший диаметр, т.е. именно слепой кишки. Таким образом, слепая кишка является наиболее распространенным местом перфорации при псевдонепроходимости толстого кишечника. Хотя консенсус относительно предельно допустимого расширения кишки без угрозы её перфорации не был достигнут,, большинство исследователей согласны, что риск перфорации заметно увеличивается при достижении диаметра слепой кишки 12-14 см. Причем диагностическим критерием динамической кишечнгой непроходимости считается диаметр более 10 см. Переход между раздутой и спавщимися частями кишечника, как правило, визуализируется рядом с селезеночным изгибом, но может иногда обнаруживаться и в дистальной части кишечника вплоть до сигмовидной кишки. Уровень жидкости (чаши) выявлябются лишь иногда, при дилятации тонкого кишечника, и свидетельствуют лишь о недостаточности клапана. Прочие ренгенологические признаки включают в себя сохранение гаустации, септ и характерного рисункка толстого кишечника, плавные переходы кишечника.(без резких изгибов, обрывов и инфильтратов). Для дифдиагностики применяют снимки в положении пациента на правом боку (через несколько минут после поворота), что позволяет газам отходить дистальнее и заполнять собой прямую кишку. Наличие большого количества газов в прямой кишке свидетельствует об отсутсвии механического препятствия (мехпнической обструкции).
Ирригоскопия с двойным контрастированием. Противопоказан при подозрении на перфорацию. Но, даже когда признаки перфорации отсутсвуют, ректально контраст вводят очень осторожно, под низким давлением, что бы её избежать. Обычно используется сульфат бария или меглумина диатризоат. последний обладает рядом преимуществ, ососбенно при недиагностированной, случайной перфорации кишечника.
КТ. Применяется при невозможности проведения вышеуказанных исследований (например подозрение на перфорацию) или неинформативности полученных данных. Метод обладает высокой чувствительнстью и специфичностью.
Фиброколоноскопия. Проводится с двумя целями: для дифдиагностики толстокишечной псевдообструкции от механических толстокишечной непроходимости; для декомпрессии во время диагностической колоноскопии. Также, по показаниям, может быть произведена биопсия при подозрении на опухоль, бозень Гиршпрунга и пр. Фиброколоно скопия может быть трудновыполнимой процедурой из-за сложности выполнения надлежащей подготовки кишечника и возможности перфорации.

2. Хроническая псевдообструкция.

Инструментальная диагностика хронической псевдообструкции является вторым этапом диагностики после лабораторных тестов. Как и любое функциональное состояние хроническая псевдообструкция ставится методом исключения. Т.е. не выявляется никакго механического препятствия или иной причины.

К методам перечисленным выше, после их выполнения, можно добавить следующие методы.

Рентгенология. Вне приступа используется т.н. «sitz marker test» для определения скорости прохождения пищи по кишечнику. При положительном тесте эвакуация металлических колец задерживается в одном из отделов, как правило, толстого кишечника.
Энтерография. Контрастное исследование с барием или водорастворимым контрастом могут также показывать отсутствие перистальтики (при миопатических процессах) или хаотическую перистальтику (при нейропатических процессах).

Дргуие методы исследования продвижения пищи по ЖКТ включают в себя капсульную видеоскопию, использование радоизотопов и прочее
ФГДС. Энтероскопия.
Эзофагальная и гастродуаденальная манометрия. Позволяют выявить нарушения мотморики пищевода и луковицы в 80% случаев у пациентов с хронической псевдообструкцией
Электрофизиологические методы исследования моторной функции кишечника.
УЗИ.
МРТ
КТ с контрастированием
Селективная ангиография сосудов толстого кишечника.

Третьим этапом диагностики является диагностическая лапаротомия и взятие биопсии.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови. Лейкоцитоз должен вызывать настороженность относительно имеющейся перфорации или возможности её развития. Тем не менее, следует иметь в виду, что лейкоцитоз может обнаруживаться также при жизнеспособной стенке кишечника, а также при ишемии кишечника и, следовательно, не я вляется диагностическим критерием.

Биохимия. Умеренный дисбаланс электролитов часто выявляется при острой псевдообструкции и обычно означает наличие обезвоживания. Гипонатриемия и гипокалиемия также могут присутствовать, но являются лишь следствием патологического состояния, а не его этиологическим фактором. У пациентов часто выявляются преренальная азотемия или почечная недостаточность. Исследование печеночных ферментом также может быть полезным.

Примечания.
1. По возможности должны быть исследованы опухолевые маркеры ЖКТ. Самыми полезными исследованиями в этом плне являются carbohydrate antigen 19-9, cancer antigen 125, carcinoembryonic antigen (CEA).
2.Биоптат может быть исследован иммуногистохимически на активность c-kit.

Дифференциальный диагноз

Острая динамическая непроходимость.
Сложности в дифференциальной диагностике связаны с возможным наличием перитонита, электролитных нарушений, реакции на медикаменты. Перечень состояний требующих дифдиагностики включает в себя все иные состояния протекающие с являениями острой кишечно непроходимости, а именно:
— Токсический мегаколон
— Острая и хроническая мезентериальная ишемия;
— Аденокарцинома
— Хронический запор
— Дивертикулит
— Болезнь Гиршпрунга
— Механическая кишечная непроходимость.
— Паралитический илеус

В связи с нечеткостью формулировок и дефиниций очень сложно отличить паралитический илеус, СРК и функциональный запор от псевдообструкции.
Чаще всего критериями отличия от паралитического илеуса выступают хроническое течение псевдообструкции с эпиозодами обострения (острая псевдообструкция), тогда как паралитический илеус развивается, как правило, впервые и сразу же остро с полным параличом кишечника. Клиническая картина, диагностика и лечение паралитического илеуса и острой псевдообстркукции как правило существенно не отличаются. Однако, для псевдообструкции характерно поражение захватывающее весь толстый и, иногда, тонкий кишечник. Также характерны редкие сопутсвующие поражение желудка (гастропарез) пищевода и мочевого пузыря. Решающим фактором является биопсия.
Запор при псевдообструкции отличается от наблюдаемого при синдроме раздраженного кишечника тем, что дискомфорт в области живота отсутствует либо минимален, а стул бывает мягкий «овечий» или похожий на замазку. При ректальном исследовании ампула прямой кишки часто оказывается заполненной каловыми массами, однако позывов к дефекации нет, и больной не может эффективно опорожнить кишечник даже с усилием. Результаты проктоскопии и исследования с бариевой клизмой не выявляют патологии, хотя иногда контрастное средство эвакуируется с трудом, а толстая кишка выглядит необычно объемистой.

Осложнения

Ишемия кишечника
Перфорация кишечника
Синдром избыточного бактериального роста
Гиповолемия и электролитный дисбалланс
Недостаточность питания
Гиповитаминоз
Запор

Лечение

А. Острая псевдообструкция

Общие сведения.

В первую очередь ситуация требует оценки на предмет наличия признаков ишемии кишечника или его перфорации, при выявлении которых пациент подлежит экстренному оперативному вмешательству (см. соответсвующие подрубрики).
Любые обратимые состояния или основные заболевания (например, дыхательная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, системная инфекция) должны быть коррегированы немедленно. Спонтанное дыхание с положительным давлением в конце выдоха способствет усилению дилятации кишечника, поэтому, по возможности, этого режима следует избегать.
При дефиците ОЦК и электролитном дисбалансе, нарушениях КЩС показана экстренная инфузия с контролем выше указанных показателей.
Введение любых препаратов, влияющих на моторику ЖКТ (наркотические анальгетики или антихолинергические средства), должно быть незамедлительно прекращено.
Декомпрессия ЖКТ начинается с установления назогастрального зонда и, возможно, газоотводной ректальной трубки. Возможны повторные клизмы.
Изменение положения пациента в постели может помочь продвижению газов по кишечнику.

Фармакологическая терапия.
Несколько лекарств были опробованы в целях лечения острой динамической непроходимости. Эритромицин, цизаприд (Перистил,Координакс®), и метоклопрамид показали более низкую активность относительно прозерина в тяжелых случаях, но могут быть использованы с ним в комбинации.

Наилучшим выбором для фармакологического лечения считаются ингибиторы холинэстеразы, такие как прозерин (неостигмин). Чаще всего рекомендуется медленное в/в введение неостигмина (прозерина) дозатором. В случае дробного введения клиника динамической непроходимости может повториться спустя 1-2 часа после первой инъекции, что потребует продолжения введения неостигмина с равными интервалами через 4 часа. Неостигмин эффективен при лечении 85-90% случаев ACPO средней тяжести.
Противопоказаниями к введению неостигмина являются :

Неостигмин не следует использовать, если имеется диагностированная или подозреваемая спаечная болезнь или подозрение на прикрытую перфорацию. Введение должно осуществляться только при наличии рядом атропина (антидот), пациент должен находиться в положении лежа в постели, должно проводиться мониторирование ЭКГ и регулярный осмотр врача каждые 15-30 мин.

Перспективным препаратом считается линаклотид (Linaclotide), однако он трребует дальнейшего изучения.

Малые низкие дозы лактулозы или полиэтиленгликоля (оба из которых являются нерассасывающимися, неметаболтзируемыми осмотическими агентами), и ежедневное применение бисакодила в ректальных суппозиториях может облегчить течение ACPO и служить средством профилактики рецидивов.

Парентеральное питание является обязательным для пациентов до момента воостановление функции кишечника. В дальнейшем переходят на дробное питание с исключением продуктов, способных вывать повышенное газообразование.
АБТ проводится при диагностике синдрома повышенного бактериального роста в кишечнике.

Колоноскопия проводится с диагностической и лечебной целью при неэффективности фармакологических и нефармакологических методов борьбы с острой динамической кишечной непроходимостью. По некоторым данным явлется более эффективным способом чем консервативная терапия. Успех был достигнут в 68-84% случаев с рецидивом состояния 15-65% в тяжелых и крайне тяжкелых случаях.

Экстренная лапаротомия показана, если имеются признаки и симптомы ишемии или перфорации, или если колоноскопия подтверждает факт ишемии. Объём вмешательства диктуется сосостоянием слепой и восходящей ободочной кишки. Если очевидны признаки некроза или ишемии, слепая кишка должна быть резецирована. Выполнение первичного анастомоза или наложение колостомы зависит от наличия перфорации и степени фекального загрязнения. Оставшаяся часть толстой кишки должны быть проверена на предмет участков ишемии, некроза или перфорации.

Для пациентов, требующих хирургического вмешательства для лечения ACPO, важно обеспечить предоперационное возмещение жидкости, белка и электролитов а также стабильную гемодинамику. Эти меры способствуют наиболее точной оценки жизнеспособности кишечника во время операции и определения наилучших методик оперативного вмешательства. Рекомендовано начать проведение АБТ до начала операции.

Инфузионная терапия для оптимизации кишечной перфузии должна быть продолжена в ходе операции с целью ликвидации потерь жидкости, которые возникают у пациентов с ACPO как следствие секвестрации кишечной жидкости в просвете толстой кишки и интерстициального отека кишечной стенки.

В послеоперационном периоде рекомендовано парентеральное питание при наличи постоянного назогастрального зонда. Доводы в пользу максимально раннего начала энтерального питания при данной патологии сомнительны.

Осложнения, связанные с хирургическим лечением ACPO включают в себя: сепсис; расхождение краев раны; кишечные свищи; спайки; инфекционные процессы в брюшной полости; грыжи.

Б, Хроническая псевдообстукция.
1. Общие положения.

Источник

Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Функциональная диспепсия (ФД), согласно Римским критериям IV – это комплекс жалоб, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями (таблица 3, рисунок 1) [1, 2].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это рецидивирующее функциональное кишечное расстройство, характеризующееся болями в животе, нарушением стула в отсутствии определяемых органических причин (таблица 4, рисунок 2).
ФД и СРК диагностируются в том случае, когда рутинные исследования, включая эндоскопию, не обнаруживают структурных или биохимических нарушений [3].

Название протокола: Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Современная Римская классификация ФГИР построена по анатомическому принципу, позволяющему в большинстве случаев связать диагноз с определенным органом, а также основана на оценке симптомов (таблица 1).

Таблица 1. Функциональные желудочно-кишечные расстройства согласно Римским критериям IV

A3 Гиперчувствительность к рефлюксу

A4. Ком в пищеводе
A5. Функциональная дисфагия

C2. Функциональный запор

C3. Функциональная диарея
C4. Функциональное абдоминальное вздутие / растяжение
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

C6. Опиоид-индуцированный запор

D1. Центрально опосредованный синдром абдоминальной боли

D2. Синдром наркотического кишечника

F1. Недержание кала

F2. Функциональная аноректальная боль

F2a. Синдром m.Levator ani

F2b. Неспецифическая функциональная аноректальная боль

F2c. Прокталгия Fugax

F3. Функциональные расстройства дефекации

F3a. Неадекватная пропульсия при дефекации

F3b. Диссинергическая дефекация

G1. Младенческие срыгивания (младенческая регургитация)

G2. Синдром руминации

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Младенческие колики

G5. Функциональная диарея

G6. Младенческая диспепсия

G7. Функциональный запор

H1. Функциональные тошнота и рвота

H1a. Синдром циклической рвоты

H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота

H1b1. Функциональная тошнота

H1b2. Функциональная рвота

H1c. Синдром руминации

H2. Функциональные расстройства, сопровождающиеся абдоминальной болью

H2a. Функциональная диспепсия

H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром

H2a2. Синдром эпигастральной боли

H2b. Синдром раздраженного кишечника

H2c. Абдоминальная мигрень

H2d. Функциональная абдоминальная боль — NOS

H3. Функциональные расстройства дефекации
H3a. Функциональный запор

H3b. Недержание кала без его накопления (неретенциальное недержание кала)

Необходимо помнить, что:
· Пациенты часто переходят из одного из этих подтипов в другой.
· Пациенты с СРК часто неверно интерпретируют симптомы диареи и запора. Таким образом, многие пациенты с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частый оформленный стул, и, в той же самой популяции пациентов, «запор» может означать любую из множества жалоб, связанных с натужной дефекацией, а не с редкой деятельностью кишечника.
· В дополнение к этому, деятельность кишечника должна оцениваться без применения антидиарейных или слабительных препаратов [20].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии для постановки диагноза

Жалобы, предъявляемые пациентами с ФД, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Симптомы Функциональной диспепсии

Для облегчения описания симптомов диспепсии могут быть использованы пиктограммы (рисунок 1)

Рисунок 1. Пиктограммы, описывающие основные симптомы при ФД (адаптировано с J.Tack, 2014 [5])

Схема 1. Алгоритм ведения ФД [10]

Жалобы, которые предъявляют пациенты с СРК оцениваются в соответствии с Римскими IV критериями*, на основании рецидивирующей абдоминальной боли, в среднем, не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца, ассоциированной с ≥ 2 критериями:
• связь с актом дефекации.
• изменение частоты стула
• изменение формы стула
* Симптомы беспокоят последние три месяца, при общей продолжительности не менее 6 месяцев до постановки диагноза

Таблица 4. Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Другие абдоминальные симптомы (рисунок 2) также могут беспокоить пациентов с СРК. Перехлест с функциональными гастроинтестинальными заболеваниями также свидетельствуют о возможном диагнозе СРК.

Рисунок 2. Абдоминальные и внеабдоминальные симптомы синдрома раздраженного кишечника [23]

Физикальное обследование

Оценка психологических нарушений и социального стресса
1. Психологическая оценка пациентов с ФД. В патогенезе диспепсии большое значение придается стрессу и тревожности, которые могут являться как причинным фактором, так и коморбидным состоянием. Многие пациенты активно сообщают об ухудшении симптомов на фоне повышения тревожности, усиления психоэмоциональной нагрузки или ухудшения настроения.
Для диагностики психологических нарушений рекомендована шкала тяжести функциональных расстройств (рисунок 3). Использование данных психометрических опросников позволяет обосновать наличие психологических нарушений и в соответствии с этим выбрать тактику их коррекции [6, 7]. Следует помнить, что отдельные категории пациентов, в том числе пациенты с нервной анорексией, могут оправдывать собственное нежелание принимать пищу появлением симптомов диспепсии.
Факторами риска подобных нарушений являются женский пол, молодой возраст, семейный анамнез нарушений пищевого поведения, снижение веса, избыточная физическая активность, страх набора веса более определенных цифр, предшествующее использование различных диет, высокий уровень стресса и психоэмоционального напряжения [8,9,3].

Лабораторные исследования

2. Лабораторные показатели у пациентов с синдромом раздраженного кишечника:
Основные лабораторные исследования (таблица 5):
• Общий анализ крови (гемоглобин, средний объём эритроцита, СОЭ);
• СРБ;
• Скрининг на целиакию (антитела IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе);
• При подозрении на воспалительные заболевания кишечника – фекальный кальпротектин.
Дополнительные лабораторные исследования:
• определение уровня гормонов щитовидной железы;
• определение альбумина крови, электролитов;
• анализ кала для выявления скрытой крови;
• водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой;
• Cl.dificile;
• эластаза кала.

Инструментальные исследования при ФГИР

2. Методы инструментальной диагностики СРК: илеоколоноскопия, УЗИ

Схема 2. Алгоритм ведения СРК (диагностика) [3]

Алгоритм обследования, симптомы тревоги при ФГИР

*В рекомендациях Американского Колледжа Гастроэнтерологов и Канадской Ассоциации гастроэнтерологов (ACG/CAG) указывают возраст 60 лет и старше [22], немецкие авторы рекомендуют возраст > 45 лет [3]

При наличии симптомов тревоги у пациентов с диспепсией рекомендуется выполнить эндоскопическое обследование (схема 1).

Таблица 5. Диагностика синдрома раздраженного кишечника (симптомы тревоги)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ФГИР

1. Дифференциальный диагноз при ФД. Помимо органической патологии верхних отделов ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, аденокарцинома), патологии панкреато-билиарной зоны, синдром диспепсии может наблюдаться при следующих заболеваниях (таблица 6):
• целиакия,
• сахарный диабет (чаще всего вследствие диабетического гастропареза),
• системная склеродермия,
• инфильтративные поражения желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе),
• хроническая сердечная недостаточность (конгестивная гастропатия),
• хроническая почечная недостаточность,
• гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз,
• хроническая надпочечниковая недостаточность,
• лучевая болезнь,
• постваготомические расстройства,
• идиопатический гастропарез.

Также необходимо оценить медикаментозный анамнез: прием аспирина/НПВС/COX-2 ингибиторов, стероидов, бисфосфонатов, блокаторов кальциевых каналов, антибиотиков, препаратов железа и магния, препаратов растительного происхождения.

Часто, встречается «оверлап» ФД с синдромом раздраженного кишечника, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [12]. Нередко отмечается также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами: хроническими тазовыми болями, болями в груди некардиального происхождения, головной болью напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и др.[12].

Таблица 6. Дифференциальный диагноз ФД

2. Дифференциальный диагноз СРК, критерии и обоснование дополнительных исследований представлены в таблицах 5 и 7

Таблица 7. Дифференциальный диагноз при СРК

1 Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, по МКБ-10 (F45.32) – повторяющееся возникновение физических симптомов (ощущения спазмов в области нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, усиление перистальтики кишечника, метеоризм, диарея) наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки повторяющимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с данным расстройством [20].

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение ФД. В тактике ведения ФД принят комплексный подход, направленный на коррекцию психологических, биологических и социальных факторов (схема 3).

Схема 3 – Первичный менеджмент функциональной диспепсии [4]

Немедикаментозное лечение СРК
Средствами первого ряда для лечения любых форм СРК считаются ознакомление пациента с возможными причинами заболевания и нелекарственными методами лечения, активный образ жизни, диета, а также исключение факторов, вызывающих появление симптомов [20-25, 27].

Увеличение физической активности улучшает симптомы СРК-З, поскольку способствует нормализации транзита по кишечнику и уменьшает вздутие.

Рекомендуемый режим: 20-60 минут от умеренных до интенсивных аэробных нагрузок 3-5 раз в неделю.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия ФД
1. Лечение Н. pylori. В тактике ведения ФД обязательная диагностика H.pylori и последующая эрадикационная терапия при позитивном результате. После эрадикации H. pylori при наличии инфекции у пациентов с ФД, около 10% пациентов отмечают отсутствие симптомов в течение длительного времени (схема 2).

2. Эмпирическая антисекреторная терапия. При отсутствии инфекции Н.pylori или продолжающихся симптомах после ее успешной эрадикации, назначение стандартных доз ИПП в течение 4-8 недель может быть эффективным. Назначение ИПП предпочтительнее антагонистов H2-рецепторов; старт терапии может быть с однократного приема за 30 минут до еды. При отсутствии эффекта по истечение 4 недель – ИПП дважды в день или перевод на другой ИПП. При положительном эффекте доза титруется до наименьшей эффективной (схема 2, таблица 8) [3, 4, 10]

Схема 3. Терапия функциональной диспепсии в зависимости от преобладающего синдрома [14]

Таблица 10. Терапия функциональной диспепсии

*омепразол 20, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 1 × 1, лансопразол 30мг

Таблица 11. Сравнительная характеристика фармакологических свойств основных прокинетиков

4. Альтернативная терапия. В лечении ФГИР, в том числе, оверлап синдрома, рекомендованы препараты растительного происхождения STW5 [1,13, 41].

Фармакотерапия СРК направлена на купирование доминирующих симптомов, связанных с нарушение моторики, абдоминальной болью или вздутием). Понимание патофизиологии СРК позволяет подобрать медикаментозную терапии в соответствии с патогенезом и типом заболевания (таблица 12).

Схема 4 – Алгоритм ведения СРК (фармакотерапия)

Таблица 12. Менеджмент СРК, основанный на основных симптомах (в соответствии с типом СРК)

1. Менеджмент СРК, вариант с преобладанием запора 20.
Назначение водорастворимой клетчатки в качестве первой линии в лечении запоров как наиболее доступного, недорого препарата с хорошим профилем переносимости, позволяет облегчить симптомы. В то время как осмотические слабительные, полиэтиленгликоль нормализуют частоту стула и консистенцию, но не влияют на абдоминальную боль или вздутие.
Фармакотерапия СРК-З проводится с учетом тяжести клинических проявлений, локальных особенностей и предпочтений пациента. К препаратам с широкой направленностью действия относят линаклотид и любипростон. Линаклотид – агонист гуанилатциклазы С, увеличивающий продукцию циклической гуанозин-монофосфотазы, что приводит к уменьшению запора посредством увеличения секреции воды, ускорения кишечного транзита; а также подавлению абдоминальной боли за счет уменьшения висцеральной гиперчувствительности. Несмотря на высокую эффективность линаклотида при СРК-З, применять препарат желательно после неудачи терапии растворимой клетчаткой или слабительными [23].
Другим препаратом, направленным на увеличение секреции жидкости является активатор хлорных каналов, любипростон, показавший положительный эффект на симптомы СРК-З, включая вздутие, нормализацию моторики кишечника, абдоминальные боли и выраженность запора.
Наличие боли при СРК является показанием к назначению спазмолитиков, включая антихолинергические препараты и блокаторы кальциевых каналов (таблица 12) [23,33]. Эффективность спазмолитиков можно увеличить, комбинируя их с симетиконом. Так, комбинация алверин/симетикон показала эффективность в отношении купирования абдоминальной боли, а также улучшила профиль переносимости алверина [37].
На коррекцию восприятия боли, моторики кишечника, а также психо-эмоциональной сферы при СРК-З направлены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нейролептики ввиду их прокинетического эффекта (таблица 17) [41]
Другим препаратом с выраженным прокинетическим действием является прукалоприд (агонист 5-НТ4 рецепторов), демонстрирующий эффективность в отношении лечении запоров, в том числе, хронических идиопатических.
Таким образом, при минимальной выраженности запоров при инициации терапии модифицируется образ жизни, даются рекомендации по диете, приему водорастворимой клетчатки. Умеренная выраженность симптомов требует назначения осмотических слабительных, любипростона. При выраженном запоре могут быть рекомендованы линаклотид, стимулирующие слабительные, прукалоприд (таблицы 13-17).

2. Менеджмент СРК, варианта с преобладанием диареи [20-23]. Назначение водорастворимой клетчатки, имеющей свойства связывания воды и гелеобразования является оправданным при диарейном синдроме. Также на уменьшение выраженности симптомов при СРК-Д влияет назначение диеты с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (т.н FODMAP).
Фармакотерапия СРК-Д. Всем пациентам с жалобами на болевой и диарейный синдромы, выбор препаратов должен быть основан на тяжести клинических проявлений. Лоперамид, агонист μ-опиоидных рецепторов, показан при диарее, поскольку уменьшает перистальтику, удлиняет время желудочно-кишечного транзита, уменьшает секрецию жидкости в просвет кишечника. Элуксадолин – агонист μ- и κ-oпиоидных рецепторов и антагонист δ-oпиоидных рецепторов, с периферическим механизмом действия на кишечник и минимальной биодоступностью. Препарат уменьшает висцеральную гиперчувствительность, без вмешательства в моторику кишечника, таким образом, не вызывает запоров. Данный препарат одобрен EMA, United States Food and Drug Administration (FDA) и Нealth Canada.
В патогенезе развития диареи при СРК немалая роль отводится нарушению абсорбции солей желчных кислот. В связи с чем, в терапии СРК-Д также могут быть эффективны секвестранты желчных кислот (холестирамин).
Серотонин (5-гидрокситриптамин (5-HT)) – один из важных нейротрансмиттеров кишечника, влияющий на перистальтику и секрецию. Агонист 5-HT3 рецепторов, ондансетрон, замедляет кишечный транзит, в связи с чем показан при минимальной и умеренной СРК-Д.
В последние годы доказана роль кишечной микробиоты и антибиотиков в развитии СРК. Синдром избыточного бактериального роста, ассоциирован с СРК в-целом, и СРК-Д, в частности. Рифаксимин – антимикробный агент с минимальной абсорбцией и широким спектром действия, таргетно работающий в ЖКТ, с низким риском развития антибиотико-резистентности. Двухнедельный курс терапии рифаксимином нормализует профиль глобальных симптомов СРК, а также уменьшает диарею, абдоминальную боль, вздутие. Препарат подходит для долгосрочной терапии или необходимости повторения курса.
Широко применяемые спазмолитики и антидепрессанты/нейролептики купируют болевой синдром. Трициклические антидепрессанты удлиняют время кишечного транзита, потому являются более предпочтительными при СРК-Д (таблицы с 13 по 19), однако, дозы, предписываемые пациентам с СРК ниже дозировок, рекомендуемых в психиатрической практике (25-75 мг/день в сравнении с 200-300 мг/день) [41].

3. Менеджмент смешанного варианта СРК. Поскольку при смешанном варианте СРК пациенты отмечают и явления диареи и запора, тактика ведения должны быть адаптирована к текущему профилю. Рекомендуется принимать во внимание симптомы, беспокоящие в настоящее время и индивидуальные характеристики пациента, а также быть готовыми оценить ответ на предыдущую терапию. Пациентам с привычным приемом слабительных или антидиарейных препаратов в ряде случаев целесообразно отменить данный вид терапии с целью нормализации времени кишечного транзита.
Возможны диетические рекомендации, включая диету с низким содержанием FODMAP, при жалобах на диарею и вздутие.

Лечение метеоризма. Несмотря на отсутствие в настоящее препаратов, прицельно воздействующих на данный симптом, новые терапевтические разработки для лечения различных типов СРК, демонстрируют эффективность в отношении купирования вздутия, метеоризма. К таким препаратам можно отнести любипростон и линаклотид (СРК-З), а также рифаксимин и элуксадолин (СРК-Д). Кроме того, доказана эффективность диеты с низким содержанием FODMAP или диеты, рекомендованной National Institute of Health and Care Excellence (NICE).
Назначение пробиотиков, в среднем, около 4 недель, позволяет уменьшить вздутие, метеоризма [38], а также улучшает общие симптомы СРК [39]. Существуют некоторые противоречия в отношении выбора штаммов, поскольку применение препаратов с комбинацией штаммов, с одной стороны создаёт возможность синергического действия; с другой стороны, потенциальное конкурентное воздействие нескольких штаммов ведет к развитию нежелательных явлений [39]. Выбор дозы, как правило, зависит от выраженности симптомов, поскольку сравнение низкодозных и высокодозных режимов не показало существенной разницы в отношении купирования симптомов СРК. [40], таблица 16.

Таблица 13. Принципы фармакотерапии при различных типах СРК

Бисакодил— 10 мг 1 раз в день
— 8,6-17,2 мг 1 раз в день (избегать длительного приема, только для эпизодического пользования)
— 5 мг 1 раз в день (избегать длительного приема, только для эпизодического пользования)

*при СРК, а также при Функциональной диспепсии, для предотвращения антибиотико-ассоциированной диареи на фоне эрадикации H.pylori

Таблица 17. Центральные нейромодуляторы при ФГИР

75-150 мг/день
100-200 мг/деньАтипичные антипсихотики (Антидепрессанты 2 поколения)Арипризол
Оланзапин2,5-5 мг

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств представлены в таблицах 19 и 20.

Таблица 19. Перечень основных лекарственных средств при ФГИР

Дополнительные методы психологической коррекции назначаются при неэффективности фармакотерапии в течение 12 месяцев [27]:
1. Когнитивная поведенческая терапия
2. Гипнотерапия
3. Акупунктура

Хирургическое вмешательство: нет.

Динамическое наблюдение. Любые мероприятия должны быть согласованы между специалистом здравоохранения и пациентом. Оценка эффективности терапии проводится на 4-8 неделях терапии. Прежде, чем прекратить терапию, врач должен оценить приверженность к лечению, изменение образа жизни и диетических привычек. Во время регулярного ежегодного мониторинга любые проявления «симптомов тревоги» должны быть поводом для углубленного обследования и/или направлению к специалисту второго уровня (гастроэнтерологу)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Рецензенты:

Источник

Функциональные заболевания кишечника у детей

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва МГМСУ им. Н.А. Семашко

Ф ункциональные нарушения (ФН) желудочно–кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Так, например, рекуррентные абдоминальные боли у детей носят функциональный характер у 90–95% детей и лишь у 5–10% связаны с органической причиной. Примерно в 20% случаев в основе хронической диареи у детей также лежат функциональные расстройства. Диагностика ФН часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное – к нерациональной терапии. При этом, часто приходится сталкиваться не столько с незнанием проблемы, сколько с ее непониманием.

Согласно современным представлениям, ФН – это многовариантная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений (D.A. Drossman, 1994).

ФН чаще всего обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта. Они имеют разное происхождение и могут возникать вследствие заболеваний или патологических состояний нервной системы: незрелость нервно–мышечной передачи, повреждение (ишемия или кровоизлияния) ствола мозга и верхнешейных отделов спинного мозга, травмирование верхнешейного отдела, внутричерепная гипертензия, миелодисплазия, инфекция, опухоль, аневризма сосудов и др.

Попытка создать классификацию функциональных расстройств в детском возрасте была предпринята Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римская группа II) совместно с сотрудниками клиники Монреальского Университета (Committee on Childhood Functional Gastrointestinal Disorders, Multinational Working Teams to Develop Criteria for Functional Disorders [Rome II], University of Monreal, Quebec, Canada). Данная классификация построена по клиническим критериям, в зависимости от преобладающих симптомов:

К кишечным функциональным нарушениям согласно МКБ–10 относится синдром раздраженного кишечника (СРК). В эту же группу отечественные авторы относят функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею.

К кишечным функциональным нарушениям согласно МКБ–10 относится (СРК). В эту же группу отечественные авторы относят функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею.

СРК – функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом. СРК – одно из очень частых заболеваний в гастроэнтерологической практике: 40–70% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, имеют СРК. Он может проявляться в любом возрасте, в т.ч. у детей. Соотношение девушек и юношей – 2–4:1.

Ниже приводятся симптомы, на основе которых можно диагностировать СРК (Рим, 1999):

В 1999 г. в Риме были разработаны диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника. Это наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:

Функциональные абдоминальные боли

В различных классификациях этот диагноз занимает разное место. По мнению D.A. Drossman, функциональные абдоминальные боли (ФАБ) являются самостоятельным вариантом ФН ЖКТ. Некоторые врачи рассматривают ФАБ в рамках язвенноподобного типа функциональной диспепсии или как вариант СРК. Согласно классификации, разработанной Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей, ФАБ рассматривается как расстройство, проявляющиеся абдоминальными болями, наряду с функциональной диспепсией, синдромом раздраженной кишки, абдоминальной мигренью и аэрофагией.

Данное заболевание очень распространено. Так, по данным H.G. Reim et al., у детей с абдоминальной болью в 90% случаев нет органического заболевания. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий.

В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других регионах живота. Интенсивность, характер боли, частота атак очень вариабельны. Сопутствующими симптомами являются снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, головные боли; запоры бывают редко. У этих больных так же, как у пациентов с СРК отмечается повышенное беспокойство и психо–эмоциональные нарушения. Из всей клинической картины можно выделить характерные симптомы, основываясь на которых можно поставить диагноз ФАБ:

У детей первого года жизни диагноз функциональные абдоминальные боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют детскими коликами, т.е. неприятное, часто вызывающее дискомфорт чувство распирания или сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни.

Клинически детские колики протекают, как и у взрослых – боли в животе спастического характера, но в отличие от взрослых у ребенка это выражается длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых. Боль носит интенсивный, диффузный характер, но иногда может быть локализована в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии (особенно во время пароксизма).

Функциональная задержка стула и функциональный запор

Основное клиническое преимущество препарата Дюспаталин заключается в том, что он показан пациентам с синдромом раздраженного кишечника и абдоминальной болью функционального генеза, которая сопровождается как запором, так и диареей, поскольку препарат оказывает нормализующее действие на функцию кишечника.

При необходимости в терапию функциональных нарушений кишечника включают антидиарейные, слабительные препараты, но во всех случаях эти средства нельзя использовать в качестве монотерапии.

Дискутируется роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли. Проведенные исследования показали, что значимой роли инфицированность HP не играет, но некоторые авторы представляют данные о некоторм снижения интенсивности болей после эрадикации HP. Рекомендуется обследовать пациентов с абдоминальной болью только при подозрении на структурные изменения в органах.

Применение прокинетиков в лечении функциональных нарушений имеет место, но их эффективность не очень высока, и они не могут использоваться в виде монотерапии.

Учитывая, что практически при всех выше указанных заболеваниях немаловажную роль играет психо–эмоциональный статус больного, необходимо после консультации психоневролога решить вопрос о назначении психотопных препаратов (антидепрессантов).

Литература:
1. Детская гастроэтерология. Руководство на компакт–диске. Под общей редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. Москва, 2001 г., 692 MB.

2. Вейн А.М., Данилова А.Б. Кардиалгии и абдомиалгии РМЖ, Том 7 № 9, 1999.

3. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под редакцией А.М. Вейна. Москва, 1998

4. Рысс Е.С. Современные представления о СРК. Гастробюллетень №1 2001

5. СРК. Практическое руководство для врачей. Москва1999.

6. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии. Международный бюллетень: Гастроэнтерология, 2001 г., №5

7. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/ New York/ Toronto/ London. 1994. 370 p.

8. Drossman D.A., Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? Am J Gastroenterol. 2000 Apr;95(4):862–3

9. Farfan Flores G, Sanchez G, Tello R, Villanueva G. Estudio clinico y etiologico de 90 casos de diarrea cronica.// Rev.Gastroenterol.Peru – 1993.– Vol.13.– N1.– P.28–36.

10. Forbes D. Abdominal pain in childhood. Aust Fam Physician 1994 Mar;23 (3):347–8, 351, 354–7.

11. Gorard D.A., J.E.Gomborone, G.W.Libby, M.J.G.Farthing. GUT 39: 551–555. 1996

12. Gottrand F. The role of Helicobacter pylori in abdominal pain in children. Arch Pediatr 2000 Feb;7(2):197–200

13. H.G.Reimm, M.Koken. Functional abdominal pain in childhood. Medical treatment with mebeverine (DuspatalR suspension).

14. Scott RB. Recurrent abdominal pain during childhood.// Can.Fam.Physician.– 1994.– Vol.40.– P.539–547.

15. Schmulson MW, Chang L. Diagnostic approach to the patient with irritable bowel syndrome. Am J Med 1999 Nov 8;107(5A):20S–26S

16. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller–Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999 Sep;45 Suppl 2:II43–7.

Источник

Функциональная диарея (K59.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Для детей функциональная диарея определяется как безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленного стула, продолжающаяся 4 и более недель, с дебютом в период новорожденности или в дошкольные годы. При этом нет отставания росте, если рацион достаточно калорийный.

Этиология и патогенез

В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности кишечника.

Нарушение моторики связано с двумя основными факторами:

1. Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению приводит к позывам на дефекацию, возникающим даже при незначительном растяжении кишечника.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.2

В целом заболеваемость функциональной диареей немного превышает таковую при синдроме раздраженного кишечника с диареей.

Регион. Наибольшая распространенность наблюдается в промышленно развитых странах и регионах. По различным оценкам она составляет в среднем 1,5-2%, с разбросом 0,9-4,8% и выше.

Пол. В отдельных исследованиях отмечено незначительное преобладание мужчин с выравниванием и даже превышением этого соотношения в пользу женщин в группе пациентов старше 70 лет.

Возраст. Распространено во всех возрастных группах, однако пик обращаемости приходится на возраст 40-80 лет, особенно на возраст 60-80 лет. Заболеваемость в возрасте 18-29 лет была значительно меньше. Средний возраст пациента с функциональной диареей определяется как 48 лет.

Дети. Достоверная статистика для детского возраста отсутствует.

Факторы и группы риска

Факторы риска достоверно не определены.

Не обнаружено значимой связи между функциональной диареей и условиями жизни, образованием, профессией, общим ежемесячным доходом семьи, курением, потреблением алкоголя или частотой физических упражнений.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Взрослые

Наиболее распространенные симптомы функциональной диареи:
— кашицеобразный, мягкий или водянистый стул (82%);
— более чем 3 испражнения в день (41%);
— императивные позывы на дефекацию (30%).

Количество (частота) водянистого или жидкого стула должна превышать 75% от всего количества дефекаций.
Симптомы должны быть постоянными в течение 3 месяцев и сохраняться не менее чем в течение 6 месяцев до установления диагноза.
Дефекации происходят обычно в утреннее и/или дневное время.

Другие симптомы у каждого третьего пациента включали в себя:
— чувство неполного опорожнения после дефекации (26%);
— чувство переполнения желудка, вздутие живота (22%);
— примесь слизи во время дефекации (9%).

Дети. Диагностические критерии

Более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз неоформленным стулом, вместе со всеми следующими характеристиками:
— начало симптомов между 6-ю и 36-ю месяцами жизни;
— дефекация появляется во время бодрствования;
— нет задержки в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.