Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулы — мешковидные выпячивания на стенках кишечника. Эти образования в трети всех случаев обнаруживаются в сигмовидной кишке, чуть реже — в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Дивертикулез толстой кишки имеет наибольшее распространение у мужчин и женщин старше 40 лет, однако есть случаи врожденного дивертикулеза.

В определенных ситуациях заболевание приводит к серьезным осложнениям, которые невозможно устранить без хирургического вмешательства.

Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки

Основные причины возникновения дивертикул на стенках кишечника — дистрофические изменения их мышечного слоя, нарушение перистальтики. Часто такие изменения сопровождаются ишемическими и дегенеративными изменениями, связанными с возрастными изменениями в организме. Именно поэтому наибольший процент больных с диагнозом дивертикулез находятся в преклонном возрасте.

Спровоцировать начало патологических изменений в кишечнике могут:

Повлиять на стенки кишечника могут и другие заболевания, однако и их природа часто связана с указанными выше явлениями. Чтобы образовался дивертикул, недостаточно ослабления мышц и соединительных тканей кишечника.

Образуются они только на фоне возрастающего внутрикишечного давления и сопротивления продвижению слишком густых каловых масс. При наличии даже небольших дефектов стенок происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой кишечника.

Рекордсменами по частоте возникновения дивертикулеза считаются жители Канады и США, а наименьшее количество больных с такой патологией зафиксировано в странах Азии и в Японии.

Симптомы дивертикул кишечника

Симптоматика дивертикулеза схожа с проявлениями других патологий кишечника и состоят в изменении стула, появлении дискомфорта в животе. Боль самый распространенный симптом, который становится причиной обращения к врачу с жалобами. Она может отличаться по интенсивности, локализации и другим характеристикам. На дивертикулез толстой кишки указывают следующие признаки:

Локализуется боль часто в левой части живота, иногда иррадиирует в задний проход, поясницу, паховую область или ягодичную зону. Однако чаще она ощущается в левой подвздошной области.

При поражении правого отдела толстой кишки у больных наблюдается сгущение кала, в результате чего их беспокоят регулярные запоры, которые периодически сменяются диареей. Если возник дивертикулез левой половины толстой кишки, у больных наблюдается запор упорного характера с вздутием и отхождением большого количества зловонных газов. Вместе с этим могут возникать ложные позывы к дефекации, выделение с калом слизи.

Иногда дивертикулез принимают за дисбактериоз, хронический колит или дискинезию толстой кишки, так как у заболевания отсутствуют специфические симптомы.

Методы диагностики

Чтобы точнее определить симптомы и лечение назначить соответствующее заболеванию, проводят комплексную диагностику. Она включает в себя внешний осмотр и инструментальные исследования.

При пальпации живота в пользу дивертикулеза свидетельствует вздутие и болезненность толстого кишечника, особенно в левой части, в то время как напряжение передней брюшной стенки отсутствует.

Инструментальная диагностика при подозрении на дивертикулез включает:

Дополнительно назначают УЗИ диагностику органов брюшной полости. Это исследование проводится для исключения патологий, которые сопровождаются схожими с дивертикулезом симптомами.

В ходе диагностики важно исключить онкологические заболевания кишечника или обнаружить скрыто протекающие заболевания, такие как геморрой, анальные трещины, полипы кишечника и другие. Не менее полезна информация о локализации образований в толстом кишечнике и их текущем состоянии: наличии или отсутствии воспаления, кровотечения и т.д.

Лечение дивертикулеза кишечника

Так как лечить дивертикулез необходимо с учетом причин его возникновения, больному необходимо быть готовым к изменению образа жизни, прежде всего, к значительному изменению рациона. Специальная диета — основа терапии этого заболевания независимо от формы его протекания, так как причины возникновения диветрикул кроются в основном в неправильном питании. Дополнительно используются медикаменты, а в сложных случаях и хирургическое вмешательство.

Диета

Диета составляет основу лечения при неосложненном и бессимптомном дивертикулезе. В рацион больных рекомендовано включать больше продуктов с клетчаткой. Они увеличивают объем кала и помогают снижать давление в кишечнике, что способствует более быстрому и легкому опорожнению кишечника. Клетчатка препятствует дальнейшему прогрессированию дивертикул, а в некоторых случаях приводит к их регрессу.

В меню включают следующие источники клетчатки:

Помимо овощей и фруктов полезно вводить в меню пшеничные отруби. Делать это нужно постепенно, чтобы не спровоцировать раздражение кишечника. Начальная дневная норма составляет от 5 до 10 г отрубей, затем ее повышают до 30 г.

Чтобы отруби не травмировали стенки кишечника, рекомендуется заливать их кипятком на полчаса, отцедить. Добавлять распаренные отруби можно в овощные блюда, каши, йогурт и супы.

Из рациона следует исключить макаронные изделия и сдобу, кашу из манной и рисовой крупы, кисель, крепкий кофе и чай, вино (красное), продукты с какао.

Медикаментозная терапия

При дивертикулезе толстой кишки симптомы и лечение медикаментами имеют непосредственную связь. В перечень препаратов, которые рекомендовано принимать пациентам с таким диагнозом, входят:

Если лечение медикаментами не приводит к улучшению состояния, пациента госпитализируют и проводят инфузионную терапию. Вместе с этим проводят дополнительные исследования и рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство применяется, если дивертикулез нисходящего отдела (или любого другого) обостряется больше 2 раз. В таких ситуациях важно предотвратить перфорацию кишечника и развитие перитонита, что нередко происходит при повторных приступах. Пациентам в возрасте от 40 лет плановое хирургическое вмешательство назначают уже после первого обострения.

Также показаниями к проведению операции являются:

В ходе оперативного вмешательства удаляется часть кишечника, пораженного дивертикулами, объем вмешательства определяется индивидуально.

Прогноз при своевременно диагностированном заболевании благоприятный. Более 80% операций проходят без последующих осложнений, риск рецидива составляет не более 25%.

Осложнения дивертикулеза и профилактика

Если больной не обращается к гастроэнтерологу и не решает совместно со специалистом, как лечить дивертикулез, возрастает риск возникновения осложнений. Среди них воспаление дивертикул (дивертикулит) и формирование инфильтрата, развитие острой кишечной непроходимости, перфорация кишечника и его прободение. При хроническом течении заболевания на фоне смазанных симптомов возможно образование внутренних, а иногда и наружных (крайне редко) свищей.

Чтобы предотвратить появление дивертикул или приостановить их прогрессирование, рекомендуется придерживаться рационального питания и употреблять не менее 2 литров воды в сутки. Избежать сгущения кала поможет и умеренная физическая активность, направленная на ускорение перистальтики и улучшение пищеварения.

Если дивертикулы все же образовались, но не вызывают значительного дискомфорта, больным рекомендуется регулярно посещать гастроэнтеролога (минимум дважды в год) и периодически проходить полную диагностику кишечника.

В заключение — краткий обзор дивертикулеза, его симптомов и осложнений:

Источник

Дивертикулит

Дивертикулит кишечника – это воспаление дивертикулов. Так называются слепо заканчивающиеся выпячивания кишечной стенки. Формируется воспаление на фоне застоя кишечного содержимого. Чаще всего такая проблема встречается у женщин – в полтора раза чаще по сравнению с представителями мужского пола. Риски столкнуться с этим заболеванием возрастают с возрастом – обычно начиная с 40 лет и старше.

Если говорить обобщенно, то данная болезнь в последние годы стала более распространенной, что обычно связано с неправильным питанием и тем, что люди мало внимания уделяют собственному здоровью.

Симптомы и признаки

Дивертикулит характеризуется множеством симптомов, но проблема заключается в том, что очень часто они схожи с симптомами других болезней: например, проблем с почками или женских половых органов. Но человека все равно должны насторожить следующие признаки заболевания:

Если у пациента дивертикулит кишечника, симптомы хоть и вводят в заблуждение, но все равно они довольно выраженные и яркие, а потому требуют немедленного обращения к врачу для тщательного обследования.

Еще одно важное уточнение про дивертикулит: симптомы у женщин и у мужчин будут схожими, хоть у вторых эта болезнь встречается реже. В данном случае речь только о распространенности заболевания, но не о том, что оно проявляется по-разному. Единственная особенность в том, что женщины могут путать эту болезнь с недугами «по-женски», но и тут есть нюансы, потому что все равно будут некоторые признаки, похожие на отравление.

Причины развития

Дивертикулит сигмовидной кишки и других отделов кишечника вызывается рядом причин:

Часть факторов, вызывающих дивертикулит кишки, – это то, чего можно избежать, если вести здоровый образ жизни и следить за своим состоянием, регулярно обращаясь к врачам для профилактики и своевременного лечения.

Факторы риска

Прежде чем узнать, как лечить дивертикулит, стоит обратиться и к факторам риска. К ним в данном случае отнесем уже упомянутую наследственность, возраст, а также неправильное питание и образ жизни, который способствует нарушению перистальтики. Например, в зоне риска находятся люди, которые много сидят, почти не двигаются, имеют слабые мышцы. Многие люди почти не связывают спорт и перистальтику, но развитые мышцы пресса как раз очень помогают кишечнику правильно функционировать. Но слишком увлекаться тяжелым спортом нельзя – иначе будет обратная реакция.

В зону риска отнесем и всех, кто не соблюдает питьевой режим – без достаточного количества влаги содержимое кишечника становится слишком плотным, из-за чего могут повреждаться его стенки. В опасности и тот, кто злоупотребляет вредными привычками, не соблюдает элементарные правила гигиены и плохо следит за своим здоровьем.

Осложнения

Просто обострение дивертикулита с болями – это еще не самое страшное, что может произойти. Если оставить проблему без внимания, то серьезными ее осложнениями могут стать перитонит либо свищи – а это уже последствия, которые в ряде случаев становятся для пациентов смертельно опасными. Так что при наличии любых из перечисленных симптомов нужно обязательно обращаться за помощью, не дожидаясь, пока ситуация выйдет из-под контроля.

Когда следует обратиться к врачу

При всех перечисленных симптомах нужно тут же обратиться к врачу, который либо поставит дивертикулит, либо обнаружит другие причины плохого самочувствия. Первичная консультация, как правило, проводится у гастроэнтеролога – он же отвечает за основное лечение. Почти всегда лечение ведет и проктолог.

Подготовка к посещению врача

Обращаясь к гастроэнтерологу в первый раз, лучше всего делать это на голодный желудок. Часто пациенту сразу же назначают анализ крови, а для этого с утра не нужно есть. Дополнительные обследования обычно назначают на другие дни – врач подробно рассказывает, как подготовиться к той или иной процедуре.

Диагностика дивертикулита

Чтобы поставить дивертикулит, симптомы – не единственное, на что будет опираться врач. Для этого потребуется целый комплекс исследований:

Важно понимать, что многие исследования, даже если они вызывают у пациента переживания, очень важны, чтобы определить дивертикулит, лечение которого должно отличаться от других проблем. Та же колоноскопия – это один из самых действенных инструментов, который позволяет разграничить воспаление дивертикулов и язвенный колит, кишечную непроходимость, опухоль толстого кишечника. И чем точнее будет диагноз, тем выше шанс, что врач подберет качественное, работающее лечение.

В нашей клинике в центре Москвы диагностика проводится на самом высоком уровне – только на современном, максимально эффективном и безопасном оборудовании. Благодаря этому, если поставлен дивертикулит кишечника, лечение тоже будет качественным.

Лечение

При постановке диагноза дивертикулит лечение назначается индивидуально – в зависимости от состояния пациента. В ряде случаев требуется лечение в медицинском учреждении, если ситуация не такая запущенная – лечиться можно и дома, периодически посещая клинику.

Лечат дивертикулит следующими способами:

Исход заболевания во многом будет зависеть от пациента: от его своевременного обращения к врачу, выполнения всех рекомендаций и, конечно, правильного образа жизни.

Домашние средства лечения

Дивертикулит, симптомы которого сильно схожи с интоксикаций, не может лечиться в домашних условиях без предварительного посещения специалиста. Дома можно соблюдать только те рекомендации, которые врач дал индивидуально – любые народные и другие сомнительные методы могут только повредить кишечнику, ухудшить ситуацию и ускорить развитие осложнений.

Профилактика

Профилактические меры для образования дивертикулита выглядят так:

Дивертикулит, симптомы и лечение которого для вас уже понятны, не зря называют возрастной проблемой. Очень часто она возникает на фоне совокупности тех факторов, которые человек очень долго игнорировал, не принимал во внимание. Если заботиться о своем здоровье грамотно, можно значительно снизить риски появления такой проблемы.

Как записаться к гастроэнтерологу

Записаться на прием к гастроэнтерологу АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно на сайте – интерактивная форма позволяет выбрать врача по специализации или осуществить поиск сотрудника любого отделения по имени и фамилии. Расписание каждого доктора содержит информацию о приемных днях и доступных для визитов пациентов часах.

Администраторы клиники готовы принять заявку на прием или вызов врача на дом по телефону +7 (495) 775-73-60.

Удобное расположение на территории центрального административного округа Москвы (ЦАО) – 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10 – позволяет быстро добраться до клиники от станций метро «Маяковская», «Новослободская», «Тверская», «Чеховская» и «Белорусская».

Источник

Дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки

5.00 (Проголосовало: 5)

Введение

За последние 20 лет количество больных дивертикулярной болезнью значительно увеличилось, что в первую очередь связано с изменением характера питания, снижением в рационе клетчатки и пищевых волокон и, как следствие, развитием запоров. Для пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью, а также их родственников, важно понимать все этапы развития, способы диагностики и лечения данного заболевания. Для полного понимания патологического процесса необходимо начать изучение вопроса с основ – анатомических особенностей органа.

Что такое дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки?

Под дивертикулами (лат. diverticulum – дословно «ответвление», «дорога в сторону») понимают мешковидные выпячивания всех слоев стенки толстой кишки или только слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефект мышечного слоя.

Рисунок 1. Ободочная кишка «в разрезе». Дивертикул

Дивертикулёз толстой кишки – это состояние, при котором в толстой кишке есть хотя бы один дивертикул.

Рисунок 2. Дивертикулез левых отделов ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь — заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями воспалительного процесса и его возможными осложнениями — абсцессами, перфорацией дивертикулов, образованием свищей, перитонитом, а также кровотечением.

Какова анатомия толстой кишки?

Для лучшего понимания патогенеза дивертикулярной болезни рассмотрим анатомию толстой кишки.

Толстая кишка представляет собой полый мышечный орган – «трубку», расположенную в брюшной полости в форме «подковы», и является конечным отделом желудочно-кишечного тракта, где происходит формирование и эвакуация каловых масс. Она состоит из следующих отделов: червеобразный отросток, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка.

Стенка толстой кишки состоит из четырех слоев: слизистого, подслизистой основы, мышечного и серозного.

Слизистая толстой кишки является её внутренней оболочкой, обращенной в просвет. Она представляет собой тонкий слой клеток – цилиндрический эпителий. Слизистая оболочка лежит на собственной пластинке, состоящей из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой расположены железы, кровеносные и лимфатические сосуды. В самом глубоком слое слизистой оболочки, на границе с подслизистой основой, располагается мышечная пластинка слизистой оболочки. Эпителий слизистой оболочки выполняет покровную функцию, является связующим звеном между стенкой толстой кишки и её просветом – обеспечивает всасывание воды, синтез витаминов группы В и К бактериями кишечника, формирование каловых масс и подготовку их к эвакуации, выделяя необходимое количество слизи.

Мышечные волокна стенки кишки расположены как циркулярно, так и продольно. Этот слой выполняет роль каркаса, а также обеспечивает продвижение каловых масс за счет сокращений.

Для лучшего понимания механизма формирования дивертикулов следует также обратить внимание на особенности кровоснабжения стенки толстой кишки.

Питание толстой кишки осуществляется из системы верхней и нижней брыжеечных артерий, берущих свое начало от аорты – главного сосуда нашего организма. Их ветви образуют единый краевой сосуд, сопровождающий толстую кишку на всем ее протяжении. От краевого сосуда отходят питающие ветки, проходящие сквозь мышечный слой и разветвляющиеся в подслизистой основе. При повышении давления внутри кишечника участки мышечного слоя, сквозь которые проходят питающие сосуды, могут служить «воротами» для формирования дивертикулов.

Как проявляется дивертикулярная болезнь?

Для неосложненного дивертикулеза характерно бессимптомное течение – Вы можете даже не заметить болезнь. Дивертикулы могут быть случайной находкой при плановом обследовании. В данной ситуации специального лечения не требуется. Рекомендации включают регулярное наблюдение врача, диету, богатую клетчаткой с низким содержанием рафинированных углеводов, а также регулярную физическую активность и нормализацию веса.

Сложность своевременного выявления дивертикулярной болезни заключается в отсутствии специфических симптомов. Клиническая картина представлена в основном схваткообразными болями преимущественно слева внизу живота, повышенным газообразованием, неустойчивым стулом со склонностью к запорам или с чередованием запоров и диареи. Такие жалобы связаны, главным образом, с нарушениями моторики толстой кишки.

При обращении к врачу таким пациентам, как правило, ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника» или «долихосигма», успокаивают пациента, рекомендуют выполнить ультразвуковое исследование брюшной полости и, назначив легкую терапию, отправляют «домой».

Однако в случае появления подобных жалоб выполнение колоноскопии является обязательным! Вышеуказанные симптомы могут быть проявлениями не только дивертикулярной болезни, но и многих других заболеваний толстой кишки, своевременное выявление которых может значительно улучшить результаты лечения.

Рисунок 3. Колоноскопия. Видны устья дивертикулов

Клиническая картина дивертикулита значительно отличается. Выраженные боли в животе, вздутие, отсутствие стула, могут сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой. Такие жалобы требуют неотложной госпитализации в колопроктологическое отделение, где пациенты получают антибактериальную, противовоспалительную терапию, а при недостаточной эффективности этого лечения может оказаться необходимым хирургическое вмешательство.

Основной причиной воспаления дивертикула – дивертикулита, является попадание в него плотных каловых масс, неспособных выйти обратно. На этом этапе происходят воспалительные изменения и формирование инфильтрата (уплотнения) окружающих тканей.

Из-за чего возникает дивертикулы?

Часто на приеме у врача пациенты, у которых диагностирована дивертикулярная болезнь, задают вопрос: «Почему развилась эта болезнь?» Каковы же причины данного заболевания? Большое количество информации интернете не всегда дает четкого разъяснения. Попробуем рассказать подробнее.

Мы считаем, что все основные причины возникновения дивертикулярной болезни можно разделить на две взаимосвязанные группы:

Дефицит растительной клетчатки в питании приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что вызывает нарушения двигательной активности толстой кишки: даже на незначительное раздражение она реагирует хаотичными сокращениями. Таким образом появляются короткие замкнутые сегменты кишки с повышенным внутрипросветным давлением, что приводит к выбуханию слизистой через «слабые» участки кишечной стенки — места, где проходят кровеносные сосуды.

Для наглядного понимания формирования дивертикула предлагаем Вам интересное сравнение:

«Стенка кишки похожа на слоистую структуру футбольного мяча – снаружи крепкая и твердая кожа, а внутри – мягкая, но эластичная резиновая камера.

А теперь представьте, что во внешней твердой оболочке этого мяча образуется отверстие, дырочка. Что же тогда случится? Высокое давление внутри мяча вытолкнет часть мягкой и эластичной внутренней резиновой камеры наружу: образуется торчащий наружу кармашек. Это можно сравнить с грыжей на животе – через дефект в мышцах наружу «выпирает» содержимое.

Примерно то же самое происходит и с толстой кишкой при дивертикулезе. Если давление внутри просвета кишки большое, а в мышечном слое имеются слабые места, то внутренняя выстилка кишки стремится наружу через эти отверстия, образуя выпячивания в виде мешочков. Они называются дивертикулы.»

Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на наличие дивертикулярной болезни?

«Золотым стандартом» диагностики дивертикулярной болезни является ирригоскопия. Этот метод позволяет определить количество дивертикулов, их точное местоположение, размеры и форму. Суть процедуры заключается в введении рентгенконтрастного препарата в толстую кишку, после этого выполняется серия рентгенологических снимков, позволяющих оценить состояние толстой кишки. На представленных фотографиях стрелками указаны устья дивертикулов толстой кишки. Синими стрелками мы отметили множественные дивертикулы ободочной кишки. Именно так они выглядят при компьютерной томографии.

Рисунок 4. Ирригоскопия. Дивертикулез толстой кишки

На рентгенологических снимках, выполненных при ирригоскопическом исследовании, отчетливо видны множественные дивертикулы ободочной кишки. Они выглядят как мешочки, заполненные рентгеноконтрастным препаратом.

Не менее важными методами являются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Благодаря своей малоинвазивности, простоте выполнения, ультразвуковая диагностика очень актуальна на этапе первичного обследования. Она позволяет увидеть наличие дивертикулов, выявить косвенные признаки их воспаления, такие как инфильтрат, абсцесс или предположить генерализованную форму – перитонит.

Для уточнения данных, полученных при ультразвуковом исследовании, при возникновении сомнений и для уточнения диагноза выполняется спиральная компьютерная томография. Виртуальная компьютерная томография позволяет воссоздать трехмерное изображение толстой кишки, включая пораженные участки. С помощью этой методики можно точно определить границы инфильтрата или абсцесса, другие органы, вовлеченные в воспалительный процесс.

Рисунок 5. Виртуальная колоноскопия. Устье дивертикула

Как лечить дивертикулярную болезнь, дивертикулез и дивертикулит?

Медикаментозное лечение

При своевременном обращении дивертикулит очень хорошо поддается медикаментозному лечению. Воспалительные изменения полностью вылечиваются при помощи антибактериальной и противовоспалительной терапии.

В случае развития осложнений пациентов метод лечения необходимо подбирать наиболее малотравматичный и малоинвазивный. Инфильтрат можно полностью вылечить при помощи медикаментов. Абсцесс можно пунктировать под ультразвуковым или КТ – контролем.

Хирургическое лечение

При перитоните и необходимости операции на ранних сроках заболевания вмешательство может осуществляться лапароскопически – через небольшие проколы.

К сожалению, развитие калового перитонита, как правило, требует лапаротомии – «большого разреза» для тщательного промывания и осмотра брюшной полости.

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни вне периодов обострения особенно актуально для активных путешественников, а также пациентов, проживающих вдали от районных центров. Если обострение заболевания случится вдали от центров, где можно получить качественную медицинскую помощь, последствия могут быть самые неприятные. При наличии трех и более атак дивертикулита за год пациенту следует обратиться в колопроктологическое отделение для определения оптимальной тактики лечения вне периода обострения. При необходимости хирургического лечения операцией выбора в этом случае является лапароскопическое удаление пораженного участка толстой кишки и ректосигмоидного перехода как одной из причин повышения давления в просвете кишки. Выведение стомы (даже на время) в этом случае не требуется.

Когда необходима срочная операций?

Срочная операция необходима при распространении гнойного воспаления на брюшину, т.е. перитонита, что является жизнеугрожающим осложнением.

Всегда ли кишка выводится на переднюю брюшную стенку при экстренной операции?

Данный вопрос решается индивидуально для каждого пациента. Безусловно, формирование стомы показано не в 100% случаев.

Преимущества минимальноинвазивных операции при дивертикулезе и дивертикулите

Основными преимуществами малоинвазивных операций являются удовлетворительный косметический эффект (не остается больших шрамов на передней брюшной стенке) и более быстрая скорость восстановления пациента после операции.

Будет ли выводится кишка на переднюю брюшную стенку (формирование стомы) при плановой операции?

При плановых оперативных вмешательствах по поводу дивертикулеза формирование кишечной стомы практически никогда не требуется.

Что будет после операции?

Вы сможете отпраздновать выздоровление в кругу друзей, строго соблюдая диету и предписания врача.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

В первую очередь следует избегать запоров и потребления пищи с мелкими частицами – орехов, семян, фруктов и овощей с мелкими косточками.

Чем руководствоваться при выборе врача и лечебного учреждения?

Выбор клиники является очень важным вопросом. Необходимо выбирать учреждения со значительным опытом ведения пациентов с дивертикулярной болезнью. В нашей клинике работают специалисты с большим опытов выполнения малоинвазивных операций.

Источник

Дивертикулез толстой кишки

Определение

Термин «дивертикулярная болезнь толстой кишки» (синоним дивертикулез толстой кишки) представляет собой последовательность анатомических и патофизиологических изменений, связанных с наличием дивертикулов (мешок или резервуар в стенке любого полого органа – в данном случае, кишки). Эти изменения наиболее часто возникают в сигмовидной кишке, но могут занимать и ободочную кишку всю целиком. Эта последовательность может варьировать от присутствия одного дивертикула до множественных дивертикулов (которых будет трудно сосчитать).

Эпидемиология дивертикулеза

С начала 20 века отмечено было нарастание частоты дивертикулез толстой кишки в индустриально развитых странах. Частота этого заболевания возрастала с возрастом и диетой с повышенным содержанием красного мяса, рафинированного сахара, но с пониженным содержанием цельного зерна, фруктов и овощей. Установлено, что риск развития дивертикулярной болезни достигает 5% в возрасте 40 лет и может подниматься до 80% к возрасту 80 лет. Пропорционально возрастает частота развития острого дивертикулита. Как правило, от 10 до 20% пациентов с дивертикулезом отмечают явления острого дивертикулита. Из тех, кому требуется госпитализация, от 20 до 50% больных требуется оперативное лечение.

Женщины встречаются с осложнениями дивертикулеза, требующими хирургической коррекции в среднем на 5 лет позднее, чем мужчины. У мужчин чаще встречается кровотечение, чем у женщин, однако женщины имеют более высокую частоту образования свищей из дивертикула. Более молодые мужчины чаще болеют свищами, чем пожилые. У пожилых чаще встречается кровотечения.

Патофизиология

Дивертикулез возникает в связи с повышенным внутри просветным давлением в толстой кишке. У пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки внутри просветное давление превышает 90 мм. рт. ст. во время пикового сокращения ее стенок. Это выше чем у здоровых субъектов в 9 раз по отношению к норме. Аномально высокое давление приводит к сегментации кишки. Сегментация приводит к такому процессу, при котором ободочная кишка функционирует как группа отдельных сегментов в большей мере, чем как единая трубка. Высокое давление, создаваемое в каждом таком отделе, действует непосредственно на кишечную стенку, а не в направлении необходимом для продвижения кишечного содержимого в прямую кишку. Это давление вызывает выпячивание слизистой оболочки через мышечные слои, что происходит в местах, где сосуды проникают для питания подслизистого и слоя и слизистой оболочки. Большинство этих проникновений сосудов располагается между брыжеечной и противобрыжеечной тениями, где соответственно и выявляются дивертикулы. Когда слизистая оболочка выпячивается, то она делает это без захвата мышечной оболочки и формирует дивертикул только из слизистой. Область высокого давления наиболее часто совпадает с сигмовидной кишкой, которая и является основным местом проявления заболевания.

Клинические проявления

Болезнь может протекать бессимптомно (дивертикулез) или осложняться воспалением (дивертикулит). Слабо выраженное воспаление слизистой оболочки, вызванное нарушение микрофлоры может вызывать повреждение нервной системы стенки толстой кишки и тем самым приводить к появлению нарушений функции толстой кишки, которые приводят к образованию симптомов ее заболеваний. Подобное объяснение симптомов при синдроме раздраженной толстой кишки легко может быть экстраполировано на пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, поскольку при исследовании у некоторых больных с дивертикулами микрофлоры толстой кишки выявлен избыточный бактериальный рост.

Могут проявляться такие симптомы как: функциональные нарушения в двигательной активности ободочной кишки разной степени выраженности, также различной степени воспаление (локализованное) или же осложненное с множественными взаимодействиями с окружающими тканями проявляющееся в разлитом перитоните или септическом шоке. Эти более сложные симптомы и связанные с ними осложнения происходят от нарушения целостности стенки одного или сразу нескольких дивертикулов. Как правило, эти осложнения не возникают до тех пор, пока не разовьется микроперфорация стенки толстой кишки, покрывающей дивертикул в параколическое пространство (клетчатка вокруг толстой кишки). Установлено, что перфорация может вызывать образование микроабсцесса, флегмоны, большого абсцесса, свища или даже перфорацию в свободную брюшную полость. Перфорация в свободную брюшную полость возникает редко, тогда как формирование свища более часто, причем мочевой пузырь является наиболее частым органом, куда эта перфорация свища дивертикула происходит.

Истинное сообщение между перфорационной полостью вокруг дивертикула и просветом толстой кишки обычно быстро закрывается воспалительным отеком ткани. Иногда невозможность облитерации шейки дивертикула приводит к свободному сообщению между просветом толстой кишки и свободной брюшной полостью с формированием перитонита. Разрыв изолировавшегося абсцесса дивертикула также может приводить к гнойному перитониту.

Классификация дивертикулита

Острый дивертикулит представлен признаками и симптомами острого воспаления и может быть простым (ограниченным кишечной стенкой и прилежащими тканями) и сложным (с перфорацией в свободную брюшную полость или со свищем). Простая острая болезнь обычно сопровождается системными признаками в виде лихорадки, лейкоцитоза, в то время как сложная острая болезнь может иметь дополнительные признаки в виде тахикардии и гипотензии.

Осложненный острый дивертикулит может быть классифицирован соответственно широте распространения воспалительного процесса. Общая классификация дивертикулита с перфорацией была впервые описана в 1963 году Huges и немного изменена и популяризована Hinchey в 1978 году. 1 стадия дивертикулита это локализованный околокишечный или внутри брыжеечный абсцесс. 2 стадия ограничивается тазовым абсцессом, 3 стадия генерализованный гнойный перитонит, 4 стадия генерализованный каловый перитонит.

Хронический дивертикулит

Больные с хроническим дивертикулитом остаются с упорной клинической симптоматикой, несмотря на стандартное лечение (боль в левом нижнем квандранте). Считается атипичным, если системные симптомы никогда не развиваются. С системными симптомами, хроническая болезнь может манифестировать как повторяющаяся, интермиттирующими эпизодами острая болезнь или как персистирующая болезнь со слабо выраженными симптомами. Это часто связано с флегмоной. Если возникла инфекция, то будут видны воспалительные изменения в препарате.

Осложненная дивертикулярная болезнь

Осложненный дивертикулит относится к заболеванию, при котором пациенты манифестируют последовательностью симптомов, включающей в себя формирование свища, формирование стриктуры и кишечной непроходимости.

Симптомы дивертикулита

Больные с острым дивертикулитом обычно жалуются на боль в левом нижнем квандранте живота. Однако, больные с удлиненной сигмовидной кишкой и воспаленным ее сегментом могут иметь боль в правой подвздошной области, маскируясь под острый аппендицит. Боль в основном постоянная, не коликообразная. Иррадиация может быть в спину, бок с той же стороны, паховую область и даже в ногу. Боли может предшествовать или же сопутствовать эпизод запоров или поноса. В основном боль носит прогрессирующий характер, если не применяется лечение.

Исторически именно возраст был приоритетным фактором в распознавании наиболее вероятной этиологии такой боли. Однако, по мере увеличения доли молодых пациентов с дивертикулярной болезнью, перехлест групп расширяется, что приводит к необходимости в расширении диагностического поиска у этой группы больных.

Тошнота и рвота довольно редко встречаются в отсутствии острой кишечной непроходимости. Кровотечение довольно редкий симптом. Симптом дизурии или ложных позывов дает основание подозревать вовлечение мочевого пузыря в воспалительный процесс или образование коловезикальной фистулы.

Наличие воздуха в моче, кала или выделение газа и кала из влагалища дает основание подозревать наличие коловезикального или коловагинального свища соответственно. Довольно частым симптомом является лихорадка, которая пропорциональна воспалительной реакции организма. Высокая лихорадка обычно пир перфорации с абсцессом или при перитоните.

Иногда дивертикулярная болезнь представляется редкими симптомами, такими как инфекция сустава нижней конечности хронического течения, при посеве жидкости из него высеваются кишечные бактерии. Другие необычные проявления включают в себя опухолевидные изменения в проекции придатков слева, воспаление, некроз брюшины и гениталий, включая гангрену Фурнье, подкожную эмфизему нижних конечностей, шеи и передней брюшной стенки, изолированный печеночный абсцесс, связанный с кишечной инфекцией, абсцесс головного мозга, вызванный такими же бактериями, кожные нарушения симулирующую гангренозную пиодермию.

Диагностика дивертикулеза толстой кишки

Обзорный снимок брюшной полости

Базовые требования к результатам обзорного снимка брюшной полости при подозрении на дивертикулярную болезнь толстой кишки заключаются в поиске пневмоперитонеума или признаков кишечной непроходимости, поэтому снимки должны быть выполнены в положении больного стоя справа или же в положении на левом боку. Компьютерная томография (КТ) является методом диагностического выбора при острой абдоминальной боли, поэтому во многих медицинских центрах обзорные рентгенограммы брюшной полости используются достаточно редко.

Компьютерная томография

Колонография

Предварительные исследования с использование МР колографии показали высокую степень совпадения результатов с данными КТ у больных с дивертикулярной болезнью при отсутствии облучения пациента. 3Д-моделирование и виртуальная колоноскопия могут проводиться только вне острой фазы дивертикулярной болезни толстой кишки. Это тщательное 3Д-моделирование в больше степени, чем ирригоскопия, может иметь значение в планировании оперативного вмешательства с критической оценкой части толстой кишки, которая должна быть оставлена в ходе операции.

Колоноскопия

Эндоскопия в случае острого дивертикулита должна применяться с особой осторожностью из-за высокого риска перфорации и низкой вероятностью осмотра слепой кишки. В общем, при отсутствии экстренных показаний колоноскопия должна быть отложена до того момента, пока не исчезнут симптомы острого воспаления. При выполнении диагностической (плановой) колоноскопии неожиданная находка воспаленного дивертикула (покраснение, отек, гной или грануляционные ткани в шейке дивертикула) довольно редка и отмечается только в 0,8% случаев.

Для определения локализации дивертикулов, показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание МРТ бр полости и малого таза с контрастом, по возможности данные колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение острого дивертикулита

Первоначальное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни состоит из диеты. Целью диетических манипуляций является повышение объем кала и тем самым увеличение просвета кишки, уменьшение времени транзита и снижение внутри просветного давления. Это снижает сегментацию кишки, которая описана как существенный фактор в развитии дивертикулярной болезни. Идеальное количество клетчатки не известно, однако, рекомендуемое количество от 20 до 30 граммов. В общем, волокна могут быть получены за счет поедания пищи с большим ее количеством или при помощи добавок с одним или несколькими объемными (разрыхляющими) слабительными. По эпидемиологическим данным, есть все основания, что диета, богатая волокнами может снизить риск развития дивертикулеза.

Медикаментозное лечение при остром дивертикулите

При отсутствии системных признаков и симптомов (высокой лихорадки, заметного лейкоцитоза, тахикардии, гипотензии) большинство больных с симптомами дивертикулита дадут хороший ответ на лечение голоданием и амбулаторную антибактериальную терапию. Диета в основном бесшлаковая или просто жидкая на протяжении всей острой фазы и до стихания острых симптомов. Затем должно быть назначено повышение количества клетчатки в пище.

Если отмечаются общие симптомы, то пациент должен быть госпитализирован для более интенсивной терапии. Признаки более серьезного распространения заболевания включают выраженный лейкоцитоз, высокая лихорадка, тахикардия, или гипотензия, так же как и данные физикального осмотра, говорящие о распространении заболевания внутри брюшной полости, требующей стационарного лечения. Пациенты, госпитализированные в стационар, должны обычно быть обследованы КТ, которая может подтвердить диагноз, исключить другие причины подобных симптомов и исследовать на осложненное течение заболевания, которое может потребовать смены курса лечения.

Основными доминирующими микроорганизмами, высеваемыми из острого дивертикулярного абсцесса и экссудата при перитоните, являются аэробные и факультативные бактерии Escherichia coli и Streptococcus spp. Наиболее часто анаэробы состоят из Bacteroides spp. (B. fragilis group), Peptostreptococcus, Clostridium, and Fusobacterium spp.

Антибиотики должны быть назначены внутривенно. Пить больным нельзя пока не появятся признаки клинического улучшения, которые сделают вероятность экстренного хирургического вмешательства минимальным. Симптомы должны улучшиться на протяжении 24-48 часов. Отсутствие улучшения требует диагностического продолжения поиска, включая повторное КТ или хирургическое вмешательство.

Показания к хирургическому лечению для острой фазы болезни

Показание для хирургического вмешательства при острой болезни состоят:

При экстренной ситуации требующей оперативного вмешательства могут использоваться простое отключение с отведением кала от поврежденного сегмента толстой кишки, отключение с ушиванием места перфорации, обструктивная резекция (операция Гартмана) или со слизистым свищем (операция Микулича). Дополнительные мероприятия включают в себя проведения тщательно лаважа брюшной полости на операционном столе.

В острой ситуации, обсуждение подобных операций в прошлом включало трех стадийный подход с отключением, дренированием с последующим выполнением вторым этапом резекции и третий этап – восстановление непрерывности толстой кишки анастомозом.

Модификация этого подхода включает ушивание видимого участка перфорации с тампонадой этого места лоскутом сальника – как первичной операции. Альтернативы состоят двухэтапный подход состояний из операции Гартмана или Микулича с последующей второй операцией по восстановлению кишечной непрерывности и резекцией с первичным анастомозом, как с проксимальной защитной стомой, так и без нее за одну операцию. Для большинства случаев все дискуссии вращаются вокруг относительной выгоды выполнения одноэтапных против двухэтапных операций в острой фазе, требующей экстренного хирургического вмешательства. Трех стадийный подход наименее вероятно будет использован, за исключением случаев с крайней нестабильностью медицинских показателей у пациента.

Интра-абдоминальные абсцессы

Больным, у которых выявлен абсцесс, необходимо его дренировать чрескожно либо трансректально, в зависимости от его локализации. Это выполняется для перевода случая из плоскости экстренной операции, с присущими ей высокой летальностью и числом послеоперационных осложнений, в плоскость плановой хирургии.

Если дренирование не может быть выполнено не оперативно, или, если дренаж выполнен, но не может купировать симптомы абсцедирования, то показано оперативное вмешательство. Хотя есть вероятность того, что интраоперационные данные ревизии позволят сделать резекцию кишки с анастомозом, тем не менее, наиболее вероятной операцией при этом будет обструктивная резекция по типу Гартмана.

Поэтому, основываясь на этих данных, рекомендуется всем больным с осложненным течением дивертикулита делать одномоментную плановую хирургическую операцию до развития осложнений.

Лечение хронического дивертикулита и рецидивов дивертикулита.

Большинство пациентов, которые отмечают первый эпизод симптомов дивертикулита, были без этих симптомов не менее 1 месяца до начала заболевания. Большинству из них помогла просто диета и амбулаторное лечение антибиотиками. Не менее 10% больных с первым эпизодом дивертикулита, которым помогло амбулаторное лечение, будут иметь рецидив заболевания или продолжение симптомов, которые потребуют стационарного лечения. Затем 20% или более этих больных будут иметь рецидив заболевания. Некоторые, но не все, потребуют повторной госпитализации.

Промежуток между острыми эпизодами воспаления может быть удлинен до 5 лет. После второй госпитализации более 70% больных продолжают страдать от этих симптомов, и более половины из них требует очередной госпитализации в пределах ближайшего года. Чем тяжелее атака воспаления, тем вероятнее рецидив заболевания.

Больные с множественными, повторными эпизодами острого дивертикулита, подтвержденного на КТ должны быть кандидатами для операции с резекцией толстой кишки.

Традиционное обучение врачей тактике при дивертикулите диктует выполнять резекцию сигмовидной кишки больным, имеющим более 1 эпизода неосложненного дивертикулита. В действительности большинство данных по выполнению резекций были опубликованы до внедрения в клиническую практику КТ и современных антибиотиков. В этой связи и по данным других исследований Американская Ассоциация Колоректальных Хирургов пересмотрела предыдущие рекомендации в отношении резекций при дивертикулите. Параметры пересмотра 2006 года звучат следующим образом: « решение рекомендовать оперативное лечение должно зависеть от возраста и общемедицинского состояния больного, частоты и тяжести атак дивертикулита и от того сохраняются ли после острой атаки постоянные симптомы дивертикулита или нет».

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни

Главной целью является выполнение плановых, а не экстренных хирургических операций. Это требует корректного прогнозирования, кто из пациентов наиболее вероятно будет иметь серьезные осложнения, как результат их заболевания. Данные КТ осложненного или «тяжелого» дивертикулита дают несколько обещающее данные в предсказании подобного риска. Риск осложнений в течение 5 лет после первой атаки дивертикулита превышает 50 %, если по данным КТ был тяжелый дивертикулит в самом первом эпизоде.

Хирургические операции в плановой ситуации включают в себя первичные резекции с анастомозом, резекции с наложением проксимальной колостомы или обструктивная резекция (операция Гартмана). Также выполнятся субтотальная колэктомия.

Пациенты, которым выполняется резекция кишки по поводу хронического заболевания, почти всегда являются кандидатами на одноэтапный метод операции с первичным анастомозом. Практические параметры Американской Ассоциации Колоректальных Хирургов отразили несколько главных рекомендаций в отношении резекции при дивертикулярной болезни. Для плановой резекции вся утолщенная, пораженная заболеванием часть ободочной кишки, но не обязательно вся проксимальная часть ободочной кишки, где есть дивертикулы, должна быть удалена.

Может быть приемлемым сохранить проксимальную часть ободочной кишки с дивертикулами, поскольку остающаяся кишка не гипертрофирована. Вся сигмовидная кишка должна быть удалена. Когда накладывается анастомоз – он должен накладываться на здоровую ткань прямой кишки, выполняться без натяжения и при хорошем кровоснабжении. Единственным наиболее важным фактором им к рецидиву после резекции сигмовидной кишки по поводу неосложненного дивертикулита это наложение анастомоза на сигмовидную кишку, а не на прямую.

Лапароскопическая хирургия

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Роль лапароскопической хирургии в лечении дивертикулярной болезни возрастает. Лапароскопические резекции приводят к короткому послеоперационному пребыванию, меньшему числу осложнений.

Несмотря на поток литературы в последнее время и обсуждение лапароскопических колэктомий, только 5-10% всех колэктомий сейчас выполняется использованием лапароскопической техники. Поскольку данные накапливаются, то становится очевидным, что лапароскопическая хирургия предназначена, чтобы сыграть большую роль в лечении дивертикулярной болезни толстой кишки.

Все плановые оперативные вмешательства могут быть выполнены с использованием лапароскопического доступа. А часть из них при помощи единого порта (через один прокол).

Рецидив после резекции

Рецидив дивертикулита или его симптомов после резекции известен в 3-13% случаев плановой хирургии. Факторами, приводящими к рецидиву дивертикулита являются слишком короткий участок резекции и наложение анастомоза с сигмовидной, а не с прямой кишкой. Уровень анастомоза является единственным фактором, отражающим риск рецидива дивертикулярной болезни после лапароскопических операций.

Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения дивертикулеза толстой кишки:

Источник

Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Лебедева Е.Г., Баева Т.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки / Учебное пособие для врачей. М. 2015. 22 с.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки

И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Д.Н. Андреев, Е.Г. Лебедева, Т.А. Баева

Учебное пособие для врачей

Определение и классификация дивертикулярной болезни

На сегодняшний день под термином «дивертикул» понимают мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек полого органа.

Частота дивертикулеза различной локализации (наличие множественных дивертикулов) в последнее время значительно возросла в экономически развитых странах. Обращает внимание и рост числа осложнений, которые встречаются более чем у половины больных. В связи с этим проблема диагностики и лечения ДБ становится крайне актуальной для практикующего врача.

Различают истинные (врождённые) дивертикулы и ложные (приобретённые).

Приобретённые (ложные) дивертикулы могут быть:

Дивертикулы бывают единичными и множественными, в последнем случае применяют термин «дивертикулез».

Прогноз при ДБ кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако, в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжелых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто уже имеющих сопутствующие болезни. Выделяют следующие осложнения ДБ:

Дивертикулы толстой кишки

Наиболее часто (в 90-95% случаев) толстокишечные дивертикулы локализуются в левой половине ободочной кишки, изолированное поражение сигмовидной кишки наблюдается у 65% пациентов, что связано с анатомическими и функциональными особенностями (меньшим диаметром, большим количеством изгибов, более плотной консистенцией содержимого). Кроме того, сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому внутрипросветное давление в ней выше. Другие отделы ободочной кишки поражаются значительно реже, только 2-10% больных имеют изолированное поражение восходящей или поперечной ободочной кишки. Часто дивертикулы возникают у пациентов с функциональными запорами. Выраженность запоров увеличивается с возрастом, что косвенно подтверждают статистические данные. Так, дивертикулы толстой кишки обнаруживают лишь у 5% лиц до 50 лет, у 30% старше 50 лет и у 50% старше 70 лет.

Механизм образования дивертикулов толстой кишки до конца не ясен, но известно, что одним из пусковых моментов является малое содержание клетчатки и высокое количество рафинированных углеводов в рационе. Низкое потребление клетчатки приводит к снижению содержания воды в кале, замедлению пассажа каловых масс по кишечнику, уменьшению объема стула, что ведет к большей сегментации толстой кишки во время перистальтических сокращений. Сегментация кишки приводит к увеличению внутрипросветного давления, которое, в свою очередь, может приводить к образованию дивертикулов.

Это подтверждается тем фактом, что при гистологическом изучении послеоперационного и секционного материала в толстой кишке крайне редко выявляются истинные (врожденные) дивертикулы, содержащие в составе дивертикулярного мешка все слои кишечной стенки. Большая часть представлена псевдодивертикулами, представляющими собой грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки и подслизистой основы через мышечный слой толстой кишки. Дивертикулы, как правило, локализуются между брыжеечной и латеральными тениями, в зоне проникновения в циркулярный слой мышц прямых артерий. Это наиболее уязвимое место стенки кишки. Формирующаяся близость сосуда и шейки дивертикула приводит к кишечным кровотечениям, являющимся частым осложнением ДБ. Суть упомянутой выше сегментации кишки заключается в том, что у больных ДБ утолщены продольные и циркулярные мышцы и укорочены тении. Это ведет к уменьшению или полному закрытию просвета кишки во время спазма. Следовательно, кишка становится разделенной на отдельные сегменты, сегментированной. Помимо этого, в тениях гистологи обнаруживают избыток эластина, что приводит к усилению гаустрации, повышению спастической готовности кишки. Описанные изменения кишечной стенки приводят к повышению внутрипросветного давления, которое может превышать 90 мм.рт.ст. таким образом, сегментация не приводит к ускорению кишечного транзита, а напротив, создает условия для пролабирования слизистого и подслизистого слоев в уязвимых зонах. Этот механизм позволяет сделать вывод о необходимости включения спазмолитических средств в комплекс лечебных мероприятий при ДБ. Предпочтение должно отдаваться миотропным спазмолитикам (мебеверин).

Помимо вышеназванных, определенную роль в патогенезе ДБ играют инволютивные процессы в кишечнике, что доказывается увеличением частоты заболевания с возрастом. Значимость синдрома дисплазии соединительной ткани не вызывает сомнения у пациентов с семейным характером заболевания.

По мнению Парфенова А.И. (2009) причиной ощущения вздутия живота может быть не только и не столько повышенное газонаполнение кишки, сколько замедление пассажа по кишке.

Симптомы ДБ могут быть сходными с таковыми при СРК. Но в настоящий момент нет данных, связывающих эти две патологии (предшествование или наличие предрасполагающих факторов). Изучение электромиографической активности и давления в сигмовидной кишке аналогичны в характеристиках на ранних стадиях формирования дивертикулов и у больных с СРК, что дает основания полагать, что длительно существующий СРК приводит к формированию дивертикулов.

В связи с неспецифичностью подобной симптоматики следует провести тщательное обследование и исключить другие возможные причины клинических симптомов. В круг дифференциальной диагностики необходимо включать аденокарциному. При появлении симптомов тревоги (похудание, нарастающая слабость, появление анемии) у пациента с установленным ранее диагнозом ДБ необходимо тщательное исследование для исключения новообразования в полости дивертикулярного мешка, что значительно осложняет поставленную диагностическую задачу.

Не будет преувеличением сказать, что основным методом диагностики ДБ является рентгеноконтрастное исследование с барием, позволяющее судить о локализации, состоянии дивертикулов и скорости их опорожнения. Рентгенологически дивертикулы представляют собой мешотчатые образования различных размеров, нередко с уровнем жидкости. При неосложненном течении стенки дивертикулярного мешка ровные. Рентгенологическими признаками дивертикулита является нечеткость, зазубренность контура.

Колоноскопия носит вспомогательную роль. Эндоскопически выявляется лишь до 75% дивертикулов, выявляемых рентгенологически. Проведение колоноскопии обязательно:

Спиральное КТ-сканирование (виртуальная колоноскопия или КТ-колография) позволяет оценить внутренний рельеф слизистой. Однако чувствительность и специфичность данного метода достаточно низкая (39%), что на сегодняшний день существенно ограничивает ее широкое внедрение в клиническую практику. Основным показанием к ее проведению является наличие противопоказаний к эндоскопическому обследованию.

Основные ультразвуковые признаки ДБ: утолщение кишечной стенки на большом протяжении за счет мышечного слоя; симптом пролабирования слизистой в мышечный слой; гипергаустрация; наличие копролитов; неровный наружный контур кишки.

Инструментальным методом для диагностики повышенного внутрикишечного давления в ряде европейских стран является манометрия.

Прогноз при ДБ толстой кишки благоприятный.

Медикаментозная терапия неосложненной, клинически выраженной ДБ

Амбулаторно при ДБ применяют следующие группы ЛС.

Назначение спазмолитиков приводит к уменьшению болевого синдрома. Помимо этого, на фоне приема вышеназванной группы препаратов уменьшается выраженность сегментации толстой кишки (см. патогенез), а значит, обеспечивается более продуктивная пропульсивная активность толстой кишки и, как следствие, профилактика появления новых дивертикулов.

Для коррекции болевого синдрома и нормализации моторики ЖКТ используются следующие группы спазмолитических средств:

Антихолинергические препараты. Особенностью М-холиноблокаторов (платифиллин, препараты белладонны) является выраженная индивидуальная зависимость релаксирующего эффекта от исходного тонуса парасимпатической нервной системы. Данные препараты имеют широкий спектр побочных системных эффектов:

Ингибиторы фосфодиэстеразы: дротаверин (Но-Шпа) и альверина цитрат (Метеоспазмил) вызывают цАМФ-зависимое уменьшение концентрации ионов Са2+ в гладких миоцитах, что замедляет соединение актина и миозина. Оказывают универсальный (системный) эффект по отношению ко всем гладкомышечным структурам организма. Применение данной группы препаратов у больных с гипомоторными и гипотоническими нарушениями сократительной активности кишечника нежелательны. Препараты данной группы рекомендуются для кратковременного назначения в основном при спастических состояниях.

2. Препараты водорастворимой клетчатки

Метаболическая активность растительных волокон обусловлена тем, что они увеличивают поверхность для фиксации кишечных бактерий в толстой кишке, повышая численность пула «дружественных» микроорганизмов. Помимо этого, волокна выполняют роль питательного субстрата для сахаролитических бактерий. На этом фоне уменьшается рост условно-патогенной и потенциально патогенной кишечной флоры.

В качестве источника пищевых волокон наиболее часто в клинической практике используется псиллиум (Мукофальк). Препарат содержит оболочки семян Plantago ovata (подорожник овальный, исфагула). Преимуществом препарата является мягкое воздействие пищевых волокон, т.к. при растворении псиллиума в воде формируется слизь с фрагментами растительных волокон. Препарат не усиливает болевой абдоминальный синдром, часто возникающий при применении нерастворимой в воде клетчатки (отруби) и оказывает противовоспалительный и обволакивающий эффект за счет содержащейся в нем слизи. Помимо этого, препарат снижает внутрикишечное давление, являющееся причиной дистензионных болей при ДБ.

Мукофальк состоит в основном из углеводов (902 мг/г), содержит небольшое количество растительных белков (35 мг/г) и прочие компоненты (34 мг/г). Состоит из трех фракций.

Масляная кислота (бутирата) играет роль основного источника энергии и метаболического регулятора колоноцитов, а также регулирует клеточную пролиферацию. Воспалительные процессы в слизистой оболочке приводят к существенному снижению концентрации масляной кислоты. В настоящее время продолжаются исследования по изучению взаимосвязи уровня бутирата с повышенным риском развития колоректального рака. Активность масляной кислоты в препарате Закофальк усиливается присутствием инулина, который обладает способностью стимулировать рост физиологической кишечной флоры и вносит свой вклад в эндогенную продукцию масляной кислоты. Кроме того, инулин является хорошо известным и изученным пребиотиком и обладает всеми полезными эффектами, присущими группе пребиотиков.

При ДБ рекомендуется применение по 1-2 табл. два раза в сутки. У пациентов, страдающих запорами, рекомендуется принимать препарат после еды.

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению колопроктологических заболеваний, разработанным экспертным советом Общероссийской Общественной Организацией «Ассоциация колопроктологов России», псиллиум рекомендован как основной компонент консервативной терапии. При клинически выраженной ДБ рекомендуется введение в комплексную терапию месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней каждого месяца на протяжении года.

3. Средства для регуляции стула

Пациентам, страдающим ДБ, следует избегать приема стимулирующих слабительных средств, поскольку они могут вызывать или значительно усилить абдоминальную боль. Помимо этого, стимулирующие слабительные повышают давление в кишке, что способствует при регулярном их приеме, прогрессированию ДБ. К наиболее распространенным в нашей стране стимулирующим слабительным относят бисакодил, пикосульфат натрия, а также александрийский лист (сенну), производные алоэ, крушины и ревеня. Разъяснения доктора о том, какие слабительные могут применяться пациентами с ДБ чрезвычайно важны, так как именно растительное происхождение стимулирующих слабительных наиболее часто определяет их выбор для самолечения у большого числа пациентов. Важно помнить, что снижение эффективности стимулирующих слабительных пропорционально длительности их приема.

Препараты водорастворимой клетчатки. Доза псиллиума (Мукофальк) у пациентов с ДБ при наличии запоров подбирается индивидуально. Начальная доза составляет 1 пак. 2 раза в стуки. Перед употреблением гранулы высыпают в стакан (200 мл), заливая водой комнатной температуры, размешивая и сразу выпивая. В течение последующих 15 мин рекомендуется выпивать еще один стакан любой жидкости. Эти рекомендации важно дать пациенту в силу того, что при употреблении водорастворимой клетчатки рекомендуется увеличить объем употребляемой с ней жидкости. Гранулы препарата могут также растворяться в соке или йогурте. Недостаточное количество жидкости может приводить к усилению запора. При отсутствии желаемого эффекта дозу увеличивают на один пак. каждые 2-3 дня, доводя до 6 пак. в сутки. Препарат рекомендован для ежедневного приема.

Терапия, направленная на подавление избыточного бактериального роста, в связи с тем, что бактериальная обсемененность играет ключевую роль в развитии симптоматики ДБ. Это происходит за счет того, что:

Дивертикулит

Дивертикулитом называют воспалительный процесс анатомически представленный повреждением слизистой оболочки дивертикула, с возможным развитием периколита, перивисцирита. Острый дивертикулит возникает у 10-25 % больных с ДБ.

Частота встречаемости дивертикулита, увеличивается с возрастом от 10% у людей моложе 40 лет, до 50-70% у людей старше 80 лет. Сигмовидная кишка поражается в 90% случаев. Изолированное воспаление правой половины ободочной кишки встречается только у 5% больных. На долю рецидивирующего дивертикулита приходится 7-35% пациентов.

В воспалительный процесс преимущественно вовлекаются жировые подвески и брыжейка ободочной кишки. Распространение воспаления на соседние органы может привести к более серьезным осложнениям.

Клинические манифестации острого дивертикулита зависят от протяженности поражения в кишечнике. При дивертикулите наиболее значимыми жалобами являются симптомы воспаления: усиливающаяся боль в левой подвздошной области (70%); анорексия, тошнота и рвота (20%); диарея (30%); гипертермия и дизурические явления (15%).

В большинстве случаев заболевание может быть диагностировано на основе нарастающих клинических проявлений.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет исключить острую кишечную непроходимость и прикрытую перфорацию полого органа. Ирригоскопия и фиброколоноскопия при подозрении на острый дивертикулит должны выполнятся с чрезвычайной осторожностью, возможны разрывы перидивертикулярных абсцессов. Поэтому не редко данные виды исследований назначают только после купирования воспалительных явлений, всем больным, для точной клинической оценки заболевания.

Адекватный уровень диагностики может быть обеспечен и применением ультрасонографии. Характерными сонографическими признаками дивертикулита служат гипоэхогенное расширение стенки кишки, наличие дивертикула или абсцесса, окруженных гиперэхогенными структурами воспаленной стенки кишки. Также широко используется компьютерная томография, для сканирования полости малого таза, ввиду наиболее частого поражения сигмовидной кишки. Точность КТ в диагностике осложненной ДБ в настоящее время составляет 84-99%.

Дифференциальный диагноз проводится с острым аппендицитом, болезнью Крона, опухолью толстой кишки, ишемическими и псевдомембранозным колитом, урологическими и гинекологическими болезнями. Для дивертикулита характерно постепенное усиление боли в течение нескольких дней, в отличие от острого аппендицита или перфорации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых нарастание боли происходит значительно быстрее. Умеренное напряжение передней брюшной стенки наблюдается у 20% больных, служит признаком местного перитонита и является неблагоприятным прогнозом.

Осложнения дивертикулита развиваются у каждого четвертого больного и почти всегда необходимо хирургическое лечение. Особенно тщательного наблюдения требуют пациенты, принимающие ГКС, так как у них чаще имеет место осложненное течение дивертикулита.

Длительный копростаз приводит к образованию в дивертикулярных мешках копролитов, которые могут вызывать дистрофические изменения слизистой, пролежни стенки кишки.

В большинстве случаев больные нуждаются в госпитализации. По данным Munson K.D. и Hensien M.A. в США в среднем госпитализируется до 130 000 пациентов с дивертикулитом. Госпитализация показана при:

После купирования острых воспалительных явлений пациентам рекомендуется диета с достаточным содержанием пищевых волокон, например, псиллиума, как стимулирующего пропульсивную активность кишки и в тоже время обладающего обволакивающим действием. При адекватном терапевтическом лечении только 10% пациентов с острым дивертикулитом требуют хирургического вмешательства. Отсутствие положительной динамики на фоне проводимого лечения в течение 24-48 часов или ухудшение состояние больного является показанием для совместного осмотра пациента, как терапевтом, так и хирургом и возможного оперативного вмешательства. Выбор метода операции зависит от характера осложнений, распространенности процесса, воспалительных изменений ткани дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления или перитонита. Большую роль играет сопутствующая патология, хронические заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза.

После разрешения дивертикулита необходимо тщательное наблюдение для исключения его осложнений (абсцесс, свищи, стеноз кишки): при необходимости обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия с бариевой клизмой, КТ брюшной полости.

Кровотечение развивается у 20% больных с выраженным дивертикулезом. Частоту кровотечения после первого эпизода оценивают в 20-30%, после повторного в 50%.

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта подразделяется на массивное, когда в кале имеется примесь алой крови или крови темно-бордового цвета, и скрытое, когда кровь в кале невооруженном глазом не видна и может быть обнаружена только специальными химическими тестами. Источником кровотечения являются vasa recta (прямые сосуды), вовлеченные в воспалительный процесс. Как правило, кровотечение начинается внезапно, без предшествующих болей.

Примерно в 85% случаев кровотечение купируется самостоятельно и редко вызывает значительные нарушения гемодинамики, такие как выраженная тахикардия, гипотензия. У 15% пациентов возникает более тяжелое кровотечение, сопровождающееся нарушениями гемодинамики.

Тщательный сбор анамнеза нередко может помочь установить точную локализацию источника кровотечения. Как правило, больные не имеют в анамнезе указаний на осложнения дивертикулеза. Чрезвычайно важна онкологическая настороженность, в связи с тем, что причиной явных и скрытых кровотечений могут быть полипы, опухолевый процесс. Первоочередными методами диагностики являются определение показателей коагулограммы, электролитов крови. Дальнейшая тактика заключается в поиске источника кровотечения, ее осуществляют с помощью колоноскопии, которая позволяет идентифицировать источник кровотечения. Для поиска источника кровотечения применяют ангиографию, которую используют при интенсивной кровопотере. При менее выраженном кровотечении применяют изотопное исследование эритроцитов. В большинстве случаев дивертикулярное кровотечение прекращается самостоятельно.

При обнаружении кровоточащего сосуда эндоскопический метод остановки кровотечения может заключаться в локальной вазоконстрикции или эмболизации сосуда. Оба метода имеют недостатки. Эффект вазопрессина кратковременен, а эмболизация сосуда может привести к инфаркту кишки. Хирургическое лечение показано пациентам с нестабильной гемодинамикой, при персистирующем или рецидивирующем кровотечении.

Оно заключается в сегментарной резекции. Если источник кровотечения не установлен, операцией выбора является субтотальная колэктомия с наложением анастомоза.

Кишечные кровотечения различной тяжести (прокторрагии) развиваются у 1-30% с дивертикулитом. На долю тяжелого кровотечения приходится 5% случаев.

Эндоскопическую остановку острых диверикулярных кровотечений проводят локальным орошением кровоточащего дивертикула раствором эпинефрина или биполярной электрокоагуляцией.

Диффузный перитонит развивается в результате неприкрытой перфорации. Может быть гнойным или каловым. У больного появляются интенсивные острые боли в животе. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется свободный газ. Лабораторными методами выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Показано экстренное оперативное лечение (промывание брюшной полости, резекция пораженного участка кишки, концевая денцендостома). В случае развития калового перитонита летальность значительно выше и достигает 35% в сравнении с 6% при гнойном перитоните.

В результате прикрытой перфорации развивается паракишечный или тазовый абсцесс. Пациент жалуется на боли в животе, при осмотре появляются локальные перитонеальные симптомы, тахикардия, лейкоцитоз. Пациенту парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия и функциональный покой кишки (Парентеральное питание). При нарастании симптомов в течение 2 суток, проводится дренирование абсцесса через переднюю брюшную стенку с обязательным сонографическим или КТ контролем. Резекцию кишки проводят не ранее 10 – 14 дней после дренирования полости абсцесса. В течение этого периода пациент нуждается в полном парентеральном питании и антибиотикотерапии.

У 5 – 33% пациентов дивертикулит осложняется формированием свища. Состояние больного, как правило, улучшается, так как происходит естественное дренирование абсцесса. Выполняется плановая одномоментная операция с удалением сегмента кишки, имеющего внутреннее свищевое отверстие.

В качестве примера вышесказанного приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Д., 57 лет, наблюдался в ГКГ МВД в марте 2008г. с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст, степень III, риск IV. НК I. Сахарный диабет II типа, средней тяжести. Диабетическая дистальная полинейропатия. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Хронический гастрит, ремиссия. Дивертикул двенадцатиперстной кишки. ГПОД. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН 2. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст.

При поступлении больной жаловался на периодические давящие боли в области сердца и за грудиной, в нижней трети, возникающие при ходьбе, подъеме на 3 этаж, купируются при прекращении физической нагрузки самостоятельно; одышку при подъеме на 3 этаж; головные боли, головокружение, шаткость походки, снижение памяти; потливость, чувство онемения всех пальцев обеих стоп; сухость во рту, жажду, першение в горле; неустойчивость стула; боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке и после длительного пребывания с вынужденном положении сидя.

Из анамнеза известно с 2002 г. страдает хроническим гастритом. В 2004 г. – эпизод болей внизу живота, заподозрены МКБ, хронический простатит; не обследовался до 2007года.

В 2007 г обследован в ГКГ МВД. При рентгенографии желудка – подозрение на локальную форму болезни Менетрие (в выходном отделе желудка складки расширены пролабируют в луковицу), дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При осмотре состояние удовлетворительное. Повышенного питания, вес стабильный (рост 184 см, вес 120 кг). Кожные покровы цвета загара. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. ЧСС 68 уд в мин., АД на правой руке 145/100 мм.рт.ст, на левой 140/95 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Носит зубные протезы. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена, не пальпируется. Стул не регулярный, с тенденцией к запорам. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Бактериологический анализ кала не выявил роста микробов тифа-паратифозной группы.

С учетом данных обследования у пациента имеется дивертикулярная болезнь с преимущественным поражением левых отделов толстой кишки, осложненная немассивным кишечным кровотечением (без снижения уровня гемоглобина) от 25 февраля.

Назначена спазмолитическая терапия, курс пероральной регидратации. В течении последующих двух дней, отмечался жидкий стул 4 раза, без примесей крови, с небольшим количеством слизи, боли в животе не возникали.

Представленный случай иллюстрирует трудности в диагностике источника кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Так как при инструментальном исследовании другие причины были исключены, очевидно что единственным источником кровопотери явились дивертикулы сигмовидной кишки, диагностированные впервые. Достаточно типично то, что кровотечение развилось при отсутствии какой либо клинической симптоматики, характерной для дивертикулеза и купировалось самопроизвольно.

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Наиболее частое неонкологическое заболевание толстой кишки, имеющее взаимосвязь с возрастом и запорами. Клинические проявления варьируют от легких форм до жизнеугрожающих состояний. Дивертикулез характеризуется гипертрофией мышечного слоя стенки толстой кишки с пролапсом слизистой через промежутки на участках артериального кровоснабжения; осложнения дивертикулеза: дивертикулит, острое (массивное) кровотечение.

Дивертикуляриая болезнь не является фактором риска развития рака толстой кишки, но распространена среди больных той же возрастной группы, что и рак толстой кишки. Рак может манифестировать симптомами дивертикулита, до 5% эпизодов «дивертикулита» вызваны наличием опухоли толстой кишки!!

б) Симптомы дивертикулярной болезни:
• Дивертикулез: наиболее часто протекает бессимптомно; хронические запоры, острые кровотечения.
• Острый дивертикулит: нарастающие боли в животе, лихорадка, перитонеальные симптомы (могут быть стертыми у больных с иммуносуппрессией!), тонкокишечная или толстокишечная непроходимость, реже тошнота/рвота. Внимание: сепсис, дегидратация!
• Хронический дивертикулит: симптомы обструкции, свищей.

в) Дифференциальный диагноз:
• Рак толстой кишки (замаскированный типичными для дивертикулита симптомами).
• Запоры (боли в ЛНК живота, отсутствие лихорадки и лейкоцитоза, улучшение после назначения клизмы).
• Ишемический колит.
• ВЗК, в частности болезнь Крона.
• Лучевой колит (лучевая терапия в анамнезе).
• СРК.
• Заболевания, несвязанные с толстой кишкой (тубоовариальный абсцесс, эндометриоз, аппендицит, пиелонефрит и т.д.).
• Перфорация других полых органов (пептическая язва, тонкая кишка и т.д.).

г) Патоморфология. Гипертрофия мышечного слоя, дивертикулы с острым/подострым/хроническим воспалением (полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты), формирование абсцессов.

д) Обследование при дивертикулярной болезни

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: время развития симптомов, предшествующие аналогичные эпизоды, изменения стула, кровотечения из прямой кишки, анемия, отхождение стула/ газов через влагалище или мочеиспускательный канал? Предшествующие операции (например, аппендэктомия, гистерэктомия и т.д.)? Предшествующие обследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)?
• Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, диабет, болезни печени/почек, иммуносупрессия и т.д.).
• Клиническое обследование: локализованная болезненность и напряжение мышц живота или перитонеальные симптомы без четкой локализации? Выбухание стенок прямой кишки? Лихорадка? Баланс жидкостей/дегидратация?
• Лабораторные анализы: лейкоцитоз? Анемия? Преренальная почечная недостаточность (дегидратация!). Перемежающаяся лихорадка: посев крови. Анализы мочи: выявление явных признаков мочевой инфекции, наличие лейкоцитов и эритроцитов в моче может быть связано собственно с дивертикулитом. Гваяковая проба на скрытую кровь в острой ситуации (дивертикулит, макроскопически определяемое кровотечение) не имеет большого значения.
• Рентгенография органов грудной клетки/брюшной полости в положении стоя и лежа на левом боку => свободный газ в брюшной полости?
• За исключением разлитого перитонита: КТ органов брюшной полости/таза с двойным (пероральным и внутривенным) или тройным (пероральным, внутривенным и перректальным) контрастированием: наиболее чувствительный и специфичный метод обследования! Диагностический поиск: периколическая флегмона, (дренирующийся) абсцесс, воздух вне просвета кишки, свободный газ в брюшной полости, асцит, утолщение стенки мочевого пузыря, другие изменения.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Острое заболевание. Ирригоскопия с водорастворимым контрастом (барий противопоказан при остром течении заболевания): «ампутированный» дивертикул как признак дивертикулита, локализованная перфорация и выход контраста за пределы кишечной стенки, стеноз; контрастирование всей толстой кишки не показано в острой фазе, но может быть выполнено в дальнейшем.
Является наилучшим первичным обследованием при недоступности КТ; более того, ирригоскопия с водорастворимым контрастом может назначаться при первичной госпитализации для исключения изменений, подозрительных в отношении рака!

• Хроническое заболевание/плановая ситуация. Ирригоскопия с барием, двойное контрастирование для определения плана лечения: характер дивертикулов, стриктуры, свищи?

е) Классификация дивертикулярной болезни. Классификация (или модифицированная классификация) Hinchey представлена ниже в таблице.

ж) Лечение без операции дивертикулеза
• Консервативная терапия: антибиотики в течение 1-3 недель, голод или активная стимуляция толстой кишки небольшими объемами очищающих препаратов, регуляция стула клетчаткой и размягчающими препаратами, изменение питания, ограниченная ирригоскопия с водорастворимым контрастом во время первичной госпитализации для исключения опухолей, ирригоскопия с барием или колоноско-пия через 6 недель после острого эпизода.
• Дренирование абсцесса под контролем КТ.

з) Операция при дивертикулярной болезни

Показания:
— Экстренная или срочная/внеплановая резекция при разлитом перитоните, свободной перфорации, при отсутствии ответа на консервативное лечение в течение 72 часов или ухудшении состояния на фоне консервативного лечения, подозрение на рак по данным ограниченной ирригоскопии с водорастворимым контрастом.
— Плановая резекция толстой кишки:
• Два или более эпизода дивертикулита (любой возраст, спорное показание), один эпизод дивертикулита у молодого больного (моложе 40 лет, спорное показание), один (?) эпизод у больного с иммуносупрессией (после трансплантации, диабет, химиотерапия, лейкемия и т.д.), но с учетом общего прогноза (например, возможное наличие опухоли)!
• Свищ (коловагинальный, коловезикальный, наружный и т.д.), стриктура толстой кишки.
• Сомнительное показание: единичный эпизод дивертикулита с осложнениями (например, после дренирования абсцесса под контролем КТ), купированный консервативной терапией.

Хирургический подход:
• Обычно двухэтапное (или одноэтапное) хирургическое лечение, т.н. резекция участка с признаками воспаления и формирование стомы. От трехэтапного лечения почти полностью отказались, так как выздоровление больного наступает быстрее, если пораженный участок кишки удален во время первичной операции.
Формирование отключающей стомы в качестве первого этапа лечения может рассматриваться при так называемом «злокачественном» дивертикулите, когда воспаление слишком обширное, чтобы выполнить мобилизацию сигмовидной кишки безопасно, без повреждения других структур (мочеточник и т.д.).
• Так как никогда нельзя полностью исключить опухоль, резекция должна выполняться в соответствии с онкологическими принципами. Резекция начинается от ректосигмоидного соединения (место слияния тений) и ведется в проксимальном направлении до участка толстой кишки с неизмененной стенкой; удаление всех отделов толстой кишки, содержащих дивертикулы, не показано.

и) Результаты лечения дивертикулеза толстой кишки:
• Острое заболевание: > 70% случаев купируются консервативной терапией.
• Хирургическое лечение: полное выздоровление, выздоровление со стомой (20-40% которых никогда не закрываются), сепсис/смерть (13 место среди наиболее распространенных причин смерти).
• Рецидивирующие обострения, последствия в отдаленном периоде (свищи, стриктуры).

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Адекватная продолжительность антибиотикотерапии: 1-3 недели в зависимости от тяжести течения, количества лейкоцитов и клинических параметров.
• Регуляция стула клетчаткой, средствами, размягчающими стул, изменение диеты (попкорн/арахис разрешены).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Дивертикулит

Воспалительное заболевание в кишечнике сопровождается повышением температуры и неприятными ощущениями внизу живота. Определить недомогание визуально невозможно. Дивертикулит характеризуется тем, что в стенке кишки образуются выпячивания. Если у больного уже появились кровянистые выделения в кале, то это повод для срочного обращения к врачу. Патология становится все опаснее, так как за последние годы количество пациентов с этой проблемой возросло в несколько раз. Отчасти это связано со сменой рациона, так как люди стали меньше есть овощи и фрукты. Из-за этого организм испытывает недостаток клетчатки, что негативно сказывается на работе кишечника.

Симптомы дивертикулита

Болезни такого типа обычно не имеют характерных признаков. Они могут довольно долго протекать сами по себе. Но время в этом случае идет во вред. Постепенно развиваются прободение кишечника, могут появиться онкологические образования. Поэтому важно обратиться к врачу как можно раньше, если появились такие симптомы:

Симптомы дивертикулита включают также расстройство стула. У больного — то понос, то запор, причем они возникают поочередно без какой-либо системы. Также появляется кровь в кале. Но такой признак бывает у небольшого количества пациентов. Кроме того, повышается температура тела. Это связано с тем, что в кишечнике постепенно развивается воспалительный процесс.

К признакам патологии относятся также:

Все эти симптомы сопровождают процесс интоксикации организма. Если они сохраняются длительный промежуток времени, нужно как можно быстрее посетить врача. Откладывать визит к нему нельзя ни в коем случае.

Причины

Дивертикулы, то есть образования в стенках кишечника, есть у многих людей. Но воспалительные процессы развиваются далеко не у всех. К появлению такого недомогания обычно приводят факторы риска. К ним относятся:

Каждый из этих факторов риска имеет свои особенности. Так нельзя употреблять менее 30 г пищи, богатой клетчаткой, ежедневно. Это повышает риск развития такой патологии, как дивертикулит. Что касается болезней толстого кишечника, то повышенную опасность представляют:

Все эти недуги способствуют развитию такой болезни, как дивертикулит. При ослабленном иммунитете болезнь развивается интенсивнее. Негативно сказывается и возрастной фактор. С годами тонус мышц ухудшается, что приводит к появлению запоров и других проблем. Что касается генетическое предрасположенности, то доказано, что особенности строения кишечника передаются по наследству. Некоторые дети рождаются с уже сформировавшимися дивертикулами.

К какому врачу идти?

Дивертикулит проявляется не сразу. Но если вы ощутили боли в животе, заметили, что повышается температура тела, то как можно быстрее запишитесь на прием к такому врачу как:

Источник

Дивертикулез кишечника

Содержание статьи:

Что такое дивертикулез кишечника?

Дивертикул – это грыжеобразное выпячивание, мешочек на стенке пищевода, желудка или кишечника. Чаще всего эти элементы обнаруживаются в толстой кишке, осложняясь воспалительным процессом – дивертикулитом. Это состояние нередко становится поводом для посещения врача-проктолога. Кроме того, если на стенках кишечника обнаруживаются множественные дивертикулы (без признаков воспаления), речь уже идет о дивертикулезе.

При подобном состоянии никаких жалоб не возникает, пациенты многие месяцы могут не подозревать о своем диагнозе. Проблему определяют при проведении колоноскопии для диагностики других патологий. В редких случаях могут возникать неопределенные жалобы на вздутие живота, периодическую болезненность на фоне изменений стула.

Причины развития дивертикулов

Многие годы среди основных причин заболевания выделяли нерациональное питание. Считалось, что недостаточное поступление растительной клетчатки, стимулирующей перистальтику, провоцирует развитие запоров. В результате повышается внутрикишечное давление, что ведет к выпячиванию стенок кишки с возникновением дивертикулеза сигмовидной кишки. Но сегодня доказано, что недостаточность фруктов, зелени и овощей в рационе с нарушением перистальтики – это не причина запора, а только сопутствующий фактор.

Истинными причинами развития дивертикулов считаются нарушения в генах человека, которые программируют формирование соединительной ткани и нервно-мышечных волокон. В результате унаследованных генетических аномалий нарушается строение стенки кишки и ее способность к сокращениям под влиянием поступающих импульсов. В стенке кишки образуются области с ослабленной тканью, где ипоявляются дивертикулы. Среди факторов риска можно выделить:

Симптомы и признаки дивертикулита

Зачастую как единичные, так и множественные дивертикулы без воспаления протекают без каких-либо симптомов. Элементы в стенках кишечника можно выявить случайно при выполнении диагностических процедур при других заболеваниях. В отдельных случаях может формироваться симптоматическая дивертикулярная болезнь. При ней возникают:

Если дивертикулы расположены в нетипичном месте, образуется дополнительная петля толстой кишки с воспаленными элементами, возможна боль в области эпигастрия, опоясывающая боль, ощущения в правой части живота, напоминающие аппендицит.

При тяжелом течении возникает острый болевой синдром, запор, тошнота с рвотой, высокая лихорадка, кровь в стуле. Может развиваться непроходимость кишечника.

Классификация

Среди наиболее популярных классификаций можно выделить клиническую, с разделением на три формы:

Еще одна классификация базируется на происхождении дивертикулов. Выделяются;

Течение и осложнения патологии

Среди хронических осложнений можно выделить:

Нередко осложнения возникают на фоне нарушения баланса микробной флоры, но иногда двивертикулярная болезнь формируется при проникновении в полость мешочка инородных предметов.

Диагностика

В зависимости от клинической ситуации диагностику проводят в экстренном порядке или планово. При развитии осложнений основная цель – определить те дивертикулы, которые привели к перитониту, воспалению или иным проблемам, чтобы определить объем операции. В экстренных случаях проводят УЗИ брюшной полости и КТ, они могут обнаружить все формы болезни и возникшие в связи с ними осложнения. Дополнительно назначают обзорную рентгенографию брюшной полости, она может помочь в подтверждении перфорации.

При плановой диагностике дополнительно к указанным методам применяется колоноскопия. Если подозреваются свищи, показан фистулография – рентген с контрастным веществом, вводимым в свищевой ход.

Лечение дивертикулита

Согласно современным клиническим рекомендациям, лечение требуется при наличии симптомов и изменений в данных лабораторных тестов, которые указывают на воспалительный процесс. Чаще всего практикуется консервативное лечение. Оно включает:

Как лечить пациента, необходимо ли госпитализировать его в стационар, что нельзя есть и какие продукты добавить в меню – определяет врач. Если консервативное лечение не эффективно или необходимо проведение хирургических вмешательств, пациента госпитализируют. Объем операции и послеоперационное ведение определяется по общему состоянию и конкретному осложнению.

При перитоните проводится экстренное вмешательство с удалением части кишки и выведением стомы.

Профилактика

Чаще всего врач дает рекомендации для предотвращения повторных эпизодов дивертикулита. Среди них выделяются:

Источники статьи:

Источник

3.00 (Проголосовало: 3)

«У меня дивертикулез кишечника. Недавно мне сделали операцию – вывели прямую кишку. Пусть ваши врачи расскажут об этом заболевании – что такое дивертикулез, от чего он бывает и чем опасен? Все время думаю: можно ли было обойтись без хирургического вмешательства в моем случае?».

Адрес: Ильиной Марии Евдокимовне, 664006 Иркутская обл., пгт Западный, с. Хомутово, ул. Депутатская, д. 11.

Грыжевые мешочки

Попробуем представить толстую кишку. Она похожа на трубку, точнее, на шланг для полива – длинная, гибкая и имеет достаточно толстую стенку, состоящую из нескольких слоев. Внутренний слой – слизистая и подслизистая оболочки; средний и самый крепкий слой – мышечная оболочка; наружный – серозная оболочка. Это похоже на слоистую структуру футбольного мяча – снаружи крепкая и твердая кожа, а внутри – мягкая, но эластичная резиновая камера.

А теперь представьте, что во внешней твердой оболочке этого мяча образуется отверстие, дырочка. Что же тогда случится? Высокое давление внутри мяча вытолкнет часть мягкой и эластичной внутренней резиновой камеры наружу: образуется торчащий наружу кармашек. Это можно сравнить с грыжей на животе – через дефект в мышцах наружу выпирает содержимое. Примерно то же самое происходит и с толстой кишкой при дивертикулезе. Если давление внутри просвета кишки большое, а в мышечном слое имеются прорехи, то внутренняя выстилка кишки стремится наружу через эти отверстия, образуя выпячивания в виде мешочков. Они называются дивертикулы. А состояние, когда дивертикулов в толстой кишке много, называют дивертикулез. Если же дивертикулы начинают воспаляться или появляются другие осложнения, то дивертикулез переходит в более серьезную форму заболевания – дивертикулит.

Зачастую дивертикулез обнаруживается случайно. Например, когда человек делает диагностическую колоноскопию, рентгенограмму с контрастированием кишки или компьютерную томографию живота по какому-то другому поводу.

Наши предки не знали такой болезни

Отверстия в мышечном слое кишки есть у всех – и у детей, и у взрослых. Это многочисленые места, через которые проходят мелкие веточки сосудов. Они несут кровь к внутреннему слою стенки кишки. Однако мешочки-дивертикулы образуются не у всех людей. Что же приводит к их появлению?

В первую очередь этому способствует высокое давление внутри просвета кишки. Толстая кишка работает наилучшим образом, когда через нее проходит мягкое, рыхлое содержимое. Если же стул твердый, то кишка отчаянно старается протолкнуть его к выходу. При этом она сильно сжимается, и давление внутри нее значительно повышается: создаются благоприятные условия для образования дивертикулов.

Вторая причина – слабая мышечная стенка кишки. Когда отверстия в мышечном слое расширяются, то даже незначительного повышения давления внутри кишки достаточно для образования дивертикулов.

Первоначально дивертикулез и дивертикулит выявлялись преимущественно у пожилых людей старше 60-70 лет, у которых в силу общего старения организма стенка толстой кишки тоже слабеет. Сейчас же нередко данные состояния обнаруживаются у достаточно молодых мужчин и женщин, которые питаются рафинированными продуктами и имеют очень низкую физическую активность. Дефицит овощей и фруктов, недостаток жидкости и избыток мучного и сладостей – так называемый «западный» тип питания – нередко приводит к запорам, которые, в свою очередь, могут спровоцировать раннее развитие дивертикулеза.

Болезнь стремительно помолодела, ведь наши предки вообще не знали, что такое дивертикулез. Не знают об этом заболевании и коренные народы Африки, Австралии и Океании, которые питаются в основном растительной пищей. Дивертикулез и дивертикулит стали распространенным заболеванием в западных странах в середине XX века именно из-за повышения доступности рафинированных продуктов, продуктов с высоким содержанием сахара, уменьшением количества пищевых волокон (отрубей, фруктов, овощей) в рационе людей.

Быть начеку

Об образовании у себя дивертикулов человек может долгое время даже и не догадываться. Само название состояния «дивертикулез» говорит о том, что дивертикулы никак себя не проявляют. До тех пор, пока в эти мешочки не попадут маленькие частички содержимого кишечника и не смогут выйти назад. В такой ситуации внутри дивертикула или нескольких дивертикулов может начаться воспалительный процесс, и это состояние уже называется «дивертикулит». Человек с воспалением дивертикулов чувствует боль в животе, которая может быть ноющей или даже стреляющей. Чаще всего болит в левой половине живота. Боль может утихнуть после приема спазмолитиков, которые расслабляют стенку кишки и способствуют опорожнению дивертикулов. Если воспаление серьезное, то у человека может подняться температура тела, может наступить общее недомогание, боль в животе усиливается.

Если человек знает, что у него есть дивертикулы толстой кишки, то при появлении болей в животе, повышении температуры тела необходимо обратиться к врачу, желательно сразу к хирургу или колопроктологу. Доктор проведет диагностику, назначит специальные методы исследования, с помощью которых можно будет определить, есть ли воспаление дивертикулов (дивертикулит), если есть – насколько оно серьезное и как его лучше всего лечить. Воспаление дивертикулов – очень опасное состояние. Стенка дивертикула очень тонкая, и если внутри него скапливается гной, то, прорвавшись сквозь стенку кишечника, он попадет прямо в брюшную полость. А это уже перитонит – угрожающее жизни состояние, и если человеку срочно не помочь, все может закончиться смертельным исходом.

Нередко воспаление дивертикулов приводит к образованию воспалительных уплотнений стенки кишки (инфильтраты) или образованию гнойных полостей, которые могут превратиться в свищи (каналы), соединяя просвет кишки с другими внутренними органами – например, с мочевым пузырем. И хотя сами по себе дивертикулы не имеют способности к злокачественному перерождению, но хронический воспалительный процесс в стенке кишки может способствовать появлению раковых клеток в зоне воспаления и как следствие – образованию опухоли толстой кишки.

А нужна ли операция

В большинстве случаев дивертикулит лечится амбулаторно. Назначаются специальная диета, нормализующая стул, а также спазмолитики (дюспаталин), пищевые волокна (мукофальк или фитомуцил), пробиотики – препараты, сочетающие в себе разные виды полезных бактерий (бифидумбактерин, бифиформ, линекс). Иногда назначаются антибактериальные препараты.

Но если состояние пациента тяжелое – поднимается температура, имеется большой дивертикулярный инфильтрат (уплотнение) или есть подозрение на разрыв дивертикула, пациента госпитализируют и проводят лечение в клинике под контролем врача. Начинают лечение с внутривенного введения антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Если воспаление не утихает или возникают осложнения, то прибегают к хирургическому лечению – удалению больной части толстой кишки. Эти операции могут быть выполнены открытым способом, то есть через большой разрез живота, или лапароскопически – через маленькие проколы с помощью длинных инструментов под контролем видеокамеры.

Некоторым людям, у которых имеются дивертикулы без воспаления, хирург-колопроктолог может предложить профилактическую операцию. Если человек перенес несколько приступов дивертикулита, но на фоне консервативного лечения они прошли, то, чтобы не дожидаться развития более серьезных осложнений, можно удалить больную часть кишки в профилактическом порядке. Такие операции намного легче переносятся, чем те, которые выполняются по срочным показаниям в условиях серьезного воспаления. Кроме того, что убирается часть кишки с имеющимися дивертикулами, во время профилактических операций хирург-колопроктолог убирает и самую узкую часть кишки, таким образом предотвращая повышение давления внутри кишки в будущем. Это является дополнительной мерой профилактики развития дивертикулов. Конечно, любая операция сама по себе несет определенные риски, но для некоторых пациентов может стать хорошей альтернативой возможным серьезным осложнениям.

Источник

Дивертикулярная болезнь

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Иногда имеется одиночный дивертикул, но, как правило, чаще всего у людей возникают множественные выпячивания в одном из отделов кишечника.

Дивертикулы разделяются на «истинные» и «ложные», а также на «врожденные» и «приобретенные».

Частота дивертикулярной болезни

Классификация дивертикулярной болезни

Причины возникновения дивертикулов

Возникновение данного заболевания не имеет какой-либо конкретной причины. Оно обусловлено сочетанием многих факторов. Существует мнение о предрасположенности некоторых людей к этому заболеванию из-за врожденного недоразвития мышечного слоя стенки кишки. Вследствие чего у них с возрастом или под воздействием каких-либо факторов образуются дивертикулы.

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки

Диагностика дивертикулярной болезни

Лечение

Основной целью лечения дивертикулярной болезни является нормализация функции кишечника, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений, а также купирование обострений.

Диета

Так как дивертикулярная болезнь гораздо чаще возникает у людей, ограничивающих употребление в пище овощей и фруктов, всем больным с дивертикулёзом необходимо использовать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки и пектина. Очень полезны пшеничные отруби (особенно, отруби грубого помола), которые значительно снижают давление внутри кишки и ускоряют скорость продвижения содержимого по кишечнику.

Обязательно нужно исключить все продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, чечевица, виноград, кислая капуста, сдобное и дрожжевое тесто, лук) и запоры (черника, рис). Целесообразно исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Медикаментозное лечение

Хирургическое лечение

Необходимость в хирургическом лечении при дивертикулярной болезни может возникнуть как в срочном, так и в плановом порядке. Это бывает при возникновении осложнений, которые могут угрожать жизни человека (кровотечение, перфорация, перитонит).
Плановое хирургическое лечение всегда направлено на устранение угрозы подобных осложнений. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от распространённости процесса, воспалительных изменений в дивертикулах, состояния кишечной стенки и окружающих тканей, наличия воспаления вне просвета кишки или перитонита. Важно учитывать сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у людей пожилого возраста. Как правило, в плановом порядке выполняется резекция (удаление) пораженного отдела толстой кишки с одновременным наложением анастомоза.
Оперативное лечение в нашей Клинике выполняется лапароскопическим способом, что позволяет пациентам достаточно быстро возвращаться к активной жизни. Плановая операция всегда выполняется в период ремиссии, через 2-3 месяца после снятия острого приступа болезни. Свищи толстой кишки являются показанием к плановому хирургическому лечению, так как добиться их самостоятельного заживления не возможно, а хроническое воспаление приводит как к развитию грубых рубцов, нарушающих продвижение кишечного содержимого, так и к развитию хронической интоксикации и снижению иммунитета. При формировании кишечно-мочепузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей и поражения почек.

Диспансерное наблюдение

Больные с дивертикулярной болезнью должны регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога или колопроктолога. Колоноскопию при отсутствии жалоб выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года.
Если возникают боли и другие проявления болезни, обследование следует пройти в самые кратчайшие сроки. При частых периодичных рецидивах дивертикулита показаны регулярные противорецидивные курсы лечения.

Прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание выявлено своевременно, начато проведение необходимых профилактических и лечебных мероприятий, при условии соблюдения пациентом всех необходимых рекомендаций.
Однако, при игнорировании необходимости профилактики, дивертикулярная болезнь может привести к развитию тяжёлых, угрожающих жизни и здоровью пациента, осложнений. Тем более, что болезнь чаще распространена среди пожилых людей, имеющих разнообразные сопутствующие заболевания и меньшую сопротивляемость организма.

Профилактика

Среди профилактических мероприятий основное значение имеет разнообразное и рациональное питание. В связи с тем, что диета с низким содержанием растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, с целью уменьшения риска развития заболевания необходимо в большом количестве включать продукты растительного происхождения.
Поскольку немаловажную роль играет своевременное выявление дивертикулов, крайне важно проходить профилактическое обследование и регулярно выполнять эндоскопическое исследование кишечника.

Источник

Дивертикулез. Дивертикулит. Симптомы и лечение

Что такое дивертикулез?

Дивертикулы могут варьировать в размерах от горошины до гораздо более крупных размеров. Формируются дивертикулы за счет повышенного давления газом, отходами или жидкости на ослабленные места стенки кишечника. Кроме того, дивертикулы могут образовываться во время напряжения при дефекации, например, при запорах. Наиболее часто дивертикулы образуются в нижней части толстой кишки (так называемой сигмовидной кишке).
Осложнения могут возникнуть примерно у 20 процентов людей с дивертикулезом (дивертикулярной болезнью). Такими осложнениями могут быть:

Кровотечение из прямой кишки, называемое дивертикулярное кровотечение. Дивертикулярная кровотечение возникает при хронических повреждениях мелких кровеносных сосудов, которые примыкают к дивертикулам;

Дивертикулез является распространенным заболеванием и встречается у 10 процентов людей старше 40 лет и у 50 процентов людей старше 60 лет. Заболеваемость дивертикулезом увеличивается с возрастом и достигает практически 100 процентов у людей старше 80 лет.

Каковы симптомы дивертикулеза?

Как правило, дивертикулез не вызывает каких-либо симптомов. Некоторые люди могут чувствовать дискомфорт или спазмы в животе.

Учитывая, что дивертикулез обычно не вызывает симптомов, то и диагноз устанавливается случайно во время диагностических исследований проводимых по другому поводу.

Как лечить дивертикулез?

При отсутствии симптомов или осложнений, лечение дивертикулеза не требуется. Однако, пациентам с дивертикулярной болезнью важно придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки. Кроме того, таким пациентам следует избегать приема слабительных средств и клизм.

Как предотвратить дивертикулез?

Наиболее важным для предотвращения дивертикулеза или уменьшения его осложнений является нормальная перистальтика кишечника, иными словами отсутствие запоров. Для поддержания нормальной перистальтики кишечника и регулярного стула рекомендуется:

Каковы симптомы дивертикулита?

Дивертикулит является серьезным осложнением и требует немедленного обращения к врачу для постановки правильного диагноза. Некоторые симптомы синдрома раздраженной толстой кишки и язвы желудка могут быть аналогичны дивертикулиту.
Ваш врач задаст вам вопросы о вашей истории болезни (такие как начало болезни, симптомы, которые Вы испытываете, режим питания, а также о принимаемых медикаментах). Кроме того, он проведет осмотр, включая пальцевое ректальное обследование.
Одно или несколько диагностических исследований может быть проведено, чтобы помочь диагностировать ваше состояние. Это может быть:

Дивертикулит иногда разрешается без лечения, но часто требует назначения антибиотиков. В некоторых случаях дивертикулит протекает настолько серьезно, что требует госпитализации для внутривенного введения антибиотиков и другой поддерживающей терапии. В редких случаях может потребоваться оперативное лечение с целью удаления пораженной части кишечника. Неотложная помощь, в том числе операция может быть необходима, при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, в случае большого абсцесса, перфорации, перитонита, или продолжающегося кровотечения из прямой кишки.

Во время обострения (дивертикулита) рекомендуется употреблять в пищу продукты с низким содержанием клетчатки и пить много жидкости. Через месяц после того как обострение разрешится, клетчатку необходимо вернуть в рацион.

Каковы осложнения дивертикулита?

В результате дивертикулита могут возникнуть серьезные осложнения. Большинство из них являются результатом разрыва или перфорация стенки кишечника. Если это происходит, каловые массы могут просочиться из кишечника в брюшную полость, что приводит к следующим осложнениям:

Источник

Дивертикулез: симптомы и лечение

Дивертикулез толстой кишки — преимущественно вторичное заболевание, которое развивается на фоне нарушения перистальтики. Состояние характерно в основном для взрослых пациентов старше 30 лет. Чаще всего болезнь диагностируется в развитых странах, в том числе западных. Минимум случаев приходится на вегетарианцев. У жителей африканской сельской местности дивертикулез практически отсутствует. Заболевание поддается корректировке за счет изменения характера и режима питания. Осложнения неизлеченного состояния встречаются нечасто, однако несут угрозу для здоровья.

Симптомы дивертикулеза (признаки)

Значительное количество пациентов не предъявляют жалоб, связанных с изменением структуры кишечника. Бессимптомное течение дивертикулеза весьма распространено среди мужчин и женщин разных возрастов. При легкой форме болезни бывают эпизоды нарушения стула, часто они сопровождаются болезненным чувством, напоминающим колики. Также отмечаются метеоризм и ощущение распирания. Подобная симптоматика характерна и для синдрома раздраженной кишки. Острой форме дивертикулеза свойственны:

Возможны местные перитонеальные явления. Если случается перфорация дивертикула, то есть риск абсцедирования. При таком течении заболевания отмечается скачущая лихорадка, выраженные боли в пострадавшей области. Болезнь дивертикулез нередко сопровождается самопроизвольным рассасыванием абсцессов, однако контроль врача обязателен.

Причины заболевания

Так как проблема свойственна в основном жителям развитых стран, то провоцирующие ее факторы принято связывать с образом жизни и особенностями питания. Присутствует и генетическая предрасположенность, если дивертикулы появились в раннем возрасте или поразили правые отделы толстой кишки. Основные причины появления симптомов дивертикулеза и необходимости последующего лечения:

Чаще всего дивертикулы образуются в местах, где в циркуляционную мышцу входят сосуды. Способствуют появлению выпячиваний регулярные прохождения малого количества кала с незначительным содержанием непереваренных частиц пищи. На фоне этого происходит гипертрофия мышечных пучков, приводящая к утолщению и укорочению кишки.

В основе заболевания — нарушение перистальтики, приводящее к появлению зон с высоким давлением внутри просвета. В итоге через мышечный и подслизистый слои начинает проталкиваться слизистая оболочка. Признаки дивертикулеза распространены среди людей:

Чаще всего дивертикулы образуются в местах, где в циркуляционную мышцу входят сосуды. Способствуют появлению выпячиваний регулярные прохождения малого количества кала с незначительным содержанием непереваренных частиц пищи. На фоне этого происходит гипертрофия мышечных пучков, приводящая к утолщению и укорочению кишки.

К какому врачу обратиться?

Если появились нарушения стула, периодически возникают дискомфорт и болезненность в животе, то следует в ближайшее время посетить специалиста. Признаки дивертикулеза распознают:

Источник

Публикации в СМИ

Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза (множественных дивертикулов) и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов 60–80 лет. Преобладающий возраст — 60–80 лет. До 40 лет возникает редко.

Классификация • Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше • Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них • Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям • Сосудистая теория. Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения • Теория врождённой предрасположенности • Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную.

Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная.

Факторы риска развития дивертикулярной болезни кишечника • Возраст старше 40 лет • Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита • Дивертикулит в анамнезе • Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Клиническая картина • Дивертикулёз без клинических проявлений • Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) • Выделяют неосложнённый и осложнённый дивертикулёз •• Клиническая картина неосложнённого дивертикулёза характеризуется периодическими болями в животе, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) •• Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз.

Возрастные особенности • Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, чаще возможны осложнения дивертикула Меккеля • Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

Осложнения дивертикулёза

• Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. Основные признаки •• Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота •• При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб •• Анорексия, тошнота, рвота •• Диарея или запор •• Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани) •• При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

• Перфорация •• При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита •• При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы •• При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация •• Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.

• Кровотечение •• Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания •• Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня •• Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, СД и при длительном применении ГК •• Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

• Кишечная непроходимость •• Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры •• Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

• Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи •• У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмо-вагинальные •• При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки •• При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.

• Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

Лабораторные исследования • При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ • При кровотечении развивается ЖДА • В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника • Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Специальные исследования • Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию или колоноскопию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе в первые 1–2 недели при исследовании ограничиваются только ректоромано- и колоноскопией. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин) • Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24–72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь • Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните • Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза •• Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки •• Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд •• В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом •• Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула • КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ — более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография • Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей • Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников • Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда • Фистулографию применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза возможно амбулаторное наблюдение и лечение • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии) • При дивертикулите необходимо ограничение физической активности.

Диета • Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки • Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола • Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Тактика ведения • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект • При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника • При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину, сочетание факторов риска.

Показания к оперативному лечению: •• Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение •• Наличие свищей •• Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль •• Частые обострения хронического дивертикулёза •• В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Лекарственная терапия • Дивертикулёз •• Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан 0,05 г в/м или дротаверин 2% р-р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме •• Пиридостигмина бромид по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м; метоклопрамид по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры •• Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах • Дивертикулит •• В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или •• производные 5-оксихинолина (хлорхинальдол) •• НПВС •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза • Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.

Хирургическое лечение

• Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов: •• Характера осложнений и распространённости процесса •• Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей •• Наличия перифокального воспаления или перитонита •• Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

• Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

• Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей •• Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

• При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю •• Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

• Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома) •• Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки •• Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).

Амбулаторное наблюдение • Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники • Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями • При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

Течение и прогноз • Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе • У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса • В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет.

Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, ЛФК, массаж.

МКБ-10 • K57 Дивертикулярная болезнь кишечника.

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Методы обследования дивертикулита

а) Определения:
• Дивертикул: локальное мешотчатое выпячивание
• Дивертикулез: наличие дивертикулов ободочной кишки при отсутствии признаков острого воспаления
• Дивертикулит: воспаление дивертикула ободочной кишки, сопровождающееся клиническими проявлениями

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Признаки воспаления, сосредоточенные вокруг дивертикула утолщенной стенки ободочной кишки
• Локализация:
о Дивертикулы:
— Могут развиваться в любом отделе ободочной кишки:
Чаще всего локализуются в сигмовидной кишке и левой части ободочной кишки
• Размеры:
о Обычно 3-5 мм
о Дивертикулы размерами более 4 см называются гигантскими
• Морфология:
о Могут быть солитарными или множественными
о Дивертикулы:
— Выпячивание слизистой и подслизистой оболочек, покрытое тонким слоем серозной оболочки:
Называются пульсионными или ложными дивертикулами
Обычно развиваются в зонах слабости кишечной стенки, где перфорирующие сосуды входят в ленты ободочной кишки (teniae coli)
о Правосторонний дивертикул:
— Множественные: пульсионный тип (ложные дивертикулы)
— Одиночный: врожденный и истинный дивертикул; его стенка состоит из всех слоев кишечной стенки
о Гигантский дивертикул ободочной кишки:
— Врожденный (истинный)
— Приобретенный (пульсионный тип, создающий эффект шарикового клапана)

2. УЗИ при дивертикулите:
• Дивертикулез:
о Утолщенная ободочная кишка:
— Утолщенная мышечная оболочка кишки, что является проявлением гипертрофии мышечной ткани
— Это ранние изменения, предшествующие развитию дивертикулов; предивертикулез
о Дивертикулы:
— Часто трудноразличимы из-за экранирующего газа вышележащих петель кишки
— Выступающие из кишечной стенки эхогенные очаги линейной формы, сопровождающиеся реверберацией, представляют собой скопления газа
— Гипоэхогенные выпячивания ободочной кишки, содержащие гетерогенные эхогенные очаги-скопления газа и копролиты
• Острый дивертикулит:
о Признаки дивертикулеза при наличии прилегающей воспаленной эхогенной околоободочной жировой клетчатки
о При цветовой допплерографии отмечается гиперемия
о Воспаление околоободочной жировой клетчатки:
— Выраженная эхогенность жировой клетчатки в области местной болезненности указывает диагносту на причину заболевания
— Изменения в зоне местной болезненности указывают врачу на вызвавшую их патологию
— Улучшает визуализацию гипоэхогенной мышечной оболочки и воспаленных дивертикулов
о Осложнения:
— Абсцесс: многокамерное скопление жидкости, может содержать газ или детрит
— Свищ: линейное соустье между ободочной кишкой и прилегающей структурой, заполненное газом или жидкостью

(Левый) При цветовой допплерографии острый дивертикулит проявляется гиперемией вокруг гипоэхогенного дивертикула. Гиперэхогенность жировой клетчатки, окружающей дивертикул, является проявлением острого воспаления.
(Правый) При трансвагинальном ультразвуковом исследовании определяются гипертрофия мышечной оболочки и дивертикулы сигмовидной кишки. При энергетической допплерографии отмечается выраженная гиперемия кишечной стенки и околоободочных тканей. Наблюдаемые изменения указывают на острый дивертикулит.

3. Рентгенография:
• Гигантский дивертикул (тонкостенная заполненная воздухом структура) может выявляться как случайная находка

4. КТ при дивертикулите:
• КТ с контрастным усилением:
о Дивертикулез:
— Сегментарное утолщение стенки вследствие гипертрофии мышечной оболочки и укорочения ободочной кишки
Может наблюдаться и при отсутствии дивертикулов
— Дивертикулы:
Фокальное выпячивание может содержать газ, копролит или и то, и другое
о Острый двертикулит:
— Выраженные отек и исчерченность околоободочной жировой клетчатки в области существовавшего ранее дивертикулеза ободочной кишки
• КТ-ангиография:
о Выполняется в случае острого кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта
• КТ колонография:
о Дивертикулез/дивертикулит:
— 2D: картина совпадает с изменениями, выявляемыми при традиционной КТ
— Вколоченный в дивертикул копролит или инвертированный дивертикул могут симулировать полип

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ-оптимальный метод исследования при остром дивертикулите, он позволяет оценить тяжесть заболевания и наличие осложнений
о УЗИ-ценный метод первичного исследования пациента с острой болью в животе, в том числе и с дивертикулитом О На основании типичной УЗ-картины диагностируется острый неосложненный дивертикулит
о Если результаты УЗИ сомнительны или предполагается наличие осложнений, рекомендуется дальнейшее обследование-выполнение КТ
• Рекомендации по методике проведения исследования
о КТ:
— КТ с контрастным усилением в режиме мультипланарной реконструкции в портальную фазу
о УЗИ:
— Первичное обзорное сканирование органов брюшной полости конвексным датчиком с последующим прицельным исследованием кишечника с использованием линейного датчика высокого разрешения, обычно в зоне максимальной болезненности
— Трансвагинальное УЗИ позволяет выявить признаки острого дивертикулита тазового отдела ободочной кишки

(Левый) Правосторонний дивертикулит. Измерителем отмечен гипоэхогенный дивертикул правой половины ободочной кишки. При цветовой допплерографии наблюдается гиперемия окружающих структур. На фоне эхогенной жировой клетчатки хорошо различим дивертикул.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется правосторонний дивертикулит ободочной кишки. Визуализируются множественные дивертикулы восходящей ободочной кишки, окруженные исчерченной околоободочной жировой клетчаткой.

в) Дифференциальная диагностика дивертикулита:

2. Колит:
• Наличие воспалительного утолщения стенки ободочной кишки, обычно при отсутствии дивертикулов
• Этиология: инфекционная, воспалительная или ишемическая
• Длинный сегмент утолщенной стенки ободочной кишки с усилением кишечного профиля, окруженный эхогенной воспаленной жировой клетчаткой

3. Острый аппендицит:
• При соответствующей клинической картине диагноз ставится при выявлении утолщенного и растянутого червеобразного отростка ± обызвествленного аппендиколита
• При ультразвуковом исследовании выявляется слепая несжимаемая тубулярная структура (> 7 мм диаметром), тянущаяся от слепой кишки и окруженная эхогенной жировой клетчаткой
• КТ: расширенный толстостенный червеобразный отросток и исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки

4. Острый аппендажит и сегментарный инфаркт:
• Очаговый инфаркт сальникового привеска или большого сальника вследствие перекрута, травмы или венозной окклюзии
• Как правило, острый аппендажит локализуется на свободной (противоположной брыжеечной) поверхности ободочной кишки; сегментарный инфаркт сальника поражает большой сальник
• Область поражения при остром аппендажите обычно составляет от 1 до 4 см, при сегментарном инфаркте сальника поражение более обширно (> 7 см) и сопровождается выраженной местной болезненностью
• Ультразвуковое исследование: эхогенное образование, не сопровождающееся утолщением прилегающей кишечной стенки
• КТ с контрастным усилением: овоидное образование плотности жировой ткани с выраженной исчерченностью окружающей клетчатки и относительно сохранной стенкой ободочной кишки
• Диагностика острого аппендажита и сегментарного инфаркта сальника с помощью лучевых методов исследования имеет крайне важное значение, поскольку эти заболевания характеризуются абортивным течением и требуют лишь консервативного лечения

г) Патология. Общая характеристика:
• Острый дивертикулит:
о Вколоченный в дивертикул копролит провоцирует местное воспаление и микроперфорацию
о Прогрессирующее воспаление околоободочных тканей и инфекция приводят к формированию абсцесса
о Перфорация также может привести к генерализованному перитониту

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Острые боли в нижней части живота:
— Локализация болей зависит от локализации воспаления: Обычно при классическом остром дивертикулите сигмовидной кишки развиваются боли в левой подвздошной ямке
о Лихорадка, понос, кровотечение из прямой кишки (из-за близости воспаленного дивертикула к перфорирующим сосудам)
• Другие жалобы/симптомы:
о Дивертикулез обычно протекает бессимптомно

2. Демография:
• Этническая предрасположенность:
о Заболевание имеет мультифакторную этиологию и преобладает в странах Запада в связи с малым количеством пищевых волокон в рационе
о Правосторонний дивертикул; чаще встречается в молодом возрасте среди жителей Азии

3. Эпидемиология:
о Дивертикулез; частота возрастает с возрастом; в группе младше 40 лет

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2019

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Дивертикулез кишечника – это наличие нескольких дивертикулов в тонкой или толстой кишке. Дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания слизистой через щели в мышечной оболочке стенки кишечника.

Чаще заболеванием страдают люди старше 40 лет.

Как правило, дивертикулез протекает бессимптомно, однако в некоторых случаях встречается воспаление дивертикулов (дивертикулит) и безболезненное кровотечение.

Дивертикулит сопровождается болью в животе, лихорадкой, тошнотой.

Пациенты с бессимптомным дивертикулезом не нуждаются в лечении, оно проводится при наличии симптомов и осложнений, в редких случаях требуется хирургическое вмешательство.

Дивертикулярная болезнь, дивертикулы кишечника.

Примерно в 80 % случаев дивертикулез кишечника протекает бессимптомно.

Общая информация о заболевании

Дивертикулез кишечника предполагает наличие нескольких дивертикулов в кишечнике.

Кишечник – это орган пищеварительной и выделительной системы человека, состоящий из тонкой и толстой кишки и расположенный в брюшной полости. Тонкая кишка, начинаясь с желудка, впадает в толстую кишку, заканчивающуюся прямой кишкой и анальным отверстием. Кишечник представляет собой трубку, образованную мышечной тканью и покрытую слизистым и подслизистым слоем внутри и оболочкой, состоящей из соединительной ткани, снаружи. Сосуды сетью оплетают кишечник на всем его протяжении, через мышечные расщелины проникая в подслизистую оболочку. Питательные вещества, впитываемые слизистой, попадают в воротную вену, затем поступая в печень для очищения от ненужных веществ.

Кишечные дивертикулы – это мешковидные выпячивания слизистой через щели в мышечной оболочке стенки кишечника. Дивертикулы выпячиваются из стенки кишечника наружу.

В большей степени дивертикулезу подвержены люди старше 40 лет.

Дивертикулы бывают двух видов.

Образование ложных дивертикулов связано с повышением давления в просвете кишки и наличием слабых мест в мышечной оболочке кишечника, через которые выпячивается слизистая.

С возрастом сосудисто-мышечные расщелины, через которые сосуды проникают в подслизистую оболочку, расширяются, образуя в стенке кишечника слабые места. Повышение давления внутри кишечника может быть связано с небольшим объемом стула, характерным для людей, употребляющих мало клетчатки. Небольшое количество твердого стула проходит по кишечнику долго, повышая давление внутри кишки.

При достаточном употреблении клетчатки объем каловых масс увеличивается, они быстрее передвигаются по кишечнику, вызывая расширение его стенок и снижая, таким образом, внутрипросветное давление.

Также повышение давления могут вызывать частые натуживания во время дефекации.

В большинстве случаев дивертикулез кишечника протекает бессимптомно и выявляется случайно. Иногда встречается воспаление дивертикулов, кровотечение из дивертикула.

В тех случаях, когда в полости дивертикула скапливаются фекалии (что может происходить при длительных запорах), может развиваться бактериальное воспаление – дивертикулит. Закупорка дивертикула или узкого отверстия способна нарушать кровоснабжение, что также вызывает дивертикулит. Он сопровождается острой болью в животе, повышением температуры, ознобами, ухудшением общего самочувствия, иногда рвотой.

В прошлом считалось, что орехи, семечки, попкорн забивают дивертикул своей кожурой и могут вызывать дивертикулит. Однако исследования показали, что употребление этих продуктов не связано с повышенным риском развития этого заболевания.

Кто в группе риска?

Часто люди с дивертикулярной болезнью не знают, что в их кишечнике находятся дивертикулы. Они обычно выявляются случайно при обследовании, направленном на другие цели.

Дивертикулез кишечника можно заподозрить при остром воспалении дивертикулов, сопровождающемся характерными симптомами. В ряде случаев для постановки диагноза необходимо исключить другие заболевания.

Другие методы исследования

Пациенты с бессимптомным дивертикулезом не нуждаются в лечении, кроме случаев гигантских дивертикулов. Они удаляются хирургическим путем, так как при них высок риск развития осложнений.

Назначается диета, богатая клетчаткой и пищевыми волокнами, рекомендуется употребление большого количества жидкости. Это способствует увеличению объема стула, его быстрому прохождению по кишечнику и снижению внутрипросветного давления.

При коликообразных болях используют влажно-теплые компрессы на живот.

Неосложненный острый дивертикулит обычно лечится амбулаторно. Лечение включает в себя соблюдение диеты и назначение антибиотиков. При тяжелых осложнениях дивертикулеза показана госпитализация. Хирургическое лечение обычно проводится при повреждения стенки кишечника в результате воспаления или при тяжелом кровотечении.

Рекомендуемые анализы

Источник

Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки

Дивертикулярная болезнь толстой кишки проявляется изменениями структуры кишечника за счет выпячивания слизистой через различные дефекты мышечной оболочки. Чаще всего наблюдается у пожилых пациентов.

Причины дивертикулярной болезни

Дивертикулярная болезнь: симптомы

Необходимо отметить, что в 90 % случаев заболевание протекает бессимптомно. У некоторых пациентов наблюдаются:

Возможные осложнения заболевания:

Сапунов В.В., эндоскопист. Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта в ОН КЛИНИК

Лечение дивертикулярной болезни в ОН КЛИНИК

При диагнозе «дивертикулярная болезнь толстой кишки» лечение включает в себя легкую диету, применение противовоспалительных препаратов, в тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство.

ОН КЛИНИК – современный медицинский центр, где диагностика и лечение дивертикулярной болезни толстой кишки проходит на самом высоком уровне, доступном мировой современной медицине. Основная информация, которую следует знать пациентам с заболеваниями ЖКТ:

Что такое дивертикулярная болезнь толстой кишки и чем она опасна?

Дивертикулярная болезнь – выпячивание слизистой кишки через мышечную оболочку. Может осложняться толстокишечными кровотечениями.

Что делать, если проявились признаки дивертикулярной болезни?

При проявлении любых признаков, указывающих на наличие заболеваний ЖКТ, необходимо немедленно посетить врача. В ОН КЛИНИК существует специализированное отделение гастроэнтерологии и гепатологии, где прием ведется профильными специалистами высшей категории ежедневно.

Как диагностируется заболевание?

На приеме гастроэнтеролог собирает анамнез, после чего назначает необходимую диагностику. Специалист может предложить пройти ректороманоскопию; радиоизотопное сканирование; колоноскопию. Обследование выполняется на современном качественном оборудовании импортных производителей: «Stephanix» (Франция), «Olympus» (Япония), «Siemens» (Германия), «Pentax» (Япония).

Как сдать анализы?

В клинике имеется собственная лаборатория, оснащенная самым современным оборудованием. Пройти даже комплексное обследование можно за один день.

Как проходит лечение дивертикулярной болезни?

Программа лечения подбирается индивидуально на основании результатов обследования и может носить консервативный или хирургический характер. Врачи ОН КЛИНИК применяют авторские методики лечения. Диагностика и лечение проходят без боли, в комфортных условиях, позволяя достичь самых высоких результатов.

Насколько доступно лечение в ОН КЛИНИК?

Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки в ОН КЛИНИК доступно пациентам с любым уровнем дохода. Действуют программы скидок и льгот, есть возможность лечения в кредит.

Источник

Дивертикулез кишечника

дивертикулит — воспаление в дивертикулах;

перфорация (разрыв) выпячивания и развитие перитонита;

Чтобы не допустить тяжелых осложнений, важно контролировать свое состояние и своевременно заниматься лечением дивертикулеза кишечника.

Причины и механизмы развития

Есть несколько теорий происхождение дивертикулеза. Многие исследователи склонны предполагать наследственную природу развития недуга. Выделяют истинные и ложные дивертикулы, причем первые составлены всеми слоями стенки кишечника.

Обычно заболевание поражает людей старшего возраста, поэтому специалисты объясняют механизм его развития возрастным ослаблением тканей. Кроме того, частая встречаемость недуга в развитых странах объясняется преобладанием рафинированной пищи, усвоение которой требует сравнительно меньших усилий от кишечника. Поэтому можно назвать следующие причины дивертикулеза:

пониженное содержание растительных волокон и клетчатки в рационе;

возрастные изменения структуры стенок кишечника;

нарушение перистальтики, моторных функций кишечника (хронические запоры).

Снижение содержание растительных волокон в рационе является наиболее частой причиной запоров. Это приводит к повышению давления в кишечнике и может стать основой для формирования дивертикулеза. Возрастные особенности состоят в снижении тонуса мускулатуры, а также структурных изменениях и утрате эластичности. В молодом возрасте компенсаторные механизмы работают лучше, поэтому заболевание реже встречается среди молодежи.

К другим факторам риска развития дивертикулеза относят частые кишечные инфекции, частый прием слабительных препаратов, метеоризм, стрессы, влияющие на моторику кишечника.

Симптомы и проявления

Своевременное лечение дивертикул у взрослых осложняется трудностями диагностики. Более половины всех случаев заболевания протекает без выраженных симптомов. Выпячивания обнаруживаются при плановом обследовании или мероприятиях, направленных на выявление других возможных патологий.

Иногда дивертикулез проявляет себя неспецифическими признаками:

умеренные боли в разных отделах живота;

вздутие живота, тяжесть, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации;

нарушения стула (запоры, диареи или их чередование).

Чаще боли распространяются на левую часть живота, появляются схваткообразно. По мере наполнения толстого кишечника каловыми массами болезненные ощущения усиливаются, а после дефекации ослабевают. Между спазмами могут наблюдаться тупые, ноющие боли.

При длительном отсутствии лечения, по мере развития недуга могут появляться осложнения и следующие их симптомы:

повышение температуры тела и пр.

Тревожные симптомы могут быть проявлением угрожающих жизни осложнений, важно срочно получить медицинскую помощь.

Методы диагностики

Лечением дивертикулеза кишечника занимается врач-гастроэнтеролог. На первом приеме он соберет анамнез, задаст вопросы о перенесенных заболеваниях, диете, образе жизни. Уточнить диагноз возможно с помощью лабораторных исследований и инструментальных методов. Обычно следующих диагностических инструментов достаточно для постановки точного диагноза:

анализ кала на скрытую кровь;

Эти методы позволяют обнаружить дивертикулы, увидеть их размеры и точное расположение, обнаружить или исключить участки перерождения тканей, осложнения в виде язв, прободения, воспалительных процессов. Также с их помощью удается вовремя обнаружить абсцесс, свищи, кровотечения, перфорацию дивертикула.

Особенности лечения

Лечение дивертикулеза сигмовидной кишки или другого отдела кишечника имеет благоприятный прогноз, если обратиться к врачу своевременно. Неосложненные формы легче поддаются терапии. Важно соблюдать все рекомендации лечащего врача, особенно по питанию: необходимо увеличить количество растительной клетчатки в рационе, отказаться от рафинированных продуктов, жирных и тяжелых блюд. Это поможет снизить давление в кишечнике и поспособствует нормализации стула.

Обязательна и регуляция процессов опорожнения кишечника с помощью медикаментов. Врач назначит препараты в зависимости от конкретных проявлений, стадии развития заболевания. К основным лекарственным средствам, широко назначаемым при дивертикулите, относят следующие:

слабительные системного действия — растительные или на основе лактулозы, а также местные — микроклизмы, свечи на основе глицерина;

противовоспалительные, антибактериальные (для лечения и профилактики воспалительных осложнений);

ферментные препараты для нормализации пищеварительных процессов;

про- и пребиотики;

спазмолитики и анальгетики.

Нормализация процессов опорожнения кишечника требует не только употребления растительной клетчатки, но и соблюдения других рекомендаций. Лучше питаться дробно, включать в свой рацион измельченную пищу, отказаться от большого количества хлеба, бобовых, цельного молока. Важно употреблять 1,5−2 литра чистой воды в сутки.

Хирургическое лечение дивертикулеза требуется только при определенных показаниях, к которым относятся:

частые обострения дивертикулита;

единично возникшее тяжелое кровотечение или часто повторяющиеся кровотечения;

высокий риск развития тяжелых осложнений.

Оперативное лечение заключается в удалении части кишечника. Как правило, это сигмовидная, или ободочная, кишка. Вмешательство заканчивается формированием стомы или наложением анастомоза с прямой кишкой. Восстанавливается нормальная функция кишечника в среднем через 2−4 недели. В случае если операция была проведена по экстренным показаниям, возможна временная установка калоприемника. Чтобы избежать тяжелых осложнений, важно как можно раньше получить квалифицированную помощь и отрегулировать функцию кишечника.

Лечением дивертикулеза кишечника много лет занимаются врачи клиники «Семейный доктор». Наши гастроэнтерологи — кандидаты и доктора наук с богатым опытом работы. Современное оснащение клиники позволяет нам быстро проводить диагностические мероприятия и получать точную картину состояния пищеварительной системы. А значит, экономить драгоценное время и незамедлительно назначать эффективную терапию нашим пациентам.

Источник

Дивертикулярная болезнь

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Иногда имеется одиночный дивертикул, но, как правило, чаще всего у людей возникают множественные выпячивания в одном из отделов кишечника.

Дивертикулы разделяются на «истинные» и «ложные», а также на «врожденные» и «приобретенные».

Частота дивертикулярной болезни

Классификация дивертикулярной болезни

Причины возникновения дивертикулов

Возникновение данного заболевания не имеет какой-либо конкретной причины. Оно обусловлено сочетанием многих факторов. Существует мнение о предрасположенности некоторых людей к этому заболеванию из-за врожденного недоразвития мышечного слоя стенки кишки. Вследствие чего у них с возрастом или под воздействием каких-либо факторов образуются дивертикулы.

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки

Диагностика дивертикулярной болезни

Лечение

Основной целью лечения дивертикулярной болезни является нормализация функции кишечника, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений, а также купирование обострений.

Диета

Так как дивертикулярная болезнь гораздо чаще возникает у людей, ограничивающих употребление в пище овощей и фруктов, всем больным с дивертикулёзом необходимо использовать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки и пектина. Очень полезны пшеничные отруби (особенно, отруби грубого помола), которые значительно снижают давление внутри кишки и ускоряют скорость продвижения содержимого по кишечнику.

Обязательно нужно исключить все продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, чечевица, виноград, кислая капуста, сдобное и дрожжевое тесто, лук) и запоры (черника, рис). Целесообразно исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Медикаментозное лечение

Хирургическое лечение

Необходимость в хирургическом лечении при дивертикулярной болезни может возникнуть как в срочном, так и в плановом порядке. Это бывает при возникновении осложнений, которые могут угрожать жизни человека (кровотечение, перфорация, перитонит).
Плановое хирургическое лечение всегда направлено на устранение угрозы подобных осложнений. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от распространённости процесса, воспалительных изменений в дивертикулах, состояния кишечной стенки и окружающих тканей, наличия воспаления вне просвета кишки или перитонита. Важно учитывать сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у людей пожилого возраста. Как правило, в плановом порядке выполняется резекция (удаление) пораженного отдела толстой кишки с одновременным наложением анастомоза.
Оперативное лечение в нашей Клинике выполняется лапароскопическим способом, что позволяет пациентам достаточно быстро возвращаться к активной жизни. Плановая операция всегда выполняется в период ремиссии, через 2-3 месяца после снятия острого приступа болезни. Свищи толстой кишки являются показанием к плановому хирургическому лечению, так как добиться их самостоятельного заживления не возможно, а хроническое воспаление приводит как к развитию грубых рубцов, нарушающих продвижение кишечного содержимого, так и к развитию хронической интоксикации и снижению иммунитета. При формировании кишечно-мочепузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей и поражения почек.

Диспансерное наблюдение

Больные с дивертикулярной болезнью должны регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога или колопроктолога. Колоноскопию при отсутствии жалоб выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года.
Если возникают боли и другие проявления болезни, обследование следует пройти в самые кратчайшие сроки. При частых периодичных рецидивах дивертикулита показаны регулярные противорецидивные курсы лечения.

Прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание выявлено своевременно, начато проведение необходимых профилактических и лечебных мероприятий, при условии соблюдения пациентом всех необходимых рекомендаций.
Однако, при игнорировании необходимости профилактики, дивертикулярная болезнь может привести к развитию тяжёлых, угрожающих жизни и здоровью пациента, осложнений. Тем более, что болезнь чаще распространена среди пожилых людей, имеющих разнообразные сопутствующие заболевания и меньшую сопротивляемость организма.

Профилактика

Среди профилактических мероприятий основное значение имеет разнообразное и рациональное питание. В связи с тем, что диета с низким содержанием растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, с целью уменьшения риска развития заболевания необходимо в большом количестве включать продукты растительного происхождения.
Поскольку немаловажную роль играет своевременное выявление дивертикулов, крайне важно проходить профилактическое обследование и регулярно выполнять эндоскопическое исследование кишечника.

Источник

Случай ультразвуковой диагностики дивертикулита толстой кишки

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет [1, 2, 4].

Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.

В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%) [3].

Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула. Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки [5].

Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. «Пузырные» симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).

С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования.

При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками. В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1). Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).

«Симптом пораженного полого органа».

а) Продольный срез.

б) Поперечный срез.

а) Продольный срез.

б) Поперечный срез.

Рис. 4. Эхографическая картина дивертикулита. Трансвагинальное исследование конвексным датчиком 7,5 МГц.

С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.

Рис. 5. Рентгенологическая картина дивертикулеза толстой кишки. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования.

Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.

а) Продольный срез.

б) Поперечный срез.

Обсуждение

Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.

Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.

Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит. Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ. При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.

Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке. Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита. Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом. Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.

Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита. компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит. Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса. Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.

Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке. Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%. Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии. При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью [4, 6, 7].

В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки. На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока. Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки. В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.

Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.

Выводы

При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.

Литература

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Лучевая диагностика дивертикулеза толстой кишки

а) Терминология:
• Пролабирование (выпячивание) слизистой оболочки и подслизистого слоя ободочной (чаще всего сигмовидной) кишки

б) Визуализация дивертикулеза толстой кишки:
• Лучшие методы диагностики: КТ и ирригоскопия:
о КТ позволяет обнаружить дивертикул в виде выпячивания стенки ободочной кишки, заполненного газом и каловыми массами
о Вследствие гипертрофии циркулярного мышечного слоя ободочной кишки обнаруживаются неравномерные вдавления и участки сужения ее просвета

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 74 лет, в течение десяти лет страдающего запорами, у которого появилась боль в нижних отделах живота, визуализируется большое количество каловых масс в сигмовидной кишке, а также группа дивертикулов, заполненных газом, в нисходящей ободочной кишке.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется неизмененная жировая ткань в брыжейке сигмовидной кишки и тонкой кишки; утолщение стенки ободочной кишки и помутнение клетчатки возле нее, на основании чего можно было бы заподозрить дивертикулит, отсутствует. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на запоры и периодически возникающую боль спастического характера в нижних отделах живота, определяется утолщение стенки сигмовидной кишки: сочетание гипертрофии циркулярного мышечного слоя, укорочения тений и сужения просвета.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной при ирригоскопии с двойным контрастированием, определяется дисторсия просвета ободочной кишки. Выбухающие участки В представляют собой дивертикулы, в то время как неравномерно распределенные вдавления стенки В отражают изменения, обусловленные гипертрофией циркулярного мышечного слоя.

в) Дифференциальная диагностика:
• Гигантский дивертикул сигмовидной кишки:
о Представляет собой длительно существующий осумкованный абсцесс, сообщающийся с просветом ободочной кишки
• Дивертикулит:
о Возникает вследствие перфорации одного или большего количества дивертикулов

г) Патология:
• Этиология:
о Сидячий образ жизни, прием пищи с малым содержанием волокон и большим количеством жира, что обусловливает предрасположенность к сахарному диабету, дивертикулезу, а также другим заболеваниям

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Колоноскопия при дивертикулярной болезни. Подготовка, эндоскопическая картина

Для проведения плановой колоноскопии важно уяснить, идет ли речь о клинически проявляющемся дивертикулезе или сегментарном колите либо собственно дивертикулите. Дивертикулит диагностируют на основании клинической картины, для которой характерны боль внизу живота слева и триада симптомов: пальпируемый валик в проекции сигмовидной кишки, лейкоцитоз и повышение температуры. Часто в таких случаях говорят о «левостороннем аппендиците». Больным с такими симптомами колоноскопию выполнять не следует, кроме исключительных случаев.

При остром дивертикулите колоноскопию, как правило, не выполняют. Для уточнения диагноза, помимо типичной клинической картины и ряда обязательных лабораторных анализов, выполняют также сонографию, а если и она не дает нужной информации, то прибегают к компьютерной томографии.

Диагностировать дивертикулит обычно удается на основании анамнеза, клинической картины, а также повышения температуры и лейкоцитоза. Дополнительные исследования ставят цель подобрать оптимальное лечение и, в частности, решить, нужно ли оперировать больного или можно ограничиться лишь консервативным лечением. Пока воспалительный процесс не распространился за пределы серозной оболочки, можно обойтись лишь консервативным лечением. Если же при сонографии отмечается распространение воспалительного процесса за пределы серозной оболочки, например в виде внутрибрюшного абсцесса, то необходимость в дальнейшем обследовании отпадает.

Если по результатам сонографии невозможно достоверно судить о распространении воспалительного процесса, то показана КТ. Колоноскопию следует выполнить через 4 нед., а в редких случаях, когда остаются сомнения в диагнозе, это исследование следует выполнить не ранее чем через 5 дней после установления диагноза. Условно к факторам, повышающим риск колоноскопии, относятся также перфорация и микроперфорация кишки; эти осложнения затрудняют исследование, хотя, по данным недавно проведенных исследований, ранняя колоноскопия в этих случаях не оказывала негативного влияния на состояние больного.

В тех случаях, когда клиническая картина не позволяет составить определенное мнение о заболевании пациента, необходима ранняя колоноскопия, при этом помощь в установлении диагноза может оказать анамнез, в том числе и эпидемиологический. Например, диарея и кровотечение при остром дивертикулите практически не встречаются. О том, что дивертикулы значительно чаще встречаются у пациентов в возрасте старше 60-65 лет, уже было сказано ранее.

Дивертикулы толстой кишки

Эндоскопическая картина колоноскопии при дивертикулярной болезни

Простые дивертикулы диагностировать не трудно. В случае дивертикулеза следует описать локализацию дивертикулов, их количество и размер. Его диагностируют во время колоноскопии.

Маленькие дивертикулы при осмотре слизистой оболочки толстой кишки во время извлечения колоноскопа могут оказаться незамеченными. Это подчеркивает актуальность исследования сигмовидной кишки в целом. Несмотря на широкую распространенность дивертикулов, они редко бывают показанием к колоноскопии. Иногда бывает трудно расправить сигмовидную кишку, поэтому продвижение колоноскопа требует особой осторожности, что важно также для того, чтобы не пропустить полипы. Особенно склонны недооценивать такую ситуацию начинающие врачи-эндоскописты в предвкушении успешного завершения исследования.

В связи с этим они форсируют извлечение колоноскопа, в то время как следовало бы еще раз продвинуть его вверх по сигмовидной кишке и снова осмотреть ее слизистую оболочку, постепенно извлекая колоноскоп. Такой подход особенно необходим, когда диагноз ставят методом исключения и при клиническом исследовании его не удалось установить.

Большие дивертикулы, в частности при локализации их в зоне ректосигмоидного перехода, повышают риск, связанный с колоноскопией, особенно если ее выполняет неопытный врач-эндоскопист. Этот риск обусловлен тем, что большой дивертикул может стать причиной образования ложного просвета. Дивертикул своим основанием исходит только из слизистой оболочки и подслизистой основы, поэтому при продвижении колоноскопа в неправильном направлении может произойти перфорация кишки. В большинстве случаев провести колоноскоп через обтурированный просвет удается путем ротации колоноскопа и его конца вправо.

Как уже говорилось, диагностика острого дивертикулита основывается на клинической картине и данных лабораторных анализов. Колоноскопию выполняют лишь в исключительных случаях, когда симптомы дивертикулита остаются неясными, а также после стихания воспалительного процесса и при хроническом рецидивирующем дивертикулите. В соответствии с терминологией, разработанной DGVS, диагноз дивертикулита является предположительным. Это объясняется тем, что при воспалительном процессе отек слизистой оболочки вызывает значительный стеноз кишки, и дивертикула практически не видно.

Интерпретировать результаты колоноскопии, основываясь на этой терминологии, следует с осторожностью. Выявление одновременно дивертикула и воспалительного процесса в некоторых случаях требует иной интерпретации.

При хроническом рецидивирующем дивертикулите эндоскопическая картина отличается многообразием. Наряду с отекшей слизистой оболочкой дивертикула могут быть выявлены дискретные сегментарные изменения, в том числе изъязвления слизистой оболочки и грануляции.

Дивертикулярное кровотечение представляет собой опасное для жизни осложнение дивертикулярной болезни. Врачу-эндоскописту из-за кровотечения часто бывает трудно убедиться в том, что источником последнего является именно дивертикул. Кишечное кровотечение и одновременно наличие дивертикула с большой долей вероятности говорят о том, что кровотечение дивертикулярное, однако это еще не дает оснований для полной уверенности. При подозрении на дивертикулярное кровотечение следует сначала оценить срочность эндоскопического исследования.

Подготовка к колоноскопии путем промывания толстой кишки, хотя и обеспечивает достаточный обзор, имеет недостаток, состоящий в том, что кровь, которая скопилась в проксимальном отделе толстой кишки, во время исследования поступает в нижние отделы, затрудняя обзор. В связи с этим, если позволяет состояние больного, всегда следует стремиться выполнить ортоградный лаваж толстой кишки.

Примерно в 75% случаев дивертикулярное кровотечение прекращается спонтанно, поэтому вполне вероятно, что во время колоноскопии врач уже не обнаружит активно кровоточащего источника. К косвенным критериям дивертикулярного кровотечения относятся:
• отсутствие геморроидального кровотечения;
• наличие дивертикула толстой кишки;
• отсутствие крови в толстой кишке проксимальнее правого изгиба ободочной кишки.

Если после предварительного промывания толстой кишки удается исключить активное кровотечение, лаваж следует продолжить, с тем чтобы выявить на фоне чистой слизистой оболочки источник кровотечения. Однако это удается редко. Кровяные сгустки при кишечном кровотечении в просвете дивертикула обнаруживаются всегда, поэтому наличие их в дивертикуле не указывает на источник кровотечения. Не вызывает кровотечение также воспалительный процесс в дивертикуле. Абсолютным доказательством того, что кровотечение является дивертикулярным, является наличие культи сосуда, выступающей над слизистой оболочкой дивертикула.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Плановая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки или консервативная терапия у пациентов с дивертикулитом? Акцент на качество жизни

Актуальность

Дивертикулит – частая причина обращения за неотложной медицинской помощью и госпитализации, что ассоциировано со снижением качества жизни.

Целью рандомизированного исследования LASER было оценить превосходит ли резекция сигмовидной кишки консервативную терапию в улучшении качества жизни у пациентов с рецидивирующим, осложненным или персистирующей болевой формой дивертикулита.

Дизайн исследования

Выполнено открытое рандомизированное клиническое исследование Laparoscopic Elective Sigmoid Resection Following Diverticulitis (LASER), включавшее 128 пациентов с рецидивирующим, осложненным или персистирующей болевой формой дивертикулита. Пациенты наблюдались в 6 финских госпиталях с 2014 по 2018 год.

Критериями исключения являлись возраст младше 18 лет или старше 75 лет, отсутсвие колоноскопии или сигмоскопии в течение 2 предшествующих лет, рак, противопоказание к проведению лапароскопии.

Первичной конечной точкой было выбрано различие по Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) при рандомизации и через 6 месяцев.

Результаты

Заключение

По данным исследования, плановая лапароскопическая резекция сигмовидный кишки улучшает качество жизни пациентов с рецидивирующим, осложненным или персистирующей болевой формой дивертикулита, но ассоциирована с 10% повышением риска серьезных осложнений.

Источник: Alexandre Santos, Panu Mentula, Tarja Pinta, et al. JAMA Surg. Published online November 18, 2020. doi:10.1001/jamasurg.2020.5151.

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите толстой кишки

Большинство дивертикулов ободочной кишки представляют собой приобретенные выпячивания слизистой оболочки и подслизистой основы (ложные дивертикулы) через мышечную пластинку, происходящие в «слабой» области, где через подслизистую оболочку проходят прямые сосуды. Несмотря на то, что большинство дивертикулов возникают в дистальных отделах ободочной кишки и в сигмовидной кишке, они могут обнаруживаться в любом отделе ободочной кишки. Так, у азиатов преобладает правосторонняя локализация поражений (Almeida et al., 2009).

Стаз и обструкция шейки дивертикула, обусловленная каловым «камнем» или частицами пищи, может способствовать возникновению воспаления, интенсивному росту бактериальной флоры, ограниченной ишемии, что в конечном счете приводит к микроперфорации дивертикула и появлению воспалительных изменений в окружающих ободочную кишку тканях, что заканчивается острым дивертикулитом (Thoeni и Cello, 2006).

На КТ дивертикул выглядит как небольшое выпячивание стенки ободочной кишки, заполненное газом, контрастным веществом или фекальным материалом. Пораженная стенка ободочной кишки может быть волнообразно утолщенной по кругу за счет циркулярного мышечного слоя. Типичными КТ-признаками диверти-кулита, характерными и для дивертикулитов ободочной кишки, является увеличение плотности и тяжистость жировой клетчатки, окружающей ободочную кишку, утолщение ее стенки на протяжении более чем 5 см.

Другими КТ-признаками является повышение кровенаполнения сосудов, осуществляющих кровоснабжение пораженного сегмента, наличие жидкости в корне брыжейки, свободный газ в полости брюшины и вне ее, фистулы и свищевые ходы (Thoeni и Cello, 2006; Almeida et al., 2009; Singh et al., 2005). На УЗИ воспаленный дивертикул выглядит как гипо- или гиперэхогенное выпячивание стенки ободочной кишки с нарушением целостности слоев стенки в сочетании с повышением эхогенности жировой клетчатки, окружающей дивертикул, а также утолщением стенки сегмента ободочной кишки (Pradel et al., 1997). Наиболее важной является дифференциальная диагностика дивертикула с раком ободочной кишки, особенно при локализации в сигмовидной кишке и выраженном утолщении мышечной оболочки.

КТ-признаки, характерные для дивертикулита, включают в себя признаки воспаления дивертикула (контрастное усиление утолщенной стенки дивертикула, окруженной зоной воспалительных изменений тканей, находящихся вблизи), а также «слоистый» характер контрастного усиления и поражение сегмента длиной более 10 см, и воспалительные изменения вблизи ободочной кишки и в брыжейке (Thoeni и Cello, 2006; Jang et al., 2000). Тем не менее, рак ободочной кишки и ее перфорация на этом фоне также сопровождаются воспалительными изменениями или формированием абсцесса, что может симулировать дивертикулит. Если при КТ получены сомнительные данные, после лечения по поводу дивертикулита становится необходимым выполнение ирригоскопии или колоноскопии для исключения рака ободочной кишки.

При ирригоскопии, данными, свидетельствующими о дивертикулите, являются: частичная обструкция ободочной кишки, протяженная переходная зона, сохранность складок слизистой оболочки и наличие дивертикула (Laufer, 2008).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.5.2019

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите

а) Определение:
• Инфекционный/воспалительный процесс в стенке ободочной кишки и в окружающих ее тканях, обусловленный перфорацией дивертикула

2. Рентгеноскопия при дивертикулите:
• Ирригоскопия с тугим заполнением:
о В остром состоянии это исследование обычно противопоказано о Позволяет визуализировать множественные дивертикулы, которые выглядят как выбухающие участки просвета кишки
о Может также определяться сужение просвета ободочной кишки, принимающей вид «зубчатого колеса»:
— Впоследствии эти изменения могут быть обусловлены спазмом или гипертрофией циркулярных мышц (и не обязательно отражают острый воспалительный процесс)

3. КТ при дивертикулите:
• Дивертикулез:
о Множественные «карманы» (дивертикулы), заполненные газом, контрастным веществом либо каловыми массами
о Часто возникает утолщение стенки ободочной кишки:
— В результате гипертрофии циркулярных мышц; не обязательно отражает острый дивертикулит
• Дивертикулит:
о Простой (неосложненный):
— Множественные дивертикулы ободочной кишки на фоне утолщения ее стенки:
Поражение длинного сегмента кишки (больше 10 см)
— Воспаление (помутнение) жировой клетчатки, окружающей ободочную кишку:
Воспалительный процесс ограничивается чаще всего путем формирования спаек с сальником
— Утолщение основания брыжейки сигмовидной кишки, наличие извитой линии в области левой подвздошной ямки
— Повышенное кровенаполнение брыжеечных сосудов
— Мелкие пузырьки газа возле ободочной кишки при «микроперфорации»
о Осложненный дивертикулит:
— Более обширные внепросветные скопления газа и/или жидкости («макроперфорация»):
Жидкость может осумковаться с образованием абсцесса, стенка которого накапливает контраст
— Жидкость и газ, свободно перемещающиеся в брюшной полости:
В случае, когда не происходит прикрытия сальником зоны перфорации
Обычно данное состояние требует хирургического вмешательства с целью санации брюшной полости
— Образование фистул, открывающихся на поверхность кожи или в просвет полых органов:
Стенки фистулы, содержащей газ и/или контрастное вещество, накапливают контраст; диагностика фистул не представляет сложности в случаях, когда они открываются в мочевой пузырь, влагалище и т. д.
— Инфекционный тромбофлебит:
Является результатом контаминации брыжеечных вен микрофлорой толстой кишки
Может проявляться в виде повышенного контрастного усиления стенки вен, появления газа в их просвете; либо тромбозом
Возможно попадание газа и бактерий в воротную вену и печень, что может привести к формированию пиогенного абсцесса печени

4. УЗИ при дивертикулите:
• Воспалительные изменения:
о Наличие гиперэхогенных зон, возможно, в сочетании с нечеткими гипоэхогенными участками
• Абсцесс околоободочной области:
о Гипоэхогенное скопление жидкости, возможно, с наличием внутренних эхогенных включений
• Цветовая и энергетическая допплерография:
о Гиперемия жировой клетчатки возле ободочной кишки

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением (мультипланарное реформатирование):
— Для визуализации дивертикулов ободочной кишки может применяться контрастирование per rectum

в) Дифференциальная диагностика дивертикулита:

1. Рак ободочной кишки:
• Поражение короткого сегмента (меньше 10 см), утолщение стенки более 2 см, лимфаденопатия брыжейки, метастазы
• Асимметричное утолщение стенки кишки с неправильным контуром
• Не столь выраженное воспаление тканей вокруг ободочной кишки и кровенаполнение сосудов

2. Лучевой колит:
• Ирригоскопия:
о Острый лучевой колит/проктит:
— Искажение внешнего вида слизистой оболочки (за счет отека либо кровоизлияния)
о Хронический лучевой колит/проктит:
— Диффузное либо ограниченное сужение просвета кишки с ровными, пологими краями
— Стриктуры либо фистулы ободочной кишки
— Расширение пресакрального пространства
• КТ:
о Более равномерное утолщение стенки, сужение просвета; менее выраженные воспалительные изменения тканей около ободочной кишки, чем при дивертикулите
о Сужение просвета ободочной кишки либо стриктура, возможно также наличие затеков или фистул
• Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (факт проведения лучевой терапии в прошлом), а также ректороманоскопии

3. Ишемический колит:
• Типичная локализация изменений: селезеночный изгиб, затем ректосигмоидный переход
• Ирригоскопия:
о «Отпечатки пальцев» (обычно обнаруживаются в течение 24 часов), обусловленные подслизистым отеком либо кровоизлиянием
о Отслойка слизистой оболочки вследствие изъязвления, обычно спустя 1-3 недели после дебюта заболевания
• КТ:
о Более равномерные изменения, распространенное утолщение стенки; менее выраженное воспаление, чем при дивертикулит
о Уменьшение плотности стенки кишечника вследствие подслизистого либо диффузного отека
о Повышение плотности стенки при подслизистом либо диффузном кровотечении
о Возможен пневматоз, газ в воротной вене и брыжеечных венах
• Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных (заболевание сосудов неокклюзионного характера), наличия состояний, сопровождающихся гипоперфузией у пожилых пациентов (ХСН, аритмия, шок, прием лекарственных препаратов)

4. Псевдомембранозный колит:
• Массивное утолщение стенки, чаще всего всей ободочной кишки
• Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек:
о Симптом «аккордеона»: выбухание отечных складок в просвет ободочной кишки, заполненный контрастным веществом, либо с наличием контрастного усиления слизистой оболочки

2. Микроскопия:
• Дивертикул: выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы через дефект в циркулярном мышечном слое
• Дивертикулит: перфорация, воспалительные изменения, микро- или макроабсцесс

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикулита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Дивертикулит:
— Боль схваткообразного характера внизу живота слева, болезненность, наличие пальпируемого образования
— ↑ температуры тела, изменение характера дефекации
о Дивертикулез:
— Часто протекает бессимптомно
— Характеризуется чередованием запоров и диареи (вследствие сужения просвета кишечника)
— Боль и ректальное кровотечение (в 30% случаев)
о Лабораторные данные: повышение количества лейкоцитов, анемия, возможно наличие крови в каловых массах

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 50-90 лет, хотя часто заболевание встречается и в более молодом возрасте
о Средний возраст дебюта заболевания не является строго определенным:
— Зависит от наличия ожирения, метаболического синдрома: неправильного режима питания
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о >50% пациентов старше 50 лет страдают дивертикулезом (в США)
о Заболевание может возникать у молодых взрослых (до 30 лет)
о Дивертикулез является наиболее частым заболеванием ободочной кишки в странах Запада
о Редко встречается в менее развитых странах вследствие употребления плохо обработанной пищи с высоким содержанием пищевых волокон

2. Течение и прогноз:
• Дивертикулярная болезнь ободочной кишки характеризуется последовательной сменой фаз:
о Предивертикулярная фаза: утолщение циркулярного мышечного слоя стенки ободочной кишки (myochosis)
о Дивертикулез: явные выпячивания стенки (дивертикулы)
о Дивертикулит: перфорация и ограниченное воспаление тканей возле ободочной кишки (либо абсцесс)
• Осложнения:
о Абсцесс (около дивертикула либо в печени), фистулы, распространенный перитонит
о Обструкция, кровоизлияние (редкое осложнение)
о Пилефлебит (тромбоз воротной вены), абсцессы печени
о При иммунодефиците выше риск перитонита и сепсиса
• Прогноз: благоприятный при обнаружении на ранних стадиях или при хирургическом лечении

3. Лечение дивертикулита:
• Употребление пищи с содержанием большого количества пищевых волокон (в качестве превентивной меры)
• Антибиотики, внутривенные вливания, «разгрузка» кишечника
• При каловом перитоните-экстренное оперативное вмешательство
• Чрескожное дренирование абсцесса в большинстве случаев позволяет избежать операции или обойтись одномоментным плановым вмешательством

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки, воспаление близлежащих тканей, помутнение жировой клетчатки вокруг сигмовидной кишки
• Поражение длинного сегмента ободочной кишки, выраженные воспалительные изменения, отсутствие увеличенных лимфоузлов и метастазов позволяет предположить скорее дивертикулит, а не рак:
о У некоторых пациентов дифференциальная диагностика дивертикулита и рака ободочной кишки затруднена, им необходимо выполнение эндоскопического вмешательства после стихания острой симптоматики

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Советы при дивертикулах кишки (дивертикулезе, дивертикулите)

1. Что представляет собой дивертикул ободочной кишки?

Дивертикул ободочной кишки — выпячивание слизистой и подслизистого слоя через мышечные слои кишечной стенки. Он не имеет мышечного покрова. Образование дивертикула может быть следствием как слабости кишечной стенки в местах прохождения сквозь нее сосудов, так и повышенного давления в просвете кишки из-за малого содержания в пище клетчатки и запора.

2. В чем различие между дивертикулезом и дивертикулитом?

Дивертикулез — наличие множественных дивертикулов ободочной кишки без признаков воспаления. Дивертикулит характеризуется присоединением воспаления и инфекции. Лишь у 15% больных дивертикулезом развивается дивертикулит.

3. Как дивертикул может вызывать боль?

Боль, видимо, является следствием перфорации дивертикула. При этом может выделяться как небольшое количество жидкости, которая остается в околоободочпой клетчатке, так и значительное ее количество, распространяющееся вдоль брыжейки, других органов или по брюшной полости. Боль обычно локализуется в левом нижнем квадранте — дивертикулит сигмовидной кишки.

4. Где обычно располагаются дивертикулы ободочной кишки?

У людей, проживающих в Соединенных Штатах, 95% всех дивертикулов обнаруживаются в левой половине ободочной кишки, в основном в сигмовидной кишке. Однако они могут развиться в любом месте ободочной кишки. У жителей Азии дивертикулы чаще располагаются в правой половине ободочной кишки.

5. В каком возрасте чаще встречаются дивертикулы?

Возраст большинства больных дивертикулитом — 60-70 лет. Дивертикулит, развивающийся у больных моложе 50 лет, чаще сопровождается осложнениями. У более молодых больных чаще развивается дивертикулит правой половины ободочной кишки.

6. Как можно уменьшить риск развития дивертикулита у больных с дивертикулами?

Риск развития дивертикулита снижается, если в пищу входит большое количество клетчатки. При большом количестве содержимого кишки в ней меньше сегментация и внутрипросветное давление.

7. Каким методом визуализации лучше воспользоваться для диагностики острого дивертикулита?

Диагностическим стандартом в течение многих лет была иригоскоиия, однако сейчас многие утверждают, что лучше всего начинать с КТ. КТ также позволяет выявить местные осложнения дивертикулита.

8. Какие осложнения могут развиться при перфорации дивертикула ободочной кишки?

• Флегмона или абсцесс брыжейки кишки
• Перитонит
• Внутрибрюшной абсцесс
• Внутренний свищ
• Непроходимость кишечника

9. Может дивертикул стать причиной кровотечения?

Да. Дивертикулез является одной из частых причин кровотечения из нижних отделов ЖКТ. При дивертикулите кровотечение наблюдают редко.

10. Как можно установить источник кровотечения, вызванного дивертикулом?

Наиболее точным способом является ангиография с введением контраста в НБА и, если необходимо, в ВБА. Исследование с мечеными эритроцитами имеет меньшую ценность. Колоноскопия редко приносит пользу.

11. Когда кровотечение из дивертикула ободочной кишки лечат оперативно?

Если пришлось перелить в течение 24 часов 5-6 доз крови (две трети от объема крови больного) и наступил рецидив кровотечения, то требуется экстренная резекция сегмента ободочной кишки, в котором находится кровоточащий дивертикул.

12. Что предпринять, если кровотечение угрожает жизни, но его источник в ободочной кишке установить не удается?

Необходима субтотальная колэкгомия с абдоминальной илеостомией и погружением сигмовидной кишки под брюшину (операция Гартмана [Hartmann]) или проктоколэктомия с илеоаностомией.

13. В результате перфорации дивертикула образовался абсцесс, какие три метода лечения возможны? Какой из них обеспечивает наименьшую смертность?

а) Разгрузочная колостомия и дренирование абсцесса (первый из трех этапов).
б) Резекция пораженной кишки с наложением проксимальной колостомы и дистального кишечного свища или закрытие кишки но Гартману (первый из двух этапов).
в) Резекция с наложением первичного анастомоза (один этап).

Смертность в послеоперационном периоде меньше всего при резекции с наложением проксимальной колостомы для отведения кала. Несмотря па сообщения об успешных одноэтапных операциях, большинство хирургов при дивертикулите с перфорацией предпочитают более безопасный двухэтапный метод (при нем через 3 месяца требуется повторная операция для ликвидации колостомы).

14. В результате перфорации дивертикула может образоваться пузырноободочный или мочеточникоободочный свищ. Каковы клинические проявления подобных осложнений?

Пневмоурия, фекалурия и хроническая инфекция мочевых путей (полимикробная).

15. Какую операцию выполняют при пузырноободочном свище?

До последнего времени стандартную операцию выполняли в несколько этапов. Сейчас у большинства больных применяют одномоментный метод, включающий резекцию сигмовидной кишки, формирование толстокишечпого анастомоза и первичное ушивание дефекта мочевого пузыря рассасывающейся нитыо. Катетер Фолея обычно держат в течение 10 дней после операции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение

Рентгенограмма, КТ при дивертикулезе толстой кишки

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Дивертикулярная болезнь
2. Определения:
• Выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы, чаще всего сигмовидной кишки
• Myochosis ободочной кишки-термин, не так часто использующийся для описания состояния, проявляющегося гипертрофией циркулярного мышечного слоя, возникающего обычно наряду с дивертикулезом

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выпячивание стенки ободочной кишки округлой или вытянутой формы
• Локализация:
о Преимущественно поражается сигмовидная кишка, однако может быть вовлечен любой отдел кишечника, за исключением прямой кишки:
— Невозможность возникновения дивертикулов в прямой кишке обусловлена слиянием тений, создающих мощный поддерживающий «корсет» для ее стенки
о Размер: 5-10 мм в диаметре

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ и ирригоскопия

3. Рентгеноскопия при дивертикулезе толстой кишки:
• Ирригоскопия:
о Дивертикул проецируется за пределы стенки ободочной кишки
о Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки возникают неравномерно чередующиеся вдавления, участки сужения просвета
о Ирригоскопия с тугим заполнением позволяет более достоверно отличить дивертикул двенадцатиперстной кишки от полипа, чем ирригоскопия с двойным контрастированием:
— При тугом заполнении контрастное вещество попадает в полость дивертикула
— Дивертикул с широкой шейкой может напоминать полип на широком основании при ирригоскопии с двойным контрастированием
— Внешний вид дивертикула может изменяться в зависимости от соотношения количества газа и бариевого контраста в его полости

4. КТ при дивертикулезе толстой кишки:
• Выпячивание (дивертикул), заполненное газом, каловыми массами или контрастным веществом
• Утолщение стенки вследствие гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) обычно более 4 мм:
о Из-за чего возникает неравномерное сужение просвета ободочной кишки
• Отсутствуют скопления жидкости, газа, участки повышения плотности жировой клетчатки около ободочной кишки

в) Дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки:

1. Гигантский дивертикул сигмовидной кишки:
• Редкое осложнение дивертикулита
• Возникает в результате субсерозной либо околоободочной перфорации дивертикула:
о Слизистая оболочка замещается грануляционной тканью и воспалительным инфильтратом
о Представляет собой длительно текущий абсцесс с наличием стенки, сообщающийся с просветом ободочной кишки
о Наличие сообщения с просветом обусловливает заполнение дивертикула газом и энтеральным контрастом, что хорошо заметно на КТ и ирригоскопии
• Формируется ретенционная киста, заполненная газом
• Размер варьирует от 5 до 20 см
• На рентгенограммах определяется большая полость округлой формы, заполненная газом, в тазу и/или нижних отделах живота
• Хирургическое лечение показано при возникновении симптоматики, при персистирующем течении либо при рецидиве

2. Полипы ободочной кишки:
• Полип можно ошибочно принять за дивертикул при ирригоскопии с двойным контрастированием:
о В обоих случаях может обнаруживаться симптом «котелка»
о Если верхушка «котелка» направлена в центр просвета кишки, изменения обусловлены полипом
о Полипы образуют рентгенонегативные дефекты наполнения при заполнении просвета кишки бариевым контрастом
о Не определяется уровней жидкости на рентгенограммах в положении стоя
о Полипы не заполняются бариевым контрастом

3. Дивертикулит:
• Множественные дивертикулы
• Сужение просвета и утолщение стенки длинного сегмента кишки (больше 10 см)
• Помутнение жировой клетчатки и застойные изменения в кровеносных сосудах брыжейки сигмовидной кишки
• Жидкость в основании брыжейки сигмовидной кишки

4. Ишемический колит с поражением сигмовидной кишки:
• Подслизистое кровоизлияние:
о «Отпечатки пальцев» на рентгенограммах и при ирригоскопии
• Этиология: снижение кровотока, гипотония:
о Сигмовидная кишка является второй по частоте «зоной водораздела» после селезеночного изгиба, в которой возникают ишемические изменения, обусловленные снижением перфузии
• Может приводить к формированию стриктуры либо к перфорации

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 75 лет с ректальным кровотечением (гематокезией) визуализируется дивертикул правых отделов ободочной кишки.
(Справа) На КТ с контрастным усилением в артериальную фазу контрастирования у этого же пациента определяется активная экстравазация крови в просвет восходящей ободочной кишки, что является диагностическим признаком острого и тяжелого кровотечения, обусловленного дивертикулезом.

1. Общая характеристика дивертикулеза толстой кишки:
• Этиология:
о Заболевание возникает в преклонном возрасте, хотя средний возраст начала заболевания постепенно снижается:
— Дивертикулез у пациентов 20-40 лет уже не является редкостью
о Диета с низким содержанием волокон, избыточное употребление красного мяса и жира
о Градиент давления между просветом ободочной кишки и серозной оболочкой:
— В месте прободения стенки кишки прямыми сосудами расположены относительно «слабые» участки
— Стенка ободочной кишки слабее всего по обе стороны от брыжеечной тении и со стороны свободной и сальниковой тени ближе к брыжейке
— По мере увеличения размера дивертикула он воздействует на прямые сосуды, расположенные в стенке кишки:
Из-за микроперфорации и воспаления в области верхушки дивертикула происходит эрозия стенки артериального сосуда, из-за чего возникает кровоизлияние
Вследствие микро- или макроперфорации возникает дивертикулит
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метаболический синдром:
— Сидячий образ жизни, употребление пищи с большим количеством жира и малым количеством растительных волокон предрасполагает к развитию сахарного диабета, ожирения, дивертикулеза, а также многих других заболеваний
— Распространенность дивертикулеза возрастает параллельно с эпидемией ожирения
о Кровотечение из толстой кишки:
— У 25% пациентов периодически возникает кровотечение
о Дивертикулит либо абсцесс
о Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана)

2. Стадирование, градация и классификация дивертикулеза толстой кишки:
• Самая ранняя стадия:
о Дивертикул сигмовидной кишки без каких-либо других изменений
• Промежуточная стадия:
о Гипертрофия гладких мышц сигмовидной кишки, более выраженный дивертикул
• Поздняя стадия:
о Распространенное поражение нисходящей и восходящей ободочной кишки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Грыжевое выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя
• Утолщение циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки:
о Укорочение тений
о Сужение просвета
• В просвете дивертикула часто обнаруживаются плотные каловые массы

4. Микроскопия:
• Увеличение лимфоидных фолликулов вследствие отсутствия мышечной оболочки в дивертикуле

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикулеза толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего дивертикулез протекает бессимптомно
о Возможны появление признаков синдрома раздраженного кишечника (чередование запоров и диареи):
— Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя возникает сужение просвета ободочной кишки
— Что приводит к затруднению прохождения твердых каловых масс
— Пациенты могут жаловаться на диарею, поскольку каждая дефекация сопровождается выделением небольшого количества размягченного кала, который может пройти через суженный просвет толстой кишки
о Кровотечение из прямой кишки
о Дивертикулит:
— Повышение температуры тела, болезненность в нижних отделах живота, боль
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненная дефекация
о Боль, связанная с приемом пищи
о Вздутие живота
о Увеличение размера каловых масс

2. Демография:
• Возраст:
о Заболеваемость возрастает после 40 лет:
— Также увеличивается частота возникновения дивертикулеза в возрастной группе 20-45 лет
— Распространенность заболевания увеличилась более чем на 25% за последние десять лет
о Дивертикулезом страдают более 50% населения США старше 60 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о В западных странах дивертикулез является наиболее распространенным заболеванием ободочной кишки:
— Распространенность сложно оценить точно, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает без какой-либо симптоматики
о Дивертикулез является самой частой причиной ректального кровотечения у пациентов старше 40 лет

3. Течение и прогноз:
• Осложнения возникают в 10-25% случаев:
о Самые частые осложнения: кровотечение и дивертикулит

4. Лечение:
• Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием волокон
• Дополнительный прием препаратов, содержащих пищевые волокна
• Ограничение потребления красного мяса

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Источник