Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки

При рентгенологическом исследовании начальная часть двенадцатиперстной кишки — ампула, ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокращенному привратнику.

Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просветления на месте привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — от valvula pylori до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duodeni складки циркулярные.

Эти особенности строения ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duodenum, а из передней.

Форма и положение двенадцатиперстной кишки у человека крайне варьируют. Различают три варианта формы и положения ее.

1. Duodenum в виде подковы, при этом выражены все 4 части ее.

2. Duodenum в виде круто изогнутой петли, расположенной вертикально; при этом вследствие крутого изгиба и вертикального положения выделяются только pars descendens и pars ascendens.

3. Duodenum в виде круто изогнутой петли, расположенной фронтально. Вследствие крутого изгиба и горизонтального положения различаются только pars superior и pars horizontalis. Между тремя вариантами наблюдаются переходные формы.

Многообразие форм и положения двенадцатиперстной кишки обусловлено различной степенью фиксации duodeni к брюшной стенке (иногда в начальной части имеется даже небольшая брыжейка) и подвижностью желудка.

Встречается также ряд вариантов развития и положения duodeni:
1) situs inversus partialis duodeni — положение двенадцатиперстной кишки представляет зеркальное изображение ее нормальной топики;
2) duodenum mobile — удлиненная и подвижная двенадцатиперстная кишка складывается в петли;
3) inversio duodeni — нисходящая часть идет не вниз, а поднимается вверх и влево, образуя букву П.

Источник

Зачем человеку двенадцатиметровая кишка

Цель исследования. Изучить двигательную функцию двенадцатиперстной кишки (ДПК) по данным рентгенологических исследований. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ рентгенологических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта 116 больных в возрасте от 55 до 92 лет, в том числе 83 больных, у которых исследование выполнялось с применением обычной бариевой взвеси (1-я группа). У 8 больных к 200 мл стандартной взвеси сульфата бария добавляли 3 г витамина С (2-я группа). В 3-ю группу вошли 25 больных с первичными дивертикулами ДПК. В 4-ю группу включены рентгенограммы из 35 статей, посвященных синдрому верхней брыжеечной артерии (СВБА). На рентгенограммах измеряли просвет ДПК и длину сфинктеров. Результаты. Обнаружена важная роль сфинктеров (бульбодуоденальный, Капанджи, Окснера) в физиологии ДПК. Это позволило предложить гипотезу двигательной функции ДПК, которая определяет базовые ее закономерности. Заключение. Предложена гипотеза, объясняющая, каким образом ДПК выполняет свои функции и участвует в патогенезе СВБА, приобретенных дивертикулов ДПК и дискинезии сфинктера Одди.

Государственный гериатрический центр, Нетания, Израиль

Государственный гериатрический центр, Нетания, Израиль

Государственный гериатрический центр, Нетания, Израиль

БДС — бульбодуоденальный сфинктер

ВБА — верхняя брыжеечная артерия

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ДСО — дисфункция сфинктера Одди

ПС — пилорический сфинктер

СВБА — синдром верхней брыжеечной артерии

СО — сфинктер Одди

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) представляет собой полую трубку длиной от 25 до 38 см, которая соединяет желудок с тощей кишкой. В ней происходит 1) ощелачивание химуса, поступающего из желудка; 2) расщепление пищевых веществ; 3) регуляция объема и скорости выделения желчи и панкреатического сока; 4) регуляция скорости эвакуации из желудка; 5) перемешивание химуса с пищеварительными соками. Интерстициальные клетки Кахаля, расположенные в ДПК, формируют ритм сокращения в диапазоне от 0,18 до 0,25 Гц. Возникающие перистальтические волны направлены в сторону тощей кишки.

В ДПК отсутствуют анатомические структуры, характерные для сфинктеров. Однако с помощью манометрических исследований установлено, что разные отделы ДПК имеют зоны, значительно различающиеся по внутри дуоденальному давлению, что возможно только при наличии сфинктеров. Считается, что роль сфинктеров выполняет циркулярный слой гладкой мускулатуры. Во французской и русскоязычной литературе описываются 3 сфинктера: бульбодуоденальный сфинктер (БДС), сфинктер Капанджи (Kapandji), который расположен во второй части ДПК на 3—10 см ниже фатерова соска [1]; сфинктер Окснера (Ochsner) в третьей части ДПК [2]. В англоязычной литературе эти сфинктеры не упоминаются и роль их в физиологии ДПК не изучена. К двигательной функции ДПК, кроме этих сфинктеров, имеют прямое отношение пилорический сфинктер (ПС), сфинктер Одди (СО) и дуоденоеюнальный сфинктер. Последний определяется как зона более высокого давления по сравнению с проксимальным и дистальным сегментами кишечника длиной 1,6±0,04 см [3], где определяется утолщение циркулярного слоя [4].

Цель настоящей работы изучить двигательную функцию ДПК на основании рентгенологических исследований.

Мы тестировали наше предположение, что сфинктеры Капанджи и Окснера сокращаются в ответ на раздражение ДПК соляной кислотой. Эти сфинктеры не обнаруживаются при стандартном рентгенологическом исследовании, так как бариевая кашица, поступающая из желудка в ДПК, не содержит соляной кислоты.

Материалы и методы

Ретроспективному анализу подвергнуты результаты рентгенологических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта 116 больных в возрасте от 55 до 92 лет (в среднем 82 года), обследованных по поводу диспепсического синдрома. Соотношение по полу М: Ж 1:4. В 1-ю группу вошли 83 больных, у которых исследование проводилось с применением обычной бариевой взвеси. У них измеряли поперечники ДПК в 3 местах: дистальнее луковицы (зона А), в месте перехода второй части в третью (зона Б) и в четвертой части (зона В). Кроме того, измерялась длина разных сокращений ДПК. Во 2-ю группу включены 8 больных, у которых рентгенологическое исследование выполнялось с кислой бариевой взвесью. Для этого к 200 мл стандартной взвеси сульфата бария добавляли 3 г витамина С. В 3-ю группу вошли 25 больных в возрасте 69 лет —91 года (в среднем 85 лет), у которых при рентгенологическом исследовании находили первичные дивертикулы ДПК. В 4-ю группу включены рентгенограммы из 35 статей, посвященных синдрому верхней брыжеечной артерии (СВБА), опубликованных в 1990—2014 гг. Для анализа отобраны исследования желудка и ДПК с контрастным веществом, а также срезы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) на уровне аортомезентериального угла. Измеряли расстояние от линии резкого сокращения в третьей части ДПК до места расположения верхней брыжеечной артерии (ВБА). Для того чтобы вычислить истинную величину этого расстояния, определяли коэффициент проекционного искажения «к». На рентгенограммах брюшной полости он равен отношению истинной высоты LIII к высоте его изображения на рентгенограмме. Истинная высота LIII у взрослых равна 2,5 см. При анализе компьютерной томограммы «к» равен отношению истинного диметра брюшной аорты к его изображению на К.Т. Мы считали нормой для взрослых диаметр брюшной аорты, равный 2 см.

При проведении статистического анализа использовали методы описательной статистики; рассчитывали среднее арифметическое (M) и ошибку среднего (m). Достоверность различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. Различие считали достоверным при p Рис. 1. Прицельная рентгенограмма желудочно-дуоденального перехода.

В 47 (56%) наблюдениях 1-й группы в ДПК не найдено других сфинктеров. В случаях, если отсутствовало тугое заполнение ДПК контрастным веществом, смазанные барием лакуны складок слизистой оболочки создавали перистый рельеф. Ширина разных отделов колебалась от 1,2 до 4 см. Наиболее широкой была зона Б, менее широкой — зона А, и самой узкой — зона В (см. таблицу). При рентгеноскопии бариевая взвесь быстро и без задержки поступала в тощую кишку.

Ширина разных отделов ДПК и длина сфинктеров, см

В 16 наблюдениях определялось сужение во второй части ДПК на расстоянии 2—3 см каудальнее верхушки луковицы, но всегда краниальнее середины второй части, где обычно локализуется СО. В этом месте вместо перистого рисунка определялись 2—3 линии, параллельные стенке кишки. Длина их колебалась от 1 до 3 см (в среднем 2,05±0,09 см) (рис. 2). Во всех случаях это сужение локализовалось в одном и том же месте, т. е. не имело отношения к перистальтическому сокращению.

Рис. 2. Одновременное сокращение сфинктеров Капанджи (1) и Окснера (2).

Второе сужение обнаружено в 20 случаях. Оно находилось в третьей части ДПК в проекции LIII и чаще всего было смещено влево от срединной линии. В 2 случаях оно представляло рентгенонегативное расстояние между содержащими барий участками ДПК (см. рис. 2). У 10 пациентов в этой зоне вместо перистого рисунка видны параллельные складки слизистой оболочки. Длина сужения колебалась от 2 до 4,2 см (в среднем 3,2±0,15 см). В 8 случаях измерить сужение не удалось, так как дифференцировался только проксимальный край сужения, над которым концентрировалось остановленное над сокращенной зоной контрастное вещество.

У 4 из 8 больных 2-й группы после приема закисленной бариевой взвеси зоны сокращения в ДПК регистрировались не всегда и быстро исчезали. Рентгенологическая картина не отличалась от таковой у пациентов 1-й группы. Обращала внимание замедленная эвакуация из ДПК за счет маятникообразного движения бария между сфинктерами. У 4 (50%) больных сокращение в третьей части ДПК оказалось настолько сильным и длительным, что напоминало таковую при СВБА (рис. 3). Однако в процессе исследования зона сокращения исчезала без следа.

Рис. 3. Рентгенограммы гастродуоденальной зоны после приема бария с витамином С. а — сокращение сфинктера Окснера; б — маятникообразное движение контрастного вещества между сфинктерами Капанджи (1) и Окснера (2).

У пациентов 3-й группы ширина ДПК достоверно меньше в зонах, А и Б по сравнению с таковой у больных 1-й группы. Ширина зоны В была одинаковой в обеих группах (см. таблицу). Почти у всех больных 3-й группы дивертикулы располагались в нисходящей и горизонтальной частях ДПК (рис. 4). У одного больного имелись множественные дивертикулы: в том числе в желудке, 5 дивертикулов разных размеров в ДПК и по крайней мере один дивертикул в тощей кишке. В одном случае дивертикул находился в восходящей части ДПК [5].

Рис. 4. Дивертикул в нисходящей части ДПК между сфинктерами Капанджи (1) и Окснера (2).

На 23 прямых рентгенограммах (4-я группа) с контрастированием ДПК мы измерили расстояние между резко прерванной границей расширенной ДПК и уровнем прохождения ВБА, если он был зарегистрирован на КТ, МРТ или срединной линией LIII. Это расстояние колебалось от 2,5 до 4,6 см (в среднем 3,30±0,15 см). В 13 случаях резкое сужение ДПК начиналось справа от правого края позвонка (рис. 5, а, б). В 3 случаях можно было измерить длину всего суженного сегмента ДПК, так как контрастное вещество находилось как краниально, так и каудально от него (см. рис. 5, в, г). С учетом всех методов исследования, по крайней мере, у 29 (83%) из 35 больных с СВБА, описанных в литературе, длина сокращения ДПК в среднем равнялась 3,30±0,15 см и только у 6 (17%) больных длина сужения в ДПК находилась в пределах 1 см.

Рис. 5. Рентгенограммы больных с СВБА. а — резкое сдавливание ДПК возникло справа от правого контура III поясничного позвонка (белая стрелка), черной стрелкой отмечена язвенная деформация луковицы ДПК [6]; б — расстояние между сдавленной стенкой ДПК и средней линией позвоночника, где расположен аортомезентериальный угол, равно 4,6 см (белая стрелка), высота III поясничного позвонка (черная стрелка) равна 2,5 см [7]; в — черной стрелкой обозначено рентгенонегативное расстояние длиной 5 см между контрастированными барием проксимальной расширенной частью и нормальной ширины отводящей кишкой, белая стрелка указывает расположение ВБА [8]; г — рентгенонегативное расстояние между контрастированными сегментами третьей части ДПК, соответствующая узкому сегменту, равно высоте III поясничного позвонка, т. е. 2,5 см [9].

Обсуждение

Настоящее исследование подтвердило наличие еще 2 сфинктеров. В нисходящей части ДПК имеется сфинктер Капанджи длиной 2,05±0,09 см. В отличии от учебных пособий, в которых он описывается либо в середине нисходящей части или в 2—10 см ниже фатерого соска, в нашем исследовании он всегда располагался в проксимальной части нисходящего отдела. В случаях, если обнаружение сфинктера Капанджи сочеталось с парапапиллярными дивертикулами, он явно располагался проксимальнее фатерова соска. В горизонтальной части ДПК расположен сфинктер Окснера длиной 3,2±0,15 см. Мы получили подтверждение нашему предположению, что сфинктеры Капанджи и Окснера проявляются сокращением в ответ на раздражение кишки кислым химусом. Быстрое продвижение бария в тощую кишку, как описано в учебных пособиях, обусловлено отсутствием в бариевой кашице соляной кислоты. Роль этих сфинктеров заключается в предотвращении проникновения химуса с низким рН в тощую кишку. Эти данные позволили нам представить двигательную функцию ДПК следующим образом.

Гипотеза двигательной функции ДПК. Как показано нами ранее [11], ПС раскрывается в ответ на повышение давления в антральном отделе желудка до определенного порогового уровня. Механизм раскрытия ПС носит рефлекторный характер [10]. При этом циркулярные мышечные волокна расслабляются, а продольные волокна как поверхностные, так и глубокие, берущие начало в стенке антрального отдела и прикрепляющиеся к стенке луковицы, сокращаются. Во время их сокращения они, как стропы парашюта, растягивают основание луковицы ДПК. В такой же степени растягивается и обращенная к луковице стенка антрального отдела. Чем шире основание луковицы, тем шире «плечи» расположенного напротив антрального отдела. Эти волокна проходят через стенку ПС и поэтому при сокращении концентрически растягивают ее, создавая канал для прохождения болюса (рис. 6).

Рис. 6. Схема функционирования ПС. а — после опорожнения луковицы ПС находится в сомкнутом состоянии; б — сильная перистальтическая волна отшнуровывает часть антрального отдела, создавая в какой-то момент замкнутую полость.

Продолжая продвигаться к ПС, волна создает пороговое давление, при котором происходит рефлекторное раскрытие П.С. Это сопровождается расслаблением циркулярных волокон и сокращением продольных групп мышечных волокон.

Как только луковица заполняется определенным объемом, рефлекторно сокращается БДС, что приводит к повышению давления в луковице и сокращению П.С. Этот механизм отвечает за порционную эвакуацию химуса из желудка в ДПК. Кислый химус, воздействуя на слизистую оболочку ДПК, вызывает двойную реакцию: сокращение сфинктеров Окснера и Капанджи, а также выделение дуоденальным эпителием секретина и холецистокинина, которые регулируют объем и скорость выделения желчи и панкреатического сока в зависимости от их потребности. Сокращение сфинктера Окснера останавливает болюс и отбрасывает его проксимально, где он наталкивается на сокращение сфинктера Капанджи. Так возникает маятникообразное движение болюса в камере между этими двумя сфинктерами. В эту же камеру через фатеров сосок поступают желчь и панкреатический сок. Благодаря сокращениям сфинктеров химус перемешивается с пищеварительными соками, и когда рН химуса повышается до определенного уровня, сфинктер Окснера раскрывается, пропуская болюс в тощую кишку. Участок ДПК между сфинктерами, т. е. зона Б, шире других отделов, потому что он выполняет роль камеры, в которой происходит перемешивание кислого болюса с пищеварительными соками. Роль С.О. — обеспечить порционное поступление желчи и панкреатических ферментов в ДПК и предотвратить заброс дуоденального содержимого в желчный и панкреатический протоки.

Настоящая гипотеза позволяет по-новому рассматривать патогенез заболеваний ДПК.

Патогенез СВБА. По данным наших исследований, по крайней мере у 29 (83%) из 35 больных с СВБА длина сокращения ДПК в среднем равна 3,30±0,15 см, что никак не может быть следствием давления ВБА, диаметр которой равен 0,5 см. Чаще всего зона сокращения начинается справа от LIII, т. е. в нескольких сантиметрах от расположения ВБА, и поэтому не может иметь никакого отношения к ней. В то же время по длине и расположению эта зона сокращения полностью соответствует сфинктеру Окснера — 3,20±0,15 (р>0,2) (рис. 7). Более того, эта зона ведет себя как сфинктер. При резком повышении давления перед зоной сужения она раскрывается таким образом, как будто никакого сужения и не было [12]. Мы предполагаем, что причиной СВБА у большинства больных является дискинезия сфинктера Окснера.

Рис. 7. Схема анатомических взаимоотношений у большинства больных с СВБА. Выделена зона сужения в области аортомезентериального угла.

Этиологические факторы СВБА (значительная потеря массы тела в катаболической стадии, тяжелые травмы, ожоги, злокачественные образования, язвенная болезнь, а также состояния после тяжелых операций) — необходимый пусковой механизм (триггер), запускающий дискинезию сфинктера Окснера. Нетрудно убедиться, что перечисленные диагнозы являются тяжелыми стрессовыми факторами. Можно предположить, что их воздействие обусловлено резким снижением рН желудочного сока, характерного для стрессового состояния [13]. Уменьшение аортомезентериального угла является следствием тяжелого состояния, сопровождающегося похуданием, а не причиной заболевания. У 6 (17%) больных с СВБА длина суженного участка составила около 1 см.

Дивертикулы ДПК. Первичные дивертикулы фактически являются приобретенными псевдодивертикулами, которые возникают чаще всего в пожилом возрасте. В результате увеличения внутридуоденального давления происходит пролапс слизистой оболочки через слабое место в стенке мышечного слоя, где обычно входят мезентериальные сосуды [14, 15]. При манометрическом исследовании больных с юкстапапиллярными (парапапиллярными) дивертикулами ДПК было обнаружено значительное увеличение базального и фазового давления по сравнению с таковыми у больных без дивертикулов [16]. Такие случаи сопровождаются не только повышением давления в ДПК, но и расширением более 10 мм общего желчного протока [17]. Другие авторы обнаружили снижение тонуса СО при юкстапапиллярных дивертикулах и высказали предположение, что рефлюкс бактерий из ДПК в желчные пути мог играть основную роль в возникновении камней у больных с дивертикулами, а при дуоденопанкреатическом рефлюксе вызывать повреждение поджелудочной железы [18]. Аналогичные исследования приводят и другие авторы. Большинство из них считают, что причиной дисфункции СО является механическое давление дивертикула на него [16, 17, 19].

В нашем исследовании (3-я группа) почти все первичные дивертикулы располагались между сфинктерами Капанджи и Окснера. Кроме того, мы обнаружили, что ширина зон, А и Б у больных с первичными дивертикулами достоверно меньше, чем у пациентов без дивертикулов. Эти данные свидетельствуют об увеличении тонуса ДПК, особенно между двумя сфинктерами, и подтверждают значение дискинезии сфинктеров Капанджи и Окснера в патогенезе как дивертикулов, так и дискинезии СО.

Заболевания панкреатобилиарной зоны. Причина дисфункции сфинктера Одди (ДСО) неизвестна. Во всех исследованиях большинство больных с ДСО — больные после холецистэктомии. После операции жалобы на боль в правом подреберье предъявляют от 1 до 1,5% пациентов, а в группе отобранных больных с постхолецистэктомическими симптомами — 14% [20]. Частота ДСО по данным манометрии колеблется в зависимости от типа дискинезии от 12 до 95% [20]. Проведенные исследования позволяют нам предположить, что причиной ДСО может быть высокая кислотность желудочного сока. Она приводит к повышению тонуса сфинктеров Окснера и Капанджи. В результате увеличивается давление в ДПК между ними, которое способствует рефлюксу дуоденального содержимого в желчные пути [5, 21].

Таким образом, дискинезия ДПК, сопровождающаяся периодическим увеличением давления в ДПК между двумя сфинктерами, куда впадает СО, вызывает напряжение этого сфинктера. Для того чтобы провести желчь и панкреатический сок в камеру с относительно высоким давлением, сфинктер должен работать в усиленном режиме. Это может вызывать сначала повышение его тонуса, а со временем его слабость. Как в том, так и в другом случае возникают моменты, способствующие проникновению дуоденального содержимого в протоки. При дискинезии СО с высоким давлением частота ретроградной перистальтики может преобладать над антеградной [22, 23] и в таких случаях сам СО может пропускать дуоденальное содержимое в протоки.

Заключение

Мы обнаружили важную роль сфинктеров (БДС, Капанджи, Окснера) в физиологии ДПК. Это позволило предложить гипотезу двигательной функции ДПК, которая определяет базовые ее закономерности. Данные закономерности обусловлены деятельностью интрамуральной нервной системы, в которой главную роль выполняют клетки Кахаля. Предложенная гипотеза позволяет понять, каким образом ДПК выполняет важные функции, и дает новые направления для понимания патогенеза приобретенных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Гипотеза не касается и не противоречит деятельности регулирующих систем: нервной (парасимпатической возбуждающей и симпатической тормозящей) и гормональной (секретин, холецистокинин, гастрон, дуокринин, бомбезин и др.), которые регулируют скорость и объем выделения пищеварительных соков, а также тонус сфинктеров ДПК.

Источник

Рак тонкого кишечника и двенадцатиперстной кишки

Опухоли тонкого кишечника и двенадцатиперстной кишки представлены довольно разнородной группой доброкачественных и злокачественных новообразований. Лимфома тонкой кишки относится к злокачественным новообразованиям. Рак тонкой кишки развивается медленно. Начало его проявляется неспецифическими и маловыраженными симптомами, которые присущи многим заболеваниям пищеварительного тракта.

В Юсуповской больнице в процессе лечения больных раком тонкого кишечника и двенадцатиперстной кишки принимают лечение хирурги-онкологи, химиотерапевты, радиологи, психологи. Мультидисциплинарный подход, использование современных химиотерапевтических препаратов и новейших методик лучевой терапии, виртуозное выполнение хирургами операций позволяет улучшить прогноз пятилетней выживаемости. Пациенты клиники онкологии обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены, диетическим питанием. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами до и после операции. Пациенты в терминальной стадии заболевания получают паллиативную медицинскую помощь.

Причины рака тонкого кишечника

Рак тонкого кишечника – злокачественное новообразование отделов тонкого кишечника: двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки. В большинстве случаев рак тонкого кишечника развивается на фоне хронических ферментативных или воспалительных заболеваний органов пищеварения:

В раковую опухоль могут трансформироваться эпителиальные доброкачественные новообразования кишечника. Преобладающее поражение двенадцатиперстной кишки врачи объясняют раздражающим действием желчи и сока поджелудочной железы на начальный отдел тонкого кишечника, его активным контактом с канцерогенами, которые поступают в пищеварительный тракт с пищей.

Факторами повышенного риска развития рака тонкого кишечника является спорадический или семейный аденоматозный полипоз. Вероятность возникновения рака тонкого кишечника выше лиц, подвергшихся радиационному облучению или страдающих алкогольной зависимостью, курильщиков, людей, в чьём рационе преобладают консервированные продукты, животные жиры, жареная пища. Существует взаимосвязь ь между раком толстой кишки и злокачественными новообразованиями тонкого кишечника.

Факторы риска

Случаи спорадического или семейного аденоматозного полипоза являются факторами повышенного риска развития рака тонкого кишечника. Вероятность возникновения рака тонкого кишечника выше у:

По характеру роста опухолевой ткани различают экзофитный и эндофитный рак тонкого кишечника.

По гистологической структуре злокачественные опухоли тонкого кишечника чаще представлены аденокарциномой, реже в онкологической практике встречаются саркомы, карциноид, лимфома кишечника.

Виды рака тонкого кишечника

В зависимости от характера роста опухолевой ткани онкологи выделяют экзофитный и эндофитный рак тонкого кишечника. Экзофитные новообразования растут в просвет кишки, вызывают её сужение и развитие кишечной непроходимости.

Внешне они напоминают цветную капусту или полип. Эндофитные формы опухолей инфильтрируют стенку тонкого кишечника в глубину. Они сопровождаются кишечным кровотечением, прободением и перитонитом.

Симптомы и признаки рака тонкого кишечника

Рак тонкого кишечника характеризуется полиморфизмом проявлений. Это связано с вариабельностью локализации, гистологической структуры и размеров новообразования. В начальных стадиях болезни пациенты предъявляют следующие жалобы:

Если опухолевый процесс прогрессирует отмечается интоксикация, снижение массы тела. При деструкции злокачественной опухоли тонкого кишечника возникают симптомы кишечного кровотечения, перфорации кишечной стенки. Содержимое кишки попадает в брюшную полость и приводит к перитониту.

Экзофитный рост опухолей может сопровождаться симптомами обструктивной кишечной непроходимости. Если новообразование сдавливает соседние органы, развивается ишемия кишечника, панкреатит, желтуха, асцит.

Иногда происходит сращение опухоли с мочевым пузырём, соседними кишечными петлями, толстым кишечником, сальником с образованием единого малоподвижного конгломерата. При изъязвлении и распаде рака тонкого кишечника возникают кишечные свищи.

Кинические проявления рака подвздошной кишки развиваются постепенно. Первыми симптомами являются диспептические явления:

У пациентов быстро снижается аппетит, появляется отвращение к еде и уменьшается масса тела. При множественных опухолях возникает кишечная непроходимость. Она характеризуется болями в животе, рвотой сначала желудочным содержимым, а затем и кишечным, вздутием живота, сухой кожей и обезвоживанием. При саркомах тонкого кишечника часто наблюдаются кишечные кровотечения.

Симптомы рака двенадцатиперстной кишки

Наиболее характерным и первым симптомом рака 12 перстной кишки является боль. На ранних стадиях заболевания болевой синдром с вовлечением в патологический процесс нервных элементов кишечной стенки. В этот период боль постоянная, ноющая, не связана с приёмом пищи. При местно распространённом процессе и прорастании раковой опухоли в брыжейку толстой и тонкой кишки, поджелудочную железу, боли становятся жгучими. Возрастает их интенсивность и продолжительность, появляется постоянное чувство тяжести в подложечной области.

Развитие непроходимости проявляется нарастающими признаками сужения двенадцатиперстной кишки. Боль при раке 12-перстной кишки отдаёт в спину. Это обусловлено общностью иннервации двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой, привратником, печенью и желчным пузырём, желчными протоками. Тонкокишечная высокая непроходимость возможно развивается при распространении карциноида тонкой кишки на брыжейку. При экзофитном росте раковые опухоли часто подвергаются распаду. В этом случае первым признаком заболевания может быть внутрикишечное кровотечение.

Рак большого дуоденального сосочка (код по МКБ-10 С24) вызывает повышение давления в билиарной зоне и развитие механической желтухи. Для карциноида тонкой кишки характерно развитие паранеопластических синдромов, которые связаны с выработкой гормонов. Их симптомами являются приливы, аритмии и бронхоспазм.

Первым симптомом злокачественной опухоли большого дуоденального сосочка часто становится механическая желтуха, которая возникает на фоне соматического благополучия. Вначале желтуха перемежающаяся. Нормализация биохимических показателей крови обусловлена уменьшением отёка в области стенозированного желчного протока. При прогрессировании рака фатерова сосочка желтуха становится более стойкой. После интенсивных болей, сопровождающихся ознобами и проливными потами, у пациентов изменяется цвет кожи. Больные жалуются на выраженный зуд. Преходящий характер желтухи на поздних стадиях заболевания обусловлен распадом рака большого дуоденального сосочка, который сопровождается временным восстановлением проходимости желчного протока.

При пальпации живота врачи определяют увеличенную печень. У 60% пациентов под нижним краем печени прощупывают увеличенный желчный пузырь. При продолжительном нарушении проходимости желчевыводящих путей возникают цирроз печени и хронический панкреатит. Если рак большого дуоденального сосочка прорастает в стенку кишечника, при последующем распаде опухоли возможны кровотечения. При региональном метастазировании отмечается болевой синдром изменяется.

Характерной особенностью рака большого дуоденального сосочка является ранняя потеря веса. Причиной похудания становятся сужение или перекрытие просвета протоков поджелудочной железы, из-за которых в пищеварительный тракт перестают поступать ферменты, так необходимые для расщепления жиров и белков. Снижение веса и авитаминоз становятся причиной мышечной слабости.

У больных раком большого дуоденального сосочка часто наблюдаются поносы. Они сопровождаются вздутием и болями в животе. Каловые массы глинисто-серые, зловонные. В запущенных случаях может выявляться жировой кал. При появлении регионарных метастазов отмечается характера болевого синдрома изменяется. На поздних стадиях определяются истощение и расстройства функций органов, которые поражены отдалёнными метастазами.

Диагностика рака тонкого кишечника

При злокачественной опухоли двенадцатиперстной кишки врачи Юсуповской больницы выполняют фиброгастродуоденоскопию и контрастную рентгеноскопию. Для диагностики рака терминального отдела подвздошной кишки информативными являются колоноскопия и ирригоскопия.

Рентгенография пассажа бария позволяет выявить препятствия на пути продвижения контрастного препарата, участки сужений и супрастенотического расширения кишки. Во время эндоскопического исследования врач производит биопсию для последующей морфологической верификации диагноза. В сложных для диагностики случаях проводят селективную ангиографию брюшной полости.

Для того чтобы выявить метастазы и прорастание рака тонкого кишечника в органы брюшной полости, в Юсуповской больнице проводят комплексное обследование пациентов:

Рак тонкого кишечника дифференцируют от доброкачественных опухолей, туберкулёза кишечника, окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона. У женщин проводят дифференциальную диагностику с новообразованиями матки и придатков.

Пациентам с подозрением на рак тонкой кишки назначаются следующие исследования:

фиброгастродуоденоскопия и контрастная рентгеноскопия

Источник

Зачем человеку двенадцатиметровая кишка

Двенадцатиперстная кишка. Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.

Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.

Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее.

По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку.

Источник

Кишечно-мозговая ось, микрофлора кишечника и их связь с развитием ожирения (часть 1)

В этой обзорной статье подробно рассмотрены механизмы, влияющие на регуляцию энергетического обмена, интенсивность метаболизма жировой ткани, выраженность чувства голода и их роль в генезе ожирения и модуляции нервных сигналов.

Авторы Edward S. Bliss и Eliza Whiteside. Впервые опубликовано 09/2018 в журнале Frontiers in Physiology. Оригинал статьи доступен по ссылке.

Ожирение — это глобальная эпидемия, представляющая значительную социоэкономическую проблему для систем здравоохранения. Она особенно актуальна в западных странах, таких как Австралия, США, Великобритания и Канада. Ожирение развивается из-за нарушения баланса между потребляемой и расходуемой энергией, когда объем потребляемой энергии превышает объем расходуемой.

Современные неинвазивные методы лечения малоэффективны в борьбе с ожирением, демонстрируя, что это более многогранное и комплексное состояние, чем думали раньше. Это привело к росту исследований энергетического гомеостаза и к открытию системы двунаправленной связи, известной как кишечно-мозговая ось.

Кишечно-мозговая ось включает в себя различные нейрогуморальные компоненты, которые позволяют кишечнику и мозгу связываться друг с другом. Эта связь поддерживается с помощью локальных паракринных или/и эндокринных механизмов, включающих множество гастроинтестинальных пептидов, продуцируемых эндокринными клетками кишечника. Среди этих пептидов — глюканоподобный пептид-1 (GLP-1), холецистокинин (ССК), пептид YY (PYY), панкреатический полипептид (РР) и оксинтомодулин. Нервная система (в частности, энтеральная нервная система (ENS) и блуждающий нерв), тоже участвует в передаче информации внутри кишечно-мозговой оси. Появляются доказательства того, что кишечная микрофлора (комплексная экосистема, находящаяся в желудочно-кишечном тракте) может влиять на вес посредством взаимосвязанных механизмов (сбора энергии, передачи сигнала короткоцепочечными жирными кислотами, изменения поведения хозяина, контроля его насыщения и модулирования воспалительного ответа).

В этом обзоре будут рассмотрены кишечно-мозговая ось, микрофлора кишечника, связь между этими элементами и роль, которую каждый из них играет в активации и регулировании энергетического обмена и развитии ожирения.

Ожирение: растущая проблема

Ожирение — это одна из самых быстрорастущих эпидемий, вставших перед лицом международных систем здравоохранения, в особенности, развитых стран — Австралии, США, Великобритании и Канады. В 1970-е годы лишний вес и ожирение не были распространены, и меньше 15% австралийцев входили в эти категории (Hayes et al., 2017). К 1995 году доля людей с лишним весом и ожирением увеличилась приблизительно до 20% (Tolhurst et al., 2016; Hayes et al., 2017). Сейчас Австралия находится на первом месте в мире по распространенности лишнего веса и ожирения: 63,4% взрослых и 29,5% детей и подростков до 17 лет имеют избыточный вес (Grima and Dixon, 2013; Tolhurst et al., 2016). 44,5% взрослых и от 70,1 до 91,7% людей до 17 лет не получают необходимого минимума ежедневной физической активности, и примерно 40% ежедневно едят фаст-фуд. Такая избыточно калорийная диета, богатая насыщенными жирами, транс-жирами и простыми углеводами, получила название «западной». (Tolhurst at al., 2016). Причиной ожирения является отложение жиров из-за дисбаланса между потреблением и тратой энергии, когда потребление превышает трату. Исходя из этого упрощенного определения, ожирение — это следствие сложного комплекса генетических, диетических, социо-экономических, психологических и экологических факторов. Такое определение упрощает понимание ожирения и борьбу с ним как комплексным заболеванием (Moran and Shanahan, 2014; Bauer et al., 2016).

При ожирении наблюдается увеличение количества жировой ткани, развитие неспецифического воспаления, дисбактериоза и гормонального дисбаланса, повышение нейрогенного тонуса (Buhmann et al., 2014; Moran and Shanahan, 2014; Bauer et al., 2016). Эти факторы приводят к развитию коморбидностей (табл. 1), которые в свою очередь увеличивают частоту летальных исходов. Факторы, способствующие развитию ожирения, а также связанные с ними расходы (превышающие 8 млрд. долларов США в год только в Австралии) и провал неинвазивных методов лечения ожирения привели к увеличению числа исследований, направленных на улучшение подходов к снижению веса (Grima and Dixon, 2013; Buhmann et al., 2014). В настоящее время бариатрические операции, такие как желудочное шунтирование Roux-en-Y, лапароскопическая рукавная гастроэктомия и лапароскопическое бандажирование желудка, являются наиболее эффективными методами увеличения и поддержания потери веса в долгосрочной перспективе. Тем не менее, причина успеха бариатрических операций пока неясна. Предполагается, что ключом к пониманию этого явления могут стать изменения в системной и локальной концентрациях пептидов, продуцируемых кишечником, изменение ответа в местах их действия, а также изменения в работе блуждающего нерва и, соответственно, в сигналах, поступающих в головной мозг (Santo et al., 2016; Yavuz et al., 2017). Эта идея легла в основу большого числа исследований о взаимодействии между центральной нервной системой (ЦНС), желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) (а с недавних пор – и микрофлорой кишечника) и энергетическим гомеостазом. В этом обзоре внимание сосредоточено на исследовании связи между осью «кишечник-мозг-микрофлора» и той ролью, которую каждый из звеньев оси играет и в активации, и в регуляции энергетического обмена, приводя к развитию ожирения.

ЦНС, а в частности, головной мозг, выполняет сложную функцию анализа непрерывного потока информации об энергетическом состоянии организма, которую поставляют нервы и химические вещества. Эта информация используется для запуска подходящей для поддержания гомеостаза реакции. Сигналы варьируют, и ответы на них меняются в зависимости от типа потребляемой пищи. Хотя сначала пища попадает в полость рта, где сталкивается с оральной микрофлорой, ЖКТ остается основным местом сбора и переваривания пищи. Поэтому кишечник становится ответственным за генерацию большинства сигналов, идущих в ЦНС, о содержании и объеме поглощенной пищи. Таким образом создается сложную систему двунаправленной связи, которую называют кишечно-мозговой осью (Bauer et al., 2016; Gribble and Reimann, 2016).

Кишечно-мозговая ось: связи от кишечника к мозгу

Гормоны кишечника высвобождаются из эндокринных клеток кишечника (ЭКК). Они инициируют большинство сигналов внутри кишечно-мозговой оси в ответ на воздействие питательных веществ перед их всасыванием. Эти клетки находятся в эпителии ЖКТ, и апикальные мембраны многих из них покрыты микроворсинками, непосредственно контактирующими с содержимым просвета ЖКТ (Gribble and Reimann, 2016). Схема работы ЭКК представлена ниже (рис. 1).

Рис. 1. Функции и связи эндокринных клеток кишечника. Внутриклеточный метаболизм и активация хеморецепторов, расположенных на апикальной клеточной мембране ЭКК, приводят к притоку кальция в клетку, который индуцирует синтез и высвобождение гормонов кишечника в субэпителиальное пространство (1, 4) (Psichas et al., 2015). Различные гормоны, полученные из кишечника, синтезируются и секретируются в ответ на вещества в просвете и систематически высвобождаются из ЭКК, чтобы воздействовать на различные ткани организма, такие как мозг, через метаболический, местный, паракринный (3) и/или эндокринный (2) механизмы, а также активировать афферентные нейроны, иннервирующие стенку ЖКТ (5, 6, 7, 8) (Psichas et al., 2015). Кроме того, нарушения в связи ЭКК/ЭНС могут быть результатом прямого всасывания питательных веществ в кишечнике (7). Производство КЖК микрофлорой, которые впоследствии могут быть использованы колоноцитами в качестве источника энергии, может активировать ЭКК, что будет способствовать активации кишечно-мозговой активности (8).

Основной объем переваривания и всасывания происходит в желудке и в тонком кишечнике, и поэтому эти органы сильно иннервированы: они являются первичными участками, ответственными за улавливание содержания питательных веществ в поступающем пищевом комке. За их иннервацию отвечают блуждающий и внутренностные нервы (Bauer et al., 2016). Здесь количество афферентных волокон превосходит количество эфферентных волокон, что указывает на фундаментальную роль нейронной от кишечника к мозгу (Prechtl and Powley, 1990; Berthoud et al., 1995). Волокна блуждающего нерва подходят к собственным пластинкам кишечных ворсинок, заканчиваются на базолатеральной мембране эндокринных клеток кишечника и экспрессируют рецепторы к гормонам кишечника, таким как грелин, лептин, холецистокинин, глюканоподобный пептид-1 и пептид YY (PYY). Активация рецептора приводит к последующей нейронной активации (Dockray, 2013). Кроме того, нейроны ЭНС, обладающие рецепторами для разных гастроинтестинальных гормонов, могут косвенно активировать волокна блуждающего и внутренностных нервов (Almato et al., 2010; Richards et al., 2014). В то время, как ЭНС контролирует кишечную функцию локально через рефлекторные действия, нельзя не отметить ее роль в передаче сигналов о питательных веществах афферентным волокнам блуждающего нерва, что способствует работе кишечно-мозговой оси (Costa et al., 2000; Sayegh et al., 2004). Нейроны ЭНС расположены проксимально как относительно ЭКК, так и относительно окончаний афферентных нервов; они стимулируются введением питательных веществ в кишечник и активируют афферентные волокна блуждающего нерва в кишечнике (Sayegh et al., 2004, Ritter, 2011). Хотя точный механизм работы ЭНС не выяснен, а мнение о том, что ЭНС работает независимо от ЦНС, все еще превалирует, из этих исследований очевидно, что нейронный сигнал в кишечно-мозговой оси возникает из-за гормональной секреции кишечника, вызванной поступлением питательных веществ.

При приеме пищи сенсорная информация поступает из афферентных волокон блуждающего нерва и/или соматосенсорной системы в ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarii — NTS). Более конкретно, афферентные волокна блуждающего нерва сходятся в NTC дорсального вагального комплекса внутри мозгового ствола, а соматосенторные афферентные волокна образуют синапсы с нейронами пограничной зоны заднего рога спинного мозга, которые затем проецируются в NTS (Zittel et al., 1994, Schwartz et al., 2000). NTS, в свою очередь, собирает и доставляет сигналы из ЖКТ в гипоталамус (Craig, 1996; Schwartz et al., 2000). При использовании c-Fos—a-маркера, выявляющего повышенную активность нейронов (Zittel et al., 1994), был обнаружен рост его экспрессии в NTS во время всасывания пищи в ЖКТ. В то же время, введение высокой дозы нейротоксина капсаицина уменьшало экспрессию c-Fos—a-маркера и блокировало связь кишечника с мозгом через блуждающий нерв (Mönnikes et al., 1997). Кроме того, в исследовании Campos et al. (2013) утверждается, что нейроны NТС стимулировались афферентами блуждающего нерва путем активации рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA-рецепторы) в афферентных окончаниях. Впоследствии это приводило к высвобождению нейромедиаторов путем фосфорилирования внеклеточных сигнальных киназ 1/2 и синапсина 1. Babic et al. (2009) установили, что другие нейроны NTC активируются через афференты блуждающего нерва, стимулирующие \проопиомеланокортиновые (ПОМК) и катехоламинергические нейроны. Считалось, что эти нейроны NTC участвуют в сообщении о насыщении через сигнальные меланокортиновые рецепторы внутри гипоталамуса (рис. 2). Интересно, что недостаточность меланокортинового рецептора 4 типа способствует развитию ожирения (Farooqi et al., 2003). Более точные исследования механизмов взаимодействий различных рецепторов и нейронов могут привести к более глубокому пониманию того, как нейроны NTC способствуют энергетическому гомеостазу. Кроме того, результаты, указывающие на стимуляцию POMC и катехоламинергических нейронов через волокна блуждающего нерва, а также на наличие NMDA-рецепторов в NTS, могут помочь в понимании связи между потреблением пищи и модификациями поведения, учитывая, что эти нейроны высвобождают нейромедиаторы, связанные с возбуждением, мотивацией и эмоциями (к примеру, дофамин).

Рис. 2. Предлагаемый механизм энергетического гомеостаза внутри гипоталамуса. PVN — паравентрикулярное ядро; ARC — дугообразное ядро; MCR4 — рецептор меланокортина 4; α-MSH — α- меланокортин-стимулирующий гормон; MCR3 — рецептор меланокортина 3; Y1r — рецептор нейропептида Y типа 1; POMC — про-опиомеланокортин; CART — транскрипт, регулируемый кокаином и амфетамином; NPY — нейропептид Y; AgRP — агути-подобный белок.

Нейроны NTS заканчиваются в нескольких более высоких центрах головного мозга, включая систему меланокортина, в которую входит гипоталамус (Suzuki et al., 2012). Гипоталамус выполняет фундаментальную роль интеграции периферических гуморальных сигналов, которые передают информацию о потреблении питательных веществ и энергозатратах, а также информацию из NТС и других областей мозга (Bauer et al., 2016). Особую роль в пищевом поведении играют дугообразное, паравентрикулярное, вентромедиальное и дорсомедиальные ядра гипоталамуса и латеральный отдел гипоталамуса (Сone et al., 2001; Suzuki et al., 2012). Эти зоны объединены сетью, регулирющей энергетический гомеостаз. Большинство исследований было сосредоточено на дугообразном ядре и его участии в поддержании энергетического гомеостаза (Suzuki et al., 2012; Buhmann et al., 2014). Следовательно, необходимо изучение роли оставшихся зон гипоталамуса в пищевом поведении и регулировании энергетического гомеостаза. Впрочем, ясно, что чувствительность к питательным веществам появляется в ЖКТ и вызывает множество нейронных и/или гуморальных ответов, которые вносят основной вклад в работу кишечно-мозговой оси, участвующей в регуляции энергетического баланса.

Дугообразное ядро отвечает на периферические и центральные сигналы об аппетите через тщательно регулируемое выделение нейромедиаторов из двух групп нейронов: проопиомеланокортиновые (ПОМК) нейроны и нейроны, связанные с агути-подобным (AGRP) пептидом. AGRP-нейроны, расположенные в в медиальной части дугообразного ядра, выбрасывают ингибирующие нейромедиаторы-AGRP и нейропептид Y (NPY) (Сone et al., 2001; Suzuki et al., 2012). Эти нейромедиаторы стимулируют голод и аппетит, а также уменьшают расход энергии. Это увеличивает потребление пищи и способствует набору веса (Dryden et al., 1995; Ollmann et al., 1997; Enriori et al., 2007). ПОМК-нейроны в латеральной части дугообразного ядра выбрасывают ПОМК, который стимулирует выделение альфа-меланоцит-стимулирующего гормона (α-MSH) и СART-пептида (cocaine-amphetamine-regulated transcript) (Suzuki et al., 2012). Эти нейромедиаторы являются антагонистами AGRP и NPY, уменьшают аппетит и чувство голода, что снижает потребление пищи, а также стимулируют увеличение расхода энергии. Все эти факторы способствуют потере веса (Cowley et al., 2001; Nakhate et al., 2011). Энергетический гомеостаз зависит от сбалансированной работы этих двух групп нейронов.

Гастроинтестинальные гормоны и роль кишечно-мозговой оси в энергетическом гомеостазе

Обсудив связи с ЦНС, проанализируем роль желудка в потреблении питательных веществ. Желудок — один из первых органов, откуда поступают сигналы в меланокортиновую систему. Когда пищевой комок попадает в ЖКТ, желудок растягивается, сигнализируя мозгу о необходимости прекращении приема пищи. Поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит при расслаблении пилорического сфинктера. Как только питательные вещества попадают в двенадцатиперстную кишку, скорость опорожнения желудка уменьшается, что увеличивает его растяжение и ограничивает количество потребляемой пищи.

Скорость опорожнения желудка снижается при активации блуждающего нерва и высвобождении гормонов кишечника, таких как CCK, PYY и GLP1 (Cooke and Clark, 1976; Talsania et al., 2005; Suzuki et al., 2012). Этот механизм обратной связи был продемонстрирован в исследовании Davis and Smith (1990), которые установили, что потребление пищи при повторном кормлении у крыс уменьшается в течение 6 минут после первого кормления, предотвращая чрезмерное потребление. Phillips and Powley (Phillips and Powley, 1996) продемонстрировали на крысах, использyя физиологический раствор вместо пищевых продуктов, что именно растяжение желудка, а не содержание питательных веществ в пищевом комке, вызывает сигнал обратной связи, прекращающий чрезмерное потребление, и что для его развития требуется менее чем 3 минуты. Эти исследования показывают, что иннервирующие желудок нейроны экспрессируют механорецепторы, которые активируются растяжением желудка, способствуют передаче ограниченной информации в мозг и участвуют в регулировании питания и долгосрочного энергетического гомеостаза (Bauer et al. 2016). Поступают также новые данные о содержании в желудке вкусовых рецепторов. Они могут противоречить предыдущим исследованиям о природе сенсорной информации, передаваемой в ЦНС, и о том, как ЦНС интегрирует эту информацию и передает ее остальной части кишечника (Young et al., 2009; Depoortere, 2014). Классические исследования, впрочем, демонстрируют, что ложный прием пищи (процесс, при котором пищевые продукты, поступающие в желудок, не попадают в тонкую кишку и попадают непосредственно в толстую кишку, или удаляются непосредственно из желудка) замедляется с помощью инфузии кишечного питательного вещества, и тем самым доказывают, что питательные вещества в кишечнике могут подавлять потребление пищи независимо от опорожнения желудка и передачи информации на кишечно-мозговую ось с помощью нейрогуморальных механизмов (Gibbs et al., 1981; Reidelberger et al., 1983).

Далее будет рассмотрена роль гормонов кишечника в качестве контролеров приема пищи в отношении энергетического гомеостаза. Поскольку эффекты глюкагона, инсулина, лептина и грелина обсуждаются ниже, они не будут пересмотрены в этом обзоре, и их функции суммируются в табл. 2 (Sakata and Sakai, 2010; Dimitriadis et al., 2011; Jones et al., 2012; Pan et al., 2014).

(после бариатрической операции)

Холецистокинин (CCK)

СК – первый желудочно-кишечный гормон, который связали с контролем аппетита. Он секретируется кишечными эндокринными клетками в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке после приема пищи (Gibbs et al., 1973). Его высвобождение стимулируется потреблением жиров и белков, а его концентрация увеличивается в течение 15 минут после приема пищи (Lieverse et al., 1995; Buhmann et al., 2014). CCK обладает коротким периодом полураспада (в течение нескольких минут) и, следовательно, имеет ограниченное время, чтобы воздействовать на рецепторы CCK-1 и CCK-2, расположенные в тканях ЖКТ и ЦНС, например, в блуждающем нерве, NTS и гипоталамусе (Buhmann et al., 2014; Lo et al., 2014). CCK увеличивает двигательную активность ЖКТ и желчного пузыря и их секрецию, в дополнение к тому, что играет значительную роль в иницииации контроля кишечно-мозговой осью потребления пищи, расхода энергии и использования глюкозы (Cheung et al., 2009; Suzuki et al., 2012). Периферическое введение CCK, проведенное в ходе исследований на животных, показывает его дозозависимый эффект на регуляцию потребления пищи, а введение антагонистов рецептора CCK-1 в сочетании с потреблением жирных кислот и белков препятствует стимуляции блуждающих афферентов, выстилающих тонкий кишечник, и развитию регуляторного влияния CCK на потребление пищи (Calingasan et al., 1992; Cox et al., 1996; Duca and Yue, 2014). Следовательно, CCK является специфическим медиатором насыщения жирами и белками. Повторные дозы CCK, попадающие в общий кровоток, и спонтанное всасывание CCK во время кормления уменьшают количество потребляемой пищи. Впрочем, со временем повышается толерантность организма к CCK, и увеличивается количество и частота приема пищи внутрь (Kopin et al., 1999; Buhmann et al., 2014). Этот десенсибилизирующий эффект может объяснить неудачные попытки использовать CCK-производные гормоны, такие как GI 181771X, для потери веса (Castillo et al., 2004; Kim et al., 2011).

ССК оказывает влияние на обмен глюкозы — он увеличивает активацию блуждающего нерва, который, в свою очередь, индуцирует NDMA-нейроны NTS для проведения сигналов в печень для снижения глюконеогенеза (Rasmussen et al., 2012). Когда крыс переводят на диету с высоким содержанием жиров и углеводов, они развивают CCK-резистентность в ответ на повышение дозы ССК (Daly et al., 2011). Точные механизмы глюкорегуляторного действия CCK и развития CCK-резистентности остаются неясными. Однако эти данные могут дать объяснение, почему CCK-производные индуцируют панкреатит и способствуют замедленному гликолизу. Также более детального изучения требует процесс влияния ССК на другие органы, например, на печень.

Глюкагоноподобный пептид-1 (GLP1)

GLP1 представляет собой нейропептид, продуцируемый преимущественно эндокринными клетками подвздошной кишки и толстой кишки в ответ на потребление углеводов, липидов и/или белков (Elliott et al., 1993; Adam and Westerterp-Plantenga, 2005). Он синтезируется посредством посттрансляционного процессинга препроглюкагона в ЦНС и ЖКТ, а затем активирует рецепторы GLP1 (тип GPCR, экспрессируемый в ЦНС, ЖКТ и поджелудочной железе) (Larsen et al., 1997; Yamato et al., 1997). Введение GLP1 стимулирует центры сытости в мозге, в частности, дугообразные, паравентрикулярное ядра, NTS и AP, для снижения чувства голода (Larsen et al., 1997; Abbott et al., 2005). Следовательно, GLP1 считается ключевым фактором, приводящим к насыщению. Он синтезируется и высвобождается в течение 15 минут после приема пищи. Это представляет особый интерес, если учитывать, что кишечные L-клетки (эндокринные клетки, которые его выделяют) расположены дистально в подвздошной кишке (Elliott et al., 1993; Bauer et al., 2016). Таким образом, с учетом их участия в начальной стадии пищеварения, высвобождение GLP1 может быть рефлекторным ответом с участием волокон блуждающего нерва, расположенных в пределах двенадцатиперстной кишки. Хотя эта гипотеза еще не подтверждена, недавние исследования продемонстрировали наличие GLP1-секретирующих эндокринных клеток в пределах двенадцатиперстной кишки. Это демонстрирует, что высвобождение GLP1 может происходить в два этапа или в ответ на этот гипотетический рефлекс (Svendsen et al., 2015). Более сложные исследования, включая исследования с вливанием питательных веществ в участки тонкой кишки, необходимы для того, чтобы определить, какой именно участок/ки секретирует GLP1. Пока ясно, что его высвобождение влияет на потребление энергии, чувствительно ко всем типам поступающих макромолекул и вызывает чувство сытости.

GLP1 является мощным инкретином (гормоном, регулирующим уровень глюкозы в крови), который стимулирует рецептор GLP1 панкреатических β-клеток для высвобождения инсулина (Buhmann et al., 2014). Кроме того, повышенный уровень GLP1 увеличивает экспрессию гена фактора 1 промотора инсулина β-клеток поджелудочной железы, способствует их развитию и препятствует их апоптозу. В свою очередь, это активизирует процессы утилизации глюкозы в организме (Villanueva-Peñacarrillo et al., 2001; Suzuki et al., 2012). Наконец, GLP1 уменьшает скорость опорожнения желудка в двенадцатиперстную кишку и препятствует секреции желудочного сока, что, в свою очередь, увеличивает желудочное растяжение, ограничивает чрезмерное потребление пищи, усиливает насыщение и оказывает положительное влияние на энергетический гомеостаз (Edwards et al., 1999).

Пептид YY₃₋₃₆ (PYY)

PYY — небольшой пептид, принадлежащий к семейству панкреатических пептидов, и, подобно GLP1, секретирующийся кишечными L-клетками после приема пищи (Batterham et al., 2002, 2006). Он выделяется в ответ на выявление кишечником поступивших питательных веществ в объеме, соответствующем количеству потребляемой энергии (Oesch et al., 2006). PYY секретируется 15 минут после приема пищи, и похож на GLP1 по механизмам чувствительности к пище, находящейся в двенадцатиперстной кишке, регулирования активности блуждающего нерва и химических реакций (Fu-Cheng et al., 1997). В отличие от CCK и GLP1, концентрации которых быстро снижаются, PYY сохраняет повышенную концентрацию в течение нескольких часов после приема пищи (Batterham et al., 2003a). Следовательно, эффекты PYY могут быть пролонгированы и более ярко выражены по сравнению с CCK и GLP1.

PYY присутствует на протяжении всего ЖКТ, от пищевода до прямой кишки (Adrian et al., 1985). PYY связывается с рецептором Y2 и уменьшает потребление пищи. Грызуны, лишенные этого рецептора или с недостаточностью PYY становятся прожорливыми и, следовательно, набирают вес (Batterham et al., 2006; le Roux et al., 2006). Кроме того, PYY вызывает активацию нейронов NTS и ПOMК в дугообразном ядре и при периферическом, и при центральном введении, что указывает на наличие рецепторов Y2 в блуждающем нерве, в NTS и в дугообразном ядре (Batterham et al., 2002, 2006; Koda et al., 2005; le Roux et al., 2006). PYY оказывает свое действие, ингибируя нейроны NPY в дугообразном ядре. Поскольку эти нейроны в изобилии экспрессируют Y2-рецепторы, их активация препятствует действию повышающего аппетит NPY (Dryden et al., 1995; Broberger et al., 1997). Таким образом, PYY может играть ключевую роль в энергетическом гомеостазе, эндокринно регулируя потребление пищи и подавляя чрезмерное потребление посредством активации нейронов ПОМК и ингибирования NPY в меланокортиновой системе (Bauer et al., 2016). Кроме того, некоторые исследования показывают, что пациенты с ожирением обладают более низкими концентрациями PYY после приема пищи, в то время как в других исследованиях было высказано предположение о большой разнице концентраций PPY натощак у людей с нормальной массой тела и у людей с ожирением (Batterham et al., 2003a; Korner et al., 2005; Stock et al., 2005). Увеличенные концентрации PYY связаны с желудочно-кишечными заболеваниями (ВЗК и хронический деструктивный панкреатит), в дополнение к длительной потере аппетита (El-Salhy et al., 2013). Кроме того, устойчивые концентрации PYY и CCK у пожилых людей сопровождаются задержкой опорожнения желудка и сниженной сократимостью желчного пузыря (Di Francesco et al., 2005; Buhmann et al., 2014). Механизм, лежащий в основе этого явления, остается неясным. Однако повышенные концентрации PYY, которые способствуют долговременному насыщению и, следовательно, снижению потребления энергии, могут быть связаны у пожилых людей с недоеданием (Di Francesco et al., 2005; Buhmann et al., 2014). До того, как агонисты рецептора Y2 и/или производные PYY могут быть использованы в качестве эффективного лечения ожирения, необходимы дальнейшие исследования для определения долгосрочных эффектов их повышенных концентраций.

Панкреатический полипептид

Панкреатический полипептид (РР) относится к семейству панкреатических пептидов и секретируется специализированными F-клетками в островках Лангерганса (Khandekar et al., 2015). Его выделение, как и PYY, пропорционально потреблению калорий – продукты с высоким содержанием жира стимулируют его секрецию (Guyenet and Schwartz, 2012). Он выделяется системно до и во время приема пищи, механизм секреции похож на механизм секреции GLP1 и PYY в связи с чувствительностью к пище в двенадцатиперстной кишке, химическим реакциям и активации волокон блуждающего нерва (Schwartz et al., 1978; Khandekar et al., 2015). Было продемонстрировано, что его высокая концентрация поддерживается вплоть до 6 ч после приема пищи, что предполагает наличие эндокринного действия (Adrian et al., 1976). Кроме того, РР выделяется в толстой кишке и прямой кишке быка, где он действует как гормон внешней секреции (Pyarokhil et al., 2012). Наличие этой функции у человека, впрочем, не было подтверждено.

PP действует на рецептор Y4 в AP, NTS и дугообразном ядре, одновременно индуцируя расслабление желчного пузыря и ингибируя секрецию поджелудочной железы. Поскольку он действует как антагонист CCK, его работа приводит к задержке опорожнения желудка, что приводит к быстрому насыщению и уменьшению потребления пищи (Parker and Herzog, 1999; Balasubramaniam et al., 2006; Lin et al., 2009). Роль PP в подавлении аппетита доказывается исследованиями, демонстрирующими различие в концентрациях РР у людей в анорексическом состоянии и у людей в состоянии ожирения, когда концентрация увеличивается и уменьшается соответственно (Batterham et al., 2003b). Хотя РР является мощным подавителем аппетита, исследования, проведенные Clark et al. (1984), показали, что центральное введение РР стимулировало аппетит и приводило к увеличению потребления пищи. Данные по этому вопросу противоречивы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить направления воздействия РР на аппетит. Более того, исследования на пациентах с синдромом Прадера-Вилли и ожирением показали, что уровень PP после приема пищи у них снижен по сравнению со здоровой контрольной группой. Внутривенное введение РР у этих пациентов приводило к значительному снижению потребления пищи (Lassmann et al., 1980; Berntson et al., 1993). У мышей с РР-сверхэкспрессией наблюдается повышенная смертность в связи с сокращением потребления материнского молока (Kohno and Yada, 2012). Это подтверждает потенциальную эффективность РР в создании чувства насыщения. Кроме того, при использовании обинепитида (7TM Pharma) – мощного синтетического аналога PP и агониста рецептора Y4 – удалось добиться как снижения потребления пищи, так и потери веса (Davenport and Wright, 2014). Хотя его использование хорошо переносится с минимальными побочными эффектами, его испытания проводились только в течение 28 дней (Davenport and Wright, 2014). Следовательно, до того, как агонисты рецептора Y4 и агенты, полученные из РР, будут использованы в качестве средства для лечения ожирения, необходимы дальнейшие исследования для уточнения их долгосрочных эффектов.

Оксинтомодулин

Оксинтомодулин — это пептидный гормон, секретируемый в ответ на приём пищи. Как и GLP1, он синтезируется посредством посттрансляционной обработки препроглюкагонального пептида в эндокринных клетках кишечника и ЦНС (Cohen et al., 2003; Baggio et al., 2004; Habib et al., 2012). Его секреция происходит одновременно с GLP1 и PYY. Гормон достигает пика концентрации в течение 30 минут после приема пищи, после чего быстро разрушается DPPIV (Anini et al., 1999; Druce et al., 2009). Оксинтомодулин связывается с рецепторами GLP1 внутри ЖКТ, поджелудочной железы и дугообразного ядра, индуцируя снижение секреции желудочной кислоты и потребления пищи (Baggio et al., 2004; Dakin et al., 2004; Pocai et al., 2009). Центральное и периферическое введение оксинтомодулина увеличивает чувство сытости. Гормон снижает потребление пищи, что видно на моделях грызунов и человека, а также увеличивает затраты энергии (Dakin et al., 2002, 2004; Cohen et al., 2003; Baggio et al., 2004; Wynne et al. al., 2005). Кроме того, оксинтомодулин связывается с рецепторами глюкагона в поджелудочной железе, снижает концентрацию глюкозы в крови и способствует утилизации глюкозы (Maida et al., 2008). Хотя известно, что оксинтомодулин связывается с рецептором GLP1 и высвобождается одновременно с GLP1, точный механизм инкретинового действия оксинтомодулина при его связывании с рецептором глюкагона неизвестен (Pocai et al., 2009; Pocai, 2014). Гормон может выступать антагонистом глюкагона и индуцировать инсулинотропный эффект через местный, паракринный эффект, и/или он может активировать высшие центры мозга через гипоталамус. Поскольку сообщалось, что оксинтомодулин увеличивает затраты энергии, он может также активировать катехоламинергические и/или нейроны ПОМК, а также увеличивать активность волокон блуждающего нерва, иннервирующих бурый жир, тем самым увеличивая термогенез (Dakin et al., 2002; Wynne et al., 2006; Pocai, 2014). Хотя эти гипотезы правдоподобны, необходимы дальнейшие исследования механизмов действия оксинтомодулина до того, как его аналоги можно будет использовать при лечении ожирения.

Серотонин

Эндоканнабиноидная система

Было показано, что биоактивные липиды эндоканнабиноидной системы, такие как анандамид, влияют на работу кишечно-мозговой оси. Эти молекулы синтезируются и секретируются внутри ЖКТ и действуют на эндоканнабиноидные рецепторы, в основном на каннабиноидные рецепторы 1 и 2 (CB1/CB2), которые являются GPCR-рецепторами в эндоканнабиноидной системе (Moran and Shanahan, 2014; Bauer et al., 2016). CB1 широко распространен в ЦНС и периферической нервной системе, есть в печени, поджелудочной железе и жировой ткани, тогда как CB2 преимущественно экспрессируется иммунными клетками в мозге, поджелудочной железе и жировой ткани (Mackie, 2008). Эндоканнабиноидная система регулирует различные физиологические функции, такие как перистальтика кишечника и аппетит. Это вызывает интерес, учитывая, что введение экзогенных каннабиноидов способствует ожирению (Mackie, 2008; Moran and Shanahan, 2014). Изучение антагонистов CB1, таких как римонабант и тарабант, показало, что они индуцируют потерю веса у индивидуумов, страдающих ожирением. Это подтверждает роль эндоканнабиоидной системы в регулировании аппетита (Christensen et al., 2007; Aronne et al., 2010) Cluny et al., 2011). Однако эти продукты были выведены с рынка, поскольку их применение приводило к тяжелым побочным эффектам, например, хронической депрессии (Aronne et al., 2010; Moran and Shanahan, 2014).

Ожирение сопровождается усиленной деятельностью эндоканнабиноидной системы, увеличением экспрессии CB1 и концентрации эндоканнабиноидов в плазме и жировых тканях (Izzo et al., 2009; Moran and Shanahan, 2014). Эти результаты подтверждаются исследованиями, демонстрирующими, что мыши с дефицитом CB1 устойчивы к ожирению при высокоуглеводной диете и обладают повышенной чувствительностью к лептину, который подавляет голод и увеличивает сытость (Ravinet Trillou et al., 2004; Cluny et al., 2011). Наконец, концентрация анандамида увеличивается во время голодания и вызывает голод за счет ингибирования экспрессирующих CB1 афферентных волокон блуждающего нерва. Это, соответственно, блокирует поступление сигналов в ЦНС и может приводить к снижению эффекта, производимого другими гормонами кишечника (Gómez et al., 2002; Kentish and Page, 2015). Хотя эта гипотеза еще не подтверждена, необходимо изучить роль эндоканнабиноидов в регуляции аппетита и энергетического гомеостаза, в особенности из-за связи эндоканнабиноидной системы со стрессом, памятью, иммунной функцией и настроением (Mackie, 2008). Факторы, влияющие на эти физиологические и психологические функции, могут быть связаны с пищевым поведением, усиливающимся при ожирении. Появились новые доказательства того, что эндоканнабиноиды (например, анандамид) связываются с рецептором TRPV1, который находится на мембранах большинства типов клеток в организме (Puente et al., 2011; Abdel-Salam, 2014). Активация TRPV1 с использованием низких доз поступающего с пищей капсаицина увеличивает термогенез, подавляет аппетит, улучшает функцию желудочно-кишечного тракта и усиливает потерю веса (Kawabata et al., 2009; Ludy et al., 2011; Ono et al., 2011; Abdel-Salam, 2014; Janssens et al., 2014). Существующий пробел в знаниях об эндоканнабиноидах и их связи с другими физиологическими рецепторами требует восполнения.

Расход энергии

Как было указано выше, ожирение развивается вследствие увеличения потребления энергии и снижения ее расхода. Сидячий образ жизни и малые затраты энергии способствуют набору веса (Grima и Dixon, 2013). Расход энергии связан не только с физической активностью, но и с термогенезом и поддержанием базального уровня метаболизма, хотя физическая активность может влиять на оба этих параметра (Melanson, 2017). Существуют различные исследования, свидетельствующие о том, что потеря жировой массы может происходить и без увеличения физической активности. Это доказывает, что затраты энергии могут возникать без системных физических упражнений, путем конкретного вмешательства (Panchal et al., 2012, 2013; Owen Bryn et al., 2014). Эти исследования бросают вызов предыдущей догме, где упражнения считались «золотым стандартом» регулирования энергозатрат и, следовательно, потери жировой ткани (Melanson, 2017). Кроме того, увеличение популярности фитнес-центров во многих западноевропейских странах и типичная схема их посещения также указывают на то, что физическая активность приводит к увеличению потери жира только в сочетании с правильной диетой (Австралия, 2009). Следовательно, нейрогуморальные сигналы, полученные из кишечника через кишечно-мозговую ось, могут активировать энергорегулирующие центры мозга ответ на потребление питательных веществ, модулируя расход энергии соответственно ее поступлению и тем самым способствуя благоприятному энергетическому балансу (Bauer et al., 2016).

Периферическое и центральное введение GLP1, оксинтомодулина и PYY приводит к увеличению затрат энергии за счет увеличения термогенеза и скорости обмена веществ (Dakin et al., 2002; Blouet and Schwartz, 2012). Blouet and Schwartz (2012) показали, что присутствие липидов в кишечнике активирует афферентные волокна блуждающего нерва, усиливая термогенез в бурой жировой ткани через CCK-зависимый путь. Это может служить доказательством существования оси «кишечник-мозг-бурый жир». Увеличивается и количество исследований, которые рассматривают вмешательство в работу этой оси для лечения ожирения (Blouet and Schwartz, 2012; Panchal et al., 2012, 2013; Brown et al., 2015 год). Например, поступление с пищей небольших доз капсаицина, который стимулирует активность кишечных афферентов блуждающего нерва, увеличивает выработку кишечных гормонов и тонус симпатической нервной системы, а также активирует бурый жир, что приводит к увеличению скорости обмена веществ и термогенеза, в итоге приводя к потере веса (Kawabata et al., 2009; Ludy et al., 2011; Ono et al., 2011; Abdel-Salam, 2014; Janssens et al., 2014). Исследование этой оси может помочь в лечении ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний, открывая пути влияния на термогенез посредством терапии или диеты.

Кишечная микрофлора

Появляется все больше доказательств того, что микрофлора кишечника может влиять на ожирение и увеличение веса через несколько взаимозависимых путей. К ним относятся сбор энергии и последующее образование метаболитов (например, короткоцепочечных жирных кислот – SCFA), модификация поведения хозяина и влияние на воспалительные ответы в его организме (Moran and Shanahan, 2014).

Организм человека населяет более 3,9×10 13 бактерий, большинство из них находится внутри ЖКТ и составляет сложную экосистему, называемую микрофлорой кишечника (Sender et al., 2016a, b). Исторически соотношение числа микробиальных и человеческих клеток оценивалось как 10:1, хотя последние исследования приводят соотношение 1,3:1 (Sender et al., 2016a, b). Эти микробы образуют сложную симбиотическую связь с хозяином, в которой хозяин обеспечивает питательную среду для микрофлоры, а микрофлора, в свою очередь, ответственна за метаболические, защитные и структурные функции, которые не кодируются геномом хозяина (Qin et al., 2010; Wang and Wang, 2016). Предполагается, что в микрофлору входит более 1000 видов бактерий (Схема 3), и их композиция изменяется на протяжении всей жизни. Это изменение вызвано зависит от широкого спектра факторов, например, диеты, использования антибиотиков, перенесенных болезней и даже механизма родов (Qin et al., 2010). Следовательно, состав микробиоты не статичен, а претерпевает динамические изменения.

Рис. 3. 6 отделов кишечной микрофлоры и ее виды.

Микрофлора кишечника оказывает существенное влияние на метаболизм хозяина, что впервые было описано в исследовании Wostmann et al. (1983). Wostmann et al. (1983) продемонстрировали, что для мышей, лишенных микрофлоры, характерна меньшая степень ожирения, меньший уровень потребления энергии и получения энергии из стандартной диеты грызунов по сравнению с обычными мышами. Кроме того, Wostmann et al. (1983) собрали ряд исследований, анализировавших аномалии развития, возникающие у мышей, выращенных с микробиотой и без нее (таблица 3). Эти данные получили недавнее подтверждение в новых работах (Heijtz et al., 2011; Cho et al., 2012; Al-Asmakh and Zadjali, 2015). Это подчеркивает степень симбиотических взаимоотношений между хозяином и микрофлорой и тем, как изменение микрофлоры может влиять на состояние здоровья. Изучение эффектов, связанных с манипуляцией микробиотой, позволило бы лучше изучить физиологию хозяина по сравнению с использованием стерильных грызунов (Bauer et al., 2016). Это особенно актуально в отношении метаболических исследований, так как высокоуглеводное питание изменяет состав и разнообразие микрофлоры за короткий промежуток времени (David et al., 2014).

De Filippo et al. (2010) сравнили и охарактеризовали различия между здоровыми детьми, придерживающимися западной и сельской диеты, и выявили четкую связь между составом микрофлоры и потребляемыми пищевыми продуктами. Хотя De Filippo et al. (2010) исследовали детей из Италии, которые придерживались западной диеты, исследование не предусматривало, что эти дети могли быть приучены к средиземноморской диете, которая считается золотым стандартом здорового питания (Sánchez-Villegas et al., 2016). Ясно то, что существуют различия между двумя культурами, потребляемой пищей и, следовательно, составом микрофлоры. Это исследование, как и другие, показало, что западная диета и ожирение связаны с повышенным количством бактерий типа Firmicutes по отношению к количеству бактерий типа Bacteroidetes. Этот баланс изменяется в противоположную сторону при хирургических и диетических вмешательствах (Ley et al., 2006; Turnbaugh et al., 2009; De Filippo et al., 2010; Furet et al., 2010). Возможность использования соотношения Firmicute-Bacertoidetes для определения фенотипа ожирения активно обсуждается, поскольку более поздние исследования не подтвердили эту гипотезу (Zhang et al., 2009; Schwiertz et al., 2010; Finucane et al., 2014). Различия на уровне рода и вида бактерий по сравнению с уровнем отдела могут быть связаны с изменениями в метаболизме (Bauer et al., 2016).
Duca et al. (2014) показали, что у крыс, выращенных без контакта с микробами, развиваются значительные видовые различия после трансплантации микрофлоры крыс, страдающих ожирением, или микрофлоры людей с ожирением. Duca et al. (2014) выявили 25 оперативных таксономических единиц (ОТЕ) у страдающих ожирением доноров и реципиентов, которых не было у устойчивых к ожирению доноров и реципиентов. Эти дополнительные 25 ОТЕ обладали способностью извлекать дополнительную энергию из рациона. Это исследование подтверждает результаты более ранних работ, в которых предполагалась связь между ожирением и микрофлорой, богатой генами, ответственными за производство ферментов, собирающих энергию из неусвояемых углеводов (Turnbaugh et al., 2009; Duca et al., 2014). Связь между составом микрофлоры, сбором энергии и ожирением более сложна, чем предполагалось. Исследования показали, что производство энергии и производство метаболитов в форме короткоцепочечных жирных кислот не коррелируют с увеличением веса, и что некоторые КЖК могут обладать полезной ролью в отношении метаболизма хозяина и регуляции энергии (Tims et al., 2013; Bauer et al., 2016).

Источник

Зачем человеку двенадцатиметровая кишка

Нервная система желудка. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки.

Желудок иннервируется парасимпатической системой посредством блуждающего нерва и симпатической системой через чревное сплетение. Ввиду малой значимости чревного сплетения в желудочной хирургии, далее будет описана только парасимпатическая система.

Блуждающий нерв представлен правым и левым стволами, расположенными вдоль дистального отдела пищевода по обе стороны от него и тесно соприкасающимися с ним. Сразу после достижения пищеводного отверстия диафрагмы правый блуждающий нерв становится задним, алевый— передним. Встречаются различные варианты разделения блуждающего нерва, но наиболее часто он делится на два ствола. Ниже пищеводного отверстия диафрагмы от переднего блуждающего нерва отходит печеночная ветвь, которая направляется в желудочно-печеночную связку и, достигнув ворот печени, разделяется для иннервации желчного пузыря, желчного протока, печени и поджелудочной железы. После отхождения от него печеночной ветви передний блуждающий нерв меняет название на передний желудочный нерв Latarjet и следует к малой кривизне желудка, отпуская несколько ветвей к передней стенке желудка. Нерв Latarjet после прохождения вдоль малой кривизны желудка распадается в антральном отделе на несколько ветвей, образующих так называемую воронью лапку, которая располагается примерно на 7 см проксимальнее пилорической части. Воронья лапка иннервирует антральный отдел и пилорическую часть.

Задний блуждающий нерв после прохождения через пищеводное отверстие отпускает чревную ветвь, которая иннервирует тонкую кишку и правую половину толстой кишки. Дистальная часть кишечника, включая левую половину толстой кишки и прямую кишку, иннервируется парасимпатическими крестцовыми сплетениями, а не блуждающим нервом. После отхождения чревной ветви, задний блуждающий нерв меняет свое название на задний желудочный нерв Latarjet. Последний проходит сзади по малой кривизне желудка, где дает ряд желудочных ветвей и оканчивается задней вороньей лапкой, иннервирующей антральный отдел и пилорическую часть.

Двенадцатиперстная кишка представляет собой начальный отдел тонкой кишки, начинающийся от пилорической части желудка и оканчивающийся в двенадцатиперстно-тощем изгибе Трейтца. Она располагается в глубине брюшной полости. Название двенадцатиперстной кишки происходит от греческого слова dodekadaktylos, обозначающего двенадцать пальцев, имея в виду пхддину, что, несомненно, ошибочно. Только проксимальный сегмент верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки подвижен и со всех сторон покрыт висцеральной брюшиной. Остальная часть двенадцатиперстной кишки также покрыта висцеральной брюшиной, но фиксирована к задней стенке брюшной полости задней париетальной брюшиной. При слиянии правого листка невыраженной брыжейки двенадцатиперстной кишки с задней париетальной брюшиной образуется связка Трейтца. Длина двенадцатиперстной кишки колеблется в пределах от 20 до 30 см, в среднем составляя 25 см. Диаметр ее примерно 4 см. тем не менее, он может изменяться в зависимости от изучаемого сегмента. Диаметр двенадцатиперстной кишки всегда больше, чем тощей или подвздошной кишок.

Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и прочно к ней фиксирована. Если представить образно, двенадцатиперстная кишка имеет форму буквы «С» с открытой стороной, направленной вверх и влево. В одних случаях форма буквы «О более закрытая и напоминает букву «О», в других случаях более открытая, как буква «U».

Хотя проксимальный сегмент верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки тесно прилежит к поджелудочной железе, он, тем не менее, не прикреплен к ее поверхности и не огибает ее, как остальная часть кишки.

В большинстве руководств по хирургии и анатомии задняя стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки ошибочно описывается и изображается свободной от висцеральной брюшины, с видимым мышечным слоем. Как было отмечено при описании эмбриологии двенадцатиперстной кишки, во время ее развития перед поворотом и в начале прикрепления к задней стенке брюшной полости париетальной брюшиной она уже покрыта висцеральной брюшиной. Двенадцатиперстная кишка полностью покрыта висцеральной брюшиной, хотя она прикрепляется к задней части брюшной полости париетальной брюшиной. Исключением является только внутренняя поверхность двенадцатиперстной кишки, где в ее ворота входят артерии и вены.

Могут встречаться различные варианты расположения двенадцатиперстной кишки в результате нарушений поворота или прикрепления париетальной брюшиной к задней стенке живота.

Классически и условно в двенадцатиперстной кишке выделяют четыре сегмента, или части. Это разделение в первую очередь определяется изменениями направления хода двенадцатиперстной кишки, затем анатомическими причинами. Краткое описание каждого сегмента приводится ниже.

1. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Длина ее около 5 см. Начинается около пилорической части и направляется как назад и вверх, так и отчасти вправо. Этот участок кишки можно разделить на два сегмента, имеющих небольшое отличие. Проксимальный сегмент протяженностью около 3 см полностью покрыт висцеральной брюшиной, свободен и подвижен. От его переднего края отходит печеночно-двенадпатиперстная связка. Эту часть рентгенологи описывают как луковицу двенадцатиперстной кишки (bulbus duodeni). На этом участке локализуется более 90% язв двенадцатиперстной кишки. За проксимальным сегментом верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки следует ди-стальный сегмент длиной около 2 см, который прикреплен к задней стенке брюшной полости и поэтому фиксирован на месте. Обычно границу между этими двумя сегментами обозначает гастродуоденальная артерия. Рентгенологи называют изображение дистального сегмента верхней части двенадцатиперстной кишки постбульбарным сегментом верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Передняя стенка верхней части двенадцатиперстной кишки тесно прилежит к воронке желчного пузыря. Поэтому воспалительный процесс желчного пузыря может распространяться на верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и приводить к развитию холецистодуоденальных свищей с попаданием через них конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки. Изнутри двенадцатиперстная кишка представлена продольными, неглубокими, спадающимися складками. Их можно наблюдать как при рентгенологических, так и при эндоскопических исследованиях. Эти складки образованы слизистой двенадцатиперстной кишки.
Как будет показано далее, они отличаются от складок Kerckring, которые появляются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхняя горизонтальная часть содержит железы Briinner, которых меньше в проксимальной половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки и совсем нет вдистальной ее половине. Поскольку первая часть проксимального сегмента двенадцатиперстной кишки свободна и подвижна, она легко доступна для хирургических манипуляций, за исключением случаев пенетрации дуоденальной язвы в поджелудочную железу.

2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Это вторая часть кишки, которая начинается в верхнем изгибе и спускается вниз к правому краю позвоночного столба. Она огибает головку поджелудочной железы и плотно фиксирована к ней. Средняя длина нисходящей части двенадцатиперстной кишки 7,5 см. Эту часть кишки спереди пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки, которая делит ее в этом месте на над- и подбрыжеечную части. Задняя стенка нисходящей части соприкасается со средним краем почки, почечной ножкой и правым мочеточником, нижней полой веной и сосудами гонад. На внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеются складки Kerckring. Они располагаются поперечно, относительно толстые и постоянные. Складки Kerckring образованы слизистым и подслизистыми слоями. Эти складки никогда не захватывают всю окружность двенадцатиперстной кишки, появляются в месте соединения верхней горизонтальной и нисходящей частей кишки, и становятся более заметными дистальнее фатерова сосочка. Они продолжаются по всей двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишкам. Посередине нисходящей части двенадцатиперстной кишки, между ее медиальным краем и задней стенкой расположен фатеров сосочек. В него открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
Сосочек часто прикрыт складкой Kerckring, его нижний край прикреплен к стенке другой складкой, называемой уздечкой сосочка. Сосочек обычно располагается на расстоянии 8—11см от пилорической части, однако могут быть и другие варианты. Это расстояние может значительно сокращаться при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки. Санториниев проток впадает на 2—3 см выше сосочка. В 1% случаев Санториниев проток может быть только панкреатическим протоком, выполняя функции протока поджелудочной железы. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки наиболее часто располагаются в нисходящей части кишки, особенно вдоль ее внутреннего края, около сосочка. Для выделения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки идистального отдела общего желчного протока также, как и задней поверхности головки поджелудочной железы, необходимо выполнить мобилизацию по Vautrin— Kocher.

3. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Известна гакже как поперечная часть, образующая изгиб с нисходящей частью. От своего начала она направляется горизонтально влево, пересекает позвоночный столб на уровне третьего или иногда четвертого поясничного позвонка. В среднем ее длина 12,5 см. Эту часть двенадцатиперстной кишки пересекает брыжейка тощей и подвздошной кишок, которые содержат верхние брыжеечные сосуды. Верхняя брыжеечная артерия выходит из-под нижнего края перешейка поджелудочной железы и вместе с верхней брыжеечной веной проходит впереди нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Иногда у больных астенического телосложения верхняя брыжеечная артерия может сдавливать нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и вызывать дуоденальную непроходимость. Для вьщеления нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которая расположена справа от верхней брыжеечной артерии, необходимо выполнить мобилизацию по Vautrin— Kocher. Для вьщеления же сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, расположенного слева от верхней брыжеечной артерии, следует выполнить мобилизацию по Cattell и Braash или разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. В забрюшинной области позади нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки расположены нижняя полая вена и аорта.

4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки.
Вначале этот сегмент двенадцатиперстной кишки направляется косо вверх, а при достижении тела второго поясничного позвонка меняет направление и идет вперед и вниз, переходит в тощую кишку, образуя две надцатиперстно-тощий изгиб или угол Трейтца. Соединение двенадцатиперстной и тощей кишок фиксировано фиброзно-мышечной связкой Трейтца. Угол Трейтца имеет большое значение при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Длина восходящей части двенадцатиперстной кишки варьирует в пределах 2,5—5 см, у некоторых людей эта часть кишки отсутствует. Для выделения этого сегмента кишки можно выполнить мобилизацию по Cattell и Braasch или пересечь брыжейку поперечной ободочной кишки.

Источник

Комплексное лечение дисфункций большого дуоденального сосочка

Рассмотрены классификация, клиническая картина и клинические типы дисфункции большого дуоденального сосочка (БДС), методы диагностики, включая дифференциальную диагностику функциональных и органических поражений сфинктера БДС, и подходы к лечению.

An examination was provided on classification, clinical picture and clinical types of dysfunction of major duodenal papilla (MDP), the methods of diagnostics, including differential diagnostics of the functional and organic failures of sphincter MDP, and approaches to the treatment.

Дисфункции большого дуоденального сосочка (БДС) — функциональные заболевания, проявляющиеся нарушением механизмов расслабления и сокращения сфинктера Одди с преобладанием повышения тонуса и спазма (гипермоторная, гиперкинетическая) или расслабления и атонии (гипомоторная, гипокинетическая), без органических и воспалительных изменений, вызывающие нарушение поступления желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Дискинезия желчных протоков обычно возникает в результате нарушения нейрогуморальной регуляции механизмов расслабления и сокращения сфинктеров Одди, Мартынова–Люткенса и Мирицци. В одних случаях преобладают атония общего желчного протока и спазм сфинктера Одди вследствие повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, в других — гипертония и гиперкинезия общего желчного протока при расслаблении упомянутого выше сфинктера, что связано с возбуждением блуждающего нерва. В клинической практике чаще встречается гипермоторная дискинезия. Причина — психогенное воздействие (эмоциональные перенапряжения, стрессы), нейроэндокринные расстройства, воспалительные заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дисфункции БДС часто сочетаются с гипермоторными и гипомоторными дискинезиями желчного пузыря.

Классификация:

1. Дисфункция по гипертоническому типу:

2. Дисфункция по гипотоническому типу (недостаточность сфинктера Одди):

Клиника:

Клинические типы дисфункции БДС:

1. Билиарный (встречается чаще): характерны боли в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирующие в спину, правую лопатку:

2. Панкреатический — боли в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед, не отличаются от болей при остром панкреатите, могут сопровождаться повышением активности панкреатических ферментов при отсутствии причин (алкоголь, желчнокаменная болезнь):

3. Смешанный — боли в эпигастрии или опоясывающие, могут сочетаться с признаками как билиарного, так и панкреатического типа дисфункции.

Диагноз «гипертония сфинктера Одди» ставят в случаях, когда фаза закрытого сфинктера длится дольше 6 мин, а выделение желчи из общего желчного протока замедлено, прерывисто, иногда сопровождается сильной коликообразной болью в правом подреберье.

Недостаточность БДС — чаще всего бывает вторичной, у больных желч­нокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, вследствие прохождения конкремента, воспаления поджелудочной железы, слизистой двенадцатиперстной кишки, при дуоденальной непроходимости. При дуоденальном зондировании сокращается фаза закрытого сфинктера Одди менее 1 мин или отмечается отсутствие фазы закрытия сфинктера, отсутствие тени желчного пузыря и протоков при холецистохолангиографии, заброс контрастного вещества в желчные протоки при рентгеноскопии желудка, наличие газа в желчных протоках, снижение показателей остаточного давления при холангиоманометрии, уменьшение времени поступления радиофармпрепарата в кишку менее 15–20 мин при гепатобилисцинтиграфии.

Диагностика

1. Трансабдоминальная ультрасонография. Ультразвуковой скрининговый метод обследования занимает ведущее место в диагностике дискинезий (табл.), позволяет с высокой точностью выявить:

Ультразвуковые признаки дискинезий:

2. Ультразвуковая холецистография. Дает возможность исследовать моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря в течение 1,5–2 часов от момента приема желчегонного завтрака до достижения первоначального объема. В норме через 30–40 мин после стимуляции желчный пузырь должен сократиться на 1/3–1/2 объема. Удлинение латентной фазы более 6 мин свидетельствует об усилении тонуса сфинктера Одди.

3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия. Основана на регистрации временных показателей пассажа короткоживущих радионуклидов по билиарному тракту. Позволяет оценить поглотительно-выделительную функцию печени, накопительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (гипермоторная, гипомоторная), проходимость терминального отдела общего желчного протока, выявить обструкцию желчных путей, недостаточность, гипертонус, спазм сфинктера Одди, стеноз БДС, дифференцировать органические и функциональные нарушения при помощи пробы с Нитроглицерином или Церукалом. При гипертонусе сфинктера Одди отмечается замедление поступления препарата в двенадцатиперстную кишку после желчегонного завтрака. Этот метод наиболее точно позволяет установить тип дискинезии и степень функциональных нарушений.

4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. Дает информацию о:

5. Гастродуоденоскопия. Позволяет исключить органические поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние БДС, поступление желчи.

6. Эндоскопическая ультрасонография. Позволяет более четко визуализировать терминальный отдел общего желчного протока, БДС, головку поджелудочной железы, место впадения вирсунгова протока с целью диагностики конкрементов, дифференциальной диагностики органических поражений БДС и гипертонуса.

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Метод прямого контрастирования желчных путей, позволяет выявить наличие конкрементов, стеноз БДС, расширение желчных путей, произвести прямую манометрию сфинктера Одди, играет большое значение в дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний.

8. Компьютерная томография. Позволяет выявить органическое поражение печени и поджелудочной железы.

9. Лабораторная диагностика. При первичных дисфункциях лабораторные анализы не имеют отклонений от нормы, что имеет значение для дифференциальной диагностики. Транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов может отмечаться после приступа при дисфункции сфинктера Одди.

Лечение

Основная цель — восстановление нормального оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Основные принципы лечения:

1) нормализация процессов нейрогуморальной регуляции механизмов желчевыделения — лечение неврозов, психотерапия, устранение гормональных расстройств, конфликтных ситуаций, отдых, правильный режим питания;
2) лечение заболеваний органов брюшной полости, которые являются источником патологических рефлексов на мускулатуру желчного пузыря и желчных протоков;
3) лечение дискинезии, которое определяется ее формой;
4) устранение диспептических проявлений.

Лечение при гипертонической форме дискинезии

1. Устранение невротических расстройств, коррекция вегетативных нарушений:

4. Прокинетики: Церукал (метоклопрамид) — 10 мг 3 раза в сутки за 1 час до еды.

5. Одестон (гимекромон) — обладает спазмолитическим действием, расслабляет сфинктер желчного пузыря, желчных протоков и сфинктер Одди, не влияя на моторику желчного пузыря — 200–400 мг 3 раза в сутки в течение 2–3 недель.

Лечение при гипотонической форме дискинезии

2. Холеретики — стимулируют желче­образовательную функцию печени:

3. Оказывающие спазмолитическое и желчегонное действие:

4. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря, снижают тонус желчных путей:

6. «Слепой тюбаж» — дуоденальное зондирование и дуоденальное промывание с теплой минеральной водой, введение 20% раствора сорбита, что уменьшает или устраняет спазм сфинктеров, усиливает отток желчи — 2 раза в неделю.

Одестон эффективен в случаях одновременного наличия гипомоторной дисфункции желчного пузыря и гипермоторной дисфункции сфинктера Одди. При сочетании гиперкинетической, нормокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической дисфункции сфинктера Одди эффективность терапии Но-шпой достигает 70–100%. При сочетании гипокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической сфинктера Одди показано назначение Церукала или Мотилиума, возможно в сочетании с Но-шпой. При сочетании гипермоторной дисфункции желчного пузыря и гипомоторной сфинктера Одди эффективно назначение экстракта артишоков 300 мг 3 раза в сутки.

Спазмолитики являются основным медикаментозным средством для лечения гипертонических, гиперкинетических дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди при остром болевом приступе и болях в межприступный период. Миотропные спазмолитики оказывают целенаправленное воздействие на гладкую мускулатуру всей желчевыводящей системы. Результаты многочисленных исследований показали, что дротаверин (Но-шпа) является препаратом выбора из группы миотропных спазмолитиков, позволяет купировать болевой синдром, восстановить проходимость пузырного протока и нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, устранить диспептические нарушения. Механизм действия — ингибирование фосфоди­эстеразы, блокирование Ca2+-каналов и кальмодулина, блокирование Na+-каналов, в результате снижение тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков. Лекарственные формы: для парентерального применения — ампулы 2 мл (40 мг) дротаверина, для приема внутрь — 1 таблетка препарата Но-Шпа (40 мг дротаверина), 1 таблетка препарата Но-Шпа форте (80 мг дротаверина).

Преимущества препарата Но-Шпа:

Таким образом, обзор результатов многочисленных клинических исследований свидетельствует, что Но-шпа является эффективным препаратом для быстрого купирования спазмов и болей при гипертонических, гиперкинетических формах дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди.

Литература

А. С. Воротынцев, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Зачем человеку двенадцатиметровая кишка

Цель исследования — представить опыт диагностики и хирургического лечения опухолей двенадцатиперстной кишки (ДПК). Материал и методы. В исследование включены 27 больных с различными опухолями ДПК: аденокарцинома (АК) — 8, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) — 13, нейроэндокринная опухоль (НЭО) — 6. Из инструментальных методов диагностики применяли компьютерную томографию (выполнена 27 больным), магнитно-резонансную томографию (12), транскутанное ультразвуковое исследование (14), эндосонографию (16), эзофагогастродуоденоскопию (16). Все больные оперированы. Хирургические вмешательства осуществлялись традиционным доступом (18), лапароскопически (4), робот-ассистированно (4), эндоскопически эндолюминально (1). Оценка отдаленных результатов проведена 17 больным в сроки наблюдения от 8 мес до 10 лет (медиана 26 мес). Результаты. По данным инструментальных методов диагностики верифицировать опухоль ДПК удалось в 19 наблюдениях. При АК панкреатодуоденальная резекция (ПДР) выполнена 5 больным, паллиативные вмешательства (формирование обходных анастомозов) — 2, эксплоративная лапаротомия — 1. При ГИСО 3 больным выполнена ПДР, 10 — резекция ДПК: лапаротомным доступом — 4, лапароскопически — 4, робот-ассистированы — 2. При НЭО выполнено 3 вмешательства традиционным доступом: ПДР, резекция ДПК, энуклеация опухоли; 1 — эндоскопическим эндолюминальным способом, 2 робот-ассистированные операции (резекция ДПК и дуоденумпанкреатэктомия, спленэктомия, дистальная резекция желудка). Послеоперационные осложнения возникли у 10 (37%) из 27 больных. Летальных исходов не было. Оценка отдаленных результатов лечения у 17 больных показала, что больные, оперированные по поводу ГИСО и НЭО, живы, прогрессирования заболевания нет. Из 4 больных с АК, о которых удалось получить информацию, живы 2. Заключение. Опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются относительно редко. Радикальное хирургическое вмешательство, выполненное с соблюдением онкологических принципов, является методом выбора в лечении данной категории больных. В зависимости от морфологического варианта опухоли возможно выполнение органосберегающих вмешательств. Обследование и лечение больных с опухолями ДПК должно осуществляться в условиях специализированного хирургического стационара.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, 117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27, Москва, Россия

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Опухоли тонкой кишки среди злокачественных опухолей органов брюшной полости встречаются в 2% случаев, при этом 50% из них локализуются в двенадцатиперстной кишке (ДПК) [1].

Наиболее частыми морфологическими вариантами опухолей ДПК являются: аденокарцинома (50—70%), гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) (30%), нейроэндокринные опухоли (НЭО) (1—3%) [3, 15, 18]. Другие опухоли — подслизистая липома, миогенная и ангиогенная опухоли, лимфома — встречаются редко [1].

Аденокарцинома ДПК составляет около 60% всех карцином тонкой кишки и 0,5% злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [2—4]. В большинстве случаев рак ДПК развивается из ворсинчатых аденом, что сопряжено с многоступенчатым процессом специфических генетических изменений [6, 7]. Рак ДПК может возникать при наследственных заболеваниях — семейном аденоматозном полипозе, синдроме Линча, ювенильном полипозе, синдроме Пейтца—Йегерса [1].

Наиболее часто (50—62,9% наблюдений) аденокарцинома локализуется в вертикальной части ДПК в окружности большого сосочка [5]. При этом требуется проведение дифференциальной диагностики с опухолями, исходящими из головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока и собственно большого сосочка [5, 8]. В луковице ДПК аденокарцинома локализуется крайне редко (до 1% наблюдений) [3, 9].

Клинические проявления рака ДПК неспецифичны. В 30—50% наблюдений АК диагностируется на стадии Т3, 35—40% — на стадии Т4 [25, 29]. Наиболее частым симптомом является боль в животе, которая отмечается у 65% больных. Проявления дуоденальной непроходимости в виде тошноты и рвоты встречаются в 34% наблюдений, клиническая картина рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения — в 22% [2]. Прорастание опухоли в общий желчный проток и развитие механической желтухи наблюдаются у 25% больных [25].

ГИСО является наиболее часто встречающейся мезенхимальной опухолью ДПК. В большинстве случаев опухоль имеет спорадический характер, однако в 5—10% наблюдений встречается при наследственных синдромах (нейрофиброматоз I типа, триада Карнея). Возраст больных с ГИСО широко варьирует, тем не менее, наиболее часто опухоль выявляется у пациентов 60—70 лет [15, 16].

Клинические проявления при малых размерах опухоли неспецифичны или могут вовсе отсутствовать. При увеличении размеров могут возникать симптомы стеноза ДПК или желудочно-кишечного кровотечения при изъязвлении опухоли.

Инструментальная диагностика включает ЭГДС, ЭндоУЗИ, КТ, МРТ брюшной полости. При дуоденоскопии визуализируется подслизистая опухоль, слизистая над которой, как правило, не изменена. При опухолевом распаде на слизистой кишки, покрывающей опухоль, определяются участки изъязвления, что может сопровождаться рецидивирующим кровотечением [17]. При ЭндоУЗИ определяется слой кишечной стенки, из которого растет опухоль — 4 эхо-слой — что служит важным аспектом в дифференциальной диагностике рака ДПК и ГИСО с участками распада. Биопсия при ГИСО неинформативна в связи с интактностью слизистой кишки. При К.Т. с внутривенным контрастированием определяется гиперваскулярная опухоль. При опухолях размером более 3—4 см возможно наличие зон распада. Наибольшая интенсивность сигнала отмечается в венозную и отсроченную фазу исследования [21]. Прорастание опухоли в окружающие структуры, как и лимфогенное метастазирование, для ГИСО нехарактерно [15]. Результаты МРТ зависят от факторов, влияющих на интенсивность сигнала: наличие зон некроза, кровоизлияния в паренхиму опухоли. На МРТ ГИСО имеет вид гипо- или изоденсного образования в T1-ВИ, в Т2-ВИ характерен повышенной интенсивности сигнал с усилением на SPAIR-последовательностях [16]. МРТ имеет принципиальное значение в дифференцировке очаговых образований печени при подозрении на наличие метастазов.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения. Принципиальным является выполнение R0 операций, что возможно путем выполнения как больших резекционных, так и органосберегающих вмешательств. Механическое повреждение капсулы опухоли во время операции способствует имплантационному метастазированию по брюшине.

Морфологическая верификация ГИСО и определение прогноза заболевания осуществляются путем иммуногистохимического исследования. Наиболее чувствительным и универсальным маркером ГИСО является CD117 (c-kit), который экспрессируют более 95% этих опухолей [15, 16]. Митотический индекс и размер опухоли являются основными критериями, определяющими прогноз заболевания.

НЭО ДПК составляют 1—3% первичных опухолей ДПК [12, 18]. В 90% случаев они являются гормонально-неактивными. Гормонально-активные опухоли, как правило, продуцируют гастрин или соматостатин и могут локализоваться в любом отделе кишки [1, 18]. В 10% случаев НЭО ДПК являются гастринпродуцирующими и имеют проявления синдрома Золлингера—Эллисона [9]. Карциноидный синдром встречается у 3% больных НЭО ДПК [9]. В 25% наблюдений НЭО ДПК ассоциированы с синдромом множественной эндокринной неоплазиии типа 1 (МЭН-1) [1]. НЭО метастазируют как лимфогенным, так и гематогенным путем [18].

ЭГДС с биопсией ткани является одним из основных методов диагностики НЭО ДПК. ЭндоУЗИ является существенным дополнением исследования, поскольку позволяет определить точный размер опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки, что в свою очередь определяет возможность выполнения эндоскопического удаления опухоли [19]. Эндосонография позволяет определить небольшие опухоли, имеющие вид гомогенных, хорошо отграниченных, гипоэхогенных образований, исходящих из второго эхо-слоя. КТ и МРТ входят в стандарт обследования данной группы пациентов [14]. Для функционирующих НЭО характерным является активное накопление контрастного препарата в артериальную и венозную фазы исследования. Характер контрастирования нефункционирующих опухолей зависит от степени их дифференцировки.

В связи с небольшим числом больных с опухолями ДПК их диагностика может вызывать затруднения, а выбор тактики лечения не всегда бывает оптимальным. В настоящем сообщении изложен материал отделения абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.

Материал и методы

В отделении абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в 2008—2017 гг. находились на лечении 27 больных (16 женщин и 11 мужчин, средний возраст 57 лет) с различными опухолями ДПК. ГИСО была у 13, аденокарцинома — у 8, НЭО — у 6 больных. В исследование не включены больные раком большого сосочка ДПК.

При поступлении больного в Институт оценивали клинические проявления заболевания. Учитывали сопутствующие заболевания и наследственную предрасположенность, наличие в анамнезе аденом ДПК, синдрома МЭН-1. Обследование больных включало эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) (выполнена 16 больным), ультразвуковое исследование (14), эндосонографию (16). Компьютерная томография (КТ) с внутривенным и пероральным контрастированием выполнена всем больным (27), магнитно-резонансная томография (МРТ) — 12. Выполненные инструментальные исследования представлены в табл. 1. Таблица 1. Инструментальные исследования при опухолях ДПК Примечание. В скобках указано количество заключений, соответствующих послеоперационному диагнозу.

Все 27 больных были оперированы. Радикальные операции удалось выполнить 24 больным, паллиативные — 2, эксплоративная лапаротомия — 1.

Плановое морфологическое исследование выполнено во всех наблюдениях, срочное — в 11 случаях. Иммуногистохимическое исследование произведено 15 больным с набором антител к CD117, CD34, DOG1, aSMA, протеину S100, NGFR, Chromogranin A, CD56, Gastrin, Synaptophysin.

Отдаленные результаты удалось отследить у 17 больных (4 — АК, 8 — ГИСО, 5 — НЭО). Период наблюдения составил от 8 мес до 10 лет (медиана 26 мес).

Результаты

Клинические проявления опухолей ДПК не обладали достаточной специфичностью, что позволило лишь заподозрить поражение именно этого отдела кишечника.

Наиболее частым клиническим проявлением была боль различной интенсивности в эпигастральной области (наблюдалась у 19 из 27 больных). Анамнестические данные (мелена, рвота цвета «кофейной гущи») позволили заподозрить перенесенное кишечное кровотечение у 3 больных ГИСО. Уменьшение массы тела более 10 кг в течение 3—7 мес отмечено у 4 больных аденокарциномой ДПК, при этом в 2 наблюдениях имелись клинические проявления механической желтухи. Признаки различной степени тяжести дуоденальной непроходимости (чувство тяжести после еды, рвота пищей, съеденной накануне) отмечены у 3 больных раком ДПК. Нарушения пассажа пищи по ДПК при ГИСО, в том числе и больших размеров, не было, поскольку опухоли имели экстраорганный характер роста. Гормонально-активные НЭО ДПК (гастриномы) у 2 больных сопровождались синдромом Золлингера—Эллисона, у одного больного с серотонин-продуцирующей опухолью наблюдался карциноидный синдром. Бессимптомное течение отмечено у 4 больных, у которых опухоль явилась случайной находкой при обследовании (3 больных с ГИСО, 1 — с НЭО).

Из 27 больных, представленных в данном сообщении, 23 поступили с направительным диагнозом опухоль ДПК, при этом морфологически подтвержденный диагноз был у 8 больных (аденокарцинома — 5, НЭО — 3). На амбулаторном этапе у 4 пациентов был ошибочно поставлен диагноз опухоли головки поджелудочной железы, но при дообследовании в Институте у 2 из них установлен рак ДПК, а у 2 — ГИСО.

Размер опухоли и локализация в ДПК представлены в табл. 2. Таблица 2. Локализация и размеры опухолей ДПК Примечание. Размер опухоли представлен в виде медианы. В скобках указаны минимальный и максимальный размеры опухолей. * — у 2 больных отмечалось несколько НЭО различных размеров.

В большинстве наблюдений опухоли располагались в нисходящей части ДПК — 16 (59,2%) больных. Размер опухоли варьировал от 3 до 140 мм в диаметре (см. табл. 2).

Аденокарцинома ДПК в 5 из 8 случаев была доступна осмотру и верифицирована при ЭГДС и последующем морфологическом исследовании биопсийного материала. Однако у 3 больных за счет выраженного стенозирования просвета кишки сама опухоль была недоступна осмотру, и получить положительный ответ при биопсии не удалось. ЭндоУЗИ выполнено 4 больным. При этом стенка ДПК была утолщена, ее слоистая структура не прослеживалась, что характерно для аденокарциномы. Транскутанное УЗИ органов брюшной полости, выполненное 5 больным аденокарциномой, позволило выявить очаговое образование в проекции головки ПЖ и ДПК. У 3 больных имелись УЗ-признаки билиарной и панкреатической гипертензии с блоком на уровне БДС. При К.Т. органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением у всех 8 больных аденокарциномой ДПК опухоль была обнаружена. Она представляла собой гиподенсное образование округлой формы (у 2 больных) или циркулярное неравномерное утолщение стенки кишки с сужением просвета (у 6), слабонакапливающее контрастный препарат (рис. 1). Рис. 1. КТ брюшной полости, артериальная фаза. а — фронтальный срез, б — сагиттальный срез. Аденокарцинома нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (указана стрелкой). У 3 больных имелась инвазия в окружающую жировую клетчатку, при этом у одного из них опухоль распространялась на головку поджелудочной железы.

МРТ при раке ДПК была выполнена 1 больному для уточнения наличия метастатического поражения печени. По данным исследования вторичных очагов в печени не выявлено.

В группе больных с ГИСО (n=13) транскутанное УЗИ брюшной полости выполнено 6 больным. Во всех случаях визуализирована гипоэхогенная опухоль с четкими контурами. У 3 больных по данным УЗИ удалось выявить органную принадлежность опухоли к ДПК. ЭГДС выполнена 8 больным. Учитывая экстраорганный характер роста опухоли, при исследовании обнаруживалось лишь пролабирование слизистой в просвет ДПК. Участки изъязвления обнаружены в 3 наблюдениях. ЭндоУЗИ выполнено 9 больным. Обнаруживалась гипоэхогенная опухоль (в 4 наблюдениях имелись включения повышенной эхогенности) диффузно-неоднородной структуры с четкими контурами, расположенная экстраорганно и исходящая из четвертого (мышечного) эхо-слоя. При этом слоистость стенки ДПК нарушена не была. КТ брюшной полости с контрастным усилением выполнена всем больным (n=13). Визуализировалась гиперваскулярная опухоль с четким неровным контуром округлой или овальной формы, неравномерно накапливающая контрастный препарат в артериальную и венозную фазы (рис. 2). Рис. 2. КТ брюшной полости, артериальная фаза, аксиальный срез (а), фронтальный срез (б). ГИСО нисходящего отдела ДПК (указана стрелкой). У 3 больных с размерами опухоли более 4,5 см при КТ визуализированы зоны опухолевого распада.

Метастаз ГИСО в печень выглядел как гиповаскулярный округлый очаг, слабонакапливающие контрастный препарат в отсроченную фазу исследования (рис. 3). Рис. 3. КТ брюшной полости, отсроченная фаза, аксиальный срез (а). МРТ брюшной полости, режим T2, аксиальный срез (б). Метастаз в печень ГИСО ДПК указан стрелкой.

В группе больных НЭО ДПК транскутанное УЗИ брюшной полости было выполнено 3 пациентам. Визуализировали округлое изоэхогенное солидное образование с четкими ровными контурами. При эндосонографии (выполнена 3 больным) визуализировалась как гипоэхогенная опухоль округлой формы с четкими ровными краями (у 1 больного в структуре имелись анэхогенные полости).

При КТ определялось гиперваскулярное опухолевое образование округлой формы с ровными четкими контурами, активно накапливающее контрастный препарат в артериальную и венозную фазы исследования (рис. 4). Рис. 4. КТ брюшной полости, артериальная фаза, аксиальный срез (а), фронтальный срез (б). НЭО нисходящего отдела ДПК (указана стрелкой).

Артериостимулированный забор крови (АСЗК) выполнен 1 больному с синдромом МЭН-1. При исследовании выявлен выброс инсулина и С-пептида из зоны стимуляции головки ПЖ.

Тактика хирургического лечения определялась предполагаемой морфологической структурой опухоли ДПК и строго соответствовала онкологическим принципам.

При раке ДПК радикальное хирургическое вмешательство в объеме ПДР удалось в 5 наблюдениях из 8. Паллиативные операции, выполненные 2 больным с IV стадией заболевания (стадия была установлена интраоперационно) были направлены на восстановление пассажа пищи и желчеотток. В 1 наблюдении ограничились выполнением эксплоративной лапаротомии, при которой были выявлены канцероматоз брюшины и метастатическое поражение печени, ранее не определявшиеся при инструментальных методах исследования.

При ГИСО в 3 наблюдениях выполнена ПДР стандартным доступом в связи с распространением опухоли на головку П.Ж. Резекция ДПК лапаротомным доступом выполнена 4 больным, лапароскопически — 4, робот-ассистированным доступом — 2. Доступ определялся в зависимости от размера и локализации опухоли, наличия спаечного процесса. Наиболее частой локализацией ГИСО являлась нисходящая часть ДПК (54%). Резекция нижнего горизонтального отдела ДПК представляет собой трудности ввиду технически сложной мобилизации данного отдела. Роботический хирургический комплекс, обладающий высокой точностью движений, трехмерной визуализацией и имеющий большую свободу движений манипуляторов, облегчает эту задачу. Предложенный нами правосторонний способ мобилизации вертикальной части ДПК, головки поджелудочной железы и нижней горизонтальной части ДПК при робот-ассистированных операциях обеспечивает хорошую подвижность комплекса, а перемещение горизонтальной ветви ДПК в правую сторону обеспечивает удобные условия для выполнения резекции [22].

При НЭО 3 больных из 6 оперированы традиционным доступом. Энуклеация опухоли выполнена в 1 наблюдении, резекция ДПК —1, ПДР — 1. В одном наблюдении НЭО диаметром 8 мм удалена эндоскопическим эндолюминальным способом. Робот-ассистированных вмешательств выполнено 2: робот-ассистированная резекция ДПК, а также робот-ассистированная дуоденумпанкреатэктомия, спленэктомия, дистальная резекция желудка, произведенные больному с множественными гормонально-активными опухолями поджелудочной железы и ДПК [23].

Послеоперационные осложнения возникли у 10 (37%) из 27 больных. У 2 больных в послеоперационном периоде возникло внутрибрюшное кровотечение. В 1 наблюдении (после робот-ассистированного удаления ГИСО с краевой резекцией ДПК) выполнена экстренная лапаротомия на 1-е сутки после операции. Причиной кровотечения явился дефект скрепочного шва, выполнено прошивание. У второго больного, перенесшего ПДР, источником кровотечения явилась культя гастродуоденальной артерии. В экстренном порядке выполнена ангиография рентгенэндоваскулярная окклюзия культи гастродуоденальной артерии.

Клинически незначимый наружный панкреатический свищ выявлен в 1 наблюдении после ПДР. Гастростаз наблюдался у двоих больных, также перенесших ПДР. Нагноение послеоперационной раны имелось у 4 больных. Декомпенсация сахарного диабета отмечена у 1 больного. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты из 8 больных с АК удалось оценить у 4 (ПДР — 3, эксплоративная лапаротомия — 1). Живы 2 больных. Период наблюдения составил 7 лет (ПДР, прогрессирования нет) и 8 мес (эксплоративная лапаротомия, канцероматоз, 12 курсов химиотерапии). Умерли 2 больных от прогрессирования заболевания спустя 19 и 28 мес после операции.

В группе больных с ГИСО отдаленные результаты оценены у 8 больных из 13. Все больные живы, прогрессирования нет, медиана наблюдения составила 35,5 мес.

Из 6 больных с НЭО ДПК оценка отдаленных результатов проведена у 5. Все больные живы в сроки наблюдения от 9 до 34 мес (медиана наблюдения 18 мес), прогрессирования заболевания не отмечено.

Обсуждение

Опухоли ДПК крайне редки и составляют лишь 1% опухолей желудочно-кишечного тракта [24]. Клинические проявления заболевания не имеют специфических черт. При осмотре больных, жалующихся на боль в верхней части живота, эпизоды желудочно-кишечного кровотечения, как правило, основное внимание уделяют состоянию желудка и луковицы ДПК. Исключив у пациента рак желудка и язвенную болезнь, врачи не предлагают дальнейшего обследования. В результате к моменту выявления истинной причины возникших симптомов проходит значительное время, а радикальное лечение порой становится невозможным.

Комплекс диагностических мероприятий должен включать УЗИ органов брюшной полости и эндоУЗИ, ЭГДС, КТ и МРТ брюшной полости. При гормонально-активных нейроэндокринных опухолях артериально-стимулированный забор крови может применяться с целью топической диагностики нейроэндокринной опухоли.

Сложности дифференциальной диагностики с другими опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны не всегда позволяют установить верный диагноз на дооперационном этапе. КТ брюшной полости является наиболее информативным и доступным методом. В исследованной группе больных КТ выполнена всем. Опухоль выявлена во всех наблюдениях, однако у 8 больных установить истинное ее происхождение на дооперационном этапе не удалось. Опухоль ДПК принимали за новообразование головки ПЖ или БДС, что не имело принципиального значения, так как не повлияло на тактику хирургического лечения.

Рак ДПК является редким заболеванием с частотой 0,5% на 100 000 человек [29]. Хирургическое лечение является единственным потенциально излечивающим методом. По данным литературы, 5-летняя выживаемость у оперированных больных составляет от 25 до 54% [27, 29]. В связи с низкой частотой заболевания однозначные данные о факторах, влияющих на выживаемость, отсутствуют. Исследование Poultsides [25], включающее 122 пациента, перенесших ПДР, показало, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов является единственным прогностическим фактором, ассоциированным с 5-летней выживаемостью. В то же время G. Malleo и соавт. [26] в своем исследовании установили, что состояние лимфоузлов не имеет существенного влияния на послеоперационную выживаемость.

Выбор метода резекционного вмешательства при раке ДПК является предметом спора. По некоторым данным, лишь ПДР с удалением лимфатических узлов, расположенных в гепатодуоденальной связке, вдоль верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола, является оптимальным методом хирургического лечения [5, 30]. Однако при опухолях, расположенных в проксимальных и дистальных отделах ДПК, более подходящим методом хирургического вмешательства может быть сегментарная резекция. В исследование F. Bakaeen и соавт. [27] включены 50 пациентов, которым выполнена ПДР, и 15 пациентов с сегментарной резекцией ДПК — существенных различий в общей послеоперационной летальности выявлено не было. Однако при сегментарных резекциях период госпитализации был значительно меньше. В исследовании A. Tocchi и соавт. [28], включавшем 47 больных, сравнительный анализ показал меньшее количество послеоперационных осложнений и меньшую длительность пребывания в стационаре у больных с сегментарными резекциями ДПК при отсутствии отличий в выживаемости. В исследовании Q. Jiang и соавт. [29] подтверждается, что при адекватном объеме операции (негативные края резекции), нет отличий в выживаемости у пациентов, перенесших ПДР и сегментарную резекцию. В описанной нами группе больных рак ДПК располагался в нисходящей части, что потребовало выполнения ПДР как единственно возможного радикального хирургического вмешательства у 5 больных. Для суждения об эффективности резекционных вмешательств различного объема необходимо накопление дальнейшего опыта.

Наиболее частой локализацией ГИСО являются желудок и тонкая кишка. В ДПК эта опухоль встречается в 5% наблюдений [15]. Все ГИСО ДПК подлежат хирургическому лечению. Выбор метода вмешательства зависит от размера опухоли, ее локализации и распространенности процесса. При наличии технической возможности (размер опухоли, ширина опухолевой ножки) операцией выбора является полнослойная резекция ДПК без удаления лимфатических коллекторов. Залогом успеха хирургического лечения являются сохранение целостности капсулы опухоли, отсутствие опухолевых клеток в краях резекции. В случаях, когда опухоль расположена рядом с БДС, находится на медиальной стенке нисходящей части ДПК, прорастает в поджелудочную железу или окружающие ткани, требуется выполнение панкреатодуоденальной резекции. На общую выживаемость пациентов и риск прогрессирования влияет не только радикальность хирургического вмешательства, но и морфологические характеристики опухоли [15]. Трехлетняя безрецидивная выживаемость после хирургического лечения, по данным литературы [15, 16], составляет 86—100%, наши данные не противоречат этим показателям. Таргетная терапия иматинибом (Gleevec) позволяет уменьшить размеры опухоли, улучшить результаты лечения даже при наличии метастастатического поражения [17].

НЭО ДПК составляют 3% опухолей этого типа в ЖКТ [1]. Характер хирургического вмешательства должен определяться в соответствии с локализацией, инвазией в окружающие структуры, а также возможной множественностью поражения.

Согласно протоколу Европейского общества по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS), НЭО ДПК размером до 1 см вне ампулярной области без гормональных синдромов могут быть удалены эндоскопическими методами. При опухолях размером до 2 см возможно выполнение органосберегающих вмешательств. Опухоли более 2 см требуют выполнения резекционного вмешательства с лимфаденэктомией. Учитывая склонность к метастазированию даже при небольших размерах НЭО, динамическое наблюдение недопустимо [20]. При гастриномах, имеющих спорадический характер, рекомендована резекция ДПК с лимфаденэктомией, так как в 50% случаев наблюдаются метастазы в лимфатических узлах [18]. Прогноз в случае высокодифференцированной опухоли благоприятный, 5-летняя выживаемость достигает 80—90% [12]. В описанной нами группе больных НЭО (n=6) в 4 наблюдениях выполнены органосберегающие вмешательства, на момент оценки отдаленных результатов прогрессирования заболевания не выявлено ни в одном случае.

Таким образом, опухоли ДПК редки, количество публикаций по данной тематике невелико, большинство из них ограничивается лишь представлением клинических случаев. Клинические проявления неспецифичны, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны. Хирургическое вмешательство с соблюдением онкологических принципов является основным методом лечения данной категории больных. Лечение следует проводить в специализированных клиниках, где возможно провести полноценное обследование и применить оптимальный вид хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник

Зачем человеку двенадцатиметровая кишка

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Топография нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от верхнего изгиба в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз и поворачивает влево, образуя нижний изгиб, flexura duodeni inferior.

Отсюда начинается горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки. Как уже говорилось, верхняя половина кишки расположена в верхнем этаже брюшной полости, а нижняя — в нижнем, справа от корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

Длина нисходящей части двенадцатиперстной кишки — 9—12 см, диаметр — 4,5—5 см. Pars descendens — наименее подвижная часть кишки. Она тесно связана с головкой поджелудочной железы протоками и общими для обоих органов сосудами.

Иногда к нисходящей части двенадцатиперстной кишки вплотную прилегает задняя стенка colon transversum.

Синтопия нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально — нижняя треть почки; латерально — восходящая ободочная кишка; медиально — v. cava inferior и ductus choledochus; спереди и медиально — головка поджелудочной железы; спереди — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота — петли тонкой кишки.

В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, — место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2—2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него — устье общего желчного протока.

На малом дуоденальном сосочке, papilla duodeni minor [Santorini], на расстоянии 3—4 см выше большого, более чем в 30% случаев открывается добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini].

Источник

Зачем человеку двенадцатиметровая кишка

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки. Иннервация двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior.

От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального отдела a. mesenterica superior.

В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки принимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоде-нальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие так называемую переднюю артериальную дугу.

Задняя стенка двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкре-атодуоденальными артериями.

Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии, вливаясь в систему воротной вены.

Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация двенадцатиперстной кишки

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.

Источник

Зачем человеку двенадцатиметровая кишка