12. Попросить пациента сделать несколько глотательных движений, во время которых осторожно продвигать зонд в пищевод

Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод

16. Набрать в шприц 0,5 л воды, присоединить шприц к зонду и ввести воду в желудок

Такое количество воды не вызовет неприятных ощущений и будет достаточным для сбора промывных вод

19. Повторить пункты 16–18 дважды и вылить промывные воды в емкость для сбора промывных вод.
Примечание: при подозрении на отравление
прижигающими ядами этот этап не проводится

22. Повторять пункты 16, 17, 21 до тех пор, пока не будет израсходована вся вода (10 л), приготовленная для промывания

Важно удалить не только содержимое желудка, но и токсины, выделяемые слизистой желудка

23. По окончании процедуры отсоединить шприц Жане и извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой

III. Завершение процедуры:
24. Погрузить загрязненные предметы в емкость с дезинфектантом (если используются средства без фиксирующего действия)

25. Снять фартуки, погрузить их в емкость с дезинфектантом или в непромокаемую емкость

17. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента

Обеспечение преемственности сестринского ухода

5. Нормативная документация.

5.1. ГОСТ Р 53079.4-2008 «Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа».
5.2. ГОСТ Р 52623.4-2015 «Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств».

6. Распределение СОП. Места нахождения СОП (оригинала и копий)

Оригинал Главная медицинская сестра
Копии Структурные подразделения больницы

Источник

Исследование желудочного содержимого / Глава 7 раздела I кн. Ишманов М.Ю., Сертакова А.В., Соловьев А.М., Федяшина Н.А., Щербакова Е.В. 250 показателей здоровья. Справочник. Из-во «Научная книга», 2013.

250 показателей здоровья
Справочник

Ишманов М.Ю., Сертакова А.В., Соловьев А.М., Федяшина Н.А., Щербакова Е.В.

Раздел I. Лабораторные методы исследования

Глава 7
Исследование желудочного содержимого

Главные клетки секретируют пепсиноген и желудочную липазу, устойчивую в кислой среде, а также прохимозин. В просвете желудка пепсиноген под влиянием соляной кислоты превращается в пепсин.

Желудочное содержимое (или сок) является бесцветной прозрачной жидкостью кислой реакции без особого запаха. Она содержит в качестве основных составляющих соляную кислоту, пищеварительные ферменты (особые активные вещества организма человека, расщепляющие пищевые продукты). Кроме этого, в желудке обнаруживаются различные минеральные соли (хлориды, сульфаты) и низкомолекулярные органические соединения (мочевина, аммиак только у лиц, инфицированных Helicobacter pylori (правда, это 60–80 % всего населения); определение аммиака в желудке – тест на наличие Helicobacter pylori, глюкоза). Присутствующая в желудке соляная кислота создает оптимальную среду для действия желудочных ферментов, способствует разбуханию пищевых белков, подготавливая их к расщеплению, участвует в возбуждении активности желез желудка и косвенно – поджелудочной железы, является одним из регулировщиков двигательной активности желудка и толстого кишечника, оказывает губительное влияние на вредные микроорганизмы и имеет ряд других свойств.

Липаза – фермент, участвующий в расщеплении жиров. В желудке ее немного, она играет в основном «регуляторную» роль: после расщепления небольшого количества поступивших с пищей жиров мизерным количеством липазы желудочного сока продукты расщепления поступают в кровь и, воздействуя на местные и высшие механизмы регуляции секреции панкреатического и кишечного соков, регулируют качество и количество липаз поджелудочной железы и кишечного сока, необходимое для расщепления съеденного жира. Гастромуко-протеин (внутренний фактор Кастла) обеспечивает усвоение витамина B₁₂ в кишечнике, тем самым предотвращая развитие опасного для жизни заболевания (пернициозной анемии). В клетках желудочной стенки вырабатывается гормон (активное вещество, отвечающее за ряд функций в организме) гастрин, регулирующий выработку соляной кислоты и ферментов. Муцин – комплекс таких веществ, как слизь и бикарбонаты (соли), защищающие клетки стенок желудка от переваривания своими же ферментами и кислотой. Методы функционального исследования желудка можно разделить на две большие группы:

1) зондовые методы (одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом, фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом, электрометрический способ определения pH желудка с применением зонда специальной конструкции);

2) беззондовые методы (ионообменные методы, гастроацидотесты, радиотелеметрический метод – эндорадиозондирование, определение уропепсина).

Зондовые методы исследования: одномоментный способ исследования желудочного содержимого дает лишь приблизительное представление о функциональном состоянии желудка. Оно сохраняет свое значение преимущественно при массовых скрининговых обследованиях. Накануне обследуемому дают легкий ужин. Затем перед исследованием (утром натощак) он получает небольшой кусочек черствого белого хлеба и 2 стакана несладкого чая. Спустя 45–60 мин. (в период максимальной секреции) извлекают все содержимое желудка с помощью толстого зонда, который вводят на глубину 45–50 см. Интерпретирование метода: с помощью одномоментного метода можно определить в какой-то степени секреторную и эвакуаторную (двигательную) функции желудка, кислотность желудочного содержимого. О секреторной и эвакуаторной функциях судят по количеству полученного желудочного содержимого и коэффициенту расслоения. В норме количество извлекаемого толстым зондом содержимого равно 100–120 мл; коэффициент расслоения: отношение нижнего плотного слоя (измельченного хлеба) к верхнему слою равняется 1: 1 или 1: 2. Если извлекается большее, чем в норме, количество желудочного содержимого (200–300 мл) и при этом отмечается преобладание жидкой части, то можно думать об усиленной секреции или застое в желудке. И наоборот, малое количество (30–40 мл) с преобладанием плотной части свидетельствует о пониженной секреции желудка или о быстром его опорожнении. По степени распада хлеба (химификации) судят о химических качествах желудочного содержимого, т.е. об ориентировочном уровне соляной кислоты и активности ферментов. При хорошей химификации хлеб выглядит измельченным в виде однородной кашицы, при плохом разложении обнаруживаются грубые куски и комковатая масса. Более точные данные о кислотности желудочного содержимого определяет специальный метод исследования. Титрационный метод исследования кислотности желудочного содержимого включает в себя определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты.

Определение общей кислотности: под общей кислотностью понимается суммарная кислотность всех кислых факторов, которые находятся в нормальном и патологическом желудочном содержимом (свободная и связанная соляная кислота, органические кислоты: молочная, уксусная, масляная, кислые соли). Определение общей кислотности производят при помощи специального индикатора фенолфталеина (в кислых условиях он бесцветный, при ощелачивании среды приобретает розовую окраску) методом титрования с раствором едкого натра. В норме общая кислотность соответствует 40–60 титрационным единицам. Уровень общей кислотности в основном определяется содержанием свободной соляной кислоты. Если имеется недостаток соляной кислоты, то общая кислотность будет снижена.

Определение свободной соляной кислоты: если соляная кислота содержится в желудке в виде отдельных ионов водорода и хлоридов, ее называют свободной. Определяют свободную кислоту с помощью индикатора конго красного. В присутствии свободной соляной кислоты он становится ярко-красным, при ее отсутствии имеет желтый цвет. Конго красный в присутствии кислоты синеет. К 5 мл желудочного сока добавляют 1–2 капли 0,5 %-ного спиртового раствора конго красного, титруют до появления оранжево-желтого цвета (цвет «семга»). Титр свободной соляной кислоты вычисляют так же, как и при определении общей кислотности. Уровень свободной соляной кислоты у здорового человека соответствует 20–40 титрационным единицам. Исследование желудочного содержимого с помощью толстого зонда дает лишь ориентировочное представление о кислотообразующей функции желудка. Например, низкие или нулевые значения свободной соляной кислоты еще не говорят о снижении или плохой работе желудка, поскольку получают всего лишь одну порцию, бывает и недостаток фильтрования желудочного сока (в результате он смешан с завтраком), все это искажает истинное содержание кислоты в желудке. Определение связанной соляной кислоты: если соляная кислота находится в желудке в комплексе с белками, она называется связанной. Ее определяют с помощью индикатора, который в кислой среде имеет желтую окраску и становится фиолетовым при содержании связанной соляной кислоты. В норме он равняется 8—16 титрационным единицам. Увеличение количества связанной соляной кислоты отмечается при накоплении в желудке продуктов белкового распада (при воспалении слизистой оболочки желудка, распаде злокачественной опухоли).

Фракционный способ: извлечение желудочного содержимого при данном методе осуществляют тонким зондом. Этот метод, в отличие от одномоментного, позволяет проследить динамику изменений в желудочном соке. Фракционное исследование, как правило, разбивают на два этапа: исследование нестимулированной (базальной, или начальной, секреции); исследование стимулированной (с применением раздражителя) секреции. Исследование нестимулированной секреции: испытуемому натощак вводят тонкий зонд на глубину около 55–60 см так, чтобы конец зонда находился в нижней трети желудка (практически зонд вводят по формуле: длина введенного зонда соответствует росту исследуемого минус 100 см). С помощью большого шприца, надетого на зонд, извлекают все содержимое желудка и получают тощаковую порцию. Потом в течение 1 ч исследуют продуктивность голодного желудка – базальную секрецию. Для этого через каждые 15 мин. откачивают все желудочное содержимое в отдельные сосуды (всего должно быть четыре порции). Лучший вариант – откачивать все содержимое непрерывно в течение 1 ч, меняя сосуды, это позволяет избежать потерь желудочного сока и учесть полную секрецию желудка за 1 ч. При исследовании стимулированной секреции в настоящее время применяют инъекционные стимуляторы, которые вводят в виде укола шприцом. Пищевые раздражители (капустный сок, бульон, алкоголь) ушли в прошлое. К жидким раздражителям относятся гистамин, пентагастрин. Гистамин влияет на периферические нервные волокна желудка и непосредственно на секреторные железы. Инсулин же стимулирует деятельность через парасимпатический отдел нервной системы. Преимуществами этих жидких раздражителей являются сильная стимуляция желез и активная выработка желудочного сока, который лишен посторонних примесей. К недостаткам относятся высокая частота возникновения побочных эффектов в виде падения уровня сахара крови, головокружения, шум в ушах, поскольку гистамин и инсулин – высокоактивные вещества. Гистамин обычно вводят в дозе 0,01 мг на 1 кг массы обследуемого. При применении больших доз необходимо принимать антигистаминные средства (тавегил, лоратадин, пипольфен). Такая максимально введенная доза раздражителя используется для проверки предельных возможностей желудка секретировать соляную кислоту. Аналогом гистамина (но без его побочных эффектов) является гисталог, его доза соответствует 25–50 мг и применяется без антигистаминных средств. Инсулин вводят в дозе 12 ЕД подкожно и 0,15 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно. В настоящее время также широко используются синтетические аналоги гастрина (пентагастрин), которые дают очень хороший эффект. Методика исследования желудочной секреции: гистамин вводят подкожно однократно или двукратно. При однократном введении чистый желудочный сок извлекают в течение 1 ч, а при двукратном – в течение 2 ч. Откачивание лучше проводить непрерывно, меняя сосуды через каждые 15 мин., всего 4 порции. Общее количество чистого желудочного сока, полученного за исследование, составит «чистое напряжение» секреции (в норме 100–150 мл). Оценка фракционного способа: он дает возможность оценить функцию желудка натощак, отчасти эвакуаторную, кислотообразующую функцию желудка. В норме натощак можно получить от 5 до 40 мл желудочного содержимого нейтральной или слабокислой реакции. Увеличение количества продукции желудочного сока натощак наблюдается у лиц с повышенным тонусом парасимпатической системы, при долгом злоупотреблении курением, при язвенной болезни, задержке пищи в желудке (при сужении выходного отдела желудка и др.). Содержимое желудка натощак у здоровых людей не содержит или содержит небольшое количество соляной кислоты и пищеварительных ферментов, при этом общая кислотность составляет 20–30 титрационных единиц. О секреторной и немного об эвакуаторной функции желудка судят по состоянию желудка натощак (по напряжению секреции). Базальная секреция у здоровых людей составляет 50—100 мл. Исследование кислотообразующей функции будет рассмотрено в соответствующем разделе.

Беззондовые методы исследования показаны у людей, имеющих ряд тяжелых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, пороки сердца, желудочные кровотечения, аневризмы аорты, а также у пожилых и у детей. Подавляющее большинство этих методов основано на приеме внутрь специальных ионообменных смол, содержащих какое-нибудь легкоисследуемое вещество малой молекулярной массы (краситель). В желудочной среде водородные ионы вступают в соединение с ионообменной смолой, освобождая аналогичное количество низкомолекулярного соединения, которое количественным методом определяется в моче. При беззондовых исследованиях широкое применение нашел предложенный шведскими учеными гастротест. В состав гастротеста входят две таблетки кофеин-бензоат натрия по 0,2 г и 3 таблетки красящего вещества по 0,05 г. Краситель растворяется в желудке в том количестве, которое соответствует количеству соляной кислоты, и затем поступает в мочу.

Метод радиотелеметрии: в этом исследовании применяют эндорадио-зонды (определение pH, температуры и давления в желудке). Любая установка для такого исследования состоит из радиопередатчика, приемной антенны, радиоприемника и регистрирующего устройства. В результате регистрируются поступающие сигналы от капсулы, заглатываемой обследуемым, которая при прохождении через пищеварительную систему реагирует на определенные химические, физические и физиологические изменения внутренней среды. Определение уропепсина будет рассмотрено в соответствующем разделе.

Кислотообразующая функция желудка исследуется как беззондовыми, так и зондовыми методами. Прежде чем говорить об исследованиях, несколько слов о происхождении кислоты в желудке. Регулярное выделение определенного количества соляной кислоты железами желудка является обязательным условием нормального протекания процессов пищеварения. Кислотообразование обеспечивает главным образом две важнейшие функции: интенсивность разложения белков в желудке за счет активации ферментов и разрушения белков; регуляцию пищеварения за счет воздействия соляной кислоты на многочисленные рецепторы в желудочной стенке. Кроме того, соляная кислота угнетает рост болезнетворной микрофлоры в желудке. Нарушение кислотообразования может явиться причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Повышение кислотопродукции сопровождается развитием так называемых кислотозависимых заболеваний: язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита, панкреатита и т.д. Снижение кислотопродукции находится в определенной связи с развитием новообразований желудка, нарушением микробной среды желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нарушением процессов пищеварения в тонком кишечнике. В секреции ферментов и соляной кислоты участвуют железы желудка, которые подразделяются на фундальные (расположенные в теле желудка), кардиальные (расположенные в начале желудка) и пилорические (расположенные у выхода из желудка).

Фундальные железы вырабатывают основные компоненты желудочного сока: пепсиноген (предшественник фермента) и соляную кислоту.

Слизистые клетки имеются во всех отделах желудка. Эти клетки секретируют слизь. Их важнейшая функция – выработка слизи, защищающей слизистую от кислоты.

Париетальные клетки – крупные клетки, которые выделяют ионы водорода и хлора; соединяясь, они образуют соляную кислоту. Также эти клетки образуют внутренний фактор Кастла.

Внутрижелудочная pH-метрия

Основными разновидностями внутрижелудочной pH-метрии являются экспресс pH-метрия, мониторинг (наблюдение) кислотообразования, эндоскопическая pH-метрия.

Экспресс pH-метрия используется для исследования образования соляной кислоты желудком в течение короткого периода времени. Для проведения экспресс pH-метрии часто применяют пероральные pH-зонды, внешний диаметр которых равен 4,2 мм. Пероральный pH-зонд имеет от 1 до 5 измерительных электродов. При использовании pH-зонда с первым датчиком измерение pH среды осуществляется только в одном месте, второй – в выходном отделе желудка, третий и четвертый – в теле желудка, пятый – в пищеводе. PH-зонд вводится натощак (чаще утром) через рот в сидячем положении. Глубина введения зонда зависит от целей исследования. Наиболее верным методом определения расположения электродов является специальный контроль pH. Спустя 1–2 мин. (время, необходимое для восстановления показателей pH-электродов) отмечается значение pH в течение 5-10 мин. Определяется среднее значение pH. Разработана модификация этого метода с более длительным исследованием и определением не только базальной, но и стимулированной секреции соляной кислоты. На начальном этапе определяют базальную секрецию. Данный метод исследования длится примерно 1 ч. В этот же момент иногда проводится щелочной тест Неллера, который отображает частоту выработки соляной кислоты. Человеку дают выпить раствор питьевой соды (0,5 г соды, растворенной в 30 мл кипяченой воды), а потом засекают время, за которое показатели pH принимают изначальные значения. В среднем «щелочное» время соответствует 17–20 мин. Снижение данного показателя говорит об увеличении выработки соляной кислоты, а его увеличение – о пониженной выработке. Для осуществления анализа полученных результатов обозначены функциональные периоды показателей pH. Значения pH в желудке можно оценить таким образом: менее 1,2 – повышенная кислотность; от 1,2 до 2,0 – нормальная выработка соляной кислоты; от 2,1 до 3,0 – сниженная выработка; от 3,1 до 5,0 – соляная кислота почти не вырабатывается; более 5,1 – соляная кислота в желудке отсутствует.

Метод быстрой pH-метрии может позволить не только получить истинные результаты по значению кислотности во всех органах пищеварительной системы, но и также оценить нарушение функции выходного отдела желудка. Компьютерная обработка результатов на различных приборах (например, «Гастроскан-5М») значительно облегчает этот анализ. Недостатки быстрой pH-метрии: иногда возникают некоторые затруднения при введении тонкого зонда в пищевод; вычисление уровней положения электродов приблизительно, неправильное положение зонда способствует неверной трактовке полученных результатов; нахождение в желудке больших количеств слюны или кишечного содержимого дает неправильное представление о типе выработки соляной кислоты.

Суточное измерение pH производят с помощью прибора (например, «Гастроскан-24»). Он включает в себя компактный носимый блок регистрации pH, к нему подключены pH-метрический зонд, компьютер с программным обеспечением. Панель носимого блока регистрации pH-значений имеет специальные кнопки, при нажатии на которые данные заносятся в память прибора, например: время возникновения и продолжительность болей, расстройств пищеварения, приема пищи, лекарственных средств и других ситуаций. Суточный контроль лучше начинать в 12 ч дня. Для осуществления исследования человеку трансназально (через нос) проводят pH-зонд, внешний диаметр которого равен 2,2 мм. Референтный (бездействующий или заземляющий) электрод прикрепляется под ключицей. В зависимости от преследуемых целей электроды (как правило, их 3) иногда располагают в выходном отделе желудка, среднем, начальном (под рентгенологическим контролем или по меткам на зонде). PH-зонд подключают к ацидогастрометру, прикрепленному на поясе пациента. Проводится регистрация в соответствии с инструкцией к прибору. Вывод проанализированной информации по каждому обследуемому человеку осуществляется в режиме графика и текста. В графическом режиме есть возможность представления pH-грамм в виде графиков с различным масштабом изображения. Текстовый режим представлен наибольшими, наименьшими и средними значениями pH за определенные промежутки времени. Суточный контроль pH позволяет определить присутствие ненормальных забросов из кишечника в желудок кишечного содержимого; оценить эффект действия лекарственных препаратов; оценить интенсивность и частоту выделения соляной кислоты; сопоставить возникновение признаков заболевания с изменениями pH-показателей желудка; разграничить различные заболевания со схожей клинической картиной. Главными недостатками метода суточного контроля pH-показателей являются его высокая стоимость и продолжительность. Скорее всего, его использование целесообразно в определении сложных случаев болезни желудка и в больших научных исследованиях.

Источник

Сколько нужно пить воды в день

Организму необходима вода — этот факт сомнению не подвергается. Однако суточная норма ее потребления до сих пор является предметом полемики. Первые признаки обезвоживания появляются при утрате телом одного процента жидкости. Но сколько ее нужно, чтобы этого не допустить? В статье вы найдете ответ на этот вопрос.

Суточная норма воды для человека

Долгое время считалось, что для здоровья нужно выпивать хотя бы два литра воды в день. Однако эксперты Всемирной организации здравоохранения подвергли это утверждение сомнению.

Если для характеристики обезвоживания используется процентный показатель расхода жидкости, соответственно, и объем ее пополнения нужно рассчитывать от некой константы. Таковой является вес тела человека.

Приведенные ниже цифры — лишь рекомендованные. Они могут корректироваться в зависимости от:

Младенцу, весящему до 10 кг, нужно пить не менее 4 мл в час. Ребенку весом до 20 кг требуется не менее одного и не более полутора литров в сутки. Для людей, чья масса тела превышает 20 кг, рассчитать суточную норму можно по формуле:

1,5 л (на первые 20 кг веса) + 20 мл на каждый дополнительный килограмм.

Сколько нужно пить воды: примеры расчетов

Возьмем для примера человека, который весит 70 кг. Необходимое потребление для него = 1500 мл + (70-20) * 20 мл = 1500 мл + 1000 мл = 2500 мл.

С этой формулой вычислим, для кого применимы два литра. Для этого 500 мл (2000-1500) поделим на 20 кг и прибавим 20 кг — получим 45 кг. Таким образом, 2500 мл воды хватит только подростку или очень миниатюрной девушке.

Но эти цифры нельзя принимать как непреложное правило. Это лишь ориентиры, а более точный объем, который действительно требуется организму, подскажет он сам. В жару, после тренировки или пряного блюда жажда обычно сильнее, и ограничивать себя не нужно.

Но и заставлять себя выпивать больше, чем хочется, тоже не стоит. Это чревато отеками и повышенной нагрузкой на почки.

Питьевой режим дня

Мы определили, сколько ориентировочно нужно пить в сутки. Но количество литров нужно правильно распределить. Сразу выпивать 2-3 литра не нужно. Скорость всасывания жидкости ограничена: на голодный желудок — 300 мл за 15 минут, на полный — 800 мл в час.

При пятиразовом питании набирается семь стаканов — это примерно 1700-1800 мл. Оставшийся объем добирается из еды. Но самое важное — потребности конкретного организма в определенных условиях. Один захочет выпить еще пару стаканчиков в течение дня, а другой не сможет проглотить утреннюю или вечернюю порцию. Принуждать себя не нужно.

Что входит в режим питья?

Примерные нормы и графики потребления жидкости мы рассчитали. Еще один важный вопрос: как пить? Это еще более неоднозначный момент, чем количество. К относительному согласию врачи приходят по таким пунктам:

Но по вопросу допустимости запивания еды гастроэнтерологи и нутрициологи продолжают полемику. Одни считают, что этого делать нельзя, потому что пищеварительные ферменты растворяются. Другие полагают, что главное — не пить прямо во время еды, иначе пища разжижается и хуже усваивается. Третьи уверены, что связи нет.

Признаки обезвоживания

Если человека мучает жажда, это указывает на нехватку жидкости. Об обезвоживании речь заходит при появлении таких симптомов:

Пострадавший бледен, под глазами темнеют мешки, язык распухает, слезные железы не работают. Если защипнуть кожу на тыльной стороне кисти, она мгновенно не распрямится из-за утраты эластичности.

На практике до такого состояния довести себя трудно (если не брать в расчет регионы, где есть проблемы с водоснабжением). У жителей развитых стран обычно обезвоживание наступает после теплового удара или отравления с многократными эпизодами рвоты.

Что будет, если превысить норму?

Это маловероятно, поскольку внутренние механизмы этого не допустят. Многие замечали, что лишнюю порцию сложно даже проглотить. А если выпито слишком много, позыв опорожнить мочевой пузырь не заставит себя ждать. Тем не менее, существует такое явление, как гипергидратация — избыток жидкости в организме. Ее вызывает дисфункция мочевыводящей системы или повышенная выработка вазопрессина.

В такой ситуации возможны:

В тяжелых случаях происходит отек мозга, вызывающий судороги и даже кому. Для предотвращения осложнений количество выпиваемой в день воды нужно сокращать с учетом состояния здоровья.

Какую воду нужно пить?

Самый очевидный ответ — чистую, только представления об этой характеристике разнятся. Врачи считают, что полезно употреблять сырую воду.

Но одно дело — из колодца, совсем другое — из крана. В последнем случае важной задачей является предотвращение отравления вредными примесями. Поэтому кипячением при отсутствии фильтра лучше не пренебрегать.

Сладкая вода, конечно, основную задачу решит — восполнит дефицит жидкости, но она принесет и ряд проблем:

Минералка полезна, но в меру. Ее выписывает гастроэнтеролог, который ограничивает период потребления. Сказать, сколько ее можно выпивать, можно только с учетом результатов биохимического анализа крови. Избыток солей опасен для почек и сердечнососудистой системы.

Распространенные мифы о питье

В массовом сознании укоренились устойчивые представления о режиме питья. Часть их обоснована, а часть противоречит здравому смыслу. Одни возникают из-за недостатка знаний (как о двух литрах в день), другие — из-за отсутствия единого мнения в науке (как о запрете питья во время еды).

Рассмотрим другие мифы о воде:

Распространен миф и о преимуществе бутилированной воды. Она хороша лишь тем, что не нуждается в кипячении. Однако контакт с пластиком пользы не добавляет.

Заключение

Каждый человек может рассчитать, сколько ему требуется жидкости. На просторах Интернета даже есть специальные калькуляторы. Однако полностью на цифры полагаться не стоит: лучше просто прислушиваться к организму. Он всегда сигнализирует о дефиците и никогда не требует лишнего.

При наличии хронических заболеваний, во время беременности или при занятиях спортом дневную норму нужно подбирать индивидуально, ведь избыток жидкости может навредить не меньше, чем ее недостаток.

Источник

Укажите общий объем принятой жидкости при промывании желудка 8 60 1 943 1 205

Можно пользоваться и другим расчетом: новорожденному вводят 5 мл/кг, 1 мес — 8 мл/кг, 2—6 мес — 12 мл/кг, 7—9 мес — 15 мл/кг, 10 мес — 1 год — 20 мл/кг, 2 года — 6 лет — 16 мл/кг, 7—14 лет — 14 мл/кг (табл. 29).

Промывание производится 2—5-кратным введением разовой дозы. Строго контролируется объем каждого выведения. Первая пробная порция воды составляет Vs общего разового объема, последующая порция определяется объемом выделяемого желудочного содержимого, но не более разовой дозы. Если отравление произошло после приема пищи, введение жидкости начинают с половины разовой дозы, заканчивают промывание введением в желудок сорбентов или антидотов (табл. 30,31).

1 % раствор тиосульфата натрия на 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 % перекиси водорода

Выведение яда из кишечника производится во всех случаях позднего поступления (4—5 ч) при желудочном отравлении. С этой целью используются слабительные, очистительная клизма. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) не должны использоваться у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому или растительному маслу в дозе 3 мл/кг. Для удаления яда из толстой кишки производится очистительная клизма водой температуры 40—45 °С: резиновую трубку, смазанную вазелином, вращательным движением вводят в прямую кишку на глубину 7—10 см.

Водная нагрузка является наиболее распространенным способом выведения яда из крови.

Во всех случаях отравления проводится форсированный диурез из расчета 2—4 мл/(ч • кг). Для этой цели детям старшего возраста с легкой степенью интоксикации назначают напитки через рот, детям младшего возраста и с нарушением сознания — через зонд.

Желудочный диализ — технически простой метод и может использоваться в условиях догос-питальной помощи при отравлении веществами, повторно выделяющимися через слизистую оболочку желудка. С этой целью через нос в желудок вводят зонд, по нему периодически через 12—20 мин вводят жидкость с последующей аспирацией шприцем Жане. В качестве жидкости используется двукратное введение растворов, приведенных в табл. 32, а в дальнейшем —солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, гемодез и др.).

На этом этапе все медикаментозные средства вводят внутримышечно, а весь объем работы документируется по времени и последовательности выполнения назначений.

Первая врачебная помощь. Проводится врачами поликлиник, школ, детских садов, яслей, санаториев, бригадами неотложной и скорой медицинской помощи. Диагностика осуществляется в следующих направлениях: определение нозологической формы; оценка тяжести отравления.

В детской практике известны случаи отравления новорожденных через кожу анилиновыми красителями, используемыми для маркировки пеленок. Нередки случаи экзогенных интоксикаций у детей в результате использования лекарственных веществ на мазевой основе. Довольно часты отравления детей лекарственными веществами, полученными ребенком с молоком матери.

Возможны отравления губной помадой, шампунями и другими косметическими средствами. Дети очень чувствительны к газообразным ядам, и поэтому возможно отравление при использовании в домашних условиях лаков, красок, растворителей и других испаряющихся веществ.

Отравления у детей возможны съедобными растениями, фруктами, овощами, ягодами, если они обрабатывались инсектицидами и перед употреблением оставшееся токсическое вещество не было удалено. В этом случае в стационар доставляется смыв или оставшиеся части растительной пищи.

Иногда возможно острое, подострое или хроническое ингаляционное отравление инсектицидами при массивной обработке стен помещений с последующим покрытием стен обоями. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо произвести смыв со стен с последующим химико-токсикологическим исследованием.

Внезапность заболевания, угроза, которая нависла над ребенком, иногда не позволяют родителям критически оценить случившееся. В этом случае не следует торопить родителей, необходимо дать им время успокоиться и вернуться повторно к анамнезу через какое-то время. В некоторых случаях родственники в страхе перед ответственностью могут дать неполную, а иногда и искаженную информацию. Опрос родителей или родственников, если отравление произошло дома, воспитателей и педагогов, если отравление произошло в детском учреждении, сверстников, одноклассников, друзей, если прием токсического вещества был вне дома и не в детском учреждении, необходимо проводить настойчиво, неоднократно возвращаться под другим ракурсом к невыясненным вопросам.

Во всех случаях, если отравление было вне дома, требуется исключить возможность группового приема яда. Для поиска участников привлекаются родители, милицейская и медицинская службы с обязательным выяснением места нахождения и состояния всех подозреваемых в отравлении детей.

Отравление с суицидальной целью встречается в основном у девочек в пубертатном периоде; у подростков эмоционально неустойчивых, как правило, отравлению предшествует конфликтная ситуация в школе или дома. Однако в детской практике чаще встречаются отравления с парасуицидальной целью (желание вызвать к себе сочувствие, продемонстрировать свое несогласие, протест). Как правило, причины бывают самые неожиданные и разнообразные: ссора в школе, с друзьями, дома, незаслуженная обида, неудовлетворенность и т. д. Во всех этих случаях дети ведут себя демонстративно: выпив токсическое вещество, говорят родителям о своем поступке, иногда вызывают «скорую помощь», оставляют записки с объяснением причины отравления. Доза яда бывает невысокой, а характер химического вещества — не чрезвычайно опасным.

Экзогенная интоксикация проявляется комплексом патологических синдромов, которые условно можно разделить на специфические — характерные для данного яда или группы химических веществ, неспецифические, встречающиеся при любом отравлении, и парадоксальные — клинические симптомы, не характерные для данного вида отравления.

В остром периоде отравления у детей можно выявить несколько основных неспецифических синдромов, появление которых характеризует общие явления экзогенной интоксикации и позволяет определить тяжесть отравления. К ним относятся психоневрологический синдром, синдром нарушения дыхания, синдром расстройства гемодинамики, синдром нарушения функции пищеварительной системы.

При отравлении комбинированными ядами течение заболевания проявляется нетипичными синдромами и характеризуется многофакторностью токсических веществ.

Современные химико-токсикологические исследования позволили определить пути превращения химического вещества в организме в новые соединения, обладающие различной степенью активности. Таким образом, даже при отравлении ядом, состоящим из одного компонента, в результате метаболических процессов на детский организм воздействует группа токсичных веществ различной активности, могущих изменить общую картину отравления.

Изучение «токсикологической триады» позволяет в 85 % случаев решить вопрос о диагнозе, однако в подавляющем большинстве случаев он не может быть окончательным и требует дальнейших клинических и лабораторных исследований.

Отравление «достоверно» при наличии трех факторов триады (токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиническая картина экзогенной интоксикации).

Отравление «недостаточно обосновано» — имеются два фактора «триады» (клинические проявления и анамнез; клинические проявления и токсикологическая ситуация). В этом случае предполагается поиск недостающего звена в триаде.

Отравление «сомнительно» — имеется всего один фактор триады (токсикологическая ситуация или токсикологический анамнез).

В перечисленных двух последних случаях при отсутствии клиники заболеваний диагноз должен расцениваться как предположительный. Это и определяет необходимость дальнейшего стационарного обследования с использованием химико-токсикологических, биохимических, электрофизиологических и инструментальных методов экспресс-диагностики, т. е. выявление скрытых специфических и неспецифических проявлений интоксикации или ее последствий.

Оценка степени опасности токсичного вещества для ребенка является одной из важных задач, позволяющих правильно прогнозировать развитие патологического процесса, его интенсивность и возможную глубину поражения внутренних органов и систем, а это определяет своевременность начатого лечения и его объем (табл. 32).

В I класс вошли химические вещества, обладающие высокой токсической активностью, представляющие для ребенка опасность в любой дозе. Контакт с токсичными веществами I класса недопустим, такой контакт рассматривается как чрезвычайно опасное состояние, требующее экстренной госпитализации и интенсивного лечения. Вещества этого класса вызывают различной степени органические изменения внутренних органов, т. е. являются для ребенка абсолютным ядом.

Для токсичных соединений II класса характерна способность вызывать функциональные, т. е. обратимые, изменения. В этот класс вошли вещества, используемые как пищевые или лечебные средства, применяемые в быту в определенной дозировке или после соответствующей кулинарной обработки. К группе условно-ядовитых растений отнесены те растения, которые в связи с лечебными свойствами используются в фармацевтической промышленности, народной медицине, и те растения, которые в определенный период созревания на короткое время приобретают токсические свойства.

При появлении симптомов отравления веществами III класса лечебные мероприятия должны быть такими же, как при отравлениях веществами, относящимися к I классу.

Распределение больных по классам опасности позволяет прогнозировать уже на ранних этапах заболевания возможное течение отравления и наметить общий план лечебных мероприятий.

Детоксикационная терапия начинается при установлении диагноза и дополнительно к мероприятиям, выполненным на предыдущих этапах.

При подкожном или внутримышечном введении высоких доз лекарственных веществ производится обкалывание места инъекции 25 % раствором новокаина в дозе 10 мг/кг с последующей инфильтрацией тканей изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера—Локка в объеме 7—10 мл/кг.

При внутривенном введении лекарственного вещества в токсической дозе начинается ин-фузионная терапия (плазмы 10 мл/кг, гемодеза 10 мл/кг и другие растворы) в объеме 3—4 мл/(ч • кг) с поддержанием соответствующего диуреза.

В детской токсикологической практике используются антидоты и корректоры, особенно на догоспитальном этапе, в неспециализированных отделениях у терминальных больных (табл. 33).

Начинают промывание желудка питьевой водой с соблюдением температурного режима, для повторных промываний желательно применять солевые растворы; у новорожденных и детей первых месяцев жизни используют гемодез, помидез, «Лактасол».

Особенность форсированного диуреза на догоспитальном этапе обусловлена кратковременностью этого периода, и назначение парентеральной или энтераль-ной водной нагрузки проводится из расчета 5 мг/(кг • ч) внутривенно для тяжелого контингента детей, в остальных случаях разовая доза используется при промывании желудка в конце процедуры, оставляется в желудке.

Желудочный диализ (см.) является вспомогательным методом детоксикации.

У детей с развивающимся патологическим синдромом и нуждающихся в интенсивной корригирующей и поддерживающей терапии последняя осуществляется внутривенно. При сердечной недостаточности вводят 0,05 % раствор строфантина — 0,007 мг/кг; 0,06 % раствор коргликона — 0,01 мг/кг; 20 % раствор пантоте-ната кальция — 0,2—0,5 мл на год жизни; раствор панангина — 1 мл на год жизни; унитиол — 5 мг/кг; эуфиллин 2,4 % — 1 мл на год жизни. Лекарственные вещества вводят предварительно разведенными в 10— 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Лечение сосудистой недостаточности: глюкозоновокаиновая смесь в соотношении 1:1 (5 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина) — 10 мл/кг; преднизолон — 1—2 мг/кг; гидрокортизон — 4—5 мг/кг, компламин — 7—10 мг/кг; гепарин — 100—150 ЕД/кг. Лечение отека легких: восстановление проходимости верхних дыхательных путей — удаление слизи из ротоглотки; ингаляция антифомсилана, эфирно-спиртового раствора в соотношении 1:1, пипольфен, супрастин или демид-рол — 0,1 мл на год жизни; 10 % раствор глюконата кальция — 1 мл на год жизни; 20 % раствор глюкозы — 2—3 мг/кг; 25 % раствор сульфата магния — 1 мл на год жизни; гормональная терапия; сердечнососудистая терапия; фуросемид — 1,3 мг/кг; седуксен — 1—15 мг/кг; аминазин — 0,1 мл на год жизни; ГОМК — 70—100 мг/кг; дроперидол — 0,3— 0,5 мг/кг.

Транспортировка возможна только после налаженной инфузионной терапии, а в состоянии клинической смерти, при отсутствии автоматического реаниматора — после восстановления самостоятельной сердечной деятельности.

Перед транспортировкой ребенка фиксируют на носилках. Новорожденного и грудного ребенка пеленают, его может переносить на руках медицинский персонал. Начатую на месте инфузионную детоксикационную, интенсивную медикаментозную терапию не прекращают во время доставки больного в стационар, проводится мониторный контроль за состоянием сердечной деятельности.

Первая специализированная помощь. Проводится составом выездной специализированной токсикологической или реанимационной бригады. К проводимой на предыдущих этапах помощи добавляется детоксикаци-онная терапия: усиление форсированного диуреза до 15 мл/(кг • ч) с использованием фуросемида (1—2 мг/кг) и маннитола (0,5—1 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного); желудочный диализ.

Экссангвинодилюция. Замещение 30 % объема циркулирующей крови на кровезаменители. Особенно эффективно на ранних этапах интоксикации и рекомендуется больным, находящимся в терминальном состоянии, как реанимационное мероприятие, позволяющее в короткие сроки достичь снижения концентрации яда не только за счет его удаления с кровью, но и за счет разбавления оставшегося вещества последующим введением кровезаменителей.

Замещение проводится через магистральную вену. С этой целью пунктируется вена (подключичная, подвздошная, яремная), при неудавшихся попытках — на ощупь локтевая артерия. Объем удаленной крови не должен превышать 30 % от объема циркулирующей крови, количество введенных кровезаменителей зависит от состояния волемии. При нормоволемии введенный и выведенный объемы жидкости одинаковы, при гиповолемии вводят на 5 % больше, при гиперволемии выводят на 5 % больше, чем введено растворов; контроль осуществляется по артериальному и венозному давлению, гематокритному числу, которое не должно быть менее 20 % (табл. 34).

Очередной забор крови производится через 25—30 с.

Для замещения используются плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Проведение замещения крови требует соблюдения следующих условий: постоянные ингаляции кислорода через наркозную маску или носовой катетер; десенсибилизирующая терапия; антигиста-минные препараты, гормоны, хлорид кальция; проведение всей медикаментозной терапии только внутривенно.

Госпитализация. Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической симптоматики. Иногда скрытый период продолжается 15—20 ч и более. В некоторых случаях острый период при отравлениях высокотоксичными соединениями протекает с минимальными клиническими проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается несвоевременно, и, для того чтобы избежать ошибок, детей с подозрением на возможное отравление или скрытый период интоксикации после необходимого объема детоксикационной профилактической помощи необходимо активно наблюдать в амбулаторных условиях, в приемном отделении или госпитализировать. Это в каждом конкретном случае решается с учетом возраста ребенка и предполагаемой степени опасности химического вещества.

Больным с легкой степенью интоксикации токсическими веществами II и III классов проводится умеренно детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки и антидотной терапии. Такие больные при отсутствии специализированного отделения могут госпитализироваться в любое терапевтическое, а при отравлении прижигающими ядами — в хирургическое или оториноларингологическое отделение (неспециализированные отделения).

Больные с отравлением легкой степени чрезвычайно опасными химическими соединениями, все больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации, больные, находящиеся в терминальном состоянии, госпитализируются в специализированные детские токсикологические или реанимационные отделения для проведения интенсивного детоксикационного лечения, реанимационных пособий, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии.

Госпитальный этап. Неспециализированная помощь в стационарных условиях оказывается в любом отделении больницы с привлечением токсиколога или реаниматолога, а при необходимости и врачей других специальностей. Объем медицинской помощи, начатый на догоспитальном этапе, продолжается и включает в себя детоксикационную терапию; очищение желудка и кишечника; желудочный диализ; энтеральную водную нагрузку; форсированный диурез от 5 до 15 мл/кг в час. Эта процедура очень ответственная, перед ее проведением необходимо решить ряд важных вопросов: пути введения инфузионных сред, интенсивность инфузионной терапии, общий объем используемых растворов, перечень необходимых инфузионных сред, последовательность введения растворов, продолжительность форсированного диуреза, методы контроля за форсированным диурезом.

Интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление проводится в объеме 3 мл/кг в час. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл/кг в час. При среднетяжелой и тяжелой степенях интоксикации инфузионная терапия с 5 мл/кг в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 1,5—2 ч до 12—15 мл/кг в час. Расчет инфузионной терапии производится на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч в зависимости от состояния больного. Используемые растворы делятся на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 % и 10 % растворы глюкозы, изотонические солевые растворы, гидрокарбонат натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоно-вокаиновая смесь, реополиглюкин) и др. Базовые растворы назначают в определенной последовательности (имеют порядковый номер), корригирующие — строго по времени; состав вводимой жидкости в каждом случае необходимо подбирать индивидуально с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, явлений гипер- или гиповолемии, гипо- или гипергидратации. Однако в любом случае в состав растворов должны входить калий, натрий, глюкоза. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5 % раствор глюкозы — 50 % от общего количества вводимой жидкости, раствор Рингера — 25 %, изотонический раствор хлорида натрия — 25 %. Для ощелачивания крови используют 4 % раствор гидрокарбоната натрия (10 % от общего количества вводимой жидкости), уменьшая при этом объем вводимых изотонических солевых растворов.

С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяется гемодез: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг. Белковые препараты применяют для поддержания постоянства осмотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации: разовая доза 5—10 мл/кг, суточная 10—20 мл/кг; реополиглюкин — для улучшения реологических свойств крови: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг.

Глюкозоновокаиновая смесь (5 % или 10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина в соотношении 1:1) используется в дозировке: разовая доза 8 м/кг, суточная 16—32 мг/кг. Повышение дозы гемодеза, рео-полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл/кг в час, с равномерным распределением этих веществ в течение суток. Используемые инфузионые растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, состояния волемии, физико-химических свойств яда, ионограммы, нарушения кислотно-основного состояния. Продолжительность форсированного диуреза зависит от тяжести состояния. Имеются оптимальные (приведены ранее) цифры форсированного диуреза, которые поддерживаются на заданном уровне до уменьшения интоксикации. Обратное снижение объема инфузионной терапии проводится поэтапно и повторяет начало лечения при нарастании интоксикации.

В 10—12 % случаев возникает необходимость в ди-уретиках. Фуросемид вводят в дозе 1—3 мг/кг внутривенно, если необходимо быстро, в течение 5—10 мин, получить кратковременный эффект (40—50 мин), введение повторяют через 1—2 ч. Маннитол (1 г сухого вещества на 1 кг массы тела) применяется, если необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4— 6 ч; диуретическое действие начинается через 35— 40 мин после начала введения препарата. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект.

Контроль за форсированным диурезом проводится постоянно с почасовой регистрацией в сестринской карте. Для оценки инфузионной терапии и диуреза из специальных методов используются оценка соответствия количества внутривенно введенных растворов и выделившейся мочи, показателя рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, содержания натрия и калия в эритроцитах и плазме крови, периодически — КОС.

Показаниями к обменному переливанию крови являются терминальное состояние и тяжелые формы интоксикации чрезвычайно опасными токсическими веществами.

В неотложных случаях при отсутствии крови проводится экссангвинодилюция в объеме 30 %, а заканчивается она переливанием 70 % доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвино-дилюции является возможность ее применения в первые минуты госпитализации больных после катетеризации магистрального сосуда.

В условиях неспециализированного отделения для диагностики общих клинических проявлений интоксикации, оценки тяжести отравления предлагается комплекс биохимических и функциональных методов обследования:

а) биохимические методы экспресс-диагностики: определение содержания гемоглобина, гематокрита, КОС, состояния внутрисосудистого гемолиза и коагуляции — позволяют установить тяжесть заболевания. Изменения этих показателей характеризуют глубину токсического поражения и могут рассматриваться как общие явления интоксикации;

б) электрофизиологические методы исследования: электрокардиография, поликардиография, реовазогра-фия, электроэнцефалография — позволяют обнаружить уже на начальных этапах госпитализации степень общетоксических проявлений и проследить развитие заболевания в динамике.

Для оценки местного поражения используются инструментальные методы: ларингоскопия ротоглотки и голосовой щели; эзофагогастроскоп и я пищевода и желудка; ректороманоскоп и я прямой кишки; цистоскопия стенки мочевого пузыря в случае ошибочного введения ядов прижигающего действия.

Специализированная помощь в стационарных условиях осуществляется в отделении токсикологии или отделении интенсивной терапии и реанимации.

Трудность диагностики экзогенной интоксикации у детей значительно усложняется тем, что около 20 % всех отравлений протекает не типично и характеризуется клиническими проявлениями, не типичными для данного вида отравления, и, как правило, в тяжелой форме. 25 % отравлений происходит химическими веществами сложного состава, 10 % — комбинированными токсичными соединениями из двух и более компонентов, 6,5 % — неизвестными ядами.

При неизвестном яде химико-токсикологический анализ проводят методом скрининг-тонкослойной хроматографии (ТСХ). Это дает возможность провести качественный анализ натив-ного вещества и его метаболитов в моче. При известной

групповой принадлежности яда при помощи цветной пробы ТСХ-теста, микрокристаллоскопии получают качественную оценку токсичного вещества и его метаболитов. Материалом для исследования является моча. Для количественной характеристики яда используются частный ТСХ, спектрофотометрия в видимых и УФ-лучах; этим исследованиям подвергаются промывные воды, моча, кровь.

Лечение отравления складывается из 3 основных направлений: детоксикационного, симптоматического и патогенетического. Комплекс детокси-кационных методов состоит из 3 групп.

1. Консервативные методы удаления яда: промывание желудка, желудочный диализ и форсированный диурез, удаление яда с кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы.

2. Методы интенсивной детоксикационной терапии: антидотная терапия, обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция, гипербарическая оксигенация (ГБО).

3. Реанимационные методы детоксикационной терапии: экссангвинодилюция, сочетание этого метода с замещением одного объема крови, применение корректоров и антидотов. Эти методы используются у тяжелого и терминального контингента больных.

Возможность комбинированной детоксикационной терапии обеспечивает выведение токсичных веществ различной физико-химической характеристики, уменьшает время экспозиции яда, сокращает время экзогенной интоксикации.

Экссангвинодилюция начинается после премедика-ции, назотрахеальной интубации, пункции магистральной вены или венесекции. Периферическая вена используется для медикаментозной корригирующей терапии и инфузионной терапии, обеспечивающей форсированный диурез в объеме 5—8 мл/кг в час в течение всего сеанса замещения.

Контроль за адекватностью метода и его эффективностью состоит в определении рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, артериального и венозного давления, объема циркулирующей крови, содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах; используют химико-токсикологическое качественное и количественное исследование крови. Метод сочетаем с гемосорбцией при последовательном использовании замещения крови до полного объема.

Гемосорбция применяется у тяжелого контингента больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием являются декомпенсированные нарушения центральной и периферической гемодина-мики. Метод используется в сочетании с обменным переливанием крови, форсированным диурезом, гемо-диализом, ГБО. Для сеанса используется вено-венозное и артериовенозное подключение, объем первого замещения не более 8—10 мл/кг, скорость заполнения 20— 30 мл/мин, для маятниковой системы — от 50 до 150 мл/мин. Гепаринизация из расчета 5 мг (500 ЕД) гепарина на 1 кг массы тела. Предпочтительная емкость
колонок для детей менее 3 мес — 75 мл, 4—6 мес — 100 мл, 7—12 мес — 150 мл, 1—3 лет — 180 мл, 4— 6 лет — 240 мл, 7—15 лет — 330 мл.

По окончании гемосорбции под контролем коагу-лограммы или тромбоэластограммы проводится нейтрализация гепарина внутривенным введением 1 % раствора протамина сульфата в дозе 2,5 мг/кг для нейтрализации половинной введенной дозы гепарина; при явлениях гипокоагуляции, продолжающейся гематурии доза протамина сульфата увеличивается до 5 мг/кг. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается в размере 8—10 мл/кг в час.

Гемодиализ применяется у детей с экзогенной и эндогенной интоксикацией в сочетании с форсированными диурезом, гемосорбцией, ГБО. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используется вено-венозная катетеризация бедренных вен у больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование при явлениях острой почечной недостаточности. Используется замкнутая циркуляционная система со скоростью перфузии от 50 до 150 мл/мин у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.

Сочетание гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и сохраняет паренхиму почки от воздействия токсических доз яда.

Применение гемодиализа и гемосорбции позволяет увеличить количество удаляемых веществ и сократить в 2 раза диализное время. Метод не может быть рекомендован при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, стойком снижении артериального давления.

Гипербарическая оксигенация проводится при гипоксии токсического характера, отеке мозга, острой почечной и печеночной недостаточности. Премедикация включает унитиол — 5 мг/кг, 3 % раствор эфедрина, ГОМК—50—100 мг/кг, папаверин — 0,1 мл на год жизни, 2,4 % раствор эуфиллина — 1 мл на год жизни. Продолжительность сеанса 1—2 ч при давлении 0,8—1,2 атм, время компрессии и декомпрессии 10—20 мин, повторные сеансы в остром периоде через 3—4 ч при отравлении производными барбитуровой кислоты, угарными и другими токсическими газами, метгемоглобинообразующими ядами, фосфорор-ганическими соединениями, антигистаминными препаратами. Метод в посттоксическом периоде используется через 12—24 ч у детей, перенесших отравления техническими растворителями, нашатырным спиртом, змеиным ядом, амидопирином, ядовитыми грибами. Цикл состоит из 4—10 сеансов. В некоторых случаях лечебный цикл по 3—4 сеанса проводится повторно с перерывом в 2—3 дня. Контроль за состоянием больного, находящегося в барокамере, осуществляется с помощью оценки биопотенциалов мозга, электрокардиографии, реовазографии.

Форсированный диурез у детей в условиях специализированного отделения: объем диуреза до 25 мл/кг в час, оптимальный объем суточного диуреза при легкой степени отравления от 3 до 6 мл/кг в час, среднетяжелой — от 8 до 16 мл/кг в час, тяжелой — 9—14 мл/кг в час и крайне тяжелой — 4— 6 мл/кг в час.

В процессе лечения необходимо учитывать и корригировать невидимые потери жидкости: с дыханием 5 мл/кг в сутки, через кожу 10 мл/кг в сутки, с калом. Учащение дыхания на 10 дыхательных движений увеличивает потери жидкости на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потерям на каждый градус 10 мл/кг в сутки.

Диуретическими препаратами выбора являются фу-росемид (1 мг/кг) и маннитол (1 г/кг). Диуретический эффект при внутривенном использовании фуросемида развивается, как правило, через 3—12 мин и продолжается 1—2 ч, маннитола — 3—5 ч.

Диуретики назначают при снижении выделительной функции почек и удовлетворительной центральной и периферической гемодинамике.

Желудочный диализ используется как вспомогательный метод, но в связи со своей простотой, доступностью и эффективностью широко применяется у детей в комплексе детоксикационной терапии. Это объясняется способностью многих химических веществ находиться в желудке в течение 12—16 ч, а нередко и сутки с момента приема яда. Кратность промывания зависит от предполагаемой дозы отравления и тяжести состояния ребенка; промывания можно проводить от 3 до 10 раз с интервалом 1—2 ч.

Перитонеальный диализ — метод интенсивной детоксикационной терапии, не требует специального оборудования. У детей используется прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл/кг с экспозицией его в течение 30— 40 мин при общей продолжительности сеанса 6—8 ч.

Перед началом сеанса катетер вводят в мочевой пузырь, диурез поддерживается в течение всего периода диализа 5—8 мл/кг в час.

Противопоказания: асептический перитонит, терминальное состояние.

Частичное замещение крови рекомендуется у тяжелого контингента больных как реанимационное мероприятие. Оно позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикационной терапии; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5— 8 мл/кг в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 2,5—3 ч, замещение еще одного объема крови.

В специализированном отделении больные находятся весь острый период интоксикации и период осложнений, требующих проведения интенсивных корригирующих и поддерживающих методов лечения.

Дети, перенесшие отравления, подлежат активному диспансерному наблюдению после выписки из стационара.

Сроки диспансеризации и отвода от прививок изменяются от состояния ребенка, могут удлиняться в зависимости от хронизации процесса. Прививки проводятся на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—4 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиемиелита и АКДС осуществляется раздельно (табл. 35).

Примерные сроки диспансеризации и отвода от профилактических прививок детей, перенесших острые отравления

Примечание. Группа А — практически здоровые до отравления дети; группа Б — дети с отягощенным анамнезом.

Структура детского токсикологического центра. Центр имеет в своем составе хирургическую, реанимационную и реабилитационную секции, обеспечивает круглосуточно консультативную, диагностическую и лечебную помощь. Определяет потребность в продолжительности и интенсивности терапии, диспансерного наблюдения каждого перенесшего отравление ребенка.

В центре имеются отделение на 30 коек и химико-токсикологическая лаборатория; отделение в составе 6 коек для реанимации и интенсивной терапии с лабораторией экспресс-диагностики, диализного зала на 2 диализных места, 30 реабилитационных коек, в их составе 3 койки для новорожденных и недоношенных, 3 — для детей грудного возраста, 12 — ясельного, 6 — дошкольного, 6 — школьного возраста, из них 4 специально оборудованные для пребывания детей с суицидальными и парасуицидальными установками, ток-сикоманией, с алкогольной интоксикацией, стационар одного дня на 15 коек; круглосуточная служба информации.

Такой центр способен обслужить 1,5—2 млн детей и может создаваться как областной, межобластной, региональный. Объем работы центра можно рассчитать, если учесть, что для сельской местности приходится 0,3—0,5 случая отравления на 1000 детей в год, нуждающихся в госпитализации, и 1—2,2 случая консультативной и диагностической помощи. Для городов с низким и средним экономическим потенциалом количество нуждающихся в госпитализации увеличивается до 1—1,2 на 1000 детей и в амбулаторной помощи 1,2-1,5 на 1000.

Источник

Укажите общий объем принятой жидкости при промывании желудка 8 60 1 943 1 205

ФГБУО ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, Санкт-Петербург, Россия

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

ФГБУ «ФНИИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва, 123098 Москва, ул. Гамалеи, 18

Практические рекомендации по преаналитическому этапу микробиологических исследований. Часть I. Бактериологические исследования

Журнал: Лабораторная служба. 2020;9(2): 45‑66

Алиева Е.В., Кафтырева Л.А., Макарова М.А., Тартаковский И.С. Практические рекомендации по преаналитическому этапу микробиологических исследований. Часть I. Бактериологические исследования. Лабораторная служба. 2020;9(2):45‑66.
Alieva EV, Kaftyreva LA, Makarova MA, Tartakovskiy IS. Practical recommendations for the preanalytical stage of microbiological research. Laboratory Service. 2020;9(2):45‑66. ().
https://doi.org/10.17116/labs2020902145

ФГБУО ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Практические рекомендации по преаналитическому этапу микробиологических исследований.

ФГБУО ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, Санкт-Петербург, Россия

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

ФГБУ «ФНИИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва, 123098 Москва, ул. Гамалеи, 18

1. Введение

В настоящее время в деятельности микробиологических (бактериологических) лабораторий происходят большие изменения, ориентированные на совершенствование качества результатов анализов. Эти изменения связаны с необходимостью более взвешенного подхода при назначении антимикробной терапии. В связи с этим необходимо пересмотреть и изменить взаимоотношения между ами-клиницистами и бактериологической лабораторией. К сожалению, большинство ей-клиницистов считают, что они не участвуют в диагностическом лабораторном процессе и, поэтому, не оказывают влияния на качество обследования пациентов и результатов, получаемых в лаборатории. Вместе с тем, если рассматривать диагностический лабораторный процесс, частью которого является бактериологическое исследование, то целый комплекс процедур (подготовка пациента к исследованиям, метод взятия проб биоматериала, их правильная и своевременная доставка в лабораторию), могут оказывать существенное влияние на качество результатов анализов, и целиком находятся в компетенции ей-клиницистов и среднего медицинского персонала.

Поэтому данные практические рекомендации предназначены, в первую очередь, для специалистов, принимающих участие в отборе проб биологического материала для бактериологических исследований.

2. Термины и определения

Патогенный биологический агент (ПБА) — патогенные для человека микроорганизмы, включая генно-инженерно-модифицированные, яды и токсины биологического происхождения, а также любые объекты и материалы, включая полевой, клинический, секционный, подозрительные на содержание перечисленных агентов.

Биологический материал — любые типы проб биологического происхождения (имеющие непосредственное отношение к организму человека), полученные прижизненно или при вскрытии, а также материал, полученный при контроле санитарно-гигиенического состояния внешней среды.

Проба биологического материала или просто проба — разными способами отобранный биологический материал, качество и количество которого позволяет использовать его для микробиологического исследования.

Контейнер — емкость, специально предназначенная для отбора и безопасной транспортировки биологического материала, герметично закрывающаяся.

Транспортная система (ТС) — это комплект, состоящий из пластиковой пробирки, заполненной транспортной средой, и аппликатора с тампоном.

Зонд-тампон, тубсер (тупфер) — средство взятия пробы биологического материала, состоящее из тампонодержателя, изготовленного из дерева, пластика или металла и накрученного на него тампона из волокнистого материала, может быть упакован индивидуально в бумажно-пластиковую упаковку, либо в пробирку

Целлюлозная пробка — это промышленно изготовленная газопроницаемая пробка, используемая вместо ватно-марлевых пробок ручного производства.

Стерильная одноразовая пробирка (емкость) — пробирка (емкость) из пластика или стекла стерилизованная промышленно или в лаборатории с герметичной или газопроницаемой пробкой.

Вакуумная пробирка (система) — представляет собой максимально безопасную закрытую систему для взятия проб венозной крови. Состоит из одноразовой стерильной пробирки, в которой создано дозированное разряжение (вакуум), герметично укупоренная пробкой из силиконовой резины.

Мазок — биологический материал (жидкий или полужидкий), нанесенный тонким равномерным слоем на предметное стекло, предназначенный для микроскопического исследования.

3. Область применения и обоснование необходимости систематизации преаналитического этапа микробиологических исследований

3.1. Область применения

Данные практические рекомендации определяют основные требования к организации преаналитического этапа бактериологических исследований. Они регламентируют: порядок составления направления; требования к подготовке пациента к бактериологическим исследованиям; использование посуды и приспособлений для сбора и транспортировки материала; порядок проведения процедуры сбора отдельных видов патогенного биологического материала.

Рекомендации предназначены для применения в медицинских организациях, направляющих пробы биологического материала на бактериологические исследования.

3.2. Обоснование необходимости систематизации преаналитического этапа микробиологических исследований

Клиническая микробиология, частью которой являются бактериологические исследования, как раздел медицинской микробиологии, решает две основные задачи: этиологическая диагностика инфекционного процесса и выбор рациональных средств этиотропной терапии. Обе задачи взаимосвязаны, без решения первой, как правило, невозможно достоверное решение второй. Диагностический процесс складывается из четырех основных этапов: 1) формулировка задачи и выбор метода исследования; 2) определение исследуемого материала и тактики отбора пробы, хранения и транспортировки в лабораторию; 3) проведение исследований; 4) анализ и интерпретация полученных результатов. Процесс проведения лабораторных исследований, в свою очередь, включает три самостоятельных этапа: 1) преаналитический; 2) аналитический; 3) постаналитический. Если провести корреляцию между этими процессами, то первые два этапа диагностического процесса (формулировка задачи и выбор метода исследования и взятия пробы материала, его хранение и транспортировка) в сущности и есть «преаналитический» этап бактериологических исследований и от того как он организован зависит достоверность результата исследования. По действующим нормативным документам, регламентирующим работу бактериологических лабораторий, специалисты-бактериологи не принимают в нем непосредственного участия, так как не имеют права контактировать с пациентами. Осуществляют преаналитический этап специалисты-клиницисты, начиная с формулировки задачи, выбора метода исследования и взятия пробы исследуемого материала, его хранения и доставки в лабораторию. Строгое соблюдение правил проведения преаналитического этапа клиницистами, даст возможность бактериологам продемонстрировать свое умение при выявлении этиологического фактора инфекционного процесса.

Получение качественных и достоверных результатов лабораторных анализов пациента — это единый процесс, начиная от составления заявки на анализы, взятия проб биоматериала, его доставки, в лабораторию для проведения исследований, получением и использованием результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Но, особое внимание необходимо уделять преаналитическому этапу, именно потому, что медицинский персонал, осуществляющий сбор и транспортировку биоматериала для бактериологических исследований не всегда понимает важность этого процесса для получения качественного и достоверного конечного результата. Преаналитический этап бактериологического исследования проводится вне лаборатории и включает в себя: прием а и назначение пациенту необходимых лабораторных исследований; составление направления на бактериологическое исследование; получение пациентом инструкций а/медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала; взятие проб биологического материала у пациента; доставка биоматериала в лабораторию.

Все эти процедуры полностью находится в компетенции а-клинициста и медицинской сестры. Появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно приводит к искажению качества окончательных результатов лабораторных исследований. Как бы хорошо в дальнейшем лаборатория не выполняла исследования, ошибки на преаналитическом этапе не позволят получить достоверные результаты.

Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований являются ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие пробы биологического материала и нарушения условий и сроков ее транспортировки. Ошибки, допущенные на преаналитическом этапе исследования чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, а их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз.

Основные причины ошибок:

— отсутствие стандартов качества выполнения процедур преаналитического этапа;

— редкое использование для взятия и транспортировки биоматериала одноразовых специализированных приспособлений;

— неправильное использование специализированных приспособлений для взятия и транспортировки биоматериала;

— неумение медицинского персонала «работать» со специализированными приспособлениями для взятия и транспортировки биоматериала.

Поэтому для обеспечения качественного выполнения процедур преаналитического этапа в каждой медицинской организации необходимо разработать внутренний стандарт преаналитического этапа. Кроме этого, необходимо внедрение передовых технологий — использование одноразовых приспособлений для взятия и транспортировки проб биологического материала. Примеры таких приспособлений представлены в различных разделах данных практических рекомендаций.

4. Общие положения преаналитического этапа

4.1 Нормативные документы, регламентирующие преаналитический этап

— Методические указания по применению микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений; Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 22.04.85 № 535

— Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Утверждена Минздравом СССР 17.01.91;

— «О развитии и совершенствовании лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений»; утвержден приказом Минздрава России от 19.01.95 №8; Документ с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 25.1297 №380.

— МУК 4.2.1887-04 Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов;

— МУ 4.2.2039-05 Техника сбора и транспортировки биоматериалов в микробиологические лаборатории;

— МУК 4.2.3222-14. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Лабораторная диагностика малярии и бабезиозов. Методические указания.

4.2. Направление на исследование

Основным инструментом обмена информацией между специалистом-клиницистом и бактериологической лабораторией является направление. Именно клиницист определяет успех бактериологического исследования, давая процессу правильный вектор. Основываясь на знаниях этиологии и патогенеза инфекционного процесса, он формулирует цели и задачи исследования и излагает их в направлении. Стандартные направления на бактериологические исследования, регламентированные нормативными документами, не существуют. В данных практических рекомендациях мы предлагаем унифицированный вариант направления и рекомендуем его к использованию в медицинских организациях, независимо от профиля.

Направление

4.3. Общие требования к процедуре сбора биологического материала

Перед сбором пробы, особенно при применении инвазивных методов, учитывается вероятность риска для пациента и пользы, а также значимость данного вида биоматериала для целей объективизации клинического диагноза и оценки проводимых или планируемых лечебных мероприятий. Кроме того, необходимо учитывать соответствие назначения исследования стандартам оказания медицинской помощи для данной патологии.

Необходимые условия для процедуры сбора пробы биоматериала ПБА:

Возможные проблемы:

4.3.1. Приспособления для сбора ПБА, не содержащие питательной среды

Главным образом, они используются для взятия, сохранения и транспортировки материала в ограниченные сроки (до 2 ч) на небольшие расстояния.

1.Стерильные зонды-тампоны без пробирки предназначены для взятия образцов биологического материала, не предназначенного для последующей транспортировки. Их используют:

а) для подготовки (очистки) места взятия пробы — извлечь стерильный зонд из упаковки, снять с его помощью избыточное отделяемое, утилизировать использованный зонд в специальную емкость для отходов с биологическими загрязнениями;

б) для получения материала на цитологическое или бактериологическое исследование — извлечь стерильный зонд из упаковки, взять «мазок» из исследуемого эпитопа, нанести материал тонким слоем на предметное стекло, в зависимости от предполагаемого метода окрашивания высушить препарат или фиксировать с использованием аэрозольных фиксаторов, утилизировать использованный зонд в специальную емкость для отходов с биологическими загрязнениями;

в) при прямом посеве пробы биоматериала на плотные питательные среды, разлитые в чашки Петри — извлечь стерильный зонд из упаковки, опустить зонд-тампон в пробу и нанести материал на плотную питательную среду штриховкой, утилизировать использованный зонд в специальную емкость для отходов с биологическими загрязнениями;

г) для взятия биологических проб для дальнейшего бактериологического исследования (не желательно!) — извлечь стерильный зонд из упаковки, отобрать пробу и поместить зонд-тампон в стерильную емкость пустую или со средой;

2.Стерильные зонды-тампоны в ударопрочной ПП-пробирке (тубсеры) предназначены для взятия образцов биологического материала и последующей безопасной транспортировки в лабораторию для анализа.

Применение этих изделий, как стандартных закрытых систем, не требует использования дополнительных нестандартных, смонтированных вручную средств предохранения взятого материала от посторонней контаминации, высыхания и других неблагоприятных факторов. Они полностью готовы к использованию для безопасного взятия биологических проб со слизистых, раневых, операционных и иных поверхностей с целью дальнейшего бактериологического исследования при условии кратковременной (не более 2 ч) транспортировки от места взятия пробы до лаборатории.

Работа с ними очень проста:

— стерильный зонд-тампон извлекают из пробирки;

— отбирают на него необходимое количество биоматериала;

— аккуратно помещают в пробирку, не касаясь ее стенок;

— отобранную пробу немедленно доставляют в лабораторию.

Каждая пробирка снабжена этикеткой, которая играет роль контроля первого вскрытия тубсера. На ней предусмотрено место для внесения сведений о пациенте, дате и времени отбора пробы, номере истории болезни, подписи а, отобравшего материал, наименовании образца и названии медицинской организации.

3. Стерильные контейнеры разнообразной формы универсального назначения

4.Стерильные контейнеры разнообразной формы специального назначения: контейнеры для вакуумного сбора ПБА; контейнеры для сбора мочи; контейнеры для сбора кала.

4.3.2. Приспособления для сбора ПБА, содержащие транспортные среды — транспортные системы

Значительное повышение качества бактериологических исследований на преаналитическом этапе достигается за счет использования специализированных транспортных систем, которые позволяют создать оптимальные для каждого вида микроорганизмов условия существования во время их транспортировки в бактериологическую лабораторию. Это позволяет сохранить изъятое из организма человека или объекта внешней среды количество микроорганизмов, что значительно облегчает получение качественного результата бактериологического исследования и, особенно, интерпретации его результатов. Широкий выбор транспортных сред дает возможность подбирать наиболее правильную систему в зависимости от задач и условий использования одного образца. Все существующие транспортные системы делятся на системы с жидкой средой и системы с агаризованной средой.

4.3.2.1. Транспортные системы с жидкой средой

Биологический образец полностью диспергирован в транспортной жидкой среде. Перемешивание (взбалтывание) транспортной системы обеспечивает создание однородной суспензии (образец равномерно распределяется во всем объеме транспортной среды), которая может быть разделена на аликвоты и использована сразу для несколько лабораторно-диагностических исследований (молекулярных, культурных окраске по Граму и микроскопировании). Кроме того, благодаря жидким транспортным средам любой клинический образец становится жидким, а жидкий образец можно обрабатывать автоматически. Таким образом, возможность преобразовать собранной пробы клинического материала для микробиологического анализа в жидкую форму — революционный подход к стандартизации и автоматизации преаналитического этапа бактериологической диагностики.

Транспортные системы с жидкой питательной средой могут быть универсальными и специализированными.

Универсальные транспортные системы

Используется для сбора биоматериала из различных локусов организма. Состав жидкой питательной среды может быть разный, в зависимости от места локализации и вида микроорганизма. Более подробно эта информация представлена в разделе «Правила сбора и транспортировки отельных видов патогенного биологического материала».

Состав транспортной системы:

— полипропиленовая пробирка 12×80 мм с завинчивающейся крышкой;

— универсальная транспортная среда 1 мл;

— зонд-тампон для взятия материала.

Правила работы с транспортной системой, содержащей жидкую питательную среду:

2) достать тампон-аппликатор и произвести забор клинического образца;

3) асептически открутить крышку с пробирки;

4) поместить аппликатор в пробирку, отломить его верхнюю часть в точке перелома, отмеченной цветной меткой. Оставшуюся в руке часть аппликатора утилизировать в контейнер для сбора медицинских отходов;

5) закрыть пробирку завинчивающей пробкой, зафиксировав аппликатор под крышкой;

6) промаркировать пробирку, указав Ф.И.О. пациента дату, время взятия образца и др.

При сборе образца оператор не должен касаться аппликатора ниже точки перелома, отмеченной цветной меткой, во избежание контаминации взятого образца.

Специализированные транспортные системы

Используются для определенного вида биологического материала. Подробная информация о них содержится в разделе «Правила сбора и транспортировки отельных видов патогенного биологического материала».

4.3.2.2. Транспортные системы с агаризованной средой

Полностью готовы к использованию для безопасного взятия биологических проб со слизистых, раневых, операционных и иных поверхностей. Обеспечивают длительное сохранение жизнеспособности микроорганизмов, в том числе прихотливых. Широкое распространение получили три вида питательных сред, используемых в транспортных системах:

Состав транспортной системы:

— Стерильная круглодонная пробирка с пробкой, изготовленная из ударопрочного полипропилена, пригодного для использования в пищевых целях, содержащая транспортную среду.

— Зонд-тампон, состоящий из деревянного или пластикового тампонодержателя (оси), тампона с защитной пробкой, надежно закупоривающей пробирку.

— Этикетка, скрепляющая пробку с пробиркой. На этикете имеется место для указания ФИО пациента, даты и времени взятия пробы, номера пробы, данных о е, характере образца и названии медицинского учреждения. Также на этикетке нанесен срок годности, номер партии, описание продукта и название предприятия-изготовителя среды, а также указания по использованию.

— Упаковка с указанием номера партии, срока годности, кода и описания продукта и указаниями по использованию.

Правила работы с транспортной системой, содержащей агаризованную среду:

2) извлечь зонд-тампон.

3) отобрать на него необходимое количество биоматериала;

5) поместить зонд-тампон в пробирку, не касаясь ее стенок;

6) промаркировать пробирку, указав Ф.И.О. пациента, дату и время взятия образца.

Пробу в пробирке с транспортной средой хранят при комнатной температуре (исключая термочувствительные микроорганизмы) до 72 ч, хотя оптимальным сроком до пересева материала считают 48 ч.

4.4. Общие требования к транспортировке патогенного биологического материала

4.4.1. Без использования транспортных систем, содержащих среду

Все пробы отправляют в микробиологическую лабораторию немедленно после получения: максимальное время доставки 1,5—2 ч. Выполнения этого требования ОБЯЗАТЕЛЬНО!

Это необходимо для: — сохранения жизнеспособности и возможности выделения микроорганизмов, требующих особых условий культивирования (Haemophylus и др.); — предотвращения избыточного роста быстрорастущих микроорганизмов; — поддержания соотношения исходных концентраций изолятов при наличии в пробе микробных ассоциаций; — сокращения времени контакта пробы с некоторыми антисептиками, используемыми местно, которые могут обладать антибактериальной активностью; — объективизации клинического диагноза инфекционно-воспалительного заболевания и оценки результатов терапии.

В противном случае результат бактериологического исследования сводится к нулю. Задача специалистов-бактериологов при приеме патогенного биологического материала тщательно отслеживать соблюдение временного интервала от момента забора материала до доставки в лабораторию. В случае нарушения данного требования необходимо отказывать в приеме, мотивируя отказ невозможностью качественного проведения исследования.

Условия транспортировки проб биологического материала для аэробов: 1) время — не больше 2 ч; 2) температура — от 25 до 37°; 3) отсутствие контаминации другими микроорганизмами.

Условия транспортировки патогенного биологического материала для анаэробов: 1) время — не больше 2 ч; 2) температурный режим оптимальный для микроорганизмов; 3) отсутствие контаминации другими микроорганизмами; 4) использование специальных герметично закрытых флаконов, заполненных инертным газом, в которые проба вносится путем прокола крышки иглой шприца или в одноразовом шприце, из которого удален воздух, а кончик шприца закрыт либо стерильной резиновой пробкой, либо иглой, с надетым на нее штатным защитным колпачком. Все образцы должны иметь четкую маркировку, обеспечивающие их безошибочную идентификацию.

4.4.2. С использованием транспортных систем, содержащих среду:

1) время — 24—48—72 ч, в зависимости от транспортной системы; 2) температурный режим оптимальный для микроорганизмов; 3) отсутствие контаминации другими микроорганизмами; 4) отсутствие необходимости создавать специальные условия для анаэробов. Все образцы должны иметь четкую маркировку, обеспечивающие их безошибочную идентификацию.

4.5. Правила биологической безопасности на преаналитическом этапе бактериологического исследования

К работе по взятию и транспортировке биологического материала допускается медицинский персонал, прошедший специальный инструктаж по технике и мерам безопасности. При взятии биологического материала должны использоваться средства индивидуальной защиты: медицинские халаты, шапочки, сменная обувь, резиновые (латексные, виниловые) перчатки, при необходимости — дополнительно марлевые маски (респираторы), очки, клеенчатые фартуки. Работать с исследуемым материалом следует в резиновых (латексных, виниловых) перчатках, все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем или напальчником. Следует избегать уколов и порезов. В случае загрязнения кожных покровов кровью или другими биологическими жидкостями следует немедленно обработать их в течение 2 мин тампоном, обильно смоченным 70% спиртом, вымыть под проточной водой с мылом и вытереть индивидуальным тампоном. При загрязнении перчаток кровью их протирают тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина, 6% раствором перекиси водорода. При подозрении на попадание крови на слизистые оболочки, их немедленно обрабатывают струей воды, 1% раствором протаргола; рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 1% раствором борной кислоты или 0,05% раствором перманганата калия. Для транспортировки образцов следует использовать преимущественно пластиковую одноразовую тару, герметично закрытую пластмассовыми, резиновыми пробками или завинчивающимися крышками. Запрещается использовать стеклянную посуду со сколами, трещинами и т.п. При транспортировке сосудов, закрытых целлюлозными (ватными) пробками, следует исключить их увлажнение. Транспортировка биоматериала осуществляется в специальных закрытых переносках (укладках), желательно — термостатированных, выдерживающих дезинфекцию.

Сопроводительная документация помещается в предназначенный для нее карман переноски (укладки), а в случае его отсутствия — кладется в переноску в отдельном полиэтиленовом пакете. При хранении биологического материала в холодильнике каждый образец упаковывается в отдельный полиэтиленовый пакет. Выделяется отдельный холодильник, хранение в котором пищевых продуктов и лекарственных препаратов не допустимо.

5. Правила сбора и транспортировки отдельных видов биологического материала

5.1. Кровь

При бактериологическом исследовании крови существует две серьезные проблемы, влияющие на качество проведения самого исследования. Эти проблемы возникают на преаналитическом этапе:

Показания к проведению исследования: клиническая картина сепсиса; лихорадочные состояния неустановленной этиологии; пневмонии; подозрение на инфекционные заболевания (брюшной тиф и паратифы, сальмонеллезы, бруцеллез, возвратный тиф, лептоспирозы, малярия, эпидемический менингит, пневмококковые/стафилококковые/стрептококковые инфекции, сибирская язва, туляремия, чума и др.).

Перечисленные показания связаны с тяжелым лихорадочным синдромом, возникающим из-за циркуляции бактериальных возбудителей в крови, и относятся к тяжелым состояниям, характерным для пациентов реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии. Часто и назначают бактериологическое исследование крови на стерильность амбулаторным пациентам, которые не имеют показаний к проведению этого исследования.

В связи с этим, для проведения данного вида исследования клиницисты должны целенаправленно отбирать пациентов и строго соблюдать правила сбора и транспортировки проб крови. Пробы для определения наличия в крови биологических агентов получают венепункцией периферических вен (чаще вены локтевого сгиба), артерий или из пятки у новорожденных. Сбор пробы из постоянного внутривенного или внутриартериального катетеров допускается только в случаях подозрения на наличие катетер-ассоциированной инфекции или отсутствия возможности ее получения венепункцией.

Необходимое оснащение: вакуумные системы для взятия венозной крови. В случае их отсутствия: шприцы одноразовые 20-граммовые (для детей 10-граммовые) с иглами для венопункции; флаконы с питательными средами: среда для аэробов и факультативных анаэробов + среда для облигатных анаэрбов (например, двойная среда + среда СКС) или универсальная среда для аэробов и анаэробов. Предпочтительно использовать промышленно произведенные среды, разрешенные к применению в России. При использовании изготовленной в лаборатории среды СКС в качестве индикатора анаэробиоза в нее добавляют резазурин, который краснеет в присутствии кислорода. В случае покраснения более 20% верхней части столбика среду регенерируют прогреванием в течение 20 мин в кипящей водяной бане. Регенерацию можно провести лишь однократно. При отсутствии резазурина среду регенерируют перед посевом в обязательном порядке. Оптимальным средством отбора пробы венозной крови являются вакуумные двухфазные флаконы для автоматического посева крови; 70° этиловый спирт; — 2 или 5% настойка йода; венозный жгут; резиновые (латексные, виниловые) перчатки; спиртовка (для флаконов со средами, изготовленными в лаборатории). В крупных стационарах, как правило используют Анализаторы гемокультур для детекции микробного роста в пробах крови и других образцах, которые являются необходимым оборудованием в диагностике инфекций кровотока и септических состояний, когда важен каждый час. Их отличает высокая производительность, высокий процент высеваемости бактерий в первые 24 ч, а также наличие дополнительного флакона для выделения грибов.

Взятие исследуемого материала:

Сбор проб крови для посева производят 2 человека у постели пациента или в процедурной. Один человек работает с пациентом, другой работает с инструментарием для взятия крови.

Для получения пробы необходимо выполнить следующее: 1) участок кожи над выбранным для пункции сосудом продезинфицировать (обработать кожу тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом, затем другим тампоном, смоченным 1—2% раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке); 2) подождать, пока высохнет обработанный участок. Не допускается пальпировать сосуд после обработки кожи перед введением иглы; 3) параллельно с дезинфекцией участка кожи для пунктирования обработать пробки флаконов 70° этиловым спиртом (раствор йода не допускается использовать для обработки пробок при работе с флаконами для автоматических анализаторов). Количество независимо отбираемых проб крови и время их взятия определяет лечащий (табл. 1). Как правило, должны исследоваться не менее 2—3 проб крови, каждая из которых взята путем отдельной венепункции. Это необходимо для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венепункции. Вероятность загрязнения вследствие случайного прокола сальной или потовой железы составляет 3%.

Таблица 1. Рекомендуемое число отбираемых проб

У больных, получающих антибактериальные препараты, пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата. При наличии лихорадки оптимальным является взятие крови на фоне повышения температуры тела (но не на пике температуры!). Сразу после взятия кровь засевают на питательные среды. Соотношение крови и среды должно быть 1/10—1/60 для устранения бактерицидного действия крови путем ее разведения.

Техника посева зависит от вида используемых питательных сред.

Среды лабораторного приготовления, расфасованных во флаконы с целлюлозными (ватными) пробками: 1) снять иглу со шприца; 2) над пламенем спиртовки открыть флакон; 3) внести половину крови из шприца во флакон; 4) обжечь горлышко и пробку флакона в пламени спиртовки; 5) закрыть флакон пробкой; 6) осторожно, чтобы не замочить пробку, перемешать содержимое флакона круговыми движениями; 7) вторую порцию крови из шприца внести во второй флакон, повторяя указанные операции.

Флаконы со средами промышленного производства во флаконах с резиновыми либо пластиковыми пробками: 1) при наличии на флаконах защитных колпачков их удалить (отогнуть), не открывая при этом пробки; 2) пробки флаконов обработать 70° этиловым спиртом (использование йодной настойки определяется рекомендациями производителя сред); 3) кровь в равных объемах внести в «аэробную» и «анаэробную» питательные среды, проколов при этом пробки флаконов. Если предполагается проведение бактериоскопического исследования, дополнительно готовят препарат «толстая капля» и мазок.

Приготовление мазка: 1) каплю крови диаметром 2—3 мм нанести на обезжиренное предметное стекло вблизи от торца; 2) перед каплей крови под углом 45° поставить одноразовый пластиковый шпатель для растяжки мазков или стекло со шлифованным краем и плавным движением равномерно распределить материал по поверхности.

Приготовление препарата «толстая капля»: 1) на предметное стекло наносят 2 капли крови диаметром 5 мм, кровь распределяют в равномерные диски диаметром 1,0—1,5 см с помощью угла чистого стекла или в прямоугольники с помощью скарификатора, которым прокалывали кожу; 2) между каплями делают мазок в виде полоски для маркировки препарата отдельного пациента, при массовых обследованиях делают две полоски: на одной полоске указывается Ф.И.О., дата взятия крови, на другой — название ЛПУ (код), где проводилось обследование; — на предметном стекле готовят мазок крови более толстый, чем требуемый для исследования на малярию; — сразу после приготовления мазка, пока он не высох, наносят кровь из капилляра или влажной поверхностью мазка прикасаются к выступившей капле крови; 3) приготовленный препарат помещают на горизонтальную поверхность, капля крови распределяется по влажному мазку, величина капель зависит от количества крови и ее реологических свойств (вязкость). Толщина толстой капли должна быть такой, чтобы через нее после высыхания просматривался газетный текст. Слишком толстая капля может оторваться от стекла при высушивании; такой препарат не пригоден для исследования. Маркировка препарата производится на мазке крови между каплями. Толщина капли должна позволять видеть через нее газетный шрифт. Препараты высушить («толстая капля» сохнет 2—3 ч) и доставить в лабораторию в специальном планшете для хранения и транспортировки стекол с соблюдением необходимой осторожности.

Посевы крови немедленно доставить в лабораторию, оберегая от охлаждения.

Как уже было сказано выше посев крови необходимо производить в специальные флаконы сразу после забора у пациента, так как для бактериологического исследования нельзя транспортировать нативную кровь. Выбор флаконов определяется методом самого исследования. Оно может быть ручным и автоматизированным.

Флаконы для ручного метода могут быть приготовлены как в самой бактериологической лаборатории, так и закуплены промышленного производства. Для автоматизированного метода исследования используются флаконы только промышленного производства, предназначенные для работы на определенном бактериологическом автоматическом анализаторе.

Флаконы для ручного метода исследования промышленного производства

Следует помнить, что все среды, не зависимо от производителя выпускаются в двух объемах: для взрослых и детей. Использовать их можно в четком соответствии с инструкцией

Однофазная система Signal для определения стерильности крови

Система Signal — состоит из двух частей — флакона с жидкой питательной средой специального состава и индикатора роста (камера, устанавливаемая на флакон после посева).

Правила работы с системой Signal

5.2. Ликвор

Показания к проведению исследования: подозрение на нейроинфекцию. При подозрении на гнойный менингит в обязательном порядке в лабораторию направляют:

1) ликвор для первичного посева, бактериоскопии и серологических исследований в количестве не менее 1,0 мл;

2) ликвор в 0,1% полужидком агаре (среда «обогащения»).

Необходимое оснащение: игла для люмбальной пункции; мандрены; анестетик; 70° этиловый спирт; настойка йода (2% или 5%) или другой антисептик, разрешенный к применению; перевязочный материал; стерильные пластиковые пробирки (лучше центрифужные с завинчивающимися крышками); шоколадный полужидкий агар (0,1%) (желательно);

Взятие исследуемого материала: ликвор получают путем люмбальной пункции, реже — при пункции боковых желудочков мозга. Желательно взять материал сразу при поступлении больного в стационар, до начала лечения. Взятие ликвора — сложная ебная манипуляция. Пункция и взятие материала проводятся с соблюдением всех правил асептики, персонал работает в масках: 1) больной укладывается в положение на боку, головной конец кровати максимально опущен, голова прижата к груди, ноги — к животу, спина максимально согнута; 2) определяются необходимые для выбора места пункции анатомические ориентиры. Пункцию проводят между поясничными позвонками L3-L4, L4-L5 или пояснично-крестцовыми L5-S1, у детей L1-L2; 3) Обрабатывают область пункции сначала раствором антисептика, затем 70° спиртом; 4) пальпируют рукой в стерильных перчатках точку пункции и вводят раствор анестетика; 5) проводят пункцию иглой со вставленным мандреном до ощущения «провала»; 6) извлекают мандрен; 7) первую порцию ликвора берут в отдельную пробирку для проведения общего ликворологического исследования; 8) вторую порцию, предназначенную для бактериологического исследования, собирают в стерильную пробирку с завинчивающейся крышкой.

Согласно МУК 4.2.1887-04 ликвор после пункции распределяют следующим образом: а) 1,0 мл направляют в клиническую лабораторию для проведения общего ликворологического и цитологического исследования; б) 0,2 мл направляют для постановки полимеразной цепной реакции; в) 1,0 мл направляют для первичного бактериологического посева, бактериоскопии и серологических исследований; г) для бактериологического и бактериоскопического исследований отбирают вторая порция ликвора, либо самую мутную из всех в стерильную, желательно центрифужную пробирку с завинчивающейся крышкой; д) 0,5 мл засевают в чашку с «шоколадным» агаром непосредственно у постели больного. Посев термостатируют при 37 °C до доставки в лабораторию; е) 0,5 мл засевают в 5,0 мл 0,1% полужидкого питательного агара непосредственно у постели больного и далее хранят при +37 °C в условиях термостата до доставки в лабораторию; ж) касаться руками краев канюли, иглы, пробирки, класть пробку — нельзя; з) доставлять материал в бактериологическую лабораторию лучше в термстатированной переноске (сумке) на грелке при +37—38 °C. При отсутствии возможности немедленно доставить материал в лабораторию, его помещают в транспортную систему со средой Эймс (с углем или без него) и хранят в термостате до 48 ч. Доставка материала в транспортной системе должна производиться также с обеспечением мер поддержания температуры +37 °C. При получении материала пункцией боковых желудочков мозга, ликвор из шприца, предварительно сняв иглу, вносят в стерильную пробирку над пламенем спиртовки, обжигают горлышко стеклянной пробирки и пробку в пламени спиртовки.

5.3. Моча

Показания к проведению исследования: подозрение на воспалительные заболевания почек и мочевого пузыря. Диагностика инфекционных заболеваний: брюшного тифа (с конца 2-й недели заболевания), лептоспироза. Острая задержка мочи.

Для диагностики инфекции мочевых путей имеет значение количественный критерий бактериурии. Содержание бактерий в моче зависит от многих факторов, в том числе от вида микроорганизма, сроков транспортировки и температурой хранения собранного образца. В идеале собранная моча должна быть немедленно транспортирована в лабораторию (максимальное сохранение бактерий в пробе).

Сбор мочи: мочу на микробиологическое исследование можно собирать несколькими способами: 1) взятие средней порции мочи; 2) взятие мочи катетером; 3) сбор мочи путем надлобковой пункции; 4) сбор пробы с использованием цистоскопа.

Сбор средней порции мочи.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер; теплая вода; мыло; стерильные марлевые салфетки; стерильный ватный тампон (для женщин).

Этот материал можно использовать для создания «памятки пациента». Не допускается собирать мочу с постельного белья или из мочеприемника! Не допускается использовать пробу из суточной мочи для микробиологического исследования!

Взятие исследуемого материала: 1) в стерильный контейнер собирают среднюю порцию свободно выпущенной мочи в количестве 3—5 мл. Перед взятием материала больной должен совершить тщательный туалет наружных половых органов. Так как сбор материала пациенты проводят самостоятельно, необходимо проинформировать их о правилах. Для этого предлагаем варианты информации, которую пациенту необходимо выдавать на руки.

Для мужчин: 1) тщательно вымыть руки; 2) тщательно вымыть половой орган теплой водой с мылом и высушить стерильной салфеткой; 3) обнажить головку полового члена (если не было обрезания) и выпустить небольшую порцию мочи; 4) прервать мочеиспускание и выпустить порцию мочи в контейнер; 5) закрыть контейнер и передать в лабораторию.

Для женщин: 1) тщательно вымыть руки; 2) вымыть половые органы, используя стерильные марлевые салфетки и теплую мыльную воду, в направлении спереди назад; 3) промыть половые органы еще раз теплой водой и вытереть стерильной салфеткой. Отверстие влагалища желательно закрыть стерильным тампоном; 4) на протяжении всей процедуры держать половые губы раздвинутыми; 5) помочиться, отбросив первую порцию мочи; 6) собрать порцию мочи в стерильный контейнер; 5) закрыть контейнер и передать в лабораторию.

Для лиц, собирающих мочу маленьких детей: 1) дать ребенку попить воды или другой жидкости, пригодной для питья; 2) вымыть руки с мылом, сполоснуть водой, высушить;

У девочек: промыть отверстие мочеиспускательного канала, промежность и область заднего прохода теплой мыльной водой или жидким мылом, сполоснуть теплой водой, высушить стерильной марлевой салфеткой. Держать наружные половые губы на расстоянии друг от друга в процессе мочеиспускания. Собрать среднюю порцию мочи (10—15 мл) в стерильный контейнер с завинчивающейся крышкой. Закрыть контейнер и передать в лабораторию.

У мальчиков: промыть пенис и оттянутую крайнюю плоть, область заднего прохода вымыть теплой водой с мылом и сполоснуть теплой водой, высушить стерильной марлевой салфеткой. При мочеиспускании держать крайнюю плоть оттянутой (для предотвращения контаминации мочи) Собрать среднюю порцию мочи (10—15 мл) в стерильный контейнер с завинчивающейся крышкой. Закрыть контейнер и передать в лабораторию.

Сбор мочи катетером: сбор пробы катетером у женщин допускается только в крайнем случае! Катетером мочу собирают в следующих случаях: 1) при отсутствии возможности получения мочи естественным путем; 2) при широкой вариабельности результатов, полученных при сборе средней порции мочи; 3) при необходимости дифференциации очага инфекции: мочевой пузырь или почки.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер; теплая вода; мыло; стерильные марлевые салфетки (для женщин); стерильный катетер; резиновые перчатки.

Сбор материала проводит только медицинский персонал.

Взятие исследуемого материала: 1) перед катетеризацией, если мочевой пузырь заполнен, пациент должен его частично освободить; 2) необходимо провести туалет наружных половых органов теплой водой с мылом и высушить их стерильными марлевыми салфетками, после чего ввести катетер в мочевой пузырь; 3) из катетера первые 15—30 мл мочи собрать в специальную посуду для утилизации, после чего заполнить на 1 /₃— 1 /₂ стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой, в котором моча будет доставлена в лабораторию; 4) для уточнения локализации инфекции мочевой пузырь опорожнить катетером, промыть раствором антисептика (50 мл раствора, содержащего 40 мг неомицина и 20 мг полимиксина) и через 10 минут забрать пробы мочи. При инфекциях мочевого пузыря моча остается стерильной.

Сбор мочи путем надлобковой пункции: наиболее достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря, но эта процедура сопряжена с опасностью для пациента и проводится только по клиническим показаниям.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер, — 70° этиловый спирт, 1—2% раствор йода; игла для пункции; резиновые перчатки.

Процедура проводится с соблюдением правил асептики. Моча, вытекающая из иглы, собирается в стерильный контейнер и доставляется в лабораторию.

Сбор мочи цистоскопом — билатеральная катетеризация мочеточника: проводят для определения очага инфекции в мочевыводящих путях.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер; цистоскоп.

Взятие исследуемого материала: 1) перед проведением цистоскопии пациент должен освободить мочевой пузырь; 2) обработать наружные половые органы, области промежности и заднего прохода, как указано ранее; 3) ввести цистоскоп в мочевой пузырь и собирать 5—10 мл мочи в специальный стерильный одноразовый контейнер или стерильную стеклянную посуду; 4) промаркировать контейнер или посуду символом КМП (катетерная моча пузыря); 5) оросить пузырь не бактериостатическим физиологическим (официнальным) раствором; 6) собрать истекающую жидкость, держа концы обоих катетеров над открытым стерильным одноразовым контейнером или специальными стерильными стеклянными емкостями; 7) промаркировать емкости символом «ПЖП» (промывная жидкость пузыря); 8) провести мочеточниковые катетеры к среднему отделу каждого мочеточника или почечных лоханок без дополнительного введения жидкости; 9) открыть цистоскоп, чтобы освободить мочевой пузырь; 10) не использовать для анализа первые 5—10 мл мочи из каждого катетера в мочеточнике; 10) собрать 4 последующие пары проб (5—10 мл каждая) в стерильный одноразовый контейнер или стерильные специальные емкости; 11) промаркировать емкости с материалом символами ПП-1 (правая почка), ЛП-1 (левая почка) и т.д.; 12) все пробы передать в лабораторию на посев.

Транспортировка мочи для микробиологических исследований: вне зависимости от способа получения мочи, она должна быть доставлена в лабораторию в течение 2 ч, если не используются специальные транспортные системы, содержащие питательные среды. Следует помнить, что в зависимости от химического состава мочи, бактерии в ней могут при хранении как отмирать, так и размножаться. Пролонгация срока хранения пробы мочи может крайне затруднить клиническую интерпретацию результата. Для транспортировки мочи на микробиологические исследования существует несколько приспособлений:

I. УроТампон Copan UriSwab

Специальное транспортировочное устройство с полиуретановой губкой, предназначенное для транспортировки мочи в лабораторию, не содержащее питательной среды.

Процедура сбора и транспортировки мочи с помощью системы UriSwab — Уро-Тампон

(материал любезно предоставлен компанией Danies): С пробирки Уро-Тампона открутить крышку, аппликатор с тампоном извлечь из пробирки. После этого возможны два варианта:

II. Дипслайды

Дипслайды — устройства для бактериологического анализа мочи, сочетающие в себе транспортировку и первичный посев, обеспечивающие выделение, идентификацию и количественный учет бактерий в моче. Устройство предназначено для использования ами-клиницистами и работниками бактериологических лабораторий с целью ускоренной диагностики инфекций мочевыводящих путей. При его использовании отпадает необходимость транспортировать в бактериологическую лабораторию саму пробу, так как первичный посев мочи производит персонал отделения, в котором находится пациент.

Концы зубцов погружают в контейнер с образцом мочи приблизительно до половины их длины. При помещении подложки в исходную пробирку кольцо с зубцами застревает в отверстии пробирки, осуществляя штриховой посев на поверхности питательных сред. В серии полосок штрихов бактериальная концентрация уменьшается, что обеспечивает рост изолированных колоний даже при высокой концентрации бактерий в пробе.

Правила работы с устройством Дипстрик

Установить Дипстрик вертикально на ровной поверхности. Одной рукой удерживая пробирку, другой рукой отвинтить крышку и быстрым движением вытащить подложку.

Расположив лопатку строго вертикально, погрузить зубцы на несколько секунд в контейнер с пробой мочи приблизительно до половины их длины.

Вставить зубцы лопатки в отверстие пробирки Дипстрика.

Шлепком ладони или ударом пальца с усилием втолкнуть лопатку в пробирку и ввернуть крышку.

Отправить засеянный Дипстрик с прикрепленным к нему направлением на анализ в лабораторию для инкубации и дальнейшего исследования. Если немедленная отправка засеянного Дистрикта в лабораторию невозможна, допускается хранение Дипстрика в закрытом состоянии при комнатной температуре и в защищенном от прямых солнечных лучей месте не более 48 ч или транспортировка при температуре +2. +8 °C в течение 24 ч.

5.4. Отделяемое мочеполовых органов мужчин и женщин

5.4.1. Материал из уретры

Показания к проведению исследования: острые и хронические заболевания уретры, половых органов, бесплодие.

Необходимое оснащение: теплая вода; стерильный физиологический раствор; приспособления для сбора и транспортировки ПБА (стерильные зонды-тампоны с волокнистой головкой индивидуально упакованные или тубсеры или транспортная система с агаризованной средой Эймса с активированным углем); стерильная пластиковая пастеровская пипетка (возможные замены: стерильная стеклянная пипетка с грушей и стерильная пробирка «Эппендорф»); 2 предметных стекла; стерильная ушная воронка; 70° этиловый спирт; резиновые перчатки.

Взятие исследуемого материала: перед сбором материала необходимо обмыть половые органы теплой водой или изотоническим раствором с помощью ватного тампона, затем удалить свободно стекающие выделения.

Для микроскопического исследования:

1) Материал получают при помощи разных инструментов: стерильные одноразовые зонды-тампоны с волокнистой головкой; стерильные одноразовые бактериологические петли; желобоватые зонды; маленькие ложки Фолькмана; при обильном отделяемом материал собирают с помощью стеклянной палочки или края шлифованного по периметру стекла. 2) Сразу готовят мазки на предметных стеклах; 3) В лабораторию должны быть направлены минимум 2 мазка от одного пациента. При скудном отделяемом пациенту предлагают до исследования не мочиться в течение 4—8 ч, а затем массируют уретру, стараясь выдавить собравшийся в глубине секрет.

Для бактериологического исследования:

1) В мочеиспускательный канал вводят стерильную ушную воронку, через которую собирают отделяемое. 2) Материал забирают с помощью стерильного зонда-тампона в пробирке (тубсера) или стерильной одноразовой бактериологической петли. Для бактериологического исследования на наличие гонококков — необходимо использовать транспортную систему со средой Эймс с активированным углем. В этом случае материал может быть доставлен в лабораторию в течение 48 ч. Не допускается его охлаждение до температуры ниже 30 °С.

При подозрении на трихомонадную инфекцию наиболее эффективно исследовать смывы из уретры, получаемые с помощью стерильной одноразовой пастеровской пипетки или стеклянной трубки, снабженной резиновой грушей. Для этого в полиэтиленовую стерильную пастеровскую пипетку с замкнутым резервуаром набирают 0,5—1,0 мл стерильного, теплого раствора Рингера; носик пипетки вставляют в наружное отверстие уретры, раствор несколько раз вдувают в канал и засасывают в трубку; затем материал переносят в стерильную пробирку Эппендорф и используют для приготовления препаратов или культурального исследования (можно таким же образом использовать стерильную стеклянную трубку или стеклянную пипетку с надетым на нее резиновым баллончиком).

5.4.2. Материал из половых органов у мужчин

А. Язва полового члена

Показания к проведению исследования: изъязвления на коже и слизистой полового члена, за исключением подозрения на твердый шанкр.

Необходимое оснащение: стерильный физиологический раствор; стерильный ватный тампон; стерильная марлевая салфетка; одноразовый шприц на 1 мл.

Взятие исследуемого материала: 1) очистить поверхность язвы с помощью смоченного физиологическим раствором стерильного тампона; 2) стерильной марлевой салфеткой обтереть поверхность язвы до появления тканевой жидкости (следует избегать появления крови первую порцию); 3) руками в перчатках сдавить язву у основания до появления прозрачной или слегка опалесцирующей тканевой жидкости; 4) аспирировать тканевую жидкость одноразовым шприцом с иглой; 5) закрыть иглу защитным колпачком и направить в лабораторию как можно быстрее.

Б. Материал из простаты

Непосредственное взятие материала из простаты возможно лишь при хирургической операции, что, как правило, не приемлемо. Поэтому для диагностики бактериальных простатитов и выявления их этиологии, как правило, наиболее адекватным считается метод E. Meares и T. Stamey (1968). Поэтапный сбор первой и второй порций мочи, затем получение секрета простаты путем массажа и затем третьей порции мочи.

Показания к проведению исследования: хронические простатиты.

Необходимое оснащение: стерильные широкогорлые контейнеры (банки) с завинчивающейся крышкой; предметное стекло; теплая вода; мыло; стерильные марлевые салфетки; резиновые перчатки.

Взятие исследуемого материала: 1) провести тщательный туалет наружных половых органов с помощью теплой воды, мыла и стерильных марлевых салфеток; 2) больному предлагают помочиться в стерильный контейнер в объеме 10—20 мл мочи; 3) контейнер пометить, как проба №1; 4) больной мочится в другой стерильный контейнер в объеме 10—20 мл мочи, полностью не опорожняя мочевого пузыря; 5) контейнер пометить, как проба №2; 6) в стерильной перчатке произвести пальцевой массаж простаты через прямую кишку (-уролог); 7) собрать образовавшийся эякулят в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой; 8) больной мочится в стерильный контейнер №3 в объеме 10—20 мл мочи; 9) продезинфицировать наружные поверхности емкостей с пробами, если на нее попала моча; 10) пробы клинического материала доставить в лабораторию в течение 2 ч.

5.4.3. Отделяемое женских половых органов

Минимальная схема обследования женщины должна включать бактериоскопическое исследование мазков из трех биотопов: уретра (диагностика ЗППП), задний свод влагалища (оценка состояния влагалищного биоценоза, диагностика вагинозов и вагинитов) и цервикальный канал (диагностика ЗППП). Если три мазка направляют в лабораторию на одном стекле, они должны быть четко промаркированы, например, «С», «V», «U». При необходимости, дополнительно отбираются пробы для бактериологического исследования и ПЦР. Наиболее часто объектом микробиологического исследования является материал из влагалища и цервикального канала. Другие виды материала исследуют редко, поэтому ограничимся изложением общих принципов их получения. Из вульвы и преддверия влагалища материал забирают зондом-тампоном. При воспалении бартолиниевых желез проводят их пункцию. Материал из матки можно получить с помощью специального инструмента — шприца аспиратора. После прохождения зондом цервикального канала в полости матки раскрывают наружную оболочку зонда и набирают в шприц содержимое матки. Взятие для исследования материала из придатков матки проводят во время оперативного вмешательства.

А. Материал из влагалища

Состояние влагалищной микрофлоры может быть оценено с помощью трех методов: бактериоскопического, бактериологического полуколичественного и бактериологического количественного Количественный бактериологический метод, безусловно, является наиболее информативным. В этом случае материал забирают специальной калиброванной стерильной одноразовой бактериологической петлей и сразу засевается на питательные среды или материал берут с помощью заранее взвешенного тампона. В лаборатории тампон взвешивают повторно, определяя тем самым количество отобранного влагалищного отделяемого. Так как количественный метод используется, как правило, только при проведении научных исследований, в настоящем пособии его подробное описание не приводится.

Показания к проведению исследования: диагностика вагинитов и вагинозов. Обследование супруги при уретритах у мужа.

Необходимое оснащение: одноразовое стерильное гинекологическое зеркало; стерильные одноразовые зонды-тампоны на пластиковой оси: один — в стерильной пробирке (тубсер), второй — индивидуально упакованный или уретральные зонды или специальные щеточки — (cervix brush, cytobrush и vola brush); 2 предметных стекла; система с транспортной средой Эймс или Стюарт (желательно).

Взятие исследуемого материала: материал для анализа получают только до проведения мануального исследования! 1) зеркало и подъемник ввести во влагалище; 2) убрать избыток выделений и слизи с помощью стерильной салфетки; 3) материал собрать с заднего свода или с патологически измененных участков двумя стерильными зондами-тампонами; 4) первый тампон поместить обратно в стерильную пробирку и возможно быстро доставить в лабораторию для проведения бактериологического исследования; 5) второй тампон использовать для приготовления мазка: материал нанести на 2 предметных стекла, если одновременно планируется исследование материала из цервикального канала и/или уретры, все 2—3 мазка можно сделать на одном стекле (в лабораторию в этом случае доставляются два стекла, на каждом из них мазки из всех обследуемых биотопов). Мазки маркировать, высушить на воздухе и, поместив в специальные планшеты для транспортировки стекол, или в чашки Петри, доставить в лабораторию.

Исследование на гонорею: 1) материал собрать зондом-тампоном из транспортной системы (предпочтительно — среда Эймс с активированным углем); 2) материал доставить в лабораторию максимум в течение 24 ч; 3) не допускается его охлаждение до температуры ниже +30 °С.

Исследование на уреаплазмы и микоплазмы: 1) материал собрать зондом-тампоном (ложкой Фолькмана, специальным зондом); 2) сразу же погрузить в специальную питательную среду для микоплазма и уреаплазм; 3) в течение 2 ч материал доставить в лабораторию. Допускается увеличение сроков транспортировки до 48 ч при температуре +4— +8 °С, при использовании специальных питательных сред.

Исследование на трихомонады: 1) для сбора материала используют сухой стерильный тампон; 2) сразу после взятия материал погрузить в пробирку (флакон) с транспортной средой для трихомонад (раствор Рингера); 3) материал доставить в лабораторию возможно быстро без охлаждения.

Б. Материал из цервикального канала

Показания к проведению исследования: диагностика цервицитов и заболеваний, передающихся половым путем.

Необходимое оснащение: одноразовое стерильное гинекологическое зеркало; стерильные одноразовые зонды; тампоны на пластиковой оси: один — в стерильной пробирке (тубсер), второй — индивидуально упакованный или — специальные щеточки; (cervix brush, cytobrush и vola brush); система с транспортной средой Эймс или Стюарт (желательно).

Взятие исследуемого материала: 1) обнажить шейку матки с помощью зеркал и убрать избыток выделений и слизи стерильной марлевой салфеткой или ватным шариком, смоченным стерильным физиологическим раствором или дистиллированной водой; высушивают салфеткой; 2) стерильный зонд-тампон транспортной системы аккуратно ввести в цервикальный канал на глубину 1,0—1,5 см, и вращать 10 с; 3) извлечь, не касаясь стенок влагалища, и сразу же погрузить в транспортную среду. При проведении исследований на хламидии, микоплазмы/уреаплазмы и вирусы материал лучше забирать с помощью специальных цитощеток (зондов). Порядок дальнейших действий зависит от выбранного метода исследования:

Культуральный метод — материал переносят в питательную среду. Можно использовать как единую питательную среду для микоплазм и уреаплазм, так и отдельные среды для каждого микроорганизма. В течение 2 ч материал должен быть доставлен в лабораторию. Допускается увеличение сроков транспортировки до 48 ч при температуре +4—+8 °С.

ПЦР — материал помещают в микропробирку с лизирующим буфером, физиологическим раствором и т.п. (выдает лаборатория). Зонд несколько раз вращают в пробирке для снятия материала. Вопрос, можно ли обломить зонд и оставить его в пробирке, следует уточнить непосредственно в лаборатории, выполняющей исследования;

РИФ (ПИФ) — сразу после взятия материала приготавливаются мазки на предметном стекле. Лучше использовать специальные стекла «с лунками», которые обычно входят в состав диагностических наборов.

5.5. Отделяемое дыхательных путей

5.5.1. Мазок со слизистых передних отделов полости носа

Показания к проведению исследования: диагностика стафилококкового бактерионосительства.

Необходимое оснащение: стерильный зонд-тампон из вискозы на пластиковой оси в пластиковой пробирке (тубсер) или транспортная система.

Взятие исследуемого материала: 1) материал собрать одним тампоном из двух носовых ходов, поместить обратно в тубсер или транспортную систему; 2) доставить в лабораторию: в тубсере в течении 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч. Можно использовать стерильный зонд-тампон в индивидуальной упаковке и стерильную емкость (пробирку) для транспортировки в лабораторию (не более 2 ч с момента взятия пробы).

5.5.2. Слизь из носоглотки и носа

Показания к проведению исследования: подозрение на дифтерию.

Необходимое оснащение: Стерильный зонд-тампон из вискозы на пластиковой оси в пластиковой пробирке (тубсер) или транспортная система — 2 штуки. Тампон должен иметь форму «капли», а не «веретена» и находясь в пробирке не касаться дна и стенок; шпатель.

Взятие исследуемого материала: при антибиотикотерапии исследование проводят не ранее чем через 3 дня после отмены препарата! 1) Материал собрать натощак или через 3—4 ч после еды; 2) с миндалин: шпателем надавливать на корень языка, в этот момент небная занавеска приподнимается, тампон завести за мягкое небо и 2—3 раза провести по миндалинам с одной и с другой стороны. При извлечении тампон не должен касаться зубов, слизистой щек, языка и язычка; 3) из двух носовых ходов забрать пробу одним тампоном; если есть налеты, материал забирают с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном; 4) доставить в лабораторию: в тубсере в течении 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч. В холодное время года пробы при транспортировке следует оберегать от охлаждения.

5.5.3. Слизь с задней стенки глотки

Показания к проведению исследования: подозрение на менингококковую инфекцию, коклюш.

Необходимое оснащение: транспортные системы со средой Эймс (с углем или без него) или стерильные «заднеглоточные» зонды-тампоны индивидуально упакованные; шпатель.

Взятие исследуемого материала: для диагностики менингококковой инфекции забирают слизь с задней стенки глотки натощак или через 3—4 ч после еды; 1) шпателем надавить на корень языка, в этот момент небная занавеска приподнимается, тампон завести за мягкое небо и 2—3 раза провести по задней стенке носоглотки; 2) при извлечении тампон не должен касаться зубов, слизистой щек, языка и язычка; 3) доставить в лабораторию: в тубсере в течении 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч. В холодное время года пробы при транспортировке следует оберегать от охлаждения.

5.5.4. Аспират из придаточных пазух

Показания к проведению исследования: диагностика синуситов.

Необходимое оснащение: набор инструментов для проведения пункции пазухи; стерильный шприц 10 мл; транспортная система со средой Эймс или стерильная пробирка.

Взятие исследуемого материала: 1) с соблюдением правил асептики пропунктировать пазуху; 2) аспирированную жидкость из шприца перелить в транспортную среду типа среды Эймса, при отсутствии транспортной среды материал вносят в стерильную пробирку. В этом случае он должен быть доставлен в лабораторию немедленно; 3) доставить в лабораторию: в тубсере в течение 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч.

В холодное время года пробы при транспортировке следует оберегать от охлаждения.

5.5.5. Мокрота

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей, сопровождающиеся отделением мокроты; при подозрении на пневмонию в первые 3 дня заболевания целесообразно исследовать кровь.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер.

Взятие исследуемого материала:

Предпочтительным является исследование утренней порции мокроты.

Особенности взятия мокроты для бактериоскопической диагностики туберкулеза: мокрота собирают трижды. В первый день в присутствии медицинского работника, на второй день, проинструктированным больным самостоятельно, можно дома. На третий день больной приносит собранную мокроту, и материал забирается в третий раз в присутствии медицинского работника. Пациента предупреждают о важности получения именно мокроты, но не слюны или носовой слизи, о необходимости перед сбором материала почистить зубы и прополоскать рот теплой водой. 1) Медицинский работник в маске, резиновых перчатках и резиновом фартуке располагается за спиной пациента, таким образом, чтобы направление движения воздуха было от него к пациенту; 2) снимает крышку со стерильного широкогорлого контейнера для сбора мокроты и передает его пациенту; 3) пациенту рекомендуют держать контейнер как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания. Кашель может быть индуцирован с помощью нескольких глубоких вдохов; 4) по завершении сбора мокроты медицинский работник оценивает ее качество, плотно закрывает контейнер и заполняет направление на исследование; срок хранения материала в холодильнике без добавления консервирующих средств не должен превышать 48—72 ч. При отсутствии у пациента мокроты накануне вечером или рано утром, в день, намеченный для сбора материала, ему назначают отхаркивающее средство или раздражающие ингаляции.

5.5.6. Промывные воды бронхов

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей при отсутствии мокроты.

Необходимое оснащение: стерильный физиологический раствор; стерильный горловой шприц или аппарат Боброва; стерильный широкогорлый контейнер.

Взятие исследуемого материала: исследование промывных вод бронхов проводят при отсутствии или скудости мокроты. Это связано не только с технической сложностью взятия этого вида материала, но и с меньшей диагностической ценностью результата из-за значительного его разбавления (концентрация микроорганизмов в промывных водах в 10—1000 раз меньше, чем в мокроте). Гортанным шприцем с помощью аппарата Боброва в трахею вводят около 10 мл стерильного физиологического раствора, и после возникновения кашля собирают откашлянный трахеобронхиальный смыв в стерильный широкогорлый контейнер. У маленьких детей через катетер вводят в трахею 5—10 мл физиологического раствора и затем отсасывают трахеобронхиальный смыв. Бронхиальные смывы могут быть получены при бронхоскопии.

5.5.7. Пробы, полученные с использованием бронхоскопа

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей при отсутствии мокроты.

Необходимое оснащение: бронхоскоп, другое оборудование и медикаменты, необходимое для проведения бронхоскопии; стерильные физиологический раствор, контейнеры и пробирки.

Взятие исследуемого материала: с помощью бронхоскопии удается получить: бронхоальвеолярный лаваж (предпочтительно), смыв с бронхов (низкая чувствительность при диагностике пневмоний), соскоб с бронхов (более значим, чем смыв), биоптаты. 1) Смыв с бронхов или получение бронхоальвеолярного лаважа проводят, вводя шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными порциями от 5—20 до 100 мл стерильного физиологического раствора; 2) перед введением каждой следующей порции отбирают шприцом жидкость и переносят в стерильный контейнер; 3) при этом для каждой новой порции используют новый контейнер. В дальнейшем по решению лечащего а возможно объединение отдельных порций смыва, взятых в разных участках легких. В направлении указывают общий объем введенного физиологического раствора.

Для получения соскоба с бронхов через биопсийный канал бронхоскопа вводят телескопический двойной катетер с обработанным полиэтиленгликолем (или другим соответствующим реактивом) дистальным концом для предотвращения контаминации пробы. Материал помещают в пробирку с тиогликолевой средой (средой СКС) или специальным консервантом для облигатных анаэробов. Биоптаты доставляют в лабораторию в двух небольших пробирках (типа Эппендорф), заполненных стерильным физиологическим раствором или тиогликолевой средой.

5.6. Желчь

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков (холециститы, холангиты, желчнокаменная болезнь). При острых холангитах параллельно целесообразно исследовать кровь. Диагностика брюшного тифа и брюшнотифозного бактерионосительства.

Необходимое оснащение: комплект для дуоденального зондирования; стерильные пробирки или стерильные контейнеры; транспортная система для облигатных анаэробов (со средой КериБлейр), или пробирки с тиогликолевой средой, консервантом для облигатных анаэробов или стерильный шприц со стерильной резиновой пробкой (при взятии материала во время операции).

Взятие исследуемого материала: желчь получают путем зондирования, реже, во время операции при пункции желчного пузыря; 1) желчь собрать в 3 стерильные пробирки или в стерильные одноразовые контейнеры раздельно по порциям А, В, С. Для бактериологического исследования используется проба В; 2) над пламенем спиртовки открыть пробирку или стерильный контейнер для сбора материала, 10—12 мл желчи поместить в стерильную емкость; 3) у стеклянных пробирок обжечь горлышко и закрыть пробирку; 4) пробы доставить в лабораторию: в контейнере в течение 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч. При наличии у пациента дренажа, собирают из него пробу шприцом, предварительно тщательно обработав участок пунктирования. Нельзя собирать пробу желчи из дренажного мешка. Пробы желчи, а также гноя и аспирата из печеночных абсцессов могут отбираться во время операции. Материал из очага воспаления направляют в лабораторию в транспортной системе для анаэробов, разрешенной к применению в РФ или в полностью заполненном шприце, закрыв его конец стерильной резиновой пробкой.

5.7. Испражнения

5.7.1. Нативные испражнения

Показания к проведению исследования: острые и хронические кишечные инфекции любой этиологии, дисбактериоз.

Необходимое оснащение: чистая бумага или целлофановая пленка; стерильный контейнер с ложкой-шпателем или, в его отсутствие, любой стерильный контейнер + стерильная бактериологическая петля, лопаточка, шпатель или аналогичное изделие или транспортная система; стерильная пластиковая пастеровская пипетка с замкнутым резервуаром или, в ее отсутствие, стеклянная трубочка с грушей (если стул жидкий); судно.

Взятие исследуемого материала: судно тщательно вымыть, удалить следы дезинфектантов; на дно судна поместить лист чистой плотной бумаги; больной испражняется, следя за тем, чтобы моча не попала в пробу; пробу испражнений отбирают сразу после дефекации с помощью ложки-шпателя, вмонтированного в крышку стерильного контейнера (в отсутствие контейнера со шпателем для отбора материала используют стерильную петлю, стерильный деревянный шпатель и т.п.). Количество материала: 1) в случае оформленного стула — в объеме грецкого ореха; 2) в случае жидкого стула его слой в посуде должен быть не менее 1,5—2 см; 3) в транспортную систему со средой объем материала не должен превышать 1 /₃ объема среды; при наличии патологических примесей необходимо выбрать участки, содержащие слизь, гной, хлопья, но свободные от крови; образцы жидких испражнений отобрать с помощью стерильной пластиковой пастеровской пипетки с замкнутым резервуаром или, в ее отсутствие, с помощью стеклянной трубки с резиновой грушей; пробы доставить в лабораторию: в контейнере в течении 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч.

5.7.2. Ректальные мазки

Показания к проведению исследования: кишечные инфекции, анальная гонорея, выявление носительства стрептококков группы В.

Необходимое оснащение: транспортная система со средой Кери Блейр или другой, в зависимости от целей исследования (среда Кэри Блер — для всех кишечных патогенов, включая кампилобактерии, среда Эймс — для энтеробактерий, среда Стюарт — для сальмонелл, шигелл). Важно отметить, что попадание транспортных сред на слизистую прямой кишки недопустимо! Поэтому ректальный тампон должен погружаться в транспортную среду только после взятия материала;

Взятие исследуемого материала: 1) больному предлагают лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы; 2) зонд-тампон ввести в задний проход на глубину 4—5 см и, аккуратно вращая его вокруг оси, собирать материал с крипт ануса; 3) осторожно извлечь зонд-тампон и погрузить его в транспортную среду; 4) доставить в лабораторию в течение 48 ч; Важно: если в направлении на исследование цель исследований не указана, или указана не конкретно, например — «на флору», «на патогенную флору», «на тифопаратифозную группу» и т.п., в лаборатории будет выполнен стандарт исследования на патогенные энтеробактерии: шигеллы, сальмонеллы, диареегенные эшерихии. Если необходимо провести исследование на определенные виды микроорганизмов, то их обязательно нужно указать. Например, исследование на кампилобактеры, иерсинии, вибрионы, условно-патогенные энтеробактерии, дисбактериоз, стрептококки группы В, гонококки. Это необходимо сделать для того, чтобы исследование не проводилось по стандартной схеме.

5.7.3. Сбор биоматериала для выделения различных видов микроорганизмов

5.7.3.1. Сбор материала для выявления стрептококков группы В

При обследовании беременных или планирующих беременность на носительство опасных для новорожденных микроорганизмов — стрептококков группы В (Streptococcus agalactiae) сбор материала производится из влагалища и прямой кишки. Во избежание ятрогенного переноса болезнетворных микроорганизмов, например, папиломавирусов, мазки из этих биотопов следует забирать двумя разными стерильными зондами-тампонами транспортных систем со средой Эймс или Стюарт. В дальнейшем обе пробы могут быть объединены.

5.7.3.2. Сбор материала для диагностики дисбактериоза и заболеваний, вызываемых условно-патогеными бактериями

Пробы для диагностики ОКИ, вызываемых условно-патогеными бактериями, и дисбактериоза забираются и транспортируются только в стерильных сухих контейнерах. Время доставки проб в лабораторию не должно превышать 2 ч, или 4 при условии хранения в холодильнике. Пролонгирование времени транспортировки может привести к увеличению численности условно-патогенных бактерий и гипердиагностике дисбактериозов и ОКИ.

5.7.3.3. Сбор материала при подозрении на холеру по МУ 4.2.1097-02

Материал может быть забран из судна или непосредственно из прямой кишки.

На дно индивидуального судна помещают меньший по размеру сосуд (лоток), удобный для обеззараживания кипячением. Испражнения собирают в стерильный контейнер стерильными ложкамишпателями, пластиковой пастеровской пипеткой или стеклянными трубками с резиновой грушей. Для взятия материала из прямой кишки могут быть использованы: резиновый катетер, стерильный зондтампон или проволочная бактериологическая петля.

Резиновый катетер используют для взятия материала у больных с обильным водянистым стулом. Один конец катетера вводят в прямую кишку, а другой опускают в контейнер. Жидкие испражнения стекают в сосуд свободно или при легком массаже брюшной стенки.

Стерильный зонд-тампон из гигроскопического хлопка вводят в прямую кишку на глубину 5—6 см и собирают им содержимое со стенок кишечника. Тампон опускают во флакон или пробирку с 1% пептонной водой, обломив часть деревянного стержня, или погружают в пробирку с транспортной средой Кери Блейр. Стандартную стерильную бактериологическую петлю из пластика или алюминиевой проволоки перед забором материала смачивают стерильным 0,9% раствором натрия хлорида и вводят в прямую кишку на 8—10 см. Взятый материал переносят во флакон или пробирку с 1% пептонной водой.

5.7.3.4. Сбор рвотных масс и промывных вод

Показания к проведению исследования: подозрение на пищевые отравления, острые кишечные инфекции.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер.

Взятие исследуемого материала: 1) рвотные массы отобрать в количестве 50—100 мл (если это не получается, в меньшем количестве), промывные воды — в объеме 100 — 200 мл; 2) материал необходимо доставить в лабораторию в течение 2 ч.

После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия.

5.7.3.5. Сбор биоптата для исследования на хеликобактер

Показания к проведению исследования: подозрение на хеликобактериоз.

Необходимое оснащение: оборудование для эндоскопии; пробирки «эппендорф» со стерильным 20% раствором глюкозы.

Взятие исследуемого материала: биоптаты берут во время эндоскопии в условиях строгой асептики. Пробы резецированных органов сразу после операции берут в области тела желудка, антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки, также с соблюдением правил асептики. 1) биопсийный материал поместить в пробирку «эппендорф» со стерильным 20% раствором глюкозы, хранить до отправки в холодильнике при +4 °С. Необходимо следить за тем, чтобы биоптат был полностью погружен в раствор глюкозы, так как прилипание его к стенке пробирки может привести к потере жизнеспособности микроба; 2) пробу доставить в лабораторию не позднее 3—4 ч, так как в растворе глюкозы H. pylori сохраняет жизнеспособность в течение этого времени. В качестве транспортных сред могут быть использованы, кроме глюкозы, физиологический раствор, тиогликолевая среда для контроля стерильности, среда для кампилобактерий транспортная сухая.

5.8. Раневые (хирургические) инфекции

Показания к проведению исследования: гнойно-воспалительный процесс в ране.

Необходимое оснащение: транспортная система со средой Эймс или Стюарта; стерильная пробирка или 2 пробирки (при отсутствии транспортных систем); стерильный физиологический раствор; стерильные пробирки; стерильные марлевые салфетки; антисептик.

Взятие исследуемого материала: взятие материала при подозрении на раневую инфекцию осуществляет как правило, при проведении перевязки или операции. Технология взятия образца для микробиологического исследования во многом определяется клинической ситуацией и не может быть унифицирована. Исследуемым материалом могут служить: экссудат, аспират из раны, мазки (тканевая жидкость, пропитавшая зонд-тампон), биоптаты и др. Направление для исследования собственно гноя или струпа не целесообразно.

Забор осуществляется при соблюдении правил асептики: 1) кожу вокруг раны или над очагом воспаления обработать 70° этиловым спиртом; 2) затем 1—2% настойкой йода; 3) затем 70° этиловым спиртом; 4) удалить с помощью стерильной салфетки некротические массы, детрит, гной. Использовать растворы антисептиков для снятия повязки или обработки раневой поверхности до взятия материала нельзя! 5) Взятие материала с помощью стерильного тампона: используют два ватных (коттоновых), вискозных или дакроновых тампона на деревянной или пластиковой оси; пробы для бактериологического и микроскопического исследования следует забирать отдельными тампонами; пробы отобрать прокатывая каждый зонд-тампон по раневой поверхности от центра к периферии в течении 5—10 с; тампон должен равномерно пропитаться тканевой жидкостью; манипуляцию необходимо проводить максимально осторожно, не травмируя ткани (появление даже следов крови свидетельствует о неудаче, так как кровь обладает бактерицидными свойствами); зонд-тампон, предназначенный для отбора материала на микроскопическое исследование, помещают обратно в пустую пробирку (тубсер); зонд-тампон с материалом для бактериологического исследования помещают в среду Эймс или Стюарт.

Взятие аспирата: материал забирают после обработки кожи вышеописанным способом; после высыхания дезинфектанта одноразовым шприцем объемом 3—5 мл с иглой №22 или №23 берет аспират из глубины раны. Если имеется везикула, берется жидкость и клетки у основания дефекта; если взять аспират вышеописанным способом не удается, подкожно вводят стерильный физиологический раствор и повторно пытаются взять аспират; если и эта попытка оказывается неудачной, через иглу в шприц набирают жидкую питательную среду или физиологический раствор в небольшом количестве, ополаскивают иглу и используют полученную жидкость в качестве исследуемого материала; при наличии в ране дренажей, отделяемое из них засасывают шприцем в количестве 1—2 мл; аспират из шприца, сняв иглу, переливают в пробирку с транспортной средой Кери Блейр или иной, обеспечивающей сохранение неспорообразующих анаэробов; в крайнем случае, если гарантирована немедленная доставка материала в лабораторию, допускается транспортировать материал непосредственно в шприце с иглой, надев на нее защитный колпачок.

Взятие биоптатов: при сборе пробы в процессе операции кусочки ткани (3—5 см 3 ) помещают в стерильный контейнер, пробирку или стерильную стеклянную емкость, добавив 3—5 мл стерильного физиологического раствора для предохранения материала от высыхания.

5.9. Воспалительные заболевания различных органов

5.9.1. Глаза

5.9.1.1. Отделяемое конъюктивы

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания конъюнктивы.

Необходимое оснащение: транспортные системы со средой или тампоны в сухой стерильной пробирке (тубсеры); стерильный физиологический раствор.

Взятие исследуемого материала: за 6—8 ч до взятия пробы отменяются все медикаменты и процедуры. 1) На каждый глаз используют отдельный зонд-тампон; 2) пробу (отделяемое) собирают с помощью зонд-тампона с внутренней поверхности нижнего века движением в направлении от наружного к внутреннему углу глазной щели; 2) пациент должен придерживать веки руками, чтобы при моргании ресницы не касались тампона. При скудном отделяемом используют зонд-тампон предварительно смаченный стерильным физиологическим раствором, избыток влаги отжимают о внутреннюю поверхность емкости, после чего собирают материал, как описано выше; 3) зонды-тампоны маркируют «правый глаз», «левый глаз» и доставляют в лабораторию в тубсере — 2 ч, в транспортной среде — до 48 ч.

5.9.1.2. Соскоб с конъюнктивы

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания конъюнктивы.

Необходимое оснащение: раствор анестетика; стерильная лопаточка или специальный стерильный шпатель; 96° этиловый спирт или ацетон; предметное стекло.

Взятие исследуемого материала: материал целесообразно забирать утром, до умывания; за 6—8 ч до этого отменяют все медикаменты и процедуры. 1) Вводят 1—2 капли анестетика, например, пропаракаина гидрохлорида или другого; 2) двумя—тремя короткими резкими движениями в одном направлении специального стерильного шпателя собрать соскобы; 3) приготовить по 2 мазка из каждого глаза, нанося материал на чистое обезжиренное предметное стекло круговыми движениями на площадь диаметром примерно 1 см; 4) стекла подписать «правый глаз», «левый глаз»; 5) высушить мазок над пламенем горелки или на воздухе; 6) высушенный мазок зафиксировать в 96° этиловом спирте в течение 5 мин. Стекло с фиксированным мазком может храниться при температуре –10 °С не более 7 сут.

5.9.1.3. Соскоб с роговицы

Делается так же, как соскоб с конъюктивы

5.9.2. Уши

5.9.2.1. Отделяемое наружного слухового прохода

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания наружного уха.

Необходимое оснащение: транспортная система со средой или зонд-тампон в сухой пробирке (тубсер); 70° этиловый спирт; стерильный физиологический раствор.

Взятие исследуемого материала: 1) обработать кожу 70° спиртом и промыть стерильным физиологическим раствором; 2) при помощи влажного, смоченного стерильным физиологическим раствором тампона из ушного канала удаляют соринки и корки; 3) взять материал из очага стерильным зондом-тампоном из транспортной системы или из тубсера, интенсивно вращая им в наружном слуховом проходе (но осторожно, чтобы не повредить барабанную перепонку); 4) зонд-тампон помещают пробирку с транспортной средой Эймс (в том числе — с активированным углем) или Стюарт или, при их отсутствии — в пустую стерильную пробирку (тубсер); 5) если материал брали из двух слуховых проходов, зонды-тампоны маркируют «правое», «левое»; 6) доставка в лабораторию в тубсере в течение двух часов, в транспортной среде — до 48 ч.

5.9.2.2. Жидкость при тимпаноцентезе

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания среднего уха.

Необходимое оснащение: транспортная система со средой или зонд-тампон в сухой пробирке (тубсер); 70° этиловый спирт; стерильный физиологический раствор; шприц.

Взятие исследуемого материала: тимпаноцентез барабанной перепонки проводят для микробиологической диагностики инфекций среднего уха только в случаях, если проводимая терапия не эффективна, так как эмпирическая схема выбора антибактериальных препаратов достаточно хорошо отработана.

Если барабанная перепонка не нарушена: 1) очистить наружный канал тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом; 2) обработать стерильным физиологическим раствором; 3) собрать жидкость из барабанной полости с помощью шприца; 4) перенести материал из шприца в пробирку транспортной системы со средой для анаэробов (Кери Блейр); 5) доставить в лабораторию в тубсере — в течение 2 ч, в транспортной среде — до 48 ч.

Если барабанная перепонка нарушена, материал собирают с помощью стерильного ушного зеркала и зонда-тампона; тампон помещают в транспортную среду или в пробирку (тубсер) — в этом случае материал должен быть доставлен в лабораторию немедленно.

5.9.3. Инфекции в стоматологии

Показания к проведению исследования: воспаление в зубодесневом кармане.

Необходимое оснащение: 70° этиловый спирт; стерильные физиологический раствор; стерильная пробирка с питательным бульоном; транспортная система со средой; предметные стекла (4 шт.).

Взятие исследуемого материала: 1) удалить слюну, остатки пищи, зубной налет, промыть стерильным физиологическим раствором десневой карман и поверхность зуба; 2) с помощью инструментов удалить участок воспаленной ткани и, соблюдая правила асептики, перенести его в пробирку с питательным бульоном; 3) энергично перемешать содержимое с помощью стерильного зонда-тампона; 4) поместить зонд-тампон в пробирку с транспортной средой. Если получить биоптат не удается, то в десневой карман вводят стерильный бумажный или другой подходящий по размеру аппликатор. После извлечения его кончик обрезают стерильными ножницами и исследуют, как описано выше.

5.9.4. Грудное молоко

Показания к проведению исследования. Мастит и острая кишечная инфекция у матери, ГСИ у ребенка.

Необходимое оснащение: 70° этиловый спирт; ватные тампоны (2 шт); стерильные широкогорлые контейнеры (2 шт.).

Взятие исследуемого материала: 1) перед сцеживанием женщина моет руки с мылом и тщательно обрабатывает соски и около сосковую область смоченными 70° спиртом ватными тампонами, каждая железа обрабатывается отдельным тампоном; 2) молоко из правой и левой молочных желез собирается отдельно, стерильные контейнеры для сбора молока заранее маркируются «П» и «Л»; 3) первые 5—10 мл молока сцеживаются и выливаются, последующие 3—4 мл сцеживаются в стерильные контейнеры с завинчивающимися крышками; исследование должно быть начато в течение 3 часов (молоко хранят при 4 °С).

Источник

• Подзалупный творожок что это такое →