Трофическая язва лечение препараты для лечения взрослым

Обезболивание трофических язв

18 Фев Обезболивание трофических язв

К сожалению, очень часто наличие трофической язвы на нижних конечностях
создает выраженный дискомфорт и вызывает снижение качества жизни. Таких
людей беспокоит бессонница, невозможность выполнять повседневную
работу, носить обувь, одежду.
Выраженность болевого синдрома зависит от стадии раневого процесса
(вовлечение кожи, мышц, сухожилий, с захватом нервных структур),
выраженности (с воспалением или без ), локализацией и от причины его
вызвавшего. Например, артериальная патология вызывает сильнейшие боли, в
то время как венозные язвы без выраженного воспаления или язвы при
синдроме диабетической стопы нейропатической форме больного могут и не
беспокоить.
Прежде чем указать все средства обезболивания важно напомнить, что без
воздействия на причину и процесс формирования трофической язвы вылечить
ее невозможно, а постоянный прием анальгетических (обезболивающих
средств) совершенно небезопасен.

Средства для местного обезболивания трофических
язв

Обезболивание с помощью местного обезболивания (инъекции лидокаина,
новокаина в края язвы или под язву) нежелательны в связи со слабой
эффективностью и возможностью распространения инфекционного процесса.

Средства системного обезболивания трофических язв

В любом случае настоятельно рекомендуем перед обезболивания обратиться к
врачу.

Основные методы диагностики, применяемые при лечении трофических язв:

Проводится с целью выявления таких факторов риска, как повышение уровня
холестерина или глюкозы.

Поможет установить наличие и разновидность бактерий с целью подбора
подходящего антибактериального лечения.

На начальных стадиях может указать на степень гипоксии тканей или на
поражение микроциркуляторного русла. На поздних стадиях данное
исследование не является информативным.

По методике проведения напоминает ультразвуковую допплерографию, однако
вместо ультразвука здесь используется лазер. Данный метод отличается
высокой точностью, чувствительностью и объективностью результатов.
Применяется при исследовании микроциркуляторного русла с целью
выявления малейших нарушений кровообращения.

Также как и компьютерная томография, является дорогостоящим, но очень
информативным и полезным для диагностики методом исследования. Этот
метод основан на физическом явлении магнитного резонанса и помогает
исследовать состояние и функции различных органов и тканей в организме.

Данная диагностика поможет оценить состаяние сосудов и риски различныхосложнений.

Недорогой и популярный метод диагностики, показывает состояние костных и мягких тканей нижних конечностей.

Источник

Трофическая язва голени, стопы

Трофическая язва не является самостоятельным заболеванием. Она возникает как осложнение при таких заболеваниях, как хроническая артериальная недостаточность (атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит), сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь, посттромбофлебитическая болезнь), периферические полиневропатии конечностей и др. Язвы могут располагаться в различных частях тела. Например, трофические язвы при сахарном диабете развиваются преимущественно на коже стоп. Трофические язвы голени в большинстве случаев возникает на фоне хронической венозной недостаточности.

Причины

Нарушение кровоснабжения участка кожи ведет к развитию расстройств микроциркуляции, недостатку кислорода и питательных веществе и грубым метаболическим нарушениям в тканях. Пораженный участок кожи некротизируется, становится чувствительным к любым травмирующим агентам и присоединению инфекции.

Симптомы трофической язвы

Вначале кожа передне-внутренней поверхности нижней трети голени истончается, становится сухой, напряженной, зеркально-блестящей. На ней появляются характерные пигментные пятна, затем, возникает небольшая язва, которая постепенно увеличивается. Края ее уплотняются, дно покрывается грязным налетом, кровоточит. В дальнейшем любая, даже минимальная травма приводит к расширению язвенного дефекта и присоединению инфекции. Главной жалобой является боль. Наличие дефекта кожных покровов мешает больному правильно подобрать обувь и одежду, соблюдать личную гигиену.

Диагностика

При обнаружении трофической язвы основной задачей врача является установить причину заболевания. Для этого проводят ультразвуковую доплерографию сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастную флебографию, чрезкожное измерение уровня кислорода и другие исследования кровотока нижних конечностей.

Лечение трофической язвы

Для венозной трофической язвы характерно длительное рецидивирующее течение. В отсутствие адекватной терапии основного заболевания и при сохранении венозного застоя в тканях голени язва возникает вновь и вновь. Поэтому оптимальная тактика лечения включает закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий с последующим выполнением хирургического вмешательства на венозной системе. В зависимости от состояния больного лечение может проводиться в стационаре, на дому или в амбулаторных условиях. Местное лечение включает ежедневный туалет язвенной поверхности с помощью салфеток или губок с антисептическими растворами, наложение повязки с заживляющей мазью и ношение эластического бандажа (повязка из эластического бинта). При заживлении язвы следует надежно защищать рубец от возможной травматизации.

Источник

Трофические язвы стопы

Трофическая язва стопы развивается на фоне различных заболеваний: сахарного диабета, эссенциальной тромбоцитопении, облитерирующих заболеваний нижних конечностей, варикозной болезни. В МКБ 10 трофическая язва стопы имеет код L97 (язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках). Флебологи Юсуповской больницы применяют мультидисциплинарный подход к лечению трофических язв нижних конечностей.

В лечебном процессе принимают участие эндокринологи, сосудистые хирурги, ревматологи. Трофические язвы стопы, развившиеся на фоне диабетической ангиопатии, заживают после коррекции уровня глюкозы в крови. Обратное развитие артериальных язв происходит после восстановления кровотока по артериям нижней конечности. Хороший эффект лечения венозных трофических язв наблюдается после малоинвазивных оперативных вмешательств, которые виртуозно выполняют флебологи Юсуповской больницы.

Развитие трофической язвы стопы

Трофические язвы стопы развиваются у больных с сахарным диабетом, который осложнён тяжёлой нейропатией, сопровождающейся полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Они локализуются в основном на подошве и напоминают натоптыши. Вследствие нарушения чувствительности пациенты не обращают на них внимание длительное время, и обращаются к врачам, когда присоединяется инфекция, дефект достигает сухожилий и костей. Некротические изменения тканей при идиопатическом тромбоцитозе обусловлены тромбозом мелких артерий. Они проявляются клинически гангреной конечных фрагментов пальцев или ограниченными по размеру некротическими язвами.

Формирование артериальных язв стопы происходит в результате развивающейся тяжёлой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных её отделах на стопе. Основной причиной поражения магистральных артерий является облитерирующий атеросклероз. Трофические язвы на стопе развиваются при резком снижении перфузионного давления (показателя, который характеризует уровень кровоснабжения) в артериальном русле до 40–30 мм рт.ст. Другой возможной причиной появления очагов тяжёлой локальной ишемии являются эмболии с участков артерий, на которых атероматозно изменена внутренняя оболочка или расположены кальцинированные бляшки.

Причинами возникновения трофических язв часто являются нарушения венозного кровообращения, которые возникают при варикозной и посттромбофлебитической болезни. В результате недостаточности клапанов подкожных, прободающих и глубоких вен нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия (повышение венозного давления). В последующем происходит цепь патологических реакций, которые приводят к трофическим изменениям и трофической язве.

Симптомы трофических язв стопы

Диабетическая язва стопы характеризуется наличием безболезненного участка дефекта кожи на подошве стопы. При исследовании поверхностной чувствительности у пациента на стопе рядом с участками с отсутствующей чувствительностью определяются зоны, в которых чувствительность полностью сохранена. При присоединении инфекции быстро развивается влажная гангрена.

Трофические язвы при эссенциальной тромбоцитопении локализуются на тыле стопы. Они покрываются гнойно-некротическими массами. На дне раны могут быть омертвевшие сухожилия.

Артериальные трофические язвы стопы развиваются на фоне клинической картины облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей:

При неадекватной терапии появляются сначала ночные, а затем и постоянные боли в ногах, язвенно-некротические изменения на пальцах или в межпальцевых промежутках, на тыле стопы, пятке. Появление язвы провоцирует травматический фактор:

Формирование венозной трофической язвы происходит в несколько этапов. Сначала на стопе формируется участок повышенной пигментации. Спустя некоторое время в центре пигментированного участка появляется уплотнённый участок кожи. Он приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминает натёк парафина. В дальнейшем минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта. Он при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина трофической язвы прогрессивно увеличиваются, вокруг ней воспаляются мягкие ткани – развивается острый индуративный целлюлит.

Как лечить трофическую язву стопы

Лечение диабетической трофической язвы стопы проводится на фоне адекватной коррекции повышенного уровня глюкозы в крови. Хирурги выполняют следующие операции:

Флебологи Юсуповской больницы индивидуально выбирают лечебные мероприятия в зависимости от особенностей изменений тканей в различные фазы раневого процесса. Довольно часто не представляется возможным одномоментное удаление всех некротических тканей в ране посредством только механической некрэктомии. В таких случаях врачи отделения проводят длительное лечение с использованием медикаментозной некрэктомии ферментными препаратами. Для стимуляции репаративных процессов в ране и борьбы с патогенной микрофлорой применяют различные лекарственные средства, в том числе 0,25% раствора уресултана, левомеколь.

Для коррекции реологических и микроциркуляторных нарушений пациентам назначают препараты сосудистого действия (курантил, трентал, реополиглюкин), антикоагулянты (гепарин) под контролем свёртывающей системы крови. Для терапии диабетической нейропатии используют берлитион.

Лечение трофических язв на стопе у пациентов, страдающих эссенциальной тромбоцитопенией, заключается в сосудорасширяющей, дезагрегантной, венотонической, антибактериальной, симптоматической терапии. Проводят перевязки с растворами антисептиков, повторные хирургические обработки ран под внутривенным наркозом. После этапных хирургических обработок в трофической язве формируются гранулирующие раневые поверхности. Хирурги выполняют повторную хирургическую обработку с удалением всех нежизнеспособных мягких тканей, краевой резекцией поражённых участков большеберцовой кости, резекцию ахиллова сухожилия. После этого проводят лечение мазями, стимулирующими эпителизацию раневого дефекта.

Лечение артериальных трофических язв требует комплексного подхода. Грубые нарушения регионарного кровоснабжения тканей и хроническое инфицирование трофической язвы снижают эффективность раздельного применения разнообразных методик консервативного и хирургического лечения трофических язв ишемического генеза. Сосудистые хирурги Юсуповской больницы для сокращения общих сроков лечения больных с ишемическими язвами конечностей применяют одновременно несколько методик:

Флебологи Юсуповской больницы проводят поэтапную терапию трофических язв стопы венозной природы. Первоочередные мероприятия направлены на закрытие трофической язвы. Последующий комплекс мер направлен на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса. Лечебную программу подбирают индивидуально каждому пациенту в зависимости от стадии язвенного процесса.

Фаза экссудации трофической язвы стопы характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной воспалительной реакцией мягких тканей вокруг патологического очага и частой бактериальной обсемененностью язвы. В этих условиях врачи проводят санацию трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также мероприятия, направленные на подавление системного и местного воспаления.

Всем пациентам на две недели рекомендуют полупостельный режим в условиях отделения флебологи. Назначают антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин) или цефалоспоринового ряда (второго и третьего поколений). Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию усиливают, включив в неё противогрибковые препараты (итраконазол, флуконазол) и производные нитроимидазола (тинидазол, метронидазол). После заживления язвы назначают эластическую компрессию. Пациенту ежедневно меняют многослойный бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости. Флебологи назначают нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, диклофенак), внутривенные инфузии антиагрегантов (реополиглюкин с пентоксифиллином), проводят десенсибилизирующую терапию (Н1-гистаминовыми блокаторами).

Местное лечение заключается в следующих процедурах:

Пациентам выполняют гемосорбцию и плазмаферез. Систематическую терапию проводят поливалентными флеботоническими препаратами, антиоксидантами (токоферолом), депротеинизированными дериватами крови телят (актовегином, солкосерилом). Их в народе называют «стоп язва». Для лечения трофических язв применяют ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. По показаниям после закрытия трофической язвы стопы производят минивенэктомию в сочетании с эндоскопическим рассечением и перевязкой прободающих вен.

В случае открытых трофических язв применяют в качестве вспомогательного метода склеротерапию. Основными показаниями к ней являются устойчивость язвы к проводимой терапии и профузные аррозивные кровотечения из неё. Обязательно проводят облитерацию основных венозных сосудов, которые подходят к язве, а также недостаточных прободающих вен. Помогает обеспечить точность процедуры дуплексное сканирование. Длительное воздействие препарата на внутреннюю оболочку вены обеспечивают высококонцентрированные растворы склеропрепаратов с плотностью, которая превышает плотность крови (производное тетрадецилсульфата натрия – фибровейна). Для того чтобы пройти эффективный курс лечения трофической язвы стопы, звоните по телефону Юсуповской больницы и записывайтесь на приём к флебологу.

Источник

Трофические язвы нижних конечностей – обзор проблемы

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Несмотря на многовековую историю, проблема трофических язв не только не утратила своего значения, но напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Возможное лечение онкологии Однако данный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней.

Профилактика
1. Раннее выявление и радикальная хирургическая коррекция основного заболевания (это положение в основном справедливо в отношении варикозной болезни и облитерирующих заболеваний магистральных артерий).
2. Адекватная эластическая компрессия (при ХВН), ортопедическая обувь (при СДС).
3. Медикаментозное лечение. Целесообразно проведение поддерживающих курсов медикаментозного лечения основного заболевания (например, с применением флеботонических препаратов поливалентного механизма действия при ХВН, ангиопротекторов и де­загрегантов при ХАН и т.д.) или препаратов универсального действия (Актовегин). Продолжительность таких курсов должна быть 1–2 месяца, а их кратность зависит от тяжести заболевания и обычно составляет 2–3 раза в год.
В перерыве между курсами приема медикаментов целесообразно проводить физиотерапевтическое (магнитотерапия, лазеротерапия, квантовая аутогемотерапия и др.) и санаторно–курортное (по сердечно–сосу­ди­стому профилю) лечение.
4. Рациональная организация труда и отдыха имеет свои особенности в зависимости от основного заболевания. Так, пациенты с ХВН не могут выполнять тяжелую статическую физическую нагрузку, работать на вредных производствах (горячие цеха), длительно пребывать в неподвижном состоянии (как стоя, так и сидя). Во время отдыха оптимальным является элевация нижних конечностей выше уровня сердца, ежедневное вы­полнение (в горизонтальном положении) упражнений, направленных на стимуляцию работы мышечно–ве­нозной помпы голени («велосипед», «ножницы», «березка» и др.). Из занятий физической культурой опти­мальным является плавание.
5. Рациональная организация питания преследует целью контроль массы тела, исключение приема острой и соленой пищи (во избежание чрезмерной водной нагрузки, провоцирующей отечный синдром).

Источник

Трофическая язва лечение препараты для лечения взрослым

Трофические язвы венозной этиологии – это дефекты кожи и расположенных под ней тканей вследствие нарушения венозного кровообращения [1].

Трофические венозные язвы известны с давних времен и часто встречаются в клинической практике. На их долю приходится 80 % всех язв нижних конечностей [3].

Гиппократ считал, что причина образования язв нижних конечностей – это расширенные вены. Они характеризуются медленным заживлением, болью, неприятным запахом и частыми рецидивами.

Трофические язвы относятся к высшему клиническому классу венозных заболеваний по классификации CEAP-C6. Причину язвы на ноге обычно можно определить только на основании анамнеза и физического осмотра. Основными причинами развития язв являются варикозные вены с хронической венозной недостаточностью и поздние эффекты тромбоза глубоких вен (посттромботический или постфлебитический синдром) [4].

Бинты и повязки часто имеют неприятный запах, что способствует депрессии и социальной изоляции, с которыми могут столкнуться больные. Хронические венозные язвы ног также представляют собой значительное экономическое бремя и расходы на их лечение – значительная часть бюджета здравоохранения. Данный недуг влияет практически на все аспекты повседневной жизни: часто нарушается сон, ограничиваются подвижность и трудоспособность. Правильный диагноз важен, чтобы избежать неправильного лечения, которое может замедлить заживление раны, вызвать ее ухудшение или нанести вред пациенту.

Лечение пациентов с трофическими язвами затруднено не только потому, что они часто рецидивируют, но и потому, что они трудно поддаются лечению.

На сегодняшний день сообщается о нескольких методах лечения и протоколах, все они в основном сосредоточены на амбулаторном лечении венозных язв [5].

Существуют различные способы лечения, такие как эластическая компрессия, местное лечение, фармакологические препараты и хирургическое лечение. Эластическая компрессия и местное лечение являются базовыми основами лечения трофических язв венозной этиологии.

Цель исследования – изучить клинические особенности и представить собственные результаты комбинированных методов лечения трофических язв венозной этиологии.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 130 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, имеющие в анамнезе и лечившиеся от варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни за период с 2017 по 2020 г.

Критерием включения в данное исследование служило наличие трофических язв венозной этиологии в течение более чем трех месяцев.

Критерии исключения: поражение периферических артерий, пациенты после хирургического лечения варикозной болезни, эндовазальной лазерной облитерации, склеротерапии, трофические язвы не венозной этиологии.

В случае выявления вышеуказанных патологий у пациентов из исследования они исключались.

Обследование пациентов включало анкетирование, выяснение жалоб, данных анамнеза, причин развития, осмотр и выполнение ультразвуковой диагностики (дуплексного исследования) у всех 130 (100 %) пациентов.

Обследование язвы должно включать в себя локализацию, размер, внешний вид, основание раны, уровень экссудации и оценку кожных покровов вокруг дефекта.

Окружающие области следует осмотреть на предмет боли, отека, эритемы, температуры, уплотнения, обесцвечивания, мацерации, сухости, рубцов от предыдущих ран, гангренозных поражений пальцев, наполнения капилляров и варикозного расширения вен. Важно помнить, что венозные и артериальные заболевания могут сосуществовать у одного и того же пациента. Венозные язвы значительно отличаются от артериальных язв.

Дуплексное сканирование – не инвазивный метод выбора при венозной патологии, который дает ценную информацию относительно венозного кровотока, тромботической обструкции, проходимости и рефлюкса, эффекта сокращения мышц. Оно было выполнено всем 130 (100 %) пациентам.

Соотношение мужчин и женщин было следующее: мужчин – 80 (60 %), женщин – 50 (40 %) (табл. 1).

Соотношение мужчин и женщин

Средний возраст обследуемых пациентов составил 78 лет (табл. 2).

Распределение пациентов по возрастным группам

Основными жалобами пациентов были: наличие язвенного дефекта, зуд, отек различной интенсивности, неприятный запах без выделений и с выделениями, а также боль (табл. 3).

Кол- во пациентов

Отёк различной интенсивности

Неприятный запах без выделений

Выделения с неприятным запахом

По данным анамнеза пациентов этиологическими факторами в развитии трофических язв были: варикозная болезнь с хронической венозной недостаточностью – 55 пациентов, посттромботическая болезнь (ПТБ) – 75 пациентов (табл. 4).

Этиологические факторы развития венозных трофических язв

Варикозная болезнь с хронической венозной недостаточностью

Посттромботическая болезнь (ПТБ)

Чтобы оценить эффективность лечения, измеряли площадь раны до лечения во время лечения и в конце лечения. Такие измерения должны быть точными и надежными, и желательно проводить их бесконтактными методами, чтобы избежать перекрестного заражения.

Площадь язвенных дефектов у пациентов выявлена: менее 5 см2 у 52 (38 %), от 5 до 14 см2 – у 72 (55 %), более 14 см2 – у 6 (7 %) пациентов (табл. 5).

Площадь язвенных дефектов

Исходя из полученных данных, выявлена следующая локализация трофических венозных язв на нижних конечностях по отношению к анатомическим областям (табл. 6).

Локализация трофических язв по отношению к анатомическим областям

Передняя поверхность голени

Задняя поверхность голени

У 45 % пациентов были двусторонние язвы голени, у 33 % язвы были расположены только на левой конечности, а у 22 % – только на правой (табл. 7).

Локализация трофических язв по отношению нижних конечностей друг к другу

Двусторонние язвы нижней конечности

Язвы на левой нижней конечности

Язвы на правой нижней конечности

Всем пациентам проводили только консервативное лечение трофических венозных язв. Эндовазальная лазерная облитерация, склеротерапия и другие методы устранения венозного рефлюкса не применялись.

Методы лечения трофических язв венозной этиологии заключались в комплексном лечении. В него входило: правильное положение ноги, местное лечение – обработка язвенного дефекта и наложение компрессионного бандажа или трикотажа с использованием раневых покрытий.

Любая венозная язва заживает быстрее, если пациент будет отдыхать с приподнятой нижней конечностью. Высота над уровнем сердца уменьшает отек, улучшает венозный отток, микроциркуляцию и снижает нагрузку на клапаны. Все пациенты 3 раза в день в течение 30 минут использовали приподнятое положение ноги.

Каждому пациенту была проведена обязательная обработка язвы в зоне дефекта удалением фибрина и некротической ткани, чтобы обеспечить образование грануляционной ткани, адекватную эпителизацию и снизить вероятность инфицирования. Струйно промывали стерильным подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следующим этапом использовали влажные повязки на основе альгината Са 2+, полученные из бурых морских водорослей Suprasorb A (Lohmann, Австрия), руководствуясь соблюдением принципа ведения ран трофических язв в условиях влажной среды. Альгинатные повязки предназначены для образования мягкого геля при контакте с экссудатом раны. При контакте с экссудатом эта повязка образует гель, который способствует регидратации язв с умеренным и сильным дренированием, способствуя аутолитической очистке. Ионы кальция, присутствующие в повязках, помогают контролировать кровотечение, способствуя свертыванию крови. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о каких-либо различиях в сроках заживления ран между альгинатными повязками и гидроколлоидными [6].

В тех случаях, когда экссудата было не очень много, добавляли каплю кипяченой воды.

Следующим этапом лечения была компрессионная терапия, которая по-прежнему считается основным методом лечения венозных язв, и ее способность излечивать венозные язвы однозначно подтверждается данными многих исследований, таких как Кокрановской обзор, где представлены доказательства того, что венозные язвы заживают быстрее при компрессии, чем без её использования [7]. Могут быть использованы эластичные бинты (бандаж) или компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). После обработки раны поверх повязки накладывали турами без натяжения слой синтетической ваты. После чего накладывали компрессионный бандаж, используя бинты или компрессионный трикотаж.

При наложении бандажа использовали бинты «короткой и средней растяжимости», так как они создают низкое давление при положении пациентов лежа, а при положении пациентов стоя или при ходьбе – высокое, что является их достоинством. Бинтование производили с самого узкого места, чуть выше лодыжки. В зависимости от того какое давление необходимо было создать, использовали один, два или три слоя бинтования. Первый слой – бинт короткой растяжимости, второй слой – бинт средней растяжимости. Третий слой – бинт короткой растяжимости.

Использование компрессионного трикотажа в отличие от бинтов имеет ряд преимуществ, он наиболее предпочтителен для пациентов, так как не нужно обладать навыками наложения бинтов, что избавляет от рутинного их наложения. Для создания необходимого давления использовали гольфы 3-й степени компрессии (30–40 мм рт. ст.). Для облегчения надевания гольфов и усиления компрессии надевали гольфы 1-й степени компрессии, а поверх их 2-й степени компрессии, за счет силы трения между гольфами вместе они обеспечивали даже большее давление, чем гольфы 3-й степени компрессии.

Пятидесяти процентам пациентов был наложен бандаж, а другая часть использовала компрессионный трикотаж, в равном соотношении. Преимущества бандажа над трикотажем по результатам лечения не обнаружено (табл. 8).

Соотношение пациентов при компрессионной терапии

Результаты исследования и их обсуждение

После щадящей обработки язвы помимо компрессионной терапии, под компрессионную повязку или компрессионный трикотаж накладывали различные типы повязок, чтобы ускорить заживление язвы за счет создания влажной среды и контроля экссудата. Компрессия необходима для полного выздоровления, поскольку она обеспечивает физиологический венозный возврат, снимает отеки, уменьшает боль и способствует накачивающему эффекту мышц, увеличивает скорость заживления венозных язв по сравнению с лечением без компрессии [8].

При наложении бандажа давление в разных анатомических областях нижней конечности может быть различным. Если он наложен неправильно, это препятствует адекватному значению уровня компрессии. Исходя из этого, компрессионный трикотаж наиболее предпочтителен для пациентов, которые не обладают или недостаточно обладают навыками наложения компрессионного бандажа. Рекомендуемый класс компрессионных изделий для лечения трофических венозных язв – третий. После проведенного лечения группы пациентов, из 130 больных с венозными трофическими язвами – 89 (68 %) вылечились в течение 4 месяцев, 31 (22 %) вылечились в течение 2 лет и у 10 (8 %) язвы не заживали более двух лет (табл. 9).

Средняя продолжительность течения язв составляла 12 месяцев. Средний размер трофических язв исходя из результатов анализа составлял 8 см2.

Сроки заживления трофических язв

До четырех месяцев

С четырех месяцев до двух лет

Полное заживление венозных язв чаще всего наблюдалось в возрастной группе 61–73 года у 40 (30 %) пациентов.

Основным фактором развития трофических язв у большинства пациентов (85 (60 %)) выявлена посттромботическая болезнь.

Чаще всего трофические язвы поражают обе нижние конечности – 59 (45 %), у 43 (33 %) была поражена левая нижняя конечность.

У большей части 67 (53 %) пациентов трофические язвы локализуются на передней поверхности голени, у 24 (14 %) на стопе и 25 (15 %) пациентов имели множественные язвы.

Заключение

Венозные язвы являются наиболее распространенными из всех язв на ногах, с высокой заболеваемостью и оказывают негативное влияние на качество жизни. Их лечение остается актуальной медико-социальной проблемой.

В большинстве случаев хронические венозные язвы нижних конечностей образуются вследствие посттромбофлебитического синдрома. И у подавляющего количества пациентов локализуются на обеих нижних конечностях.

Комплексное лечение очень важно для успешного исхода лечения, в результате его применении у подавляющего числа пациентов трофические язвы полностью заживают в течение четырёх месяцев. Обязательное условие ведения трофических язв – это подъём ног, санация раны, создание влажной среды под компрессией, а также контроль экссудата с использованием влажных повязок на основе альгината Са 2+.

Основными и базовыми принципами лечения являются улучшение кровообращения и улучшение венозного возврата, с этой целью используется компрессионная терапия, которая снижает венозную гипертензию, увеличивая при этом скорость заживления венозных язв у большинства пациентов. Такое лечение является эффективным и является основой терапии данной патологии.

Таким образом, трофические язвы хоть и не являются распространенной причиной смертности, но являются причиной значительной заболеваемости и нарушения трудоспособности, а своевременная диагностика и лечение могут предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Источник

Современные подходы к лечению венозных трофических язв

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Сокращения CEAP Акроним, обозначающий международную классификацию ХВН (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophisiology – клиническая картина, этиология, анатомия, патофизиология)

CEAP Акроним, обозначающий международную классификацию ХВН (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophisiology – клиническая картина, этиология, анатомия, патофизиология)
ICAM – 1 Intercellular Cell Adhesion Molecule-1 – молекула межклеточной адгезии-1
MMP-1 Matrix Metalloproteinase-1 – матричная металлопротеиназа 1
NERDS Nonhealing wound, Exudative wound, Red and bleeding wound, Debris, Smell or odor – незаживающая рана, экссудация, гиперемия и кровотечение, детрит, запах
SEPS Subfascial Endoscopic Perforator Surgery – субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен
STONEEES Size is bigger, Temperature Increased, Os (probes to or exposed bone), New areas of breakdown, Erythema/Edema, Exudate, Smell – увеличение размера, гипертермия, обнаженная кость, появление новых ран, эритема/отек, экссудация, запах
TGF-β1 Transforming Growth Factor Beta 1 – трансформирующий фактор роста β1
TIME Акроним по первым буквам английских названий принципов: T (tissue) – удаление нежизнеспособных тканей; I (infection) – подавление инфекции; M (moisture) – контроль уровня влажности; E (edge) – стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации
TIMP-1 Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-1 – тканевый ингибитор металлопротеиназ 1
БПВ Большая подкожная вена
ЛФК Лечебная физкультура
ПТФБ Посттромбофлебитическая болезнь
РЧО Радиочастотная облитерация
УЗ- Приставка, используемая для обозначения действий, совмещенных с ультразвуковым исследованием
УЗАС Ультразвуковое ангиосканирование
ХВН Хроническая венозная недостаточность
ЭВЛК Эндовенозная лазерная коагуляция
Введение
Наиболее часто причиной развития трофических язв становится венозная патология. Распространенность венозных трофических язв среди взрослого населения России составляет 1–3%, при этом средний возраст пациента – около 65 лет [1]. Согласно монографии В.С. Савельева, 59% всех трофических язв обусловлены заболеваниями вен [2]. По другим данным этот показатель больше и составляет около 70% [3].
Венозные трофические язвы представляют собой большую медико-социальную проблему. Только 50% венозных трофических язв заживают в течение ближайших 4 мес., 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6–15% [4]. Трофические язвы вызывают снижение качества жизни пациентов и являются причиной длительной потери трудоспособности и инвалидности. Ввиду выраженного стресса, потери трудоспособности, а также наличия зловонного отделяемого и загрязнения одежды страдает не только пациент, но и члены его семьи [5–7].
В основе развития венозных трофических язв в абсолютном большинстве случаев лежат 2 нозологические формы – варикозная болезнь и ПТФБ. Существенно реже встречаются венозные ангиодисплазии, слабость мышечно-венозной помпы на фоне деформирующего артроза суставов нижних конечностей (анкилоз голеностопного сустава) и др.
При варикозной болезни у пациентов определяются структурные изменения в стенке вены: увеличение количества коллагена и уменьшение числа гладкомышечных клеток и эластиновых волокон. Эти врожденные изменения предшествуют появлению рефлюкса. Клапанная недостаточность развивается вторично в результате дилатации вены с ослабленной стенкой, что увеличивает клапанное кольцо, створки клапана перестают смыкаться.
ПТФБ – заболевание, развивающееся у пациента с органическим поражением глубоких вен на фоне ранее перенесенного тромбоза глубоких вен. Обтурация глубоких вен тромботическими массами со временем приводит к недостаточности клапанов перфорантных и поверхностных вен и, как следствие, к грубой перестройке венозного оттока из конечности.
Современный подход к патофизиологии развития ХВН выглядит следующим образом: в подавляющем числе случаев развивается обструкция венозного русла или клапанная недостаточность, что ведет к относительной венозной гипертензии. Далее происходит экстравазация макромолекул (фибриноген и α2-макроглобулин) и эритроцитов в дерму. Указанные молекулы являются хемоаттрактантами. Осуществляется повышенная экспрессия ICAM-1 (фактор межклеточной адгезии 1) эндотелиальными клетками. Происходит диапедез лимфоцитов и макрофагов, развивается хроническое воспаление. Далее происходит образование белково-лейкоцитарной манжеты вокруг капилляров и посткапиллярных венул, возникают отложения коллагена. У пациентов С4–С6 CEAP отмечается высокая концентрация TGF-β1 в тканях. Накопление TGF-β1 и α2-макроглобулина в интерстиции приводит к развитию фиброза. Этот процесс опосредован индуцированием TIMP-1 и подавлением MMP-1. Именно металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы ответственны за отложения в матриксе. На фоне указанных изменений микроциркуляции и мягких тканей даже минимальная травма приводит к развитию трофических язв.
Диагностика основывается на данных опроса, физикального обследования и УЗАС.
УЗАС вен нижних конечностей является «золотым стандартом» диагностики при венозных трофических язвах. Это исследование дает исчерпывающую информацию о состоянии поверхностных, глубоких и перфорантных вен, а также их клапанном аппарате. На основании результатов данного исследования можно не только поставить точный диагноз, но и определиться с необходимостью оперативного лечения, его объемом, выполнить картирование несостоятельных перфорантных вен, регулярно неинвазивно осуществлять динамический контроль.
Учитывая высокую информативность этого диагностического метода, вариабельность анатомии поверхностных вен, оператор-зависимость, необходимость предоперационного картирования, а также нередкую необходимость выполнения УЗ-ассистированных оперативных вмешательств, предпочтительно, чтобы каждый ангиохирург владел этим методом.
Первый вопрос, который возникает после постановки диагноза: необходимость и возможность оперативного вмешательства. Мы считаем, что при выявлении клапанной недостаточности оперативное вмешательство необходимо. Без хирургического лечения, т.е. нормализации венозного оттока из конечности, все остальные усилия зачастую являются тщетными.
При достаточном опыте хирурга и точном УЗ-картировании минимальный хирургический объем – устранение патологического рефлюкса под местной анестезией – выполним у любого больного. Этой цели, как правило, можно достигнуть, выполнив кроссэктомию и надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен из мини-доступов.
Некоторые авторы отмечают, что при хирургическом лечении время заживления язвы не изменяется, но значимо уменьшается риск рецидива [8]. Однако при последующих исследованиях эффективность хирургического лечения в заживлении трофического дефекта доказана [9].
Кроме того, достигнуть цели можно при помощи SEPS и физических методов облитерации вен (РЧО, ЭВЛК и т.д.). Эти методы менее распространены, поскольку появились не так давно, требуют дополнительных оборудования и навыков врача. При выполнении SEPS независимо от ее дополнения аблацией БПВ вероятность заживления трофического дефекта составляет 88%, а риск рецидива достигает 13% [10]. Мы считаем метод облитерации сегмента поверхностной вены, в который дренируется несостоятельный перфорант, крайне перспективным.
К другим, не менее важным, пунктам лечения относятся компрессионная терапия, фармакотерапия, физические методы лечения и местное лечение, изменение образа жизни.
Компрессионная терапия – это обязательное условие успешного лечения у всех пациентов [11], независимо от географии проживания, выраженности экссудации, возраста больного и других часто приводимых причин для отказа от ношения трикотажа. Можно использовать как эластические бинты, так и компрессионный трикотаж (предпочтительнее). Важно выделить время и объяснить каждому пациенту, почему он должен носить трикотаж; этот факт увеличивает приверженность к лечению.
Разработаны специальные наборы для больных с трофическими язвами. Они представляют собой набор из 3 гольф: 2 нижних (лайнеры), которые соприкасаются с раневым покрытием и могут меняться при загрязнении, и 1 наружный, который легко надевается поверх первого и снимается на ночь. Суммарно 2 гольфа оказывают давление около 30–40 мм рт. ст., что соответствует 3 классу компрессии. Некоторые производители включают в состав ткани нити серебра, что обеспечивает антибактериальный эффект.
Фармакотерапия
Целями фармакотерапии ХВН являются:
1. Купирование симптомов заболевания и предотвращение осложнений.
2. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация.
3. Повышение качества жизни пациента.
Список препаратов для лечения ХВН обширен и включает препараты следующих фармакологических групп:
– венотоники;
– антиагреганты;
– антикоагулянты;
– корректоры тканевого метаболизма;
– препараты системной энзимотерапии;
– реологические препараты;
– противовоспалительные средства;
– препараты для местного лечения.
Единственным препаратом, влияющим на все патофизиологические звенья ХВН, который доказал свою эффективность, является диосмин. Его доказанные эффекты:
• подавляет воспалительные процессы в венах;
• предотвращает повреждение венозной стенки;
• повышает тонус венозных сосудов;
• снимает тяжесть в ногах, боль, отеки, судороги;
• препятствует развитию трофических язв;
• улучшает лимфоотток.
В исследовании S.P. Coleridge и соавт. при использовании диосмина полное заживление язвы было достигнуто у 61,3% пациентов в сравнении с 47,7% пациентов в группе плацебо, а время до полного заживления составило 16 и 21 нед. соответственно [12].
Пациенту с венозными трофическими язвами предпочтительно назначать комплексную терапию, включающую диосмин, ацетилсалициловую кислоту и метаболические препараты. Из последней группы мы отдаем предпочтение актовегину.
Физические методы лечения
К физическим методам лечения можно отнести ЛФК, аппаратную пневмокомпрессию, миостимуляцию.
ЛФК при ХВН включает комплекс лечебно-профилактических упражнений, направленный на разгрузку конечности, уменьшение отека, тренировку мышц, участвующих в венозном оттоке из конечности. Большинство упражнений предусмотрено для икроножных мышц, ответственных за отток из конечности. Эти упражнения подразумевают сгибание и разгибание стопы в различных положениях – стоя, сидя и лежа.
Аппаратная пневмокомпрессия имеет синонимы «интермиттирующая пневмокомпрессия», «лимфодренаж», «пневмомассаж». Процедура удобна, хорошо переносится пациентами, быстро приносит клиническое облегчение. Если ранее для этой процедуры необходимо было посещать дневной стационар, то сегодня портативные аппараты можно приобрести и использовать дома без ограничений. Курс составляет 10–15 процедур по 30–60 мин. Применение при трофических язвах ограничено и возможно лишь при малых неэкссудирующих язвах. Аппаратная пневмокомпрессия может использоваться как альтернатива у лиц, неспособных надевать компрессионный трикотаж либо отказывающихся от него [13].
Миостимуляция – другое достижение в лечении ХВН. Как известно, для того, чтобы венозный отток осуществлялся, необходима работа мышечно-венозной помпы голени. Портативный миостимулятор для икроножных мышц позволяет дополнительно тренировать икроножные мышцы у пациентов, что нормализует венозный отток, уменьшает отеки. Кроме того, зачастую трофические язвы развиваются у пожилых людей, ослабленных и малоподвижных пациентов, на фоне сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Эти пациенты не могут выполнять рекомендации по двигательному режиму, в полной мере заниматься ЛФК. У таких пациентов возможность пользования портативным миостимулятором стала достижением. В исследовании P.E. Houghton использование миостимуляции продемонстрировало уменьшение площади раневой поверхности в 2 р. в течение 4 нед. [14].
Местное лечение
Подход к местному лечению не является строго определенным правилом, а скорее эволюционирующей концепцией и постоянно претерпевает изменения с накоплением опыта и появлением новых раневых покрытий. Однако, по нашему убеждению, в местном лечении венозных трофических язв должен соблюдаться ряд принципов: перевязки должны выполняться врачом-специалистом на регулярной основе с использованием современных перевязочных средств и учетом фазы раневого процесса.
Мы используем в своей работе принцип TIME, предложенный International Wound Bed Preparation Advisory Board [15]. Такая схема предоставляет каждому доктору универсальный «каркас лечения». В зависимости от индивидуальных особенностей раны усилия преимущественно направляются на то или иное звено.
К числу основных современных раневых покрытий относятся:
• атравматические повязки;
• сорбенты;
• альгинаты;
• повязки с серебром;
• гидроколлоиды;
• коллагеновые раневые покрытия;
• повязки на основе активированного угля;
• покрытия с факторами роста;
• окклюзионные повязки.
При венозных трофических язвах в фазу воспаления мы используем сорбенты с антибактериальным компонентом, повязки на основе активированного угля и повязки с серебром.
Надо отметить, что ввиду роста числа случаев контаминации ран антибиотикорезистентной флорой и риска грибкового заражения, при отсутствии явных признаков наличия инфекции в ране не рекомендуется использование антибактериальных препаратов [16]. Для определения наличия инфекции в ране в зарубежной литературе широко применяются мнемонические правила NERDS (Non healing wound, Exudative wound, Redandbleeding wound, Debris, Smellorodor) и STONEEES (Size is bigger, Temperature Increased, Os (probestoor exposed bone), New area sof breakdown, Erythema/Edema, Exudate, Smell).
В фазу регенерации предпочтительно использование сорбентов, атравматических и гидрогелевых повязок. При «чистых» ранах возможно применение коллагеновых и окклюзионных повязок.
При начавшейся эпителизации предпочтительно использование атравматических и окклюзионных повязок, коллагеновых покрытий, повязок с факторами роста.
Коллагеновые покрытия редко используются в России. Однако использование различных форм коллагеновых покрытий – мембран, порошка, геля, жгутиков – в фазу регенерации и эпителизации представляется перспективным [17].
Использование современных раневых покрытий, соответствующих фазе раневого процесса, может значительно облегчить процесс перевязки, сделать его быстрее, безболезненнее, увеличить интервалы между перевязками. Что касается сроков заживления трофического дефекта, то несколько рандомизированных исследований показали, что выбор того или иного перевязочного средства не влияет на скорость заживления раны [18, 19]. Поэтому выбор раневого покрытия следует осуществлять, руководствуясь опытом и предпочтениями врача, основанными на доказательных данных эффективности и безопасности средства, преференциями пациента, итоговой стоимостью лечения и возможностями клиники.
Одним из современных направлений в лечении ран является использование медицинского средства на основе отрицательно заряженных инертных полистирольных микросфер (Полихил), которые не разрушаются под воздействием биологических компонентов и разрешены для медицинского применения. Исследования, проведенные in vitro и in vivo, продемонстрировали многокомпонентный механизм действия: увеличение скорости пролиферации клеток, усиление клеточной миграции, активация мембранных ферментных протеолитических комплексов [20]. Кроме того, показано, что микросферы Полихила усиливают секрецию факторов роста (в частности ФР-β1) [21].
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [L. Cogan, N. Rosenberg и соавт.] Полихил продемонстрировал статистически значимое ускорение образования грануляций и эпителизации при хронических ранах. Исследование проведено в 5 медицинских центрах Израиля с 2008 по 2010 г., в него включено 58 амбулаторных пациентов с рефрактерными к лечению ранами, незаживающими в течение 4 нед., а также с ранами с обнаженными костью, сухожилиями и связками. Доминировали 2 этиологических фактора – ХВН и травма. Полихил наносился на рану 2 р./сут. Первичная конечная точка (покрытие светло-красной грануляционной тканью 75% раневой поверхности через 4 нед. лечения) достигнута у 47 и 15% пациентов в группах Полихила и контрольной соответственно (p=0,01). Всего доля пациентов с грануляционной тканью, занимающей 75% раневой поверхности и более, через 4 нед. терапии составила 65% в группе Полихила и 19% – в контрольной (р=0,0009). Площадь раневой поверхности уменьшилась на 39 и 14,9% в группах Полихила и контрольной соответственно (p=0,02) [22].
В отдельных публикациях, основанных на собственном опыте, также отмечена эффективность Полихила. Govrin обобщил опыт использования Полихила на 54 хронических ранах; средство наносилось на рану 1 р./сут. Грануляции, покрывающие 75% площади раны, достигнуты у 65% больных в течение 4,5 нед. [23].
В России на сегодняшний день имеется мало публикаций, посвященных этому средству. В нашем отделе в настоящее время проводится собственное исследование по изучению механизма действия, безопасности и эффективности применения Полихила при венозных трофических язвах, а также возможности его использования для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике.
При отсутствии эффекта от лечения и для исключения малигнизации язвы следует рассмотреть возможность применения активных методов лечения, к которым можно отнести кожную пластику, вакуум-ассистированные повязки, раневое покрытие на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы, использование метода ультразвуковой кавитации, NO-терапию.
Кожная пластика давно показала свою эффективность, известны проблемы, связанные с кожной пластикой [17]. Улучшить результаты приживления кожного трансплантата можно, используя вакуум-ассистированные повязки: удаление мелких гематом и лучшее прилегание трансплантата к раневой поверхности значительно улучшают приживляемость.
Вакуум-ассистированные повязки позволяют значительно ускорить очищение раны, стимулируют грануляционную ткань, сокращают сроки заживления раны. В исследовании J.D.D. Vuerstaek время заживления составило 29 и 45 дней в группах с вакуум-ассистированными повязками и без них (p=0,0001), а время от хирургической обработки до кожной пластики – 7 и 17 дней соответственно [24].
Раневое покрытие на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы является безопасным, перспективным и малозатратным методом лечения трофических язв. При этом в качестве сырья используется аутоплазма пациента; после центрифугирования из нее забирается порция, богатая тромбоцитами; она активируется и подвергается экспозиции в термостате. Через некоторое время хирург получает безопасное раневое покрытие из аутоплазмы пациента, богатой факторами роста.
Обработка ран с использованием метода ультразвуковой кавитации в водной среде в большинстве случаев позволяет за 1–2 перевязки полностью очистить рану от нежизнеспособных тканей, фибрина, подавить инфекционный процесс (рис. 1).
NO-терапия подразумевает обработку раневой поверхности экзогенным NO, генерируемым плазмохимическим способом из атмосферного воздуха. При этом NO нормализует микроциркуляцию, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей [25].
Изменение образа жизни является важным компонентом лечения, представляет собой личный вклад пациента в достижение конечного результата и включает в себя:
• ограничение статических физических нагрузок (длительное нахождение в положении стоя или сидя без передвижения, подъем тяжестей и т.д.);
• исключение прогревающих процедур (в т.ч. физиопроцедуры, компрессы);
• возвышенное положение ног во время отдыха (небольшой валик под ноги);
• ношение обуви на небольшом физиологическом каблуке;
• коррекция избыточного веса (если он есть);
• пешие прогулки.
Обсуждение
Большинство населения считает варикозную болезнь косметической проблемой. Это не так. Со временем ХВН, сопровождающая варикозную болезнь, «дает свои плоды». Тромбофлебит, экзема, кровотечение, пигментация кожи, трофические язвы – это неполный список осложнений варикозной болезни.
Пациенту, у которого развивается трофическая язва, как правило, не раз предлагали оперативное лечение, от которого он отказывался. Поэтому пациенты с трофическими язвами имеют дело с последствиями некритичного отношения к своему заболеванию.
Трофические язвы сильно меняют жизнь человека, это всегда трагедия. Необходимость ежедневных перевязок, зловонный запах, загрязненная одежда, увеличивающиеся траты на перевязочные средства, изменившийся уклад жизни, депрессия от ощущения безнадежности, нежелающие заниматься этой проблемой врачи – все это загоняет человека в тупик, пациент остается со своей проблемой один на один. К сожалению, не только пациенты, но и не все врачи знают, что делать с трофической язвой. Зачастую язвы остаются с пациентом на всю жизнь.
Сегодня трофические язвы часто и пациентами, и врачами воcпринимаются как естественное течение заболевания, некий закономерный итог. В таком случае лечение часто сводится к констатации факта наличия язвы, наложению повязки с антибактериальной мазью и озвучиванию нескольких рекомендаций. Такой подход недопустим и наносит вред пациенту.
В амбулаторной практике можно столкнуться с ситуацией: пациенту точно поставлен диагноз, выполнена перевязка, но из-за низкой комплаентности он обращается со следующим визитом только через 2–3 нед. В таком случае можно не только не получить положительных сдвигов в лечении, но и увидеть ухудшение в виде инфицирования и увеличения площади раны.
Учитывая тот факт, что лечение трофических язв является очень сложным, кропотливым и трудоемким, очень важно оценить комплаентность пациента и провести его обучение. На это обращает внимание также международное соглашение по лечению ран [26]. Если подобрать перевязочные средства с учетом приверженности пациента к лечению, объяснить пациенту особенности заболевания, необходимость перевязок, особенности его текущего состояния, то это может значительно улучшить результат.
Вышеуказанное международное соглашение обращает внимание практических врачей на то, что подбор перевязочных средств должен осуществляться с учетом не только состояния раны, но и индивидуальных особенностей пациента, того, кто будет выполнять перевязки, а также клинических условий.
Нельзя недооценивать значение динамического наблюдения. В амбулаторной практике доктор не может помнить состояние трофической язвы у каждого больного из-за большого количества пациентов. Кроме того, насыщенный прием и обилие бумажной работы диктуют необходимость кратко описывать местный статус. Для адекватного контроля лечения состояние раны должно быть четко зафиксировано в первый прием; если это возможно, то язву следует сфотографировать. В таком случае в последующие визиты можно легко оценить динамику. Для трофических ран адекватной скоростью заживления можно считать сокращение площади раны на 30–50% после 4 нед. лечения [27]. На рисунке 2 отражена динамика заживления трофической язвы, наблюдаемая на фоне лечения в течение 2 мес.
Следует отметить, что лечение трофических язв – это всегда командная работа. Помимо сосудистого хирурга в лечении могут участвовать терапевт, эндокринолог, кардиолог, ортопед, дерматолог, медсестра и др. От слаженной работы коллектива во многом зависит результат лечения.

Выводы
1. Лечение трофических язв по-прежнему остается актуальной медицинской и социальной проблемой.
2. Диагностика должна обязательно включать УЗАС.
3. У пациентов с выявленным патологическим венозным рефлюксом должен ставиться вопрос о его хирургическом устранении.
4. Пациент должен быть проинструктирован об изменении образа жизни.
5. Лечение пациентов с трофическими язвами в обязательном порядке должно включать компрессионную терапию и препараты диосмина.
6. Рекомендованная схема местного лечения – TIME (tissue, infection, moisture, edge).
7. Выбор раневого покрытия следует осуществлять, руководствуясь опытом и предпочтениями врача на основе доказательных данных, преференциями пациента, итоговой стоимостью лечения и возможностями клиники.
8. Для ускорения заживления трофического дефекта возможно использование ЛФК, аппаратной пневмокомпрессии, миостимуляции, кожной пластики, вакуум-ассистированных повязок, раневых покрытий на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы, метода ультразвуковой кавитации, NO-терапии.

Источник

Венозная трофическая язва

Венозные трофические язвы стопы или голени развивается при нарушении кровообращения в конечности на фоне ухудшения проходимости глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Варикозная болезнь приводит к застою крови в микроциркуляторном русле и образованию язвенного дефекта. Любое повреждение кожи, ссадина или небольшая потертость не может зажить и приводит к возникновению трофической язвы в отдельных случаях.

Венозная трофическая язва голени свидетельствует о IV стадии хронической венозной недостаточности и очень редко заживает в домашних условиях без помощи квалифицированного сосудистого хирурга.

Гипертоническая язва Марторелла или рак кожи иногда напоминают венозную язву, однако имеют другие причины.

Диабетическая язва стопы чаще развивается на фоне нарушения артериального кровообращения на большом пальце или пятке, что отличает ее от венозных язв в области лодыжки. У всех пациентов обязательна проверяется уровень глюкозы в крови.

Основная причина возникновения трофических язв это нарушение трофики кожных покровов вследствие ухудшения венозного кровообращения. Медикаментозное лечение не в состоянии повлиять на застой венозной крови, а микробная флора, обитающая в открытой ране увеличивает зону воспаления кожи. Методы лечения основаны на знаниях флебологов о причинах развития этой тяжелой патологии. Эти методы развивались веками и прошли от примитивных способов местного лечения с помощью различных трав, промывания ран, припарок и компрессов, до современных раневых покрытий, которые заживляют раны и оказывают антисептическое действие.

Трофические нарушения прекрасно заживают после восстановления оттока крови. При варикозном расширении вен достаточно ликвидировать патологические венозные сбросы по стволам больших подкожных вен и перфорантов с помощью лазера. При посттромботической болезни необходимо восстановить отток по глубоким венам, народные средства тут не помогут.

Почему лечение трофических язв является большой проблемой в России?

В нашей стране разделение сосудистой и гнойной хирургии до сих пор является большой проблемой для лечения пациентов с гнойными осложнениями сосудистых заболеваний. В отделениях сосудистой хирургии таких больных не госпитализируют, потому что считают их заразными для других пациентов. Условием вмешательства на венах в этих отделениях является заживление трофических нарушений, однако язва не может зажить без компенсации венозного оттока.

Формируется патологический порочный круг, не позволяющий вылечить пациента. Выходом из подобной ситуации раньше являлось использование консервативного лечения в виде различных специальных повязок (цинк-желатиновых), которые сдавливали варикозные вены и способствовали постепенному заживлению кожного дефекта. После этого выполнялась плановая операция по поводу варикозной болезни. Заживление было мучительным и очень долгим. Многие хирурги до сих пор считают недопустимым выполнять операцию при варикозе на фоне кожных изменений из за риска гнойных осложнений. Однако сейчас все изменилось. В нашей клинике используются такие методы лечения, которые позволяют без проблем выполнять коррекцию венозного кровотока не опасаясь развития инфекционных проблем.

Причины венозных трофических язв

Варикозная болезнь является основным фактором риска трофической язвы. Ей страдают около 40% взрослого населения. Образование язвы при варикозной болезни происходит в самой запущенной стадии заболевания, обычно, в возрасте старше 50 лет. Трофические язвы при варикозной болезни достаточно хорошо поддаются флебологическому лечению. Устранение патологических сбросов приводит к быстрому заживлению трофической язвы.

Как развивается венозная трофическая язва?

Нарушение оттока крови при болезнях вен приводит к ухудшению питания тканей ног, блокируются лимфатические сосуды, развиваются отеки, бывает рожистое воспаление. Такое состояние называется хронической венозной недостаточностью. Нога начинает отекать, вначале отеки стопы исчезают при возвышенном положении, но затем становятся постоянными. Ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет. В основе развития язв лежит застой крови в нижних конечностях. В ногах формируется венозное «болото», где кровь практически не двигается. Кожа принимает темно-коричневый цвет и воспаляется. Даже малейшая случайная царапина не заживает, а начинает увеличиваться, превращаясь в хроническую рану, распространяющуюся на окружающие ткани. Иногда, при развитии анаэробной инфекции язва может осложниться газовой гангреной.

Осложнения трофических язв

Длительное течение венозной трофической язвы, неизбежно приводит к развитию варикозной экземы. Этому способствует применение разнообразных мазей, кремов, гелей. Кожа, в которой имеются застойные явления, крайне чувствительна к любым местным воздействиям и аллергенам. Иногда экзема возникает на фоне компрессионного бандажа, затрудняющего отток отделяемого с язвы.

Нарушения микроциркуляции в области язв вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, икроножных мышц, сухожилий, и частью даже костей. Со временем эти изменения приводят к нарушению подвижности и артрозу голеностопного сустава. венозных

В трофической язве может со временем развиться злокачественное перерождение (рак кожи), которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев. Признаками перерождения являются увеличение дефекта в размерах, усиление болей и жжения в месте язвенной поверхности, появление приподнятости ее краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременное лечение трофической язвы является действенным средством профилактики злокачественных опухолей кожи.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Основой диагностики трофической язвы является установление ее причины, фазы раневого процесса, глубины поражения тканей, микробной обсемененности трофической язвы. Точное знание ответов на эти вопросы позволяет назначить правильное лечение, обеспечивающее максимально быстрое заживление.

Консультация флеболога

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен и артерий

Основной метод оценки кровообращения в пораженной конечности и выяснения причин трофической язвы. При варикозных язвах можно определить рефлюкс по поверхностным или глубоким венам, наличие сбросов через короткие перфорантные вены, расположенные над трофической язвы. У пожилых пациентов выявление таких перфорантов позволяет заживить трофическую язву простым введением склерозирующего препарата. Под ультразвуковым контролем проводится все лечение варикозных вен и патологических сбросов.

Консультация реконструктивно-пластического хирурга

При больших трофических язвах может потребоваться ее пластическое закрытие, так как после нормализации венозного оттока процесс заживления может затянуться или быть неэффективным. Хирург оценивает локализацию и размеры язвенного дефекта, наличие отделяемого, глубину трофической язвы, фазы раневого процесса. Эта информация необходима для принятия решения об использовании различных вариантов кожной пластики.

Контрастная рентгеновская флебография

Подробнее о методах диагностики

Лечение

Лазерное лечение трофической язвы на ноге при варикозе

Устранение патологического сброса крови- основа лечения венозных трофических язв при варикозной болезни. Эта задача решается ликвидацией патологически расширенных варикозных вен с помощью лазерного лечения, пенной склеротерапии или флебэктомии. Все эти методы ликвидируют нарушения венозного оттока и застой связанный с варикозной болезнью, что способствуют быстрому заживлению трофических язв. К преимуществам данной технологии является ее малоинвазивность. Не нужны никакие разрезы. Операция проходит амбулаторно, под местной анестезией. Под воздействием лазерного излучения расширенная варикозная вена спадается и рубцуется. Патологический обратный сброс (рефлюкс) по этой вене прекращается. Успех зависит от опыта флеболога в определении причин хронической венозной недостаточности. На начальной стадии патологического процесса лазерная коррекция приводит к быстрому клиническому эффекту. Венозные трофические язвы заживают обычно через 2-3 недели после вмешательства под эластической компрессией, даже если их лечить с помощью повязки с раствором обычного бетадина.

Склеротерапия при трофической язве

Другим безоперационным методом лечения варикозных трофических язв является пенная склеротерапия. С помощью нескольких процедур склеротерапии возможно ликвидировать локальный патологический рефлюкс сброс и устранить застой крови в ногах при любой стадии развития трофической язвы. Склеротерапию следует использовать у пожилых пациентов с обширными трофическими изменениями на фоне варикозной болезни. Пенная склеротерапия позволяет заживить кожные поражения у большинства пациентов с варикозной венозной недостаточностью. Важным требованием после склеротерапии является применение специального компрессионного трикотажа, который предупреждает появление рецидивов.

Улучшение проходимости глубоких вен

Лечение трофических язв голени при варикозе, а особенно после тромбоза глубоких вен требует коррекции венозного оттока. Последствия венозных тромбозов (закупорки вен, нарушенная проходимость, поражение венозных клапанов) нередко приводят к развитию хронических гнойных ран нижних конечностей. В нашей клинике используются сложные методы коррекции такой патологии, такие как стентирование глубоких вен, пластика венозных клапанов и шунтирование. В большинстве случаев, наши методы приводят к компенсации оттока и быстрому заживлению трофических язв. На фотографии показана операция стентирования левой подвздошной вены при язвенной форме посттромботической болезни. После восстановления просвета можно отметить исчезновение варикозно-расширенных подкожных перетоков. Методы терапии осложнений хронической венозной недостаточности предполагают использование препаратов венотоников типа детралекса, эскузана. Они малоэффективны, но иногда не позволяют быстро прогрессировать симптомам венозной патологии.

Очищение венозных трофических язв нижних конечностей

Посттромботические язвы образуют обширную раневую поверхность и обычно располагаются в нижней трети голени. В области пораженного участка кожи обычно развивается гиперпигментация и дерматиты, требующие местного лечения. Одно оно не способно вылечить гнойную рану, но в комплексе с методами коррекции оттока оказывается весьма эффективным.

Трофическая язва это гнойно-деструктивный процесс. Добиться заживления язвы голени можно только переведя раневой процесс из стадии прогрессирования в стадию грануляции. Очищение гнойной раны проводится с помощью различных мазей и ферментных средств (химотрипсин, протеокс). Достаточно эффективным, но не эстетичным является использование личинок мух. Трофические язвы на ногах начинают заживать, когда появляются грануляции в мягких тканях. Они постепенно закрываются даже без дополнительных хирургических вмешательств.

Ваккумная терапия

Современным методом, позволяющим ускорить этот процесс является вакуумная терапия (vac) специальными устройствами. Смысл заключается в постоянном отсасывании раневого отделяемого из закрытой полости. Применение вакуума способствует быстрому очищению и заживлению ран. В нашей клинике этот метод используется в рутинной практике и способствует ускорению заживления в 3-4 раза, по сравнению с теми, кто лечился на мазях.

Кожная пластика расщепленным лоскутом

Источник

Трофические язвы

Венозные трофические язвы осложняют течение хронических заболеваний вен по данным различных авторов в 15-18% случаев (Яблоков Е.Г. и соавт, 1999, Савельев В.С и соавт 2000, Покровский А.В. и соавт, 2003). В европейских странах венозные трофические язвы встречаются у 1,01 – 2,13 % населения (Богачёв В.Ю., 2003; Baccaglini U., 2000; Jawien A., 2003; Moffatt C.J., Franks P.J., 2004). В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются более чем у 2,5 – 3,0 млн. человек (Савельев В.С. с соавт., 2002). В популяции работающих венозные трофические язвы варикозного происхождения встречаются реже (1-2 %), чем у пожилых пациентов (4-5%) (Vin F., 1998, Савельев В.С. с соавт., 2002). Общая стоимость лечения венозных трофических язв чрезвычайно высока: стоимость лечения одного больного в Европе и США достигает 10000 долларов, а в России – 150 000 рублей (Савельев В.С. с соавт., 2001; Splawinski J., 2000).

К счастью для флебологов, язвы венозной этиологии являются, пожалуй, самыми «благодарными» из всех язв на голени. В случае правильно проводимой комплексной терапии при определенной доле терпения и достаточной комплаентности пациента, варикозные язвы заживают практически всегда. Однако, добиться безрецидивного течения, особенно в случае посттромботической природы язвы, значительно труднее.

Для заживления хронической язвы, обусловленной посттромбофлебитической болезнью, требуется в среднем 3-4 месяца (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Шуликовская И.В. с соавт., 2005; Vin F., 2001).

Амбулаторное ведение таких пациентов позволяет во время лечения проживать в домашних условиях.

Лечение трофических язв

Миниинвазивные стационарзамещающие технологии во флебологии

Это целый ряд хирургических вмешательств, направленных на устранение патологического вено-венозного рефлюкса. Данные технологии значительно снижают хирургическую агрессию и позволяют в более ранние сроки добиться эффективной реабилитации больных.

Не вызывает сомнений, что знание ультразвуковой анатомии и патофизиологии венозной системы нижних конечностей является ключевым моментом в постановке правильного диагноза и успешного лечения заболеваний вен нижних конечностей.

Задачами исследования в случае наличия трофической язвы нижних конечностей являются:

Когда хронические заболевания вен приводят к трофическим изменениям кожи, интраоперационная травматизация крайне нежелательна. Предпочтительно провести лечение через миниинвазивные доступы (эндовенозная термооблитерация, склеротерапия).

Как правило, трофические изменения предполагают значительный объем вертикального и горизонтального рефлюкса, требующего устранения. Такие выраженные изменения вылечить изолированно одним методом лечения достаточно трудно. Практически всегда используется сочетание вышеуказанных методов в различных вариациях.

Для устранения вено-венозного рефлюкса, склеротерапию, можно использовать как самостоятельный метод, так и вспомогательный, касающийся только санации притоков и перфорантных вен в зоне трофических нарушений.

Техника foam-form на данный момент успешно используется даже при невозможности адекватного прижатия склерозируемой вены.

Индивидуальный подход к каждому больному с оценкой степени периоперационных рисков по-прежнему остаётся залогом успешного лечения данной группы пациентов.

Особенности применения миниинвазивных технологий в амбулаторных условиях

Все способы хирургического лечения, применяемые в амбулаторных условиях, должны удовлетворять следующим требованиям:

Учитывая особенности организма пожилых пациентов и высокий риск хирургических операций, при решении вопроса о показаниях к этим операциям следует выбирать тот вариант лечения, который будет максимально безопасен для больного. Именно поэтому предпочтение следует отдавать миниинвазивным оперативным вмешательствам, не требующим общего наркоза.

При отборе пациентов для амбулаторного оперативного лечения учитываются следующие параметры:

Калибр магистральной подкожной вены

Хирургический критерий отбора больных включает в себя местные факторы, имеющие принципиальное значение во время выполнения операции, способные повлиять на её ход и продолжительность. Из таких факторов первостепенное значение имеет диаметр магистральной подкожной вены. В нашей практике наибольшее клиническое значение имел диаметр непосредственно сафено-феморального соустья (рис. 2). После эндовенозной облитерации вены с СФС более 12 мм повышается риск ее реканализации. Аневризматические расширения, располагающиеся ниже, под остиальным клапаном, могут быть гораздо больше значительного диаметра. Их размер имеет меньшее значение для течения послеоперационного периода.

Измерение диаметра сафено-феморального соустья

Для миниинвазивных вмешательств диаметр не должен превышать 12 мм.

Однако, значительные аневризматические расширения могут усугубить послеоперационный болевой синдром.

Это связано с тем, что эндовенозная термооблитерация магистральных подкожных стволов неизбежно приводит к возникновению в подкожной клетчатке значительной массы некротизированной ткани. Это, в свою очередь, сопровождается усилением болевого синдрома в послеоперационном периоде, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни таких пациентов.

Количество варикозно-расширенных притоков

Кроме этого, значительный калибр и количество варикозно-расширенных притоков может потребовать анестезиологического сопровождения, которое невозможно или сложно создать в амбулаторных условиях. Варианты анатомического строения подкожной венозной сети, такие, например, как образование S-типа расположения БПВ тотчас ниже сафено-феморального соустья, может потребовать расширенной минифлебэктомии. Травматичность такой минифлебэктомии в конечном итоге достигнет и даже может стать выше травматичности удаления БПВ по Бэбкокку.

Варианты анатомического строения подкожных вен

Социально-психологический статус

Целый комплекс общественных отношений пациента, его социального положения и психологических установок. Так, в частности, низкий уровень образования и социального положения может привести к неправильному поведению больного в послеоперационном периоде и послужить причиной развития осложнений.

Комплаентность

Отношение к выполнению врачебных рекомендаций. Низкая комплаентность также может значительно ухудшить результаты лечения пациента.

Также существуют ситуации, когда пациенту противопоказано плановое вмешательство как в поликлинике, так и в стационаре:

Почему предпочтительно лечение именно в амбулаторных условиях?

Существует целый ряд преимуществ хирургического лечения хронических заболеваний вен в амбулаторных условиях. Эти преимущества имеют высокий приоритет, как для конкретного больного, так и для системы здравоохранения в целом:

Оптимальный стационарзамещающий комплекс лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств, включает в себя:

Владение техникой эхо-контролируемой foam-form склеротерапии на данный момент позволяет отказаться от оперативного лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Эхо-контролируемая foam-form склерооблитерация магистральных вен:

Все вышеописанные методики показали свою эффективность, а потому различия между ними не считаются принципиальными.

Однако, есть моменты, вероятно, существенно влияющие на результаты склеротерапии:

При выполнения методики выполняется элевация конечности.

Техника проведения эхоконтролируемой склеротерапии

Во время пункции датчик ультразвука устанавливается параллельно пунктируемой вене. Такая установка датчика позволяет видеть пунктируемую вену в продольном срезе. Ультразвуковой контроль обеспечивает не только точность попадания в просвет сосуда, но и позволяет контролировать продвижение (распространение) склерозирующей пены до заданного участка (СФС, СПС). Склеропена гиперэхогенна и по этой причине процесс ее введения отчетливо прослеживался на экране монитора.

Визуализация пены позволяет осуществлять контроль ее продвижения в динамике, что повышает безопасность склерооблитерации. С внедрением в клиническую практику пенной эхо-контролируемой склеротерапии, необходимость подведения препарата к сафено-феморальному и сафено-поплитеальному соустью отпала, т.к. пузырьки склеропены, попадая в просвет вены, вытесняют кровь из ствола, достигая терминального отдела спонтанно.

Обработка операционного поля производится стандартно

Пена готовится по методу Tessari из расчета 2 мл склерозанта на 4-6 мл воздуха (углекислого газа). Для приготовления пены потребуется два одноразовых шприца по 10 мл и один трехходовой кран. В первый шприц набирается склерозант, во второй воздух (либо углекислый газ). Приготовленные заполненные шприцы соединяются трехходовым краном. Затем выполняется около 20-30 быстрых прохождений раствора, в результате чего формируется стойкая пена.

Во избежание развития тромбоза глубоких вен после попадания склеропены в просвет облитерируемой вены целесообразно выполнять пережатие зоны сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья ребром ладони, тугой марлевой салфеткой, датчиком ультразвука или другим способом с целью уменьшения попадания пузырей пены в общую бедренную вену (ОБВ), а также для создания максимального воздействия склерозирующей пены на заданном участке вены. Длительность создаваемого давления, как правило, составляет не более 1-3 мин.

Также возможно проведение микропенной склеротерапии притоков подкожных вен в сочетании с оперативным вмешательством (ЭВЛО, РЧО) как замена методу минифлебэктомии. При этом выполняется либо склеротерапия, либо минифлебэктомия, так как выполнение склеротерапии при отсутствии целостности венозного русла может привести к нежелательным последствиям (истечение склерозанта в паравазальные ткани). В том случае, если минифлебэтомия все же была выполнена, но не качественно, то склерооблитерация проводится на 5 сутки после проведенного оперативного вмешательства.

Особенности поведения пациентов после проведения foam-form склеротерации магистральных вен

На весь курс склеротерапии мы не рекомендуем :

В остальном, образ жизни пациента не ограничивается.

Минифлебэктомия

Минифлебэктомия – удаление варикозно-расширенных притоков через проколы. Данная методика применяется для удаления надфасциально расположенных притоков любого диаметра. Анестезия – инфильтрационная. Суть этого метода заключается в выведении и удалении варикозно-расширенных венозных ветвей с помощью специальных крючков из отдельных проколов кожи 1-2 мм. Вены при этом не перевязывают, проколы не требуют ушивания, а гемостаз достигается эластической компрессией. Спустя несколько месяцев послеоперационные кожные рубцы практически не видны.

Кожная пластика язвы

Для трофических язв венозной природы в большинстве случаев достаточно вышеперечисленных мероприятий. Не более 5% трофических язв, наблюдаемых амбулаторно, нуждаются дополнительно в кожной пластике. Это, как правило, язвы посттромботической и смешанной этиологии. Кожная пластика язвы выполняется в случае, если язва глубокая и сроки самостоятельной эпителизации после устранения рефлюкса предполагаются большие.

Трофические изменения, обусловленные недостаточностью перфорантных вен, усугубляют его прогрессирование. Таким образом, нарушения венозного оттока вызывают трофические изменения в коже, а эти изменения, в свою очередь, ухудшают гемодинамические условия в коже.

Целесообразнее выполнять послойную дерматолипэктомию (shave-therapy) с одномоментной кожной пластикой (по Тиршу либо при помощи дерматома). Методика shave-therapy направлена на превращение «хронической» язвы в «острую».

Операция выполняется под местной либо проводниковой анестезией. Грануляции удаляются, дно язвы выскабливается скальпелем до капиллярного кровотечения. Затем на дно раны выкладываются в шахматном порядке островки донорской кожи, взятой с контралатерального бедра. На язву накладывается мазевая сетчатая повязка. Первые несколько дней выполняется смена только верхних слоев повязки.

В качестве альтернативы shave-therapy многими исследователями рекомендуется гидрохирургический дебридмент (удаление некротических тканей и экссудата при помощи гидропрепаровки). Аппарат для гидрохирургической обработки одномоментно с подачей воды создает вакуум, удаляя детрит.

Довольно эффективный, но не нашедший широкого применения по эстетическим соображениям, биохирургический метод очищения язвы – Lavral (личиночный). Личинки зеленых мушек продуцируют мощнейшие ферменты, растворяющие и некротические ткани, и микроорганизмы.

Компрессионная терапия

Показано, что заживление язвы происходит быстрее при использовании многокомпонентных бандажей из бинтов короткой и средней растяжимости. Завершающим компонентом бандажа являются адгезивные фиксирующие бинты или компрессионный гольф.

Если пренебречь эластичной компрессией в лечении венозных трофических язв, используя сугубо медикаментозное и местное лечение, эффективность будет стремиться к нулю.

На практике далеко не всегда удается создать адекватную компрессию при помощи эластичных бинтов. Пациентов не легко научить правильно накладывать бандаж, также не легко четко соблюдать степень компрессии.

Интермиттирующая пневмокомпрессия

Аппарат представляет из себя многокамерные манжеты с компрессором. В камеры под определенным давлением и определенной последовательностью нагнетается воздух, создавая компрессию. Параметры давления, времени и порядок компрессии манжет регулируется.

Эффективность процедуры при борьбе с отеками связана и с тем, что помимо венозного кровообращения стимулируется лимфатический отток.

В инструкции противопоказанием к процедуре является наличие в анамнезе тромбоза давностью менее 6 месяцев. Однако, основываясь на опыте Пироговского центра, можно сказать, что эта процедура безопасна даже в остром периоде венозных тромбозов.

Безусловным преимуществом является то, что данную процедуру пациент может проводить самостоятельно, в домашних условиях.

Цинк-желатиновая повязка

Цинк-желатинова повязка Унны — Кефера является довольно популярным способом бандажирования. Паста готовится в аптеке:

Повязка Унны — Кефера позволяет длительно поддерживать на физиологическом уровне в отличие от других многослойных бандажей. Он поддерживает водный и температурный баланс кожи, защищает регенерирующую поверхность от повреждений, инфекции.

На данный момент существует уже готовая аптечная форма цинкового бинта «Вароласт».

Уход за трофической язвой

Как правило, выполняется пациентом в домашних условиях самостоятельно, ежедневно, под душем. Необходимо щадящее очищение язвы водой с пеной из хозяйственного мыла без механических усилий (недопустимы щетки, мочалки и т. д). После душа вновь накладывается лечебная повязка.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты назначаются лишь в случае выраженного перифокального воспаления подкожно-жировой клетчатки.

Также для туалета язвы в случае присоединения синегнойной инфекции можно использовать уксусную кислоту в разведениях менее 1%.

Топические стероиды

Использование стероидов короткими курсами (7-10 дней) весьма эффективно при «венозной экземе» для улучшения трофики измененной кожи. Также использование стероидов в виде спреев целесообразно у пожилых людей с поверхностными эрозиями и выраженной лимфореей. В зоне шелушения вокруг язвы также возможно нанесение гормональных мазей.

Непосредственно в зоне некроза применение топических стероидов нецелесообразно.

Влажное заживление явы

На данный момент существует целый ряд специальных повязок и раневых покрытий, создающих необходимые условия:

Они необходимы для активации аутолитических процессов и регенерации кожи (альгинаты, гидрогели, гидроколлоидные повязки, губки и др.). Такие повязки не прилипают к раневой поверхности. Их хорошо моделировать на поверхности любой конфигурации, легко и безболезненно удалять без повреждения грануляций и эпителия.

Для инфицированных ран в фазу избыточной экссудации целесообразно использовать альгинаты (Suprasorb A, Sorbalgon, Альгипор, SeaSorb, Keltostat, Tegagen, Silvercel). Альгинат кальция при контакте с отделяемым из раны превращается в альгинат натрия, имеющий желеобразную консистенцию. Этот субстрат поглощает экссудата в 20 раз больше, нежели сухое вещество. По прекращении экссудации целесообразно перейти на гидроколлоидные повязки, поскольку в ране остаются сухие фрагменты, препятствующие заживлению. Альгинаты прекращают использовать при появлении эпителизации.

Гидроколлоидные раневые покрытия (Comfeel, Transparent, Hydrocoll, Suprasorb H, DuoDerm, Granuflex, Tegasorb) покрыты полупроницаемой полиуретановой мембраной. Их отличает хорошая впитывающая способность. Используются для поверхностных ран со слабой и средней эксудацией. Целесообразно использовать такие повязки для неинфицированных ран. Повязка может оставаться на ране 5-7 дней.

Полупроницаемые пленки (OpSite, Hidrofilm, Suprasorb F, Tegaderm, Bioclusive) состоят из прозрачного тонкого листка полимера, покрытого с одной стороны липким акрилатом. Они надежно адгезируются на поверхности ВТЯ, хорошо моделируют физиологические изгибы конечности, позволяют визуально контролировать раневой процесс.

Губки (Biatain, PermaFoam, Alevin, Suprasorb P, Cavi-Care, ComboDerm, Cutinova) представлены гидрофильной полимерной пеной, покрытой полупроницаемым полиэстером или силиконом. Обеспечивают хороший барьер для воды и раневого экссудата, препятствуют бактериальному загрязнению. Эффективно поглощают избыточный экссудат, поддерживая раневую поверхность во влажном состоянии. Хорошо моделируют физиологические изгибы конечности. У пациентов с чувствительной кожей, как правило, применяются губки без липкого края, что требует дополнительной фиксации.

Некоторые губчатые раневые покрытия (Альгимаф, Гешиспон, Дигиспон, Сангвикол) включают в свой состав антисептики, ферменты и стимуляторы репарации.

Гидрогели (Гелеран, Suprasorb, Opragel, Tegagel, Comfeel, Purilon Gel, Intrasite, NU – Gel) представляют собой природные или синтетические «сшитые» полимеры, которые, благодаря гидрофильным центрам, абсорбируют и удерживают в своей структуре значительное количество воды и набухают, но при этом не растворяются. Изготавливают их в виде пластин или аморфной массы. Они состоят на 4-10% из гидрофильного полимера и на 90% из иммобилизованной воды. Основной механизм лечебного действия гидрогелей заключается в создании под ними на ране влажной среды (даже при полном отсутствии экссудата) с одновременным удалением избыточного экссудата, бактерий, размягчением сухих некротических тканей и стимуляцией аутолитического очищения.

Источник

Трофическая язва

Развитию трофической язвы могут способствовать обширные повреждения кожи (раны, пролежни), ожоги, отморожения, химические и лучевые повреждения.

Болезни обмена веществ (цинга, сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани, болезни крови, неспецифические (например, рожа) или специфические инфекции (туберкулез, сифилис, лепра) могут осложняться образованием трофических язв.

Диагностика осуществляется врачом-терапевтом. Особое внимание обращают на исследование сосудов конечности (поверхностных и глубоких вен, артерий) с помощью функциональных (реовазография, реоплетизмография), ультразвуковых (допплерография) методов исследования, инфракрасной термографии, ангиографии (флебо- и артериографии).

Проводят определение сахара крови, реакцию Вассермана, а также цитологическое и бактериологическое исследование. Важное место в диагностике отводится биопсии краев и дна язвы. Материал берут из нескольких участков, нередко повторно.

Программа терапии базируется на принципе этапности. Реализуя лечебные подходы, необходимо следовать принципам:

Фаза мокнутия характеризуется обильным раневым отделяемым. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление омертвевших тканей и очищение язвы от болезнетворных микробов.

В фазу деления клеток, характеризующуюся началом заживления трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить рубец от возможного внешнего механического повреждения.

Для ускорения заживления (особенно при обширных язвах) высокоэффективны различные биологические пленки (аллокожа, ксенокожа).

После заживления трофической язвы

Прогноз при отсутствии адекватного лечения почти всегда неблагоприятный. Прогноз значительно улучшается при коррекции нарушений артериального и венозного кровообращения конечности.

Источник

Трофическая язва

Что такое?

Трофическая язва – дефект кожи и мягких тканей, возникающий на фоне микроциркуляторных нарушений и не заживающий на протяжении более 6 недель. Патология развивается вследствие тяжелого течения основного заболевания и считается его осложнением.

Механизм формирования язвы кроется в длительной ишемии тканей, скоплении продуктов распада клеток, медиаторов воспаления и иммунных клеток. Под действием этих факторов развивается локальный некроз и отслоение поверхностных тканей с образованием открытого дефекта. Внешне трофическая язва выглядит как мокнущая рана. При инфицировании тканей возникают септические осложнения, вплоть до гангрены, при которой возникает необходимость ампутации пораженной конечности. Заболевание трудно поддается лечению, требует длительного наблюдения за пациентом в условиях стационара и проведения целого комплекса терапевтических мероприятий.

Виды трофической язвы

В зависимости от этиологического фактора трофическая язва может быть следующих видов:

При поражении только кожи говорят о поверхностной трофической язве. Если в процесс вовлекается подкожно-жировая клетчатка, язва считается глубокой. При поражении мышц и костей дефект классифицируют, как очень глубокий. Малыми язвами называют дефекты площадью до 5 см², средними – до 20 см², большими – до 50 см², гигантскими – больше 50 см².

Симптомы трофической язвы

О скором появлении трофической язвы на конечности может свидетельствовать усиление болей в ногах, выраженные отеки, нарушения чувствительности кожи, формирование локального синюшного пятна. Местом расположения дефекта зачастую выступает голень, стопа, межпальцевые промежутки.

Из-за скопления токсичных веществ значительно изменяется качество кожи. Она становится толстой, плотно прилегает к клетчатке, ее невозможно сдвинуть пальцами или взять в складку. Со временем появляется гиперпигментация и сильная сухость, кожа приобретает неестественный блеск. Позже в зоне изменений образуются трещины, через которые по каплям выделяется лимфа. Об усугублении атрофических изменений говорит формирование белесого пятна.

Далее, незаметно для самого пациента, происходит травмирование кожных покровов. Для образования дефекта достаточно мелкой царапины или повреждения в обуви. У некоторых больных образуются множественные мелкие ранки в области трещин кожи. Сначала появляется красная мокнущая рана небольшого размера. Постепенно ее края расширяются. Возможно слияние нескольких язв в одну, более крупную. Со временем увеличивается глубина дефекта, наблюдается активное мокнутие, появляется неприятный запах.

Причины трофической язвы

Спровоцировать образование трофической язвы способны следующие заболевания:

Определенную роль в развитии заболевания играют инфекционные факторы, интоксикации, длительное вынужденное положение тела. Однако более, чем в 70% случаев язвы формируются из-за хронических патологий вен.

Получить консультацию

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика трофической язвы

С трофической язвой целесообразно обратиться к флебологу. Диагностика патологии не составляет трудности, диагноз устанавливают на этапе объективного обследования пациента. Однако специфических способов лечения заболевания нет. Борьба только с кожным дефектом с помощью медикаментов неэффективна, если не проводится терапия основного заболевания, которое является причиной повреждения кожи.

С целью выявления этиологического фактора флеболог проводит тщательный опрос пациента, собирает анамнез. Исходя из полученных сведений, врач назначает инструментальное обследование. При подозрении на венозную патологию показано ультразвуковое дуплексное сканирование и допплерогафия. Если есть подозрения на диабет, назначают анализ крови на сахар и проводят консультацию эндокринолога. При наличии травмы позвоночника в анамнезе пациента осматривает нейрохирург.

Чтобы подобрать оптимальную тактику лечения, проводят обследование артерий конечностей, а также назначают бактериологический анализ отделяемого из раны (определяет вид возбудителей и их чувствительность к антибактериальным средствам).

Мнение эксперта

Трофические язвы – это всегда вторичный процесс, который развивается на фоне основного заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертония, варикозная болезнь вен и т.д.). Это означает, что если взять под контроль причинную патологию, то избежать трофических нарушений в коже можно. Однако даже если обратиться к врачу при первых признаках формирования язвы, то удастся избежать тяжелых инвалидизирующих последствий, которые могут прогрессировать достаточно быстро.

Гон Игорь Александрович,
врач-хирург, врач-флеболог, врач высшей категории, к.м.н.

Методы лечения

Лечение трофических язв направлено на купирование симптоматики и подавление патогенетических механизмов основного заболевания, профилактику инфицирования кожного дефекта и стимуляцию его заживления. Требуется комплексный подход и активное участие, как со стороны врача, так и со стороны пациента. В комплексной терапии применяются консервативные и хирургические методики. После заживления язвы пациенту необходимо постоянно наблюдаться у врача и проходить курсы лечения основной патологии, чтобы поддерживать стадию ремиссии. Терапия поверхностных дефектов возможна в амбулаторных условиях, при глубоких язвах и тяжелом течении основной болезни лечение проводится в стационаре.

Консервативное лечение

В первую очередь требуется взять под контроль болезнь, которая стала причиной образования язвы. При венозной недостаточности назначают венотоники и антиагреганты. При атеросклерозе показана диета и средства из группы статинов. При сахарном диабете подбирают гиполипидемические средства, антиагреганты, препараты для улучшения микроциркуляции.

Почти всем пациентам с трофической язвой требуется коррекция образа жизни. Важно исключить любые нагрузки на пораженную область. В некоторых случаях может быть назначен строгий постельный режим.

Непосредственная обработка язвы подразумевает ежедневное очищение с помощью воды и мыла окружающих тканей и санацию антисептическими средствами кожного дефекта. Для профилактики инфицирования и септических осложнений назначают антибиотики системного действия с учетом результатов теста на чувствительность. Для рассасывания струпа и тромботических масс накладывают компрессы с ферментами, гепарином; для купирования воспаления применяют средства с гормональным компонентом, препараты на основе декспантенола.

Важно регулярно проводить перевязки, использовать стерильные сухие повязки для защиты раны. В стационарных условиях часто назначаются физиотерапевтические процедуры, которые ускоряют заживление. Пациентам с венозной недостаточностью показано использование компрессионного белья в период лечения и после заживления дефекта.

Хирургическое лечение

При варикозном происхождении язвы после заживления дефекта может производиться хирургическое удаление пораженных вен или лечение с помощью безоперационных методик (лазерная коагуляция, клеевая облитерация, радиочастотная абляция). При поражении артерий проводят реваскуляризирующие операции, направленные на восстановление трофики периферических тканей. При крупных дефектах, которые долго не заживают, хирургическая операция подразумевает кожную пластику раны.

Источник

Венозные трофические язвынижних конечностей

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

* Кафедра факультетской хирургии Тверской Государственной Медицинской Академии

** Кафедра факультетской хирургии РГМУ

Трофические язвы (ТЯ) являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) и поражают до 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста эта цифра достигает 4 – 5%. Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота трофических язв является своего рода константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет. С учетом демографических показателей можно констатировать, что в России не менее 5 млн человек страдают ТЯ венозной этиологии.

Массовый характер заболевания определяет необходимость активного участия врачей разных специальностей и прежде всего врачей общей практики в выявлении, лечении и профилактике венозных трофических язв.

Этиология и патогенез

Независимо от формы ХВН (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, врожденные пороки развития сосудов) в основе нарушения трофики кожи и развития язв лежит венозная гипертензия. В результате последней развертывается каскад патологических процессов на тканевом (гипоксия), микроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активизация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях. Дополнительно происходят локальные и системные сдвиги, формирующие синдром гипервязкости крови.

В результате возникновения первичного аффекта нарушается барьерная функция кожи. Повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и массивным экссудативным процессом. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация трофической язвы, которая в ряде случаев может приобретать генерализованный характер.

Трофические язвы венозной этиологии не являются остро возникающим процессом и их формирование, как правило, происходит постепенно в несколько стадий, продолжительность которых зависит от характера патологии (при посттромбофлебитической болезни ТЯ образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной), конституциональных особенностей пациента (избыточная масса ускоряет нарушение трофики кожи), режима труда и отдыха (длительные статические нагрузки и подъем тяжестей являются неблагоприятными факторами), соблюдения медицинских предписаний и т.д.

Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, появляется участок гиперпигментации, возникновение которой связано с отношением в дерме гемосидерина (продукт деградации гемоглобина). Спустя некоторое время в центре пигментированного участка появляется индурация кожи, которая приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая белая атрофия кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние.

В дальнейшем минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей – острый индуративный целлюлит. В дальнейшем возможно вторичное инфицирование с развитием локальных (пиодермия, абсцесс) и распространенных (флегмона, рожистое воспаление, сепсис) гнойно-воспалительных осложнений.

Важным моментом диагностики является подтверждение венозного происхождения ТЯ. При этом конкретизация флебопатологии (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь) не является самоцелью, так как решающего влияния на лечение ТЯ она не оказывает. Это положение является принципиальным, так как подавляющее большинство врачей мотивируют отказ в лечении пациентам с ТЯ невозможностью проведения объективной инструментальной диагностики.

Прямая связь трофических нарушений кожи с ХВН не вызывает сомнений, если:

1. Имеются объективные признаки поражения венозной системы. Это могут быть варикозные вены, локализующиеся как в типичных (внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени), так и атипичных (брюшная стенка, паховая и надпаховая области) местах.

2. В анамнезе были подтвержденный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ситуаций, указывающие на его высокую вероятность, повреждения костей, травматичные хирургические вмешательства, пункции и катетеризации вен нижних конечностей и др.

3. Ультразвуковая диагностика патологических вено-венозных сбросов крови или нарушение проходимости глубоких вен при ультразвуковой допплерографии или дуплексном ангиосканировании.

Нарушение трофики кожи с образованием ТЯ может происходить при ряде заболеваний, лечебная тактика при которых имеет принципиальные отличия.

Прежде всего это периферический облитерирующий атеросклероз. Необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста (особенно мужчин) ХВН может ассоциироваться с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. В связи с этим во время осмотра необходимо определять сохранность артериальной пульсации на стопе (передняя и задняя большеберцовые артерии). Венозные трофические язвы обычно развиваются на медиальной поверхности голени и в области внутренней лодыжки. При атеросклерозе нарушения трофики кожи происходят в местах, наиболее часто травмируемых обувью (тыльная и подошвенная поверхность стопы, пальцы). Атеросклеротический генез трофических язв косвенно подтверждает симптом перемежающейся хромоты и признаки атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения и др.). Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает ультразвуковая допплерография с измерением показателя регионарного систолического давления – плечелодыжечного индекса. Последний представляет собой измеряемое с помощью ультразвуковой допплерографии отношение давления на задней большеберцовой артерии к давлению на плечевой артерии. При снижении этого показателя до уровня 0,8 и ниже наличие периферического атеросклероза сомнений не вызывает.

Диабетические трофические язвы являются следствием диабетической микроангиопатии и полинейропатии. Наличие у больного сахарного диабета (обычно инсулинзависимого) позволяет поставить правильный диагноз.

Трофические язвы, возникающие на фоне злокачественной гипертонии (синдром Марторелла) связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосудов микроциркуляторного русла. Эти пациенты (чаще женщины) имеют в анамнезе тяжелую гипертоническую болезнь, плохо корригируемую медикаментами. Гипертонические трофические язвы обычно образуются в атипичных местах (передняя поверхность голени, верхняя треть голени) и характеризуются выраженным болевым синдромом.

Нейротрофические язвы связаны с повреждением позвоночника или периферических нервов. Они возникают в денервированных зонах. Отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией.

Рубцово-трофические язвы образуются в зоне посттравматических или послеоперационных рубцов.

Кроме вышесказанных причин, образование трофических язв может происходить при системных поражениях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты и др.).

Длительное течение (порой на протяжении многих месяцев и лет) ТЯ, сочетающееся с выраженными нарушениями перфузии мягких тканей голени, приводит к развитию паратравматических поражений кожи в виде дерматита, пиодермии, экземы. Основной причиной их развития является раздражение кожи обильным гнойным отделяемым и многочисленными мазевыми повязками. Дерматит имеет три стадии: эритематозную, буллезную и некротическую. Для последней характерно образование кожного струпа, краевого некроза язвы, увеличение размеров изъязвления.

При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов, импетиго и эрозий.

Наиболее частым спутником хронических язв является паратравматическая (микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичной экзематизации поверхностных стрептококковых и грибковых поражений и сенсибилизации к пиогенной инфекции. Не менее важное значение играет раздражение кожи повязками и концентрированными медикаментами.

Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создает благоприятные условия для развития разнообразных грибковых поражений мягких тканей, частота которых достигает 76%. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических расстройств.

Чаще происходит сочетание трех клинических форм микоза: интертригинозной – с преимущественным поражением межпальцевых складок стопы; сквамозно-гиперкератотической; онихомикозной – с вовлечением в процесс ногтей. Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и данных лабораторного исследования.

Одним из грозных осложнений ТЯ нижних конечностей следует считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев, но диагностируется нередко в далеко зашедшей стадии. Среди факторов, предрасполагающих к малигнизации язв, можно указать длительное хроническое течение гнойного процесса, периодическое усиление экссудации и мацерации, травматизация и раздражающее действие местными методами лечения: многократное ультрафиолетовое облучение, повязки с мазями, содержащими деготь, использование различных народных средств, салициловой мази. Кардинальными признаками малигнизации трофических язв являются увеличение язвы в размерах, усиление болей и жжения в месте ее расположения, появление приподнятости краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возможна только с применением цитологического исследования отделяемого и мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гистологическим исследованием.

Частые рецидивы воспаления в области язв, длительное течение заболевания вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и даже костей. Это сопровождается образованием в нижней трети голени деревянистой плотности адгезивного «турникета», состоящего из фиброзно-перерожденной клетчатки, фасции, капсулы сустава и прилегающих сухожилий. Со временем эти изменения приводят к контрактуре и артрозу голеностопного сустава.

Почти у каждого пятого больного с ТЯ в процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и развивается оссифицирующий периостит с очагами выраженного остеосклероза, который хорошо виден на рентгенограмме костей голени.

Порой хронический гнойный процесс распространяется вглубь тканей на лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического аппарата, клинически проявляющиеся вторичной лимфедемой (слоновостью) дистальных отделов конечности. Она значительно отягощает течение заболевания, способствует рецидиву язв и затрудняет лечение, особенно консервативное. Эффект от консервативной терапии у них довольно слабый и непродолжительный.

Современная программа лечения ТЯ венозной этиологии базируется на принципе этапности. Так, первоочередной задачей является закрытие ТЯ, а в последующем хирургические или терапевтические мероприятия, направленные на профилактику ее рецидива и стабилизацию патологического процесса.

Программа консервативной терапии строго зависит от стадии язвенного процесса.

Фаза экссудации характеризуется массивным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной контаминацией язвы. В связи с этим главной задачей лечения в первую очередь является санация и очищение ТЯ от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления.

Всем пациентам на 10 – 14 дней рекомендуют полупостельный режим в домашних или больничных условиях. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и др.) или цефалоспоринового (цефоперазон, цефадроксил, цефазолин, цефамандол и др.) ряда. Антибиотики целесообразно назначать парентерально, хотя в ряде случаев допускается и пероральный их прием. Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию целесообразно усилить, включив в нее противогрибковые препараты (флуконазол, кетоконазол, итраконазол и др.) и производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол и др.).

Активное воспаление переульцерозных тканей и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалительных средств, таких как диклофенан, кетопрофен и др.

Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).

Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению системной десенсибилизирующей терапии (дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин, лоратадин, кетотифен и др.).

Важнейшее место занимает местное лечение ТЯ. Оно включает в себя ежедневный 2 – 3-кратный туалет язвенной поверхности. Для этого следует использовать индивидуальную мягкую губку и антисептический раствор. В качестве последних могут быть рекомендованы как официнальные средства (димексид, эплан, диоксидин, хлоргексидин, цитеал и др.), так и растворы, приготовленные в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвары ромашки или череды). Ряд специалистов считают, что для адекватной деконтаминации достаточно только механической очистки ТЯ обычным или антисептическим мыльным раствором. После механической обработки ТЯ следует наложить повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Для предотвращения мацерации переульцерозных тканей по периферии ТЯ целесообразно нанести цинк-оксидную мазь или обработать кожу слабым раствором нитрата серебра. Методика наложения компрессионной повязки при открытых ТЯ заслуживает особого внимания. Обычно применяют технику формирования многослойного бандажа, используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый слой), бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степени растяжимости. Для стабилизации бандажа целесообразно использовать адгезивный бинт или медицинский гольф (чулок).

При формировании лечебного компрессионного бандажа, особенно накладываемого на несколько дней, необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности, обеспечивающий физиологическое распределение давления и профилактику гипертензионных пролежней кожи. Для этого на тыльную поверхность стопы и в подлодыжечные ямки подкладывают специальные прокладки из поролона или латекса.

Переход язвы в фазу пролиферации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения на этом этапе становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого системную терапию корригируют путем назначения поливалентных флеботонических препаратов (анавенол, венорутон, куриозин, троксерутин, трибенозид, цикло-3-форт, эндотеллон и др.), антиоксидантов (аевит, токоферол и др.), депротеинизированных дериватов крови телят (актовегин, солкосерил). Нуждается в коррекции программа местного лечения. Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять гиалуронат цинка. Гиалуроновая кислота, с одной стороны, является основным структурным компонентом соединительной ткани, ионизированный цинк, с другой, – активное антисептическое средство. Дополнительно следует применять различные раневые покрытия (алевин, альгипор, альгимаф, гишиспон, свидерм, и др.) и эластический бандаж.

В фазу репарации, характеризующуюся началом эпителизации ТЯ и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения, нивелировать влияние венозной гипертензии и тканевых факторов, способствующих язвообразованию. Это достигается перманентной эластической компрессией с целенаправленной, длительной флеботонической терапией препаратами поливалентного механизма действия. Особенно хорошо в этом плане зарекомендовал себя детралекс.

Хирургическое лечение ХВН в стадии трофических расстройств целесообразно выполнять в специализированных флебологических отделениях после надежного закрытия ТЯ. В основе хирургической операции лежит устранение основных патогенетических причин нарушения трофики кожи – высокого и низкого вено-венозных сбросов. При этом косметическим аспектом заболевания (варикозными подкожными венами) можно пренебречь. Отключенные варикозные притоки не имеют существенного значения в патогенезе ТЯ и могут быть в последующем успешно ликвидированы путем микрофлебэктомии или склерооблитерации, выполняемыми в амбулаторных условиях.

В тех случаях, когда длительная консервативная терапия не приводит к закрытию ТЯ, возможно выполнение хирургического вмешательства с использованием видеоэндоскопической техники. При этом недостаточные перфорантные вены пересекают субфасциально из операционного доступа, формируемого вне зоны трофических нарушений, что предотвращает риск развития гнойно-некротических осложнений.

Что касается различных вариантов кожной пластики, то эта процедура при венозных ТЯ не имеет самостоятельного значения и без предварительной коррекции флебогипертензии обречена на неудачу. Обширный международный опыт свидетельствует, что у подавляющего большинства пациентов после хирургического устранения высоких и низких вено-венозных сбросов ТЯ надежно закрываются и не рецидивируют независимо от их исходных размеров. В редких случаях (локализация ТЯ на передней и латеральной поверхностях голени) кожная пластика признается целесообразной и выполняется спустя 2–3 мес после патогенетической операции.

Флебосклерозирующее лечение в случаях открытых ТЯ является вспомогательной процедурой. Основными показаниями к ней является профузные эрозивные кровотечения из ТЯ и резистентность последней к консервативной терапии. Необходимо подчеркнуть, что флебосклерозирующее лечение нельзя производить в фазу экссудации во избежание диссеминации патологической микрофлоры и возникновения системных септических осложнений.

Принципиальной является склерооблитерация основных венозных сосудов, подходящих к язве, а также недостаточных перфорантных вен. Неоценимую помощь в обнаружении последних оказывает дуплексное УЗ-сканирование. Под его контролем и возможно эффективное и безопасное инъекционное лечение. Учитывая выраженный индуративнй процесс в периульцерозных тканях, следует использовать флебосклерозирующие препараты, эффект которых не снижается в результате неадекватной компрессии. Это производные тетрадецилсульфата натрия (тромбовар и фибро-вейн) в виде 3% раствора.

В основе профилактики венозных ТЯ лежат следующие принципы, соблюдение которых позволяет успешно решать эту сложную медицинскую проблему:

1) Раннее выявление и радикальная хирургическая коррекция основного заболевания (это положение в основном справедливо в отношении варикозной болезни).

2) Адекватная эластическая компрессия. В ряде случаев при варикозной болезни (категорический отказ пациента от хирургического лечения, наличие абсолютных противопоказаний к последнему), при всех формах посттромбофлебитической болезни и врожденных ангиодисплазиях возникает необходимость в перманентной эластической компрессии. Для этой цели наиболее эффективен медицинский трикотаж «Сигварис» II – III компрессионного класса.

3) Медикаментозное лечение. Целесообразность фармакологической терапии определяется частыми нарушениями пациентами рекомендаций по компрессионному лечению, что происходит обычно в жаркое время года. В связи с этим целесообразно проведение поддерживающих курсов медикаментозного лечения с применением флеботонических препаратов поливалентного механизма действия. Продолжительность такого курса не должна быть меньше 2 мес, а их кратность зависит от тяжести ХВН и обычно составляет 2 – 3 раза в год. В перерыве между курсами приема медикаментов целесообразно проводить физиотерапевтическое (магнитотерапия, лазертерапия, квантовая аутогемотерапия и др.) и санаторно-курортное (по сердечно-сосудистому профилю) лечение.

4) Рациональная организация труда и отдыха. Пациенты с ХВН не могут выполнять тяжелую статическую физическую нагрузку, работать на вредных производствах (горячие цеха), длительно пребывать в неподвижном состоянии (как стоя, так и сидя). Во время отдыха оптимальным является элевация нижних конечностей выше уровня сердца, ежедневное выполнение (в горизонтальном положении) упражнений, направленных на стимуляцию работы мышечно-венозной помпы голени («велосипед», «ножницы», «березка» и др.). Из занятий физической культурой оптимальным является плавание.

5) Рациональная организация питания преследует целью контроль массы тела, исключение приема острой и соленой пищи (во избежание чрезмерной водной нагрузки, провоцирующей отечный синдром).

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что венозные трофические язвы являются серьезной медико-социальной проблемой, адекватное решение которой требует активного участия врачей разных специальностей и прежде всего врачей общей практики. Кроме этого, необходимо подчеркнуть, что оптимальным методом предотвращения трофических язв является профилактика развития тяжелых форм хронической венозной недостаточности, для чего требуется широкомасштабное образование пациентов в отношении этой патологии.

Источник

Трофическая язва

Автор статьи: Врач дерматолог-косметолог Конькова Ю. Г. Стаж работы: 12 лет

Содержание статьи

Трофическая язва – заболевание, вызванное нарушением питания дермы. Возникает как следствие варикозного расширения вен, реже – при отеках ног при лимфостазе.

ВАЖНО! Трофические язвы повышают риск осложнений заболеваний органов кровообращения с изменением иннервации, а также провоцируют нарушение обмена веществ организма.

Для излечения необходима комплексная терапия в течение длительного времени, назначаемая флебологом. Врач изучает все звенья патологического процесса и выбирает методы терапии. Излечение за 10 дней невозможно.

Цены на услуги

Первичный приём дерматолога (оценка жалоб пациента, сбор анамнеза, осмотр, постановка предварительного диагноза, консультация)

Повторный приём дерматолога

Причины

Язва – это нарушение слизистой или кожи, спровоцированное разрушением поверхностных тканей. Первичная же причина заболевания – нарушение кровотока в микроциркуляторном русле и сбой иннервации кожи и подкожной клетчатки на месте появления язвы. На втором месте среди причин появления трофических язв стоит травма, открывающая ворота для развития гноеродной инфекции. Она же впоследствии провоцирует распространение патологии в сосудах и приводит к рецидивам, что создает трудности в лечении.

Трофические язвы развиваются совместно с другими заболеваниями:

Симптомы

Боли в нижних конечностях, появление отеков, чувство тяжести в ногах, жжение кожи, нарастающий зуд, чувство жара и ночные судороги – предвестники трофической язвы. Болезнь не появляется внезапно. Сначала кожа становится глянцевой, а затем грубеет, меняется ее оттенок от пурпурного до фиолетового, проявляется пигментация, склонная к слиянию. Непосредственно ранке предшествует резкая боль при малейшем прикосновении.

Характерно поражение внутренней поверхности нижней части голени в зоне расположения венозных сосудов. Первичная язва – небольшая ранка круглой или овальной формы. При поражении артерий язвы образуются на пальцах и представляют дефекты в виде ожерелья мелких высыпаний на фоне белой кожи. Локализация нейтрофических язв – подошва стопы и пятка. По внешнему виду напоминают пролежни. Для нейтрофических язв характерна округлая форма и минимум воспалительных реакций в ближайших тканях, а также отсутствие болевых ощущений. Если причиной трофических язв стали аутоиммунные изменения, то поражаются обе конечности с симметричным расположением дефектов. Для сахарного диабета характерно поражение пятки и большого пальца стопы.

Методы диагностики

Диагноз ставится на основании визуального осмотра и анализа жалоб пациента. Трофические язвы имеют характерный внешний вид, поэтому если поражение дермы уже началось, специалист без труда определит болезнь. Перед врачом стоит также задача выявить причину заболевания, так как от этого зависит выбор программы лечения и прогноз на выздоровление.

Минимум, что предстоит сдать пациенту, – общий анализ крови и мочи. Дополнительно назначают биохимические и иммунологические исследования, а также бактериологический анализ выделяемого из язвы секрета. В случае гноеродной инфекции важно определить ее вид для подбора антибактериальной терапии. Информативным при этом заболевании считается метод ультразвукового исследования с допплерографией сосудов нижних конечностей.

Возможные осложнения

Заболевание начинается с появления незначительного язвенного дефекта, который быстро разрастается и углубляется. При присоединении гноеродной инфекции возникает риск некроза тканей, развития рожистого воспаления кожи, лимфангита, лимфаденита, септических осложнений. Особо опасны трофические язвы, появившиеся на фоне сахарного диабета. В этом случае прогрессирует омертвление тканей и присоединение анаэробной флоры. Это приводит к газовой гангрене, требующей оперативного вмешательства.

ВАЖНО! Лечение народными методами – например, применение березового дегтя, салициловой кислоты – отсрочивает выздоровление, усиливает язвенный дефект и является предпосылкой к злокачественным новообразованиям.

Возможно ли самоизлечение?

Трофические язвы требуют лечения, сами они не затягиваются и не исчезают. Дефект возникает в результате нарушения питания тканей дермы, что ограничивает способность самозаживления. Даже лечение в стационаре не всегда дает положительный эффект: трофические поражения склонны к рецидивам.

Записаться на прием

Лечение

Специалисты клиники «Альтермед» проводят полную диагностику состояния организма, а также лечение трофических язвенных дефектов при варикозном расширении вен. Уже на консультации делают дуплексное сканирование сосудов ног. Это позволяет определить степень внутреннего поражения и начать устранение первопричины заболевания.

Терапия предполагает сочетание малоинвазивных методик и безоперационное лечение с применением эндовазальной лазерной коагуляции, минифлебэктомии или склеротерапии. Выбор методики зависит от особенностей венозной системы в каждом конкретном случае и от стадии варикоза. При соблюдении рекомендаций врача риск рецидива снижается.

Использование медикаментов

Только лишь внешнее лечение недопустимо. Устранение патологических процессов на поверхности проводится совместно с блокированием первичного заболевания. Воздействие в системе улучшает региональное кровоснабжение, уменьшает гипоксию и стимулирует метаболизм тканей.

Методику лечения выбирает врач-флеболог или хирург. При подключении гноеродной инфекции проводят дезинтоксикационную терапию, которая направлена на удаление продуктов распада микробных клеток. Применение антибиотиков улучшает состояние больного и ускоряет выздоровление.

Профилактика трофической язвы

Профилактика заболевания – одна из составляющих комплекса лечения. Так как в большинстве своем трофические язвы образуются на нижних конечностях, важно соблюдать режим труда и отдыха и носить компрессионное белье. В качестве средств общего воздействия применяются венотоники (троксевазин, флебодиа, детралекс), а также препараты для улучшения микроциркуляции (определенные формы аспирина и никотиновой кислоты).

Если появление трофических язв вызвано патологией артерий, то обязательна корректирующая диета: бессолевая при гипертонии и гипохолестериновая при атеросклерозе. Важно не допускать переохлаждения конечностей, носить мягкую, удобную обувь, чтобы предупредить ишемию тканей.

Сложность лечения составляют язвенные дефекты, вызванные сахарным диабетом. Чтобы предупредить развитие гноеродной инфекции, показана сахароснижающая терапия и коррекция липидного спектра крови. Обязателен прием периферических вазодилататоров, дезагрегантов и проведение метаболической терапии, включая витамины.

Недопустимо получение даже минимальных повреждений кожи. При сахарном диабете с целью ограничения двигательной активности и для обеспечения постоянных перевязок лечение трофической язвы проводится только в условиях стационара.
Если затронута стопа и пальцы, с целью улучшения снабжением кислорода поврежденных тканей показаны шины-распорки. Уменьшить нагрузку на ногу помогают костыли или трость.

Важно соблюдение ежедневного туалета: перевязки с удалением атрофированных тканей. Для обработки используют антисептики, присыпки, кремы и мази на основе антибиотиков. Последние не наносят непосредственно на раны, так как эти формы усиливают кровоснабжение.

Даже малейшие изменения на поверхности кожи, особенно на фоне сопутствующих заболеваний, – повод для обращения к специалистам клиники «Альтермед». Здесь можно пройти УЗИ нижних конечностей, чтобы исключить венозную патологию, основную причину развития язвенных дефектов.

Источник

Как лечить трофическую язву?

Трофическая язва — это некротическое поражение тканей кожи, представляющее собой открытую рану. Чаще всего дефект образуется в области голени или стопы, плохо поддается лечению и часто рецидивирует. В основном трофические язвы появляются после сорока пяти лет, но бывают случаи заболевания и в более молодом возрасте.

Нарушение питания тканей как основная причина возникновения трофической язвы

Возникновение трофической язвы, как правило, обусловлено нарушением процесса кровоснабжения в области нижних конечностей. Следовательно, эта неприятность может быть следствием:

Кроме того, язвы на ногах могут образоваться в результате:

Причин образования язвы на ногах много и разобраться в этом самостоятельно не представляется возможным. Поэтому в случае появления ее признаков нужно обязательно обратиться к флебологу.

Формирование язвы на ногах: признаки и стадии болезни

Симптомами, предшествующими появлению трофической язвы на ногах, являются:

Непосредственные симптомы — это:

Трофическая язва появляется тогда, когда изменения в кровеносных сосудах достигают своего критического уровня. Область поражения выглядит как образование округлой или овальной формы, постепенно разрастающееся до появления кратера.

Болезнь в своем развитии проходит четыре стадии:

Лечение и профилактика язвы

Для лечения трофической язвы нужно обратиться к врачу-флебологу. Когда заболевание протекает на фоне сахарного диабета, потребуется еще и помощь эндокринолога. На первом приеме врач составляет анамнез на основании жалоб больного. Но более точно определить источник заболевания помогут инструментальные исследования, в число которых входят:

Кроме того, обязательным условием диагностики является анализ крови на содержание сахара.

В процессе лечения используют три метода:

Консервативное и местное лечение проводится в три этапа:

После завершения лечения трофической язвы в целях профилактики рецидива следует соблюдать следующие меры профилактики:

Может показаться, что трофическая язва не представляет особой опасности. Однако опасна не язва, а ее осложнения — развитие гангрены, сепсиса, остеомиелита.

Кроме того, неправильное лечение или его отсутствие могут грозить ампутацией конечности или даже летальным исходом. Поэтому для того, чтобы этого не произошло, в случае появления признаков заболевания не стоит медлить с визитом к врачу.

Источник

Что такое язвенный стоматит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Грачевой Юлии Александровны, стоматолога со стажем в 17 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Язвенный стоматит — это самая сложная форма стоматита. Его проявления в полости рта мешают приёму пищи, могут приводить к обезвоживанию и развитию вторичной инфекции, особенно это выражено у пациентов с иммунодефицитом.

Предрасполагающие факторы для развития язвенного стоматита:

Часто причиной стоматитов становится аллергия или токсическая реакция на некоторые вещества, используемые в стоматологии — препараты для анестезии, пломбировочный материал, брекеты, протезы, ортодонтические пластинки.

Провоцирующими факторами также являются:

Стоматитам наиболее подвержены дети, распространённость в зависимости от возраста:

Симптомы язвенного стоматита

Виды язвенного стоматита:

Все эти формы обладают схожими симптомами: отёком, покраснением слизистой оболочки, наличием язвенных элементов. Расположение воспаления зависит от причины возникновения, например, язвы на боковой поверхности языка могут появляться при травмировании острым краем разрушенного зуба или съёмным зубным протезом.

Ещё одним симптомом язвенного стоматита являются везикулы (пузырьки). Они появляются в основном при инфекционном стоматите. Везикулы возникают на слизистой оболочке рта и коже лица (крыльях носа, щеках, верхней губе) и сохраняются 10-12 дней. Мелкие пузырьки быстро превращаются в эрозии с налётом. Воспаление может сопровождаться болями в суставах, мышцах, невралгией, головной болью и увеличением лимфатических узлов.

Другие симптомы язвенного стоматита — зуд, жжение и сухость во рту, а также боль при приёме пищи. На слизистой оболочке возникают отёк и покраснение, может наступить омертвение сосочков языка. Подобные симптомы чаще наблюдаются при аллергическом стоматите.

Патогенез язвенного стоматита

К развитию стоматита также могут приводить хронические инфекции желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов. Они способствуют повышению чувствительности к аллергенам и снижению сопротивляемости к микробам.

Хроническое течение и рецидивы могут быть связаны с обострением болезней внутренних органов. Рецидивы обусловлены развитием иммунопатологических реакций на фоне ослабления защитных сил организма.

Классификация и стадии развития язвенного стоматита

Выделяют:

Травматические стоматиты возникают при повреждении слизистой оболочки зубным камнем, краем разрушенной коронки зуба, съёмным зубным протезом, неправильно расположенными зубами. При этом происходит воспаление дёсен, а в дальнейшем — образование язв.

Инфекционные стоматиты. К развитию герпетического стоматита приводит вирус простого герпеса первого типа. При поражении слизистой оболочки сперва появляется воспаление в виде пятна, которое затем превращается в пузырёк с прозрачным либо с мутным содержимым. После этого возникает язва — болезненный покрасневший участок слизистой. В дальнейшем язва превращается в афту — белесоватое внутри образование с покраснением по краям. Затем афта вновь переходит в пятно, и происходит заживление.

При язвенно-некротическом стоматите Венсана на десневых сосочках появляются поверхностные язвочки, покрытые беловатым налётом. В начале заболевания пациенты испытывают головную боль, общую слабость, у них повышается температура, возникает ломота в суставах. У больных кровоточат дёсны, во рту возникает ощущение жжения и сухости. Боль усиливается при малейшем прикосновении, из-за этого язык при разговоре малоподвижен. Приём пищи и чистка зубов практически невозможны. Усиливается выделение слюны, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, появляется сильный гнилостный запах изо рта.

Для аллергического стоматита характерны покраснение и отёк дёсен. При пузырно-эрозивной форме появляется эрозия с беловатым налётом и крупный пузырь на слизистой оболочке твёрдого нёба, который впоследствии разрывается. Аллергический стоматит часто возникает при аллергии на лекарственные препараты. Самая тяжёлая его форма — язвенно-некротическая, при которой сперва появляются язвы, а в дальнейшем происходит отмирание тканей и образование рубцов на поверхности слизистой.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Выделяют три формы:

Осложнения язвенного стоматита

Длительное воздействие слабого раздражителя, например зубного протеза, приводит к разрастанию участков слизистой оболочки щёк, губ, нёба. Вследствие этого может развиться лейкоплакия — заболевание, поражающее слизистую оболочку и приводящее к её визуальным и структурным изменениям. На начальных стадиях болезнь проявляется ороговением и покрытием белесым налетом слизистой нёба, дёсен, языка, внутренней стороны щёк. В дальнейшем возможно образование злокачественной опухоли.

При язвенном стоматите нередко кровоточат дёсны, в отдельных случаях могут выпадать зубы. Также при заболевании снижается иммунитет, из-за чего организм более подвержен инфекциям. Речь больного становится осипшей или хриплой, что чревато возникновением ларингита — болезни горла и связок.

Диагностика язвенного стоматита

При осмотре ротовой полости стоматолог обратит внимание на зубные отложения, наличие острых краёв коронок зубов, на состояние ортопедических конструкций, патологическую стираемость зубов.

В ряде случаев потребуется лабораторная диагностика. Для этого из полости рта берётся мазок, который поможет выявить возбудителя и подобрать лекарственные препараты.

При аллергическом стоматите дополнительная диагностика может включать биохимический анализ слюны с выявлением активности ферментов. Также может потребоваться определение болевой чувствительности слизистой оболочки и гигиеническая оценка протезов.

Дифференциальную диагностику проводят с трофической язвой, с изъязвлённой опухолью, туберкулёзной и сифилитической язвами, стоматитом Венсана.

Инфекционный стоматит дифференцируют с другими вирусными заболеваниями (везикулярным стоматитом, ящуром и др.), а также с аллергическим стоматитом. Пузырно-эрозивные поражения при аллергическом стоматите слизистой оболочки рта следует отличить от пузырчатки, многоформной экссудативной эритемы, герпетического стоматита.

Лечение язвенного стоматита

Основная цель терапии состоит в том, чтобы уменьшить боль и ускорить заживление. Прежде всего необходимо устранить раздражители, которые причиняют дискомфорт пациенту. Далее следует уменьшить симптомы настолько, насколько это возможно.

Для лечения стоматита назначают полоскания растворами фурацилина, мирамистина, хлоргексидина, перекисью водорода. Полоскания уменьшат боль и зуд, очистят ротовую полость от остатков пищи, которые травмируют повреждённые участки.

При сильной боли назначают аппликации с обезболивающими средствами — «Камистадом», «Лидокаин асептом». Лечение различных форм стоматитов будет отличаться.

Везикулярный стоматит. Для уменьшения симптомов будут полезны полноценный отдых, обильное питьё, приём жаропонижающих препаратов. Также слизистую оболочку рта обрабатывают антисептиками («Супрастин», «Гексэтидин», «Пипольфен») и применяют противовирусные мази — риодоксоловую и теброфеновую. Часто назначают антигерпетические препараты — «Фамцикловир», «Ацикловир», «Валацикловир». Если придерживаться рекомендаций врача, то симптомы заболевания быстро уходят, и больной выздоравливает.

Язвенно-некротический стоматит Венсана. При лечении тщательно удаляют зубные отложения, обрабатывают слизистую оболочку полости рта антисептиками и назначают приём поливитаминов (например, «Компливита»).

Аллергический стоматит. Лечение заключается в устранении причины аллергии и приёме внутрь антигистаминных препаратов. В тяжёлых случаях аллергического стоматита вводят внутривенно раствор тиосульфата натрия. При лечении в стационаре назначают капельное вливание гемодеза, изотонического раствора хлорида натрия, полиглюкина, а также приём кортикостероидов.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. При местном лечении устраняют травматические факторы, полоскают рот тетрациклином (250 мг на 5 мл воды 4 раза в день в течение 5-7 дней), делают аппликации с кортикостероидами и антибиотиками, назначают обезболивающие. При глубоких язвах применяют протеолитические ферменты.

Общее лечение включает приём препаратов:

Прогноз. Профилактика

Для предпреждения стоматита важно следить за состоянием зубов: регулярно посещать стоматолога, вовремя лечить кариес, снимать зубные отложения.

Источник

Трофические язвы

Трофика означает питание тканей, которое обеспечивается притоком артериальной крови. Язва — это открытая рана, которая не заживает в течение 6 — 8 недель. Трофическая язва — это открытая рана, которая возникает в результате нарушения кровообращения и питания кожных тканей.

Обычно трофические язвы возникают на голенях, несколько реже на стопах. В тяжелых случаях они приводят к необходимости ампутации конечности.

Но трофическая язва опасна не только сама по себе. Прежде всего, это симптом заболевания, которое нужно обязательно вылечить. Стационарное лечение в этом случае имеет ряд преимуществ.

Чем отличается стационарное лечение

Для выбора оптимального лечения необходим максимально точный диагноз. Для его установления требуется комплексное обследование, которое лучше всего проводить в условиях стационара, когда все исследования можно выполнить одновременно. Это значительно повышает диагностическую ценность полученных данных.

Кроме того, это существенно комфортнее для пациента с учетом того, что при трофических язвах он, как правило, ограничен в возможности перемещаться.

В стационаре больной находится под постоянным врачебным наблюдением. Это позволяет адекватно оценивать эффективность проводимой терапии, динамику состояния, своевременно корректировать лечебные меры, процедурный и медикаментозный курс. Как показывает практика, это существенно влияет на эффективность лечения трофических язв.

При трофических язвах большое значение имеет санитарная обработка ран, своевременные перевязки, применение антисептических, противовоспалительных средств. В условиях современного стационара с квалифицированным медицинским персоналом обеспечить должные санитарные условия значительно проще, чем в домашних условиях.

Пребывание в стационаре создает лучшие возможности для комплексного лечения, как хирургического, так и консервативного, включая флебэктомию, минифлебэктомию, применение лазера, радиочастотных процедур, склерозирования сосудов, вакуумной терапии.

Проведение сложного, многоэтапного лечения при самостоятельных посещениях больницы связано с рядом сложностей, которые в итоге влияют на его эффективность. В стационаре для этого существуют идеальные условия.

Длительность госпитализации в стационар международной клиники Медика24 зависит от стадии, тяжести заболевания, объемов лечения и может составлять от 7 — 14 дней до 3 — 4 недель.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Причины образования трофических язв

Основная причина некроза кожи и образования незаживающих ран, которые превращаются в язвы — нарушение венозного кровообращения и варикозное расширение вен (70% случаев).

Слабость венозных клапанов приводит к нарушению восходящего кровотока в венозных руслах нижних конечностей. Кровь накапливается и застаивается в венах. Это мешает притоку артериальной крови, несущей кислород клеточного питания и метаболизма кожи.

Визуально это проявляется образованием капиллярного, а затем и сосудистого рисунка на коже, в коже, сначала звездочек, потом извилистых синих сосудов. Далее вены утолщаются, выпукло выступают под кожей, в них образуются хорошо заметные узлы.

Развивается гнойное воспаление, которое захватывает все большую область кожи и одновременно разъедает мягкие ткани. Гниение распространяется вглубь, на мышечные ткани, надкостницу. При отсутствии своевременного и адекватного лечения это может привести к необходимости ампутации.

На ранней стадии развития варикозной болезни лечение в международной клинике Медика24 проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Для этого мы используем консервативные или минимально инвазивные методы — склерозирование варикозных вен, эндовазальную лазерную коагуляцию, радиочастотную абляцию, минифлебэктомию. Госпитализация при этом не требуется.

В более серьезных и тяжелых случаях варикозной болезни вен нижних конечностей применяется радикальная операция — флебэктомия.

При развитии такого осложнения варикозной болезни как трофические язвы мы рекомендуем госпитализацию и проведение комплексного обследования и лечения в стационаре международной клиники Медика24. В этом случае мы можем гарантировать лучшие результаты, оптимальный прогноз и минимальный риск осложнений.

Нарушение проходимости артериальных сосудов — вторая по частоте причина трофических язв (8% случаев). Суть проблемы — образование атеросклеротических бляшек в стенках сосудов, которые сужают их просвет, затрудняют кровоток, ухудшают кровообращение и питание дермальных тканей.

Как правило, при атеросклерозе язвы возникают не на голенях (как при варикозной болезни), а на стопах ног.

Обычно заболевание начинается с чувства холода в ногах, болей при ходьбе, которые вызывают характерный симптом — перемежающуюся хромоту, когда человек через каждые 200 метров ходьбы вынужден останавливаться и ждать уменьшения боли.

Над пораженными сосудами кожа становится сухой, тонкой, бледной, со временем начинается ее отмирание, образуются трофические язвы.

Тромб — это сгусток крови, который закупоривает сосуд и мешает кровообращению. В результате питание кожных тканей нарушается, они начинают голодать, развивается некроз.

С присоединением воспаления сосуда тромбоз переходит в тромбофлебит, который развивается одновременно с трофической язвой.

Сахарный диабет.

Гипергликемия при сахарном диабете приводит к осложнениям со стороны сосудов — ангиопатии, которая чаще всего развивается в области стопы. Это приводит к образованию трофических язв, гангрены («диабетическая стопа») и необходимости ампутации стопы.

Лимфедема

Нарушение оттока лимфы из нижних конечностей может стать причиной ее застоя, лимфостаза («слоновьей болезни»). В результате развивается выраженный отек. Одно и возможных осложнений заболевания — образование трофических язв.

Симптомы и стадии

На начальной стадии развития заболевания основные жалобы бывают связаны с ощущением тяжести в ногах, быстрой утомляемостью, болью, которая возникает или усиливается при длительном стоянии, ходьбе. При атеросклерозе возникает ощущение зябкости, холода в ногах.

Второй этап — это изменение кожи. Она становится бледной, сухой, истончается, возникает жжение, зуд, ощущение жара. Появляются признаки варикозной болезни — сосудистый рисунок, извилистость и расширение вен, которые выпукло проступают под кожей.

Далее появляется покраснение, признаки воспаления (дерматита). Красные пятна шелушатся чешутся, появляются очаги некроза кожи.

На следующем этапе пятна из красных становятся лиловыми, открываются незаживающие раны. Они кровоточат. Присоединение грибковой, бактериальной инфекции провоцирует гнойное воспаление, появляется неприятный запах, исходящий от язв.

Эрозия мягких тканей распространяется вглубь, переходит на подкожную клетчатку, мышечные ткани, голеностопный сустав. На финальном этапе заболевания развивается гангрена.

Источник

Очищение трофических язв

Трофическая язва – это нарушение целостности кожного покрова вследствие недостаточного кровообращения. Оно может затрагивать не только кожу, но также сосуды, нервы, мышцы и даже кости, если вовремя не принять меры. Очищение трофических язв необходимо для скорейшего заживления ран, а также для препятствования присоединению бактериальной инфекции.

Чаще всего формируются такие язвы на ногах. Появление термина «диабетическая стопа» связано с тем, что такие поражения являются осложнением сахарного диабета. Но они могут быть вызваны и другими причинами, например:

Размер поражения зависит от степени недостаточности кровоснабжения, а также от длительности патологического процесса. При отсутствии лечения может развиться сепсис.

Как очистить трофическую язву в домашних условиях?

Язвенное образование не возникает внезапно. Ему предшествуют такие симптомы:

Затем появляются небольшие язвочки. На этой стадии возможно лечение дома, но решение об этом принимает врач. Применение народных методов, «чтобы подсушить» только усугубит состояние и возможность консервативной терапии будет упущена.

Специалист может порекомендовать, чем промывать трофическую язву дома. Для этого можно использовать солевой раствор или антисептические растворы, например, хлоргексидин, но не йод или перекись водорода.

Обработка трофических язв в кабинете врача

Комплексное лечение трофических язв включает несколько направлений в зависимости от стадии:

Могут применяться местные препараты, системная терапия, а также хирургическая обработка. Также в процессе лечение рекомендовано ношение компрессионной повязки, которую нужно менять каждый день.

Рубцевание практически неизбежно. Но устранение косметических дефектов (шрамов, рубцов), оставшихся после венозных трофических язв, проводится только после полного заживления тканей.

Обезболивание во время лечения трофических язв

Номер стенда: 14 С28

«АКРИХИН» – одна из ведущих российских фармацевтических компаний, выпускающая высококачественные и доступные по цене лекарственные препараты наиболее востребованных российскими пациентами терапевтических групп.

1 ГРЛС, р/у ЛП-004175 от 03.03.2017

2 Сертификат GMP-0036-000221/18

3 Greveling K, Prens EP, Ten Bosch N, van Doorn MB. Comparison of lidocaine/tetracaine cream and lidocaine/prilocaine cream for local anaesthesia during laser treatment of acne keloidalis nuchae and tattoo removal: results of two randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2016 Jul 5. doi:10.1111/bjd.14848 Hernandez E.;

4 J.Cassuto, R.Sinclair, M.Bonderovic, Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50; 265-282]

6 Русский медицинский журнал. Жигульцова Т.И., Паркаева Л.В., Ильина Е.Э., Виссарионов В.А.: «Опыт применения 5% крема «Эмла» в практике дерматокосметологов»

7 Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Акриол Про

8 Т.Н. Калви, Н.Е. Уильямс. Фармакология для анестезиологов. Издательство Бином, Москва, 2007, 119-128

9 На основании отчета «анестетики в инъекционной косметологии за 2016 г.» Аналитического центра Vademecum по объему продаж.

10 Т.И. Жигульцова, к.м.н. Л.В. Паркаева, Е.Э. Ильина, профессор В.А. Виссарионов: «Опыт применения 5% крема «Эмла в практике дерматокосметологов» Косметология и пластическая хирургия. Том 16, № 9, 2008

11 На рынке РФ представлены т.н. косметические средства, содержащие лидокаин, и не зарегистрированные как лекарственные препараты

12 В качестве окклюзионной повязки может быть использована пищевая пленка

13 Drug Release Studies on an Oil-Water Emulsion Based on a Eutectic Mixture of Lidocaine and Prilocaine as the Dispersed Phase

14 ФЗ- 61 «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010, ФЗ- 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 и ФЗ- 532 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок» от 31.12.2014.

15 ФЗ- 532, Технический регламент Таможенного союза о безопасности парфюмерно-косметической продукции, ФЗ 61, ФЗ 532, УК РФ, ст. 235, 238, 227

16 В.В. Осипова.ММА им. И.М.Сеченова. Психологические аспекты боли. Лекция. №1/2010

17 По данным GMP News. Анализ рынка местных анестетиков, применяемых при косметологических инъекциях в 2020 году.

18 Один из видов окклюзионной повязки, а именно: бинт, пищевая пленка, лейкопластырь или прорезиненная ткань

19 Комбинация лидокаин и прилокаин в концентрации выше 0,5-2% обладают бактерицидным и противовирусным свойствами. В Акриол Про концентрация равна 5 %.

20 А.А. Степанов, Г.В. Яцык, Л.С. Намазова Метод профилактикиболи у детей раннего возраста при вакцинации //В практику педиатров- 14.09.2006 –

22 Е.А. Раннева. Применение крема ЭМЛА® в комплексной коррекции косметических недостатков. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2010, №2: 48-53.

23 Gonzalez S. Evaluation of Topical Anesthetics by Laser-Induced Sensation. Lasers in Surgery and Medicine 23:167–171(1998));

24 В.Г.Лебедюк с соавторами. Анестезия в дерматокосметологии. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, 2010 г. № 5

25 Meltem F. Söyleva Nilüfer Koçaka Bahar Kuvakia Seyhan B. Özkanb Erkin Ki˙rb; Anesthesia with Cream for Botulinum A Toxin Injection into Eyelids. Ophthalmologica 2002;216:355–358

26 Е.В. Матушевская и авторы. Топические местные анестетики в косметологии. Клиническая Дерматология и Венерология. 03.2017 стр. 89-96

27 Therapeutics and Clinical Risk Management 2006:2(1) 99 – 113

28 Ф. Майкл Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бопкор Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ Под ред.. М.: Медицина, 1998.- 640 с., стр. 243

29 Лахин Р.Е. Местные анестетики. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, СПБ, 2013 г., Комитет по ультразвуковым технологиями общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Москва – СПБ 2015 г. Стр. 10 http://www.far.org.ru/recomendation

30 Wetter DA et al. J American Acad Dermatol. 2010;63(5):789-98

32 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ от 08.10.2015 № 707н

33 Давыдов О.С. Переферические и центральные механизмы перехода острой боли в хроническую и возможная роль ингибирования циклооксигеназы 2 в предотвращении хронизации болевого синдрома. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(2):10-16.

34 J. ALASTAIR CARRUTHERS, MD, JEAN D.A. CARRUTHERS, MD. Safety of Lidocaine 15% and Prilocaine 5% Topical Ointment Used as Local Anesthesia for Intense Pulsed Light Treatment. Dermatologic Surgery 2010;36:1130–1137

35 Ya-Xian et al. Количество клеток в роговом слое нормальной кожи в зависимости от анатомического расположения на теле, возраста, пола и физических параметров Archives Dermatol Res 1999; 291 :555–559.

36 Дж Морган, Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология, Книга 1. Бином. Москва Санкт-Петербург, 2001 г.

37 Arendt-Nielsen L, Bjerring P, Nielsen J. Acta Derm Venereol 1990;70:314-318

38 Белорусский государственный медицинский университет. 2-я кафедра терапевтической стоматологии. Терапевтическая Стоматология. Часть 1. Под ред. А.Г.Третьяковича, Л.Г.Борисенко.

39 Dermatol Surg 1999;25:950-954

40 К. Greveling et al. Br J Dermatol 176 (1), 81-86. 2016 Dec 10

41 Juhlin and Evers Adv Dermatol 1990;5:75-92

42 Arendt-Nielsen L, Bjerring P, Nielsen J. Acta Derm Venereol 1990;70:314-318

43 Study Desensor 001. Wahlgren CF, Quiding H. J Am Acad Dermatol 2000;42:584-8.

51 Radman et al.2002, Yamashita., 2003

53 Evers H, Scott B, Dahlquist AC. Dermal analgesia after epicutaneous application of 5% cream, 5% prilocaine cream, 5% lidocaine cream and placebo cream, to volunteers. Study 89EM03 (n= 21, cross-over). CSR 802-10AC088-2,1989.

54 МАСМИ. Исследование пользователей анестетиков для кожи. Июнь 2018 г.

55 О.М.Бурылина, А.В.Карпова. Косметология. Клиническое руководство. ГЭОТАР-Медиа. Москва, 2018

56 Послеоперационная боль: роль механизмов периферической и центральной сенситизации. http://rsra.rusanesth.com/publ/posleoperatcionnaya_bol.html

57 Paul M. Friedman, MD, Jushua P.Fogelman, MD and others. Comperative Study of the Efficacy of Four Topical Anesthetics. Dermatolog Surg 1999; 25:950-954

61 http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx на 15.02.2021

62 Зигaншин О.Р. Сравнение эффективности и безопасности топических местных анестетиков при поверхностных хирургических вмешательствах в дерматологии. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(6):53-60. https://doi.org/10.17116/klinderma 20181706153

63 Comparison of Topical Anesthetics for Radiofrequency Ablation of Achrocordons: Eutectic Mixture of Lignocaine/Prilocaine versus Lidocaine/Tetracaine Pratik Gahalaut,1 Nitin Mishra,1 Sandhya Chauhan,2 and Madhur Kant Rastogi11Department of Dermatology, Venereology and Leprosy, Shri Ram Murti Smarak Institute of Medical Sciences, Nainital Road, Bareilly 243001, India2Department of Pediatrics, Shri Ram Murti Smarak Institute of Medical Sciences, Nainital Road, Bareilly 243001, India

76 Моррисон А.В., Бочарова Ю.М., Моррисон В.В. Токсин ботулизма — лечебный эффект в косметологии (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (3): 521–524.

77 А.В. Гара, В.Г. Золотарева, Особенности проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям пациенткамстарше 45 лет, Инъекционные методы в косметологии No 4-2011 – 54-60 с

78 Методическое пособие по мезотерапии для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования. / Шамов Б. А., Дядькин В.Ю., Желонкина Т.И./ – Казань: КГМУ, 2011. – 60с.

80 Evers H, Scott B, Dahlquist AC. Dermal analgesia after epicutaneous application of EMLA 5% cream, 5% prilocaine cream, 5% lidocaine cream and placebo cream, to volunteers. Study 89EM03 (n= 21, cross-over). CSR 802-10AC088-2,1989.

82 Поверхностный, срединный или глубокий пилинг: что выбрать – https://medbooking.com/blog/post/

83 Особенности срединных пилингов – https://www.1nep.ru/estetic/articles/190169/

84 Пилинг лица – https://cosmetology-info.ru/668/Piling-litsa/

85 Пластика скул филлерами – https://cheap-fillers.ru/articles/plastika-skul-fillerami

86 Озонотерапия (O3) для лица – революционная технология красоты – https://plastichno.com/cosmetology/ozonoterapiya-dlya-litsa#i-7

87 Эффективная подтяжка лица жидкими мезонитями: что это такое и какие есть популярные марки? – https://beautyexpert.pro/kosmetologiya/inektsionnaya/tredlifting/vidy-nitej/zhidkie-mezoniti.html

88 Мезотерапия периорбитальной области с применением пептидных коктейлей – http://www.manuolog.ru/info/about/articles/stati-po-kosmetologii/mezoterapiya-periorbitalnoy-oblasti-s-primeneniem-peptidnykh-kokteyley/

89 Энзимная эпиляция: избавляемся от лишней растительности – https://plastikaplus.ru/kosmetologiya/epilyaciya/enzimnaya.html

90 Жидкие мезонити и традиционный тредлифтинг: преимущества и недостатки – http://aesthetic-futures.com.ua/zhidkie-mezoniti-i-tradicionnyj-tredlifting-preimushhestva-i-nedostatki

91 Канюля в косметологии и медицине – https://ladysdream.ru/kanyulya.html

92 7 мифов о наркозе: чего мы боимся? – http://www.psychologies.ru/articles/7-mifov-o-narkoze-chego-myi-boimsya/

93 Срединный пилинг – бескомпромиссный метод омоложения – https://plastichno.com/cosmetology/sredinnyj-piling#i-3

94 Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74(Suppl):S5-S12 – https://pro.bhub.com.ua/cosmetology/himiceskie-pilingi-standartnye-rekomendacii-po-primeneniu#

95 Ким Лоулесс – 10 секретов удачной эпиляции – https://www.cosmo.ru/beauty/body/10-sekretov-udachnoy-epilyacii/

96 Все о Шугаринге – https://www.gabbi-shugaring.ru/vse-o-shugaringe#rec61612476

97 Гирсутизм – https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/hirsutism

98. Внутриочаговая интерферонотерапия рецидивирующих бородавок, Г. Э. Баграмова, Т.Г. Седова, А.Н. Хлебникова // Российский журнал кожных и венерологических заболеваний №1, 2013 – 23-26 с.

99. Королькова Т.Н., Гома С.Е. Изучение влияния мезотерапии пептидами эпифиза на влажность и эластичность кожи, Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017; 20(5) – 305-310 с.

100. С.В. Ключарева, С.М. Никонова, И.В. Пономарев, Лечение лазерами доброкачественных пигментных новообразований кожи, экспериментальная и клиническая дерматокосметология №3, 2006 – 22-31 с.

101. Фотоомоложение в комплексной коррекции возрастных изменений кожи, Н.И. Цисанова, Журнал по прикладной эстетике №1, 2007г

103. Современное состояние проблемы папилломавирусной инфекции/ Л. А. Юсупова, Е И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, К. А. Салахутдинова // Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 64-67 – https://www.lvrach.ru/2019/07/15437345

104. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин, С.И. Роговская, В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова, М.Н. Костава // Вестник дерматологии и венерологии, N 6-1998, стр. 48-51. – http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1178539&uri=index.html

110. Туркин П.Ю., Родионов С.В., Сомов Н.О., Миргатия И.О. Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса//Лечебное дело. 2018. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/venoznye-troficheskie-yazvy-sovremennoe-sostoyanie-voprosa

111. Круглова Лариса Сергеевна, Панина Анастасия Николаевна, Стрелкович Татьяна Игоревна Трофические язвы венозного генеза//Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/troficheskie-yazvy-venoznogo-geneza

113. Довнар Р. И., Смотрин С. М. Трофические язвы нижних конечностей: современные аспекты этиологии и патогенеза//Журнал ГрГМУ. 2009. №4 (28). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/troficheskie-yazvy-nizhnih-konechnostey-sovremennye-aspekty-etiologii-i-patogeneza

114. Бурлева Е.П., Бабушкина Ю.В. Опыт амбулаторного лечения трофических язв стоп, осложнивших течение сахарного диабета // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2018. №3-4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-ambulatornogo-lecheniya-troficheskih-yazv-stop-oslozhnivshih-techenie-saharnogo-diabeta

115. Куценко И.В., Андрашко Ю.В. Консервативное лечения трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности//Методические рекомендации. 2007. https://medinfo.center/wp-content/uploads/2019/12/metodichka-tya.pdf

116. Трофические язвы нижних конечностей в амбулаторно – поликлинической практике//Методические рекомендации для студентов IV курса лечебного факультета. 2020 https://rsmu.ru/fileadmin/templates/DOC/Faculties/LF/fsurg2/algoritm_dignost/UP/3._UP_Troficheskie_rasstroi__stva_kozhi_nizhnikh_konechnostei__.pdf

117. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология, выпуск № 2. 2013 https://www.mrckb.ru/files/flebologii.pdf

118. И. Л. Микитин, Г. З. Карапетян, Л. В. Кочетова, С. В. Якимов, Р. А. Пахомова Современный взгляд на лечение трофических язв // Креативная хирургия и онкология. 2013. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-vzglyad-na-lechenie-troficheskih-yazv

119. Аралова М.В. Персонализированная технология регионального лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей. Дис. на соискание ученой степени д.м.н. Воронеж, 2019

120. Lok et al. J Amer Acad Derm 1999;40:208-13. (Study EM9405)

121. Hansson C et al. Acta Derm Venereol (Stockh) 1993;73:231-233.

122. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

123. Приказ Министерства здравоохранения от 08.10.2018 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»

124. 124. Старостина Л.С. Помощь в контроле боли у детей: советы педиатра. Медицинский совет. 2021;(1):263–268. doi: 10.21518/2079-701X-2021-1-263-268

Источник

Трофическая язва лечение препараты для лечения взрослым

Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) до сих пор является серьезной медико-социальной проблемой в связи с длительностью терапии и высокой частотой рецидивов, с одной стороны, и выраженным снижением качества жизни больных, с другой. В статье приведены результаты лечения 20 больных хронической венозной недостаточностью С6 клинического класса по классификации СЕАР. Для местной терапии применяли специальные так называемые интерактивные раневые покрытия, не содержащие активных химических и фармакологических компонентов. В зоне язвенного дефекта они создавали и поддерживали оптимальную влажность, рН, температуру, аэрацию, а также способствовали удалению избыточного экссудата, защите тканей от микробной контаминации, механической протекции. Для очищения язвенной поверхности применяли комбинацию гидроальгинатного и гидроколлоидного покрытий Suprasorb A и Suprasorb Н. Всем пациентам после наложения раневого покрытия на язвенную поверхность формировали двухслойный компрессионный бандаж бинтами короткой и длинной степени растяжимости. В контрольной группе, состоящей из 36 больных с ВТЯ, применяли стандартное местное лечение с последующим формированием традиционного однослойного бандажа из бинтов длинной степени растяжимости. Сравнительная оценка эффективности двух вариантов местного лечения показала, что интерактивные покрытия Suprasorb A и Suprasorb Н в сочетании с адекватной компрессионной терапией ускоряют заживление ВТЯ по сравнению со стандартным лечением. Применение современных раневых повязок за счет более быстрого заживления венозных язв, уменьшения кратности перевязок и снижения нагрузки на медицинский персонал экономически менее затратно, чем традиционное лечение.

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ Росийского государственного медицинского университета, Москва

Консультативно-диагностический медицинский центр «Медстайл эффект», факультетская хирургическая клиника им. С.И. Спасокукоцкого РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Московский городской флебологический центр ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Значительное снижение качества жизни, длительная утрата трудоспособности и инвалидность, обусловленные наличием ВТЯ, представляют серьезную медико-социальную проблему. Медленное заживление и высокая частота рецидивов, даже после хирургического вмешательства, заставляют клиницистов искать новые методы и средства лечения ВТЯ. Перспективным направлением служит принцип «влажного заживления», подразумевающий создание и поддержание местных условий, близких к физиологическим, необходимых для заживления ВТЯ [1, 2]. С этой целью используют специальные так называемые интерактивные раневые покрытия, не содержащие активных химических и фармакологических компонентов [3]. Основными задачами современных раневых покрытий являются создание в зоне ВТЯ оптимальной влажности, рН, температуры, аэрации, удаление избыточного экссудата, защита от микробной контаминации, а также механическая протекция. В клинической практике наиболее часто применяют губки, гидроколлоидные, альгинатные и гидрогелевые повязки 3. Их высокая эффективность и безопасность доказана многочисленными рандомизированными исследованиями, выполненными за рубежом [6, 7].

Как правило, местное лечение ВТЯ сочетается с компрессионной терапией, которая за счет улучшения флебогемодинамики и снижения динамической венозной гипертензии позволяет ускорить репаративные процессы и снизить риск рецидива ВТЯ 10.

Материал и методы

Перед наложением раневого покрытия проводили санацию язвенного дефекта растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин) с последующим орошением физиологическим раствором. На дно язвы укладывали покрытие Suprasorb A (не содержащая фармпрепаратов повязка из кальция альгината, которая способствует размягчению плотных некротических тканей и фибрина, очищению язвенной поверхности) таким образом, чтобы оно тампонировало сам язвенный дефект, не заходя за его края. Покрытие Suprasorb Н (самофиксирующаяся впитывающая гидроколлоидная повязка, покрытая полупроницаемым препятствующим проникновению микроорганизмов и водоотталкивающим верхним слоем, поддерживает на поверхности язвы умеренно влажную среду) помещали поверх Suprasorb A, заходя на 0,5-1 см за края язвы. Смену повязок Suprasorb A и Н проводили через 48 ч. При переходе раневого процесса в стадию репарации использовали покрытие Suprasorb Р (комбинация впитывающего слоя из гидрофильных полиуретан-полимеров и из полупроницаемой полиуретановой губки.

После обработки язвы поверх раневого покрытия накладывали двухслойный компрессионный бандаж по Fischer-Schneider бинтами короткой и длинной растяжимости («Loman Rausher», Австрия) 9.

У больных контрольной группы использовали однослойный бандаж из бинтов длиной растяжимости («Laume», Латвия).

Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена с помощью пакета прикладных программ Statistica фирмы «StatSoft» (США).

Результаты и обсуждение

Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по следующим критериям: возрасту (52,54±1,6 и 56,4±4,3 года соответственно), полу (в обеих группах преобладали женщины), основному заболеванию (ведущей причиной развития ВТЯ послужила варикозная болезнь нижних конечностей), язвенному анамнезу и площади язвы (в среднем 10,4±2,8 и 10,31±3,49 см 2 соответственно).

Появление частичных грануляций в основной группе зафиксировано на 10-й день лечения в 20% наблюдений, а заполнение поверхности язвы грануляционной тканью у всех больных этой группы отмечено через 3 нед. У пациентов, получавших стандартное лечение, рост грануляций отмечен только в 44% случаев к концу 3-й недели (рис. 2). Рисунок 2. Сроки появления грануляций в основной (Suprasorb A и Н) и контрольной группах.

При проведении фармако-экономического анализа местного лечения ВТЯ с помощью раневых покрытий Suprasorb A и Н и при использовании стандартного лечения влажновысыхающими марлевыми повязками мы исходили из средних арифметических величин розничных цен на раневые покрытия, перевязочные материалы и т.д. в аптеках московского региона.

Для оценки стоимости 20-дневного курса лечения одного больного основной группы учитывалась стоимость непосредственно самих раневых покрытий Suprasorb A и Н, изотонического раствора хлорида натрия для первичной обработки язвенной поверхности и гипоаллергенного пластыря для фиксации покрытий. С учетом смены покрытий каждые 48 ч, потребовалось провести 10 перевязок. В результате стоимость 20-дневного курса лечения для 1 больного составила 2863,55 руб.

Для оценки стоимости 20-дневного курса лечения 1 больного контрольной группы учитывалась стоимость мазевых лекарственных форм (левомеколь, 10% метилурациловая мазь, крем эплан), антисептиков для первичной обработки язвенной поверхности и смачивания повязок в течение дня (0,01% раствор мирамистина, 3% раствор борной кислоты), марлевых салфеток и бинтов для фиксации повязки. С учетом частоты смены повязок каждые 12 ч потребовалось провести 40 перевязок. В результате стоимость 20-дневного курса лечения для 1 больного составила 2444,6 руб.

После определения общей стоимости курса лечения одного больного определяли экономическую эффективность лечения в основной и контрольной группах по формуле:

Реализация принципа влажного заживления венозных трофических язв с использованием современных интерактивных раневых покрытий и двухслойного компрессионного бандажа демонстрирует несомненные его преимущества в сравнении с традиционной терапией. При этом не только сокращаются сроки очищения и закрытия венозных язв, но и уменьшается кратность и болезненность перевязок.

Выводы

1. Интерактивные раневые покрытия в сочетании с компрессионной терапией достоверно ускоряют заживление венозных трофических язв по сравнению со стандартным лечением.

2. Применение интерактивных раневых покрытий в сочетании с двухслойным компрессионным бандажем за счет более быстрого заживления венозных язв, уменьшения кратности перевязок и снижения нагрузки на медицинский персонал на 34% экономически менее затратно, чем традиционное лечение.

Конфликт интересов отсутствует.

Концепция и дизайн исследования: Л.И., В.Ю.

Источник

Трофическая язва на ноге: что делать?

Под термином «трофическая язва» понимается не проходящий в течение шести и более недель кожный дефект, возникающий в результате отторжения некротизированных тканей. В основе развития данной патологии лежит нарушение поступления крови к пораженной области. Наиболее часто такая болезнь возникает на фоне хронической венозной недостаточности, однако свою роль могут играть и другие факторы. В этой статье мы поговорим о клинических признаках и способах заживления трофических язв.

Как проявляется трофическая язва?

Как правило, образованию трофической язвы предшествуют симптомы, указывающие на венозную недостаточность.

Первоначально больной человек может обращать внимание на отечность и тяжесть в ногах, периодически возникающие по ночам судороги в области нижних конечностей. Могут наблюдаться чувствительные расстройства, зуд. Характерные симптомы — это усиленная пигментация в пораженной области, утолщение и сухость кожи.

На фоне вышеперечисленной симптоматики на кожных покровах ноги образуется атрофичный участок белесоватого цвета. При малейшем повреждении кожи в этой области появляется язвенный дефект. Первоначально язва имеет поверхностное расположение, темно-красный цвет, покрыта струпом.

Постепенно язвенный дефект становится все глубже, увеличивается в размерах, может сливаться с рядом расположенными язвами. За счет повреждения подлежащих тканей пациент указывает на интенсивную боль. Характер отделяемого из язвы может отличаться. Зачастую первоначально наблюдаются геморрагические выделения, которые затем могут становиться фибринозными или гнойными.

Трофическая язва может осложняться вторичным воспалением надкостницы, которое, в свою очередь, нередко становится причиной остеомиелита.

Методы лечения трофической язвы

В первую очередь при таком патологическом состоянии необходимо заняться лечением основного заболевания, спровоцировавшего появление трофической язвы.

С этой целью пациенту могут назначаться антиагреганты, флеботропные средства и прочее. При присоединении вторичной бактериальной инфекции показаны антибиотики.

Что касается непосредственно самого язвенного дефекта, он обрабатывается антисептическими растворами для предотвращения вторичного бактериального инфицирования. Также используются ферменты, предназначенные для ускорения очищения раневой поверхности.

Очистить и стимулировать регенерацию тканей в зоне поражения можно с помощью лазерной обработки.

На завершающем этапе рекомендуется накладывание ранозаживляющих мазевых повязок.

Заметим, что перед применением любого медикамента следует проконсультироваться с врачом.

Кроме этого, в лечении трофических язв хорошо зарекомендовали себя такие методы, как озонотерапия и воздействие низкочастотного ультразвука. В 2014 году ученые из Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого провели исследование, по результатам которого была установлена эффективность использования низкочастотного ультразвукового воздействия и озонотерапии в рамках комлпексного лечения пациентов с трофическими язвами.

Источник

Причины образования, симптомы трофической язвы

Трофическая язва возникает обычно на месте, где сильно нарушено кровообращение. Чаще всего она появляется на нижних конечностях. Выглядит это как нарушение целостности какого-либо участка кожного покрова у больного. Из-за того, что питание конечности нарушено, залечить язву бывает очень сложно.

Причины появления трофической язвы

Немаловажную роль в развитии язвы влияют болезни, связанные с недостаточностью кровоснабжения в тканях и органах. Это болезни сердца (ишемическая болезнь, хроническая сердечная недостаточность), варикозное расширение вен обычно нижних конечностей либо же тромбофлебит.

Курение также может способствовать развитию трофической язвы, так как при этом происходит сужение сосудов, из-за чего тканям не хватает кислорода.

Наследственность тоже может стать причиной данного заболевания. Очень часто сахарный диабет, особенно с плохо контролируемым уровнем сахара, может привести к возникновению данного заболевания.

Травмы могут стать фактором, влияющим на образование трофической язвы. Особенно те, которые сопровождаются нарушением целостности какого-то участка кожи.

Паразитарные заболевания кожи могут стать причиной образования кожных дефектов. Это может быть, например, рожистое воспаление. Ожоги – еще одна причина развития этой болезни.

Причиной, которая приводит к формированию трофической язвы очень редко, может стать аутоиммунный процесс в организме.

Проявления трофической язвы

Развитие кожного дефекта, как правило, происходит в течение некоторого времени. Этому могут предшествовать различные симптомы. Самыми частыми являются боль в области формирующейся язвы, кожа приобретает серый либо синюшный оттенок, начинает блестеть. Может возникнуть сосудистая сетка.

Очень часто возникают жалобы на боль различной интенсивности. В начальной стадии, когда язва только формируется, может быть как местное, так и общее повышение температуры. Позже, при присоединении других бактериальных агентов, рана начинает нагнаиваться. Тогда все симптомы болезни могут усилиться. С течением времени площадь язвы постепенно увеличивается, особенно в том случае, если нет адекватного лечения.

Лечение

Лечение обычно бывает очень сложным и длительным. Это, прежде всего, связано с тем, что при нарушении кровообращения регенерация тканей происходит в течение длительного времени.

Первое, что необходимо сделать при лечении трофической язвы, нужно улучшить кровообращение в пораженной конечности. Здесь целесообразно назначить сосудистые препараты, которые будут расширять сосуды. Борьба с бактериями, которые присутствуют на раневой поверхности. Поэтому необходимы антибактериальные препараты, как местного, так и общего действия.

Трофическая язва практически у всех больных «мокнет». Поэтому необходимы средства, которые будут ее подсушивать. Чаще всего здесь назначается йодопирон. У большинства больных при его применении возникает чувство жжения. Из-за этого отменять лекарство не следует.

Язва может образоваться из-за повышения давления в периферических сосудах вследствие венозной недостаточности. То есть для ее лечения следует это давление максимально снизить. Достичь этого можно, если носить компрессионные чулки. Особенно в том случае, если больному приходится длительное время стоять.

Кроме этого, для более быстрого выздоровления больному необходимо полностью и навсегда отказаться от вредных привычек. Курение и злоупотребление алкогольными напитками приводит к сужению сосудов, что может привести к серьезным последствиям.

Осложнения

Осложнения трофической язвы могут быть очень опасны даже для жизни больного. Увеличение площади поражения и присоединение бактерий может привести к развитию такого грозного осложнения, как сепсис. То есть бактерии попадают в кровь, разносятся по всему организму и приводят к нарушению работы многих органов.

Нарушение трофики тканей и присоединение анаэробной флоры ниже язвы может привести к развитию влажной, или газовой, гангрены. Залечить ее еще сложнее, поэтому в большинстве случаев пораженную конечность приходится ампутировать.

Таким образом, трофическая язва является заболеванием серьезным, и побороть его можно только в том случае, если тщательно выполнять все назначения врача-флеболога.

Источник