Colon ascendens, восходящая ободочная кишка, является непосредственным продолжением слепой, причем границей между обеими служит место впадения тонкой кишки. Отсюда она направляется кверху и несколько кзади и, достигнув нижней поверхности печени, образует здесь изгиб влево и вперед — flexura coli dextra, переходя в colon transversum.
Своей задней поверхностью, как правило, не покрытой брюшиной, colon ascendens прилежит к mm. iliacus и quadratus lumborum, а выше — к нижней части правой почки; спереди colon ascendens нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки.
Colon transversum, поперечная ободочная кишка, самая длинная из ободочных (ее длина 25 — 30 см, тогда как восходящей — около 12 см, нисходящей — около 10 см), тянется от flexura coli dextra до flexura coli sinistra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в colon descendens.
Между обоими изгибами поперечная ободочная кишка идет не строго поперечно, а образует отлогую дугу выпуклостью книзу и несколько вперед, причем ее левый конец, flexura coli sinistra, стоит выше, чем правый, flexura coli dextra. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасаются печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descendens duodeni, головку pancreas и посредством брыжейки, mesocolon transversum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю pancreas.
Необходимо отметить большую изменчивость положения colon transversum; хотя она часто пересекает срединную плоскость на уровне пупка, но место пересечения средней линии может подниматься до мечевидного отростка или спускаться более или менее значительно ниже пупка. У живого человека кишка обычно расположена ниже, чем на трупе.
Что покажет УЗИ брюшной полости: показания и процедура
Основой физики получения изображения при УЗИ брюшной полости является ультразвуковые волны. Аппарат ультразвука имеет высокочастотные звуковые импульсы от 1 до 18 МГц, с помощью которых происходит фиксация данных на экран монитора. Изображение формируется за счет того, что различные ткани имеют разную сопротивляемость из-за разной плотности. Когда ультразвук отталкивается от границы тканей, он возвращается обратно на датчик, и сигналы поступают в компьютер установки. Современные УЗИ аппараты способны превращать ультразвуковые сигналы как в двухмерную, так и трехмерную картинку.
Показания
Как часто нужно делать УЗИ брюшной полости?
Какие органы входят в УЗИ брюшной полости?
На ультразвуковом сканировании брюшной полости можно хорошо оценить состояние следующих органов:
К сожалению, УЗИ ОБП плохо визуализирует кишечник. Диагностика данного органа с помощью ультразвука малоинформативна, и пациенту лучше сделать МРТ ЖКТ, виртуальную колоноскопию или энтерографию.
Что покажет УЗИ органов брюшной полости?
УЗИ ОБП хорошо покажет:
К сожалению, ультразвуковое исследование не достаточно информативно, чтобы 100% судить о злокачественности и доброкачественности объемного образования. Поэтому в случае обнаружения опухолей врач направит пациента на дообследование с помощью МРТ брюшной полости с контрастом.
Как выглядят органы брюшной полости на УЗИ?
УЗИ брюшной полости и мочевого пузыря
Обычного ультразвукового исследования достаточно, чтобы оценить структуру печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желчевыводящих протоков, селезенки, а если будет необходимость в исследовании почек, то и структуру почек и надпочечников. Если есть потребность оценить наличие нарушений выведения мочи и состояние мочевого пузыря, то следует записаться на комплексное УЗИ брюшной полости, почек и мочевого пузыря. Тогда сонолог сможет дополнительно к органам брюшной полости и забрюшинного пространства оценить структуру мочевого пузыря:
Что не покажет УЗИ брюшной полости?
Когда возникает вопрос о необходимости исследования кишечника, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника, для этого лучше всего использовать не УЗИ брюшной полости, а эндоскопические методы, такие как гастроскопия, эндоУЗИ, колоноскопия или виртуальная колоноскопия на МРТ или КТ. Эти формы диагностики позволяют более точно выяснить состояние стенок и слизистой этих органов. Ультразвуковое исследование может указать только косвенные признаки того, что у пациента есть нарушения слизистой оболочки, и ее информативность и диагностическая ценность данных существенно ниже, чем у колонографии или гастроскопии.
Услуга УЗИ
Цена по Прайсу, руб
Цена по Акции, руб
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)
Комплексное обследование почек с 20% скидкой (УЗИ почек + анализы)
3530 руб.
2999 руб.
Комплексное УЗИ с 20% скидкой (УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почек + УЗИ щитовидной железы)
3200 руб.
2599 руб.
Комплексное УЗИ для женщин с 20% скидкой (УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почки + УЗИ щитовидной железы + УЗИ малого таза абдоминальным датчиком + УЗИ молочных желез)
5800 руб.
4599 руб.
Комплексное УЗИ для мужчин с 20% скидкой (УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почек + УЗИ щитовидной железы + УЗИ предстательной железы абдоминальным датчиком)
4700 руб.
3699 руб.
Противопоказания
Как проходит УЗИ брюшной полости?
Заключение и расшифровка
Протокол ультразвукового исследования органов брюшной полости
толщина правой доли— 12.9 см, левой доли— 6.87 см
контуры: ровные, четкие, капсула дифференцируется, не утолщена, эхоструктура однородная (не изменена), гиперэхогенная. Очаговых образований нет. Воротная вена 0.8 см. Сосудистый рисунок обычный. Нижняя полая вена 2.0 см.
ЖЕЛЧНЫЙПУЗЫРЬ: деформирован, изгиб в теле, размеры: 5.6 х 2.4 см, стенки: 0.2 см,
внутрипросветных образований нет.
ЖЕЛЧНЫЕПРОТОКИ: общий желчный проток— 0.4 см, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, дополнительных образований нет.
вирсунгов проток не расширен, образований нет.
СЕЛЕЗЕНКА: размеры _11.05_ х _5.03_ см., структура: однородная
селезеночная вена в воротах— не расширена
патологический симптом «пораженного полого органа», внутрипросветное депонирование жидкости— не выявлено
Заключение: На момент осмотра УЗ-патологии не выявлено.
Гормоны – биологически активные вещества, вырабатывающиеся клетками эндокринных желез (желез внутренней секреции). Оттуда они поступают в кровь и с кровотоком попадают в клетки и ткани-мишени.
Там они связываются со специфическими рецепторами и таким образом регулируют обмен веществ и множество физиологических функций. Так, они отвечают:
Как работает эндокринная система
Разные внешние или внутренние раздражители действуют на чувствительные рецепторы. В результате формируются импульсы, которые действуют на гипоталамус (отдел головного мозга). В ответ на них в гипоталамусе вырабатываются биоактивные вещества, поступающие по локальным сосудам в другой отдел головного мозга – гипофиз.
В ответ на их поступление в гипофизе вырабатываются гормоны гипофиза. Они попадают в кровь и, достигнув с кровотоком конкретной эндокринной железы, стимулируют в ней синтез того или иного гормона. А затем уже этот гормон поступает с кровью к гормональным рецепторам органов-мишеней, как описано выше.
По химическому строению гормоны делят на 4 вида
Стероиды – производные холестерина. Вырабатываются в коре надпочечников (кортикоиды) и половых железах (андрогены, эстрогены). В эту же группу входит кальцитриол.
Производные жирных кислот– эйкозаноиды. К ним относятся простагландины – повышают чувствительность рецепторов к боли и воспалительным процессам, тромбоксаны – участвуют в процессах свертывания крови, лейкотриены – участвуют в патогенезе бронхоспазма.
Производные аминокислот, преимущественно тирозина – гормон стресса адреналин, предшественник адреналина норадреналин и гормоны щитовидной железы.
Белково-пептидные соединения – гормоны поджелудочной железы инсулин и глюкагон, а также гормон роста соматотропин и кортикотропин – стимулятор синтеза гормонов коры надпочечников. В эту же группу входит антидиуретический гормон вазопрессин, «гормон материнства» окситоцин и ТТГ и АКТГ.
По месту образования выделяют гормоны:
По механизму действия различают гормоны:
По биологическим функциям различают гормоны, регулирующие:
Функции основных гормонов в организме
Список по названиям
Тестостерон — вырабатывается и у мужчин, и у женщин. Отвечает:
Эстрогены – женские половые гормоны. Отвечают за формирование первичных половых признаков у женщин. Обеспечивают репродуктивные функции и эмоциональное состояние. У мужчин вырабатываются в жировой ткани живота из тестостерона. Стимулируют синтез коллагена и обеспечивают эластичность кожи. Принимают участие в работе кровеносной системы.
Прогестерон – сохраняет беременность и обеспечивает менструальный цикл у женщин. Кроме этого, и у женщин, и у мужчин он:
Дигидроэпиандростерон – вырабатывается в головном мозге и надпочечниках.
Д-гормон (так называемый витамин Д):
ТТГ — тиреотропный гормон гипофиза. Регулирует выработку гормонов щитовидной железы трийодтиронина Т3 и тироксина Т4. При дисбалансе гормонов щитовидной желез развиваются гипер- и гипотиреоз.
Инсулин – отвечает за усвоение глюкозы клетками. Стимулирует мышечный рост и аппетит. При нехватке инсулина развивается сахарный диабет. Избыток инсулина приводит к инсулинорезистентности (снижение чувствительности инсулинозависимых клеток к действию инсулина с последующим нарушением метаболизма глюкозы и поступления ее в клетки), что ведет к ожирению и развитию сахарного диабета 2 типа.
Дигидротестостерон – влияет на рост волос, образование акне, увеличение простаты у мужчин.
Кортизол – образуется из прогестерона. Адаптирует организм к влиянию стресса, защищает от воспалений, аллергических реакций, поддерживает в норме артериальное давление.
Альдостерон – гормон коры надпочечников; образуется из прогестерона. Отвечает за обмен солей и воды в организме.
СТП (соматотропный гормон) – гормон роста, избыток которого ведет к развитию акромегалии.
В каких случаях нужно сдавать анализы на гормоны
Если баланс эндокринной системы нарушается, в организме развиваются изменения. Нередко достаточно предельно малых отклонений от нормы, чтобы запустить патологический процесс.
Достаточно долго такие патпроцессы могут протекать бессимптомно. Когда же появляется симптоматика, то нередко патогенез уже необратим. Чтобы выявлять бессимптомные гормональные нарушения на ранних стадиях современная доказательная медицина настоятельно рекомендует пакетные проверки. Один раз в 6-12 месяцев достаточно сдать кровь на анализ, чтобы оценить состояние эндокринной системы и не допустить развития гормональных заболеваний.
Кроме этого, о необходимости сдать анализ на гормоны может свидетельствовать ряд признаков:
Также обязательно контролировать уровень гормонов при беременности, чтобы не допустить аномалий развития плода.
При планировании беременности необходимо пройти обследование щитовидной железы: сделать УЗИ щитовидной железы, пройти исследования гормонов ТТГ, Т4 свободный (свободный тироксин) и АТ к ТПО (антитела к тиреопероксидазе)
Во время беременности, если есть нарушение функций щитовидной железы, необходимо 1 раз в триместр проводить скрининг гормона ТТГ и консультироваться у эндокринолога.
Мочевой пузырь — орган мочевыделительной системы, служащий резервуаром для образующейся мочи. Заболевания этого, на первый взгляд, простого органа очень сильно влияют на качество жизни больных. В данном материале мы рассмотрим орган с анатомо-физиологической точки зрения, а также расскажем о симптомах наиболее частых его поражений.
Где находится мочевой пузырь?
Мочевой пузырь находится в полости малого таза книзу и позади от лобкового сочленения. Малый таз — это часть пространства, ограниченная тазовыми костями и находящаяся в его нижней части. Лобковое сочленение представляет собой соединение двух лобковых костей, создающее переднюю костную стенку таза.
У мужчин мочевой пузырь «соседствует» сзади с прямой кишкой и семенными пузырьками, сверху — с петлями кишечника, а снизу к нему непосредственно прилежит простата. У женщин рядом с пузырем располагаются другие образования: сверху — матка, сзади — прямая кишка, а снизу — тазовое дно. Таким образом, у мужчин и женщин воспалительный процесс на мочевой пузырь может переходить от разных органов. Это обуславливает различные частоту и степень выраженности заболеваний мочевого пузыря в зависимости от пола.
Строение мочевого пузыря
Мочевой пузырь — это полый непарный орган. В опорожненном состоянии он имеет форму плоского прямоугольника, а в наполненном — яйцевидную. Причем переполненный мочевой пузырь настолько увеличивается в размерах, что находится немного выше лобкового сочленения. Этой особенностью пользуются хирурги, чтобы получить доступ к органу, избегая при этом лишней травматизации.
5 интересных фактов о мочевом пузыре
Наружное строение
В строении органа выделяют сверху-вниз: верхушку, тело, дно и шейку. От верхушки, несколько суженной части пузыря, вперед и вверх идет тяж, называемый срединной пупочной связкой. Это образование — заросший мочевой проток, который имел важное значение для человека на стадии внутриутробного развития. Шейка располагается спереди и снизу пузыря и является местом перехода последнего в мочеиспускательный канал. В области дна подходят мочеточники, отверстия которых открываются в полость пузыря. Мочеточники — это тонкие трубочки, по которым моча из почек оттекает в мочевой пузырь.
Внутреннее строение
Стенка мочевого пузыря содержит три слоя мышц, волокна которых идут в разных направлениях. Совокупность мышечных слоев органа называют общим термином «мышца, изгоняющая мочу». Изнутри мышечный слой выстлан слизистой оболочкой, которая имеет некоторые особенности. В отличие от многих других слизистых, она плохо всасывает вещества, а специфическое строение эпителия позволяет органу сильно растягиваться. Также слизистая оболочка образует многочисленные складки, что делает внутреннюю поверхность опорожненного пузыря на вид морщинистой. Когда орган наполняется мочой, складки расправляются. Единственное место, на котором никогда не образуются складки — это так называемый мочепузырный треугольник. В углах этого треугольника находятся отверстия мочеточников. Такое расположение делает невозможным их перекрытие, когда пузырь спадается после опорожнения.
Рисунок 1. Мужская и женская мочевыделительные системы. Изображения: BruceBlaus / Wikipedia (CC BY-SA 4.0)
Функции мочевого пузыря
Мочевой пузырь служит вместилищем для мочи. В норме орган может накапливать 400-600 мл жидкости. Однако при патологии, как, например, в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы, пузырь вмещает до 2 литров мочи и более. Это возможно благодаря хорошей растяжимости органа.
Когда мочевой пузырь накапливает достаточное количество мочи, активируются рецепторы в его стенке, от которых по нервам проводится импульс в спинной и головной мозг. В этот момент мы ощущаем позыв к мочеиспусканию. Волевым усилием человек может сдерживать этот позыв и осуществлять акт мочеиспускания тогда, когда это допустимо. Но в ряде случаев при повреждении определенных структур в головном или спинном мозге эта способность может быть утеряна. Также способность к контролю мочеиспускания может быть утрачена вследствие повреждения сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры. Сфинктеры представляют собой мышцы, окружающие шейку мочевого пузыря и уретру. При их сокращении происходит перекрытие мочевого тракта.
Как болит мочевой пузырь?
Самой частой патологией мочевого пузыря является его воспаление — цистит. Реже встречаются мочекаменная болезнь с образованием камней в мочевом пузыре, а самыми редкими считают опухоли. Существуют и множество других заболеваний органа, но они, как правило, имеют несравнимо меньший процент встречаемости в структуре заболеваемости и носят вторичный характер. Также стоит обратить внимание на различные расстройства мочеиспускания.
Цистит и его симптомы
Цистит — одно из самых распространенных заболеваний не только мочевого пузыря, но и мочевого тракта вообще. У женщин оно встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин, а если брать статистику в молодом возрасте, то еще чаще. Болезнь носит инфекционно-воспалительную природу и проявляется следующими признаками:
Несмотря на то, что острый цистит в большинстве случаев легко лечится амбулаторно, все же лучше обратиться за помощью к врачу. Если болевой синдром выражен чрезвычайно сильно и, что особенно важно, повысилась температура тела, то это повод вызвать скорую помощь.
Симптомы могут не стихать даже ночью, что сильно изнуряет больного. К счастью, цистит хорошо поддается лечению и симптомы быстро регрессируют.
Рисунок 2. Симптомы цистита у мужчин и женщин. Источник: МедПортал.
Камни мочевого пузыря
Мочекаменная болезнь сопровождается образованием камней в мочеполовом тракте. Камни, образующиеся в мочевом пузыре или спустившиеся из верхних отделов мочевыводящей системы, могут достигать крупных размеров. В этом случае они перекрывают отверстие уретры при мочеиспускании, что сопровождается:
Крупные камни мочевого пузыря — это показание к оперативному вмешательству с целью их дробления и извлечения. Небольшие камни иногда могут покинуть мочевой пузырь естественным путем.
Опухоли мочевого пузыря
Доброкачественные опухоли мочевого пузыря (папилломы) чаще всего не дают никакой симптоматики. Злокачественный новообразования, к сожалению, на первых порах тоже протекают бессимптомно, что не позволяет выявлять их на ранних стадиях. Рак мочевого пузыря может выдать себя следующими симптомами:
Гематурия — наиболее частый и ранний симптом рака мочевого пузыря, который не зависит от размера и стадии опухоли. При ее обнаружении следует обязательно обратиться к урологу с целью дальнейшей диагностики.
Задержка мочи
Задержка мочеиспускания может быть проявлением мочекаменной болезни, опухолей мочевого пузыря и предстательной железы, патологии уретры, проявлением патологии головного мозга. Причем изменения в предстательной железе — одна из самых частых причин задержки мочи, но мочевой пузырь при этом на первых порах может быть совершенно здоров. Задержка мочеиспускания в медицине называется ишурией и подразделяется на острую и хроническую формы.
Острая ишурия характеризуется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при сильных позывах к нему, что сопровождается распирающими болями внизу живота. В контексте патологии мочевого пузыря и уретры причиной этого состояния может быть вклинивание камня в шейку пузыря, закупорка ее же сгустком крови, воспалительная окклюзия уретры или обтурация ее инородным телом.
При хронической ишурии мочеиспускание возможно, но осуществляется с трудом. Струя мочи при этом вялая, а в мочевом пузыре при каждом мочеиспускании сохраняется остаточная моча. Со временем объем остаточной мочи перерастягивает мочевой пузырь и вызывает его необратимые изменения. Наиболее часто такое состояние встречается при патологии предстательной железы: простатите и опухолях простаты.
Недержание мочи может стать следствием различных заболеваний и травм, при которых поражаются центральная и периферическая нервная система. У женщин недержание часто развивается вследствие опущения гениталий, после рождения крупного плода. В урологии недержание мочи принято подразделять на стрессовое и ургентное.
Стрессовое недержание — это внезапное непроизвольное выделение небольшого количества мочи вследствие физического напряжения, кашля, чихания или натуживания. Состояние возникает из-за патологии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. У мужчин это чаще происходит из-за его повреждения в ходе операций на предстательной железе, а у женщин патология возникает из-за недостаточности связочного аппарата уретры или слабости ее сфинктера.
Ургентное недержание — недержание, которое возникает вследствие непреодолимого позыва к мочеиспусканию. Причинами могут быть:
Иногда причину определить невозможно, и в этом случае говорят об идиопатическом ургентном недержании.
Никтурия и ноктурия
Ноктурия — это необходимость просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь дважды или более раз. Никтурия — преобладание в количественном отношении объема мочи, выделенного ночью, над дневным ее выделением. Эти симптомы возникают при хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности и сердечной недостаточности. Таким образом, мочевой пузырь при данных состояниях может быть абсолютно здоров — все дело в нарушенной работе почек или сердца.
Профилактика заболеваний мочевого пузыря
Существуют меры, которые помогают достоверно снизить риск возникновения некоторых заболеваний мочевого пузыря. В этом контексте мы поговорим о цистите, мочекаменной болезни и опухолях. Профилактика этих состояний также предупреждает и ассоциированные состояния: задержку мочи и ишурию.
Как не заболеть циститом?
Так как цистит значительно чаще встречается именно у женщин, большинство мер разработаны для них. Итак, чтобы профилактировать цистит, нужно придерживаться следующего:
Как предупредить образование камней?
Обычно больные задумываются о профилактике камнеобразования уже после того, как заболевание диагностировали. В этом случае осуществляют вторичную профилактику, которая может несколько отличаться в зависимости от химического состава камня. Однако существуют и неспецифические меры, которые служат одновременно методами первичной и вторичной профилактики.
Камень, удаленный из мочевого пузыря. Фото: Steven Fruitsmaak / Wikipedia (CC BY-SA 3.0)
Главной из этих мер является питьевой режим. Необходимо выпивать 1,5-2 литра жидкости в день, причем желательно, чтобы это была чистая вода, а не напитки. Также имеет значение физическая активность, так как малоподвижность способствует застою мочи и камнеобразованию.
Применительно к камням мочевого пузыря очень важно своевременное лечение заболеваний предстательной железы. Увеличение этого органа вследствие воспалительных и опухолевых заболеваний провоцирует застой мочи и, как следствие, камнеобразование.
Профилактика рака мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря чаще развивается у лиц, контактирующих с химическими канцерогенами. Особенно опасно в этом отношении работать на предприятиях, где изготавливают резину, краску, пластмассы и смолы. Также риск рака увеличивает курение, употребление хлорированной воды, наличие хронического цистита. В связи с этим необходимо периодически менять работу, если она сопряжена с таким риском, убеждаться в выполнении всех санитарно-гигиенических мероприятиях работодателем на предприятии и отказаться от курения.
Заключение
Мочевой пузырь — важный отдел мочевыделительной системы, который предназначен для накопления вторичной мочи. Орган имеет достаточно простое строение, у него нет каких-либо других специфических функций помимо накопления жидкости и ее удаления из организма. Тем не менее патологии мочевого пузыря нередко сопровождаются крайне неприятными симптомами, которые могут сильно повлиять на качество жизни человека. Из самых опасных заболеваний обычно выделяют злокачественные опухоли, которые могут иметь не самый благоприятный прогноз. Многие другие заболевания мочевого пузыря хорошо поддаются лечению и профилактике, главное вовремя обратиться к урологу и четко следовать указаниям врача.
Общая длина кишечника составляет около 4 м в состоянии тонического напряжения (при жизни), и около 6-8 м в атоническом состоянии (после смерти). У новорожденного длина кишечника равняется 340-360 см, а в конце первого года она увеличивается на 50% и превышает рост ребенка в 6 раз. При этом увеличение настолько интенсивно, что с 5-месячного до 5-летнего возраста длина кишечника возрастает в 7-8 раз, в то время как длина его у взрослого превышает рост лишь в 5,5 раз.
Анатомически в кишечнике выделяют следующие сегменты:
В тонкой кишке выделяют следующие подотделы:
В толстой кишке выделяют следующие подотделы:
Длина тонкой кишки колеблется в пределах 160-430 см; у женщин она короче, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной ее части в среднем равен 50 мм, в дистальной части кишки он уменьшается до 30 мм. Тонкая кишка делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишки подвижны, лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально) и имеют брыжейку, представляющую собой дупликатуру брюшины. Между листками брыжейки находятся нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и жировая клетчатка.
Кишечник снабжается кровью из верхней и нижней брыжеечных артерий. Отток крови происходит по верхней и нижней брыжеечным венам, являющимся притоками воротной вены.
Стенки тонкой и толстой кишки состоят из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.В слизистой оболочке кишечника различают эпителий, собственную пластинку и мышечную пластинку.
Слизистая оболочка толстой кишки лишена ворсинок, но в ней имеется большое количество крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки К. находятся скопления лимфоидной ткани в виде одиночных и групповых лимфатических (пейеровы бляшки) фолликулов. Мышечная оболочка кишечника представлена продольными и круговыми гладкомышечными волокнами.
Физиология кишечника. Процесс пищеварения в кишечнике начинается в полости тонкой кишки (полостное пищеварение). Здесь при участии ферментов поджелудочной железы осуществляется гидролиз сложных полимеров (белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот) до полипептидов и дисахаридов. Дальнейшее расщепление образовавшихся соединений до моносахаридов, аминокислот, жирных кислот и моноглицеридов происходит на стенке тонкой кишки, в частности на мембранах кишечного эпителия (мембранное пищеварение), при этом важная роль принадлежит собственно кишечным ферментам.
Различные виды сокращений кишечника (ритмическая сегментация, маятникообразные, перистальтические и антиперистальтические сокращения) способствуют перемешиванию и растиранию кишечного содержимого, а также обеспечивают его продвижение. В толстой кишке происходят всасывание воды, формирование плотного содержимого и эвакуация его из организма. Кишечник принимает непосредственное участие в обмене веществ. Здесь происходит не только переваривание и всасывание пищевых веществ с последующим поступлением их в кровь, но и выделение ряда веществ из крови в просвет кишечника с дальнейшей их реабсорбцией.
Одной из наиболее важных является эндокринная функция кишечника. Клетками кишечника синтезируются пептидные гормоны (секретин, панкреозимин, кишечный глюкагон, гастроингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный пептид, мотилин, нейротензин и др.), обеспечивающие регуляцию деятельности пищеварительной системы и других систем организма. Наибольшее количество таких клеток сосредоточено в двенадцатиперстной кишке. Кишечник принимает активное участие в иммунных процессах. Наряду с костным мозгом, селезенкой, лимфатическими узлами, слизистой оболочкой бронхов он является источником иммуноглобулинов; в кишечнике обнаружены также различные субпопуляции Т-лимфоцитов, с помощью которых реализуется клеточный иммунитет.
Многие функции кишечника (защитные, синтез витаминов и др.) тесно связаны с состоянием кишечной микрофлоры, в норме представленной преимущественно анаэробами.
При ознакомлении с общими жалобами можно выявить симптомы, встречающиеся, например, при поражении тонкой кишки. К ним относятся общая слабость и похудание, сухость кожи, выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, расстройства менструаций, снижение либидо и др.
При осмотре обращают внимание на форму живота, кишечную перистальтику.
С помощью поверхностной пальпации устанавливают зоны болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки. Тонкая кишка, за исключением терминального отрезка подвздошной кишки, не прощупывается. Глубокую пальпацию используют для выявления патологии толстой кишки. При этом последовательно определяют особенности всех ее отделов (форму, размеры, подвижность, болезненность, шум плеска).
Аускультация позволяет выявить урчание и переливание, обусловленные перистальтикой и прохождением пузырьков газа по кишечнику, усиливающиеся, например, при стенозе и ослабевающие при парезе кишечника.
Ценным методом является пальцевое исследование прямой кишки. Большое значение имеет копрологическое исследование, включающее макроскопическое, микроскопическое, химическое, бактериологическое исследования, а также определение гельминтов и простейших. Разработаны различные методы функционального исследования, позволяющие оценить состояние основных функций кишечника. Для исследования пищеварительной функции устанавливают степень повышения уровня сахара в крови после нагрузки лактозой и другими дисахаридами. Более точные методы основаны на определении активности кишечных ферментов в слизистой оболочке кишечника с помощью энтеробиопсии.
Для исследования всасывательной функции кишечника используют нагрузку пищевыми мономерами (моносахаридами, аминокислотами и др.) с последующим определением повышения их содержания в крови. Проводят также пробу с D-ксилозой, которая практически не утилизируется тканями организма. По количеству D-ксилозы, выделившейся с мочой за некоторый промежуток времени (обычно в течение 5 ч после ее приема), судят о процессах всасывания в тонкой кишке. Диагностическое значение имеет также определение концентрации D-ксилозы в крови.
Патология кишечника К ведущим симптомам патологии кишечника относят расстройства стула.
Поносы возникают вследствие усиления кишечной секреции и снижения всасывательной функции кишечника. При некоторых формах патологии причиной поносов является повышение моторной активности кишечника. При нарушениях функций тонкой кишки характерно умеренное учащение стула (не более 3-4 раза в день), увеличение объема фекалий, наличие в кале остатков непереваренной пищи и повышенное содержание жира (стеаторея), вследствие чего он мажет унитаз. При заболеваниях толстой кишки стул бывает очень частым, но скудным, в кале может быть кровь, но стеаторея и видимые остатки непереваренной пищи отсутствуют.
Caecum (от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlitis), слепая кишка, представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7—7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности caecum, на 2,5 — 3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2 % случаев она уменьшается до 3 см; отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.
При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка:
1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40 —45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.
2. Латеральное положение (около 25 % случаев).
3. Медиальное положение (17 —20 % случаев).
4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.
Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоид-ной тканью в виде folliculi lymphatici aggregdti appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.
Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6 % случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.
На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илео-цекальный клапан, valva ileocaecalis. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocaecdlis. Valva et sphincter ileocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность valvae ileocaecales, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.
Клиническая физиология функционально обосновывает деление тонкой кишки на три ее отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.
Двенадцатиперстная кишка обладает важной функцией координатора моторной деятельности проксимальных и дистальных отделов пищеварительной трубки, экзокринной функции поджелудочной железы, желчеобразования, желчевыделения и, кроме того, осуществляет важную эндокринную функцию. Поэтому функция двенадцатиперстной кишки при внешних неблагоприятных воздействиях, нарушении питания, инфекциях и других сильных раздражениях (нервные импульсы из образований мозга и других частей пищеварительной системы) легко декомпенсируется. Нарушается тонус кишки, ее пропульсивная деятельность, нарушается работа водителя ритма и межнейрональные связи.
В тощей кишке осуществляется интенсивный процесс деполимеризации до стадии моно- или димеров, благодаря начатому в двенадцатиперстной кишке гидролизу поступивших из желудка питательных веществ. Именно в тощей кишке преобладает перенос веществ от наружной (полостной) поверхности к внутренней, обращенной к базальной мембране, и к кровеносным сосудам (всасывание). Следует учитывать, что в энтероцитах транспорт веществ происходит в обоих направлениях, то есть одновременно протекают процессы всасывания и экскреции.
Подвздошная кишка. Это участок пищеварительного канала с заключительными этапами всасывания некоторых ди- и мономеров гидролизированной пищевой массы, продолжением всасывания солей и воды, участок кругооборота желчных кислот, кобаламина и других веществ. Определенную защитную роль выполняет иммунная система кишки. Она является мощным «заслоном», состоящим из антител и лимфоцитов, от повреждения организма антигенами из полости кишки. Секреторный иммуноген (SIgA) блокирует доступ возможных аллергенных молекул пищи или лекарств, выполняя защитную роль против бактерий, вирусов, токсинов.
Существует постоянный ток электрических импульсов, идущих с определенной скоростью (около 10-20 см/с) в проксимально-дистальном направлении. Основной электрический ритм (около 18 в 1 мин) обычно весьма постоянен для каждого сегмента, но в ряде случаев, например при тиреотоксикозе, он повышен. Ритм сокращений сегмента можно изменить, повышая уровень эндогенного серотонина холиномиметиками, пептидами (мотилин, гастрин), простагландинами, секретином, холецистокинином.
Значение моторной функции тонкой кишки важно для эффективной абсорбции нутриентов из ее просвета. Так, например, в эксперименте, при включении в диету грубоволокнистых продуктов ускоряется транзит кишечного содержимого и вследствие этого содержание глюкозы в крови становится в 2 раза меньше, чем при диете без грубых волокон.
Пейсмейкеров электрического ритма кишки несколько. В двенадцатиперстной кишке пейсмейкер, задающий ритм, расположен в 5-6 мм дистальнее пилорического сфинктера (Taylor, Code, 1971). Этот участок двенадцатиперстной кишки, длиной 5-6 см, обладает наибольшей присущей ему внутренней частотой медленных электрических волн. Описан пейсмейкер в сегменте около большого дуоденального сосочка.
Толстая кишка продолжает всасывание нутриентов, поддерживает водный и электролитный баланс, является депо для каловых масс. Именно в дистальном отделе пищеварительного канала присутствует максимальное количество микроорганизмов, среди которых могут быть и патогенные. Толстая кишка не менее сложный орган, чем тонкая, и методически еще труднее для изучения ее функций. Основные трудности заключаются в сложности наблюдений у человека сопряженных процессов моторики, всасывания, секреции, экскреции, иммунологической защиты, соотношений бактериальных ферментов и собственных ферментов кишки, а также многого другого.
В сутки в толстую кишку поступает от 200 до 1500 г полужидкой массы, с которой в кишку доставляется около 60 г углеводов, около 6 г белка и 2 г жира. Всасывание сахаров в толстой кишке не происходит, но анаэробная микрофлора превращает углеводы в летучие жирные кислоты при создании в кишке гипоксии и замедленном перемещении содержимого в дистальном направлении.
В толстой кишке происходит анаэробная ферментизация сахаридов до образования короткоцепочечных жирных кислот. При высокой концентрации сахаридов (100-300 ммоль) в полости кишки изменяется рН и образование жирных кислот. Аминокислоты в толстой кишке не всасываются, они являются источником аммиака, средой для размножения бактерий.
Характер моторики кишки, ее сфинктеры, эффективность транзита жидкости воды через стенку кишки позволяют задерживать в ней остатки химуса, поступившие из тонкой кишки и продукты экскреции до 48 и более часов.
У человека в сутки в кишку из желудка поступает около 1,0 л жидкости (с пищей и соком желез). У здоровых с калом из этого количества выделяется жидкости от 0,5 до 0,1 л. Процессы всасывания и секреция ионов и жидкости наблюдаются в динамическом равновесии, но всасывание преобладает над секрецией. Всасывание преобладает в покинувших крипты клетках ворсинок, а секреция в недифференцированных клетках крипт. Регуляция интенсивности и скорости потоков жидкости и ионов направлена на сохранение в организме ионного гомеостазиса. Важное значение в поддержании осмолярности содержимого толстой кишки имеет всасывание аммиака.
Рецепторный аппарат окончаний нейронов стенки кишки воспринимает изменения в рН, ионном, аминокислотном составе среды в полости кишки (сенсорная информация). Сигналы соотносятся с информацией от центральных нервных образований и интегрируются в директивные (исполнительные) с участием нейротканевых регуляторных пептидов и многих, далеко еще не выясненных межорганных взаимоотношений.
Исследование пищеварительной функции
Определение энтерокиназы
Принцип метода основан на том, что энтерокиназа (энтеропептидаза) активирует панкреатический фермент трипсиноген, переводя его в трипсин. Причём при малых количествах энтерокиназы в активированном секрете поджелудочной железы, полученном при дуоденальном зондировании или при гастродуоденофиброскопии, образуются лишь небольшие количества трипсина, которые протеолитически действуют еще слабо, но их оказывается достаточно для активирования химотрипсиногена, содержащегося в том же препарате. Так как химотриптическая активность преобладает над триптической, то казеин в присутствии солей кальция и фосфора створаживается. При больших количествах энтерокиназы в смеси преобладает собственно триптическая активность и казеин переваривается без створаживания. Количество энтерокиназы определяется путем разведения исследуемого субстрата и выяснения порций, в которых наступило полное переваривание казеина.
Исследование щелочной фосфатазы
Щелочная фосфатаза не является специфическим кишечным ферментом. Она вырабатывается также печенью, селезенкой, почками, поджелудочной и слюнными железами, мышцами, костями и т. д. Этот фермент присутствует почти во всех тканях организма. Однако кишечник является основным источником щелочной фосфатазы. В слизистой оболочке кишечника человека содержание фермента в 30-40 раз больше, чем в ткани печени и поджелудочной железы и в 100-200 раз больше, чем в слюнных железах, слизистой оболочке желудка, желчи. Щелочная фосфатаза вырабатывается поверхностным слоем слизистой оболочки кишечника. Она принимает активное участие в процессах общего метаболизма, а ее роль в пищеварении лишь косвенная.
Принцип метода. Фенолфталеин-фосфат натрия в щелочной среде бесцветен, щелочная фосфатаза отщепляет от него фосфат, освобождая фенолфталеин, который дает в щелочной среде красное окрашивание. При постоянной рН среды, создаваемой аммиачной буферной смесью, степень окраски раствора будет зависеть от количества фосфатазы. Количество фосфатазы зависит и от разведения исследуемого субстрата.
Щелочную фосфатазу определяют в соке двенадцатиперстной и тонкой кишок. Количество щелочной фосфатазы в соке двенадцатиперстной кишки, составляет 10-30 ед./мл. Содержание щелочной фосфатазы в кишечном соке в условиях юга несколько выше, чем в условиях севера. Активность щелочной фосфатазы сока тощей кишки при исследовании, колеблется в пределах 11-28 ед./мл (в среднем 19,58±8 ед./мл).
Так как щелочная фосфатаза в дуоденальном соке у здоровых может содержаться в небольшом количестве, то для распознавания угнетения ферментовыделительной функции тонкой кишки лучше исследовать сок из более дистальных отделов тонкой кишки, где обычно этого фермента больше.
Энтерокиназа и щелочная фосфатаза относятся к адаптируемым ферментам, т. е. ферментам, приспосабливающимся к изменениям в характере питания. Это нужно учитывать при исследовании кишечных энзимов в клинике. Целесообразно проводить подобные наблюдения при содержании больных на одной из стандартных диет.
Исследование усвоения пищевых веществ
Метод балансов
Количество введенных в пищу белков, жиров, углеводов и минеральных солей сопоставляется с их содержанием в кале. Чрезвычайно трудоемкий, требует использования ряда методик для точного определения химического состава принимаемой пищи и выделяемого кала за несколько дней.
Метод взвешивания суточного количества фекалий
Простой метод предназначен для ориентировочной суммарной оценки усвоения пищевых веществ, и следовательно, для косвенного суждения о состоянии процессов всасывания. Суточное выделение кала более 200 г свидетельствует о расстройствах всасывания. Некоторые авторы рекомендуют определять, так называемый, сухой вес кала. Сухой вес кала у здоровых составляет 27,6 + 2,2 г.
Измерение суточного количества кала почти не проводится в современных клиниках из-за технических трудностей (требуется специальная посуда и соответствующее инструктирование больных и персонала).
Исследование калорийности кала
Суточную порцию кала взвешивают, 20 г из нее высушивают при температуре 50-60 градусов до постоянного веса, высушенную массу спрессовывают в таблетки, которые взвешивают, а затем сжигают в калориметрической бомбе и определяют калорийность. Калорийность кала повышается при увеличении количества бактерий в кале. Антибиотики широкого спектра и сульфаниламиды снижают ее.
Методы исследования всасывания жиров
Процесс всасывания жиров, наиболее трудно перевариваемых продуктов, расстраивается чаще и раньше, чем других пищевых веществ.
Жиры всасываются в тонкой кишке. Нарушения всасывания жиров возникает при заболеваниях кишечника, поджелудочной железы, при нарушениях процессов желчеотделения.
Методы, основанные на исследовании крови
Метод «спровоцированной гиперлипидемии»
Больному утром натощак даётся жировая нагрузка, через определенные промежутки времени исследуется кровь на содержание общих липидов или их компонентов. У лиц с нормальным всасыванием жиров в кишечнике нагрузка вызывает более или менее значительное повышение уровня липидов в крови.
Для нагрузки чаще всего используется сливочное масло, применяются также сливки, оливковое масло и другие жиры, в дозе 1 г на 1 кг веса больного. Нет единства в оценке сроков исследований крови после жировой нагрузки. Максимальный подъем уровня липидов в крови через 4-6 часов.
У здоровых при нагрузке 1 г масла на 1 кг веса тела средний подъем уровня липидов составляет 37,5%. При заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся нарушением процессов всасывания подъем уровня липидов после нагрузки значительно меньше или же отсутствует.
Существует также хроматографический метод исследования различных фракций липидов. У исследуемого натощак берется кровь из вены, затем проводится нагрузка сливочным маслом, с повторным забором крови через 4 часа. Из каждой порции сыворотки крови экстрагируются липиды, которые в дальнейшем подвергаются хроматографическому разделению на фосфолипиды, свободный холестерин, неэтерифицированные жирные кислоты, триглицериды, этерифицированный холестерин и свободные углеводороды. Количественное определение производится на спектрофотометре в ультрафиолетовом спектре.
Данный тест используется для изучения гидролиза и всасывания липидов с определением свободных жирных кислот в крови.
Проспароловый тест
Проспарол является 50% эмульсией арахисового масла в воде. Через 2 и 4 часа после введения проспарола получают сыворотку крови и измеряют общее количество этерифицированных жирных кислот.
Тест с липиодолом
Липиодол, помимо масла, содержит 40% йода. Во время процесса ассимиляции йод, который был связан с двойными связями жира, отщепляется и экскретируется с мочой. Абсорбция липиодола рассматривается как показатель всасывания жира. При нарушении всасывания липиодол выделяется с калом, экскреция йода с мочой уменьшается. Проба с липиодолом выявляет лишь тяжелые нарушения кишечной абсорбции.
Тесты с липидемией изменяются не только при расстройствах кишечного всасывания, но и при нарушениях пищеварения, связанных с патологией поджелудочной железы, желчеотделения, что ограничивает их диагностическое значение.
Наряду с исследованием содержания жира в крови после нагрузки проводится также определение некоторых жирорастворимых веществ, всасывающихся вместе с жирами. К таким веществам относят витамин А и каротин.
Тем не менее, тесты предназначенные для оценки всасывания жира, относительно ненадежны, тогда как определение жировой экскреции с калом является простым и надежным. Его достоверность объясняется тем, что 95% жира всасывается и небольшое снижение этого процента гораздо более заметно при определении выделяемого количества, чем при измерении его абсорбции.
Определение экскреции жира с калом
Для диагностики скрытых форм патологии всасывания рекомендуется проводить определение жиров в кале после жировых нагрузок.
Sallerin и Schroeder предложили метод измерения липидов в фекалиях с помощью инфракрасной спектрометрии.
Радиоизотопные методы
Испытуемым вводятся меченые жиры и через известные промежутки времени исследуется кровь, моча, кал или выдыхаемый воздух.
Для установления степени резорбции измеряется радиоактивность исследуемого субстрата. Подобные пробы, как и химическое определение жиров в кале, не дают возможности дифференцировать стеаторею различного генеза. Для этого наряду с определением всасывания меченного триолеина исследуется и резорбция меченной олеиновой кислоты (триолеин-эстерглицерина с тремя молекулами олеиновой кислоты). Олеиновая кислота всасывается без предварительного расщепления, расстройства ее абсорбции свидетельствуют о нарушениях всасывательной функции кишечника.
Метятся тестируемые жиры 131I. Необходимым условием является предварительное блокирование щитовидной железы (раствором Люголя). После введения радиоактивных жиров кровь исследуют через 4, 6, 8 и 24 часа. Радиоактивность мочи измеряют в течение 72 часов в 5 порциях. Проводят также измерение радиоактивности кала и «внешней» радиоактивности больного. Радиоактивность исследуемых субстратов сопоставляют с радиоактивностью введенного вещества и выражают в процентах. При нарушении абсорбции радиоактивность крови оказывается низкой. Увеличение радиоактивности кала свидетельствует о нарушении всасывания.
Недостатком фекального теста является необходимость собирания всех испражнений в течение нескольких суток, а также опасность смешивания кала с мочой. Параллельное использование кровяного и фекального тестов повышает их диагностические возможности. Исследование активности мочи менее надежный метод, чем исследование крови.
Существенным достоинством радиоизотопного метода является то, что он может облегчить топическую диагностику абсорбционных расстройств.
Дыхательные тесты
В них 14СО2 измеряется после приема триглицеридов, меченных 14С.
Больной исследуется натощак. Дозу триглицерида-триолеина, меченого 14С (5 мКю) смешивают с пищевыми добавками. Выдыхаемый 14СО2 измеряется ежечасно в течение 6 часов.
Недостатком метода является его высокая стоимость. Дыхательные тесты могут применяться в ситуациях, когда необходима многократная и быстрая оценка абсорбции.
При проведении этих тестов следует учитывать, что на их результаты могут влиять различные условия, замедляющие эвакуацию желудочного содержимого или респираторную элиминацию СО2. При обменных заболевания, таких как сахарный диабет и ожирение, замедляется превращение масляных кислот в СО2.
Goff предложил двухэтапный метод, при котором дыхательный тест проводится до и после приема панкреатических ферментов. У больных с недостаточностью поджелудочной железы отмечено значительное увеличение максимальной экскреции 14СО2 в час после введения ферментов, в то время как у больных с другими причинными факторами мальабсорбции такого повышения не наблюдалось.
Методы исследования всасывания углеводов
Определение абсорбции D-ксилозы
Данный метод является стандартным методом оценки функции тощей кишки. Он заключается в простом измерении содержания в моче и сыворотке крови ксилозы, которая всасывается почти исключительно в тощей кишке.
Диагностика дефицита кишечных дисахаридаз
Оценка гликемии после приёма дисахаридаз
Метод основывается на использовании нагрузок дисахаридами и моносахаридами с исследованием глюкозы крови натощак и в течение 2 часов после нагрузки. Для выявления дефицита дисахаридаз проводятся нагрузки с сахарозой, мальтозой, лактозой, глюкозой из расчета 1 г на 1 кг массы тела.
При приеме глюкозы мы получаем представление о состоянии всасывания в тонкой кишке. Прирост концентрации глюкозы крови после нагрузки дисахаридами позволяет судить о ферментативной активности соответствующих кишечных дисахаридаз. Так, например, плоская гликемическая кривая после приёма глюкозы свидетельствует о нарушении всасывания. Если же уплощенная кривая получена после нагрузки дисахаридом, а после приема глюкозы кривая гликемии не изменена, это указывает на снижение процессов гидролиза соответствующего дисахарида, т.е. на нарушение мембранного пищеварения.
Пробы, основанные на исследовании крови, имеют ряд недостатков, т.к. уровень глюкозы в крови определяется многими факторами. Форма гликемической кривой определяется скоростью всасывания и скоростью депонирования глюкозы. Чтобы отдифференцировать все эти механизмы, рекомендуют сравнивать кривые толерантности к глюкозе при введении ее внутрь и внутривенно. Плоская кривая при пероральном варианте пробы и нормальная кривая при внутривенном вливании свидетельствует о нарушении всасывания.
Оценка диарейного синдрома после пероральной нагрузки дисахаридами
При данном методе определяют то минимальное количество дисахарида, принятое натощак, которое вызывает однократное появление жидкого стула в течение 4 часов после его приема. Для выявления степени энзимопатии можно увеличивать или уменьшать дозу дисахарида на 10 г ежедневно, начиная с первоначальной дозы в 50 г.
Водородный дыхательный тест
Измерение концентрации выдыхаемого водорода считается чувствительным методом оценки углеводной мальабсорбции. Его отличие от теста толерантности к углеводам заключается в том, что при этом измеряется количество невсосавшихся углеводов. В этом отношении данный метод является наиболее прямым. Метод используется при определении абсорбции различных сахаров. Кишечная продукция водорода осуществляется практически полностью в толстой кишке и существенно возрастает при приеме незначительного количества углеводов. Содержание водорода в образцах определяется при газовой хроматографии с помощью теплопроводного детектора. Проведение данного теста оказывается безуспешным при бактериальной колонизации толстой кишки, если кишечная флора не способна высвобождать водород в процессе ферментации употребляемого в пробе сахара. Применение слабительных средств, клизм и антибиотиков может сопровождаться ложноотрицательными результатами. Быстрый транзит и снижение рН кала служит причиной снижения чувствительности. Курение может повышать содержание водорода в выдыхаемом воздухе. Тест может использоваться как полезный метод скрининг-диагностики.
Измерение абсорбции меченной 14С-лактозы
Альтернативой измерению выдыхаемого водорода является определение выделения 14СО2 при дыхании после введения меченной 14С лактозы. Нормальные значения абсорбции лактозы широко варьируют, поэтому в каждой лаборатории, использующей данный метод, необходимо устанавливать собственные границы нормы. Описанный тест является наиболее точным из доступных методов оценки абсорбции лактозы, но требует больших затрат времени и средств. Окончательный диагноз гиполактазии ставят при оценке активности лактазы в биоптатах тощей кишки.
Определение рН кала при мальабсорбции углеводов
рН меньше 6,0 может свидетельствовать о дефиците дисахаридазы (происходит ферментация неабсорбированных углеводов до эфирных жирных кислот).
Методы исследования всасывания и выделения белков
Всасывание белков в кишечнике исследуется преимущественно с помощью проб, основанных на нагрузке белком или отдельными аминокислотами. Ведущую роль при этом играют радиоизотопные методы.
Абсорбция глицина
Данный тест используется для оценки всасывания пептидов. Глицин всасывается в виде ди- и трипептида лучше, чем в свободной форме. Используется двухпросветный зонд, содержащий рентгенонепроницаемые метки по всей своей длине. К нему прикрепляется ртутная капсула. В проксимальной части зонда имеется отверстие, расположенное в просвете в 30 см от конца и предназначенное для введения перфузионной жидкости, а в другом просвете на дистальном конце имеются три отверстия для аспирации. Вечером накануне перфузии больной заглатывает зонд, после чего голодает 14 часов, в течение которых ему разрешается пить воду небольшими глотками. В начале перфузии расположение зонда контролируется рентгенологически, чтобы удостовериться, что его проксимальное отверстие находится за связкой Трейтца. Перфузионная жидкость содержит 100 ммоль/л глицина (раствор становится изотоничным при соответствующей концентрации NaCl). Раствор содержит 0,5 г на 100 мл полиэтиленгликоля 4000 в качестве невсасываемой метки. Перфузионная жидкость вводится со скоростью 12мл/мин с помощью постоянного перфузионного насоса. После 35 минутного периода стабилизации, аспирируются три последовательные 10-минутные пробы кишечного содержимого через дистальные отверстия зонда. Образцы немедленно замораживаются до твердого состояния, и глицин определяют методом Giroux and Puech.
Радиоизотопные методы
Радиоизотопный метод позволяет количественно определить транскишечную потерю белка. Для этого используется меченный 67Сu церулоплазмин или меченный 51Сr альбумин.
Перед исследованием в течение 10 дней больной принимает 10 мг сульфата меди (10 мг 3 раза в день) для уменьшения интестинального всасывания меди. После этого больному в/в вводится 100 мг церулоплазмина, меченного 67Сu. Образцы плазмы берут через 10 мин и 4 часа, а затем ежедневно на протяжении всего исследования. Кроме того, в течение этого периода, собирают суточные образцы мочи и кала. Гастроинтестинальные потери церулоплазмина определяются по его клиренсу.
Меченный 67Сu церулоплазмин является идеальным препаратом для исследовательской работы, но слишком дорогостоящим и неудобным для клинического использования ввиду короткого периода полураспада. В клинической практике более приемлем меченный 51Сr альбумин.
Для этого больному вводится в/в 10-30 мКю меченного альбумина. Кал собирается в течение 4 дней суточными порциями в стеклянные или жестяные банки емкостью 2,2 л. Образцы доводятся до постоянного объема, гомогенизируются и производится гамма-измерение в соответствии со стандартом в специальном контейнере. Результаты выражаются в процентах от инъецированной дозы радиоактивного вещества, выделенного с калом на протяжении 4 дней. Данный тест относительно дешев и прост в выполнении.
Тонкокишечный клиренс а1-антитрипсина
Данный метод является альтернативным (не изотопным) методом определения гастроинтестинальных потерь белка. Измерение клиренса а1-антитрипсина имеет явное преимущество: использование эндогенного маркера снижает как стоимость, так и инвазивность исследования. а1-антитрипсин определяется с помощью радиальной иммунодиффузии на платах, содержащих моноспецифическую антисыворотку к а1-антитрипсину.
Зимогенный активационный тест
Разработан для диагностики врожденного нарушения метаболизма вследствие дефицита энтерокиназы. Тест основан на активации in vitro дуоденального содержимого при добавлении энтерокиназы. Дуоденальное содержимое аспирируется с помощью назогастрального зонда. К 1 мл дуоденальной жидкости добавляют 1 мг очищенной человеческой энтерокиназы и инкубируют при рН 7,5 и 37 о С. Активация трипсиногена, химотрипсиногена и прокарбоксипептидазы измеряется методом Hadorn.
Методы исследования всасывания витаминов
Тест всасывания кобаламина (Шиллинга)
Этот тест используется как для оценки абсорбции в тонкой кишке, так и для определения способности слизистой оболочки желудка продуцировать внутренние факторы. Витамин В12, содержащий радиоактивный Со, используется как индикатор. Больной натощак опорожняет мочевой пузырь и затем выпивает жидкость, содержащую 1 мкг витамина В12 меченного 58Со. Часом позже больной получает легкий завтрак. Через 2 часа после приема дозы радиоактивного витамина В12 больному подкожно вводится 1000 мкг цианкобаламина. В течение 24 часов после начала тестирования собирается вся моча для определения в ней содержания 58Со. Если с мочой выводится нормальное количество радиоактивного витамина В12, то дальнейшее исследование не требуется. Если же экскреция ниже нормы, следует проводить повторное тестирование через несколько дней. При этом перорально вводится концентрированный внутренний фактор с целью дифференциации мальабсорбции, вызванной отсутствием внутреннего фактора от мальабсорбции, обусловленной заболеванием или отсутствием кобаламин-всасывающей зоны в терминальном отделе подвзошной кишки. Если используется радиоактивный В12 в дозе 1 мкг, нормальная его экскреция должна быть 10%. При пернициозной анемии выводится менее 5% дозы, а при мальабсорбции, обусловленной поражением подвздошной кишки, уровень экскреции может колебаться между 0 и 10 %.
Тест Шилинга имеет широкое клиническое применение.
Проба на всасывание фолиевой кислоты
При ряде заболеваний кишечника, в особенности при спру, расстраивается обмен фолиевой кислоты. Метод основан на сравнении мочевой экскреции фолиевой кислоты при пероральном и парентеральном введении этого витамина.
Для исследования вводится парентерально 5 мг фолиевой кислоты, затем собирается моча в течение 24 ч и в ней определяется содержание фолиевой кислоты микробиологическим методом. Через 48 ч ту же дозу фолиевой кислоты назначается внутрь и вновь 24 часа собирается моча. Определяется коэффициент всасывания фолиевой кислоты (ФК) по формуле: (ФК мочи после пероральной нагрузки/ФК мочи после парентеральной нагрузки) х 100. В норме коэффициент всасывания 75-100%.
Методы исследования всасывания солей
Всасывание кальция
Исследуется с помощью нагрузки солями кальция или его активными изотопами. Перорально вводится 20 мл 5% раствора СaCl2, разведенного в 200 мл воды. Кальций крови исследуется натощак и ежечасно в течение 5 часов после нагрузки. У здоровых лиц уровень кальция повышается на 10% и более.
Всасывание натрия
Исследуется с помощью радиоактивных методик.
Всасывание йодида калия
Так как соединение йодида калия в кишечнике не гидролизуется, после его приема оно довольно быстро появляется в слюне, моче, женском молоке. Так как всасывание йодида калия в значительной мере происходит в кишечнике, пробу используют для оценки всасывающей функции кишечника. Для этого пациенту натощак дают перорально 0,25 г йодида калия, разведенного в 50 мл воды, которые он запивает 200 мл воды, тщательно прополаскивая в это время рот. Через 2 мин в пробирку собирают слюну и добавляют в неё 2 мл 10% раствора крахмала. Наличие йода в слюне определяется по посинению крахмала в пробирке. Если не наступило посинение, слюну собирают каждые 2 мин до появления посинения. «Йод-калиевое время» у здоровых 3,4+0,66 мин. Оно зависит от возраста, состояния кишечной абсорбции, скорости портального кровотока, общей скорости кровообращения, состояния слюнных желез и скорости желудочной эвакуации. Это косвенный ориентировочный тест.
Исследование двигательной функции
Энтероколосцинтиграфия
При радиоизотопном исследовании больному дают стандартную пищу, меченную коллоидным раствором Тс99м (технефит), и наблюдают ее пассаж по кишке.
Регистрация электрических потенциалов кишечника непосредственно со слизистой оболочки кишки
Электрические потенциалы со стороны слизистой оболочки кишки, обычно сигмовидной и прямой, регистрируются с помощью дифферентного неполяризующегося электрода, который вводят в кишечник через ректоскоп.
Электроинтестинография
Манометрия кишки
Исследование моторики кишки чаще всего проводится баллонным методом или методом открытых катетеров.
Все эти методики дают возможность регистрировать «голодную» периодическую моторную деятельность тонкой кишки, а также изменения моторики при введении фармакологических препаратов или во время действия других раздражителей. Сокращения тонкой кишки регистрируются на кимограммах в виде остроконечных слегка закругленных волн (зубцов) различной величины, продолжительности и формы.
В клинической практике большое значение имеет диагностика дискинезий двенадцатиперстной кишки (гипо- или гипермоторной), а также нарушений дуоденальной проходимости. Нарушения дуоденальной проходимости при дуоденальной язве встречаются у 17% больных. В диагностике данных нарушений, их природы и стадии развития важно комплексное обследование больных. Клинические проявления, данные рентгенологического и иономанометрического обследований, дают возможность определить функциональную или органическую природу и степень декомпенсации моторной деятельности кишки. При исследовании моторной функции, при нарушениях дуоденальной проходимости, выявляются изменения тонуса, дискинезии двенадцатиперстной кишки, урежение ритма сокращений и их комплексов, патологические движения кишки, антиперистальтика, определяются продолжительность и интенсивность дуодено-гастрального рефлюкса.
Желчный пузырь — один из органов пищеварительной системы. Он накапливает и выделяет желчь, нужную при пищеварении для расщепления жиров. Проблемы с ним чаще всего возникают из-за неправильного питания, например, из-за переедания. Когда желчный пузырь работает неправильно, нарушается выделение желчи, меняется ее состав, она может застаиваться, возможно образование желчных камней. Из-за этого может нарушаться работа и других пищеварительных органов.
Роль желчного пузыря в организме
Вместе с протоками желчный пузырь образует билиарную систему, обеспечивающую накопление, хранение и выделение желчи¹.
Желчь — это пищеварительная жидкость, которая выполняет несколько функций:
Желчь выделяется печенью, а желчный пузырь только накапливает ее. За сутки печень человека может вырабатывать от 500 до 1000 мл желчи. В желчный пузырь она попадает по системе протоков. Он вмещает около 50 мл желчи. Каждый раз, когда человек ест и пища поступает в двенадцатиперстную кишку, стенки желчного пузыря сокращаются, и желчь выбрасывается в просвет кишки.
Где находится желчный пузырь?
Желчный пузырь расположен в правом подреберье под печенью (рис 1.). Он плотно прилегает к ней с нижней стороны и соприкасается с желудком, тонким кишечником, с оболочкой брюшной полости. Желчный пузырь соединен с печенью протоком, по которому перемещается желчь. Это небольшой орган, в норме он не прощупывается².
Рисунок 1. Расположение желчного пузыря. Источник: Cancer Research UK / Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)
Строение желчного пузыря
Желчный пузырь — относительно маленький орган грушевидной формы, похожий на мешок. Объем органа составляет 40-60 см3, его длина — от 8 до 12 см, ширина от 3 до 5 см. Длина пузырного протока — около 3,5 см. В строении желчного пузыря выделяют тело, шейку и дно. Дно формирует нижнюю часть пузыря и немного выступает из-под печени. Оно переходит в среднюю часть органа — его тело. Тело сужается кверху, образуя шейку, самую узкую часть. Она соединяется с пузырным протоком, который, в свою очередь, выходит в общий желчный проток. Край органа в области шейки расположен под углом, чтобы облегчить отток секрета. На протоках есть сфинктеры — мышечные клапаны, которые раскрываются, когда начинается отток желчи, препятствуют ее обратному току (забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь), а также перекрывают ток секрета, когда процесс пищеварения завершается (рис. 2).
Рисунок 2. Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей. Источник: OpenStax (CC BY 4.0)
Стенка желчного пузыря имеет три слоя или оболочки. Наружная соединительнотканная оболочка выполняет защитные функции. Мышечная оболочка формирует основной слой стенок. Она нужна для сокращения органа при выбросе желчи. Слизистая оболочка формирует складки, которые расправляются при наполнении пузыря. В области шейки и пузырного протока эти складки располагаются по спирали. Это нужно, чтобы улучшить выведение желчи.
Функции желчного пузыря
Желчь постоянно вырабатывается печенью, но она нужна только при пищеварении, в то время, когда в желудке находится пища. В остальное время она накапливается и хранится в желчном пузыре². При этом орган выполняет несколько функций:
Когда начинается процесс пищеварения, желчный пузырь сокращается, раскрываются сфинктеры на протоках, желчь поступает в двенадцатиперстную кишку. Когда желчь выполнила свои функции, стенки желчного пузыря начинают вырабатывать гормон антихолецистокинин. Под его действием орган расслабляется, сфинктер запирается, желчь перестает поступать в двенадцатиперстную кишку.
То, как именно желчный пузырь выполняет свои функции, влияет на свойства желчи, ее перемещение, на пищеварительный процесс.
Правда ли, что желчный пузырь — «ненужный» орган?
Желчный пузырь действительно не является жизненно важным органом. При желчнокаменной болезни врач может рекомендовать его удаление. Для этого проводится холецистэктомия. После такой операции желчи будет негде накапливаться. Из-за этого работа печени постепенно перестроится. Она будет выделять желчь не непрерывно, а порционно. И в период, пока идет эта «перестройка», и после нее нужно будет соблюдать специальную диету.
Удаление желчного пузыря проводится только по показаниям, если есть риск закупорки протоков, образуются большие камни или есть другие факторы, угрожающие развитием осложнений. Человек может жить и без этого органа, но его удаление почти всегда влияет на качество жизни: появляются ограничения в питании, необходимо внимательнее следить за своим здоровьем. Холецистэктомия влияет на работу поджелудочной железы и печени. Иногда после операции возникают расстройства стула и пищеварения¹.
Симптомы больного желчного пузыря
Нарушения в работе желчного пузыря развиваются постепенно. Часто это связано с неправильным питанием и несбалансированным рационом, от которых страдают и другие пищеварительные органы. Из-за этого пищеварение постепенно ухудшается, появляются первые общие симптомы. Часто они связаны с состоянием не только желчного пузыря, но и всей пищеварительной системы. Первыми признаками болезней могут быть:
При появлении этих симптомов нужно пройти обследование у гастроэнтеролога.
Если состояние желчного пузыря ухудшается, симптомы становятся более специфическими. Появляются:
При заболеваниях желчного пузыря также появляются признаки проблем с печенью: постоянный горький привкус во рту, покраснение языка.
Иногда появляются симптомы, не связанные с пищеварением или работой печени: нарушения сна, раздражительность, кожный зуд. Почти всегда постепенно ухудшается аппетит.
Что такое желчная колика?
Колики появляются при болезнях желчного пузыря. Характерный симптом — боль в желчном, которая является острой и имеет несколько особенностей:
При колике нужно как можно быстрее обратиться к врачу. Даже если она быстро пройдет, это опасный симптом, который требует обследования. Если состояние очень плохое (острая боль, высокая температура, судороги, шок или потеря сознания), нужно вызвать скорую помощь³.
Какими бывают болезни желчного пузыря?
Если работа билиарной системы нарушается, излитие желчи происходит неправильно. Из-за этого ее состав меняется, может начаться воспаление. В результате развивается одно из характерных заболеваний⁴.
Дискинезия желчевыводящих путей
При этом заболевании работа желчевыводящей системы нарушается. В процесс могут быть вовлечены как сам пузырь или протоки, так и сфинктеры протоков. Из-за этого выделение желчи происходит неправильно:
Дискинезия может быть первичной (врожденной, связанной с нарушениями строения органов билиарной системы) или вторичной. Вторичная дискинезия развивается на фоне воспаления желчного пузыря или протоков, желчнокаменной болезни, некоторых вирусных заболеваний, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, гастрита и других болезней. Часто дискинезия возникает из-за дисфункции сфинктера Одди. Это мышечный клапан, открывающий пузырный проток для излития желчи в двенадцатиперстную кишку. Дискинезия проявляется болями в правом боку, нарушениями пищеварения, ухудшением общего самочувствия.
Желчнокаменная болезнь
Распространенное заболевание, при котором образуются застои желчи, ее состав меняется, происходит образование конкрементов — желчных камней. Камни могут состоять из холестерина, билирубина, иметь смешанный состав. Образование камней опасно закупоркой протоков, появлением колик, развитием тяжелых осложнений (рис. 3).
Рисунок 3. Образование желчных камней. Источник: BruceBlaus / Wikipedia (CC BY-SA 4.0)
Желчнокаменная болезнь чаще развивается у женщин. Ее вызывает нарушение обмена холестерина и билирубина, воспаление желчевыводящих путей, ухудшение оттока желчи. Это происходит под влиянием разных факторов, включая пожилой возраст, наследственную предрасположенность, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, голодание, соблюдение строгих диет, гормональные нарушения или состояния, при которых повышается уровень эстрогена.
На ранних стадиях для лечения желчнокаменной болезни гастроэнтеролог назначит лечебную диету, даст рекомендации по коррекции образа жизни. Если камни крупные или на фоне желчнокаменной болезни развивается острое воспаление, понадобится операция. Конкременты часто удаляют вместе с самим желчным пузырем. После такой операции понадобится реабилитация и соблюдение специальной диеты.
Холецистит
Холецистит — это воспаление слизистой оболочки желчного пузыря. Часто развивается как осложнение желчнокаменной болезни из-за нарушения оттока желчи. Может быть острым или хроническим, протекает в разных формах. Холецистит сопровождается острыми болями, общим недомоганием. При остром течении он опасен для жизни. Самочувствие может быстро ухудшаться — настолько, что больному понадобится срочная медицинская помощь.
Холецистит лечат, восстанавливая и стимулируя отток желчи, а также применяя антибиотики и противомикробные препараты для борьбы с инфекцией. Если больной вовремя обращается к врачу, прогноз благоприятный. Без лечения могут развиваться тяжелые осложнения, приводящие к смерти.
Другие заболевания
Реже встречаются следующие заболевания:
Профилактика для правильной работы желчного пузыря
Желчный пузырь не является жизненно важным органом, но его заболевания нарушают работу пищеварительной системы, а после его удаления возрастает нагрузка на печень, поджелудочную железу и другие органы. Чтобы желчный пузырь оставался здоровым и нормально работал, достаточно соблюдать следующие рекомендации:
Если у кого-то из родственников была желчнокаменная болезнь или другие заболевания желчного пузыря, нужно ежегодно проходить профилактическое обследование у гастроэнтеролога. Также наблюдаться у врача нужно, если есть факторы, провоцирующие нарушения в работе пищеварительной системы: лишний вес, малоподвижный образ жизни, заболевания поджелудочной железы или других пищеварительных органов, нерегулярное питание.
Для женщин во время беременности, при менопаузе, приеме оральных контрацептивов риск развития заболеваний желчного пузыря повышается. Чтобы контролировать его, нужна консультация гастроэнтеролога.
Если у человека есть заболевания желчного пузыря или повышен риск их развития, ему особенно важно контролировать свое питание.
Заключение
Желчный пузырь — орган, важный для правильной работы пищеварительной системы. При сбалансированном питании и нормальной физической активности риск нарушений его работы минимален. Лишний вес, сидячий образ жизни, нерегулярное питание и скудный рацион могут провоцировать его заболевания. Некоторые болезни желчного пузыря могут быть опасными для жизни. Поэтому важно обращаться к врачу, если появляются их симптомы: проблемы с пищеварением, острые боли в правом подреберье, нарушения стула.
Оглавление темы «Брюшина, peritoneum. Полость брюшины. Брюшная полость.»:
Средний этаж брюшной полости. Брыжейка кишечника.
Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.
Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.
Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenterii.
Он сравнительно короток (15 — 17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major.
Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.
На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recessus duodenalis superior et inferior.
Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева — складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.
В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecdlis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.
Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecdlis.
Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecdlis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху.
Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы — sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.
Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
Толстая кишка. Отделы толстой кишки. Различия между тонкой и толстой кишкой.
Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием.
Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.
Топографию прямой кишки рассматривают вместе с топографией органов таза, а анального канала — при описании regio analis промежности.
Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки располагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиобо-дочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов составляет 2,5—4 см.
В некоторых случаях ободочная кишка имеет общую брыжейку или брыжейку одной из ее половин.
Во время операций на толстой кишке необходимо уметь отличать толстую кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки.
Основные отличия тонкой кишки от толстой следующие: 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном направлении диаметр толстой кишки уменьшается. 2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розоватый, более яркий.
3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены равномерно, а в стенке толстой кишки они образуют три отдельные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки. Ширина каждой из них — 3—5 мм. Ленты начинаются у основания аппендикса и заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую. Передняя мышечная лента, идущая по свободному краю кишки, называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной ободочной кишке taenia coli, располагающаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а располагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой лентой, taenia omentalis.
4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры ободочной кишки, haustra coli. В промежутках между ними на стенках кишки имеются циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая оболочка образует складки, вдающиеся в просвет кишки. В связи с этим расширения чередуются с сужениями, что позволяет легко отличить ободочные кишки от всех других отделов желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании. 5. В отличие от тонкой кишки на поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются сальниковые отростки, appendices omentales (epiploicae). Они представляют собой дупликатуру висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Их длина обычно 4—5 см. На поперечной ободочной кишке они образуют один ряд, на других отделах толстой кишки — два ряда. Сальниковых отростков нет на слепой и прямой кишке.
Брюшная полость вмещает все основные внутренние органы человека. Это понятие на слуху у каждого человека и является одной из основных полостей организма. Сверху она ограничена диафрагмой, за которой начинается грудная полость, снизу находится условная плоскость, по которой проходит линия таза.
Спереди данной полости находятся мышцы живота вместе с сухожильными образованиями. Позвоночный столб и мышцы спины находятся позади полости. В данной полости находятся все органы, задействованные в пищеварении человека, а также органы, которые отвечают за вывод всех переработанных веществ.
Строение полости
В данной полости имеется брюшина – основная оболочка полости. Некоторые органы покрываются брюшиной со всех сторон, здесь также расположены органы, покрытые брюшиной с одной и с трех сторон. Для каждого из этих случаев имеется свое определение органов, которые позволяют понять основную характеристику органа и его окружения. Брюшина состоит из:
Между ними имеется клетчатка. Спереди полости находятся ребра. Все пространство полости условно делится на три составляющие: собственно основное пространство брюшной полости, забрюшинное пространство и располагающуюся снизу полость таза. Забрюшинное пространство находится позади брюшной полости и ограничивается внутрибрюшной фасцией. Здесь расположены поджелудочная железа, мочеточники, почки с надпочечниками, ободные кишки и др.
Прямая кишка, мочевой пузырь относятся к полости таза. В женском организме в этой области находится влагалище и матка. Мужской организм в этой полости имеет семенные пузырьки и предстательную железу.
Медики разделяют данную полость на области для четкого обозначения, о какой именно части идет речь. Задействуются линии вертикальной и горизонтальной направленности. Проводят горизонтальные линии. Первая линия находится на уровне 10 ребер, а нижняя – возле самых верхних подвоздушных костей. Таким образом, живот будет иметь три части:
Вертикальные линии будут начинаться лобковыми бугорками и проходить по границам прямых мышц живота до реберных дуг. Данные линии позволяют разделить живот на 9 областей:
Этажи полости
Полость имеет два этажа, получившие название по месту расположения: вверху и внизу. На границе данных этажей находится линия, где к стенке живота сзади фиксируются брыжейки поперечной ободочной кишки. Верхний этаж вмещает такие органы, как селезенка, желудок, желчный пузырь, печень. Это место нахождения основной части поджелудочной железы и верхнего участка ДПК. Основные пространства-сумки, которые имеют жизненно-важное значение: преджелудочная, печеночная, сальниковая сумки. Этаж, находящийся снизу, представляет собой место, которое находится между полостью таза и поперечной ободочной кишки.
Внешний осмотр данной полости может сказать о здоровье человека. При отклоненном состоянии различных органов, располагающихся в этой полости, многое становится заметным по ее внешнему виду. При нормальном дыхании стенки полости синхронизируются вместе с грудной клеткой, происходит увеличения либо уменьшение объема живота. Если синхронные движения превращаются в раскачивающиеся, это может сказать о различных явлениях (например, о том, что диафрагма человека очень слаба или имеется паралич). Осмотр брюшной части делается путем пальпации, которая может быть поверхностной и глубокой, что позволяет определить некоторые отклонения.
Дата публикации: 2019-04-16
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Схематически брюшную полость по вертикали можно поделить на три этажа:
Условное деление живота на области помогает врачу при диагностике заболеваний внутренних органов. Зная, где находится тот или иной орган, специалист может дать предварительный прогноз по поводу возникшей патологии.
Системы организма, сосредоточенные в брюшной полости
Внутри полости расположены органы пищеварительной, выделительной, половой систем, а также сосуды, лимфоузлы и нервные переплетения.
Каждый из этих органов имеет жизненно важное значение для нормального функционирования организма. При подозрении на нарушение работы какого-либо органа современная медицина имеет возможности их обследования с помощью современных инструментальных методов.
Современные методы обследования органов брюшной полости
Помимо традиционных методов обследования брюшной полости, в современной медицинской практике широко применяется инструментальное обследование пациента.
В зависимости от характеристик заболевания, врач может назначить:
Существуют и другие методы диагностики, с помощью которых опытный специалист поставит диагноз и найдёт пути решения проблемы.
В нашей клинике работают опытные специалисты, которые, используя современные методы диагностики и терапии, помогут избавиться от недуга, и вернуть радость жизни каждому пациенту.
Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.
Оглавление темы «Брюшина, peritoneum. Полость брюшины. Брюшная полость.»:
Нижний этаж брюшной полости
Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).
Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesical.
При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря. У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и rectum располагается матка, которая также покрыта брюшиной.
Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavatio rectouterina — между rectum и маткой и excavdtio vesicouterina — между маткой и мочевым пузырем.
У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spatium prevesicale, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины.
Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная — от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.
Учебное видео ход брюшины в малом тазу у женщин
— Вернуться в оглавление раздела «Анатомия человека».
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
Мочевой пузырь многие считают незначительным органом, но это только до тех пор, пока он здоровый. При первых же проблемах, вдруг выясняется, что «мочевик», как его часто называют медики, не так уж прост, как кажется. Выявить опасные патологии можно с помощью УЗИ мочевого пузыря и других методов.
Функции мочевого пузыря: не лечи и будешь писаться
Основная задача мочевого пузыря — сбор и выведение из организма урины (мочи) из организма. Орган снабжён нервными окончаниями, поэтому при заполнении мочевого пузыря в головной мозг поступают сигналы о наполнении. Взрослый человек может сдерживать позывы с помощью напряжения мышц для отвода урины. При их расслаблении моча по мочеиспускательному каналу выходит наружу.
Различные патологии нарушают нормальное функционирование органа, что значительно снижает качество жизни пациента. Результатом становятся боли при мочеиспускании, недержание или застой мочи. Иногда орган полностью удаляют, выводя мочесборник наружу.
Проверить состояние органа можно пройдя ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое проводится обычно вместе с исследованием почек или отдельно. Обследование показывает невидимые глазу изменения, произошедшие с внутренними органами. Большим преимуществом является быстрота и безболезненность метода.
Исследование почек и мочевого пузыря — это комплексное мероприятие, поэтому перед началом диагностики следует сделать анализы крови и мочи, и захватить их с собой.
Различия в строении мочевика у мужчин и женщин, видимые на УЗИ мочевого пузыря
УЗИ исследование визуализирует не только структуру тканей, но и нахождение органа в малом тазу. Сверхчувствительный датчик видит малейшие структурные изменения, вызванные заболеванием или инфекцией. При этом расположение и строение мочевого пузыря различно у мужчин и женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями полов.
Почему это важно знать? Заболевания расположенных рядом органов сказываются на функционировании мочевого пузыря. Так, разрастание железистых тканей простаты (аденома предстательной железы) вызывает давление на стенки мочевого пузыря, что приводит к частым позывам к мочеиспусканию у мужчин. Мочевой пузырь у женщин особенно страдает во время беременности, когда растущий плод давит на соседние органы.
Различия в строении мочевыводящих органов заметны и в размерах уриновыводящего канала. У мужчин он равен 16-20 см, а у женщин он короткий, всего 2-5 см. Благодаря длине канала мужчины лучше защищены от попадания в организм болезнетворных организмов и инфекций, а вот женщины подхватывают патогенную микрофлору сразу.
Как проводится ультразвуковое обследование мочевого пузыря: зачем нужны разные датчики и зачем пить воду
Ультразвуковая диагностика мочевого пузыря основывается на свойствах тканей отражать или поглощать ультразвук. УЗИ-аппарат оснащён сверхчувствительным датчиком с кристаллом внутри, который под действием электрического тока начинает вибрировать и излучать ультразвуковые волны различной частоты и длины. Они проходят через ткани и отражаются обратно к датчику.
Внутри него есть преобразователь, которые передаёт данные на компьютер. Специальная программа обрабатывает и интерпретирует полученные сведения, в результате чего на экране видно изображение исследуемого органа. В случае обнаружения патологии будет видна изменённая эхоструктура, вследствие чего врачу легче будет ставить окончательный диагноз и назначать лечение.
При сканировании мочевого пузыря применяются датчики 4 типов:
Строение мочевого пузыря
Аппарат УЗИ «видит» мочевой пузырь насквозь. Орган представляет собой мышечный мешок округлой формы, состоящий из нескольких слоёв:
Форма мочевого пузыря на УЗИ: норма и патология
В норме мочевой пузырь имеет следующие характеристики: плоская круглая форма при пустом мочевом пузыре и грушевидная форма при наполненном.
На экране УЗИ-аппарата поперечный снимок визуализирует округлую форму органа, продольный снимок — яйцевидную. Любая деформация указывает на патологию:
Эхогенность мочевого пузыря
Эхогенность зависит от акустической сопротивляемости тканей: чем плотнее образование, тем выше эхогенность. Здоровый орган имеет анэхогенную структуру, что отражено на мониторе тёмным цветом. Внутри орган полый.
Кисты имеют небольшую эхогенность на фоне анэхогенной здоровой ткани мочевого пузыря. Самую высокую эхогенность имеют камни, которые также перемещаются при смене положения корпуса пациента.
Острый цистит характеризуется повышенной эхогенностью и утолщением стенки. На дне пузыря образуется эхопозитивный осадок из эритроцитов и лейкоцитов, а также солевых кристаллов. Осадок подвижен, он перемещается как только пациент поворачивается на другой бок.
Неравномерная эхогенность, сочетание гипер- и гипоэхогенности указывают на гнойно-воспалительный процесс в мочевом пузыре. Эндометриоз (разрастание слоя эндометрия внутри матки) в запущенных случаях приводит к заносу клеток эндометрия в мочевой пузырь. Это отображается на УЗИ утолщением стенки органа и эхогенными включениями.
Признаки эндометриоза схожи с симптомами рака мочевого пузыря, поэтому при подозрении на патологию требуется дополнительное исследование. А вот камни обладают высокой акустической плотностью. Они легко видны на фоне анэхогенной основы. Камни попадают из почек, заносимые потоком мочи. Песок и очень мелкие камни часто находятся в складках слизистой оболочки, поэтому для их определения более эффективным будет метод цитоскопии (эндоскопия мочевого пузыря).
Важные особенности. Рак сложно идентифицировать методом ультразвуковой диагностики. Однако любые опухоли хорошо видны на экране, но их природу следует уточнять другими методами (рентген, МРТ).
Объем и наполняемость мочевого пузыря
Объём мочевика составляет у мужчин 350-750 мл, у женщин — 250-550 мл.
Объём уменьшается в случае образования на стенках рубцов, которые в свою очередь возникают вследствие воспалений. Патологии развития соседних органов (миома матки, аденома простаты) также уменьшают объёмы мочевого пузыря.
После операций на органах брюшной полости (удаление аппендикса, операция на кишечнике) приводит к спайкам, которые уменьшают способность стенок мочевого пузыря к растяжению.
У беременных женщин орган сужается и вытягивается в длину. Его объём уменьшается, поэтому будущие мамы испытывают потребность в частому хождению в туалет.
Увеличение объёма мочевого пузыря возникает при переполнении его мочой, а такое происходит при закупорке мочеиспускательного канала камнем или опухолью, а также разрастании предстательной железы.
Толщина стенок, кальцинация и структура
Толщина стенок 2-4 мм, контуры ровные. Любое утолщение стенок говорит о патологических изменениях. Оно вызывается разными причинами.
Опухоли также увеличивают толщину стенок. Раковые новообразования имеют неровные контуры, они обильно снабжены кровеносными сосудами, характеризуются повышенной эхогенностью. Доброкачественные опухоли имеют круглую или овальную форму, не снабжаются кровью.
Наполняемость мочевого пузыря
Наполняемость составляет около 50 мл в час. В норме настойчивые позывы к мочеиспусканию наступают при поступлении в мочевой пузырь не менее 250 мл урины. Т.о. за сутки человек ходит в туалет 5-7 раз. Если это происходит чаще, то можно говорить об инфекции или воспалении (цистите).
После мочеиспускания в норме должно оставаться не более 50 мл. Для этого мочевой пузырь проверяют на УЗИ дважды: сначала в наполненном состоянии, затем в опорожнённом. Если урины остаётся больше 50 мл, это говорит о проблемах с мочевыводящим каналом или мочеточником (полипы, деформация).
Исследование мочеиспускательного канала на УЗИ у мужчин
Мочеиспускательный канал исследуется как поверхностными линейными, так и полостными ковексными датчиками с частотой 7,5-15 МГц. В ультразвуковой диагностике существует три способа исследования уретрального канала:
Эти методы применяются в отношении мужчин. У них более длинный уретральный канал, чем у женщин, однако не менее подвержен различным заболеваниям. С помощью ультразвуковой уретрографии выявляются различные врождённые пороки: эписпадия (частичное или полное расщепление стенки), гипоспадия (смещение мочеиспускательного канала), врождённые клапаны уретры, гипертрофия семенного бугорка (разрастание тканей этого рудимента), добавочный мочеиспускательный канал (вызывает недержание мочи).
Также ультразвуковая диагностика уретрального канала визуализирует редко встречающиеся патологии: уретроцеле (киста внутри канала), стриктура (сужение просвета), облитерация (разрастание тканей, вследствие чего перекрывается просвет канала), агенезия (отсутствие мочеиспускательного канала).
Существует огромное количество разнообразных паразитов, которые могут существовать во внутренних органах человека или населять его кожу и волосы. В том числе такими паразитами могут быть и гельминты.
Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в мире более 4,5 млрд. человек заражены различными паразитами, многие из которых являются гельминтами.
В официальной отчетной статистике Российской Федерации отмечается рост заболеваемости основными гельминтозами на некоторых территориях субъектов Российской Федерации, в частности: эхинококкоз, описторхоз. В ряде территорий остаются на высоком уровне показатели заболеваемости энтеробиозом и аскаридозом.
Способов попадания в организм человека гельминтов довольно много, однако, одним из наиболее часто встречающихся путей заражения является заражение через пищевые продукты. Плохо промытые овощи, фрукты или зелень, недостаточно прожаренное или сваренное мясо, рыба, птица, неправильно обработанные продукты питания, могут привести к заражению гельминтами.
Заразиться можно и в случае неправильного хранения готового продукта, например, хранение сладкой выпечки без защитной упаковки может привести к заражению гельминтами, яйца которых могут попасть в готовой продукт с помощью мух или других насекомых.
Давайте же попробуем разобраться, какие гельминты, передающиеся с пищей и встречаются наиболее часто в нашей стране, и как свести к минимуму риск заражения ими.
Сосальщики (кошачий, печеночный, ланцетовидный и др. )
У человека могут паразитировать более 40 видов сосальщиков, при этом локализация гельминтов в организме может быть самой различной – печень, легкие, кровеносные сосуды.
Печеночный сосальщик является возбудителем возбудитель фасциолеза и поражает печень и желчный пузырь.
На территории Российской федерации встречается в Тюменской, Иркутской, Калининградской, Кировской областях, в республике Саха.
Человек заражается при употреблении овощных огородных культур, для полива которых использовалась вода из открытых водоемов.
У больных появляются общие симптомы интоксикации – слабость, снижение аппетита, тошнота, головные боли. Могут возникнуть аллергические реакции в виде кожного зуда или крапивницы, астматические приступы.
Увеличение размеров паразита может привести к нарушению поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и возникновению признаков механической желтухи. У больных появляются боли в правом подреберье. Далее может наблюдаться желтушность кожных покровов и наблюдается обесцвечивание кала.
Возбудители описторхоза является кошачий сосальщик.
Заболевание характеризуется преимущественным поражением печени и поджелудочной железы. В России основные очаги гельминтоза это Обь-Иртышский бассейн, а также бассейны рек Волги и Камы.
Заражение человека происходит при употреблении сырой, недостаточно термически обработанной или просоленной рыбы.
Клинические проявления описторхоза характеризуются значительным разнообразием. Это зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности заражения. Количество паразитирующих червей может колебаться в большом диапазоне: от единичных паразитов до нескольких десятков, и даже сотен. Повторное употребление зараженной рыбы приводит к нарастанию заражения и усугубления протекания клинических проявлений. Клинически заболевание может сопровождаться повышением температуры у больных, появлением крапивницы, кожного зуда, болями в мышцах и суставах. У больных могут быть боли в правом подреберье, чувство тяжести в желудке, тошнота.
Основным возбудителем парагонимоза у человека является легочный сосальщик.
Легочный сосальщик на территории РФ обитает в Приморском и Хабаровском краях, Амурской области.
Возбудитель заболевания попадает в кишечник человека при употреблении в пищу ракообразных, обитающих в местностях, где имеется очаг заболевания, и совершает миграцию по организму: проникают через стенку кишечника в брюшную полость, а затем через диафрагму попадают в плевральную полость, далее – в ткань легких. Личинки сосальщика могут также проникнуть в другие органы и ткани. Особенно опасна локализация паразита в головном мозге. Внелегочная локализация паразита бывает у трети зараженных людей и часто является причиной летального исхода.
На ранней стадии заболевания, когда легочный сосальщик только мигрирует по организму, болезнь протекает практически бессимптомно. Иногда возможны небольшие аллергические реакции, кожный зуд, реже — боль в животе, желтуха. Как только паразит достигает места конечной локализации, у больных появляются ярко выраженные симптомы поражения легких: постоянный кашель с обильной мокротой, сильные боли в области грудной клетки. Во время болезни могут возникнуть различные осложнения, например, пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость. Очень часто у больных развиваются пневмония или плеврит (воспаление в плевральной полости).
Ленточные черви
Ленточные черви (цестоды) – группа паразитических червей, имеющих лентовидную форму и состоящих из различного количества анатомически изолированных члеников – проглоттид. Размеры червей варьируют от нескольких миллиметров до 10-15 метров и более. На переднем конце червя располагается головка, которая является органом фиксации паразита к слизистой кишечника человека. Фиксируется гельминт к стенке кишечника с помощью разных приспособлений – округлых или щелевидных присосок, крючьев.
Возбудителем дифиллоботриоза является лентец широкий, который обитает в кишечнике человека.
Лентец широкий – достигают в длину 12-15 метров и более, а число члеников – нескольких тысяч.
Заражение человека происходит при употреблении недостаточно термически обработанной, свежемороженой, слабопросоленной, плохо провяленной и прокопченной рыбы, сырого рыбного фарша, а также при употреблении свежепосоленной икры рыб. Клиническая картина обусловлена механическим воздействием гельминта на слизистую кишечника и поглощением им питательных веществ. Больные дифиллоботриозом жалуются на боли и урчание в животе, тошноту, рвоту. Часто имеет место расстройство стула. При одновременном паразитировании нескольких червей может возникнуть кишечная непроходимость.
Лентец адсорбирует на своей поверхности витамин В12, а это приводит к нарушению образования эритроцитов в организме больных и возникновению анемии. У больных отмечается бледность кожных покровов, слабость, недомогание.
Возбудителем тениаринхоза является бычий цепень, который локализуется тонком кишечнике человека и может достигать в длину 10 метров.
Заболевание регистрируется во многих областях России, особенно часто встречается в Дагестане.
Люди заражаются тениаринхозом при употреблении в пищу зараженного мяса крупного рогатого скота (слабо прожаренного или проваренного, строганины, фарша).
Тениаринхоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, когда больной видит в своих фекалиях членики паразита, либо обнаруживает их в постели или на одежде. При расспросе больной может жаловаться на то, что в последнее время ощущает слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, кожный зуд урчания в животе, боли в правой подвздошной области, позывы к рвоте, нарушение стула. Как осложнение тениаринхоза у больных может возникнуть приступ острого аппендицита или кишечная непроходимость.
Возбудителем тениоза является свиной цепень, который локализуется в тонком кишечнике человека и может достигать в длину 3 метров.
На территории РФ случаи тениоза регистрируются в тех местностях, где развито свиноводство. Это южные регионы страны, граничащие с Украиной и Белоруссией.
Свиной цепень может локализоваться в различных органах и тканях.
Относительно благоприятно протекает цистицеркоз с локализацией в подкожной клетчатке или скелетных мышцах.
При цистицеркозе глаз пациенты жалуются на искажение формы предметов, слезотечение, постепенное понижение остроты зрения.
Цистицеркоз головного мозга протекает тяжело и часто заканчивается смертельным исходом для заболевшего человека.
Возбудителем эхинококкоза – является эхинококк, который локализацией в печени и легких и может достигать в длину 5-6 метров.
На территории России наиболее часто эхинококкоз регистрируется в Якутии, Бурятии, Новосибирской, Томской и Омской областях, в Закавказье.
Для человека заражение эхинококком возможно при употребление немытых огородных культур, овощей или фруктов, на которых могли оказаться яйца паразита.
При локализации в легких больных беспокоят сухой кашель и боли при дыхании.
Возбудителем альвеококкоза является альвеококк, который поражает печень с возможными последующими метастазами в различные другие органы. Размер альвеококка не превышает 5 мм.
Очаги заболевания на территории России встречаются на Дальнем Востоке, в Челябинской, Пермской, Самарской и Ростовской областях. Заболевание характеризуется длительным и тяжелым течением и высоким процентом смертности.
Человек заражается при употреблении в пищу немытых дикорастущих трав и лесных ягод, а также при употреблении продуктов, мытье которых осуществляюсь в открытом водоеме.
На ранней стадии заболевания больных беспокоит слабость, недомогание, головная боль, кожный зуд. В дальнейшем могут появиться жалобы на чувство тяжести в правом подреберье; рвота, понос, вздутие живота, особенно после употребления жирной пищи.
Состояние больного значительно ухудшается при попадании альвеококка в другие органы. Наиболее опасны метастазы в головной мозг, почки, легкие. На фоне угнетения иммунной системы больного, очень часто происходит нагноение пузырей, возникают абсцессы во внутренних органах, что еще в большей степени отягощает состояние больного и могут быть причиной летального исхода.
Круглые черви (нематоды)
Круглые черви — один из самых многочисленных типов червей. Заболевания, вызываемые круглыми червями, называются нематодозами.
Тело нематод имеет веретеновидную или нитевидную форму, на концах сужается, в поперечном сечении округлое, размеры круглы червей могут быть различные, но чаще не превышает 0,5 метра.
Возбудителем аскаридоза является аскарида, паразитирующая в тонком кишечнике человека. Размер зрелых червей может достигать 40 см.
Основной и единственно возможный механизм заражения человека аскаридозом – фекально-оральный. Немытые овощи или фрукты, вода, предметы обихода, грязные руки – основные факторы передачи. А если вспомнить механических переносчиков яиц – насекомых, то перечень продуктов, на которых могут оказаться яйца аскарид, будет чрезвычайно большим.
Клинические проявления аскаридоза зависят от количества паразитов в тонком кишечнике. Чаще всего в кишечнике человека обитает одна особь – тогда заболевание протекает чаще всего бессимптомно.
При наличии нескольких особей в организме у больных возникают признаки интоксикации организма продуктами жизнедеятельности червей. Больные жалуются на головокружение, головную боль, нарушение сна. Появляется чувство тяжести в животе, неустойчивый стул. При паразитировании большого количества аскарид могут появиться симптомы непроходимости кишечника.
Возбудителем энтеробиоза является острицы, которые локализуются в кишечнике, и могут достигать размера до 1 см.
Единственный путь заражение острицами – фекально-оральный. Немытые овощи и фрукты, бытовые предметы, грязные руки – основные факторы передачи. Насекомые тоже могут быть разносчиками яиц остриц на продукты питания.
При паразитировании небольшого количества паразитов возможно бессимптомное течение заболевания, в то время как при наличии большого числа паразитов, наблюдается зуд в области ануса, у больных возможны боли в животе, тошнота, расстройство стула.
При миграции самки остриц могут проникнуть в половые органы с последующим возникновение воспалительного процесса в них.
Возбудителем трихинеллеза является трихинелла, которая локализуется в тонком кишечнике и скелетной мускулатуре хозяина.
Трихинелла – одна из самых маленьких нематод. Размеры паразитов едва достигают 4 мм. Взрослые трихинеллы паразитируют в тонком кишечнике, а в личиночной стадии в поперечно-полосатой мускулатуре, исключение составляет сердечная мышца.
Клинически трихинеллез проявляется общими симптомами недомогания, головной болью, повышением температуры тела до 38-39 °С.
Несколько позже появляется выраженный отек век или всего лица, иногда возникают отеки конечностей. К этим симптомам добавляются боли в мышцах – икроножных, жевательных, поясничных. Постепенно боли в мышцах усиливаются, распространяются на новые группы мышц. Движения больного становятся все более ограниченными, иногда до полного обездвиживания.
Интоксикация организма больного продуктами жизнедеятельности паразита приводит к поражению сердца, легких, головного мозга и могут быть причиной смерти больного.
Профилактика гельминтозов
Чтобы не допустить заражения гельминтами, нужно соблюдать несколько правил, а именно:
Печень (лат., др.-греч. – hepar) не является составной частью ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), но входит в систему органов пищеварения. Помимо переваривания пищи печень выполняет другие жизненно важные функции.
Анатомия и физиология
В нашем организме печень является самой крупной железой. Ее масса у взрослого человека составляет 1300-1800 г. Расположена печень в верхнем отделе брюшной полости. Большая часть органа находится справа от срединной вертикальной оси тела. И лишь небольшой фрагмент заходит влево от нее.
В печени различают две поверхности – верхнюю выпуклую, диафрагмальную, и нижнюю вогнутую, висцеральную. На висцеральной поверхности имеются две продольные и одна поперечная борозды в виде буквы Н. Эти борозды делят орган на две основные доли – большую правую, и меньшую левую. Выделяют еще две малые доли – квадратную и хвостатую.
С висцеральной поверхности к печени прилежат: желчный пузырь, участок нижней полой вены, правая почка с надпочечником, правый или печеночный изгиб ободочной кишки. Здесь же расположены т.н. ворота печени, куда входят:
Печень как железистый орган состоит из стромы и паренхимы. Строма – это опорный защитный каркас печени. Она представлена соединительнотканной капсулой, которая подобно футляру покрывает орган. От капсулы в толщу печени отходят соединительнотканные перегородки, делящие ее на части.
Перенхима – это функциональная ткань, в которой происходят все физиологические и биохимические процессы. Состоит паренхима из гепатоцитов. Эти клетки объединены в структурные элементы, печеночные дольки. Каждая из долек размерами 1,5-2 мм на срезе имеет вид шестигранника. А всего в печени насчитывается до 500 тыс. долек. В дольках происходит образование желчи, очищение крови от токсинов и продуктов жизнедеятельности, и обогащение ее питательными веществами.
Основные функции печени:
Это лишь основные виды деятельности печени. А всего этот орган выполняет около 500 функций.
Заболевания и симптомы
Самое частое заболевание – гепатит, воспаление печеночной паренхимы. Чаще всего гепатит имеет вирусную природу, и обусловлен вирусами гепатита А, B, C. В последнее время идентифицировали вирусы гепатиты D,E, F. Вирусные гепатиты протекают остро или хронически.
Неинфекционные гепатиты, как правило, протекают хронически. Причина этих заболеваний – интоксикация алкоголем, лекарственными препаратами, промышленными выбросами.
Печень поражается вторично при некоторых заболеваниях и патологических состояниях:
Структурные изменения в печени при ее хроническом воспалении принимают характер стеатогепатоза, когда в паренхиме скапливается жировая ткань. Впоследствии в паренхиме разрастается фиброзная соединительная ткань – формируется фиброз. Крайняя степень фиброза – цирроз, когда практически вся паренхима замещается соединительной тканью. Утрачивается дольковая структура, и печень не может выполнять функции. На фоне цирроза иногда формируется рак печени. Хотя печеночный рак далеко не всегда связан с циррозом.
Основные симптомы и синдромы (наборы симптомов) печеночных расстройств:
Диагностика
Лабораторные исследования крови:
Аппаратные методы диагностики – УЗИ и радиоизотопная сцинтиграфия. Для проведения сцинтиграфии радиоизотоп технеция вводят внутривенно. Испускаемое технецием излучение регистрируют с помощью специального устройства, гамма-камеры. По тому, как печень накапливает и выводит изотоп, делают заключение о ее функции. Радиоизотопное сканирование не опасно для здоровья пациента.
Класс ленточные черви (цестоды) объединяет паразитические формы, взрослые особи которых обитают в кишечнике различных позвоночных (основных хозяев), а личинки обитают в организмах беспозвоночных или позвоночных, которые относятся к другому виду (промежуточных хозяев). Всего данный класс насчитывает около 3500 видов.
Особенностью класса является полное отсутствие пищеварительной системы. Ленточные черви, будучи в кишечнике, всасывают питательные вещества всей поверхностью тела.
Мы с вами внимательно изучили общую характеристику строения плоских червей, применимую к данному классу, поэтому в данной статье преимущественно будут описаны жизненные циклы. По мере необходимости мною будут кратко изложены необходимые морфологические или физиологические подробности.
Глядя на жизненный цикл, старайтесь сами предположить способы заражения паразитом и методы профилактики. Ниже схемы Вы найдете подробное описание, и проверите сами себя.
Бычий цепень
Туловище (стробила) членистого строения, состоит примерно из 1000 члеников (проглоттид), достигает до 10 метров в длину. Сколекс (головка) червя невооружен (отсутствуют крючья), снабжен 4 присосками. Присоски помогают червю удерживаться в кишке, противодействуя перистальтике. Органы чувств отсутствуют, головной нервный узел один. Половое размножение происходит между члениками или в пределах одного членика (самооплодотворение). Яйца созревают в матке. По мере увеличения члеников в конечном отделе червя они отрываются. Такие членики называют зрелыми, в них находится матка, заполненная яйцами.
Финнозное мясо попадает в желудочно-кишечный тракт человека, после чего в просвете кишки из финны выворачивается сколекс (головка) бычьего цепня и присасывается к его стенке. Цикл замыкается.
Человек заражается, употребляя плохо прожаренное мясо с финнами. Методы профилактики этого гельминтоза: полноценная по времени и степени прожарка мяса, соблюдение строго санитарного контроля.
Свиной цепень (солитер)
В организме человека (основного хозяина) взрослые особи размножаются половым путем. Формируются зрелые членики, матка которых заполнена яйцами. Вместе с фекалиями человека они попадают во внешнюю среду, после чего могут случайно быть заглочены свиньей.
В кишечнике свиньи (промежуточного хозяина) из яйца выходит онкосфера, пробуравливает стенку кишки и с током крови разносится по внутренним органам, оседает в мышцах, где превращается в финну (цистицерк). Финнозное мясо попадает в организм человека, и из финн начинают развиваться взрослые особи. Цикл замыкается.
Заражается человек при употреблении плохо прожаренного финнозного мяса свиньи. Методы профилактики этого гельминтоза: полноценная по времени и степени прожарка мяса, соблюдение строго санитарного контроля.
Эхинококк
Половозрелая особь паразитирует в кишечнике окончательного хозяина, которым чаще всего является особь семейства псовых (шакал, волк, собака), реже представитель семейства кошачьих. Зрелые членики выходят из анального отверстия самостоятельно и способны ползать по шерсти животного, а также во внешней среде, распространяя яйца.
Окончательный хозяин заражается эхинококком, поедая больное или павшее животное, содержащее в мышцах финну. Из финн, попавших в кишечник основного хозяина, развивается множество ленточных форм.
Широкий лентец
Стробила может включать до 4000 члеников, длина тела достигает 20-30 метров. Сколекс сплющен по бокам, где имеются две щели, с помощью которых червь прикрепляется к слизистой оболочке кишечника и удерживается, противодействуя перистальтике. Выделяет до 1 миллиона яиц в сутки. Иногда в фекалиях обнаруживаются зрелые проглоттиды.
Съев инфицированную рыбу, в кишечнике человека плероцеркоид превращается во взрослую особь. Цикл замыкается.
Человек заражается, употребляя в пищу рыбу с плероцеркоидами. Профилактика состоит в полноценной термической обработке рыбы, санитарном контроле и благоустройстве речных судов и населенных пунктов вблизи водоемов.
От автора
Я вовсе не собирался вас запугать. Для меня наиболее ценно, чтобы вами были усвоены методы профилактики: они уберегут вас и ваших близких от болезней. Это элементарные гигиенические правила: мыть руки перед едой, не пить воду из водоема, а также подвергать полноценной термической обработке рыбу и мясо.
Данная статья написана Беллевичем Юрием Сергеевичем и является его интеллектуальной собственностью. Копирование, распространение (в том числе путем копирования на другие сайты и ресурсы в Интернете) или любое иное использование информации и объектов без предварительного согласия правообладателя преследуется по закону. Для получения материалов статьи и разрешения их использования, обратитесь, пожалуйста, к Беллевичу Юрию.
Болезни органов пищеварения оказывают значительное влияние на состояние кожи, а симптомы ее поражения могут свидетельствовать о поражении желудочно-кишечного тракта. В статье рассмотрены ассоциации между патологией кишечника и изменениями со стороны кожны
Кожные покровы и органы пищеварения находятся в тесной взаимосвязи, корни которой кроются в единстве происхождения в ходе эмбриогененза, общности барьерных функций, включая формирование иммунного ответа, а также взаимодействия с ассоциированной с этими органами микрофлорой. Состояние кожных покровов в значительной степени отражает состояние органов пищеварения, однако взаимосвязь патологических процессов в этих органах может иметь разноплановый характер: 1) поражение кожи может быть непосредственно обусловлено нарушением функции органов пищеварения; 2) поражение кожи может иметь общий патогенез с заболеваниями органов пищеварения, точно установленный или предполагаемый, и эти процессы идут параллельно.
Идея о том, что нарушения функции органов пищеварения естественным образом отражается на состоянии кожных покровов, хотя и витала в воздухе на протяжении тысячелетий, впервые была сформулирована в медицинской литературе William Hillary в 1759 г. [1] и развита A. Whitfield. Последний в 1932 г. ввел понятие «dermatitis colonica» [2], а один из первых подробных обзоров о влиянии на состояние кожи нарушенного кишечного всасывания был опубликован G. C. Wells только в 1962 г. [3].
Мальабсорбция макро- и микронутриентов с развитием их дефицита в организме при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) очевидно находит свое отражение в состоянии кожи. Чаще всего они наблюдаются при изменения кожи при нарушенном кишечном всасывании, что обусловлено мальабсорбцией цинка, меди, железа, витаминов А и PP. В ту же категорию можно отнести и развитие пурпуры как проявление гемокоагулопатии при нарушении всасывания витамина К. Селективный дефицит того или иного нутриента обычно связан с врожденным дефектом соответствующей транспортной системы кишечника, в то время как комбинированные нарушения кишечного всасывания чаще наблюдаются при генерализованном поражении кишечника (врожденного или приобретенного характера), например, при целиакии или синдроме короткой тонкой кишки. Характер поражения кожи при дефиците некоторых витаминов приведен в табл. 1 [4].
Ярким клиническим проявлением со стороны кожи является нарушение кишечного всасывание цинка. В целом причинами дефицита цинка в организме могут быть его недостаток в питании (например, при нерациональном искусственном вскармливании), различные заболевания кишечника, особенно сопровождающиеся диареей, а также врожденный дефект его кишечного всасывания (энтеропатический акродерматит).
Всасывание цинка в кишечнике тесным образом связано с характером моторики и легко развивается в случае диареи любого происхождения. Так, показано, что диарея у детей младше 1 года длительностью более 10 дней всегда сопровождается развитием дефицита цинка [5], а у детей более старшего возраста к данному состоянию может привести диарея длительностью более 14 дней [6]. При этом ускоренная кишечная моторика, нарушая всасывание цинка, способствует потере цинка, поступающего в просвет кишечника с секретами пищеварительных желез. Кроме того, дефицит цинка приводит к нарушению функции энтероцитов, что в свою очередь усугубляет его мальабсорбцию. Снижение иммунных функций на фоне дефицита цинка благоприятствует течению инфекционного процесса и также усугубляет диарею [7]. Дефицит цинка и нарушение функции энтероцитов способствуют мальабсорбции других нутриентов, в частности, натрия и воды [8]. Интересно также, что дефицит цинка приводит к снижению аппетита в результате снижения экспрессии рецепторов к нейропептиду Y в гипоталамусе и тем самым способствует уменьшению потребления пищи [9].
Энтеропатический акродерматит (синдром Брандта) характеризуется врожденным нарушением транспорта цинка через апикальную мембрану энтероцита. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу и клинически проявляется характерным кожным синдромом (поражение кожи в виде везикулобуллезных высыпаний на дистальных участках конечностей и вокруг естественных отверстий), диареей и алопецией. Заболевание манифестирует после прекращения грудного вскармливания, т. к. женское молоко является важным источником цинка для ребенка в этот период жизни, с постепенным развитием основных симптомов заболевания, задержки психомоторного развития, а также снижением резистентности к инфекционным заболеваниям. Последнее обусловлено существенной ролью, которую играет цинк в функции иммунной системы, антиоксидантной защиты и даже некоторыми прямыми антиинфекционными эффектами данного микроэлемента. Похожее на энтеропатический акродерматит состояние может развиваться и вторично при тяжелой атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, в первую очередь при целиакии. В обоих случаях для ликвидации дефицита цинка требуется назначение содержащих его препаратов.
Другой селективный дефект наблюдается при болезни Менкеса, в основе которой лежит нарушение клеточного транспорта меди в кишечнике. При этом наблюдается замедление роста, патология нервной системы, а также характерное закручивание волос, в связи с чем это заболевание получило название «болезнь закрученных или стальных волос». Болезнь связана с мутациями в гене ATP7A, кодирующем Cu(2+)-транспортирующую АТФазу, участвующую в процессах кишечного всасывания меди.
Заболевание манифестирует в неонатальном периоде, а первыми симптомами могут быть: гипотеpмия, гипеpбилиpубинемия, задержка физического развития. У части больных наблюдается образование узелков на волосах (trichorexis nodosa) и т. н. веретенообразные волосы (monilethrix). Кроме того, может наблюдаться себорейный дерматит. В течение первого полугодия жизни постепенно прогрессируют отставание в росте, задержка психомоторного развития и неврологические расстройства с утратой приобретенных в первые месяцы жизни навыков, появляются различные типы эпилептических приступов (фокальные, генерализованные, миоклонические) с формированием в дальнейшем спастического тетрапареза. Развивается трихополидистрофия: волосы спутанные, тусклые, жесткие, седые или цвета «слоновой кости».
Возможно развитие субдуральных кровоизлияний, тромботической болезни. При ангиографии в головном мозге, внутренних органах, конечностях выявляются удлиненные, извитые, варьирующего калибра артерии с чередованием областей расширения и сужения. Кроме того, могут быть выявлены дивертикулы мочевыводящей системы, предрасполагающие к инфекциям мочевого тракта. Нередко наблюдаются патологические переломы pебеp, диффузная гипопигментация кожи, а также признаки дисплазии соединительной ткани: гиперрастяжимость кожи, гиперподвижность в суставах.
Диагноз ставится на основании снижения уровня меди и церулоплазмина в сыворотке крови, низком содержании меди в биоптате печени и высоком — в слизистой оболочке кишечника и культуре клеток фибробластов кожи. В основе лечения — заместительная терапия препаратами меди.
Ниже перечислены болезни кожи, описанные в сочетании с целиакией, заболеванием с генерализованным нарушением кишечного всасывания (табл. 2) [10, 11]. Часть из них обусловлена мальабсорбцией макро- и микронутриентов, другая часть — повышенной проницаемостью кишечника на фоне атрофического процесса и повышением риска аллергического процесса, третья часть — аутоиммунным процессом в коже, который может рассматриваться как проявление основного патологического процесса. Особого обсуждения требует герпетиформный дерматит, который с целиакией имеет много общего, но также имеет и существенные отличия.
Общие механизмы поражения кожи и органов пищеварения также наблюдаются достаточно часто, например, при различных иммунопатологических процессах. При этом нарушения функции желудочно-кишечного тракта и, в частности, синдром мальабсорбции усугубляют течение кожного процесса при участии описанных выше механизмов.
При пищевой аллергии, как правило, параллельно вовлекается несколько систем организма: кожа (атопический дерматит), ЖКТ (эозинофильный эзофагит, гастрит, энтерит, колит), органы дыхания (аллергический ринит, бронхиальная астма) [12]. В последние годы пищевой аллергии придается важное значение в развитии синдрома раздраженного кишечника. Одной из точек пересечения этих заболеваний является висцеральная рецепция, которая, с одной стороны, модулируется центральными нервными влияниями, а с другой стороны — т. н. воспалением низкой активности в слизистой оболочке кишечника, главную роль в развитии которого играет дегрануляция тучных клеток. Последняя может быть обусловлена различными механизмами, в т. ч. атопическими [13].
При системных аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани нередко наблюдается сочетанное поражение кожи и ЖКТ. Так, при системной склеродермии характерные кожные изменения сочетаются с нарушением моторики пищевода и дисфагией, нарушением моторики тонкой кишки и кишечной непроходимостью различной степени выраженности, а также синдромом нарушенного кишечного всасывания [14–18]. При системных васкулитах и ревматоидном артрите происходит параллельное поражение артерий в различных органах и системах, но впоследствии обусловленная этим процессом мальабсорбция усугубляет кожные изменения.
Воспалительные аутоиммунные заболевания кишечника, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона также у части больных характеризуются поражением кожи. С ними нередко ассоциируются узловатая эритема и гангренозная пиодермия, имеющие единый с основным заболеванием патогенез и наблюдающиеся примерно у 3–12% больных [19–21]. Узловатая эритема проявляется безболезненными, красного цвета, подкожными узлами на разгибательных поверхностях конечностей, а ее активность соответствует активности основного заболевания [22]. При биопсии выявляется фокальный панникулит. Узловатая эритема хорошо поддается лечению глюкокортикоидными препаратами, а в резистентных случаях — инфликсимабом [23, 24]. Гангренозная пиодермия характеризуется тяжелыми изъязвлениями, отсутствием параллелизма с тяжестью заболевания и представляет серьезную проблему с точки зрения лечения терапии. При биопсии определяется стерильный абсцесс. Лечение требует применения высоких доз глюкокортикоидов, а также циклоспорина, такролимуса, мофетил микофенролата, инфликсимаба [23–26].
Развитие узловатой эритемы при болезни Крона обусловлено основным гранулематозным воспалительным процессом, а развитие тяжелой гангренозной пиодермии — неадекватной антимикробной защитой, возможно отчасти связанной со снижением продукции дефензинов в коже (как это наблюдается и в кишечнике).
Другими кожными проявлениями воспалительных заболеваний кишечника является афтозный стоматит, обычно хорошо отвечающий на течение стероидными препаратами [27, 28].
Отдельную группу составляют заболевания, при которых наблюдаются стойкие ассоциации между патологией кишечника и изменениями со стороны кожных покровов, хотя механизм данной ассоциации остается не установленным. Примером такого заболевания может быть синдром Пейтца–Йегерса.
Впервые данное заболевание было описано датским педиатром Y. Peutz в 1921 г. Под его наблюдением находилась семья, у членов которой отмечалось сочетание пигментации кожных покровов с полипозом тонкой кишки. Похожее наблюдение в 1949 г. представил H. Jeghers [29].
Синдром Пейтца–Йегерса — врожденное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу, характеризующееся пигментацией кожи и слизистых оболочек в сочетании с полипами желудочно-кишечного тракта. Пигментные пятна диаметром 1–5 мм появляются обычно в первые годы жизни, хотя описаны и у новорожденных детей, располагаясь вокруг рта, носовых отверстий, на буккальной слизистой оболочке, на кистях рук и стопах. Реже встречается перианальная и перигенитальная локализация. Интересно, что пятна, расположенные вокруг рта и носа, не исчезают со временем, тогда как выраженность пятен другой локализации может снизиться в пубертатный период. Полипы чаще всего выявляются в тощей кишке, однако встречаются и в желудке, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке. Полипы могут стать причиной кишечной непроходимости, кровотечения, а также возможна их малигнизация. Распространенность синдрома составляет 1:120 000 живых новорожденных [30] без каких-либо половых различий [31]. Развитие его связано с мутацией гена STK11 (LKB1) с локализацией на хромосоме 19 p13.3 [32].
Ген STK11 кодирует серин-треонин киназу, модулятор клеточной пролиферации, играющей значительную роль в предотвращении развития опухолей [33]. В связи с этим фермент, кодируемый STK11, ингибирует АМФ-активируемую протеин-киназу и, опосредованно, mTOR-сигнальный путь (mammalian target of rapamycin) [34], нарушения которого выявлены у больных синдромом Пейтца–Йегерса [35].
Пигментные пятна обусловлены увеличенным числом меланоцитов в области дермоэпидермального соединения (dermoepidermal junction) с увеличением содержания меланина в базальных клетках. Полипы желудочно-кишечного тракта представляют собой гамартомы, состоящие из нормальной ткани того или иного органа, но с нарушенной его архитектоникой. Полипы при данном синдроме состоят из гландулярного эпителия и гладкомышечной ткани, соединяющейся с muscularis mucosae (мышечной пластинкой соединительной ткани).
Полипы всегда множественные. Локализуются в тонкой кишке (64%), реже в толстой кишке (53%), желудке (49%) и прямой кишке (32%). Обычно обнаруживается менее 20 полипов в каждом случае, а размер колеблется от нескольких миллиметров до 5 см в диаметре [36].
Кроме синдрома Пейтца–Йегерса гамартомные полипы наблюдаются также при ювенильном полипозе и синдроме гамартомных опухолей, ассоциированных с геном PTEN (PTEN hamartoma tumor syndrome). К последним относятся синдром Cowden, синдром Bannayan–Riley–Ruvalcaba и другие, обусловленные мутацией данного гена.
Дифференциальный диагноз пигментных поражений проводится с синдромами LEOPARD, Langier–Hunziker, Carney, Cowden и нормальным состоянием кожи, наблюдающимся у части афроамериканцев [37, 38].
Особый интерес представляет анализ взаимосвязи герпетиформного дерматита Дюринга и целиакии. С одной стороны, в патогенезе обоих заболеваний лежит непереносимость злакового белка глютена с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и, как следствие, генерализованного нарушения кишечного всасывания. Последнее в наибольшей степени выражено при целиакии, хотя существует значительное число атипичных форм, при которых кишечный синдром уходит на второй план. Часто атипичная целиакия проявляется железодефицитной анемией, или остеопорозом, или низкорослостью, а также многими другими внекишечными симптомами. Герпетиформный дерматит Дюринга не является атипичной формой целиакией, но самостоятельным заболеванием, при котором у глютен-чувствительных лиц развивается характерное поражение кожи.
Как при целиакии, так и при герпетиформном дерматите можно выявить характерный HLA-гаплотип, циркулирующие антитела к тканевой трансглутаминазе, а также атрофию ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки с положительным эффектом на ее состояние безглютеновой диеты. Следует, однако, отметить, что примерно у 20% больных с герпетиформным дерматитом состояние слизистой оболочки тонкой кишки остается нормальным [39, 40].
Клинически герпетиформный дерматит проявляется герпетиформно сгруппированными полиморфными элементами (пузырьки, пузыри, пустулы, папулы и папуло-везикулы) на неизмененных или отечных эритематозных участках кожи, появляющимися одновременно или с небольшими интервалами. Покрышка пузыря плотная. Содержимое пузыря первоначально прозрачное, затем — мутное. Пузыри могут превращаться в пустулы, вскрываться с образованием эрозий, на поверхности которых образуются корки с последующей эпителизацией. По периферии таких участков могут возникать волдыри. Сыпь обычно располагается симметрично и группируется в виде колец, полуколец или гирлянд (герпетиформная группировка). Типичными местами локализации являются разгибательные поверхности конечностей и ягодицы. Появлению сыпи нередко предшествует или сопутствует общее недомогание, головные боли, бессонница, диспептические явления, повышение температуры от 37,5 до 40 °C. Зуд обычно резко выражен, иногда возможно чувство жжения. Обострение болезни продолжается в течение нескольких недель, причем на одних участках сыпь разрешается, проходя стадию вторичных элементов (эрозии, чешуйки, корочки, гипер- или гипопигментация), а на других появляются свежие высыпания. На волосистой части головы высыпания отсутствуют. У детей довольно часто поражаются слизистые оболочки [41], наблюдается повышенная склонность к образованию пустул.
Патогенез обоих заболеваний остается до конца нераскрытым. В то же время характер патологического процесса в коже отличается от такового в тонкой кишке и характеризуется присутствием воспалительного инфильтрата, преимущественно состоящего из нейтрофилов, локализованного в дермальных сосочках, где обнаруживают и депозиты IgA [42]. Значение нейтрофилов в патологическом процессе подтверждается положительным эффектом на кожные изменения назначения дапсона, подавляющего активность нейтрофилов. На это же указывает повышенная экспрессия CD11b, некоторое снижение L-селектина и повышение функции рецепторов FcIgA [43]. В то же время в тонкой кишке как при целиакии, так и при герпетиформном дерматите наблюдается преимущественно мононуклеарная реакция.
Обращает на себя внимание также то, что безглютеновая диета, эффективная при целиакии, недостаточно действенна при герпетиформном дерматите, требующем дополнительного назначения специфических препаратов.
Таким образом, взаимосвязь кожного и кишечного процесса при герпетиформном дерматите остается неясной, хотя очевиден параллелизм указанных нарушений.
Особое внимание в последние десятилетия к себе привлекает инфекция Helicobacter pylori (H. pylori), первоначально ассоциированная с развитием хронического гастрита и язвенной болезни. В дальнейшем было установлена возможная роль данного инфекционного агента в развитии значительного числа заболеваний, включая кожные (табл. 3) [44].
Значительное число исследований посвящено изучению связи инфекции H. pylori и хронической крапивницы, под которой подразумевают хроническое кожное заболевание, характеризующиеся периодически возникающими зудящими волдырями без явной связи с физическими и алиментарными факторами. Характер этой взаимосвязи до конца не установлен. Одна из гипотез предполагает повышение кишечной проницаемости на фоне хеликобактерной инфекции для различных агентов, способных вызывать дегрануляцию тучных клеток [45]. Другие гипотезы приписывают H. pylori иммуномодулирующее действие. В частности, в сыворотке крови больных с хронической крапивницей были выявлены антитела IgG и IgA к ассоциированному с H. pylori 19-kDa-липопротеину [46, 47]. Также обнаруживаются аутоантитела класса IgG к IgE и Fc-εRiα и предполагается возможность продукции при хеликобактерной инфекции антител в связи с молекулярной мимикрией [48]. Исследования, направленные на оценку эффективности эрадикации H. pylori при хронической крапивнице, носят противоречивый характер. Однако тщательно спланированное исследование E. Magen и соавт. показало достоверное снижение активности процесса у пациентов, которым лечение проводилось, по сравнению с теми, кто лечение не получал [49].
В этой связи обсуждается значение H. pylori в развитии атопического дерматита. Так, G. Corrado и соавт. показали положительную ассоциацию пищевой аллергии с хеликобактерной инфекцией в группе, в которую вошли 30 детей с различными гастроинтестинальными жалобами [50]. В исследовании I. H. Galadari и соавт. частота выявления H. pylori у больных с атопическим дерматитом была достоверно выше, по сравнению с контролем [51]. K. Murakami и соавт. описали случай успешного лечения атопического дерматита у 14-летней девочки, которой была проведена эрадикация H. pylori [52]. Тем не менее, многие аспекты рассматриваемой взаимосвязи остаются противоречивыми.
Предполагается также, что хеликобактерная инфекция может быть пусковым фактором развития псориаза [54–56], однако механизмы его развития неизвестны.
Таким образом, болезни органов пищеварения оказывают значительное влияние на состояние кожи, а симптомы ее поражения могут свидетельствовать о поражении ЖКТ. Механизмы этой взаимосвязи могут быть различны, а в ряде случаев остаются до конца непознанными. Тем не менее, при развитии кожного патологического процесса следует исключить заболевания пищеварительной системы, а при гастроэнтерологической патологии следует внимательно следить за состоянием кожи, что может иметь значение для оценки активности процесса, его прогноза и назначения адекватной терапии как в гастроэнтерологической, так и в дерматологической практике.
Литература
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Abstract. Alimentary organ diseases have strong impact on skin condition and the symptoms of its affection may indicate affection of alimentary organ. The article covers relations between bowel pathology and changes of cutaneous covering in cases of Brandt’s syndrome, Peutz–Jeghers’ syndrome, Crohn’s disease, interconnection of dermatitis herpetiformis and celiac disease. Authors also analyze the role of H. pylori in development of atopic dermatitis.
Брыжейка: структура, функции и её роль в развитии заболеваний
J Calvin Coffey, D Peter O’Leary
Благодаря уточнению структуры брыжейки, стало возможным проведение ее систематического исследования. Несмотря на то что эта научная область находится на раннем этапе развития, в ней уже достигнуты значительные успехи и открыты перспективы. Например, были выявлены анатомо-физиологические особенности, которые дают основание называть брыжейку органом. Соответственно, исследовательский фокус в случае брыжейки не должен отличаться от такового в случае других органов и систем. В этом обзоре мы суммируем результаты всех имеющихся научных исследований брыжейки и изучаем ее роль в развитии заболеваний у человека. Мы стремимся обеспечить базу, которая определит направление дальнейших научных исследований брыжейки человека в условиях здоровья и болезни.
Введение
В настоящее время брыжейка, связанная с тонкой и толстой кишкой, рассматривается как непрерывная (рисунок 1). Она берет начало у верхней точки прикрепления корня брыжейки и веерообразно охватывает кишечник от двенадцатиперстной до прямой кишки. Однако, непрерывность можно увидеть только в том случае, когда брыжейка выделяется определенным способом. Разделение брюшины обеспечивает доступ к плоскости, образованной брыжейкой и подлежащей фасцией. Освобожденная от фасции брыжейка выступает как отдельное образование (рисунок 1). Повтор этого процесса от двенадцатиперстной до прямой кишки демонстрирует непрерывность брыжейки. Стоит отметить, что этот подход многие годы использовался в колоректальной резекции, чтобы обеспечить безопасную резекцию кишечника.
Брыжеечная непрерывность впервые была продемонстрирована в обзорном когортном исследовании пациентов, перенесших тотальное иссечение брыжейки толстого кишечника, когда толстый кишечник на всем протяжении отделялся от задней брюшной стенки. Аналогичные выводы были сделаны теми же авторами при изучении этого подхода на трупах. Брыжеечная непрерывность также заметна в эмбриональных нарушениях, таких как отсутствие поворота или незавершенный поворот кишечника, транспозиция органов и атрезия брыжейки. Брыжеечная, перитонеальная и фасциальная непрерывность была подтверждена наборами данных, имеющимися у Visible Human Project, который предоставил неизмененные полноцветные фотографии послойных срезов тела человека с соответствующими им КТ-изображениями в аксиальной проекции. Благодаря этим данным брыжейка была определена в полном объеме, что позволило создать радиологический атлас нормальной непрерывной брыжейки, с которой можно сравнить аномальные варианты.
В настоящее время открываются новые волнующие возможности исследования роли брыжейки в здоровье и болезни. Мезентериальные осложнения играют важную роль в патологии различных абдоминальных и неабдоминальных патологических состояний, среди которых колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулез, кардиоваскулярные заболевания, диабет, ожирение и метаболический синдром. Поэтому мы суммируем выводы ученых о роли брыжейки в здоровье и болезни, а также определяем направление исследований, которые могут быть проведены в будущем.
Анатомия и эмбриология
(А) Сальник, брыжейка, фасция и кишечник. (В) Брыжейка, фасция и кишечник. (С) Брыжейка и кишечник. (D) Брыжейка
Источник: журнал The Lancet
Брыжейка, расположенная дистально по отношению к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу, представляет собой непрерывный и экстраретроперитонеальный орган (рисунок 1-3). Она, имея спиральную конформацию, компактно уложена в брюшной полости. Брыжейка тонкого кишечника мобильна, в то время как справа брыжейка, относящаяся к толстому кишечнику, прижата к задней брюшной стенке. Затем она изменяет конформацию, продолжаясь в поперечный мезоколон, снова меняя конформацию в селезеночном изгибе и продолжаясь, как левый мезоколон (рисунок 1). Левый мезоколон и медиальная часть мезосигмоида сглажены по отношению к задней брюшной стенке (рисунок 4), в то время как кишечный край мезосигмоида подвижен и продолжается в тандеме с сигмовидной кишкой. Эти две части мезосигмоида дистально сходятся у тазового края и в области таза распространяются как мезоректум (рисунок 4), который анатомически оканчивается в дистальных отделах таза.
Вероятно, контакт кишечника и брыжейки не прерывается от диафрагмы до тазового дна. Соответственно, брыжейка желудка и брыжейка двенадцатиперстной кишки (заключающая в себе поджелудочную железу), как считается, продолжается в брыжейку тощей, подвздошной и толстой кишок, хотя подобная линейность нуждается в дальнейших исследованиях. Брыжейка поперечной ободочной кишки образуется в результате слияния мезентериальных компонентов печеночной и селезеночной связок, а также средней адиповаскулярной ножки толстой кишки. Своим каудальным краем она образует сальниковую сумку. Большой сальник прилегает к поверхности брыжейки поперечной ободочной кишки и частично облитерирует это пространство.
Краткое описание цифрового изображения демонстрирует (А) неизмененный печеночный изгиб, (В) изгиб отделен от прилежащих структур, чтобы заострить внимание на кишечном компоненте, (С) вид непрерывной брыжейки, (D) отделенный перитонеальный компонент изгиба и (Е) фасциальный компонент изгиба.
Источник: журнал The Lancet
Последнее описание брыжейки позволяет понять анатомию изгибов (рисунок 3). Существует шесть изгибов: двенадцатиперстно-тощекишечный, илеоцекальный, печеночный, селезеночный, а также изгибы, что расположены между нисходящей, сигмовидной и прямой кишками (рисунки 3, 4). Все шесть имеют смежные кишечные, брыжеечные, перитонеальные и фасциальные компоненты (рисунок 3). Эти знания значительно упростят технические аспекты колоректальной хирургии этих областей.
Подвешивая кишечник, брыжейка препятствует его опущению в таз, а также опосредует связи с сосудами (так называемые верхние и нижние брыжеечные сосуды). Подвешивание способствует фиксации брыжейки, что отражается в ее складчатости и уплощении по отношению к задней брюшной стенке. Брыжейка поперечной ободочной кишки справа и слева, а также медиальная сигмовидной кишки и брыжейка прямой кишки прилегают или прикрепляются к подлежащей стенке брюшной полости или обволакивают полость таза (рисунок 4). Если прикрепления не осуществляется, кишечник и брыжейка оказываются подвешенными лишь за сосудистую ножку, что влечет за собой большой риск заворота, сопровождающегося окклюзией сосуда. Этот феномен характерный для состояния, называемого “незавершенный поворот кишечника” или мальротация, обсуждается ниже, и является самой частой причиной гибели от абдоминального криза на первом году жизни.
Несмотря на непрерывность, в зависимости от анатомической области, складки брюшины имеют разные названия: складка при переходе висцеральной брюшины в париетальную, мембрана Джексона, передняя складка, Дугласово пространство, а также латеральная складка брюшины (рисунок 2).
Фасция Тольдта также непрерывна (рисунки 2-4), что подтверждает имеющая высокую четкость и высокое разрешение интраоперационная визуализация в ходе лапароскопических (и частично роботизированных) операций и также имеет в разных областях разные названия. В месте, где она окружает паранефральную клетчатку, ее часто называют фасцией Герота. Ниже левой и правой ободочной кишок ее называют фасцией Тольдта. На этом участке она ошибочно называлась рудиментарной брыжейкой правой и левой ободочной кишок. Ниже брыжейки правой и левой ободочной кишок она также называется фасцией Тольдта. Продолжающуюся под брыжейкой сигмовидной кишки в полость таза и отделяющую брыжейку прямой кишки от костей таза фасцию называют мезоректальной. Там, где брыжейка прямой кишки обрывается выше тазового дна, возникает пространство. В местах, где его заполняет фасция, она называется фасцией Вальдейера. Учитывая вклад Тольдта в развитие этой области, мы предлагаем весь фасциальный покров собирательно называть фасцией Тольдта, обозначая в различных участках области, связанные с брыжейкой (т. е. мезосигмоидная, мезоректальная, мезоколон и брыжеечные области).
Исходя из непрерывности обнаруживается, что эмбриональное развитие брыжейки, складок брюшины и фасции должно быть пересмотрено. К счастью, данные структуры взрослых гораздо проще, чем предполагалось ранее и могут быть легко объяснены с помощью механических и клеточных явлений. Путем реверсивных технологий, рассматривающих в качестве отправной точки взрослых организм, эмбриология брыжейки может быть упрощена до заданного количества ключевых процессов: подвешивание в участках сосудистых взаимодействий; различное удлинение областей кишечника и брыжейки, результатом которого является вращение обоих против часовой стрелки; выравнивание брыжейки по отношению к задней брюшной стенке; развитие фасции Тольдта и покрова брюшины, которые поддерживают фиксацию этой конформации. Понимание анатомии брыжейки на всем ее протяжении обеспечивает новые анатомические “конечные точки”, от которых эмбриологи должны отталкиваться для того, чтобы охарактеризовать развитие брыжейки и ассоциированных с ней структур.
(А) Верхняя часть брыжейки сигмовидной кишки, (В) средняя часть брыжейки сигмовидной кишки, (С) дистальная часть брыжейки сигмовидной кишки, (D) ректосигмоидный, (E) проксимальный и (F) срединный отделы брыжейки прямой кишки.
Источник: журнал The Lancet
Гистология
Основными гистологическими элементами брыжейки являются мезотелиальный покров и соединительнотканная сеть, в “ячейках” которой расположены популяции адипоцитов. На сегодняшний день все еще мало известно о клеточных компонентах этих элементов.
В течение многих лет граница между телом и кишечником (или окружением) постулировалась как представленная лимфоваскулярными и неврологическими элементами, встроенными в подслизистый слой. Немного упоминаний, если таковые существовали, было адресовано взаимодействию брыжейки и кишечника. Однако в настоящее время признано, что это гистологическое перекрытие является истинным гистологическим перекрытием, представляющим собой истинные кишечные “ворота” (т. е. место, куда входят и откуда выходят кровеносные сосуды), что охватывают кишечник от двенадцатиперстной до прямой кишки.
Физиология
Брыжейка расположена между кишечником и остальными органами, что делает ее положение оптимальным по отношению к модели кишечника (т. е. к окружению), направляет и опосредует локальные, системные ответы или их комбинацию. Мезентериальные лимфатические узлы отбирают бактериальные компоненты из примыкающего кишечника и регулируют миграцию Т-клеток, В-клеток, NK-клеток и дендритных клеток в прилежащую слизистую оболочку кишечника. Однако, благодаря случайному характеру исследований, благодаря которым были выявлены механизмы обратной связи, основанные на брыжейке, они не были изучены до конца. Кроме того, многие выводы были получены путем исследования животных, а то, как они проявляют себя у человека, должно быть подтверждено.
Мезентериальный мезотелий представлен нишей стволовых клеток, которая подвергалась небольшому количеству исследований. Также недостаточно понимания энтеромезентериального компонента периферической нервной системы. Исследования не характеризуют всесторонне мезентериальный компонент периферической нервной системы у взрослых. Постганглионарные нервы на пути к кишечнику покидают три основных абдоминальных ганглия, но их траектория недостаточно охарактеризована. Учитывая актуальность влияния брыжейки на функцию кишечника и общий гомеостаз, неврологические исследования мезентериального компонента энтеральной нервной системы требуют большого внимания.
Роль в развитии заболеваний
Углубленное понимание нормального облика брыжейки позволяет идентифицировать ее аномалии, которые в свою очередь позволяют исследовать наличие связи между аномалиями брыжейки (позиционными или органными) и возникновением заболеваний. Многоуровневая взаимосвязь между брыжейкой и соседними органами обеспечивает не только структурную платформу для поддержания гомеостаза, но также создает среду для развития заболеваний. Поэтому подход, выделяющий классификацию мезентериальных болезней, может стать широко применимым. Мы предлагаем краткое описание его применения на ряд распространенных заболеваний, сопровождающихся первичными и вторичными патологическими состояниями брыжейки (мезентеропатии).
Первичные мезентеропатии
Первичные мезентеропатии возникают при наличии патологии в самой брыжейке, нарушении присущих ей свойств. Например, заворот кишок, незавершенный поворот кишечника, тромбоз верхней брыжеечной артерии, склерозирующий мезентерит (существует несколько подтипов) и кисты брыжейки.
Заворот кишок
Как подробно описано в разделе “Анатомия”, кишечный край брыжейки удлиняется в тандеме с кишечником. Это свойство предрасполагает к завороту (скручиванию или торсии) брыжейки и прилежащего к ней кишечника. Заворот предотвращается распластыванием и прикреплением перемежающихся областей брыжейки к задней брюшной стенке. Например, прикрепление брыжейки толстой кишки справа снижает риск заворота илеоцекального перехода. Заворот может произойти в любом месте, где фиксация брыжейки является неполной или недостаточной. Медиальная область брыжейки сигмовидной кишки прикреплена, в то время как латеральная подвижна (рисунок 4). Если разность длин прикрепленной и подвижной областей достаточна, то происходит заворот. В брыжейке поперечной ободочной и толстой кишки заворот развивается гораздо реже.
Незавершенный поворот кишечника (также известный как мальротация)
Внутреннее грыжеобразование, связанное с дефектами брыжейки
Дефекты или разрывы брыжейки могут выступать как пути для образования внутренних грыж. Это расстройство может возникнуть в послеоперационном периоде (нап., после резекции кишечника) или спонтанно (нап., вследствие атрезии брыжейки). Образовавшийся после резекции кишечника дефект брыжейки должен быть закрыт, если он имеет ограниченные размеры, однако риск возникновения грыжи остается высоким.
Васкулярные мезентеропатии Васкулярные мезентеропатии являются одними из наиболее распространенных мезентериальных расстройств и включают острую окклюзию верхней брыжеечной артерии и тромбоз верхней брыжеечной вены. Главными питающими брыжейку сосудами являются верхние и нижние брыжеечные артерии и вены. Порядок, согласно которому они подразделяются или ветвятся, является переменной величиной. Например, правая ободочная артерия берет начало непосредственно от средней ободочно-кишечной артерии только у 25% из общей популяции. Васкулярные мезентеропатии могут оказаться катастрофическими, приводя к быстрому и обширному некрозу тонкой кишки. Окклюзия верхней брыжеечной артерии может развиться в результате эмболии или возникнуть в результате образования тромба на атеросклеротической бляшке.
Кисты брыжейки
Кисты брыжейки встречаются редко и возникают вследствие пролиферации мезотелия брыжейки (рисунок 5). Кисты брыжейки могут протекать бессимптомно, хотя стремительный рост кисты, осложнившийся кровотечением, может вызвать серьезные абдоминальные боли.
Клеточные мезентеропатии
(А) Различные разновидности конформации нормальной брыжейки и кишечника. (В) Различные разновидности незавершенного поворота кишечника и брыжейки (т. е. мальротации). Переходные зоны слизистой (С) и брыжейки (D) после операции резекции по поводу болезни Крона. (Е) Мезентериальные кисты, наблюдаемые в послеоперационном образце.
Источник: журнал The Lancet
Вторичные мезентеропатии
Вторичные мезентеропатии развиваются из-за внешних причин, но могут возникнуть и в результате прямого (граничащего с брыжейкой) или системного распространения патологического процесса. В качестве примера можно выделить участие брыжейки в малигнизации или воспалительных заболеваниях кишечника (например, дивертикулит).
Возникновение злокачественных новообразований в кишечнике
Возникновение злокачественных новообразований в кишечнике может вызвать разнообразные вторичные процессы в прилегающей брыжейке. Смежная лимфатическая система кишечника и брыжейки обеспечивает возможность распространения заболевания. Лимфогенное метастазирование в лимфатические узлы брыжейки предположительно является важным механизмом системного распространения кишечных опухолей. Кроме того, опухоли кишечника могут разрастаться или прорастать поблизости или в пределах брыжейки.
Болезнь Крона
Ожирение, диабет, атеросклероз и метаболический синдром
Диагностика, основанная на изучении брыжейки
Уточнение мезентериальной и перитонеальной структуры обеспечило основу для систематического изучения радиологической внешности брыжейки в норме и при болезни. Прогресс в проведении КТ и МРТ брюшной полости обозначил, что имеющие и не имеющие изгибов области брыжейки могут быть последовательно идентифицированы у взрослых, имеющих нормальную анатомию, в эмбриональных вариантах и при абдоминальных заболеваниях. Хотя эта область только развивается, эти достижения должны быть включены в образовательные программы.Эндоскопическая визуализация может быть использована для картирования брыжейки и позволяет облегчить проведение трансинтестинальной биопсии путем, сходным с трансректальной биопсией простаты. Трансинтестинальная биопсия брыжейки позволит получать данные, необходимые для диагностики вторичных заболеваний брыжейки (например, кардиоваскулярные заболевания, диабет, ожирение, метаболический синдром и болезнь Крона). Эндоскопическое картирование во время колоноскопии может облегчить эндоскописту амбулаторное проведение манипуляции по траектории, благодаря которой толстый кишечник будет пройден с минимальным для пациента дискомфортом. Определение точных координат локации полипа может быть необходимо для проведения дальнейших обследований и резекции.
Терапевтические стратегии, основанные на лечении брыжейки
Анатомическая дистантность брыжейки такова, что операция является единственным средством воздействия на нее. Хирургические манипуляции над брыжейкой развиты настолько хорошо, что хирурги уже давно признали важность ее устранения, как части операции по поводу резекции кишечника. Джеймсон и Добсон еще в 1909 году продемонстрировали важность удаления лимфатического дренажа толстой кишки в операции по поводу рака толстой кишки. Майлс показал аналогичные преимущества в лечении рака прямой кишки. В 1982 году Хилд и коллеги обнаружили, что удаление интактного мезоректального пласта несло преимущества в хирургическом лечении прямой кишки. Точно так же Хохенбергер и коллеги продемонстрировали важность удаления интактного пласта мезоколона в резекции рака толстой кишки.
Прояснение анатомии брыжейки несет многочисленные перспективы для колоректальной хирургии. Хирургия может стать более систематизированной, что, в свою очередь, позволит подготовить образовательную информацию и приведет к стандартизации хирургического процесса. Систематизация будет также способствовать строгому контролю рандомизированных испытаний, проведение которых до сегодняшнего дня не представлялось возможным.
Выводы и перспективы исследований в будущем
Некоторые анатомические вопросы также остаются без ответа. Например, хотя ранние данные и позволяли предположить, что брыжейка, расположенная проксимальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, примыкает к нему, на сегодняшний день это предположение не имеет под собой весомых аргументов. Если это действительно так, обнаружение мезентериальных факторов, которые стимулируют развитие поджелудочной железы лишь в одной из областей брыжейки, будут представлять большой интерес. Если проксимальная брыжейка непрерывна, также может быть исследована анатомическая связь брыжейки с пищеводом. Следует пересмотреть отношение большого сальника к остальной части брыжейки.
Дальнейшее развитие радиологической и эндоскопической мезентериальной диагностики увеличит возможность определения абдоминальных заболеваний не-инвазивными и минимально инвазивными способами. Выборка эндоскопических исследований брыжейки предоставляет клинически значимые данные о абдоминальных и неабдоминальных расстройствах и в дальнейшем будет рассмотрена в исследованиях. Предполагается, что эти данные позволят достичь высшей степени в развитии неинвазивных терапевтических методик, основанных на лечении брыжейки (нап. мезентериальная фармакотерапия), которые позволят избежать хирургического вмешательства. Мезентериальная фармакология по-прежнему слабо развита, отчасти из-за относительной недоступности брыжейки, отчасти из-за малого количества исследований. Необходимо понимание активности препаратов, воздействующих на брыжейку, а также их фармакокинетики и фармакодинамики.
Таким образом, успехи, достигнутые в рассмотрении брыжейки, позволяют провести ее тщательное научное исследование. Соответственно, преимущества для гастроэнтерологии представляют улучшение диагностических методик и расширение терапевтических возможностей. Польза для радиологической оценки органов брюшной полости будет представлена увеличением точности интерпретации заболеваний брюшной полости. Патологоанатомы выигрывают от усиления всестороннего понимания множества абдоминальных и неабдоминальных состояний. В хирургии ожидаются усовершенствование хирургической техники, стандартизации профессионального мастерства абдоминальных хирургов и дальнейшие научные исследования предлагаемых методик.
Белорусское общественное объединение стомированных
Вопрос доктору
+375(29)695-24-25
boos.belarus@gmail.com, info@astom.by
По вопросам, связанным с ненадлежащим качеством продукции, с проблемами в оказании практической помощи стомированным пациентам и обеспечении их стомийным оснащением обращайтесь на горячую линию Министерства здравоохранения: 8 (017) 222-70-80
горячая линия Министерства здравоохранения
Желудочно-кишечный тракт
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или пищеварительный тракт — система органов, перерабатывающих пищу, извлекающих из нее питательные вещества, всасывающих питательные вещества в кровь, выводящих из организма непереваренные остатки.
Отделы пищеварительной системы
Пищеварительная система человека включает в себя следующие отделы:
Общий вид ЖКТ:
Ротовая полость
Рот — физиологическое отверстие, через которое поступает пища и осуществляется дыхание. Он обрамлен губами, а в ротовой полости находятся язык и зубы. Основная функция этого отдела — механическое измельчение пищи и обработка ее ферментами слюнных желез, то есть, начало переваривания.
Глотка
Это часть дыхательных путей и пищеварительной трубки, которая служит соединительным звеном между полостями носа и рта с одной стороны и гортанью и пищеводом — с другой. Выглядит она как воронкообразный канал протяженностью 11-12 см. На уровне примерно VI шейного позвонка, сужаясь, глотка переходит в пищевод.
Пищевод
Часть пищеварительного канала, представляющая собой полую мышечную трубку, по которой пищевой комок поступает в желудок из глотки. В длину пищевод взрослого человека имеет 25-30 см. Начинается он в области шеи примерно на уровне VI-VII шейного позвонка, потом проходит в грудной полости через средостение и оканчивается на уровне X-XI грудного позвонка в брюшной полости, впадая в желудок.
Желудок
Желудок — это полый мышечный орган, который расположен в левом подреберье и верхней части брюшной полости. Верхнее отверстие желудка расположено на уровне XI грудного позвонка, а нижнее, выходное — на уровне I поясничного. Желудок служит резервуаром для проглоченной пищи. Кроме того, в нем осуществляется ее химическое переваривание. С этой целью в желудке происходит секреция биологически активных веществ, соляной кислоты и происходит всасывание питательных веществ. Объем пустого желудка — около 500 мл, но при принятии пищи он способен растягиваться до одного литра.
Тонкая кишка
Это отдел пищеварительного тракта, который расположен между желудком и толстой кишкой. Именно здесь в основном и происходят процессы пищеварения.
Двенадцатиперстная кишка — это начальный отдел тонкого кишечника, который следует сразу после желудка. Такое ее название связано с тем, что длина ее составляет приблизительно двенадцать поперечников пальца руки. Она анатомически и функционально тесно связана с пищеварительными железами — печенью с желчным пузырем и поджелудочной железой.
Тощая кишка — средний отдел тонкого кишечника, находящийся между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой. Ее название происходит от того, что при вскрытиях анатомы обычно находят ее пустой. Петли тощей кишки расположены в левой верхней области брюшной полости.
Подвздошная кишка — нижний отдел тонкого кишечника, следующий после тощей и перед слепой кишкой, от которой он отделен илеоцекальным клапаном, или баугиниевой заслонкой. Какого-либо четко выраженного анатомического образования, разделяющего тощую и подвздошную кишки, не существует. Однако подвздошная кишка имеет больший диаметр, более толстую стенку и богаче снабжена сосудами.
Толстая кишка
Слепая кишка — начальный участок толстой кишки, который имеет вид небольшого мешка. От ее задней стенки отходит червеобразный отросток, или аппендикс.
Ободочная кишка — это основной отдел толстого кишечника. Она не принимает непосредственного участия в переваривании пищи. Ее функция — всасывание воды и электролитов и превращение относительно жидкого пищевого комка в более густой кал. Условно выделяют восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочную кишку.
Прямая кишка
Это конечный отдел пищеварительного тракта, расположенный между сигмовидной ободочной кишкой и анусом. Прямая кишка на самом деле прямой не является. Она проходит вдоль крестца и образует два изгиба. Функция ее — накопление каловых масс. В ней расположены два мышечных сфинктера, замыкающих просвет кишки и удерживающих в ней каловые массы.
Анальное отверстие
Анус — это заднепроходное отверстие, через которое происходит выведение фекалий из организма.
В состав пищеварительной системы также входят:
Печень
Это жизненно важный внутренний орган, находящийся в брюшной полости под диафрагмой и имеющий большое количество физиологических функций
Желчный пузырь
Это орган, представляющий собой мешкообразный резервуар, в котором накапливается желчь, поступающая из печени. Далее она по общему желчному протоку попадает в двенадцатиперстную кишку.
Поджелудочная железа
Это крупная железа пищеварительной системы, которая обладает внутреннесекреторной и внешнесекреторной функциями. Внутренняя секреция — это производство гормонов (например, инсулина). Внешняя секреция — это выделение панкреатического сока, который содержит пищеварительные ферменты.
Гельминтоз — заболевание, которое возникает при появлении червей (гельминтов) в организме. Паразиты представляют серьезную угрозу для жизни — ухудшают ее качество, снижают иммунитет. Это распространенное заболевание, поскольку гельминты диагностируются у детей и взрослых. Риск заражения увеличивается при несоблюдении правил личной гигиены, ослабленном иммунитете, контакте с домашними животными. Также рискуют любители экзотических блюд, ингредиенты которых не подвергаются достаточной термической обработке.
Причины гельминтоза
В организме человека могут паразитировать почти 400 видов гельминтов, в России наиболее распространены 70 из них. Как правило, это круглые и ленточные черви. Нередко выявляются заболевания, вызванные проникновением сосальщиков (кошачьих или печеночных двуусток).
Болезнь развивается при попадании в желудок яиц или личинок паразитов. Ленточные черви в период развития от яйца до половозрелой особи могут поменять нескольких хозяев. Заразиться можно и при употреблении мяса (говядины, свинины, дичи), нефильтрованной воды, грязных овощей и фруктов.
Гельминты паразитируют в организмах млекопитающих, рыб, моллюсков, земноводных. Чтобы избежать заражения, нужно отказаться от их употребления в сыром виде, не покупать копченую или соленую рыбу неизвестного происхождения.
Круглые черви проходят все стадии развития в одном носителе. Их личинки, яйца попадают в землю, грунтовые воды с фекалиями животных. Заражение обычно происходит при нарушении правил гигиены, употреблении немытых продуктов. Чаще гельминтоз диагностируется у детей. Достаточно поиграть в песочнице или взяться за поручень карусели, а потом, не помыв руки, съесть яблоко. Яйца также могут быть на шерсти домашних животных, особенно бездомных. После взаимодействия с ними нужно тщательно мыть руки.
Острицы и карликовый цепень передаются при контакте с зараженными больными через общую посуду, предметы гигиены. Заразиться можно, вдохнув пыль, содержащую яйца гельминтов.
Классификация
В организме человека паразитируют круглые (острицы, аскариды и др.) и плоские черви. Выделяют два вида плоских гельминтов: ленточные (карликовые, свиные, бычьи цепни и др.) и сосальщики.
Гельминты могут поражать:
Разные виды гельминтов имеют разную продолжительность жизни. Острицы живут меньше месяца — они не могут размножаться в организме носителя. При соблюдении правил гигиены заразившийся человек выздоравливает через 2-3 недели. Но некоторые виды паразитов могут жить годами, и избавиться от них без лечения невозможно.
Симптомы глистов
В пищеварительном тракте, органах дыхания, лимфоузлах, костных и мышечных тканях могут паразитировать различные виды червей. Их жизнедеятельность по-разному отражается на организме хозяина. Они могут вырабатывать токсины, провоцировать развитие воспалительных процессов, аллергических реакций, анемии, нарушение обмена веществ, оказывать травмирующее действие на органы и ткани.
Такие симптомы, как нарушение сна, головные боли, раздражительность, одышка, бронхоспазмы, пациенты редко связывают с паразитами. Однако попытки устранить их, принимая традиционные препараты, не дают результата. В таком случае нужно обратиться к врачу, сдать анализы. После изучения их результатов специалист сможет поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.
Риск заражения червями-паразитами возрастает при ослабленном иммунитете, хронических заболеваниях. После инфицирования состояние человека обычно ухудшается, а хронические заболевания обостряются. Врачу сложно определить, вызвано ли обострение сменой сезонов, нарушением диеты или других рекомендаций. Затруднения при диагностике возникают и у людей с ослабленным иммунитетом.
Обратиться в клинику, чтобы выявить или исключить гельминтоз, нужно при таких симптомах у взрослого человека:
При отсутствии адекватного лечения гельминты могут спровоцировать развитие хронического панкреатита, гепатита, холецистохолангита, вызвать необратимые изменения в тканях и даже привести к летальному исходу.
Симптомы заражения червями-паразитами очень разнообразны. Часто они маскируются под проявления других распространенных заболеваний. Чтобы не упустить время и пройти курс лечения до того, как состояние значительно ухудшится, важно вовремя обратиться к врачу.
Диагностика
Заражение некоторыми видами гельминтов дает характерную клиническую картину. Врач при первом обращении пациента может предположить диагноз. Яйца и иные следы жизнедеятельности аскарид, остриц и других круглых червей, паразитирующих в кишечнике, выявляются при исследовании кала. Иногда черви видны на УЗИ. Но некоторых паразитов, имеющих малые размеры, выявить очень сложно. Диагностика проводится по совокупности симптомов и результатов инструментальных и лабораторных исследований.
При подозрении на гельминтоз у взрослых и детей необходимо сдать:
Также могут назначаться исследования желчи, мокроты, содержимого двенадцатиперстной кишки.
Для уточнения локализации паразитов, оценки степени поражения может быть назначена ультразвуковая диагностика. При подозрении на наличие гельминтов в головном мозге, глазах, проводится компьютерная томография. Для диагностики гельминтов в легких делаются рентгеновские снимки, в желудке, кишечнике — эндоскопия.
Комплексное обследование дает возможность быстро и точно определить причины заболевания и назначить адекватное лечение. Не отказывайтесь от обследования. Чем точнее врач определит причину плохого самочувствия, тем быстрее он сможет помочь.
К каким врачам обращаться?
При подозрении на заражение гельминтами нужно обратиться к терапевту, который проведет первичный осмотр, назначит лабораторные и инструментальные исследования. После обследования терапевт назначит лечение или направит к врачу узкой специализации.
Лечение
При своевременной диагностике гельминтоз хорошо устраняется антигельминтными препаратами. Врач определяет дозировку в зависимости от возраста, веса пациента, степени поражения паразитами, их вида и локализации. Для избавления от большинства червей достаточно принять препарат 1-3 раза. Одновременно с антигельминтными препаратами часто назначают витаминно-минеральные комплексы для укрепления иммунитета.
При выраженной интоксикации, аллергических реакциях, заражении на фоне тяжелых хронических заболеваний может потребоваться госпитализация в стационар. Врачи не только избавят организм человека от паразитов, но и проведут дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию.
Хирургическое лечение требуется при поражении гельминтами органов и тканей. Большое количество аскарид иногда приводит к нарушению проходимости кишечника, желчных протоков. Их скопление удаляется хирургическим путем. Решение о необходимости оперативного лечения принимает врач после проведения комплексного обследования. Сложность и продолжительность операции зависят от локализации паразитов, их размеров, количества.
Осложнения
Гельминтоз, вызванный распространенными видами паразитов, можно вылечить с помощью лекарств, назначенных врачом. Но если не обращать внимания на тревожные симптомы, ухудшение самочувствия, слабость, беспричинную усталость, снижение иммунитета, заболевание может привести к серьезным осложнениям.
Если паразиты попали в легкие, а пациент не обратился к врачу с жалобами на кашель, одышку, боли в груди, затрудненное дыхание, может развиться пневмония или даже бронхиальная астма.
Паразиты, находящиеся в органах пищеварительной системы, могут вызывать цирроз, абсцесс печени, гепатит, рак кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), перитонит. Они также нередко провоцируют развитие хронических заболеваний почек, менингоэнцифалита, потерю зрения. Некоторые цестоды (ленточные черви) вырастают более 1 метра в длину, а мелкие круглые черви могут образовывать плотные клубки. Это нарушает нормальную работу организма, приводит к сильной интоксикации, выраженным аллергическим реакциям. Без срочной медицинской помощи возможен летальный исход.
Профилактика
Гельминтоз часто возникает при несоблюдении правил гигиены или недостаточной обработки продуктов. Чтобы предупредить глистную инвазию, нужно:
Даже соблюдая эти правила, нельзя полностью исключить риск заражения. Чтобы не допустить развития заболевания, обратитесь к терапевту. Врач назначит препараты для профилактики гельминтоза. Обязательно сообщите, часто ли вы путешествуете, есть ли в доме домашние животные, приусадебный участок. Медикаментозную профилактику гельминтоза рекомендуется проводить 2 раза в год.
В отличие от женщин, у мужчин большая часть репродуктивной системы вынесена наружу и находится вне полости таза. Существует забавная теория, согласно которой мужские половые органы выполняют ту же функцию, что рога оленей, пышные хвосты павлинов, клыки львов и тигров. У приматов гениталии служат для демонстрации физической силы и превосходства над другими самцами.
Видимо, поэтому многие мужчины так сильно комплексуют, если испытывают проблемы в интимной сфере, и подолгу не решаются посетить врача, боясь, что «все об этом узнают».
Если же оставить психологические моменты в стороне и говорить исключительно о физиологии, то мужская репродуктивная система выполняет три основные функции:
НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ МУЖЧИНЫ
К наружным мужским половым органам относятся: половой член, яички и мошонка, придатки яичек.
ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Другие внутренние мужские половые органы:
А знаете ли вы, что во время эякуляции организм мужчины покидают от 30 до 500 миллионов сперматозоидов?
КАКИЕ ГОРМОНЫ РЕГУЛИРУЮТ РАБОТУ МУЖСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ?
Тестостерон необходим для производства спермы, а также возникновения вторичных половых признаков: увеличения мышечной массы, роста волос на теле по мужскому типу, полового влечения к женщинам, низкого голоса и др.
КАК ОБРАЗУЕТСЯ СПЕРМА?
Производство спермы называется сперматогенезом. Он может происходить только под влиянием гормонов, поэтому до полового созревания (12–16 лет) организм мальчика не способен производить сперматозоиды.
У человека есть две половые хромосомы – X и Y. Яйцеклетка может содержать только хромосому X. Сперматозоид – либо X, либо Y. Если яйцеклетку оплодотворяет сперматозоид с Y-хромосомой, получается мальчик, если с X – девочка.
Зрелый сперматозоид умеет передвигаться со скоростью 20 см в час. И это при том, что его длина составляет 0,05 мм.
БЫВАЕТ ЛИ У МУЖЧИН МЕНОПАУЗА?
Термин «менопауза» обозначает прекращение менструаций у женщин. Происходит это из-за падения уровня половых гормонов. В норме в мужском организме такого происходить не должно. Яички могут вырабатывать сперму и в 80 лет, и в более старшем возрасте.
Однако у некоторых мужчин уже в 40–50 лет уровень тестостерона снижается, производство спермы падает. Нередко это происходит на фоне хронических заболеваний, таких как сахарный диабет. Считается, что это может приводить к таким симптомам, как эректильная дисфункция (ослабление эрекции), депрессия, слабость. Иногда такое состояние называют «мужской менопаузой». При низком уровне тестостерона назначают гормональную заместительную терапию.
Рисунок 1. Мужская и женская мочевыделительные системы. Изображения: BruceBlaus / Wikipedia (CC BY-SA 4.0)
Рисунок 2. Симптомы цистита у мужчин и женщин. Источник: МедПортал.
Рисунок 3. Пустой и наполненный мочевой пузырь. Изображение: artmbi / freepik.com
Камень, удаленный из мочевого пузыря. Фото: Steven Fruitsmaak / Wikipedia (CC BY-SA 3.0)
Рисунок 1. Расположение желчного пузыря. Источник: Cancer Research UK / Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)
Рисунок 2. Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей. Источник: OpenStax (CC BY 4.0)
Рисунок 3. Образование желчных камней. Источник: BruceBlaus / Wikipedia (CC BY-SA 4.0)
Брюшная полость вмещает все основные внутренние органы человека. Это понятие на слуху у каждого человека и является одной из основных полостей организма. Сверху она ограничена диафрагмой, за которой начинается грудная полость, снизу находится условная плоскость, по которой проходит линия таза.
Между ними имеется клетчатка. Спереди полости находятся ребра. Все пространство полости условно делится на три составляющие: собственно основное пространство брюшной полости, забрюшинное пространство и располагающуюся снизу полость таза. Забрюшинное пространство находится позади брюшной полости и ограничивается внутрибрюшной фасцией. Здесь расположены поджелудочная железа, мочеточники, почки с надпочечниками, ободные кишки и др.
Помимо традиционных методов обследования брюшной полости, в современной медицинской практике широко применяется инструментальное обследование пациента.
В нашем организме печень является самой крупной железой. Ее масса у взрослого человека составляет 1300-1800 г. Расположена печень в верхнем отделе брюшной полости. Большая часть органа находится справа от срединной вертикальной оси тела. И лишь небольшой фрагмент заходит влево от нее.
_575.gif "Lechacshij vrach 067 1 (237) 575")
.gif "Lechacshij vrach 067 2 (6708)")
.gif "Lechacshij vrach 069 (2192)")
J Calvin Coffey, D Peter O’Leary
+375(29)695-24-25
boos.belarus@gmail.com, info@astom.by
