Срк кишечника симптомы и лечение у взрослых

Синдром раздраженного кишечника (K58)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Этиология и патогенез

Этиология

1. Стрессовые ситуации

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Процесс диагностики СРК:

— 1 этап: установка предварительного диагноза;

— 2 этап: выявление доминирующих симптомов и фазы синдрома;

— 3 этап: исключение симптомов «тревоги» и проведение дифдиагноза;

— 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка дальнейшей тактики.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя:
— анализ кала;
— исследование на паразитов;
— исследования на скрытую кровь в кале;
— общий анализ крови (количество лейкоцитов; гемоглобин; количество эритроцитов);
— биохимическое исследование крови;
— С-реактивный белок.

Дифференциальный диагноз

Лечение

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся:
— натрия пикосульфат;
— бисакодил.
Данная группа слабительных показывает особенную эффективность в случае, когда применение слабительных, увеличивающих объем каловых масс, и осмотических слабительных оказалось неэффективным.
Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней.

Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп.

Источник

Синдром раздраженного кишечника: эпидемиология, этиопатогенез, диагностика и лечебная коррекция

Опубликовано в журнале:
«Фарматека», 2010, № 13, с. 17-23

М.Д. Ардатская
Кафедра гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Москва

Среди функциональных заболеваний кишечника синдром раздраженного кишечника (СРК) продолжает сохранять ведущие позиции и привлекает все большее внимание гастроэнтерологов. Он относится к категории функциональных расстройств кишечника, среди которых кроме СРК (О) можно назвать функциональное вздутие живота (С2), функциональный запор (СЗ), функциональную диарею (С4), неспецифическое функциональное расстройство кишечника (С5).

В настоящее время СРК служит своеобразной моделью для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, в частности кишечника, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией [4, 10].

Согласно современным представлениям, СРК — это функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Эпидемиология

На сегодняшний день СРК страдает около 15—20 % населения земного шара [4, 5, 9]. В США симптомы этого заболевания имеют более 20 млн взрослых жителей страны. В общей структуре гастроэнтерологической патологии СРК занимает в США первое место, на его долю приходится 28 % всех случаев обращения к гастроэнтерологам. Жалобы, характерные для СРК, предъявляют около 12 % пациентов, обращающихся к врачам общей практики за помощью. При этом у женщин СРК развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста. Поэтому заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как в плане прямых затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности [15].

Этиопатогенез

Несмотря на то что СРК, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, рассматривается как нозологическая форма, этиология его до сих пор неизвестна. В основном обсуждаются патогенетические механизмы формирования СРК.

Особое место отводится сенсорно-моторной дисфункции, в основе которой лежит изменение висцеральной чувствительности [16,17], имеющее два аспекта: восприятие боли и изменение двигательной активности кишечника.

Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов обнаруживается примерно в четверти случаев СРК. Установлено, что вагусная дисфункция ассоциирована с СРК с преобладанием запоров, в то время как у пациентов с доминирующей диареей чаще выявляется симпатическая адренергическая дисфункция.

Доказано, что центральная нервная регуляция, в частности т. н. ось «мозг-кишка», играет важную роль в функционировании кишки как в норме, так и в патологии. С одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой — на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС, в свою очередь изменяющих его функциональную деятельность.

Еще одним фактором, привлекающим в настоящее время внимание исследователей, являются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции [4, 6, 7].

Обсуждается роль в регуляции моторики и секреции кишки опиоидных пептидов, различных кишечных гормонов (вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин, мотилин и др.), биологически активных (гистамин, серотонин, брадикинин) и других веществ, в частности коротко-цепочечных жирных кислот [1, 2, 10].

Достаточно хорошо изучены психосоциальные факторы, участвующие в формировании симптомов СРК. К ним относятся эмоциональное, сексуальное и физическое насилие; стрессовые ситуации; хронический социальный стресс и тревожные расстройства; дезадаптивное копинговое поведение [4, 5, 9, 17].

Таким образом, СРК в настоящий момент рассматривается как результат взаимодействия разнообразных биологических и психосоциальных факторов. Нарушение моторики, висцеральная гипералгезия, нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта со стороны ЦНС, вегетативные и гормональные нарушения, генетические и средовые факторы, последствия инфекций и психологические проблемы разной степени тяжести вносят свой вклад в патогенез СРК.

Критерии диагноза

Согласно Римским критериям III (2006) 1 [17], диагноз СРК 2 устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков:

2 Симптомы присутствуют в течение последних 3 месяцев с их дебютом не менее чем за 6 месяцев до этого.

Согласно Римским критериям III (2006), рекомендуется применять классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула, с использованием Бристольской шкалы формы кала (см. рисунок).

Рис. Бристольская шкала формы кала

Тип 1. Отдельные твердые комки, как орехи (труднопроходящие)
Тип 2. Колбасовидный, но комковатый
Тип 3. Колбасовидный, но с трещинами на поверхности
Тип 4. Колбасовидный или змеевидный, гладкий и мягкий
Тип 5. Мягкие комочки с четкими краями (легкопроходящий)
Тип 6. Пушистые рваные кусочки, пористый кал
Тип 7. Водянистый, без твердых кусочков, целиком жидкость

Таким образом, выделяют:

4. Неклассифицируемый СРК (IBS-U) — патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, D, или М (без применения антидиарейных или слабительных средств). Поскольку в определенные моменты могут преобладать разные симптомы (в течение времени запор сменяется поносом и наоборот), эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A).

Симптомами, исключающими диагноз СРК, или симптомами тревоги, согласно Римским критериям III (2006), являются:

Этот перечень рядом авторов [6, 7, 9] дополняется следующими признаками: наличие артрита и дерматита; признаки дисфункции щитовидной железы; признаки мальабсорбции и др.

Однако необходимо учитывать, что симптомы тревоги порой могут сочетаться с СРК (например, при наличии крови в кале при геморрое).

Очень часто СРК сочетается с т. н. внекишечными проявлениями, а иногда манифестируется ими. К ним относятся головная боль по типу мигрени, ощущение «комка» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, зябкость пальцев рук, клинические проявления раздраженного мочевого пузыря, расстройства настроения, боль в области прямой кишки, ощущение дрожи.

В 25 % случаев при СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.

Таким образом, характеристика СРК предполагает особые подходы к постановке диагноза, проведению дифференциального диагноза и осуществлению программы лечения больных [4].

Диагностические мероприятия при СРК

Комплекс необходимых исследований включает:

Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование с оценкой функционального состояния печени (общий билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, γ-глутаматтранспептидаза), копрограмма, кал на дисбактериоз, анализ кала на скрытую кровь.

Обязательные инструментальные исследования: ректоромано-, ирригоскопия, ультразвуковое исследования органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией.

Обязательна консультация колопроктолога. Консультации специалистов по показаниям: гинеколог, уролог, невропатолог, физиотерапевт.

Рядом автором предлагается расширить спектр диагностических процедур при СРК различными лабораторно-инструментальными методами [6, 7]. Однако для пациентов с типичными симптомами СРК без симптомов тревоги объемного дополнительного обследования не требуется [4, 18, 19]. Излишнее дообследование может быть не только дорогостоящим, но даже и вредным [20].

Объем дообследования основывается на возрасте пациента, продолжительности и тяжести симптомов, психосоциальных факторах, симптомах тревоги, наличии в семейном анамнезе желудочно-кишечной патологии и др.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями и состояниями:

Однако, как уже отмечено выше, у пациентов, соответствующих критериям СРК, ключевым моментом диагностики этого синдрома является не чрезмерное дообследование, а проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза.

Для выбора адекватного лечения (интенсивности, продолжительности, поддерживающей терапии) необходима оценка степени тяжести (табл. 1) больных с функциональными заболеваниями кишечника.

Таблица 1. Степени тяжести СРК

Лечение больных СРК (согласно рекомендациям Римских критериев III)

Эти рекомендации включают общие мероприятия: нормализация образа жизни, установление правильных взаимоотношений между врачом и пациентом, соблюдение диеты (выбор пищевых продуктов зависит от варианта СРК; устранение гиповитаминоза, нормализация электролитного баланса, устранение дефицита микро- и макроэлементов), назначение лекарственных средств (табл. 2), применение методов психотерапии.

Таблица 2. Лекарственные препараты, рекомендуемые для купирования основных клинических симптомов СРК

Перечень рекомендуемых лекарственных препаратов традиционно составлен в зависимости от их влияния на тот или иной ведущий клинический симптом заболевания (диарею, запоры, боли), однако доступность этих лекарственных средств в разных странах не одинакова [9]. Это касается холестирамина (который может быть заменен другими адсорбентами, например диосмектитом — Смектой), алосетрона (разрешен для клинического применения только в США), тагасерода (частичный агонист серотониновых рецепторов 4-го типа), который в России не зарегистрирован, но в рамках многоцентровых исследований изучался и получил очень хорошие отзывы [5].

В рекомендациях Римских критериев III спазмолитики размещены в разделе ведущего клинического симптома «боль в животе», хотя основной патогенетический механизм формирования СРК — расстройство моторики кишечника. Но надо отметить, что спазмолитики также играют ведущую роль в нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.

Выделяют следующие группы препаратов, участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной функции:

1. Прокинетики: метоклопрамид, домперидон (Мотилиум и др.), реализующие свой эффект через дофаминовые рецепторы.

4. Агонисты (тегасерод и др.) и антагонисты периферических серотониновых рецепторов (алосетрон, силансетрон и т. д.).

5. Комбинированные препараты: Метеоспазмил (альверин + симетикон).

Наиболее широко применяются в лечении СРК блокаторы кальциевых/натриевых каналов (Дицетел, Дюспаталин [12]), что обусловлено их высокой эффективностью и практическим отсутствием побочных эффектов (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика спазмолитиков

В лечении больных СРК с преобладанием запоров эффективны слабительные средства, такие как псиллиум (Мукофальк), лактулоза (Дюфалак) и макроголь (Форлакс). Причем преимущество отдается первым двум, т. к. наряду со слабительным эффектом эти препараты обладают выраженным пребиотическим действием. 3

3 Короткоцепочечные жирные кислоты (фракции С2–С6 с изомерами) продуцируются различными родами сахаролитической микрофлоры толстой кишки в процессе микробного пищеварения и оказывают антибактериальный эффект, осуществляют блокировку адгезии патогенов к эпителию, активируют фагоцитоз, усиливают местный иммунитет, принимают участие в регулировании моторной активности кишечника, пролиферации, дифференцировке и энергообеспечении эпителия и др.

Если в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, то при адекватной оценке роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является Эспумизан (основное действующее вещество — симетикон).

Коррекция микробиоценоза кишечника отечественными исследователями и врачами отнесена к основным методам лечения СРК [1, 2, 5-7]. Это связано с тем, что воздействие на микрофлору кишечника приводит к восстановлению рецепторного аппарата кишечника, а это в свою очередь сопровождается повышением эффективности других методов терапии. Для восстановления эубиоза применяют препараты с пробиотическим и пребиотическим действиями.

Их включение в программу терапии СРК преследует следующие основные цели:

Эффекты пробиотиков на организм человека можно условно разделить на три большие группы:

1. Эффекты общего характера:

2. Гуморальные эффекты:

3. Клеточные эффекты:

Доказана эффективность использования бифидо- и лактосодержащих пробиотиков в лечении пациентов, страдающих СРК [21].

Однако, согласно последним данным, огромную перспективу имеют препараты-пробиотики, содержащие не культуру бактерий, а вещества микробного происхождения, выступающие в роли своеобразных «сигнальных молекул».

Единственным представителем метаболитных пробиотиков является препарат Хилак форте (Ratiopharm, Германия). Он имеет долгую историю применения и может назначаться на любом этапе коррекции дисбиотических нарушений.

Препарат содержит продукты жизнедеятельности грамположительных и грамотрицательньгх микроорганизмов — симбионты тонкого и толстого кишечников (Lactobacillus helveticus; Lactobacillus acidophilus, Escherichia coli, Streptococcus faecalis), короткоцепочечные жирные кислоты 3 и молочную кислоту.

Установлено: Хилак форте имеет следующие механизмы действия:

В ряде случаев (при наличии СИБР) проводят деконтаминацию условно- патогенной флоры, используя в основном невсасывающиеся кишечные антибиотики (рифаксимин и т. д.) или антисептики (нифуроксазид и др.).

При изменении микробиоценоза, в основном в толстой кишке, с успехом применяются препараты с пребиотическим 4 эффектом (псиллиум, фруктоолиго- и полисахариды, лактулоза и др.). Помимо стимуляции собственной индигенной флоры их преимущество состоит в возможности пролонгированного (даже постоянного) использования.

4 Пребиотики – это препараты, или биологически активные добавки немикробного происхождения, неперевариваемые в кишечнике, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и/или метаболическую активность нормальной микрофлоры кишечника.

При лечении больных, рефрактерных к обычно применяемым препаратам, могут оказаться эффективными различные психотерапевтические методы [14], которые должны применяться опытными психиатрами (в идеальном варианте — хорошо знающими гастроэнтерологические аспекты СРК).

Критериями эффективности лечения СРК являются прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности:

Профилактика СРК должна в первую очередь включать меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения лекарственных препаратов.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее и не осложненное. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как и в общей популяции. Прогноз жизни при СРК благоприятный, но ухудшается у пациентов с тяжелой степенью заболевания, т. к. в этом случае нарушается их трудоспособность.

Источник

Синдром раздраженного кишечника у взрослых

В медицине синдром раздражающего кишечника (СРК) у взрослых определяется как недуг, который сопровождается хроническими болевыми ощущениями в животе, а также рядом других симптомов – запорами, вздутием, диареей.

Сопутствуют синдрому раздраженного кишечника более глубокие и серьезные расстройства организма: болезни печени, всевозможные опухоли и язвы, гормональные сбои и кишечные инфекции.

Все случаи такого болезненного состояния врачи делят на два вида – то, которое сопровождается диареей и то, при котором «жидкий стул» отсутствует.

Из-за чего возникает проблема, первые признаки патологии

Как уже было отмечено, синдром раздраженного кишечника у взрослых может проявиться в результате частых психологических расстройств. Бывает и так, что заболевание возникает в результате дисбактериоза или из-за того, что организм недополучает важные витамины, минералы и другие полезные вещества, необходимые для полноценного его функционирования.

Основные симптомы синдрома раздраженного кишечника разнообразны, можно выделить:

Правильное лечение синдрома раздраженного кишечника

Если говорить о лечении СРК, то согласно советам врачей, необходимо в первую очередь сбалансировать рацион своего питания. В данном случае диета при раздраженном кишечнике особенно важна.

В ежедневном рационе должны преобладать продукты, в которых содержится большое количество жирных кислот, антиоксидантов и натуральных ферментов. Кроме этого, необходимо предпринимать меры, благодаря которым придет в норму психоэмоциональная система. Можно использовать рецепты альтернативной медицины, о которых вам расскажет ваш лечащий врач. Тут будут уместны чаи и отвары с противовоспалительным и успокаивающим действием.

Очень важно провести коррекцию всех психических нарушений, если таковые имеются. С этой целью специализированные врачи обязательно назначают дозы антидепрессантов, которые способствуют купированию боли. Но принимать их нужно строго в соответствии с инструкцией, так как чрезмерное количество таких препаратов может привести к негативным последствиям.

При любых проблемах со здоровьем важно знать, что только профессиональный специалист сможет оказать эффективную первую помощь и вовремя предупредить возможные осложнения.

Источник

Возможности современной терапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Проявлением дисфункции вегетативной нервной системы при синдроме раздраженного кишечника (СРК) является висцеральная гиперчувствительность, рассматривающаяся сегодня как основной патофизиологический механизм возникновения болевого синдрома и дисфункции ки

A manifestation of dysfunction of the autonomic nervous system syndrome, irritable bowel syndrome (IBS) is a visceral hypersensitivity is considered today as the main pathophysiological mechanism of occurrence of pain and bowel dysfunction. A number of studies demonstrate-out that among the drugs used in the present stage of the treatment of IBS, butyric acid drugs can provide effective action on the relief of abdominal pain.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является функциональным расстройством нижних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющимся болью или дискомфортом при акте дефекации и сочетающимся с дисфункцией кишечника при отсутствии органической патологии. Согласно Римским критериям третьего пересмотра выделяют четыре типа СРК:

1) СРК с запорами (твердыи или комковатыи стул составляет более 25%, а жидкии стул — менее 25% всех опорожнении кишечника);
2) СРК с диарееи (кашицеобразныи или жидкии стул составляет более 25%, а твердыи стул — менее 25% всех опорожнении кишечника);
3) смешанныи вариант СРК (соответственно и твердыи, и комковатыи, и жидкии стул — составляют более 25% всех опорожнении кишечника);
4) неклассифицируемыи вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из трех основных вариантов).

В среднем распространенность СРК достигает 10–20% в популяции и чаще встречается у трудоспособного населения в возрасте от 20 до 40 лет. Процент встречаемости СРК возрастает в странах с развитой экономикой и в крупных городах.

Значимость проблемы СРК связана с ухудшением качества жизни, приводящим к нетрудоспособности больных, а также затратами на дорогостоящее обследование и лечение, к сожалению, не всегда достигающими желаемого результата.

Современные представления о возникновении СРК определяются как совокупность психических и соматических нарушений. Так, большинство пациентов с СРК имеют отягощенный психосоциальный анамнез, влияющий на нарушение функционирования взаимосвязи «мозг–кишка». Среди множества факторов, способствующих развитию СРК, выделяют такие как: ухудшение условий окружающей среды, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, употребление ряда лекарственных препаратов, привычные интоксикации и пр. Изменение условий жизни в сторону многозадачности, повышенных эмоциональных и умственных нагрузок, ускорение темпа жизни, невозможность правильного питания приводят к дезадаптации кишечного гомеостаза, который регулируется в том числе и вегетативной нервной системой (ВНС) [1]. В последнее время происходит увеличение числа больных с психосоматической патологией, связанной с нарушением функции нервной системы, проявляющейся полиорганными дисфункциями, что находит свое отражение во все большем распространении больных, страдающих СРК, в популяциях [2–5].

Проявлением дисфункции ВНС при СРК является висцеральная гиперчувствительность, рассматривающаяся сегодня как основной патофизиологический механизм возникновения болевого синдрома и дисфункции кишечника [6]. Болевой синдром является ведущей причиной обращения пациентов с СРК к врачу. Так, среди больных, обратившихся за врачебной помощью, до 80% это больные с симптомами СРК [7]. Для коррекции симптомов СРК используют препараты различных групп: спазмолитики, прокинетики, антациды, сорбенты, пищевые волокна, антидепрессанты, адаптогены, пре- и пробиотики. Несмотря на проведение большого количества исследований по применению спазмолитических и других групп препаратов у больных СРК, коэффициент их неэффективности по сравнению с плацебо составляет 0,68 [8]. Ряд исследований демонстрируют, что среди препаратов, используемых на современном этапе лечения СРК, препараты масляной кислоты оказывают свое эффективное действие на купирование абдоминальной боли [9]. В связи с этим целью нашей работы была оценка влияния комбинированной терапии препаратом Закофальк и общепринятой терапии на сроки купирования и изменение интенсивности болевого синдрома у пациентов с различными вариантами СРК.

Материалы и методы исследования

Отбор пациентов для исследования проводился на базе кафедры внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. В исследование были включены 60 пациентов, средний возраст которых составил 46,3 ± 12,3 года. Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, мужчины и женщины, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании, страдающие функциональными заболеваниями кишечника (СРК, различные варианты — запор, диарея, смешанный). Пациенты были рандомизированы на две группы, независимо от пола, возраста и интенсивности жалоб. Так, в первую группу вошли 30 пациентов с различными вариантами СРК, сопровождающегося болевым синдромом, получающие на фоне стандартной терапии препарат Закофальк, а вторую составили 30 пациентов с идентичными вариантами СРК, сопровождающегося болевым синдромом, получающих стандартную терапию (миотропные спазмолитики, средства для восстановления частоты и характера стула).

Назначение препарата: препарат Закофальк назначали всем пациентам по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 30 дней.

Оценка эффективности и безопасности терапии проводилась до и после курса лечения исследуемым препаратом. Обследование пациентов включало в себя расспрос (использовался стандартизированный опросник), оценку качества жизни (опросник SF-36), биохимическое исследование крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), бактериологическое исследование содержимого толстой кишки (методом ПЦР), оценку боли по шкале ВАШ, оценку стула по Бристольской шкале.

Статистическая обработка данных выполнялась в IBM SPSS Statistics 20 for Mac. Сравнение данных двух групп выполнялось с помощью непараметрических критериев сравнения выборок, так как выборка данных была относительной небольшой, то для оценки изменений болевого синдрома использовался t-критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне проводимой терапии препаратом Закофальк одним из наиболее важных результатов было выявлено положительное его влияние на субъективные клинические проявления заболевания СРК. Основными жалобами, которые предъявляли пациенты до лечения, были боли в животе, вздутие живота, нарушение стула с преобладанием запоров или диареи, нарушение консистенции стула, чувство неполного опорожнения ишечника. После курса терапии была отмечена отчетливая положительная динамика по частоте выявления вышеперечисленных жалоб (рис. 1).

Перед началом лечения болевой синдром отмечали все 100% пациентов в обеих группах, после проведенного 30?дневного курса терапии в первой группе пациентов, получавших стандартную терапию, дополненную препаратом Закофальк, отмечается выраженное снижение болевого синдрома до 24% (р

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник

Перспективы терапии болевой формы синдрома раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) как отдельная нозологическая форма в силу своей широкой распространенности и во многом поэтому наибольшей изученности является своего рода «ключом» понимания патогенеза функциональных заболеваний органов пищеварения.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) как отдельная нозологическая форма в силу своей широкой распространенности и во многом поэтому наибольшей изученности является своего рода «ключом» понимания патогенеза функциональных заболеваний органов пищеварения. СРК определяется как функциональное заболевание кишечника, в клинической картине которого боль в животе или эквивалентный ей дискомфорт связаны с дефекацией или изменением стула.

Всего в общей популяции около 10–20% взрослого населения имеют симптомы, соответствующие СРК, и, по данным подавляющего большинства исследований, женщины страдают ориентировочно в два раза чаще мужчин [1, 8]. Средний возраст пациентов с СРК составляет 25–43 года. Пациентам с первично выставленным диагнозом СРК следует особенно тщательно исключать органические заболевания, и в первую очередь колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др. Среди лиц более старшей возрастной категории (60–85 лет) распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–60 лет.

Симптомы СРК, как правило, сохраняются длительное время, часто сочетаются с другими функциональными расстройствами [1] и практически всегда значимо снижают качество жизни пациентов [1, 3, 6]. Заболевание наносит выраженный финансовый урон обществу как по показателям прямых затрат на медицинское обследование и лечение, так и по показателям непрямых расходов, вследствие необходимости компенсировать длительные периоды вынужденной временной нетрудоспособности пациентов [1, 3, 8].

Согласно современным представлениям СРК является биопсихосоциальным заболеванием, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: негативного психосоциального воздействия и рецепторно-двигательной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и моторной активности кишечника. При этом имеются основания рассматривать гиперчувствительность как основу всей функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В исследованиях W. E. Whitehead с помощью баллонно-дилятационного теста подтвержден феномен висцеральной гиперчувствительности, которая не распространяется на восприятие соматической боли [11]. Были обнаружены разные виды висцеральной гиперчувствительности, в основе которых лежит как снижение порога восприятия боли, так и более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия, получившее название «аллодиния».

Психологический стресс, определяемый как пусковое звено развития большинства психосоматических заболеваний, следует рассматривать не как совокупность исключительно внешних воздействий, а как значимое нарушение гомеостаза организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций, что и приводит к формированию патологического стресса (дистресса).

Третьим фактором, находящимся в настоящее время в зоне внимания исследователей, являются выраженные нейроэндокринно-иммунные повреждения, которые формируются в том числе и после инфекционных заболеваний кишечника, приводя к формированию рецепторно-двигательной дисфункции. В основе патогенеза постинфекционного (ПИ) СРК лежит ускоренный кишечный транзит, измененная висцеральная чувствительность, нарушение гепатоэнтеральной циркуляции желчных кислот и повышенная проницаемость кишечной стенки, повышение уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-1 бета [2, 10], а также увеличение количества клеток хронического воспаления [1, 3, 7] и CD3+-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки [2, 7, 8].

Таким образом, формирование СРК в настоящее время рассматривается как результат взаимодействия многих биологических и психосоциальных факторов. В зависимости от исходных особенностей человека в развитие СРК в различной степени оказываются вовлеченными генетические факторы, измененная двигательная функция кишечника, висцеральная гипералгезия, расстройство адекватного ответа лимбической нервной системы, вегетативные и эндокринные дисфункции и факторы окружающей среды, постинфекционные последствия и психосоциальные расстройства [12].

Известно, что диагноз СРК является диагнозом исключения, поэтому при его постановке обязательно исключение так называемых симптомов тревоги (табл. 1), перечень которых в новых рекомендациях также не изменился. Однако необходимо учитывать, что симптомы тревоги порой могут сочетаться с СРК, как, например, при наличии крови в кале при геморрое.

Очень часто СРК сочетается или порой манифестирует так называемыми внекишечными проявлениями, к числу которых относятся: дизурия, раннее насыщение, тошнота, фибромиалгия, диспареуния, боли в пояснице, головная боль.

Изжога, тошнота, головная боль, боль в пояснице, мочеполовые симптомы и др. часто связаны с СРК, но они не могут быть использованы в качестве его диагностики. Эти симптомы серьезно утяжеляют СРК и, по-видимому, связаны с психологическими факторами [1, 5]. У женщин так называемая тазовая боль [4, 9], утяжеляющая симптомы СРК в течение менструаций [3, 9], и диспареуния (боль во время полового акта) или другие гинекологические симптомы могут затенять диагноз. Неправильная трактовка ведущего симптома может привести к госпитализации и хирургическому вмешательству, особенно холецистэктомии, аппендэктомии и гистерэктомии [4, 8]. Своевременное распознавание и правильная оценка дисфункции кишки у больных с «тазовой» или абдоминальной болью могут снизить необоснованные хирургические вмешательства.

Для пациентов, которые имеют типичные симптомы СРК и не имеют симптомов «тревоги», тем не менее рекомендовано дообследование с учетом возраста пациента, продолжительности и тяжести симптомов, психосоциальных факторов и семейного анамнеза желудочно-кишечной патологии. Исследования должны включить лабораторную диагностику кала на скрытую кровь, клинический и биохимический анализы крови, ректороманоскопию, ирригоскопию, а по возможности и фиброколоноскопию, чтобы исключить воспаление, опухоли или другую патологию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В последние годы традиционные диагностические подходы и методы наблюдения больных с синдромом раздраженного кишечника дополнились новой методикой исследования, которая заключается в оценке качества жизни пациентов.

Под качеством жизни понимают интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования человека [2, 3]. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» [2, 4]. Другими словами, хорошее состояние здоровья индивидуума и его жизненное благополучие есть отражение удовлетворения его потребностей и его адаптации в физической, психологической и социальной сферах.

ВОЗ была проделана большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев качества жизни человека конца XX века [2, 5]. К ним относятся:

Именно эти критерии лежат в основе современных представлений о качестве жизни, которое следует определять как индивидуальное положение данного индивидуума в жизни общества. Иначе, качество жизни — степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [2, 5]. Наиболее распространенным способом измерения качества жизни в медицине является субъективный способ, основанный на восприятии пациентом своего благополучия и предполагающий самооценку. В настоящее время существует более 100 вопросников, измеряющих различные аспекты качества жизни. Часть из них — это обобщенные меры качества жизни, применяемые для оценки состояния здоровья и жизненного благополучия в целом, например, вопросник качества жизни ВОЗ (WHOQoL-100), 36 Item Shot-Form (SF-36), EuroQol Index (EQ-5D), в педиатрии — это Child Health Questionnaire — CHQ, KYNDL, TACQOL, Pediatrics Quality of Life — PedsQL. Другие — это специальные вопросники качества жизни, используемые при определенных группах заболеваний или отдельных нозологических формах. Так, вопросник Irritable Bowel Syndrom Quality of Life (IBSQoL) предназначен для оценки качества жизни взрослых пациентов, страдающих СРК; определения степени тяжести течения, что является важным с точки зрения выбора тактики лечения [2, 5]. При СРК исследование качества жизни имеет особое значение, что обусловлено, прежде всего, отсутствием у данного заболевания количественных морфологических, биохимических и патофизиологических маркеров. Отсюда понятен высокий интерес к показателям качества жизни как ведущим критериям, по позитивной динамике которых можно делать заключение об эффективности различных лечебных подходов и фармакологических препаратов [2–4].

Интересно отметить, что дополнительно выделяемый крайне тяжелый вариант течения данного синдрома не имеет четких отличий от тяжелой степени протекания заболевания, за исключением дополнительного падения эмоционального функционирования пациентов [2, 3, 5].

По данным ряда исследований, при использовании вопросника SF-36 выявлено выраженное в 1,5–2 раза снижение качества жизни у больных с СРК по всем шкалам. Наиболее чувствительными оказались шкалы эмоционального функционирования и жизнеспособности. В этом можно увидеть еще одно доказательство психосоматической природы заболевания. Отсюда становится понятно, что использование различных фармакологических препаратов способно лишь на время облегчить состояние больного, но не разрешить «внутренние» проблемы пациента. Также оценивая качество жизни до и после лечения, можно делать заключение об эффективности различных лечебных подходов [1–4].

Несомненно, в этих условиях важным фактором эффективного лечения является формирование адекватного комплаенса между врачом и пациентом с СРК, основанного на детальном изучении врачом эмоционального мира больного. Обязательным является высокий профессионализм врача в выборе оптимальных средств медикаментозного лечения СРК, базирующийся на знаниях клинической фармакологии и особенностях клинического течения заболевания у конкретного больного. Таким образом, задачей настоящего сообщения является возможность оптимизации тактики терапевтических мероприятий на основе результатов собственных исследований [2, 5].

На сегодняшний день перспективным направлением в лечении основного патогенетического звена СРК — моторных расстройств на фоне висцеральной гиперчувствительности — является применение селективных блокаторов кальциевых каналов. Представителем новой группы препаратов является Дицетел, действующим веществом которого является пинаверия бромид [2, 3]. Препарат представляет собой спазмолитик миотропного действия, прототип нового класса антагонистов кальция в гастроэнтерологии для лечения нарушений перистальтики кишечника [3, 7, 11]. Препарат избирательно блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. В отличие от других антагонистов кальция, пинаверия бромид проявляет одинаковое сродство к каналам в доступном и инактивированном состоянии, с чем связаны его высокая эффективность и отсутствие привыкания [1–3].

Материалы и методы

Всего обследовано 96 больных с СРК-алгической формой, средний возраст M ± m = 38,4 ± 6,2 года, М/Ж = 31/65. Все обследованные больные были разделены на две однородные группы (76 и 20 пациентов) с идентичными составляющими комплексной терапии. Дополнительно в первой группе с целью купирования болевого синдрома использовался миотропный спазмолитик нового поколения, селективный антагонист кальциевых каналов, пинаверия бромид (Дицетел), который назначался в терапевтических дозировках (50–100 мг) 3 раза в день во время приема пищи. Больные обеих групп были обследованы в условиях стационара с привлечением оптимального спектра клинических, лабораторных и инструментальных исследований:

Результаты исследования

В клинической картине заболевания в обеих группах превалировал болевой абдоминальный синдром (средний балл в основной группе — 3,05 ± 0,16 и 2,95 ± 0,15 в группе сравнения по ВАШ) (табл. 2), встречавшийся у 100% больных. Среди диспепсических проявлений доминировали вздутие живота и учащение стула (средний балл по ВАШ в основной группе — 2,23 ± 0,13 и 3,12 ± 0,12, в группе сравнения — 2,3 ± 0,13, 3,04 ± 0,14 соответственно). Выраженность таких симптомов, как чувство горечи во рту, тошнота, была незначительной в обеих группах (средние баллы по ВАШ — 1,27 ± 0,07 и 0,69 ± 0,03 соответственно в основной группе и 1,2 ± 0,06, 0,7 ± 0,04 соответственно — в группе сравнения). Все больные данной группы отмечали снижение аппетита, ухудшение общего самочувствия, снижение активности.

Источник

Синдром раздраженного кишечника

Что такое синдром раздраженного кишечника?

Синдром раздраженного кишечника – широко распространенное заболевание, от которого страдает значительная (по некоторым сведениям – до 30 %) часть населения нашей планеты. Причем страдают от этого заболевания люди в самом расцвете сил. Возраст больных, как правило, составляет 30-40 лет. Болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин.

Центр гастроэнтерологии GMS Clinic имеет все необходимое оборудование для проведения диагностических исследований при диагностике заболеваний кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, виртуальная колоноскопия с использованием компьютерной томографии, другие виды лабораторных и инструментальных исследований).

Причины возникновения

Современные представления позволяют утверждать, что основные причины его возникновения лежат в психоэмоциональной сфере. Это нарушение деятельности центральной нервной системы. Это стресс, вызванный воздействием на человека социальных и профессиональных факторов. Это различные психические нарушения и заболевания. Также спровоцировать развитие синдрома раздраженного кишечника может дисбактериоз, бедный клетчаткой рацион, малоподвижный образ жизни, влекущий ухудшение моторики кишечника.

Головенко Николай Олегович

Гастроэнтеролог, гепатолог, ведущий специалист

Зубкова Галина Васильевна

Семейный врач, терапевт, гастроэнтеролог, ведущий специалист

Нурматов Шавкат Шарибжанович

Гастроэнтеролог, семейный врач, терапевт, эндоскопист

Пюрвеева Кермен Валериевна

Сенча Александр Викторович

Фарбер Андрей Витальевич

Гастроэнтеролог, ведущий специалист

Симптомы синдрома раздраженной кишки

Их несколько, и каждый из них по отдельности может встречаться и при других заболеваниях. Само слово «синдром» в названии заболевания указывает на то, что имеется совокупность симптомов, которые имеют общий патогенез (общие причины возникновения). Таким образом, для диагностики синдрома раздраженного кишечника имеет значение, во-первых, совокупность определенных признаков, во-вторых, их повторяемость в течение определенного периода времени, в-третьих, исключение диагноза иных заболеваний, имеющих сходные признаки.

При диагностировании руководствуются так называемыми «Римскими критериями», которые представляют собой перечень признаков, проявление которых в течение двенадцати недель в году (причем эти недели могут идти и не подряд, чередуясь с «благополучными» неделями) позволяет говорить о наличии у пациента синдрома раздраженного кишечника.

Что же это за симптомы?

Прежде всего, абдоминальные боли (боль в животе). Характерными особенностями этих болей являются следующие признаки:

Если вы обнаруживаете у себя подобные проявления, стоит показаться врачу.

В нашей Клинике гастроэнтерологии работают высококвалифицированные врачи-гастроэнтерологи, которые выполнят тщательную диагностику заболевания. Статистика говорит, что во всем мире двое из трех человек, страдающих от этого заболевания, не обращаются к врачу. И напрасно!

Ведь, как уже упоминалось, симптомы, характерные для синдрома раздраженного кишечника, могут встречаться и при гораздо более серьёзных, порой смертельно опасных недугах. И кто, как не пациент, заинтересован в скорейшем начале лечения!

Методы лечения синдрома раздраженного кишечника

Лечение синдрома раздраженного кишечника не является сложным и включает такие несложные методы как:

Но о них мы поговорим в конце материала. А начнем с симптомов и причин возникновения заболевания.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Больные синдромом раздраженного кишечника получают лечение, направленное на устранение перечисленных выше причин. Прежде всего, пациенту необходимо упорядочить свою жизнь: изменить режим, выкроить время для физической активности, наладить правильное питание (речь не идет о какой-то жесткой диете, питание должно быть правильным, умеренным, сбалансированным, с достаточным количеством клетчатки и жидкости). Это – несложно. Сложнее – побороть стресс, изменить отношение пациента к окружающей действительности. Врач-психоневролог может помочь в этом, при необходимости – назначить антидепрессанты.

Неплохие результаты в борьбе с заболеванием дает физиотерапия, иглоукалывание (акупунктура).

При правильном и комплексном подходе к лечению этого заболевания – благоприятный. Лечение синдрома раздраженного кишечника в GMS Clinic обычно длится около двух месяцев, и большинство больных полностью выздоравливает. Просто позвоните нам по телефону и мы поможем Вам решить Вашу проблему.

Стоимость приема

Указаны цены на самые востребованные услуги. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.*

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

Источник

Синдром раздражённого кишечника

Классификация синдрома раздражённого кишечника

Причины синдрома раздражённого кишечника

Считается, что неправильная работа нервной системы играет важную роль в возникновении синдрома раздражённого кишечника. Под влиянием психологического стресса, у некоторых людей слизистая оболочка кишки становится очень чувствительной. При этом интенсивность восприятия боли становится не адекватной вызывающему ее стимулу. Болевые импульсы от кишки приходят в головной мозг. В ответ на полученный сильный импульс возникает нарушение двигательной активности кишки, проявляющееся болями в животе, вздутием, поносами или запорами.

У некоторых пациентов инфекция и воспаление могут играть ключевую роль в появлении симптомов СРК. Эти симптомы могут длиться в течение месяцев и лет после того, как инфекция и воспаление уменьшатся.

К возможным причинам развития СРК также относятся избыточный рост бактерий, некачественное питание, употребление большого количества газообразующих продуктов, жирная пища, избыток кофеина, злоупотребление алкоголем, недостаток в рационе продуктов с пищевыми волокнами, переедание. Жир животного или растительного происхождения является сильным биологическим стимулятором двигательной активности кишечника.

Таким образом, СРК в настоящее время рассматривается как результат взаимодействия разнообразных биологических и психосоциальных факторов. Нарушение моторики, повышенная чувствительность слизистой оболочки кишечника, нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта со стороны центральной нервной системы, вегетативные и гормональные нарушения, генетические факторы, последствия инфекций и психологические проблемы разной степени тяжести могут спровоцировать симтомы СРК.

Симптомы синдрома раздражённого кишечника

Синдром раздражённого характеризуется многообразием клинических проявлений.

Боль в животе. Чаще всего наблюдаются внезапно появляющиеся приступообразные колющие боли в животе, без четкой локализации, обычно усиливаются после приёма пищи. Эти боли могут сочетаться с диареей или запорами, вздутием живота. Бывают различной продолжительности и интенсивности. Может отмечаться уменьшение боли после опорожнения кишечника. Важным моментом является отсутствие болей в ночное время.

Вздутие живота обычно возрастает в течение дня, достигая максимума к вечеру, и заметно усиливается после еды.

Диарея. При диарее стул чаще всего отмечается в утренние часы, после завтрака. Количество опорожнений кишечника может достигать до 5 раз в день, с небольшими временными промежутками. Позывы на дефекацию могут возникать после каждого приёма пищи. Характерно также появление позывов на дефекацию в ситуациях, когда ее совершение не представляется возможной, например, на совещание, во время поездки в транспорте, во время экзамена, при стрессовых ситуациях. Количество кала остаётся нормальной, и, как правило, не превышает 200 граммов в сутки. Часто остаётся чувство неполного опорожнения кишечника. В стуле могут присутствовать слизь, непереваренные кусочки пищи. Перед актом дефекации отмечается усиление болей и значительное уменьшение их после него.

По мимо основных симптомов при СРК, может быть ощущение кома в горле при глотании, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, тошнота и боли в правом подреберье, боли в левой половине грудной клетки, в мышцах, в суставах, в спине, головные боли, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, учащённое мочеиспускание, снижение веса, шум в ушах, чувство слабости и сухость во рту.

При СРК часто возникает сильный дискомфорт и недомогание, что очень сильно раздражает больного. Но не смотря на это, этот синдром не наносит сильного вреда кишечнику, не вызывает кишечное кровотечение, рак или воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит.

Диагностика синдрома раздражённого кишечника

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение неблагоприятных органических заболеваний. Исключив их врач может остановиться на диагнозе синдрома раздражённого кишечника.

Процесс диагностики СРК проходит в несколько этапов.

В начале проводятся ряд диагностических тестов, которые включают в себя клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо– или колоноскопию и ирригоскопию.

При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические исследования, как электрогастроэнтерография, манометрия, баллонно–дилатационный тест, при диарейной форме – лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры, при запорах – радиоизотопное исследование транзита, электрогастроэнтерография, изучение аноректальных функций, включающее аноректальную манометрию.

После предварительной постановки диагноза назначают первичный курс лечения, по результатам которого вновь обращаются к диагностическим исследованиям. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводится дополнительное обследование.

Лечение синдрома раздражённого кишечника

Следует хорошо пережёвывать пищу. Необходимо выяснить, нет ли какой-либо сильной непереносимости некоторых пищевых продуктов, которые вызывают дискомфорт в кишечнике. К ним относятся: кофе, черный чай, матэ, напитки, содержащие кофеин, и сигареты.

Необходимо привести нервную систему в равновесие. Для этого можно принимать гармонизирующий чай, состоящий из корней валерьяны, листочков мелиссы и ромашки. Для раздражённого кишечника благотворны также хмель и страстоцвет (пассифлора), которые предлагаются в основном в готовых препаратах, таблетках, каплях, чае.

Врачи относят синдром раздражённого кишечника к рубрике K58, синдром раздражённого кишечника с диареей к рубрике К58.0, синдром раздражённого кишечника без диареи к К58.9 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Источник

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника является хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта, с такими характерными симптомами, как боль и дискомфорт в животе при отсутствии органического патологического процесса, частота которого в последние годы стала у

В статье представлен обзор докладов сателлитного симпозиума «Рекомендации по лечению пациентов с частным сочетанием гастроинтестинальных симптомов», который состоялся в рамках 116-й Международной сессии Национальной школы гастроэнтерологии, гепатологии Ро

Одним из частых заболеваний, протекающих под «маской» синдрома раздраженного кишечника, является диса­харидазная недостаточность. Рассмотрены клиническая классификация непереносимости лактозы, клиническая картина непереносимости лактозы, подходы к диагно

В статье приведены результаты многоцентрового постмаркетингового рандомизированного проспективного сравнительного исследования по изучению эффективности препарата масляной кислоты и инулина у больных с различными вариантами синдрома раздраженного кишечник

Психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике встречаются достаточно часто. Висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта являются общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые им

Представлены результаты проспективного сравнительного клинического исследования для оценки эффективности и безопасности применения комбинированного препарата масляной кислоты у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Показана значимая эффективнос

Проведен анализ изменений, внесенных в Римские критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) IV пересмотра по сравнению с предшествующими версиями. Представлены современные данные о СРК, основанные на результатах доказательных научных исследований по из

Проявлением дисфункции вегетативной нервной системы при синдроме раздраженного кишечника (СРК) является висцеральная гиперчувствительность, рассматривающаяся сегодня как основной патофизиологический механизм возникновения болевого синдрома и дисфункции ки

Рассмотрена роль иммунной системы в патогенезе синдрома раздраженного кишечника (СРК) для обоснования возможности повышения эффективности его терапии. В настоящее время следует считать доказанной значительную роль активации иммунной системы, среди которой

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее часто диагностируемых функциональных нарушений моторики органов пищеварения как у взрослых, так и у детей. Показано, что при СРК в ткани кишечника увеличивается количество тучных клеток, при

В патогенезе синдрома раздраженного кишечника все больше придается значение роли воспаления низкой степени активности в слизистой оболочке толстой кишки. Препараты висмута трикалия дицитрата обладают выраженными противовоспалительными и цитопротективными

Проведен анализ клинических и микробиологических эффектов терапии при разных вариантах синдрома раздраженного кишечника. После окончания курса терапии висцеральная гиперчувствительность и выраженность абдоминальной боли уменьшились, качество жизни пациент

Проведенное исследование продемонстрировало достоверно лучшие результаты эффективности комбинированной терапии у больных с синдромом раздраженного кишечника с применением масляной кислоты с инулином по сравнению с монотерапией спазмолитиком, без различий

Синдром раздраженного кишечника (СРК), одно из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, значительно снижает качество жизни пациентов. В настоящее время особое внимание уделяется лекарственным средствам, действие которых напра

Изложены современные представления о патогенезе синдрома раздраженного кишечника (СРК), описаны принципиальные подходы к его лечению. Медикаментозная терапия СРК включает прокинетики, спазмолитики, слабительные средства пребиотического действия, пре- и пр

Рассмотрены виды функциональных расстройств кишечника и билиарного тракта, общие клинические проявлениям при разных формах таких расстройств, алгоритм диагностики и подходы к лечению пациентов с применением спазмолитиков.

Рассмотрены подходы к диагностике синдрома раздраженного кишечника, ообсужедены возможности лечения больных и критерии его эффективности. Показано, что пинаверия бромид ингибирует не только гипермоторику кишечника, но и пути развития висцеральной гиперчув

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами.

Развитие всех высших организмов осуществлялось в присутствии бактерий, одних из древнейших форм жизни на Земле, что обусловило теснейшие связи между ними [14].

Серьезной проблемой внутренних болезней и гастроэнтерологии была и остается абдоминальная боль. Наибольшие сложности возникают при выявлении причин хронического болевого абдоминального синдрома.

Источник

Оптимизация современной терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Представлены результаты проспективного сравнительного исследования по применению традиционной терапии и в комбинации с масляной кислотой и инулином у больных с синдромом раздраженного кишечника, с последующим наблюдением в течение 1 года. Проведенное иссл

The results of prospective comparative study on application of the traditional therapy, and the one combined with butyric acid and inulin in patients with irritable intestine syndrome were presented, with the follow-up period of one year. This study has demonstrated authentically high therapeutic effect of butyric acid and inulin in patients with irritable intestine syndrome and low level of the disease recurrence, according to the results of the prospective study.

Функциональные заболевания (ФЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в последние несколько десятилетий стали наиболее часто встречающейся патологией среди больных гастроэнтерологического профиля. Эта группа расстройств пищеварительной системы, характеризующихся изменением висцеральной чувствительности, моторики ЖКТ, ослаблением защитной функции слизистой оболочки, при которых симптомы не связаны с наличием структурных нарушений. Наиболее распространенной и изучаемой патологией среди них является синдром раздраженного кишечника (СРК), симптомы которого регистрируются у 9,8–12,8% населения экономически развитых стран [1]. Диагноз СРК базируется на соответствии проявлений заболевания клиническим диагностическим критериям функциональных гастроинтестинальных расстройств (международный консенсус «Римские критерии IV пересмотра», 2016 г.) и отсутствии симптомов тревоги. Согласно Римским критериям IV, диагноз СРК считается вероятным при наличии абдоминальной боли, связанной с актом дефекации, повторяющейся более 1 раза в неделю в течение 3 мес и сопровождающейся изменением формы и частоты стула. Общая продолжительность указанных жалоб должна составлять не менее 6 мес [1, 2]. Классификация заболевания включает 4 вида (типа) СРК — с преобладанием запоров, с преобладанием диареи, смешанный и неспецифический.

Абдоминальная боль является обязательным элементом клинической картины СРК и наиболее беспокоящим симптомом, существенно снижающим качество жизни пациентов [3–7]. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника — основная причина возникновения болей в животе при СРК, и она связана с висцеральной гиперчувствительностью рецепторного аппарата. В основе гиперсенситивности при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ. На сегодняшний день постоянно появляются новые данные в патогенезе СРК. Определенное значение в патогенезе уделяется воспалению и нарушению иммунных процессов в кишечнике [8–11]. Медиаторы воспаления, вырабатываемые тучными клетками и Т-клетками, влияют на энтеральную нервную систему и ЦНС, активность гладкомышечных клеток кишечника, что, в свою очередь, приводит к нарушениям моторики, кишечного транзита, болевому и диспепсическому синдромам [12, 13]. Важное значение в регуляции моторики и болевой чувствительности в кишечнике играет увеличение количества серотониновых 5-НТ-рецепторов и серотонинсодержащих энтерохромаффинных клеток [14, 15].

Для купирования боли при СРК традиционно применяются различные группы спазмолитиков. По данным метаанализа 22 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективность спазмолитиков составляет 53–61% [16]. До сих пор лечение больных СРК остается трудной задачей, зачастую сложно добиться полного и стойкого купирования боли. Универсальной схемы терапии СРК, подходящей всем больным, нет [17]. Это диктует необходимость поиска новых терапевтических подходов. Одним из терапевтических подходов, регулирующих висцеральную гиперчувствительность при СРК, является применение препаратов масляной кислоты. В настоящий момент накоплено значительное количество клинических данных [18–25], демонстрирующих эффективность масляной кислоты в уменьшении интенсивности и частоты абдоминальной боли у пациентов с СРК. Масляная кислота запатентована в странах Европейского Союза как средство для снижения висцеральной гиперчувствительности [26]. В РФ зарегистрирована биологически активная добавка к пище Закофальк NMX (далее Закофальк), содержащий масляную кислоту в виде бутирата кальция (250 мг) и инулин (250 мг) с таргетной доставкой непосредственно в толстую кишку.

С целью оценки клинической эффективности Закофалька в составе комплексной терапии пациентов с различными вариантами СРК мы провели собственное проспективное сравнительное открытое исследование.

В задачи исследования входило оценить эффективность Закофалька в купировании болевого синдрома (изменение интенсивности и частоты боли), оценить влияние Закофалька на консистенцию и частоту стула пациентов с СРК, оценить влияние Закофалька на метеоризм и чувство неполного опорожнения кишечника, отдаленные результаты лечения и эффективность Закофалька в качестве поддерживающей терапии.

Для реализации цели и задач проводилось трехэтапное исследование с последующим проспективным наблюдением за больными в течение 12 месяцев. На первом этапе проводился отбор пациентов с СРК. Диагноз СРК устанавливался на основании исключения органической патологии ЖКТ, по результатам проведенного клинического и лабораторно-инструментального обследования и соответствия клинической картины Римским критериям III (2006 г.). В исследование не включались пациенты моложе 18 лет; мужчины и женщины, не согласившиеся выполнять процедуру исследования; пациенты с тяжелой соматической патологией (сердечно-сосудистая патология, дыхательная недостаточность и др.), онкологическими заболеваниями любых органов и систем, органической патологией ЖКТ (воспалительные заболевания кишечника, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, органическая билиарная патология). В исследование были включены 60 амбулаторных пациентов с различными подтипами СРК: СРК с запором, СРК с диареей, СРК смешанный, которые были разделены на две группы, исходя из проводимого лечения. Средний возраст пациентов 37,5 ± 3,0 года, среди них женщин было 46 человек, мужчин — 14. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и типу СРК.

1-я группа (30 пациентов) получала традиционную терапию (согласно Римским критериям III и российским рекомендациям по диагностике и лечению СРК), доступную на фармацевтическом рынке РФ [27–29], в комбинации с Закофальком:

2-я группа (30 пациентов) получала только традиционную терапию СРК:

Все пациенты принимали один из спазмолитиков в регламентируемых инструкцией дозах (пинаверия бромид 200 мг/сут, гиосцина бутилбромид 60 мг/сут, альверина цитрат 120 мг/сут, тримебутин 600 мг/сут, мебеверин 400 мг/сут; допускалась смена препарата).

Длительность курса терапии составляла 4 недели, далее рекомендовали второй визит к врачу. Анкеты заполнялись в период посещения. Оценка эффективности лечения проводилась на основании динамики клинических симптомов (абдоминальная боль, метеоризм, нарушение выделительной функции кишечника) и индивидуально дневника пациента:

Также оценивали субъективную удовлетворенность терапией пациентов по 3-балльной шкале (1 — не удовлетворен, 2 — частично удовлетворен, 3 — полностью удовлетворен).

Пациенты отмечали все нежелательные явления во время проводимой терапии.

Через 4 недели (ко второму визиту) из 1-й группы выбыли 2 пациента (1 не явился, 1 самостоятельно изменил схему терапии, применяя непредусмотренные дизайном препараты), из 2-й группы выбыли 4 пациента (не явились). В итоге нами были проанализированы результаты лечения 54 пациентов с СРК. Распределение пациентов по подтипам СКР в зависимости от проводимой терапии представлено в табл. 2. Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc.). Сравнение данных обеих групп выполнялось с помощью непараметрических критериев сравнения выборок, с учетом небольшой выборки, для оценки изменений болевого синдрома использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты исследования

До лечения абдоминальная боль отмечалась у 100% пациентов в обеих группах. Через 4 недели лечения положительный эффект в отношении боли отмечен у 24 пациентов (85%) 1-й группы и у 18 (69%) больных 2-й группы (табл. 3).

Также отмечалась положительная динамика интенсивности абдоминальной боли по шкале ВАШ. Полное купирование боли (0 баллов по шкале ВАШ) получено у достоверно значительно большего количества больных 1-й группы (получавших традиционную терапию в комбинации с Закофальком — n = 17; 60,7%), по сравнению с больными 2-й группы (получавших традиционную терапию — n = 7; 27%) (р = 0,0001). Таким образом, в отношении полного купирования боли у пациентов с СРК Закофальк демонстрирует дополнительный эффект к спазмолитикам у 33,7% пациентов.

Проанализированы сроки купирования абдоминальной боли. Как видно на рис. 1, практически у всех пациентов с полным купированием абдоминальной боли эффект отмечался к 3-й неделе лечения. Однако в 1-й группе (получавшей традиционную терапию в комбинации с Закофальком) абдоминальная боль купировалась уже к 2-й неделе лечения у 11 (64,7%) пациентов, во 2-й группе (получавшей традиционную терапию) — только у 2 больных (28,5%) (р 0,05). При СРК с преобладанием диареи у пациентов 1-й группы (88,8%) и 2-й группы (42,8%) отмечалась нормализация частоты и консистенции стула (3-й и 4-й типы по Бристольской шкале) (р

Е. Н. Бутова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону

Оптимизация современной терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника/ Е. Н. Бутова
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 53-59
Теги: желудочно-кишечный тракт, функциональны заболевания, абдоминальная боль

Источник

Синдром раздражённого кишечника причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Синдром раздражённого кишечника — функциональное расстройство, характеризующееся нарушениями двигательной активности и висцеральной чувствительности кишечника. Возникает из-за стрессов, дисбиоза, неправильного питания, и по ряду других причин. Для лечения синдрома раздражённого кишечника обратитесь к гастроэнтерологу.

Причины синдрома раздражённого кишечника

Точный механизм развития патологии не полностью изучен. Известно, что в 32-44% случаев появлению синдрома предшествовал сильный стресс или нервное потрясение, а у многих больных СРК отмечаются фобии, депрессии, бессоница, ипохондрия и другие невротические расстройства. В числе других провоцирующих факторов:

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 21 Августа 2022 года

Содержание статьи

Симптомы синдрома раздражённого кишечника

В клинической картине также есть внекишечные проявления патологии. К ним относят головную боль, рвоту, отрыжку, боль в правом подреберье, зябкость пальцев и слабость. Реже появляются нарушения сна, затруднение дыхания и невозможность лежать на правом боку.

К какому врачу обратиться

При первых проявлениях симптомов обратитесь к гастроэнтерологу — специалисту по заболеваниям ЖКТ. Врач проведет осмотр, назначит необходимые обследования, составит курс лечения и даст рекомендации по профилактике.

Как лечить синдром раздражённого кишечника

Единой эффективной схемы лечения нет, потому что механизм развития заболевания до конца не изучен. Врачи часто назначают симптоматические лекарственные средства — например, слабительное при частых запорах.

Последствия

Синдром раздражённого кишечника часто сопровождается дискомфортом — например, пациенты вынуждены не отходить далеко от туалета или стесняются метеоризма. В большинстве случаев прогноз благоприятный, при правильной тактике лечения удается снизить неприятные симптомы или полностью их устранить.

Источник

Спорные вопросы клиники, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Синдрому раздраженного кишечника (СРК) в современной гастроэнтерологии уделяется очень большое внимание, что связано с чрезвычайно высокой частотой распространения данного заболевания среди населения (по последним данным, в среднем около 20%) [1]. Вместе с тем проведенный в ходе 4-й Российской гастроэнтерологической недели (ноябрь 1998 г.) «круглый стол», посвященный обсуждению различных аспектов СРК, показал, что среди гастроэнтерологов существуют противоречивые, а порой и прямо противоположные взгляды на эту проблему, иногда даже ставящие под сомнение правомерность выделения данного синдрома вообще. Указанное обстоятельство побудило нас еще раз вернуться к проблеме СРК и, не повторяя приводившиеся ранее данные [2], постараться прояснить некоторые наиболее спорные аспекты этого заболевания.

Появление понятия «синдром раздраженного кишечника» имеет под собой следующую подоплеку. В 1988 г. в Риме проходил Всемирный конгресс гастроэнтерологов. В ходе конгресса по предложению его участников был создан постоянно действующий Рабочий Комитет (Working Team Committee) по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Затем соответственно различным отделам пищеварительной системы были сформированы подкомитеты (по функциональным расстройствам пищевода, функциональным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.). В числе прочих был образован и подкомитет по функциональным заболеваниям кишечника. Целью создания Рабочего комитета и подкомитетов явилась выработка среди ученых единого понимания происхождения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта и создание для практических врачей разных стран (врачей общей практики, гастроэнтерологов) согласованных рекомендаций по их диагностике и лечению.
В соответствии с рекомендациями подкомитета по функциональным расстройствам кишечника СРК (irritable bowel syndrome) определяется как комплекс функциональных расстройств продолжительностью более 3 мес, включающий в себя:
1. боли или ощущение дискомфорта в животе
а) обычно уменьшающиеся после дефекации и/или
б) сопровождающиеся изменением частоты дефекации и/или
в) сочетающиеся с изменением консистенции кала, а также
2. два (или более) следующих симптома, занимающих по своей продолжительности более 25% времени суток:
а) изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю),
б) изменение консистенции стула (твердый, «овечий» кал или жидкий, водянистый кал),
в) нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения),
г) выделение слизи с калом и/или
д) вздутие или чувство распирания в животе [3].

Содержание понятия «синдром раздраженного кишечника»

Особенности диагностики и дифференциальной диагностики

Современные принципы лечения

Источник

Синдром раздраженного кишечника — взгляд врача-хирурга

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Цель исследования: определить долю пациентов с абдоминальным болевым синдромом и нарушением стула как проявлениями синдрома раздраженного кишечника (СРК) в общем потоке пациентов, обратившихся за экстренной помощью в дежурный хирургический стационар.

Материал и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни 240 пациентов (от 18 до 40 лет), обращавшихся за медицинской помощью в экстренный хирургический стационар с жалобами на боли в животе и нарушение стула. В ходе дообследования все пациенты были разделены на 3 группы: I группа — пациенты с хирургической патологией, II группа — пациенты с выявленными воспалительными заболеваниями кишечника, III группа — пациенты с СРК.

Результаты исследования: нестерпимые боли в животе отмечались у 6,09% пациентов I группы, сильная и умеренная боль — у 39,13% и 48,7% соответственно. Слабая боль была у 6,08% пациентов. Диарея развивалась у 18,5% больных, запоры — у 24,3%, чередование диареи и запора — у 10%. Нарушения стула отсутствовали у 47,2% больных. Во II группе сильные абдоминальные боли наблюдались у 24,5%, умеренные боли — у 52,3%, слабая боль — у 23,2% заболевших. Нестерпимую боль не отмечал ни один из пациентов данной группы. Основным нарушением стула в данной группе была диарея — 84,38%, у 9,37% пациентов отмечалось чередование запора и диареи. Запор развивался у 6,25% пациентов. У пациентов III группы нестерпимые боли отсутствовали, но 25,6% заболевших отмечали сильные боли. Большинство исследуемых отмечали умеренную интенсивность болей (48,2%). Слабая боль наблюдалась у 26,1% заболевших. Запоры у данной категории больных отмечались в 46,4% случаев, диарея — в 36,2%. Чередование запоров и диареи отметили у 17,3% пациентов.

Заключение: значительную долю пациентов, обратившихся в экстренный хирургический стационар, составляют пациенты с СРК. Знание клинических особенностей СРК позволяет своевременно направить пациента к гастроэнтерологу.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, острая хирургическая патология, дифференциальная диагностика, диарея, запоры, абдоминалгический синдром.

Для цитирования: Каторкин С.Е., Быстров С.А., Лисин О.Е. и др. Синдром раздраженного кишечника — взгляд врача-хирурга. РМЖ. 2019;7:30-33.

Irritable bowel syndrome: surgion’s view

S.E. Katorkin, S.A. Bystrov, O.E. Lisin, A.I. Bezborodov, V.E. Shestakov, A.A. Lisina, A.V. Arustamyan, D.E. Lisin

Samara State Medical University

Aim: to determine the rate of patients with abdominal pain syndrome and defecation disorder as manifestations of irritable bowel syndrome (IBS) in the total patients flow seeking emergency care in a surgical hospital on duty.

Patients and methods: a retrospective analysis of 240 patient’s case histories (18 to 40 years) who sought medical care in the emergency surgical hospital with complaints of abdominal pain and defecation disorder. During the follow-up examination, all patients were divided into 3 groups: group I — patients with surgical pathology, group II — patients with inflammatory bowel diseases, and group III — patients with IBS.

Results: unbearable abdominal pain was observed in 6.09% of group I, severe and moderate pain — in 39.13% and 48.7%, respectively. Mild pain was observed in 6.08% of patients. Diarrhea developed in 18.5% of patients, constipation — in 24.3%, alternation of d iarrhea and constipation — in 10%. Defecation disorders were absent in 47.2% of patients. In the group II, severe abdominal pain was observed in 24.5%, moderate pain — in 52.3%, and mild pain — in 23.2% of patients. Unbearable pain was not noted by any of the patients in this group. The major defecation disorder in this group was diarrhea (84.38%), 9.37% of patients had an alternation of constipation and diarrhea. Constipation developed in 6.25% of cases. Group III had no unbearable pain, however, 25.6% of patients had severe pain. Most of the subjects noted moderate pain intensity (48.2%). Mild pain was observed in 26.1% of patients. Constipation in this patient’s category was observed in 46.4% of cases, diarrhea — in 36.2%. Alternation of constipation and diarrhea was noted in 17.3% of patients.

Conclusion: a significant rate of patients who attended the emergency surgical hospital are patients with IBS. Knowledge of clinical IBS patterns allows referring a patient to a gastroenterologist in a timely manner.

Keywords: irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, acute surgical pathology, differential diagnosis, diarrhea, constipation, abdominal syndrome.

For citation: Katorkin S.E., Bystrov S.A., Lisin O.E. et al. Irritable bowel syndrome: surgion’s view. RMJ. 2019;7:30–33.

В статье представлены результаты исследования, посвященного определению доли пациентов с абдоминальным болевым синдромом и нарушением стула как проявлениями синдрома раздраженного кишечника в общем потоке пациентов, обратившихся за экстренной помощью в дежурный хирургический стационар.

Введение

Согласно определению Всемирной гастроэнтерологической организации, синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное рецидивирующее кишечное расстройство, при котором абдоминальный болевой синдром или дискомфорт связаны с актом дефекации, изменениями частоты и характера стула, а также с другими нарушениями опорожнения кишечника [1].

Первое упоминание о СРК относится к 1892 г., когда английский клиницист W. Osler определил основные проявления данного заболевания и обратил внимание на то, что у пациентов с данной патологией чаще всего имеется склонность к истерии и депрессии. W. Osler объединил проявления данной болезни термином «слизистый колит» [2]. В 1930-х гг. в литературе появляется термин «раздраженный кишечник». Также в мировой литературе встречаются следующие термины, описывающие симптомокомплекс, характерный для СРК: кишечная колика, невроз кишечника, спастический колит, синдром раздраженной толстой кишки, невроз кишечника, функциональная колопатия, дис­кинезия толстой кишки, нервная диарея [3].

В настоящее время СРК выделяют как отдельную нозологическую форму в МКБ-10 (K 58). В данном разделе также отдельно выделяют СРК с диареей (К 58.0), СРК без диареи (К 58.9).

В настоящее время СРК рассматривается как результат взаимодействия психосоциальных и биологических факторов [9]. Висцеральная гипералгезия, вегетативные и гормональные нарушения, перенесенные инфекции ЖКТ, психологические факторы, нарушения моторики и нервной регуляции ЖКТ в разной степени формируют патогенетическую основу СРК [10].

СРК исключает само понятие «воспаление» — основной морфологический признак колита любой этиологии (язвенного, псевдомембранозного, инфекционного, постлучевого). При СРК отсутствуют какие-либо макроскопические изменения в стенке кишечника. Для колита любой этиологии характерно наличие эрозий и язв в слизистой оболочке кишечника [11]. При гистологическом исследовании выявляются множественные лейкоцитарные инфильтраты, крипт-абсцессы, наложения фибрина. Именно эти различия позволяют на данный момент дифференцировать воспалительные и функциональные раздражения кишечника [12].

Согласно Римским критериям IV пересмотра СРК определяется как функциональное расстройство кишечника, протекающее с повторяющимися болями в животе, которые возникают с периодичностью 1 раз и более в неделю и связаны с 2 из 3 признаков:

с изменением частоты дефекации;

с изменением формы стула.

Эти признаки должны проявляться у пациента по меньшей мере последние 3 мес. с общей продолжительностью не менее 6 мес. Для оценки формы стула используется Бристольская шкала стула (Bristol stool scale). Вариант течения СРК устанавливается с учетом частоты актов дефекации (>25%) с измененной консистенцией стула, где 1-й и 2-й типы консистенции соответствуют СРК с преобладанием запоров, а 6-й и 7-й типы — СРК с преобладанием диареи (табл. 1). При последнем пересмотре Римских критериев по СРК отмечена важность отказа от приема препаратов, влияющих на стул, на время дифференциальной диагностики СРК [13].

Диагноз СРК является диагнозом-исключением [14]. Актуальность проблемы диагностики и лечения СРК обусловлена не только отсутствием четко отработанной схемы лечения, но и сложностью дифференциальной диагностики на этапе первичного обращения в стационар между СРК, воспалительными заболеваниями кишечника, а также острой хирургической патологией. С проявлениями СРК нередко приходится сталкиваться врачам-хирургам.

Цель исследования — определить долю пациентов с абдоминальным болевым синдромом и нарушением стула как проявлениями СРК в общем потоке пациентов, обратившихся за экстренной помощью в дежурный хирургический стационар.

Материал и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 240 пациентов (110 мужчин и 130 женщин) в возрасте от 18 до 40 лет, обращавшихся за медицинской помощью с жалобами на боли в животе и нарушение стула в экстренный хирургический стационар клиник СамГМУ с января 2017 г. по октябрь 2018 г.

От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008), трехсторонним Соглашением по надлежащей клинической практике (ICH GCP) и действующим законодательством РФ.

Критериями исключения были: воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит [НЯК], болезнь Крона) по данным фиброколоноскопии, непреднамеренная потеря массы тела, ночные симптомы, семейный анамнез (онкологические заболевания толстого кишечника, целиакия), анемия, ректальное кровотечение в анамнезе, недавнее применение антибиотиков, образования в брюшной полости / прямой кишке, УЗ-признаки гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии, повышение уровня воспалительных маркеров, лихорадка выше 37,5 °С.

Средний возраст пациентов составил 29,3±11,7 года. На догоспитальном этапе у данных пациентов после осмотра врачом-инфекционистом была исключена острая инфекционная патология. Женщины при локализации болей в нижнем отделе живота осмотрены гинекологом для исключения гинекологической патологии. Все пациенты были осмотрены врачом-хирургом.

В целях дифференциальной диагностики был проведен стандартный комплекс обследований, включающий в себя: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, комплексное УЗИ брюшной полости. При наличии показаний проводилась ФГДС, фиброколоноскопия.

У пациентов выявлялась частота и интенсивность основных клинических проявлений, условия возникновения и купирования симптомов. Для оценки интенсивности боли применялась 100-мм визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли, на которой оценка 0 мм соответствовала отсутствию боли, 10–30 мм — слабой боли, 40–60 мм — умеренной боли, 70–90 мм — сильной боли, 100 мм — нестерпимой боли, или «сильнейшей боли, которую только можно представить» (рис. 1).

Пациенты были разделены на 3 группы. В I группу (n=115) вошли пациенты с подтвердившейся хирургической патологией, которые требовали консервативного либо оперативного лечения, из них 60 мужчин и 55 женщин. Средний возраст составил 30,2±8,1 года. В данную группу были включены пациенты с установленными диагнозами: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, дивертикулярная болезнь ободочной кишки, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Во II (n=32) группу были включены пациенты с подтвердившимися впоследствии воспалительными заболеваниями кишечника — НЯК или болезнью Крона. Средний возраст составил 28,3±4,6 года. В данной группе преобладали мужчины (21 мужчины, 11 женщин). В III группу (n=93) вошли пациенты, у которых по результатам дообследования был установлен диагноз СРК. Данную группу составили 60 мужчин и 33 женщины, средний возраст — 24,2±4,2 года.

Результаты и обсуждение

Статистически значимых различий между группами пациентов по полу (χ 2 = 0,001; p = 0,05) не выявлено.

В I группе боли в животе разной интенсивности присутствовали у всех пациентов. Нестерпимые боли встречались в 6,09% случаев, сильная и умеренная боль — в 39,13% и 48,7% соответственно. Слабая боль была у 6,08% пациентов (рис. 2). Локализация болей у данной категории больных была различной. У 35,6% пациентов боль локализовалась в правой подвздошной области, у 40,87% — в верхнем отделе живота, у 6,96% — в нижнем отделе живота, у 5,24% — в левой подвздошной области, у 7,85% — по всему животу и у 3,48% — в околопупочной области. В I группе пациенты с диареей составили 18,5%, с запорами — 24,3%, без нарушений стула — 47,2%, с чередованием диареи и запора — 10% (рис. 3). Наибольшее количество пациентов (48,7%) в качестве провоцирующего фактора выделили прием пищи. У 32,1% пациентов симптомы возникли без какой-либо явной причины. Физическую нагрузку как провоцирующий фактор отметили 8,7% заболевших, эмоциональную нагрузку — 10,4% пациентов. Достичь аналгезии путем введения спазмолитических препаратов удалось у 45,2% заболевших. У 54,8% пациентов купирование болей спазмолитиками не проводилось, т. к. пациентам было выполнено экстренное оперативное вмешательство.

В группе пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника сильные абдоминальные боли наблюдались у 24,5%, умеренные боли — у 52,3%, слабая боль — у 23,2% заболевших. Пациентов с нестерпимой болью в данной группе не было (рис. 2). Наиболее часто у пациентов данной группы боль локализовалась в нижних отделах живота (36,2%) и в левой подвздошной области (24,4%). В правой подвздошной области боли наблюдались у 11%
заболевших. Редко боли отмечались в околопупочной области (9,1%), в верхнем отделе живота (9,2%) и по всему животу (10,1%).

Основным нарушением стула в данной группе была диарея — 84,38%, у 9,37% пациентов отмечалось чередование запора и диареи. Запор без диареи встретился только у 6,25% заболевших (рис. 3). Основными провоцирующими факторами пациенты считали прием пищи — 38,5%, эмоциональную нагрузку — 33,2%. Чрезмерную физическую нагрузку перед заболеванием отмечали 8,2% пациентов. При этом 20,1% пациентов не смогли указать на возможный провоцирующий фактор. Купирования болевого синдрома спазмолитическими препаратами удалось добиться у 84,5% пациентов. У 15,5% пациентов болевой синдром купировался только на фоне комбинированной спазмолитической, антибактериальной и гормональной терапии.

У пациентов III группы нестерпимых болей также не отмечалось, но у 25,6% заболевших боли были сильными. Большинство пациентов (48,2%) отмечали умеренную интенсивность болей. Слабая боль наблюдалась у 26,1% больных (см. рис. 2). Локализовалась боль чаще в околопупочной области (41,6%) и правой подвздошной области (32,5%). Реже отмечалась боль в левой подвздошной области (19,3%). В верхнем отделе живота боль отмечалась в 2% случаев, в нижнем отделе — в 4,5%. Запоры у больных в данной группе отмечались в 46,4% случаев, диарея — в 36,2%. Чередование запоров и диареи наблюдали у 17,3% пациентов (см. рис. 3). Стресс как провоцирующий фактор назвали 69,4% исследуемых. Нарушение диеты перед приступом заболевания отмечали 22,4% пациентов. Физическую нагрузку как провоцирующий фактор отметили 4,2% заболевших. Затруднились указать условия возникновения болей 3,9% пациентов. При этом во всех случаях удалось купировать болевой синдром при помощи спазмолитиков.

Распределение пациентов, экстренно поступивших с абдоминальным болевым синдромом в хирургический стационар, в соответствии с диагнозом отражено на рисунке 4.

Выводы

СРК — это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся многообразной клинической картиной. В практике врача-хирурга значительную долю пациентов, обратившихся в экстренный хирургический стационар, составляют пациенты с СРК. Данный синдром может симулировать как острую хирургическую патологию, так и воспалительные заболевания кишечника. Наличие большого количества неспецифических симптомов затрудняет дифференциальную диагностику у данных пациентов. Однако отличительной особенностью, позволяющей заподозрить СРК у пациента, является цикличность течения. Прогноз у пациентов с СРК благоприятный в отличие от воспалительных заболеваний кишечника и в большинстве случаев поддается комплексной терапии. Отсутствие жизнеугрожающих осложнений у СРК (кровотечение, перфорация кишечника, стриктуры кишечника, кишечная непроходимость и т. д.), свойственных воспалительным заболеваниям кишечника, позволяет пациентам с данной патологией проходить лечение у гастроэнтеролога.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Срк кишечника симптомы и лечение у взрослых

Аннотация. В статье изложены современные данные о синдроме раздраженного кишечника, раскрыты вопросы классификации, патогенеза, особенности клинической картины и дифференциальной диагностики. Представлены принципы лечения больных с позиций доказательной медицины, предложен алгоритм лечения при основных вариантах синдрома раздраженного кишечника.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ПИ-СРК — постинфекционный СРК

СРК — синдром раздраженного кишечника

ТЦА — трициклические антидепрессанты

Согласно общепринятому определению под функциональными нарушениями органов пищеварения подразумевают разнообразную комбинацию желудочно-кишечных симптомов без структурных или биохимических нарушений. В их основе лежит сбой регуляции функций того или иного органа, а не его первичная патология. Однако в последние годы многочисленные исследования, посвященные морфологическому изучению слизистой оболочки кишечника у таких пациентов, показали, что различия между «функциональными» и «органическими» изменениями стали размытыми [1].

Среди многочисленных форм функциональных нарушений особое внимание на протяжении многих десятилетий привлекает синдром раздраженного кишечника (СРК). Это заболевание является наиболее распространенной и изученной функциональной патологией органов пищеварения. Ранее в отечественной медицине оно называлось «хронический энтерит», «хронический колит», «хронический энтероколит», «мукозный энтерит». Термин СРК официально используется уже более 40 лет. При этом пересмотр диагностических критериев данного заболевания проводился 4 раза. СРК согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра рассматривается как нозологическая форма в разделе «Другие болезни кишечника (К55-К63)» под шифром К58.

Критерии диагноза и классификация. СРК — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Чтобы отличить эти расстройства, носящие хронический характер, от преходящих нарушений желудочно-кишечного трата (ЖКТ), следует учитывать, что они должны встречаться в течение не менее 6 мес и проявляться не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 мес. Это обоснованно позволяет использовать время на дифференциальную диагностику и обследование, а также указывает на текущую активность процесса.

Диагностические критерии [1] СРК (Римские критерии III)

Рецидивирующая боль или дискомфорт [2] в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с 2 или более из нижеследующих признаков:

— улучшение после дефекации;

— начало связано с изменением частоты стула;

— начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются:

— патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день);

— патологическая форма стула (комковатый/твердый или жидкий/водянистый);

— натуживание при дефекации;

— императивный позыв на дефекацию или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Клиническими признаками, также свидетельствующими в пользу СРК, являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами.

При общении с больным с СРК очень важно не только сопоставить соответствие его симптомов диагностическим критериям, но исключить симптомы «тревоги».

Симптомы, исключающие диагноз СРК (симптомы «тревоги», или «красные флаги»)

Жалобы и анамнез:

— немотивированная потеря массы тела;

— постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;

— начало в пожилом возрасте;

— семейный анамнез колоректального рака, целиакии, воспалительных заболеваний кишечника.

— изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия и др.).

— изменения в биохимическом анализе крови.

Каждый из признаков требует тщательного анализа и взвешенной оценки. Так, кровь в кале может быть обусловлена наличием геморроя, что в свою очередь не исключает его сосуществования с СРК.

В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, психосоциального анамнеза, личностных особенностей и частоты обращения к врачам, пациентов принято подразделять на 2 группы — «не пациенты» и «пациенты» с СРК [2]. К первой группе относят 85—90% лиц, страдающих симптомами СРК. Они, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, редко обращаются к врачам и зачастую самостоятельно справляются с симптомами болезни при обострении.

Во второй группе отмечается значительное снижение качества жизни пациентов. Болезнь у них протекает тяжело и длительно, они часто обращаются к специалистам, проходят множество обследований. В настоящее время доказано, что эти больные имеют отягощенный психосоциальный анамнез. Именно для них характерны внекишечные проявления СРК: диспепсия, тошнота, изжога, раннее насыщение, мочевые симптомы (дизурия, никтурия, частое и императивное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения), диспареуния у женщин, боли в пояснице, головная боль, бессонница.

Кроме того, необходимо помнить о так называемых коморбидных состояниях, часто сопутствующих и значительно утяжеляющих течение синдрома. К таковым относятся фибромиалгия (20—50%), синдром хронической усталости (51%), патология височно-нижнечелюстного сустава (64%), хроническая тазовая боль (50%), функциональная диспепсия, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция (точных данных нет).

Больные с СРК достоверно чаще подвергаются абдоминальным и тазовым операциям, включая холецистэктомию, гистерэктомию и аппендэктомию [3—5]. И это при том что около 70% пациентов с СРК вообще не обращаются за медицинской помощью по поводу своих симптомов.

Клинические проявления СРК зачастую разнообразные и неопределенные, что усложняет задачу врачу в постановке диагноза. Нередко симптомы СРК приписываются другому заболеванию, что ведет к диагностической ошибке и выполнению не только ненужных диагностических тестов, но и хирургических вмешательств.

После выявления соответствия симптомокомплекса диагностическим критериям СРК необходимо определить форму заболевания по преобладающему симптому. В настоящее время используется классификация СРК в зависимости от доли времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера (запор или диарея). При этом необходимо руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (см. рисунок). Рисунок 1. Бристольская шкала формы стула. Типы 1 и 2 характеризуется как запор, типы 6 и 7 — как диарея.

Таким образом, на основе указанного выше принципа в последних рекомендациях предложено классифицировать следующие типы СРК: с преобладанием запора, с преобладанием диареи, смешанный и неспецифический.

Классификация СРК по преобладающей форме стула

Главное условие при этом — выяснять, не принимает ли больной антидиарейные или слабительные средства. Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, предпочтительно термины «СРК с запором» или «СРК с диареей» заменять на «СРК с преобладанием запора» и «СРК с преобладанием диареи».

Данная классификация систематизирует и приводит к единому пониманию и описанию больного, однако необходимо учитывать характерную изменчивость симптоматики синдрома. Так, продолжительность симптомов может быть от нескольких минут до нескольких дней. Кроме того, врач сталкивается с трудностями в интерпретации жалоб больного. Например, стул может быть твердым, а дефекации частыми — это так называемая псевдодиарея. Наоборот, необходимость натуживания при дефекации может встречаться при мягком или водянистом стуле. Некоторые пациенты жалуются на запор при стуле более одного раза в день, потому что испытывают непродуктивные императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения, которые побуждают их напрягаться после эвакуации каловых масс.

Эпидемиология. Опубликованные данные о распространенности СРК базируются в основном на результатах крупных исследований, проведенных в Великобритании и США, и позволяют предположить, что заболеваемость в среднем составляет 1% в год [6]. Распространенность СРК широко варьирует в различных популяциях в пределах одной страны. Чем именно вызваны эти различия, не известно. Эпидемиологические исследования показали связь СРК с местом проживания. Отмечено, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей мегаполисов.

Полагаясь на эпидемиологические данные при постановке диагноза СРК, необходимо учитывать следующие факты [7]:

— средний возраст больных 24—41 год;

— первое обращение к врачу обычно происходит в возрасте 30—50 лет;

— появление симптомов впервые у больных старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК, следует исключать органические заболевания — колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др.;

— в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаться с раннего детства, распространенность подобна распространенности у взрослых;

— женщины страдают СРК приблизительно в 2 раза чаще мужчин;

— отдельные типичные симптомы СРК (не совокупность критериев) широко распространены у «здорового» населения.

Этиология и патогенез. Несмотря на высокую распространенность СРК, большое количество исследований в области патофизиологии этого заболевания, до сих пор никто не может ответить на вопрос, почему пациенты испытывают боли и страдают расстройствами дефекации. Традиционно причину функциональных желудочно-кишечных нарушений усматривают в нарушениях нейрогуморальной регуляции моторики органов пищеварения, связанных с психоэмоциональной сферой, вегетативными расстройствами и повышенной висцеральной чувствительностью.

К психосоциальным факторам, участвующим в формировании симптомов СРК, относятся эмоциональное, сексуальное и физическое насилие; стрессовые ситуации; хронический социальный стресс и тревожные расстройства; дезадаптивное копинговое поведение.

Следует отметить, что СРК не является психиатрическим расстройством, хотя психологические факторы играют существенную роль в персистенции симптомов и влияют на эмоциональную оценку тяжести симптомов самим пациентом. Очень часто СРК сочетается с тревожными состояниями, депрессией, соматизацией, ипохондрией, навязчивыми состояниями и страхами.

У ряда больных прослеживается генетическая предрасположенность к развитию функциональных желудочно-кишечных расстройств. При этом факторы окружающей среды могут играть роль пусковых.

По данным проспективных исследований, после перенесенного бактериального гастроэнтерита в 4—31% случаев может развиться так называемый постинфекционный СРК (ПИ-СРК), составляя в среднем 10—15%. К факторам риска развития этой формы СРК относятся вирулентность возбудителя, молодой возраст, женский пол, длительность заболевания и наличие психологических расстройств. Наиболее частыми возбудителями, после инфицирования которыми формируется ПИ-СРК, являются Campylobacterjejuni, Salmonella и Shigella и, возможно, некоторые вирусы [8—9]. В патогенезе развития ПИ-СРК играют роль изменение иммунного статуса организма, угнетение клеточного и гуморального иммунитета, дефицит Т-хелперов, рост NK-клеток, снижение активности комплемента, относительно низкий уровень IgG, лимфо- и лейкопения. Эти факторы создают благоприятные условия для роста условно-патогенной флоры [10]. ПИ-СРК характеризуется диарейным синдромом, формирующимся в результате повышения в зоне воспаления энтерохромаффинных клеток и секретируемого ими серотонина. Есть мнения о наследственной предрасположенности к развитию ПИ-СРК за счет полиморфизма в гене — переносчике серотонина. Кроме того, в последних исследованиях доказан цитокиновый механизм: посредством влияния на уровни циклооксигеназы-2 и простагландина Е₂ в гладкой мускулатуре кишечника цитокины вызывают ее повышенную сократимость.

Как считалось до недавнего времени, характерной чертой СРК является отсутствие объективных биохимических и патоморфологических маркеров, позволяющих объяснить весь присущий этому синдрому симптомокомплекс. Согласно имеющимся в настоящее время представлениям у пациентов, страдающих СРК, имеются объективные причины для формирования боли и нарушения моторной функции кишечника, в частности предполагается роль некоторых медиаторов. Само по себе воспаление может иметь вторичный характер, в результате нарушений моторики, приводящих к изменению состава внутренней среды в просвете кишки и повреждению слизистой оболочки. В то же время, по данным последних исследований, воспаление может входить в структуру самого заболевания, обнаруживая при этом черты, отличающие его от других воспалительных заболеваний кишечника. Такой особенностью является преобладание в клеточном инфильтрате энтерохромаффинных клеток, секретирующих серотонин, который вызывает усиление моторики. Кроме того, скопление тучных клеток и повышение степени их дегрануляции преимущественно в зоне нервных окончаний [11—15] приводит к нарушению восприятия боли, растяжения, т.е. развитию висцеральной гиперчувствительности [16]. Корреляция между степенью инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки и характером клинических проявлений, а также характером психоэмоциональных нарушений выявлена в отдельных исследованиях [11, 12, 17]. Более того, в уникальном рандомизированном контролируемом исследовании показан эффект применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты при СРК, коррелирующий с уменьшением выраженности клеточной инфильтрации в слизистой оболочке толстой кишки [17].

При повторяющихся стрессах, с одной стороны, нарушается моторика кишечника, а с другой, на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов центральной нервной системы и приводящие к развитию спинальной гипервозбудимости. Последняя характеризуется тем, что обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленный болевой ответ. Формируется порочный круг, в котором стимуляция кишечных рецепторов, имеющих сниженный порог чувствительности, приводит к возникновению боли, вызывающей развитие стресса. Этот стресс способствует высвобождению адреналина и энкефалинов в надпочечниках, которые обусловливают дальнейшее снижение порога чувствительности (сенситизацию) рецепторов и продолжение ощущения боли.

Свою роль в формировании патологического восприятия играет изменение синтеза и распада нейротрансмиттеров (таких как глутамат, аспартат, нуклеотид аденозинтрифосфат, диоксид азота) в синапсах проводящих путей следования болевого импульса от кишечника к головному мозгу. У пациентов, страдающих СРК, может быть нарушен процесс нисходящего, обусловленного влиянием коры головного мозга, подавления восприятия боли за счет снижения выработки эндогенных опиатов. Восприятие боли тесно связано с изменением эмоциональной модуляции афферентных сигналов и недостаточностью кортикальной активации системы, ингибирующей боль, и согласуется с классической теорией боли, согласно которой сенсорный и аффективно-когнитивный компоненты играют важную роль в ее ощущении.

Вегетативные расстройства существенным образом влияют на моторику ЖКТ, нередко опосредуя влияния психоэмоциональной сферы. Доказано, что стрессы, психические и психологические расстройства в значительной степени определяют состояние органов пищеварения. Стресс способствует продукции кортизол-рилизинг-гормона, снижается количество глюкокортикоидных рецепторов в гипоталамусе, гиппокампе и фронтальной части коры головного мозга, уменьшается количество ингибиторных пресинаптических α₂-адренергических рецепторов в области голубого пятна (locus coeruleus) ствола мозга. Поскольку locus coeruleus тесно взаимосвязан с кортиколиберинсекретирующими нейронами, изменение количества α₂-адренергических рецепторов может привести к нарушениям в функционировании гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы и, как следствие, восприятия боли. Следствием стресса, перенесенного в раннем возрасте, является нарушение в серотонинергической системе в виде снижения чувствительности ингибиторных пресинаптических 5-НТ1А-рецепторов фронтальной части коры, ответственных за снижение чувствительности к растяжению кишки.

Таким образом, в основе механизмов СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система).

Перечень нозологий, с которыми должна проводиться дифференциальная диагностика, и их характерные черты представлены ниже [17]. Объем обследования больного с СРК в итоге, безусловно, зависит от уровня профессионализма врача. Из инструментальных методов исследования кишечника определяющими являются эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгеноконтрастное исследование — ирригоскопия.

Источник

Синдром раздраженного кишечника у детей: применение пробиотиков и витаминов

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – частая патология в детском возрасте, сопровождающаяся абдоминальной болью. Для нее характерно длительное рецидивирующее течение, невысокая эффективность комплексной терапии. Появление сегодня новой патогенетической

Abstract. Irritable bowel syndrome (IBS) is a common pathology in childhood, accompanied by abdominal pain. It is characterized by a long relapsing course, low efficiency of complex therapy. The emergence of a new pathogenetic concept of the «gut-microbiota-brain» axis today made it possible to re-evaluate the mechanism and the onset of the onset of «visceral hypersensitivity», the main key pathogenetic factor in the development of IBS in children. Modern examination methods have made it possible to take a fresh look at the human microbiome, its functions, the role of the microbiota in the pathogenesis of IBS and other painful functional disorders of digestion. The use of probiotic bacteria for medical purposes has a centuries-old history, today their effects are overestimated at a highly indicative level, it is possible to choose the right probiotic strain for a specific clinical situation. The interaction of the gut microbiota and its active metabolites with food components and vitamins leads to a synergistic clinical anti-inflammatory and immune effect aimed at strengthening the intestinal barrier. The use of complex products containing the probiotic strain L. reuteri DSM 17938 with a proven clinical effect in the treatment of abdominal pain in children of different ages, and vitamin D, which has an epithelial and immunotropic effect, allows significantly increase the effectiveness of therapy for IBS in pediatric gastroenterological practice and improve the prognosis of the course of the disease in the future.

Резюме. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – частая патология в детском возрасте, сопровождающаяся абдоминальной болью. Для нее характерно длительное рецидивирующее течение, невысокая эффективность комплексной терапии. Появление сегодня новой патогенетической концепции ось «кишечник–микробиота–мозг» позволило переоценить механизм и старт возникновения «висцеральной гиперчувствительности», основного ключевого патогенетического фактора развития СРК у детей. Современные методы обследования позволили по-новому взглянуть на микробиом человека, его функции, роль микробиоты в патогенезе СРК и других болевых функциональных расстройств пищеварения. Применение пробиотических бактерий в медицинских целях имеет многовековую историю, сегодня их эффекты переоцениваются на высокодоказательном уровне, есть возможность подобрать правильный пробиотический штамм для конкретной клинической ситуации. Взаимодействие кишечной микробиоты и ее активных метаболитов с компонентами пищи и витаминами приводит к синергичному клиническому противовоспалительному и иммунному эффекту, направленному на укрепление кишечного барьера. Использование комплексных средств, содержащих пробиотический штамм L. reuteri DSM 17938 с доказанным клиническим эффектом в терапии абдоминальной боли у детей разного возраста, и витамина D, обладающего эпителиотропным и иммунотропным действием, позволяет значительно увеличить эффективность терапии СРК в детской гастроэнтерологической практике и улучшить прогноз течения заболевания в будущем.

Боли в животе крайне часто беспокоят детей любого возраста: жалобы на рецидивирующие абдоминальные боли (АБ) предъявляют до 20% школьников, а в 50–70% случаев боли сохраняются и в более старшем возрасте [1].

Хронические АБ являются функцио-нальными в 90–95% случаев, соответственно, не имеют органической причины. Одной из самых ярких, широко распространенных функциональных патологий пищеварения, связанных с АБ, является синдром раздраженного кишечника (СРК). 14% младших школьников и до 35% подростков, в равной степени мальчиков и девочек, страдают СРК [1–5].

СРК характеризует сочетание болей в животе с изменением характера и частоты стула как в сторону диареи, так и в сторону запора. СРК у детей классифицируют, как и у взрослых, согласно Римским критериям IV (РК IV), по типу расстройства стула: на СРК с запором, с диареей, с запором и диареей и неуточненный СРК [2].

Ребенка с СРК (H2b, Rome IV, 2016 [2]) в течение не менее 2 месяцев (4 и больше дней в месяц) беспокоят АБ, связанные с дефекацией/изменением частоты или формы стула. У ребенка, страдающего СРК с запором, боли в животе сохраняются и после дефекации (РК СРК). Для аккуратной формулировки «подобные симптомы не могут быть объяснены иным медицинским состоянием» Римскими критериями доктору предлагается обширный список «симптомов тревоги», которые помогут заподозрить органическую патологию у ребенка с хронической АБ [2].

Проявления СРК широко варьируют, сохраняются длительно, значительно снижая качество жизни детей [1, 3]. Нередко значительный абдоминальный болевой синдром вынуждает врача расширять план обследования пациента для исключения целого ряда органических заболеваний органов пищеварения. Подходы к терапии СРК разнообразны, но эффект зачастую неполный и нестойкий. Потому значительное количество исследований посвящено детальному изучению патогенеза возникновения СРК, что позволит повысить эффективность терапии.

Патофизиологические особенности СРК

Ключом к возникновению СРК считается нарушение в системе оси «кишечник–мозг». Развитие висцеральной гиперчувствительности при СРК у ребенка часто связывают с перенесенными кишечными инфекциями (постинфекционный СРК), пищевой аллергией, операциями и травматичными манипуляциями в раннем возрасте, детским психологическим стрессом (тревожность, депрессия, импульсивность, эмоциональные проблемы) и социальной дезадаптацией [2, 5].

Но, видимо, патогенез СРК значительно сложнее. Сегодня много исследований посвящено формированию и развитию оси «кишечник–мозг», изучению широкого спектра факторов, которые могут повлиять на этот процесс. Ось «кишечник–мозг» представляет собой сложную двустороннюю систему, связывающую эмоциональные и когнитивные центры мозга и кишечник посредством нейроэндокринных и иммунологических влия-ний. Эта ось включает в себя ЦНС (головной и спинной мозг), автономную и энтеральную нервную систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось [6–10]. Понимание точек воздействия на ЖКТ извне может дать дополнительные возможности терапии и профилактики возникновения абдоминальных болевых расстройств в детском возрасте.

В рамках Римских критериев диагноз «СРК» может быть установлен ребенку с 4-летнего возраста. Однако исследования подчеркивают возможность трансформации видов болевых функциональных расстройств пищеварения, в частности у детей с младенческими коликами на первом году жизни в последующем чаще встречается СРК [5, 11]. Таким образом, проявления СРК у ребенка можно предвидеть и предотвратить.

Сложно организованный многослойный кишечный барьер – кишечный эпителий, покрытый муциновым слоем в совокупности с микросообществами пристеночной и просветной микробиоты, компонентами врожденного и адаптивного иммунитета – осуществляет взаимодействие факторов окружающей среды с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Развитие и активность каждого из компонентов кишечного барьера во многом генетически детерминированы. А воздействие множества внешних факторов, прежде всего микробных патогенов и антигенов пищи, приводит к возникновению иммунологической толерантности или развитию воспаления – возможно, первого универсального звена патогенеза целого спектра заболеваний [12].

Поверхностные участки муцинового слоя, покрывающего эпителиоциты, представляют собой матрикс для микросообщества пристеночной кишечной микробиоты, находящейся в тесном динамическом конкурентном взаимодействии с просветной микробиотой и патогенными микроорганизмами. Внутренние слои муцина заселены менее плотно, но иммунологически высокоактивны за счет работы на этом уровне различных факторов врожденного и адаптивного иммунитета – мембранных Toll-рецепторов, антимикробных пептидов, sIgA и короткоцепочечных жирных кислот, дендритных клеток [12–15].

Наиболее изученный эндогенный фактор – короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) – ацетат, пропионат, бутират – вырабатываются кишечной микробиотой в процессе ферментации пищевых волокон и выполняют ряд важнейших функций:

С деятельностью КЖК тесно связано современное понятие эпигенетики — возможности регулировать активность отдельных генов, предотвращая реализацию предрасположенности к различным полигенным заболеваниям, путем взаимодействия в кишечнике кишечной микробиоты (КМБ) и ее активных метаболитов – КЖК, биотина, фолие-вой кислоты с компонентами пищи, витаминами [12, 16–18].

Микробиом — это сложный коллектив микроорганизмов, обитающих на тканях человека, сообщающихся с внешней средой. Появление и внедрение в ежедневную практику современных молекулярно-генетических лабораторных методов исследования перевернуло устоявшиеся представления об иеррахической структуре и роли микробиома человека. Новые молодые науки – метаболомика, геномика, протеомика, эпигенетика – изучают и структурируют огромный пул новых знаний о микробиоме, его многогранных функциях. Функциональная метагеномика объясняет возможности генного взаимодействия кишечной микробиоты (КМБ) – генетического банка микробных, плазмидных и хромосомных генов – и клеток человека через генно-метаболические сети. Крайне интересны позиции микробиома как первичного иммунного барьера, его модулирующая роль в старте и течении целого ряда различных соматических и инфекционных заболеваний и состояний [19–20].

КМБ – важнейший фактор, определяющий здоровье человека, и возможный ключ к решению многих современных проблем: устойчивых к терапии инфекций, аутоиммунных, аллергических, метаболических и функциональных заболеваний.

Проект изучения человеческого микробиома (стартовал в 2007 г. по инициативе Национального института здоровья США, National Institutes of Health) выдвинул понятие человека как «суперорганизма», состоящего из человеческих и микробных клеток, взаимодействие которых предполагает коэволюцию и коадаптацию. Наш кишечник заселяет более 100 000 миллиардов микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибов, дрожжей и простейших. Для ЖКТ характерны наибольшее количественное и видовое микробное разнообразие и плотный иммунный барьер с нарастающим к толстой кишке градиентом [19, 20].

Процесс зарождения и развития кишечной микробиоты у человека сегодня активно изучается – развитие микробиома ЖКТ происходит постоянно от рождения до старости человека. Первые микробы в кишечнике плода появляются путем бактериальной транслокации еще внутриутробно в первом триместре беременности, наблюдается тесная взаимосвязь микробиома матери – плаценты, амниотической жидкости, молозива и грудного молока – и плода (меконий) [21, 22]. Показано влияние на состав и разнообразие КМБ плода большого числа материнских факторов: микробиота полости рта, ЖКТ матери и плаценты, способа родоразрешения, применения матерью еще во время беременности антибиотиков [23–28]. После рождения процесс становления микробиома значительно прогрессирует: к 7-м суткам в КМБ младенца начинают преобладать бифидобактерии, доминирующие у взрослых бактериоды количественно увеличиваются только к концу неонатального периода. Темпы этих преобразований КМБ ребенка принципиально зависят от вида вскармливания, состава и сроков введения прикорма, приема ребенком и кормящей матерью антибиотиков [29].

Естественная микробная колонозиция кишечника новорожденного принципиально важна для морфологического созревания кишечных эпителиоцитов, формирования кишечного иммунного барьера. Микробы и продукты их метаболизма активируют врожденный и адаптивный иммунитет: мембранные Toll- и клеточные Nod-рецепторы, происходит секреция sIgA, образование цитокинов, дендритных клеток. Антигенпрезентирующая работа дендритных клеток запускает дифференцировку Т-лимфоцитов с формированием Т-регуляторов и выработкой ИЛ-10 – таким образом формируется принципиально важный в течение всей жизни человека процесс антигенной толерантности к представителям собственной КМБ и пищевым антигенам, то есть устойчивость ребенка к аллергии и профилактика развития многих инфекционных и полигенно наследуемых соматических заболеваний [30, 31]. Первичная колонизация кишечника новорожденного представителями КМБ сопровождается «физиологическим» микровоспалением [30, 32], что отражает более высокий уровень фекального кальпротектина у младенцев (нормальный уровень его у детей первого года жизни – до 500 мкг/г, что в 10 раз больше, чем у взрослого – до 50 мкг/г).

Таким образом, процесс формирования КМБ ребенка – важнейший фактор его настоящего и будущего здоровья – начинается еще внутриутробно. КМБ ребенка подвержена влиянию огромного количества эндо- и экзогенных факторов, крайне нестабильна и изменчива у детей до 3 лет [29], нельзя назвать ни один из факторов незначительным для ее формирования, развития и правильной работы. Залог здоровья КМБ ребенка в здоровой, то есть обладающей высоким видовым разнообразием КМБ матери. Грамотная профилактика нарушений КМБ у ребенка должна начинаться еще внутриутробно и продолжаться в дальнейшем при воздействии на детей ряда неблагоприятных факторов.

Современные исследования микробиотических изменений в патогенезе различных соматических заболеваний обнаружили, что разнообразные функциональные расстройства ЖКТ имеют собственный микробный патологический профиль. Уровень фекального кальпротектина в 2 раза выше у малышей с кишечными коликами по сравнению с таковым у здоровых детей [30, 32], он снижался к концу первого полугодия жизни с уменьшением степени микровоспаления и продолжал оставаться повышенным при сохранении функциональных расстройств [30]. Эти данные подтверждают роль микровоспаления, индуцированного КМБ, и сопутствующих ему моторных расстройств в патогенезе функциональных расстройств ЖКТ. При 16-s пиросеквенировании генома КМБ младенцев, страдающих коликами, наблюдалось снижение числа лактобактерий, увеличение количества грамотрицательных кишечных бактерий с высоким воспалительным потенциалом (Escherichia coli, Klebsiella spp., Cl. difficile) [30, 32].

При СРК также отмечается низкоактивное воспаление с участием кишечной микробиоты. В микробиоте кишечника пациентов с СРК по сравнению с контрольной группой наблюдается 2-кратное снижение Bacteroidetes, уменьшение представителей Bifidobacterium и Faecalibacterium spp. в 1,5 раза и 1,5-кратное увеличения количества Dorea, Ruminococcus и Clostridium spp. Корреляционный анализ микробных групп и клинических проявлений СРК показал участие нескольких групп Firmicutes и Proteobacteria в патогенезе СРК. Были найдены корреляции определенных таксонов микробов с ранними неблагоприятными событиями в жизни детей (их патофизиологическая роль в формировании висцеральной гиперчувствительности при СРК сообщалась в более ранних исследованиях), с отчетливыми структурными изменениями головного мозга, также показанными при СРК [33–35].

Кишечная микробиота синтезирует КЖК и нейротрансмиттеры (серотонин, дофамин), нейротрофические факторы, которые модулируют афферентные сенсорные пути и влияют на энтериновую систему в целом, изменяя висцеральную гиперчувствительность. Таким образом, под влиянием микробов и их метаболитов происходит формирование оси «кишечник–микробиота–мозг» еще в раннем возрасте [10].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (2002), пробиотики (от латинского pro bios — для жизни) — живые микроорганизмы, которые при введении в достаточных количествах положительно влияют на здоровье человека [36].

Механизм положительного эффекта пробиотиков на кишечный барьер многоуровневый – просветный микробный антагонизм, эпителиальный (повышение секреции муцина, секреторного иммуноглобулина А (sIgA), укрепление эпителиальных межклеточных контактов) и иммунный, модулирующий факторы врожденного и адаптивного иммунитета [12, 16].

Область применения пробиотиков на сегодняшний день достаточно широка: снижение риска инфекций, комплексная терапия аллергических заболеваний, функциональных нарушений ЖКТ, метаболических и обменных расстройств. Сегодня множество эффектов пробиотиков – широко распространенные, ожидать которые можно от любого пробиотического штамма, частые – видоспецифичные и редкие – штаммспецифичные позволяют правильно подобрать наиболее удачный штамм пробиотика в каждой конкретной клинической ситуации. К редким эффектам относят неврологические, иммунные, эндокринологические [37].

Применение пробиотиков при СРК показало свою клиническую эффективность во взрослой и детской гастроэнтерологической практике, хотя эти механизмы их действия поняты не до конца, а поиск штаммов продолжается.

Метаанализ применения Lactobacillus GG, L. reuteri DSM 17938 и VSL#3 у детей с функциональной абдоминальной болью, в особенности связанной с нарушением работы кишечника, показал значительное повышение эффективности стандартной терапии. Причем снижение активности АБ продолжалось и после отмены L. reuteri DSM 17938, демонстрируя продолжительный эффект терапии [38–40]. L. reuteri DSM 17938 – один из самых изученных пробиотических штаммов, способных осуществлять связь головного мозга с функциями кишечника [6]. L. reuteri DSM 17938 – естественный обитатель ЖКТ человека, природно-устойчивый к желудочному соку и солям желчных кислот, быстро колонизирует весь ЖКТ, начиная с ротовой полости.

В ходе многочисленных клинических исследований хорошо изучены и продемонстрированы механизмы влияния L. reuteri DSM 17938 на ось «КМБ–мозг»: модуляция состава КМБ [41]; снижение активности воспаления [32, 45]; снижение висцеральной боли и гиперчувствительности [42, 43]; оптимизация постнатального созревания нейронов энтеральной нервной системы и моторной функции кишечника [44].

Благоприятные иммунные эффекты L. reuteri были показаны на уровне рецепторов иммунокомпетентных клеток: стимулирующее воздействие на дендритные клетки кишечника с последующим образованием T-регуляторных клеток и выработкой противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-10) [46]; повышение уровня экспрессии хемокиновых рецепторов CCR7 (рецептор контролирует миграцию Т-клеток памяти во вторичные лимфоидные органы, в частности лимфатические узлы, а также стимулирует созревание дендритных клеток) [47].

Концепция эпигенетики включает взаимодействие КМБ и ее метаболитов в кишечнике с биологически активными веществами, витаминами, компонентами пищи в процессе регулирования активности отдельных генов, предотвращая реализацию предрасположенности к различным полигенно наследуемым заболеваниям [12, 16–18].

Позиции биологически активного вещества, прогормона витамина D сегодня во многом переоценены: его функции системны и значительно шире понятия «костный метаболизм». Образующемуся в коже под действием УФ-облучения/поступающему с животной пищей холекальциферолу или с растительной пищей – эргокальциферолу необходимо дважды пройти гидроксилирование – в печени (до кальцидиола) и почках (до кальцитриола) для превращения в активный гормон [48]. Помимо костных эффектов – минерализация кости за счет увеличения абсорбции кальция в кишечнике и реабсорбции его из мочи – для кальцитриола характерен широкий арсенал внекостных эффектов: сердечно-сосудистых, иммунотропных, нейропротективных, а также роста и дифференцировки ряда клеток, кератиноцитов, клеток легких, молочной железы, предстательной железы и кишечника [49]. На сегодняшний день рецепторы к витамину D обнаружены на поверхности практически всех иммунных клеток – CD4+ и CD8+ лимфоцитах, В-лимфоцитах, нейтрофилах, антигенпрезентирующих клетках, в том числе макрофагах и дендритных клетках, что делает их восприимчивыми к витамин D-опосредованной модуляции. Роль дефицита витамина D доказана в патогенезе многих соматических заболеваний – артериальной гипертензии, колоректального рака, рака молочной и предстательной железы, рахита и остеопороза, а также воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) [50–52].

Показана роль витамина D как важного регулятора проницаемости кишечного барьера, подавляющего микробную инвазию в кишечный эпителий за счет повышения синтеза белков межклеточных соединений – окклюдина, клаудина, винкулина, зонулина, кроме того, обнаружена способность влияния витамина D на процесс заживления слизистой оболочки кишечника. За счет влияния на баланс Th1/Th2 в сторону Th2-ответа, ингибирования продукции ИЛ-12, витамин D способен снижать активность процесса воспаления при аутоиммунных заболеваниях, в том числе и ВЗК [53].

Дефицит витамина D приводит к повышенной восприимчивости слизистой оболочки к повреждению и значительно увеличивает риск развития ВЗК, он обнаруживается у 82% больных даже в ремиссии ВЗК (по сравнению с 31% населения в общей популяции), поэтому витамин D был предложен в комплексной терапии ВЗК. Исследования в области применения витамина D при ВЗК продолжаются [17, 53–56], кроме того, активно обсуждается роль «целевого питания» с учетом индивидуальной генетики, эпигенетики и микробиоты как будущей платформы для профилактики и контроля заболеваний [17].

Учитывая важную роль витамина D в регуляции кишечного барьера, иммунотропное, противовоспалительное влияние, применение его при СРК терапевтически ожидаемо эффективно. Причем уникальная комбинация пробиотика L. reuteri DSM 17938 и витамина D показала предсказуемо синергический эффект за счет тесной взаимосвязи клинических эффектов: L. reuteri DSM 17938 и витамин D усиливают герметичность кишечного барьера, оказывают комплексное иммунотропное действие. L. reuteri DSM 17938 способствуют расщеплению лактозы, вырабатывают органические кислоты (молочную, уксусную), антимикробные пептиды широкого спектра действия в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов пищеварительного тракта – реутерина, рейтероциклина. Иммуностимулирующий эффект L. reuteri DSM 17938 связан с активацией факторов врожденного иммунитета, а витамина D – с регуляцией Th2-ответа. Витамин D участвует в работе ЖКТ, регулирует его моторику, играет важную роль в абсорбции кальция, фосфатов и магния в кишечнике, транспорте минеральных солей, минерализации кости. Витамин D положительно влияет на состав КМБ, его действие усиливается в присутствии полезных представителей КМБ, а КМБ функционально активнее при достаточной обес-печенности витамином D [53, 57].

5 капель БиоГая Пробиотик. Детские капли с витамином D₃ содержат: активные вещества L. reuteri DSM 17938 10 8 КОЕ (100 млн пробиотических микроорганизмов), витамин D (холекальциферол) 10 мкг, что соответствует 400 МЕ.

Капли рекомендованы к применению у детей старше 1,5 лет как источник пробиотических микроорнагизмов (лактобактерий L. reuteri рrotectis) и дополнительного источника витамина D в комплексной терапии СРК и острых респираторных инфекций в дозировке 3 капли в сутки для детей от 1,4 до 3 лет и 5 капель в сутки для детей старше 3 лет в качестве однократного приема в течение 1 месяца. Капли можно добавлять к негорячим молоку, воде, другой жидкости или пище (продукт не изменяет их вкус).

Заключение

На сегодняшний день использование комплексных средств (таких как БиоГая Пробиотик. Детские капли с витамином D₃), содержащих пробиотический штамм L. reuteri DSM 17938 с доказанным клиническим эффектом в терапии абдоминальной боли у детей разного возраста и витамина D, обладающий эпителиотропным и иммунотропным действием, позволяет значительно повысить эффективность терапии СРК в детской гастроэнтерологической практике и улучшить прогноз течения заболевания в будущем.

Литература/References

* ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, Россия

Синдром раздраженной кишки у детей: применение пробиотиков и витаминов/ А. В. Горелов, Е. А. Яблокова, А. В. Мелешкина, С. Б. Крутихина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2020; Номера страниц в выпуске: 50-55
Теги: пищеварение, функциональные расстройства, боль, висцеральная гиперчувствительность

Источник

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Обзор

Синдром раздраженного кишечника (СРК, спастический колит, слизистый колит) — это распространенное хроническое заболевание пищеварительной системы. Оно проявляется периодическими болями в животе, чередованием поноса и запоров.

У разных людей проявления синдрома раздраженного кишечника различаются, как и степень их выраженности. Как правило, симптомы СРК длятся от нескольких дней до нескольких месяцев и, зачастую, обостряются при стрессе или после погрешности в диете. Самочувствие улучшается после посещения туалета (после опорожнения кишечника).

Считается, что СРК подвержен каждый пятый человек. Заболевание обычно появляется в возрасте 20–30 лет. У женщин оно встречается примерно в два раза чаще, чем у мужчин. Синдром раздраженного кишечника может сохраняться на протяжении всей жизни, а иногда проходит через несколько лет.

Если вас беспокоят периодические боли в животе, изменение консистенции стула (то жидкий, то твердый) и частоты опорожнения кишечника (временами запоры или, наоборот, учащенный стул) обратитесь к врачу. Точная причина СРК неизвестна, но большинство экспертов считает, что синдром связан с повышением чувствительности кишечника и нарушением пищеварения.

Факторами развития синдрома раздраженного кишечника может быть повышенная чувствительность кишечной стенки к боли. А нарушение двигательной активности кишечника (замедленные или ускоренные сокращения) могут приводить к возникновению запоров или учащенного стула. Также роль в развитии СРК могут играть и психологические факторы, например, стресс.

Специального лечения СРК пока не разработано. Но симптомы можно облегчить, если изменить рацион питания и вести здоровый образ жизни. Например, вам может помочь следующее:

Лекарственная терапия синдрома раздраженной кишки направлена на лечение отдельных симптомов.

Течение синдрома раздраженного кишечника абсолютно непредсказуемо. Симптомы могут пропадать на продолжительное время, а потом возвращаться обратно.

Многие люди живут с синдромом раздраженного кишечника и чувствуют себя практически здоровыми, научившись справляться с кишечными симптомами. Но у некоторых, СРК причиняет серьезный дискомфорт, резко снижает качество жизни и отрицательно сказывается на психическом состоянии. У многих людей с СРК в определенный момент появляется депрессия и тревожность.

Поговорите с врачом, если у вас появилась депрессия или тревога, которая мешает вам жить нормальной жизнью. Они редко проходят без лечения, поэтому врач может порекомендовать антидепрессанты, терапию или другие методы. Это поможет в лечении болезни и борьбе с ней.

При адекватной медицинской и психологической помощи вы можете жить нормальной, полной и активной жизнью, несмотря на СРК. Это заболевание не представляет серьезной угрозы вашему здоровью и не повышает вероятность возникновения онкологических и других заболеваний кишечника.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Симптомы синдрома раздраженного кишечника появляются эпизодически и обычно усиливаются после еды. Чаще всего ухудшение длится несколько дней. После этого симптомы частично или полностью проходят. Провоцировать проявления СРК могут различные продукты или напитки.

Наиболее распространенные симптомы СРК:

Помимо описанных выше основных проявлений, у некоторых людей синдром раздраженного кишечника вызывает другие симптомы, в том числе следующие:

Эти симптомы СРК сильно влияют на повседневную жизнь и могут вызывать депрессию и чувство тревоги.

Такие симптомы как: беспричинная потеря веса, отек или уплотнение в области живота или прямой кишки, кровотечение из кишечника, признаки анемии требуют немедленной консультации врача, так как они могут быть признаками более опасных заболеваний.

Причины синдрома раздраженной кишки

Точная причина СРК неизвестна, но большинство экспертов считает, что он связан с повышением чувствительности кишечника и нарушениями пищеварения.

Предполагалось, что разные факторы могут провоцировать синдром раздраженного кишечника: воспаление, инфекций или определенные диеты. Но, как было доказано, ни один из этих факторов непосредственно не может вызвать болезнь.

Обычно пища перемещается по пищеварительной системе благодаря ритмическим сокращениям и расслаблениям мышц кишечника. Однако считается, что при синдроме раздраженного кишечника этот процесс меняется, чего пища проходит или слишком быстро, или слишком медленно.

Если пища передвигается по пищеварительному тракту слишком быстро, это вызывает понос, так как кишечник не успевает усвоить воду из пищи. Если пища проходит слишком медленно, это вызывает запор, так как из нее уходит слишком много воды, и стул становится твердым.

Причиной нарушения двигательной работы кишечника может быть неправильная передача нервных импульсов между головным мозгом и пищеварительной системой. Считается также, что на работу кишечника влияет повышение уровня серотонина после приема в пищу определенных продуктов или во время стресса.

Многие ощущения в нашем организме берут свое начало в пищеварительной системе. Например, нервы передают сигналы в мозг о том, что вы сыты или голодны, или хотите в туалет.

Некоторые специалисты полагают, что у людей с СРК повышена чувствительность к сигналам, исходящим из пищеварительной системы. Это означает, что малейшие расстройства системы пищеварения (несварение, диспепсия), которые едва заметны в норме, люди с синдромом раздраженного кишечника воспринимают как боль.

Есть некоторые свидетельства того, что в развитии синдрома раздраженного кишечника важную роль играет психика. Однако это не значит, что СРК — это надуманная проблема, так как его симптомы совершенно реальны. Сильное эмоциональное напряжение, например, стресс и волнение, могут вызвать изменения в организме на химическом уровне, которые будут мешать нормальной работе пищеварительной системы.

Это происходит не только у людей с синдромом раздраженного кишечника. Здоровые люди тоже страдают от расстройства желудка в стрессовой ситуации, например, на важном экзамене или собеседовании на работу.

Некоторые люди с СРК пережили в детстве психологическую травму, например, жестокое отношение или невнимание со стороны родителей, тяжелую болезнь или потерю близкого человека. Вероятно этих причин человек становится более восприимчивым к стрессу, симптомам боли и дискомфорта.

Триггеры СРК

Определенные продукты и напитки могут спровоцировать проявления синдрома раздраженного кишечника. Их называют триггерами. Наиболее частыми триггерами СРК являются:

Выявить возможные триггеры помогает ведение дневника питания.

Другой распространенный триггер СРК — стресс, поэтому для лечения заболевания очень важно уметь справляться с напряженными ситуациями.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

Диагностика синдрома раздраженного кишечника складывается из комплекса анализов и обследований, так как заболевание не имеет специфических признаков.

Большое значение в постановке правильного диагноза имеет набор ваших симптомов. О большой вероятности синдрома раздраженного кишечника говорят следующие признаки, если они периодически возникают в течение как минимум полугода:

Диагноз СРК возможен, если боль или чувство дискомфорта в животе проходит после испражнения, а также если жалобы возникают при учащении стула или изменении его консистенции.

Помимо это, должны присутствовать по крайней мере два из четырех следующих симптомов:

Как исключить вероятность других заболеваний

Несмотря на то, что диагностика синдрома раздраженного кишечника возможна только по симптомам, обязательно проводятся дополнительные исследования, чтобы исключить другие заболевания со схожими проявлениями, например кишечные инфекции или целиакию (непереносимость глютена — белка, содержащегося в злаковых).

Например, врач может направить вас на анализ крови. Также проводится анализ кала на содержание кальпротектина. Кальпротектин вырабатывается при воспалении кишечника, и его присутствие в кале может означать, что ваши симптомы вызваны СРК.

Тревожные симптомы при СРК

Может потребоваться дополнительное обследование, если у вас есть тревожные признаки, указывающие на возможность более тяжелого заболевания (например, рака). К ним относят следующие симптомы:

Дополнительные анализы также могут быть рекомендованы в случае, если у вас в семье были случаи заболевания раком кишечника, яичников или вам больше 60 лет. В этом случае ваш врач может направить вас на колоноскопию, чтобы проверить внутреннее строение кишечника. При этом в задний проход вводится длинная гибкая трубка (эндоскоп), с помощью которой врач осматривает прямую и толстую кишку.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Нередко для лечения синдрома раздраженного кишечника достаточно изменить рацион питания и вести здоровый образ жизни. Это, а также понимание самой природы заболевания, помогает уменьшить симптомы.

В некоторых случаях назначается лекарственное лечение и психотерапия.

Диета при синдроме раздраженного кишечника

Изменение рациона питания играет важную роль в лечении синдрома раздраженного кишечника, однако какой-то универсальной диеты не существует. Рацион будет зависеть от ваших симптомов и от того, как ваш организм реагирует на различные продукты питания.

С помощью дневника питания вы можете отследить те продукты, которые ухудшают самочувствие. Полностью исключать их из диеты на всю жизнь не обязательно, достаточно ограничить их количество.

Людям с синдромом раздраженного кишечника часто рекомендуют изменить количество потребляемой клетчатки. Существует два основных типа клетчатки: растворимая (переваривается организмом) и нерастворимая (не переваривается).

Продукты, в которых преобладает растворимая клетчатка:

Продукты, где содержится в большом количестве нерастворимая клетчатка:

Если у вас понос, попробуйте сократить потребление нерастворимой клетчатки, очищайте от кожуры и косточек овощи и фрукты. Если у вас запор, попробуйте увеличить потребление растворимой клетчатки и пейте побольше воды.

При постоянном чувстве вздутии живота может помочь диета, которая называется «диета с низким содержанием относящихся к группе FODMAP углеводов», или диета FODMAP. Термин FODMAP происходит от английского сокращения «ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы». Это виды углеводов, которые плохо и не полностью расщепляются и всасываются в тонком кишечнике, что может провоцировать развитие симптомов синдрома раздраженного кишечника.

В диете FODMAP ограничивается потребление различных продуктов, богатых этими углеводами: некоторых видов фруктов и овощей, животного молока, продуктов из пшеничной муки и фасоли. Однако прибегать к этой диете рекомендуется только под контролем грамотного диетолога. С помощью нашего сервиса вы сможете быстро найти диетолога в вашем городе.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника могут пройти, если вы будете следовать приводимым ниже советам:

Физические упражнения при СРК

Снять симптомы СРК многим людям помогают физические упражнения. Ваш лечащий врач может порекомендовать вам подходящий уровень нагрузок.В среднем желательно заниматься не менее 150 минут в неделю аэробными упражнениями средней интенсивности, такими как езда на велосипеде и быстрая ходьба.

Упражнения должны быть достаточно утомительными, чтобы у вас учащалось сердцебиение и дыхание.

Снятие стресса

Снятие стресса может помочь сократить выраженность и частоту симптомов СРК. Чтобы избавиться от нервного напряжения, рекомендуется:

В случае сильного стресса можете попробовать один из методов разговорной терапии, например, когнитивно-поведенческую терапию.

Пробиотики

Пробиотики — это пищевые добавки, которые, как утверждают производители, помогают улучшить пищеварение. Они содержат полезные бактерии, которые, как предполагается, могут восстановить естественную микрофлору кишечника, если она была нарушена.

Прием пробиотиков иногда помогает снять симптомы синдрома раздраженного кишечника, однако имеется мало доказательств их эффективности. Неясно также, насколько они полезны, и какие виды пробиотиков более эффективны.

Если вы хотите попробовать пробиотики, следует принимать их по крайней мере четыре недели, соблюдая рекомендации производителя относительно дозировки.

Лекарственные препараты

Для лечения СРК могут использоваться различные лекарственные средства:

Эти препараты подробно описаны ниже.

Спазмолитики помогают расслабить мышцы кишечника. К этой группе лекарств относятся дротаверин, мебеверин, пинавериум, масло мяты перечной и другие. Побочные эффекты редки, однако масло перечной мяты иногда вызывает изжогу и аллергические реакции.

Слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, рекомендуются при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Они размягчают стул и облегчают его отхождение. При приеме слабительного нужно пить много жидкости. Начните с небольшой дозировки и затем, по необходимости, повышайте ее каждые несколько дней, пока не начнете ходить в туалет по нескольку раз в 1–2 дня. Не принимайте слабительное перед сном.

Побочные эффекты включают в себя вздутие живота и метеоризм, однако при постепенном увеличении дозировки побочные эффекты будут выражены слабо или их вообще не будет.

Противодиарейные средства. Обычно при поносе, вызванном СРК, рекомендуется противодиарейное средство лоперамид. Он замедляет мышечные сокращения кишечника, благодаря чему еда медленнее проходит по пищеварительному тракту, в результате чего каловые массы успевают затвердеть.

Побочные эффекты лоперамида — боли в животе, вздутие живота, головокружение, сонливость и сыпь на коже.

Антидепрессанты. Для лечения СРК применяются антидепрессанты двух типов — трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Как правило, назначением этих лекарственных препаратов занимается врач-психиатр (психоневролог). Он же поможет подобрать необходимую дозу и режим приема и будет следить за эффективностью препаратов и появлением возможных побочных действий. С помощью нашего сервиса вы можете легко выбрать врача психиатра в вашем городе.

Антидепрессанты, такие как амитриптилин, обычно рекомендуются в случаях, когда спазмолитические средства не устраняют симптомы СРК. Трициклические антидепрессанты блокируют нервные импульсы пищеварительной системы. Но они начинают действовать только через 3–4 недели, когда ваш организм привыкнет к действию средства.

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов: сухость во рту, запоры, ухудшение зрения и сонливость. Эти побочные эффекты должны пройти в течение нескольких дней после начала приема препарата. Скажите вашему лечащему врачу, если побочные эффекты мешают вам — он может назначить другое средство.

Другой тип антидепрессантов — СИОЗС. Для лечения СРК применяется циталопрам, флуоксетин и пароксетин. Побочные эффекты СИОЗС: ухудшение зрения, головокружение, понос и запоры.

Психологическая терапия

Если симптомы синдрома раздраженного кишечника продолжают беспокоить вас несмотря на лечение, врач может направить вас на консультацию к психотерапевту, чтобы индивидуально подобрать психологическую терапию.

С помощью нашего сервиса вы можете самостоятельно выбрать психотерапевта в вашем городе. Узнать подробнее о том, чем отличается психиатр от психотерапевта и психолога вы можете, воспользовавшись разделом «Кто это лечит».

В рамках психологической терапии вас учат управлять своим состоянием, и есть убедительные доказательства того, что это помогает при СРК. Существует несколько различных типов психологического воздействия, которое используется для лечения синдрома раздраженного кишечника:

Комплементарное (дополнительное) лечение

Некоторые люди утверждают, что такие методы лечения как иглоукалывание (акупунктура) и рефлексология помогают при синдроме раздраженного кишечника, однако научных доказательств их эффективности нет, поэтому официальная медицина не использует их в лечении СРК.

Однако, вы можете попробовать и этот тип лечения, выбрав хорошего врача-рефлексотерапевта с помощью нашего сервиса.

К какому врачу обратиться при синдроме раздраженного кишечника?

Лечением и диагностикой синдрома раздраженного кишечника занимается гастроэнтеролог. С помощью нашего сервиса вы можете выбрать хорошего гастроэнтеролога.

Если нет возможности попасть к гастроэнтерологу, обратитесь к врачу широкого профиля (терапевту, семейному врачу).

Возможно, Вам также будет интересно прочитать

Localisation and translation prepared by Napopravku.ru. NHS Choices provided the original content for free. It is available from www.nhs.uk. NHS Choices has not reviewed, and takes no responsibility for, the localisation or translation of its original content

Copyright notice: “Department of Health original content © 2020”

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Источник

Синдром раздраженной кишки

Современные люди довольно часто сталкиваются с кишечными заболеваниями. Одно из самых распространенных называется синдром раздраженного кишечника. Это патологическое состояние, которое характеризуется целым рядом неприятных симптомов. Отличительная особенность этого заболевания в том, что чаще всего оно возникает на почве нервных переживаний и является функциональным. Иными словами, органического поражения органов пищеварительной системы нет, но есть ряд проявлений (симптомов), которые снижают качество жизни и доставляют дискомфорт. Поэтому этот недуг и носит название синдрома, а не заболевания, т.е. представляет собой целый комплекс различных проявлений.

На данный момент ученые сходятся во мнении, что этой причиной расстройства становится сочетание и психологических, и биологических факторов. Соответственно, для лечения и профилактики требуется многосторонний подход и проработка всех возможных причин.

Почему возникает заболевание?

Выделяют множество факторов, которые способствуют развитию заболевания. Они не приводят напрямую к болезни, но могут запустить патологический механизм. Поэтому некорректно говорить о причинах, лучше назвать их факторами риска.

Синдром раздраженной кишки могут вызвать:

Ученые выяснили, что в группу риска чаще попадают люди в возрасте от 20 до 40 лет, причем представительницы слабого пола страдают от СРК чаще мужчин. Иногда патология может проявляться в подростковом и юношеском или пожилом возрасте.

Симптомы СРК

Выделяют ряд характерных гастроэнтерологических симптомов:

Часто наблюдается сочетание нескольких симптомов у одного пациента. СРК отличается от других кишечных заболеваний высокой изменчивостью жалоб, отсутствием прогрессирования или угрозы жизни, наличием взаимосвязи между проявлением симптомов и психологическим состоянием больного. При нарушении диеты все признаки СРК также становятся более явными.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

Диагноз предполагается на основании клинической картины (жалоб, длительности страдания, отсутствии «симптомов тревоги»). Перечисленные выше симптомы встречаются и при других заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, поэтому большое значение имеет проведение дифференциальной диагностики для исключения органической патологии кишки. СРК является «диагнозом исключения». С течением времени проявления заболевания у одного пациента могут меняться. Нередко диагноз устанавливается не сразу, а по результатам наблюдения за состоянием пациента в динамике.

Для диагностики и постановки диагноза необходимо, чтобы несколько из указанных выше признаков тревожили пациента на протяжении более чем трех месяцев без ухудшения состояния. Такой подход позволяет надежно дифференцировать СРК от других заболеваний ЖКТ. Дополнительным диагностическим критерием является наличие взаимосвязи между стрессами и проявлениями дискомфорта.

Лечение СРК

Так как данный синдром представляет собой целый набор симптомов, лечение СРК преимущественно симптоматическое и зависит от жалоб пациента. Комплексный подход в лечении включает в себя:

Самая первая рекомендация состоит в изменении образа жизни. Здоровое питание, отказ от курения и алкоголя помогут значительно улучшить общее состояние. Учитывая, что основным пусковым механизмом для СРК считается стресс, требуется по возможности избегать эмоциональных переживаний. Рекомендованы прогулки, полноценный сон, правильный режим труда и отдыха.

В некоторых случаях врач-гастроэнтеролог назначает фармакологические препараты, нормализующие перистальтику кишки, нормализующие стул. Конкретный препарат, как и диета, подбирается индивидуально. Выбор лекарства во многом зависит от симптомов и частоты их проявления, опыта врача. Результат лечения часто зависит от доверия врачу, приверженности пациента лечению.

При лечении СРК весьма успешно применяются психотерапевтические методы. Чтобы избегать стресса без последствий, пациентам рекомендуется обратиться к специалисту психотерапевту. Без психотерапии сложно считать лечение полноценным. Психосоматические проявления могут наблюдаться даже при соблюдении всех остальных рекомендаций по лечению.

Источник

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Что такое синдром раздраженного кишечника? Почему он возникает? Какими симптомами проявляется? Насколько опасен? Как диагностировать СРК и отличить его от других заболеваний? Существуют ли эффективные методы лечения?

Существует такая категория заболеваний, которые сопровождаются неприятными, иногда даже мучительными симптомами, но не приводят к структурным изменениям в органах и не опасны в плане серьезных осложнений.

Одна из таких патологий — синдром раздраженного кишечника. Диарея, запоры, боли и вздутие в животе, частое отхождение газов — всё это доставляет массу проблем, мешает работе и учебе, причиняет неудобства, когда человек находится в гостях и общественных местах. Но воспаления в стенке кишки, как и других патологических изменений, нет. Не повышен риск рака и других серьезных болезней.

Тем не менее, синдром раздраженного кишечника (который часто называют сокращенно — СРК) — не пустяк. Это хроническое заболевание, без правильного лечения оно снижает качество жизни.

Почему возникает синдром раздраженного кишечника?

СРК — функциональная патология, то есть такая, при которой функция органа нарушена, а анатомическая структура — сохранна. Синдром раздраженного кишечника часто сочетается с другими функциональными расстройствами, такими как вегетососудистая дистония, повышенная тревожность, депрессия, панические атаки, синдром хронической усталости.

Стенка кишки состоит из нескольких слоев, один из них представлен мышцами. Они ритмично и скоординированно сокращаются, за счет этого пища продвигается по пищеварительному тракту. При СРК мышечные волокна сокращаются нескоординированно, слишком быстро и сильно, или слишком медленно и слабо. Вероятно, это связано с тем, что нарушена нервная регуляция работы кишечника. В итоге возникают неприятные симптомы.

Причины болезни пока еще изучены недостаточно. Известно, что СРК, как правило, развивается до 45 лет, женщины болеют чаще мужчин. У многих пациентов есть родственники, которые тоже жалуются на проблемы с кишечником.

Некоторые факторы провоцируют симптомы СРК, их называют триггерами. Так, в качестве триггера могут выступить:

Какими симптомами проявляется СРК?

Одних пациентов преимущественно мучают запоры, других диарея, у третьих бывает и то, и другое, а у четвертых проблемы со стулом не являются основным симптомом. В зависимости от этого выделяют четыре разновидности синдрома раздраженного кишечника.

Другие характерные симптомы СРК: боли и дискомфорт в животе, вздутие живота, частое отхождение газов, мучительные позывы в туалет, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, слизь в стуле.

Статистика показывает, что люди, страдающие СРК, нередко испытывают симптомы и со стороны других органов:

Не стоит заниматься самодиагностикой. Посетите врача. Проблемы с животом и стулом могут быть проявлением СРК или более серьезного заболевания.

Как диагностируют синдром раздраженного кишечника?

СРК проявляется симптомами, которые встречаются при многих других заболеваниях. Для того чтобы врач мог заподозрить болезнь во время осмотра пациента, ученые разработали специальные критерии диагностики.

Самые распространенные — римские критерии. Согласно им, человека должны беспокоить боли и дискомфорт в животе по крайней мере три дня в месяц в течение трех последних месяцев. При этом должна быть изменена частота или консистенция стула, симптомы должны уменьшаться после посещения туалета.

Есть «тревожные звоночки», которые должны заставить подозревать более серьезное заболевание. Это примеси крови в стуле, потеря веса, начало болезни после 50-ти лет, лихорадка, усиливающиеся боли в животе.

После осмотра и беседы врач назначит обследование. Возникает вопрос: что ищут на снимках и в результатах анализов, если СРК — функциональное расстройство, и никаких изменений в стенке кишки нет? В первую очередь — признаки других, более серьезных заболеваний. Нужно убедиться, что они отсутствуют.

Врач может назначить колоноскопию и ректороманоскопию, рентгенографию (в том числе с контрастом), компьютерную томографию, анализы крови (в частности, помогают исключить целиакию), стула.

Как лечить синдром раздраженного кишечника?

Так как причины СРК до конца не известны, лечение в основном призвано устранить симптомы. В легких случаях можно обойтись без лекарств. Достаточно исключить продукты, которые ухудшают симптомы, избегать стрессов, поддерживать физическую активность, хорошо высыпаться, пить достаточное количество жидкости.

Из лекарств чаще всего применяют противодиарейные средства, спазмолитики, антихолинергические препараты, антидепрессанты. Если СРК сопровождается чрезмерным ростом бактерий в кишечнике, врач пропишет антибиотики. При частой диарее врач может назначить алосетрон — препарат, который замедляет моторику кишечника. Лубипростон помогает справиться с запорами и облегчает прохождение кала за счет увеличения секреции жидкости в кишечник.

Лечение нужно подбирать индивидуально, этим должен заниматься врач.

Некоторым пациентам помогает психотерапия, телесно-ориентированная терапия (борьба с нервными расстройствами при помощи телесного контакта).

Запишитесь на прием к терапевту в медицинском центре «ПрофМедЛаб». Своевременное обследование поможет убедиться, что симптомы вызваны именно СРК, а не серьезной болезнью. Для записи на приём звоните по телефону: +7 (495) 120-08-07. Правильное лечение поможет держать болезнь под контролем.

Источник

Синдром раздраженного кишечника: современные представления о заболевании и перспективы терапии

Проведенное исследование продемонстрировало достоверно лучшие результаты эффективности комбинированной терапии у больных с синдромом раздраженного кишечника с применением масляной кислоты с инулином по сравнению с монотерапией спазмолитиком, без различий

The conducted study demonstrated authentically best results of combined therapy efficiency in patients with irritated intestine syndrome, in application of butyric acid combined with inulin, as compared to monotherapy with spasmolytics, with no difference in safety.

Синдром раздраженного кишечника одно из самых распространенных функциональных гастроэнтерологических заболеваний в клинической практике. Определение синдрома раздраженного кишечника (СРК), данное Всемирной гастроэнтерологической организацией (World Gastroenterology Organisation, WGO) в 2009 г., характеризует рассматриваемую патологию как функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией и/или изменением в его схеме [1].

Распространенность СРК в популяции колеблется от 2,9% до 22%, что приводит к высокой доле пациентов с данной патологией в практике семейного врача и врача-гастроэнтеролога, а также значительным косвенным и прямым затратам систем здравоохранения во всем мире [1–3].

Эпидемиологическими особенностями СРК являются преобладание заболеваемости среди женской популяции, а также первое обращение пациента к врачу в возрасте до 50 лет. В ряде случаев симптомы развиваются в детском возрасте, причем частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции. Описана тенденция по уменьшению частоты развития СРК в старших возрастных группах [1].

Важнейшими общими характеристиками СРК являются, с одной стороны, отсутствие данных о связи патологии с повышенным риском развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника [3]. С другой стороны, длительное перстистирование заболевания и значительное снижение качества жизни пациентов заставляет их прибегать к повторным консультациям врача, многократным исследованиям и длительной, часто не имеющей доказательной базы терапии.

Этиология СРК до настоящего времени не определена, несмотря на выделение СРК в качестве нозологической формы в соответствии с Международной классификацией болезней. С академической точки зрения, рассматриваемая патология принадлежит больше к «клиническому синдрому», чем определенной нозологии.

Патогенетические механизмы формирования СРК, очевидно, разно­образны при различных клинических формах данного заболевания. Особое место отводится моторной дисфункции кишечника и в значительной степени феномену висцеральной гиперчувствительности [4, 5]. Висцеральная гиперчувствительность как патогенетический механизм СРК считается универсальным и релевантным для данной патологии [3]. Соответственно, наиболее перспективными терапевтическими стратегиями в современной терапии СРК считается поиск и получение доказательств клинической эффективности препаратов, влияющих на моторику кишечника и висцеральную чувствительность. Важное место в ряду последних достижений науки и практики отводится изучению и применению короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), в частности масляной кислоты [6, 7].

Исследования продемонстрировали влияние КЦЖК на выработку регуляторного пептида PYY, который, в свою очередь, замедляет моторику толстой и тонкой кишки, модулирует илеотолстокишечное торможение и колоподвздошный рефлюкс [8–10]. Функция масляной кислоты определяется ее взаимодействием с рецепторами на мембранах колоноцитов (GPR41, GPR43, 5-HT-4). Бутират, в отличие от других КЦЖК, также способен усиливать моторику кишки путем повышения ацетилирования Н3-гистонов в нейронах кишечника. Выявленные эффекты бутирата на моторику кишки, что особенно важно, являются дозозависимыми [9, 11–15].

Наиболее интересным и перспективным, в рамках терапевтического применения, безусловно, является выявленный феномен влияния масляной кислоты на висцеральную чувствительность у здоровых добровольцев. Данный эффект объясняется увеличением порога чувствительности висцеральных механорецепторов, увеличением высвобождения серотонина (5-НТ), модификацией уровня продукции YY-гормона [16, 17].

Согласно действующему международному соглашению — Римским критериям III от 2006 г. [4], диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорта в области живота в течение трех дней каждого месяца за последние три месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков: улучшение состояния после дефекации; ассоциация с изменением частоты и формы стула. Дополнительными симптомами в диагностике СРК являются: патологическая частота стула ( 3 раз в день); патологическая форма стула — комковатый/твердый или жидкий/водянистый стул; натуживание при дефекации; императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.

Классификация СРК, в соответствии с Римскими критериями III, выделяет:

1) СРК с преобладанием запора (IBS-C);
2) СРК с преобладанием диареи (IBS-D);
3) смешанный СРК (IBS-M);
4) неклассифицируемый СРК (IBS-U).

Поскольку в разные периоды времени может преобладать запор, сменяющийся поносом, и наоборот, предлагается использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A).

Также могут быть использованы другие классификации, основанные на наличии отягощающих факторов (ВГО, 2009): постинфекционный СРК (ПИ-СРК); СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами; СРК, связанный со стрессом.

Диагностические мероприятия при СРК проводят в рамках стратегии «диагноза исключения», основой которой является исключение других заболеваний кишечника, в первую очередь представляющих угрозу здоровью и жизни пациента.

Комплекс обязательных исследований включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование (общий билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, γ-глутаматтранспептидаза, глюкоза, креатинин), копрограмму, анализ кала на скрытую кровь. Целесообразно определение уровня тканевой трансглютаминазы, концентрации тиреотропного гормона и фекального кальпротектина. К перечню инструментальных методов исследования относятся: ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ультразвуковое исследования органов брюшной полости и малого таза, электрокардиограмма, эзофагогастродуоденоскопия.

Лечение больных СРК включает нормализацию образа жизни, соблюдение диеты (выбор пищевых продуктов зависит от клинической формы СРК), применение методов психотерапии, назначение лекарственных средств.

В основу выбора лекарственной терапии СРК, согласно рекомендациям Римских критериев III, положена симтоматическая терапия ведущего клинического синдрома. В частности, для купирования абдоминальной боли, с учетом зарегистрированных в Российской Федерации препаратов, предлагается назначать пациентам с СРК лекарственные средства из группы спазмолитиков, трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. При варианте СРК с диареей в терапию предлагается включать лоперамид, а при СРК с запором — слабительные препараты (псиллиум, лактулозу, макрогол).

Важно отметить что, с учетом национальных особенностей организации медицинской помощи в Российской Федерации, терапия СРК на основании Приказа Министерства здравоохранения России от 15.06.15 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» должна соответствовать национальным клиническим рекомендациям и Федеральным стандартам медицинской помощи. Национальные рекомендации диагностики и лечения взрослых пациентов с СРК опубликованы на сайте Российской гастроэнтерологической ассоциации (www.gastro.ru). Федеральные стандарты ведения больных СРК утверждены Приказами Министерства здравоохранения России № 774н от 09.11.2012 г. и 1420н от 24.12.2012 г.

Существующие международные и национальные соглашения по терапии СРК дают практическому врачу определенный комплекс терапевтических возможностей курации больных СРК, который, как показывают многочисленные исследования, демонстрирует определенную, но не достаточную эффективность. Указанное побуждает исследователей к поиску и доказательству эффективности новых схем терапии пациентов с СРК.

Проведено собственное проспективное, рандомизированное, контролируемое, открытое исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности комбинированной терапии с включением спазмолитика (тримебутина) и масляной кислоты с инулином (Закофалька) у больных СРК.

Материалы и методы исследования

Критериями включения в исследование явились: установленный диагноз СРК, возраст от 18 до 50 лет, информированное согласие. Критерии исключения из исследования: суб- и декомпенсированная соматическая патология, операции в анамнезе на органах брюшной полости и малого таза, онкологические заболевания, в том числе ранее перенесенные, прием антибактериальных препаратов и препаратов для лечения СРК до 3 месяцев до начала исследования.

Пациенты были рандомизированы методом конвертов в две группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 35 пациентов (24 женщины и 11 мужчин), получающие в течение 4 недель тримебутин (Тримедат) 200 мг 3 раза в день. Во 2-ю (основную) группу вошли 35 пациентов (24 женщины и 11 мужчин), получающие также 28 дней тримебутин 200 мг 3 раза в день и масляную кислоту в комбинации с инулином (Закофальк) по 1 табл. 3 раза в день. Возраст больных 1-й группы составил 39,5 (33,0 ± 49,0) года, 2-й группы — 38,0 (32,0 ± 49,0) лет. Исследование в 1-й группе завершил 31 больной, во 2-й группе 34 пациента. Причиной исключения пациентов из исследования стала неявка на контрольный визит.

Пациенты после информированного согласия заполняли опросник, включающий информацию о симптомах СРК, которые испытывал пациент до и во время лечения. Критериями оценки эффективности явились следующие показатели:

* ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
** МЦ «Уральский», Екатеринбург
*** МУ ГКБ № 40, Екатеринбург

Источник

Синдром раздраженного кишечника: симптомы и лечение

Синдром раздраженного кишечника — это заболевание, которое характеризуется нарушением перистальтики в пищеварительной системе. В основе развития патологии лежит функциональное расстройство кишечной мускулатуры, из-за чего и возникают характерные симптомы.

Причины заболевания

На данный момент точное происхождение синдрома раздраженного кишечника еще не установлено. Специалисты рассматривают влияние следующих факторов:

Специалисты предполагают, что к развитию синдрома раздраженного кишечника приводит комплексное воздействие психоэмоциональных и поведенческих факторов, неблагоприятно влияющих на активность перистальтики пищеварительной системы.

Основные симптомы

Основные симптомы заболевания включают следующие клинические проявления:

Может нарушаться нормальная частота дефекаций. Часто больной ощущает позыв к дефекации, но при посещении каловые массы не выделяются. Такое состояние называется тенезмом. Другим характерным симптомом, специфичным для патологии, является ощущение неполного опорожнения кишечника. Больному кажется, что не все каловые массы выделяются наружу, ему приходится сильнее тужиться, однако это не приводит к продуктивной дефекации. Вместо каловых масс может выделяться небольшое количество кишечной слизи.

Синдром раздраженного кишечника имеет хроническое течение, которое предполагает чередование периодов ремиссии и рецидивов, когда у больного возникают нарушения перистальтики. При этом у конкретного пациента чаще всего преобладает один тип нарушения — либо запор, либо диарея. Специфическим признаком синдрома является возникновение клинических проявлений только в дневное время. По ночам симптомы не возникают, что отличает заболевание от органических патологий пищеварительной системы.

Лечение: лекарства и правильное питание

Для устранения проявлений заболевания назначаются специфические лекарства, выбор которых зависит от формы патологии. Если у пациента имеется синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, то ему проводится терапия антидиарейными препаратами. В случае преобладания запоров в клинической картине назначаются слабительные средства.

Для купирования симптомов дисбактериоза, который часто является сопутствующим процессом, проводится терапия пробиотиками или пребиотиками. Чтобы устранить боль, назначается лечение спазмолитическими препаратами, которые снимают неприятные ощущения за счет купирования спазма гладкой мускулатуры в кишечнике. Для улучшения процессов пищеварения прописывают ферменты.

При наличии выраженных психоэмоциональных отклонений пациенту назначаются антидепрессанты. При коррекции психических расстройств также эффективна рациональная психотерапия, которая непосредственно воздействует на причину возникновения заболевания.

Важным компонентом лечения является профилактика стрессовых нарушений, которые усугубляют течение синдрома раздраженного кишечника. Для этого используются релаксационные методики, которые снимают напряжение и улучшают состояние психики пациента. К таким процедурам относится:

Большое значение при устранении симптомов заболевания имеет правильное питание. Пациента переводят на диету с ограниченным употреблением сладких блюд, ему запрещается использовать сахарозаменители. Из рациона полностью исключаются бобовые, капуста и другие продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике. Ограничивается употребление жирной пищи, так как липиды и холестерин могут неблагоприятно влиять на активность кишечника.

Помимо диеты немалую роль играет и режим питания. Категорически не рекомендуется есть «на ходу». Приемов пищи в день не должно быть меньше 3-4 в день. Порции еды лучше делать небольшими, так она будет лучше усваиваться.

Необходимо соблюдать правильный питьевой режим. Недостаточное употребление жидкости усугубляет запоры, поэтому в день нужно выпивать не менее 2 литров воды. При этом не рекомендуется пить крепкий кофе или сладкую газировку, так как они тормозят активность перистальтики. По этой же причине больным строго запрещается употребление спиртных напитков.

Для стимуляции перистальтики в рацион вводятся пищевые волокна. Их можно получить как из естественных источников (овощей и фруктов), так и из аптечных пищевых добавок. Полностью корректируется и режим питания. Больной должен есть по 5-6 раз в день, медленно, небольшими порциями. Такое ограничение снижает нагрузку на кишечник и нормализует его активность.

Профилактика

Основными рекомендациями по профилактике заболевания являются:

Необходим и отказ от вредных привычек. Курение и злоупотребление алкоголем также могут стать провоцирующими факторами развития заболевания.

Для того чтобы своевременно обнаружить признаки синдрома раздраженного кишечника и не допустить его прогрессирования, необходимо обратиться к врачу сразу же после того, как появились подозрительные симптомы. Правильная профилактика и своевременная диагностика помогут пациенту предотвратить развитие осложнений заболевания.

Источник

Иммунологические аспекты синдрома раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее часто диагностируемых функциональных нарушений моторики органов пищеварения как у взрослых, так и у детей. Показано, что при СРК в ткани кишечника увеличивается количество тучных клеток, при

Irritable bowel syndrome (IBS) is one of the most frequently diagnosed functional disorders in digestive apparatus motor activity both in adults and children. It was shown that, in IBS, in intestinal tissues there is increasing number of mast cells adjacent to neuron receptors, increase of pro-inflammatory cytokine production and their concentration in the blood.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее часто диагностируемых функциональных нарушений моторики органов пищеварения как у взрослых, так и у детей. В соответствии с существующим определением СРК представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника [1]. В зависимости от клинических проявлений СРК подразделяется на СРК с запором (СРК-З), СРК с диареей (СРК-Д), а также смешанный недифференцированный. Данные о распространенности СРК находятся в широком диапазоне значений, в зависимости от дизайна проведенного исследования, однако всегда представляются достаточно высокими: 20–40% от обращений с абдоминальными болями в амбулаторном звене [2, 3].

Основу развития функциональных нарушений органов пищеварения (в т.ч. СРК) следует рассматривать как нарушения регуляции их функций, обусловленные разнообразными причинами, как внешними, так и внутренними. На первых этапах изучения проблемы рассматривались и подробно изучались в основном нарушения со стороны нервной регуляции в тесной связи с психоэмоциональной сферой. Большое значение в развитии СРК придавалось также измененному порогу чувствительности рецепторного аппарата кишечника у таких пациентов, приводящему к неадекватному моторному ответу органа. При этом не исключалась и роль генетических факторов, лежащих в основе этой нарушенной реактивности. Сегодня большое внимание уделяется микрофлоре толстой кишки как важнейшему модулятору состояния нейронов энтеральной нервной системы. Была показана важная роль состояния слизистого барьера кишечника в развитии заболевания. При этом, как и ранее, не умаляется значение внешних факторов, социальной среды. В связи с этим возникла концепция биопсихо­социальной модели развития функциональных заболеваний кишечника, наиболее четко просматривающаяся на примере СРК.

В основе биопсихосоциальной модели болезни лежат два ключевых патологических механизма: психосоциальное воздействие и сенсорномоторная дисфункция кишечника (с нарушением висцеральной чувствительности), приводящие в конечном итоге к нарушению двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 4, 5].

В последние годы стала очевидна роль воспалительного процесса в кишечной стенке, определяемого кишечной микрофлорой и модулирующего состояние висцеральной рецепции, как важнейшего механизма развития СРК. Более того, сегодня стало очевидным, что при СРК наблюдаются существенные изменения иммунной системы, обусловленные основным заболеванием. Это выводит нас на более сложный уровень предложенной ранее биопсихосоциальной модели функциональных заболеваний.

Особенностью воспалительного процесса в стенке кишечника при СРК, получившего название «воспаление в слизистой оболочке низкой степени активности» (Low-grade mucosal inflammation), является преобладание в клеточном инфильтрате тучных клеток, локализованных преимущественно в зоне нервных окончаний. Увеличение числа тучных клеток у больных СРК в тонкой и толстой кишке было выявлено во многих исследованиях [6–11], а в одном из них было показано также повышение степени их дегрануляции [9].

Тучные клетки тесно соприкасаются с нервными окончаниями и могут взаимодействовать с ними своими мембранными образованиями, а медиаторы тучных клеток (гистамин, триптаза, простагландины и др.) определять состояние рецепторов ЖКТ [12]. Дегрануляция тучных клеток приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности как важного субстрата СРК [13]. В ряде исследований была установлена корреляция между степенью инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки кишечника и характером клинических проявлений, а также с характером психоэмоциональных нарушений [2, 4, 14, 15]. В единственном рандомизированном контролируемом исследовании был показан эффект применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты при СРК, коррелирующий с уменьшением выраженности клеточной инфильтрации в слизистой оболочке толстой кишки [16].

Развитие «воспалительного процесса низкой активности» может быть следствием инфекционного процесса (острой кишечной инфекции при так называемом постинфекционном СРК), изменения состава внутренней среды в кишечнике и кишечной микрофлоры различного происхождения, обусловлено нейрогуморальными механизмами (в т. ч. стрессом) или пищевой аллергией. В случае постинфекционного СРК установлена связь с инфекционными возбудителями Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli и, возможно, некоторыми вирусными [17].

Изменения со стороны иммунной системы при СРК тесно связаны с развитием «воспаления низкой активности» в слизистой оболочке кишечника. При этом в слизистой оболочке повышается количество иммунных клеток, а также концентрация провоспалительных цитокинов как в самой слизистой оболочке, так и в периферической крови. Обнаруживаются также ассоциированный с СРК полиморфизм в генах, участвующих в иммунном и воспалительном ответе [18–20].

Так, во многих работах у больных СРК по сравнению с контрольной группой было показано увеличение в слизистой оболочке толстой кишки количества активированных тучных клеток, а также повышение концентрации гистамина и триптазы. Как уже указывалось выше, эти активированные тучные клетки располагаются в непосредственной близости к нейронам кишечника, а их число коррелирует с выраженностью клинических проявлений, включая боли и дискомфорт в животе и вздутие живота [6, 9, 10, 21–24].

Число интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) при СРК увеличено в тонкой, ободочной и прямой кишке [10, 23, 25–27]. Кроме того, были обнаружены повышенные количества CD 3+ T-клеток в толстой и прямой кишке [6, 7, 11, 23, 25, 26, 28, 29]. Число цитотоксических CD 8+ Т-клеток, которые составляют большую часть популяции ИЭЛ, было повышено также в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с СРК, в т. ч. и с СРК постинфекционным [6, 23, 29].

У значительной части больных СРК наблюдается повышение числа активированных Т-клеток не только в толстой кишке, но и в периферической крови. При этом Т-клетками периферической крови больных СРК (по сравнению с контрольной группой) повышена продукция интегрина-β7, определяющего хоуминг активированных клеток в кишечник. Одновременно содержание лиганда интегрина-β7 MAdCAM-1 повышается в эндотелиальных клетках толстой кишки, создавая благоприятные условия для расширения рекрутирования CD 4+ и CD 8+ Т-клеток в кишечнике пациентов с СРК [30, 31].

Установлено, что у больных СРК изменена продукция интерлейкинов (ИЛ). Так, уровень мРНК ИЛ-1β увеличен в ткани тонкой, толстой и прямой кишки у пациентов с СРК, по сравнению с таковым здоровых лиц в контрольной группе [32, 33], а соотношение ИЛ-10/ИЛ-12 в ткани ободочной кишки — снижено [34].

В периферической крови у больных СРК-Д (но не у пациентов с СРК-З) наблюдается высокий уровень С-реактивного белка [35]. При этом уровень ИЛ-6 в крови, основного регулятора уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, и ИЛ-8 увеличены у пациентов с СРК по сравнению с контрольной группой [36, 37]. Кроме того, уровни ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α, секретируемых мононуклеарными клетками периферической крови, повышены у пациентов с СРК-Д, но не у пациентов с СРК-З. В крови (также как и в ткани кишечника) снижено соотношение ИЛ-10/ИЛ-12 [38]. Показано повышение секреции цитокинов ФНО-α, ИЛ-1α и ИЛ-6 лимфоцитами периферической крови после стимуляции бактериальными липополисахаридами (ЛПС) in vitro у пациентов с СРК-Д [31, 38, 39].

Полученные данные подтверждают гипотезу о воспалении низкой активности у пациентов с СРК, наличие измененного иммунологического ответа в слизистой оболочке кишечника и в целом провоспалительном статусе иммунной системы у больных СРК.

При СРК выявлены и некоторые особенности врожденного иммунитета. Так, показана повышенная экспрессия toll-подобных рецепторов (TLR), играющих центральную роль в системе врожденного иммунитета слизистых оболочек, при СРК [40]. Также у пациентов с СРК показана повышенная секреция антимикробного пептида дефензина-2, аналогично тому, что наблюдается при язвенном колите [41]. Антитела к флагеллину были обнаружены почти у 30% пациентов с СРК (в основном при постинфекционном СРК) в противоположность лишь 7% здоровых лиц в контрольной группе [42].

Интересно, что при СРК выявлен полиморфизм генов ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-10 [19, 43–45]. При этом экспрессия ФНО-α по сравнению со здоровыми лицами повышена, а ИЛ-10 — снижена [45]. В качестве независимых факторов риска для развития постинфекционного СРК был идентифицирован полиморфизм генов TLR9 и ИЛ-6 [20, 46]. Можно предположить, что выявленный генетический полиморфизм непосредственно связан с изменением продукции цитокинов в ткани кишечника.

Интересны также взаимоотношения СРК и пищевой аллергии. Тучные клетки несут на своей поверхности высокоаффинные рецепторы к IgE [47], а их дегрануляция может обуславливать симптоматику СРК. У пациентов с пищевой аллергией наблюдается сходная с СРК клиническая картина [48], и аналогичная клиническая картина наблюдается при системном мастоцитозе [49]. При этом препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток, как хромогликат натрия, положительно влияют на симптоматику при СРК [50]. В исследовании G. Mekkel и соавт. было показано, что частота IgE-опосредованных реакций при СРК составляет около 34,5%. Среди наиболее значимых аллергенов можно выделить белки молока, сои, томаты, арахис, яичный белок [51]. Вместе с тем при СРК достаточно часто обнаруживаются реакции непереносимости различных нутриентов, не опосредованные IgE. Тем не менее результаты исследований, касающихся взаимосвязи пищевой аллергии и СРК, достаточно противоречивы, и требуется дальнейшая проработка данной проблемы.

Таким образом, многочисленными исследованиями были показаны существенные изменения со стороны иммунной системы при СРК, тесно связанные с воспалением низкой активности в кишечнике. Влияние воспаления на развитие сенсорно-моторных нарушений кишечника отчетливо продемонстрировано [52, 53].

Современное понимание патогенеза СРК предполагает рассматривать возникающие моторные расстройства во взаимосвязи энтеральной и центральной нервной системы (ЦНС) при нарушенном функциональном состояния физиологической оси «мозг–кишка». Благодаря существованию данной оси, осуществляется взаимодействие ЖКТ с окружающей психосоциальной средой. Такие процессы, как физическая нагрузка, психологический стресс, когнитивный процесс и ранний жизненный опыт, могут влиять на кишечную чувствительность и моторику. При этом лечение, ориентированное на коррекцию состояния ЦНС (например, антидепрессанты и психотерапия), могут также уменьшить клинические проявления заболевания, в определенной мере нормализуя при этом кишечную моторику [53–55].

С другой стороны, внутренняя среда просвета кишечника (нутриенты, бактерии, метаболиты, токсины и др.) также модулирует состояние энтеральной нервной системы, в частности, через воспаление низкой активности. Так, кишечная микрофлора влияет на ее состояние как непосредственно за счет действия бактериальных метаболитов на соответствующие рецепторы или опосредованно, модулируя активность воспалительного процесса (как метаболитами, так и структурными компонентами, в частности ЛПС), обусловленного высвобождением различных медиаторов иммунокомпетентными клетками, также оказывающих действие на рецепторы энтеральной нервной системы [56, 57]. Более того, бактериальный синтез короткоцепочечных жирных кислот (в частности, бутирата) влияет на экспрессию генов и фенотип нейронов кишечных сплетений, оказывая существенное влияние на характер моторики ЖКТ [58, 59]. Микрофлора желудочно-кишечного тракта может оказывать влияние и на ЦНС, способствовать развитию или снижению аффективных симптомов через иммунные, гуморальные и нервные механизмы [57, 61, 62]. Показано, в частности, что кишечная микрофлора может привести к долгосрочной повышенной тревожности и изменению поведения [62–65]. Точно так же психосоциальные стрессовые факторы могут изменить состав кишечной микрофлоры через ось «мозг–кишка», в частности, в связи с повышением продукции кортикостерона [66, 67].

С другой стороны, показано, что при хроническом стрессе наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, способствующая воспалению в слизистой оболочке кишечника, увеличению эпителиальной проницаемости и кишечной гиперреактивности [68].

Провоспалительные цитокины ИЛ-6, ИЛ-1α и ФНО-α влияют на ось «мозг–кишка» через повышенное высвобождение аргинин вазопрессина (АВП), кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) и адренокортикотропного гормона (АКТГ) [69, 70]. АВП и КРГ, стимулируя секрецию АКТГ, могут влиять на состояние вегетативной нервной системы [69] и моторику кишечника [71, 72]. Кроме того, КРГ, действуя непосредственно на периферические рецепторы энтеральной нервной системы, вне зависимости от изменений гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковой оси, влияет на сенсорно-моторные функции у пациентов с СРК [71]. Таким образом, провоспалительные цитокины (в т. ч. ИЛ-1α, ИЛ-6 и ФНО-α) могут взаимодействовать с осью «мозг–кишка» на различных уровнях, модулировать его функции и приводить к изменению моторики у пациентов с СРК.

Таким образом, изменения со стороны иммунной системы оказываются в центре патогенетических процессов при СРК. Информация об этой роли пока недостаточна, и требуются дальнейшие исследования в этом направлении. Важно, что изучение данного вопроса не просто углубляет наши представления о данном заболевании, но может открыть новые перспективные направления лечения больных с функциональными нарушениями кишечника.

Литература

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник

Современный алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

В соответствии с рекомендациями Международных рабочих совещаний (Рим, 1988, 1998) (т.н. «Римскими критериями I и II») синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется, как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 12 недель в течение последних 12 месяцев (причем необязательно непрерывных), основными клиническими проявлениями которого являются боли или ощущение дискомфорта в животе, сочетающиеся с двумя из трех следующих признаков:

1) боли уменьшаются после акта дефекации;

2) боли сопровождаются изменением частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);

3) боли сопровождаются изменением консистенции стула (твердый, комковатый или жидкий, водянистый).

В клинической картине СРК могут встречаться и другие симптомы, свойственные данному заболеванию: напряжение при акте дефекации, неотложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника, выделение слизи с калом, вздутие живота [12].

Актуальность проблемы СРК определяется, в первую очередь, высокой распространенностью данного заболевания среди населения, достигающей 20%. Больные СРК составляют 12% среди всех пациентов, обращающихся к врачам общей практики, и 28% среди всех больных, обращающихся к гастроэнтерологам. Продолжительность пребывания пациентов с СРК на больничном листе в течение года сопоставима с таковой у больных с простудными заболеваниями. Ежегодные расходы, связанные с обследованием и лечением больных СРК в США, составляют 25 млрд. долларов [3].

Истинная распространенность СРК среди населения в действительности оказывается, по-видимому, еще более высокой, поскольку лишь 25-50% таких пациентов обращаются за медицинской помощью, тогда как остальные больные СРК предпочитают лечиться самостоятельно [8].

Актуальность СРК связана также и с большим числом ошибок, которые допускаются при диагностике данного заболевания. Гинекологи ставят нередко женщинам с СРК диагноз «хроническая тазовая боль», поскольку у таких пациенток часто наблюдаются нарушения менструального цикла и диспареуния (болезненные ощущения в нижних отделах живота во время полового акта). Это влечет за собой проведение различных, не всегда оправданных инвазивных вмешательств, вплоть до оперативных. В свою очередь, хирурги иногда расценивают клиническую картину СРК, как проявление «дивертикулита» или «хронического аппендицита», ошибочно назначая различные антибиотики или же рекомендуя проведение аппендэктомии [9]. В нашей стране среди врачей-терапевтов при ведении больных с СРК до сих пор популярны такие диагнозы, как «хронический спастический колит», «дисбактериоз кишечника» и др. [1].

К сожалению, встречаются и обратные ситуации, когда диагноз СРК рассматривается, как сборное понятие, и выставляется больным, у которых клиническая картина заболевания не дает абсолютно никаких оснований для такого заключения. Например, мы неоднократно сталкивались с такими случаями, когда врач ставил больному с жалобами на жидкий стул с примесью крови «входной» диагноз СРК, что в такой ситуации свидетельствовало о недостаточном знании врачом диагностических критериев данного заболевания, а после обнаружения у пациента опухоли объяснял свою ошибку «вредностью» диагноза синдрома раздраженного кишечника как такового.

В настоящее время СРК рассматривается, как биопсихо-социальное заболевание [6], в основе которого лежат расстройства нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника. Важная роль в возникновении нарушений моторики кишечника у больных СРК принадлежит психо-социальным факторам (в первую очередь эмоциональному стрессу), приводящим к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника.

Современная классификация СРК предполагает выделение 3-х форм заболевания: с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Приводимая ниже таблица 1 помогает правильно соотнести клинические симптомы с тем или иным вариантом [12].

Диагноз и дифференциальный диагноз

Клинические симптомы, укладывающиеся в рамки упоминавшихся выше «Римских критериев» СРК, не являются специфичными и могут встречаться при многих органических заболеваниях, например, опухолях кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника (язвенном колите, болезни Крона), хроническом панкреатите и др. В то же время можно отметить целый ряд клинических особенностей, при обнаружении которых диагноз СРК становится весьма вероятным.

К ним относятся:

— длительное (как правило, многолетнее) течение заболевания без заметного прогрессирования;

— многообразие имеющихся жалоб (сочетание болей в животе и кишечных расстройств с головными болями по типу мигрени, нарушениями сна, ощущением кома при глотании, неудовлетворенностью вдохом, невозможностью спать на левом боку, учащенным мочеиспусканием, вазоспастическими реакциями и другими вегетативными нарушениями);

— изменчивый характер жалоб;

— связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами;

— отсутствие болей и кишечных расстройств (прежде всего диареи) в ночное время;

— обязательное отсутствие т.н. «симптомов тревоги» (примеси крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии, повышения СОЭ и др.), наличие которых делает диагноз СРК маловероятным.

Диагноз СРК является диагнозом исключения [1]. Отсутствие строгой специфичности клинических симптомов СРК обусловливает необходимость проведения (по крайней мере, первичного) тщательного обследования пациентов, включающего в себя обязательные клинический и биохимический анализы крови, общий анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, колоноскопию, дополняемую в необходимых случаях прицельной биопсией. По показаниям для исключения инфекционной природы заболевания определяют наличие в кале бактерий кишечной группы (сальмонелл, иерсиний, клостридий). Внекишечные и ретроперитонеальные изменения распознаются с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Алгоритм диагностики и лечения представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения СРК

Лечение больных СРК должно быть комплексным. Эффективность терапии во многом будет зависеть от того, насколько полно будут проведены общие мероприятия, правильно ли врач выберет препараты, прицельно влияющие на функции кишечника, прибегнет ли он в необходимых случаях к консультации психиатра и назначению психофармакологических средств или психотерапевтических методов лечения.

Лечение больных СРК должно быть комплексным. Эффективность терапии во многом будет зависеть от того, насколько полно будут проведены общие мероприятия, правильно ли врач выберет препараты, прицельно влияющие на функции кишечника, прибегнет ли он в необходимых случаях к консультации психиатра и назначению психофармакологических средств или психотерапевтических методов лечения.

Общие мероприятия являются важной составной частью лечения больных СРК и способствуют установлению хорошего контакта с пациентами. Они включают в себя прежде всего образование больных (education). В беседе больному целесообразно указать на высокую распространенность СРК и его длительное волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии, объяснить (ориентируясь на образовательный уровень больного) патофизиологические механизмы возникновения болей и расстройств функции кишечника (нарушения кишечной моторики и висцеральной чувствительности), отметить особую роль стрессовых ситуаций, усиливающих выраженность клинических симптомов.

«Снятие напряжения» (reassurance) предполагает выявление возможных опасений больного, предполагающего наличие у него тяжелых заболеваний (чаще всего рака). «Снятие напряжения» достигается с помощью т.н. «позитивного диагноза», т.е. демонстрации больному данных лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих об отсутствии у него органических изменений.

Полезной может оказаться рекомендация ведения дневника, в котором больной оценивает по 10-балльной шкале тяжесть имеющихся кишечных симптомов и ее динамику на фоне лечения, отражает особенности питания, физическую активность, эмоциональный статус и т.д. Ведение дневника преследует 2 цели: во-первых, выявить возможные факторы, провоцирующие возникновение клинических симптомов (диетические погрешности, стрессовые ситуации), а во-вторых, повысить «комплайенс» (compliance) больного, т.е. сделать его отношение к своему заболеванию более ответственным.

Диетические рекомендации, предлагавшиеся прежде для больных СРК, в настоящее время подверглись существенному пересмотру. В 70-80-е годы прошлого столетия было распространено мнение о целесообразности соблюдения больными СРК диеты с высоким (>30 г в сутки) содержанием пищевых волокон, повышающих объем стула и ускоряющих пассаж содержимого по кишечнику. Клинический опыт не подтвердил эту точку зрения [2]. Умеренная эффективность такой диеты была отмечена только у больных СРК с преобладанием запоров. У больных СРК с преобладанием в клинической картине заболевания диареи и метеоризма эффективной, напротив, может оказаться диета с ограничением содержания пищевых волокон до 10 г в сутки [13].

Учитывая, что у больных СРК нередко отмечается индивидуальная непереносимость отдельных пищевых продуктов, определенную роль в лечении таких пациентов может сыграть индивидуальный подбор диеты с последовательным (под контролем изменения самочувствия) поочередным исключением отдельных пищевых продуктов (молока, цитрусовых, лука, капусты, кофе, орехов, шоколада и др.), непереносимость которых чаще всего встречается у больных СРК. Рекомендуется прекратить (или, по крайней мере, ограничить) прием спиртных напитков, употребление которых нередко усиливает выраженность клинических симптомов у больных СРК.

Медикаментозная терапия при СРК строится с учетом наличия у пациента того или иного клинического варианта заболевания. Так, выбор лекарственных препаратов у больных с преобладанием в клинической картине болей основывается на признании нарушений моторики кишечника (в первую очередь, ее усиления, а также повышенной висцеральной чувствительности) главными факторами, приводящими к возникновению болей. Поэтому основными препаратами, применяющимися для купирования болей у пациентов с СРК, служат в настоящее время лекарственные средства, обладающие спазмолитическим действием.

Антихолинергические препараты до недавнего времени считались препаратами выбора в лечении пациентов с болевым вариантом СРК, однако в связи с высокой частотой побочных эффектов, свойственных системным холинолитикам (тахикардия, гиперсаливация, нарушения аккомодации и др.), бутилскополамин утратил сейчас свои прежние позиции в терапии этого заболевания.

Антихолинергические препараты нового поколения (циметропия бромид, клидиния бромид, октилония бромид, дицикламин) обладают высокой спазмолитической активностью и оказывают менее выраженные побочные эффекты по сравнению с бутилскополамином. Все же системные проявления антихолинергического действия сохраняются и при назначении данных лекарственных препаратов. В настоящее время активно изучается эффективность применения новых селективных антагонистов М₃-рецепторов замифенацина и дарифенацина.

Спазмолитики миотропного ряда, к числу которых относятся такие хорошо известные и очень популярные в нашей стране препараты, как папаверин, дротаверин и бенциклан, не применяются в настоящее время в лечении больных СРК из-за системного характера спазмолитического действия и широкого спектра побочных эффектов, включающих в себя головокружение, сердцебиение, снижение артериального давления, чувство жара и др. В последние годы они уступили свое место селективно действующему блокатору кальциевых каналов пинаверия бромиду, избирательно блокирующему потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника, и селективному блокатору натриевых каналов мебеверину. Мебеверин препятствует попаданию в клетку ионов натрия, вследствие чего невозможным становится последующее поступление туда ионов кальция. Опубликованные результаты плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о высокой эффективности применения мебеверина в лечении больных СРК, составляющей 81-83% и значительно превышающей эффект плацебо.

Препаратом выбора в лечении варианта СРК с преобладанием диареи в настоящее время служит лоперамид. Лоперамид представляет собой синтетический опиоидный препарат, не проникающий через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывающий центрального действия. Мета-анализ последних работ, проведенный в соответствии с требованиями доказательной медицины, подтвердил высокую эффективность лоперамида при лечении СРК [11].

Большие надежды в последние годы возлагались на селективный антагонист 5-НТ₃-рецепторов алосетрон. Препарат уменьшает перистальтическую активность кишечника, замедляет транзит его содержимого, уменьшает висцеральную чувствительность рецепторов стенки кишки, повышает всасывание воды и электролитов в кишечнике. Алосетрон уменьшает выраженность болей в животе, нормализует частоту стула, устраняет неотложный характер позывов на дефекацию. В США препарат был рекомендован для лечения СРК с преобладанием диареи у женщин.

Накопленный опыт выявил целый ряд проблем, возникающих при лечении алосетроном и ставящих под сомнение целесообразность его клинического применения вообще [4]. На фоне приема препарата в 28% случаев отмечается развитие запоров, причем у 10% больных они оказываются настолько выраженными, что пациенты вынуждены бывают прекращать прием препарата. К числу очень серьезных побочных эффектов алосетрона относится возникновение ишемического колита, что наблюдается у 1 из 750 пациентов, получающих препарат.

Значительные сложности возникают при лечении больных СРК с преобладанием запоров. В литературе опубликованы данные об эффективности применения у этих пациентов таких слабительных, как лактулоза и макроголь 4000. Вместе с тем слабительные средства не могут считаться оптимальными препаратами для лечения СРК. Их рекомендуют назначать только в случаях крайней необходимости, короткими курсами (во избежание развития привыкания) и в минимально эффективных дозах, избегая, по возможности, ежедневного приема.

В последние годы показана эффективность применения при лечении больных СРК с преобладанием запоров нового агониста 5-НТ₄-рецепторов тегасерода. Тегасерод стимулирует перистальтическую активность кишечника и при применении его в суточной дозе 4-12 мг (2-6 мг 2 раза в сутки) достоверно увеличивает частоту актов дефекации, уменьшает выраженность болей и метеоризма [10]. Тегасерод зарекомендовал себя безопасным препаратом, не дающим серьезных побочных эффектов даже при длительном (в течение 6 месяцев) применении.

Важным компонентом лечения больных СРК служит применение психотропных средств и психотерапевтических методов, что обусловливается частой связью клинических симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, который обнаруживается у 40-60% пациентов.

Учитывая необходимость длительного (в течение нескольких месяцев) приема ТЦА и СИОЗС, достаточно высокую частоту побочных эффектов (в первую очередь, со стороны центральной нервной системы), данные препараты показаны прежде всего, больным с резистентными формами заболевания. При этом терапию следует проводить возможно более низкими дозами.

Источник