состояние после перелома шейки бедра код по мкб
Перелом шейки бедра тазобедренного сустава: виды, лечение пожилых и последствия операции
Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.
Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.
Виды переломов
Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.
Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.
В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.
Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.
Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.
Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.
Перелом правой вертлужной впадины(на снимке слева).
Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.
Травмы бедренной кости
По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.
Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.
Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.
В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.
Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.
Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.
Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.
Вертельные, межвертельные и подвертельные виды
Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.
Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.
АО-классификация переломов вертельной зоны:
Деструкция вертлужной впадины
По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.
Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.
Травмы в младшей возрастной группе
В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.
Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.
Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.
Для успеха остеосинтеза требуется:
Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.
По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.
При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.
Особенности пожилого возраста
В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.
Для сохранения плотности костей очень хорошо подходит физическая активность с понятием небольших весов 5-7 кг.
После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.
Если повреждается один из сосудов, то питание костной ткани прекращается.
Факторы риска падений в старческом возрасте:
Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.
Эндопротезирование как метод лечения
Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.
Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.
Показания и противопоказания
Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.
Противопоказания к эндопротезированию:
При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.
Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?
Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.
Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.
В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.
Перелом шейки бедра
Рубрика МКБ-10: S72.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Переломы костей тазобедренного сустава
Составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета. Их делят на переломы проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела.
Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях:
• шейка бедра не покрыта надкостницей; в вертельной области надкостница хорошо выражена;
• капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки; шейка и головка бедра целиком находятся в полости сустава;
• шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:
а) артерии круглой связки (у пожилых лиц эта артерия, как правило, облитерирована);
б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области.
Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.
• Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем составляет 127°. Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожилых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.
Этиология и патогенез [ править ]
Переломы верхнего отдела бедренной кости подразделяются на:
а) медиальные (внутрисуставные) и
б) латеральные (внесуставные).
а) Медиальный перелом может быть субкапитальным, когда линия перелома проходит вблизи перехода шейки в головку бедра, или проходящим через шейку.
F. Pauwels подразделяет переломы шейки бедра на три типа в зависимости от того, является ли плоскость перелома горизонтальной, косой или вертикальной.
Переломы 1-го типа, как правило, оказываются вколоченными в результате абдукционных напряжений, когда силы, действующие на отломки, стремятся сжать их. Опыт показывает (Чернавский В.А., Юмашев Г.С., Силин Л.Л. и др.), что эти так называемые абдукционные переломы могут дать сращение в результате простой иммобилизации. В то же время переломы 2-го и 3-го типа, как правило, являются невколоченными, а первично смещенными в результате действия разъединяющих отломки сил. Эти переломы получили название аддукционных (если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра). Все латеральные (вертельные) переломы внесуставные.
б) К латеральным переломам относятся:
Эти переломы могут быть без смещения и со смещением отломков, с повреждением и без повреждения малого вертела. Данный вид переломов встречается наиболее часто у пожилых людей. Большая частота вертельных переломов в старшей группе больных связана с тем, что в этом возрасте особенно резко проявляется остеопороз вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и пустоты; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и хрупким.
Клинические проявления [ править ]
Перелом шейки бедра: Диагностика [ править ]
Основными характерными клиническими признаками шеечных и вертельных переломов бедренной кости являются:
• Наружная ротация всей нижней конечности, приведение и укорочение ее. Наружная ротация конечности при аддукционных переломах шейки бедра достигает 40-60°. Этот симптом особенно резко выражен при чрезвертельных переломах, при которых стопа всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости стола или постели.
• Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком, и обычно кровь пропотевает только через несколько дней после травмы.
• Болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей. Боли при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое.
• Возможное усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (симптом Гирголава).
• Симптом «прилипшей пятки». Больной не может поднять и удержать поднятую прямую ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах таким образом, что пятка скользит по плоскости кушетки.
• Линия Шемакера соединяет верхушку большого вертела с передневерхней остью подвздошной кости. В норме эта линия, пересекая среднюю линию живота, проходит на уровне пупка или выше него. При переломе шейки бедра вследствие смещения большого вертела кверху эта линия проходит ниже пупка.
• Треугольник Бриана определяется при положении больного лежа на спине. Проводят линию от spina iliaca anterior superior к верхушке большого вертела, другую линию проводят также от spina iliaca anterior superior перпендикулярно к проекции оси бедра, проведенной через большой вертел. В норме образуется прямоугольный треугольник с равными катетами. При переломе шейки бедра большой вертел смещается кверху, горизонтальный катет уменьшается и треугольник становится неравнобедренным.
• Симптом Алиса. На стороне перелома шейки бедра вследствие высокого стояния вертела уменьшается напряжение пельвиотрохантерных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра; пальцы врача легко вдавливаются в глубину между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела.
• Большое значение для диагностики шеечных и вертельных переломов имеет рентгенологическое исследование; оно дает точное представление о локализации перелома, характере его и смещении отломков. Рентгенограммы проводятся в двух взаимно перпендикулярных направлениях: переднезаднем (фасный снимок) и боковом (профильный снимок).
Дифференциальный диагноз [ править ]
Перелом шейки бедра: Лечение [ править ]
Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста с пониженной способностью к регенерации костной ткани. Одним из неблагоприятных моментов, обусловливающих замедленное сращение отломков при переломе шейки бедра, образование ложного сустава и некроз головки бедра, является:
• Нарушение кровоснабжения проксимального отломка, наступающее вследствие разрыва питающих его сосудов. При высоких переломах шейки (например, при чресшеечных) уменьшается или почти полностью лишается кровоснабжения головка бедра; поэтому плохая иммобилизация или недостаточная адаптация отломков приводит к некрозу головки и рассасыванию шейки бедра.
Между тем в связи с костным остеопорозом и некоторым уменьшением шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте и увеличением поэтому нагрузки на шейку бедра необходима прочная адаптация отломков для полноценной регенерации в последующем.
Сосудистые повреждения, возникающие в связи с переломом шейки, являются важной (но не единственной) причиной отсутствия сращения или ложных суставов.
• Ход щели перелома и ее отношение к горизонтальной линии. Различают три типа переломов шейки: 1-й тип. Плоскость перелома по отношению к вертикальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости, наклонена под углом 30°;
2-й тип. Угол наклона плоскости перелома по отношению к горизонтальной линии составляет 40-50°;
3-й тип. Угол наклона плоскости перелома превышает 70°.
При переломах 1-го типа условия для образования костной мозоли самые лучшие, так как прижимающие силы в зоне перелома больше, чем разъединяющие. При переломах 2-го типа разъединяющие силы равны прижимающим, а условия заживления менее благоприятны, чем при 1-м типе. При переломах шейки 3-го типа разъединяющие силы значительно превышают прижимающие, что затрудняет сращение отломков и способствует образованию ложных суставов.
Соотношение статико-динамических сил в зоне перелома играет доминирующую роль в патогенезе ложных суставов шейки бедренной кости.
• Неквалифицированная или недостаточная репозиция отломков; преклонный возраст больного, у которого костеобразовательные функции значительно ослаблены; заболевания, протекающие с падением сопротивляемости организма; преждевременная нагрузка пораженной конечности и неправильная иммобилизация зоны перелома.
• Следует также учитывать при построении программы восстановительного лечения анатомо-физиологические особенности проксимального отдела бедра.
Необходимо иметь в виду опасность развития у больных осложнений со стороны органов дыхания (гипостатическая пневмония), расстройств общего и местного кровообращения, развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и другого в условиях длительного постельного режима с вынужденным положением лежа на спине с приподнятой пораженной ногой (на стандартной шине).
Медиальные (невколоченные) аддукционные (варусные) переломы шейки бедра, как правило, следует лечить оперативно, так как летальность среди пожилых больных при консервативном лечении достигает 20-30% и более. Условия для консолидации перелома, особенно при субкапитальных переломах, неблагоприятные в связи с анатомическими особенностями и сложностью иммобилизации перелома. В то же время длительный постельный режим приводит у пожилых больных к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что является основной причиной высокой летальности.
Существует два основных метода оперативного остеосинтеза при медиальных переломах шейки бедра:
Операцию остеосинтеза обычно выполняют через 3-5 дней после поступления больного в стационар. При поступлении больному накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и конечность укладывают на стандартную шину. За это время проводится клинико-лабораторное обследование больного и происходит вправление отломков, положение которых контролируется рентгенограммами.
После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают, а оперированную ногу фиксируют (по наружной поверхности) мешочками с песком с целью предотвращения наружной ротации. После открытого остеосинтеза до снятия швов (7-10-й день) накладывают заднюю гипсовую лонгетку от XII ребра до пальцев стопы.
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
а) повороты в постели;
б) дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
в) активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей;
г) изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
д) подтягивание с поддержкой за балканскую раму (трапецию);
е) активные движения во всех суставах и изометрическое напряжение мышц здоровой нижней конечности;
Медиальные (вколоченные) абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра лечат как хирургическим, так и консервативным способом. Эти переломы шейки бедра заживают лучше невколоченных. Расколачивание перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно производиться.
Тактика лечения во многом определяется степенью вколочения отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости перелома различают два вида вколоченных переломов:
а) вертикальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором плоскость его проходит вертикально;
б) горизонтальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором линия перелома проходит горизонтально.
При вертикальных абдукционных вколоченных переломах и недостаточном внедрении отломков друг в друга возникает опасность расклинивания их; в этих случаях показано хирургическое лечение. Во избежание расклинивания отломков во время оперативного вмешательства не следует производить сильного вытяжения ноги по длине, а также отводить и ротировать ее внутрь.
При горизонтальных абдукционных вколоченных переломах и глубоком взаимном внедрении отломков можно применять консервативное лечение, при этом главное внимание должно быть направлено на предупреждение возможного нарушения сцепления отломков (расколачивание перелома), что достигается либо гипсовой иммобилизацией, либо постоянным вытяжением (малым грузом).