состояние после инсульта мкб 10 перенесенного код
Последствия цереброваскулярных болезней (I69)
Примечание. Рубрика I69 используется для обозначения состояний, указанных в рубриках I60-I67.1 и I67.4-I67.9, как причина последствий, которые сами по себе классифицированы в других рубриках. Понятие «последствия» включает состояния, уточненные как таковые, как остаточные явления или как состояния, которые существуют в течение года или более с момента возникновения причинного состояния.
Не использовать при хронических цереброваскулярных заболеваниях, применять коды I60-I67.
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Инсульт
Общая информация
Краткое описание
Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшера скорой неотложной медицинской помощи.
Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]
Основные клинические формы:
Факторы риска геморрагического инсульта:
· артериальная гипертензия;
· ангиомы;
· микроаневризмы артериальной системы мозга;
· системные заболевания инфекционно-аллергической природы;
· геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся
· гипокоагулянтностью крови;
· передозировка антикоагулянтов;
· кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.
Факторы риска ишемического инсульта:
· атеросклеротические поражения;
· артерио-артериальные и кардиоцеребральные эмболии;
· поражения системы крови.
· артериальная гипертензия
Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
· мешочатые аневризмы
· артерио-венозные мальформации
· кавернозные мальформации
· венозные мальформации
· расслоение позвоночной и реже сонной артерии (может возникнуть вследствие травмы шеи, особенно при ротации или гиперэкстензии головы, мануальной терапии на шейном отделе или спонтанно.
· инфекционно-токсические, паранеопластические, грибковые поражения артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве;
· значительное и быстрое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, сильном кашле, крайнем эмоциональном напряжении, во время полового акта;
· прорыв в субарахноидальное пространство поверхностно расположенных
· внутримозговых геморрагии;
· тяжелая алкогольная интоксикация.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения:
ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.
Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания.
Догоспитальный этап. Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание первых признаков инсульта с острым началом:
· паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта);
· расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
· расстройство речи;
· нарушение походки;
· ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
· одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия);
· острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими);
· наступление сонливости.
Обращение – звонок в скорую помощь!
Этап скорой помощи. Алгоритм действий.
Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.
Диагностический алгоритм:
| Очаговые неврологические симптомы | Общемозговые симптомы | Менингеальная симптоматика |
| · двигательные (геми-моно- и парапарезы); · речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия); · чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.); · координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.); · зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.); · расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.). | · головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове; · снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы. | · напряжение заднешейных мышц; · положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др. |
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**
Диагностические мероприятия:
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование:
· артериальное давление;
· частота сердечных сокращений;
· уровень сатурации кислорода;
· уровень глюкозы;
· оценка уровня сознания по шкале ком Глазго:
Шкала комы Глазго
| Тест-симптом | Кол-во баллов |
| 1. Открывание глаз Произвольное, спонтанное На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию На болевой стимул Отсутствует | 4 3 2 1 |
| 2. Двигательная реакция целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды целенаправлена на болевой раздражитель нецеленаправлена на болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует реакция в ответ на боль | 6 5 4 3 2 1 |
| 3. Речь Ориентированная полная Спутанная, дезориентированная речь Непонятные, бессвязные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует | 5 4 3 2 1 |
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: смотрите амбулаторный уровень.
Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование* смотрите амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
· газы крови(снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., рСО2 более 50 мм.рт.ст.);
· осмолярность плазмы (более 298±1,8 мосм/кг);
· содержание электролитов в сыворотке крови (натрия более 145,1±2,1 ммоль/л);
· коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) и свертываемость крови (нарушение коагуляционных свойств крови);
· кислотно-основное состояние крови (ацидоз, алкалоз);
· общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (гипер-гипо содержание тромбоцитов);
· глюкоза крови (гипер- гипогликемия);
· мочевина, креатитин, АлаТ, АсаТ, КФК, общий, прямой билирубин, общий белок и белковые фракции (нарушение количественного состава);
· холестерин крови, триглицериды (гиперлипидемия).
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма);
· УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ).
Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.
· глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ангиография сонных и позвоночных артерий;
· мониторирование ритма сердца в течение 24 часов;
· дуплексное сканирование сосудов головы и шеи;
· транскраниальная доплерография;
· исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис;
· определение группы крови и резус фактора;
· рентгенография органов грудной клетки – по показаниям 5.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Гипогликемия | Симптомы сходны с таковыми при ОНМК. | Единственный способ правильно поставить диагноз – определить концентрацию глюкозы в крови. | -Почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические лекарственные средства; -Возможны эпилептиформные припадки. -Определить концентрацию глюкозы в крови. |
| Эпилептический припадок | Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, физикальное обследование, КТ, МРТ-исследования головного мозга. | -Внезапное начало и прекращение приступа; -Во времяприступа снижена чувствительность, -Наблюдают непроизвольные движения, -Послеприступа наступает сонливость или спутанность сознания, исчезающая в течение 24 часов. -Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт. |
| Осложненный приступ мигрени. | Начало заболевания и наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, КТ, МРТ-исследования головного мозга. | -До и после приступа сильная головная боль; -Выражены нарушения чувствительности и зрения. -Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; -Примигрени может развиться инсульт. |
| Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома). | Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, КТ, МРТ-исследования головного мозга, спинно-мозговая пункция. | -Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней; -Могутзатрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; -Нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей или травмы черепа. |
| Черепно-мозговая травма | Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографические, КТ, МРТ-исследования головного мозга | -Анамнез; -Наличие следов травмы на голове. |
| Менингоэнцефалит | Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, физикальное и клинико-лабораторное обследование, спинно-мозговая пункция, КТ, МРТ-исследования головного мозга, рентгенографические исследования придаточных пазух носа. | -Анамнез; -Признаки инфекционного процесса, сыпь; -Гнойные заболевания ушей и придаточных пазух носа. |
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта и его локализации.
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
· необходимообеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов);
· обеспечение адекватной оксигенации;
· туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод.
Медикаментозное лечение: Исключить резкое снижение АД. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!
Все случаи
пораженной парезом руке.
-Приподнятое положение верхней части тела.
— обеспечение адекватной оксигенации. по числу и ритмичности
дыхательных движений, по состоянию видимых слизистых и
ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен, уровню сатурации по пульсоксиметрии
не менее 95%.
При гипоксемии используется кислородный баллон (4л/мин.)
через нос (целевая сатурация>94%). Внимание! Кислород не
назначается пациентом с хроническим обструктивным заболеванием
легких. Показания к ИВЛ: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови, жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела, нарастающий цианоз.
Противопоказания при внутричерепном кровоизлиянии или
тромболизисе: запрещается применять антитромботические
препараты (гепарин или аспирин-лизин можно применять внутривенно,
но ни в коем случае не внутримышечно).
-Диастолическое ≤ 120 мм.рт.ст.
Показатели повышенного давления при
2 измерениях интервалом в 5 минут
-Диастолическое > 120 мм.рт.ст.
разделенными дозами
внутривенно.
-Каптоприл 6,25-12,5 мг
внутривенно.
— Метопролол 5-10 мг,
поэтапно внутривенно.
| Пониженное артериальное давление | Систолическое ≤ 120 мм. рт.ст. (при отсутствии признаков сердечной недостаточности). | 500 мл раствора электролита или 0,9% раствор хлорида натрия внутривенно. |
| Гипогликемия | 30 мл раствора глюкозы (20-40%) внутривенно. | |
| Гипергликемия | ≥ 200 мг/дл (11 ммоль/л). | Дополнительный прием жидкости без глюкозы. |
| Осложнения и сопутствующие заболевания | Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность Попадание инородных тел в дыхательные пути. | Соответствующие меры по усмотрению бригады неотложной помощи в зависимости от тяжести поражения. |
| Аспирин, глюкоза 5% в качестве растворителя для в\м инъекций | Взаимодействие с альтеплазой. |
| Глюкоза 40% | Инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза. |
| Нифедипин, применяемый сублингвально. | Риск резкого снижения АД и мозговой перфузии. |
| Аминазин и трифтазин | Нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. |
| Гексенал и тиопентал натрия | Угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций |
| Эуфиллин и папаверин | Вызывают синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы. |
| Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) | Могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких. Снижение АД достигается за счет резкого обезвоживания организма и сгущения крови, уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже. |
| Раннее назначение дегидратирующих препаратов на догоспитальном этапе. | Усугубляет состояние больного. У 70-75% больных инсультом сразу после возникновения инсульта развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. |
Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.
Купирование головной боли:
· парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки;
· лорноксикам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки;
или
· кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки;
или
· трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки.
Купирование рвоты и икоты:
метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м. У детей метоклопромид в дозе 0,5-1 мг/кг, дроперидол – 0,05-0,1 мг/кг. [В]
Перечень основных лекарственных средств:
· кислород;
· каптоприл 12,5 мг;
· урапидил 0,5% 5,0 мл (25 мг);
· диазепам 10 мг 2,0 мл;
· кислота вальпроевая 5,0 мл;
· метоклопромид 0,2 мг 1,0 мл;
· натрий хлорид 0,9% 5,0 мл;
· глюкоза 10%-20% 10-20 мл.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· дроперидол 25 мг 10,0 мл.
Показания для консультации специалистов:
Консультация невропатолога с целью определения дальнейшей тактики лечения
Профилактические мероприятия: это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения:
· ведение здорового образа жизни;
· рациональное питание;
· поддержание адекватной массы тела;
· воздержание от курения;
· адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.
Мониторинг состояния пациента: В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы).
Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**
Медикаментозное лечение: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано продолжать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
· контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
· контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии);
Обеспечение адекватной оксигенации:
При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, при снижении SpО2 менее 95% и нарастающем цианозе необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)
Поддержание адекватного уровня АД:
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если АДc оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно. У детей дозы: преднизолона – 2-4-6мг/кг, дексаметазона – 0,-0,2 мг/кг.
Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. У детей доза дофамина – 2-3 мкг/кг/мин, мезатона – 0,5-1 мг/кг.
Гиповолемия:
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (АД с менее 100 мм.рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень и дополнительно продолжать:
Контроль гемодинамических показателей:
После примененияпрепаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует строго контролировать показатели АД. Недопустимо как снижение АД, так и подъем выше индивидуальных цифр АД.
Для поддержания целевого уровня артериального давления у лиц с артериальной гипертензией:
Рамиприл начальная доза – 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно постепенное повышение дозы. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний к применению и эффективности лечения.
Валсартан начальная доза – 40 мг 2 раза в сутки,при отсутствии адекватного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена. Максимальная суточная доза составляет 320 мг в 2 приема.
Амлодипин начальная доза 5 мг 1 раз/сут с постепенным увеличением в течение 7-14 дней до 10 мг/сут, однократно. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.
Купирование судорог:
При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. Доза тиопентал натрия у детей – 3-5 мг/кг.
Первичная нейропротекция:
Нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.
Перечень основных лекарственных средств: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
· полиглюкин 400,0 мл;
· преднизолон 30 мг;
· дексаметазон 4 мг;
· допамин 0,5% 5 мл;
· магния сульфат 25% 5,0 мл;
· нимодипин 0,02% 5,0;
· рамиприл 2,5 мг, 5 мг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· тиопентал натрия 0,5 гр.
Таблица сравнения препаратов
Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой).
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.
Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.
Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы8.
Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе[9]. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано.
Хирургическое вмешательство: по показаниям.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга: при геморрагическом инсульте и обширном инфаркте мозжечка
· консультация кардиолога, эндокринолога, гематолога, окулиста по показаниям и др.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· нарушение витальных функций.
Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации: в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3-4,5 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения.
Противопоказания к госпитализации:
· Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует.
· В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.
· Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
· Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.
Информация
Источники и литература
Информация
| ТИА | – | транзиторные ишемические атаки |
| ГИ | – | геморрагический инсульт |
| ИИ | – | ишемический инсульт |
| САК | – | субарахноидальное кровоизлияние |
| АД | – | артериальное давление |
| АДс | – | артериальное давление систолическое |
| АДд | – | артериальное давление диастолическое |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ОНМК | – | острое нарушение мозгового кровообращения |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| АГ | – | артериальная гипертензия |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| SpO2 | – | сатурация кислорода артериальное крови |
| pO2 | – | парциальное давление кислорода |
| pСO2 | – | парциальное давление углекислого газа |
| МНО | – | международное нормализованное отношение |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбиновое время |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1) Жусупова Алма Сейдуалиевна – Заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский Университет Астана», доктор медицинских наук, профессор.
2) Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.