состояние после ампутации нижней конечности код по мкб 10

Осложнения, характерные для реплантации и ампутации (T87)

Исключен: фантомный синдром (G54.6-G54.7)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Открытые раны конечностей и суставов конечностей не осложненные

Общая информация

Краткое описание

Рана – это дефект кожных покровов, внутренних органов, слизистых оболочек и подлежащих к ним тканей, развившийся в результате механического, физического, химического и биологического воздействия, а также вследствие расстройств кровоснабжения и иннервации [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: см. Приложение 1

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, фельдшера и врачи скорой неотложной помощи, хирурги, травматологи-ортопеды, комбустиологи, нейрохирурги, ангиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация: [1].

По числу: одиночные, множественные.

По локализации: головы, шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей и др.

По виду повреждений: мягких тканей, костей, сосудов, нервов, внутренних органов, комбинированные ранения.

По обстоятельствам получения: случайные (бытовые, производственные), операционные и боевые.

По глубине: поверхностные, парциальные (частично-глубокие) и глубокие.

По характеру повреждения тканей

— от внешних воздействий:
· механические;
· физические:
а) лучевые;
б) термические (холодовые и от воздействия высоких температур);
в) от воздействия электрического тока.
· химические;
· биологические:
а) бактериальные;
б) вирусные;
в) грибковые;
г) паразитарные;
д) смешанные;
· сочетанные.

— от внутренних воздействий:
· в результате нарушения кровообращения;
· в результате нарушения иннервации;
· вследствие других патологических процессов (распада опухолей, аутоиммунных заболеваний и др.).

По виду ранящего агента: колотые, резаные, рваные, ушибленные, рубленые, размозженные, укушенные, скальпированные, огнестрельные.

По характеру раневого канала: слепые, сквозные, тангенциальные (касательные).

По внешнему виду (цвету): черная, желтая или серая, красная, белая или розовая.

По степени раневой экссудации: мало-, средне- и высокоэкссудирующие.

По отношению к полостям тела: проникающие (с повреждением и без повреждения внутренних органов) и непроникающие.

По форме раневой полости: плоская, глубокая.

По форме раны: линейная, округлая, овальная и др., с неровными контурами, циркулярная (для конечностей).

По размерам раны: небольшая (до 50 кв.см), средних размеров (50-200 кв.см), обширная (большая) – свыше 200 кв.см.

По степени контаминации: условно чистые (некоторые операционные раны), бактериально загрязненные (все случайные, боевые и некоторые операционные) и инфицированные (гнойные).

По длительности течения раневого процесса: острые и хронические.

По характеру течения раневого процесса: осложненные и неосложненные.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Жалобы:
· боли в ране конечности и области сустава;
· отек мягких тканей в области повреждения;
· нарушение двигательной функции в конечности и суставе.

Анамнез:
· наличие механического воздействия, режущих и острых предметов, падения, столкновения с транспортными средствами, движущими механизмами в быту, на производстве, в общественных местах, во время спортивных занятий, в учебных заведениях.

Физикальное обследование:
· вынужденное положение конечности;
· отек в области конечности и сустава;
· наличие раны, кровоподтека и гематомы;
· дефекты кожных покровов травматического генеза.

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования: нет.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**:

Жалобы:
· боли в ране конечности и области сустава;
· отек мягких тканей в области повреждения;
· нарушение двигательной функции в конечности и суставе.

Анамнез:
· наличие механического воздействия, режущих и острых предметов, падения, столкновения с транспортными средствами, движущими механизмами в быту, на производстве, в общественных местах, во время спортивных занятий, в учебных заведениях.

Физикальное обследование:
· вынужденное положение конечности;
· отек в области конечности и сустава;
· наличие раны, кровоподтека и гематомы;
· дефекты кожных покровов травматического генеза.

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· ОАМ;
· бактериальное исследование ран (по показаниям).

Инструментальные исследования:
по показаниям – рентгенография, УЗИ, вульнография (контрастное исследование раны)

Диагностический алгоритм: (схема)

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография конечности и сустава (по показаниям);

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· пункция сустава (по показаниям);
· УЗИ сустава (по показаниям)
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (по показаниям).

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
· наложение асептической повязки, раневых покрытий.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
· прокаин.

Антибиотики:
· по показаниям (цефазолин, ампициллин, амоксициллин, гентамицин)

Нестероидные противовоспалительные средства:
· кетопрофен;
· парацетамол.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· вакцинация против столбняка (по показаниям);
· вакцинация против бешенства (при укушенных ранах).

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия
Профилактика травматизма:
· соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
· соблюдение правил дорожного движения;
· соблюдение мер по профилактике уличного травматизма;
· создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
· проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Мониторинг состояния пациента**:
ведение первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного форма №003/у, медицинская карта амбулаторного пациента форма 025/у).

Индикаторы эффективности лечения
· остановка кровотечения;
· заживление раны.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Медикаментозное лечение:
· обезболивание – трамадол, тримеперидин, кеторолак.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

При наличии колотых, резаных, размноженных или посттравматических обширных ран конечностей и суставов определяется тактика оперативного лечения:

— поверхностная рана – обработка, санация, наложение первичного кожного шва;

— глубокая рана с повреждением мягко-тканных структур – первичная хирургическая обработка (рассечение, иссечение, восстановление поврежденных структур, дренирование и наложение кожного шва, иммобилизация, противовоспалительная и антибактериальная терапия);

— обширные скальпированные и размноженные раны – первичная хирургическая обработка раны и раневого дефекта, санация, первичная или отсроченная пластика дефекта кожного покрова, восстановление поврежденных структур, дренирование, кожные швы, иммобилизация, противовоспалительная и антибактериальная терапия, трансфузионная терапия (по показаниям).

Немедикаментозное лечение

Режим – постельный или свободный.
Диета – стол №15, наложение повязок и раневых покрытий.

Медикаментозное лечение (по показаниям)

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство

Цель проведения вмешательства: восстановление целостности кожных покровов, раневых дефектов и поврежденных анатомических структур.

Показания для проведения вмешательства:
· отрытые раны верхних конечностей;
· открытые раны нижних конечностей;
· открытые раны суставов;
· открытые раневые дефекты кожных покровов;
· травматическая отслойка кожи.

Противопоказания для проведения вмешательства: нет.

Методика проведения вмешательства:
· ПХО (первичная хирургическая обработка раны) и ВХО (вторичная хирургическая обработка раны);
· свободная аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом;
· пластика полнослойным кожным лоскутом на питающей ножке методом ротации.
Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга (при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга);
· консультация хирурга (при ранении в области грудной клетки и живота);
· консультация сосудистого хирурга (при повреждении сосудов);
· консультация терапевта (при обострении сопутствующих заболеваний терапевтического профиля);
· консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие жизни угрожающего состояния, требующее проведения интенсивной терапии и реанимации.

Индикаторы эффективности:
· остановка кровотечения;
· восстановление кожи и поврежденных анатомических структур;
· заживление раны.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· длительно незаживающие раны конечностей и суставов.

Показания для экстренной госпитализации:
· острое механическое, физическое, химическое или биологическое повреждение кожных покровов и подлежащих к ним тканей конечностей и суставов, наличие глубоких, обширных ран с повреждением мышц, сухожилий, сосудов конечностей и суставов, требующих восстановления поврежденных структур.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель директора по клинической работе.
2) Балгазаров Серик Сабыржанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением гнойной травматологии, последствий травм и ожогов.
3) Рамазанов Жанатай Кольбаевич – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», старший научный сотрудник отделения травматологии №4.
4) Тургумбаев Тимур Нуржанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заведующий отделом инновационных технологий.
5) Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Областной центр травматологии и ортопедии имени Профессора Х.Ж. Макажанова» Управление здравоохранения Карагандинской области, заместитель директора по лечебной работе, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» профессор кафедры общей хирургии и травматологии.
6) Ботаев Руслан Сагатович – кандидат медицинских наук ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель центра политравмы и восстановительной ортохирургии.
7) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующий кафедрой медицины катастроф.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Дефекты, укорачивающие нижнюю конечность

Общая информация

Краткое описание

Дефекты, укорачивающие нижнюю конечность (эктромелия) – это врожденная аномалия развития конечности, которая сопровождается грубой формой недоразвития или отсутствия конечности [1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация дефектов, укорачивающих нижнюю конечность (эктромелий) [1]

Виды дефектов, укорачивающих нижнюю конечность (эктромелий):

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Режим: общий (режим постельный в послеоперационном периоде).

ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут., каждые 8 часов, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.

10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):

Источник

Состояние после ампутации нижней конечности код по мкб 10

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

НГИУВ, Новокузнецк; городская больница №1, Прокопьевск

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Отделение сосудистой хирургии Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социальной защиты

Критическая ишемия культи бедра: частота, клиническое значение и диагностика

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 50-55

Васильченко Е. М., Цой В. К., Дедикова Т. Н., Баранов А. И., Золоев Д. Г., Золоев Г. К. Критическая ишемия культи бедра: частота, клиническое значение и диагностика. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):50-55. https://doi.org/10.17116/hirurgia2018850

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Цель работы ― изучить частоту возникновения, факторы, оказывающие влияние на 5-летнюю выживаемость больных после ампутации, особенности клинической картины и диагностики ишемии культи бедра. Материал и методы. В период 1997―2015 гг. обследованы 1287 больных с заболеваниями периферических артерий после ампутации бедра, среди них 50 больных с ишемией культи. Результаты. Ишемия культи бедра развивается в 5,2% случаев и существенно снижает показатели 5-летней выживаемости больных. Гемодинамическим критерием ишемии являются показатели транскутанного напряжения кислорода ниже 20 мм рт.ст.

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

НГИУВ, Новокузнецк; городская больница №1, Прокопьевск

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Отделение сосудистой хирургии Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социальной защиты

Ампутация конечности нередко остается единственно возможным способом спасения пациента [1]. По мнению Ю.В. Белова, «ампутация абсолютно показана, когда встает вопрос ― либо конечность, либо жизнь больного» [2]. Вместе с тем медико-социальные последствия «большой ампутации», в первую очередь, ампутации бедра, остаются крайне тяжелыми; послеоперационная летальность достигает 25% [3], а 50% порог смертности отмечается уже через 1,5 года [4].

Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода является прогрессирование артериальной недостаточности сохраненного сегмента конечности; различным аспектам его изучения посвящено немало работ [5―7]. Однако возникновение критической ишемии культи бедра (КИКБ) наблюдается и в более поздние сроки, иногда через несколько лет после ампутации бедра [3, 8]. Тем не менее это тяжелое заболевание с крайне негативным прогнозом [3, 8] остается практически неизученным. В современной литературе имеются лишь единичные сведения о клинической картине и лечении ишемии культи бедра, возникшей в отдаленном периоде после ампутации [3, 8, 9].

Цель настоящей работы ― изучить частоту возникновения и факторы, оказывающие влияние на 5-летнюю выживаемость больных после ампутации, особенности клинической картины и диагностики ишемии культи бедра.

Материал и методы

Обследованы 1287 больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), имеющих постампутационную культю бедра, госпитализированных в клинику для проведения лечебных или реабилитационных мероприятий в период 1997―2015 гг. Критериями включения в выборку служили указания в медицинских документах сведений о том, что причиной ампутации бедра являлись атеросклероз аорты или артерий конечностей (I70.0, I70.2 по международной классификации болезней ― МКБ), сахарный диабет с нарушениями кровообращения (Е10.5, Е11.5 по МКБ), облитерирующий тромбангиит (I73.1 по МКБ). Других ограничений включения в выборку намеренно не вводили.

Изучение частоты возникновения ишемии культи бедра в отдаленном периоде после трансфеморального усечения конечности (позднее 3 мес после ампутации) проведено в группе больных с ампутациями бедра (283 пациента, 310 оперированных конечностей), выполненными в клинике Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с 1998 по 2013 г.

Для изучения влияния ишемии культи бедра на показатели 5-летней выживаемости после ампутации бедра из 283 больных отобраны пациенты ― жители Новокузнецка, поскольку в этой выборке можно установить сведения о смертности в отдаленном периоде после операции по данным Кустового медицинского информационно-аналитического центра Управления здравоохранения администрации Новокузнецка (КМИАЦ). Основную группу составили 11 больных с признаками ишемии культи бедра ― все мужчины с атеросклерозом артерий конечностей без сопутствующего сахарного диабета. Соответственно в группу сравнения из 283 пациентов были отобраны жители Новокузнецка ― мужчины с атеросклерозом артерий конечностей без сопутствующего сахарного диабета и без признаков ишемии культи бедра. Этим критериям соответствовали 53 пациента.

Для изучения клинического течения ишемии культи бедра из числа 1287 пациентов с культей бедра сформирована группа из 50 больных с признаками ишемии культи, возникшими позднее 3 мес после трансфеморального усечения конечности. В качестве критериев ишемии служили длительно существующий болевой синдром в покое, требующий аналгезии, или прогредиентно протекающий язвенно-некротический процесс в области культи на фоне окклюзирующего поражения подвздошных артерий, по данным клинического и инструментального исследования (отсутствие пальпаторно определяемого пульса под паховой складкой, подтверждение наличия окклюзий или гемодинамически значимых стенозов аортоподвздошного сегмента, по данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий или контрастной ангиографии). В качестве дополнительных критериев использовали показатели уровня миоглобина в крови более 512 нг/мл (при нормальных значениях ― до 64 нг/мл), наличие признаков ишемической деструкции тканей культи при их исследовании после реампутации.

Измерение транскутанного напряжения кислорода (TcPO₂) в 2 точках по передней и задней поверхности культи проведено у 21 больного с клиническими признаками ишемии культи (основная группа) и 114 ― с ЗПА без признаков ишемии культи (группа сравнения).

Статистические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное значение и относительная величина в процентах. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в 2 независимых выборках использовался критерий χ 2 Пирсона. Анализ выживаемости проводили путем построения «таблиц дожития» в следующих временных интервалах: 0―1 мес, 1―3 мес, 3―6 мес, 6―9 мес, 9―12 мес, 12―18 мес, 18―24 мес, 24―30 мес, 30―36 мес, 36―42 мес, 42―48 мес, 48―54 мес, 54―60 мес. Вероятность наступления изучаемого события (смерти) определена на конец каждого временного интервала. Статистическая значимость отличий показателей выживаемости между группами определялась с помощью log-rank теста на конец периодов наблюдения 0―1 мес, 9―12 мес, 18―24 мес, 30―36 мес, 54―60 мес. Нулевую гипотезу отвергали при уровне статистической значимости p Рис. 1. Динамика показателей 5-летней выживаемости после трансфеморальной ампутации больных с возникшей ишемией культи бедра или без нее в течение периода наблюдения.

Анализ клинических проявлений ишемии культи проведен в группе из 50 пациентов. Ишемия III степени верифицирована у 9 (18,0%) больных, IV ― у 41 (82,0%).

В диагностике КИКБ следует руководствоваться принципом, сформулированным в современных международных и отечественных рекомендациях [1, 11]. Согласно TASCII, термин «критическая ишемия» должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язвами, гангреной, связанными с обоснованно подтвержденным поражением артерий конечности [1]. Таким образом, определен приоритет клинических симптомов в отношении верификации КИКБ.

Вместе с тем культя конечности является новым органом как в функциональном, так и в анатомо-физиологическом отношении [3, 12], в то время как современные подходы к оценке тяжести артериальной недостаточности и принципы диагностики определены применительно к сохраненной (неусеченной) конечности и не в полной мере могут быть отнесены к верификации ишемии культи. Это относится к вопросам дифференциальной диагностики. В частности, ряд заболеваний, с которыми в соответствии с существующими рекомендациями [1] следует проводить дифференциальную диагностику, такие как подагра, ревматоидный артрит, пальцевая неврома, плантарный фасциит, вообще не имеют отношения к заболеванию артерий культи. Напротив, существует широкий перечень специфических патологических процессов ― пороков и болезней ампутационной культи [12, 13], которые могут служить причинами дефектов мягких тканей и болевого синдрома в культе.

В таблице Дифференциальная диагностика болевого синдрома при ишемии культи бедра с наиболее частыми пороками и болезнями культи приведены причины и характер болевого синдрома при некоторых видах пороков и болезней культи, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ишемии культи бедра III степени.

Клиническая картина ишемических язв и некроза культи бедра, возникающих в поздние сроки после трансфеморальной ампутации, достаточно характерна. Как правило, отмечается сухой некроз, имеющий отчетливую демаркационную линию; даже при его большом размере перифокальное воспаление выражено незначительно. При дифференциальной диагностике особое значение имеют некрозы в области торца культи, обусловленные дефицитом мягких тканей, их чрезмерным натяжением и травматизацией поршневыми движениями выступающего опила бедренной кости; необходимо оценивать состояние трофики и кровоснабжения окружающих тканей. Дефекты мягких тканей культи, обусловленные другими причинами, существенной сложности для дифференциальной диагностики не представляют.

Различные хирургические вмешательства выполнены у 6 из 24 больных с пороками и болезнями культи: 3 реампутации по поводу выстоящего опила кости, 2 иссечения невромы и травмоида с некрозом кожи (раны зажили первичным натяжением), у 1 больного после вскрытия абсцесса в области торца культи рана заживала вторичным натяжением, течение послеоперационного периода было гладким. В ряде случаев при наличии кожных дефектов хирургического вмешательства не потребовалось, больные лечились консервативно.

Напротив, ишемический язвенно-некротический процесс плохо поддается консервативному лечению. Нередки случаи его рецидива после выполненной реампутации или некрэктомии. Среди 28 больных, которым выполнена реампутация бедра в качестве основного метода лечения, в 11 (39,3%) случаях уже в первые 3 мес после операции потребовалось повторное вмешательство, еще у 7 (25,0%) пациентов возникла несостоятельность швов послеоперационной раны, хотя реоперация по тем или иным причинам не проводилась. Нередко язвы и некрозы сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Значительные трудности представляет и гемодинамическое подтверждение КИКБ. Применение общепринятых критериев ― показателей лодыжечного или пальцевого давления [1, 11] ― в данном случае неприемлемо, а в отношении показателей TcPO₂ ― не определены пороговые значения. В основной группе в 20 из 21 (95,2%) случая показатель TcPO₂ был ниже 20 мм рт.ст. в обеих точках исследования. Среди пациентов группы сравнения показатель TcPO₂ был ниже пороговых у 23 из 114 (20,2%) больных; p Рис. 2. Фотография культи бедра больной М., 59 лет. точечные дефекты кожи по медиальной поверхности культи, однако выраженных некрозов или трофических язв еще нет. Кожные покровы культи бледные с багрово-цианотичными пятнами.

Больная П., 60 лет, имеет ампутационные культи обеих бедер, ишемия IV степени культи левого бедра. Поступила в клинику с небольшой трофической язвой в области торца культи, возникшей через 6 лет после выполненной трансфеморальной ампутации. Пациентку наблюдали в течение 49 мес, за это время она перенесла 4 реоперации (2 некрэктомии, 2 полноценные реампутации). Наличие тяжелой артериальной недостаточности подтверждено низкими значениями ТсРО₂ ― 5,0 мм рт.ст. по передней поверхности культи, 15,0 мм рт.ст. ― по задней. Через 49 мес после первого обращения в клинику по поводу ишемии культи бедра больная умерла (рис. 3). Рис. 3. Фотография культи бедра больной П., 60 лет.

Больная Л., 54 лет, с диагнозом сахарный диабет 2-го типа с нарушениями периферического кровообращения, ампутационная культя ее левого бедра имеет порок в виде втянутого послеоперационного рубца, дефицита мягких тканей культи, выстоящего опила бедренной кости, с некрозом мягких тканей в области торца культи. Указанные дефекты стали причиной трофических нарушений и выраженного болевого синдрома, потребовавшего длительного применения наркотических анальгетиков. Однако клиническая картина указывала на неишемический генез болей и существующего некроза мягких тканей культи. Это подтверждено данными исследования ТсРО₂, по передней поверхности культи ― 35,0 мм рт.ст., по задней ― 40,0 мм рт.ст. Раневой процесс хорошо поддавался консервативному лечению, и в течение 2 мес рана полностью зажила вторичным натяжением (рис. 4). Рис. 4. Фотография культи бедра больной Л., 54 лет.

Таким образом, ишемия культи в позднем периоде после ампутации бедра является не частым, но тяжелым патологическим процессом, непосредственно угрожающим жизни пациентов и снижающим показатели 5-летней выживаемости больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник