синдром гиперстимуляции яичников код по мкб 10
Гиперстимуляция яичников
Рубрика МКБ-10: N98.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является крайне опасным осложнением при использовании любых из существующих индукторов фолликулогенеза, назначаемых как в циклах, рассчитанных на естественное зачатие или искусственную инсеминацию, так и в лечебных циклах программ ЭКО (экстакорпорального оплодотворения). По данным ВОЗ, смертность от разного рода нарушений, провоцируемых СГЯ, составляет 1 случай на 50 тыс. стимулированных циклов, в которых отмечается развитие тяжелых проявлений данного синдрома. Возникновение СГЯ, помимо опасности для женщины, создает неблагоприятные условия и для развития имплантировавшегося эмбриона, провоцируя возрастание частоты ранних репродуктивных потерь.
Этиология и патогенез [ править ]
Общепринято рассматривать СГЯ как ятрогенное состояние, вызванное стимуляцией яичников, однако описаны случаи возникновения СГЯ при спонтанной беременности у совершенно здоровых женщин. Интересно отметить, что впервые это состояние было описано в 40-х годах ХХ в., когда репродуктивные технологии, предусматривающие стимуляцию яичников, еще не использовались для достижения беременности.
Хотя патогенез СГЯ во многом продолжает оставаться неясным, не вызывает сомнений, что в основе его клинических проявлений лежит резкое повышение сосудистой проницаемости, приводящее к массивному выходу жидкости в «третье пространство». Активная экссудация плазмы крови обусловливает формирование полисерозитов, провоцирует развитие гиповолемии, осложняющейся падением артериального давления, нарушениями микроциркуляции и снижением почечной фильтрации, а также способствует нарастанию гемоконцентрации, повышающей риск тромбозов.
В зависимости от начала клинических проявлений выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ, которые по критерию ряда предрасполагающих факторов и связанных с ними особенностей патогенеза многими специалистами рассматриваются как два различных состояния.
Клинические проявления [ править ]
Клинические проявления раннего СГЯ (р-СГЯ) ассоциируются с последовательным введением индукторов фолликулогенеза и назначением овуляторной дозы чХГ (человеческий хорионический гонадотропин). Согласно R.S. Mathur и соавт. (2000), симптомы р-СГЯ возникают в течение первых 9 дней после пункции фолликулов. В случаях наступления беременности спровоцированные р-СГЯ расстройства имеют тенденцию к последующему усугублению. Однако если беременность не наступает, симптомы р-СГЯ при любой степени его выраженности у большинства женщин исчезают резко и спонтанно к моменту начала очередной менструации. Лишь у отдельных пациенток на фоне отсутствующей беременности может иметь место задержка разрешения симптоматики р-СГЯ или даже ее прогрессирование.
Для характеристики клинической выраженности СГЯ в настоящее время используют достаточно сходные классификации А. Golan (1989) и J. Schenker (1995), согласно которым по клиническим, лабораторным и ультразвуковым критериям выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень проявлений данного синдрома. Для характеристики пациенток с тяжелым проявлением СГЯ применяют классификацию D. Navot (1992), позволяющую выделять больных в критическом состоянии, которым требуется проведение незамедлительных реанимационных мероприятий.
Клинико-лабораторными признаками СГЯ легкой степени являются: абдоминальный дискомфорт, незначительное вздутие живота, увеличение размеров яичников до 6 см.
Заслуживает внимания, что, помимо опасности для женщины, средние и в особенности тяжелые проявления СГЯ создают неблагоприятные условия и для развития имплантировавшегося эмбриона.
Гиперстимуляция яичников: Диагностика [ править ]
Рекомендуемые исследования при СГЯ:
• β-ХГ в плазме крови для ранней диагностики беременности.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Гиперстимуляция яичников: Лечение [ править ]
При легких формах СГЯ фармакотерапию не проводят. Ограничиваются амбулаторным наблюдением и обильным питьем минерализированной воды (до 3 л в сутки). При наличии дискомфорта в брюшной полости назначают спазмолитические препараты.
Лечение больных с СГЯ средней и тяжелой степени проводят в стационаре с тщательным контролем объема циркулирующей плазмы (ОЦП), коагуляционных параметров крови, функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, электролитного и водного баланса.
Основу лечения СГЯ средней и тяжелой степени составляет инфузионная терапия коллоидно-кристаллоидными растворами, направленная на обеспечение адекватной перфузии органов и тканей путем восстановления ОЦП, устранения повышенной сосудистой проницаемости, гемоконцентрации, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса, улучшение реологических свойств крови, профилактику ОПН, тромбоэмболических осложнений, РДСВ (респираторный дистресс-синдром взрослых).
С учетом определенной роли в патогенезе СГЯ простагландинов, гистамина и ангиотензина III в прошлом предпринимались попытки использования препаратов, блокирующих их эффекты, с целью нормализации сосудистой проницаемости. При этом клиническая эффективность ингибиторов синтеза простагландинов и Н1-гистаминоблокаторов в комплексном лечении СГЯ так и не была доказана. Что касается ингибиторов ангиотензин-конвертирующего энзима, т.е. препаратов типа каптоприла и эналаприла, то от их использования для фармакотерапии СГЯ пришлось отказаться по причине их способности проникать через плацентарный барьер и провоцировать тератогенный эффект.
Средства для восстановления и поддержания внутрисосудистого объема плазмы крови
• Растворы кристаллоидов: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, солевые растворы. Суточный объем 500-1000 мл.
Средства для коррекции гипопротеинемии
Показанием к применению человеческого альбумина у больных с СГЯ являются:
• гипоальбуминемии (альбумин плазмы менее 25 г/л);
• превышение предельной дозы для растворов искусственных коллоидов.
Средства для восполнение дефицита факторов свертывания крови
Профилактика [ править ]
I. Период, предшествующий началу контролируемой стимуляции
1. Каутеризация или декортикация яичников. При планируемой стимуляции яичников молодым пациенткам с диагнозом СПКЯ для профилактики СГЯ отдельные специалисты рекомендуют выполнять двустороннюю каутеризацию или декортикацию яичников. Предполагается, что такая хирургическая подготовка у женщин с СПКЯ способствует ослаблению избыточной продукции яичниковых андрогенов, увеличивающих чувствительность фолликулярного аппарата к стимулам, активирующим множественный фолликулогенез.
2. Отказ от проведения контролируемой стимуляции в пользу проведения ЭКО в нестимулированном цикле.
II. Начало контролируемой стимуляции
4. Выбор препаратов р-ФСГ вместо препаратов чМГ.
5. Уменьшение стартовой дозы гонадотропинов. Данный методический прием является общепринятым и используется при назначении любых протоколов с гонадотропинами пациенткам с наличием исходных факторов риска СГЯ, предусматривая начальное (стартовое) применение минимальной рекомендуемой суточной дозы. В последующем вводимая суточная доза может быть увеличена в случаях недостаточно выраженного фолликулярного ответа (при росте доминирующего фолликула на величину менее 2 мм в сутки).
6. Выбор «мягких» протоколов стимуляции с ожидаемой низкой курсовой дозой гонадотропинов. Для снижения курсовой дозы расходуемых гонадотропинов, с применением которых традиционно связывают возрастание вероятности развития СГЯ, предлагаются протоколы, предусматривающие комбинацию препаратов р-ФСГ или чМГ с кломифена цитратом (КЦ) и (в самое последнее время) с ингибиторами ароматазы.
7. Выбор «коротких» схем стимуляции с гонадотропинами и антагонистами Гн-РГ (Гонадотропин-рилизинг-гормон). В сравнении со стандартным «длинным» протоколом с агонистами Гн-РГ схемы с гонадотропинами, назначаемыми со 2-3-го дня цикла, и антагонистами ГнРГ, используемыми с момента достижения лидирующим фолликулом диаметра более 14 мм, обеспечивают менее активную стимуляцию фолликулогенеза, что само по себе является фактором, снижающим риск СГЯ.
8. Выбор «длинного» протокола стимуляции с режимом введения гонадотропинов в манере интервального «coasting».
9. Использование метода IVM в стимулированном цикле. При использовании метода IVM в стимулируемом цикле, в отличие от IVM в естественной цикле, выполняют стимуляцию овуляции (150 МЕ ФСГ/сут) до достижения растущими фолликулами диаметра 10-12 мм. Последующие этапы выполнения методики такие же, как и при применении IVM в естественном цикле.
III. Период использования индукторов фолликулогенеза
10. Коррекция (уменьшение) дозы применяемых гонадотропинов.
11. Назначение метформина в стимулируемых циклах.
IV. Период перед введением триггера овуляции
12. Методика ранней аспирации фолликулов (РАФ) из одного из яичников.
13. Методика «coasting». Суть метода «coasting» состоит во временной отмене введения экзогенных гонадотропинов и чХГ у пациенток с избыточным возрастанием уровня Е2 в процессе гонадотропиновой стимуляции. Триггер овуляции вводится только тогда, когда в результате «coasting» уровень Е2 падает ниже критического значения.
V. Момент введения триггера овуляции
14. Уменьшение овуляторной дозы чХГ.
15. Замена триггера овуляции чХГ на агонист ГнРГ.
16. Пероральный прием препаратов агонистов дофаминовых D-рецепторов.
В последнее время внимание многих специалистов, занимающихся проблемой профилактики и лечения СГЯ, стали привлекать селективные агонисты дофаминовых D2-рецепторов (а-D2-R), к числу которых относятся такие препараты, как каберголин и хинаголид.
VI. Момент пункции фолликулов
17. Аспирация максимального числа фолликулов в день их пункции.
В ряде многоцентровых рандомизированных исследований было показано, что в день введения чХГ и в день переноса эмбрионов введение раствора альбумина в дозе 40-50 г или 6% раствора ГЭК обеспечивает эффективное предупреждение клинической манифестации СГЯ у пациенток с уровнем Е2 более 1500 пг/мл и/или наличием более 10 зрелых фолликулов.
VII. Момент переноса эмбрионов
19. Отказ от переноса эмбриона в текущем цикле (их криоконсервация и отдаленный перенос в нестимулированном цикле).
20. Перенос единственного эмбриона.
Данный метод сегодня является единственным признанным средством, которое способствует некоторому снижению частоты именно позднего СГЯ, чаще проявляющегося на фоне многоплодной беременности. Именно устранение вероятности многоплодия при переносе единственного эмбриона и объясняет причину снижения частоты п-СГЯ в сравнении с циклами, где при переносе используются 2-3 (а иногда и больше) эмбрионов.
VIII. Посттрансферный период поддержки функции желтого тела
21. Отказ от поддерживающих доз чХГ в пользу препаратов прогестерона.
Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Кровотечение из рядом расположенных кровеносных сосудов и образование гематом в подслизистом пространстве стенки влагалища и в малом тазу [12].
Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, анестезиологи – реаниматологи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
• рентгенография грудной клетки (при подозрении на РДС взрослых и тромбоэмболию).
Анамнез: пункция фолликула в программе ЭКО.
Снижение АД, учащение пульса, учащение дыхания при гиповолемическом шоке.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение показателей АСТ и АЛТ, возможно нарастание мочевины, остаточного азота и креатинина (при ОПН) – при средней и тяжелой степенях СГЯ.
Рентгенография грудной клетки: инфаркты легкого.
Дифференциальный диагноз
Лечение
ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, обильное питье.
• этамзилат 250 мг внутримышечно до 750 мг 3-4 раза в сутки (при выжидательной тактике: при отсутствии массивного кровотечения, стабильных показателях гемодинамики)
• цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций, 750 мг;1,5 гр.
Другие виды лечения: не проводятся.
• неэффективность медикаментозной терапии.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска) не проводятся.
Дальнейшее ведение:
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации 3:
Синдром гиперстимуляции яичников
Синдром относится к женским ятрогенным заболеваниям, т. е. развитие гиперстимуляции яичников тесно связано с определенными медицинскими манипуляциями. В частности, данное состояние выявляется при чрезмерно выраженном ответе на специфические лекарственные препараты, которые применяются для стимуляции овуляции. В таком лечении обычно нуждаются женщины, у которых выявлено бесплодие, имеются нарушения менструального цикла, планируется экстракорпоральное оплодотворение. Данный метод применяется в медицине все чаще, поэтому актуальность синдрома гиперстимуляции яичников постоянно возрастает.
Этиология и патогенез
В настоящее время точные причины и механизмы развития синдрома гиперстимуляции яичников полностью не изучены. Однако ученые смогли установить, что главным провоцирующим фактором является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гормон, который вырабатывается в организме в норме и который используют для стимуляции овуляции. Некоторые исследования показали, что если убрать этот гормон из лечебной программы, то риск появления синдрома гиперстимуляции яичников снижается. К сожалению, отказаться от применения ХГЧ или заменить его аналогами не всегда представляется возможным.
Патогенетические пути развития заболевания также остаются неизученными. Существует теория, согласно которой при появлении синдрома синтезируются специфические вещества, которые увеличивают проницаемость сосудов и способствуют выходу жидкости за их пределы. Именно поэтому у пациентов развивается характерная симптоматика.
Специалистам удалось установить определенные факторы риска, увеличивающие вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников. Поэтому женщины в возрасте до 35 лет, у которых отмечается недостаточная масса тела, диагностирован поликистоз яичников, высокая активность некоторых гормонов, беременность, аллергические реакции и эпизоды синдрома в анамнезе, находятся на усиленном контроле врача после назначения препаратов ХГЧ.
Как проявляется синдром гиперстимуляции яичников?
Степень тяжести болезни может быть легкой, средней и тяжелой. Для каждой из них присуща характерная клиническая картина.
Еще выделяют критическую степень синдрома гиперстимуляции яичников, при которой отмечаются тяжелые нарушения работы внутренних органов (почечная недостаточность), выраженные изменения лабораторных показателей, повышается риск развития респираторного дистресс-синдрома и тромбоэмболии.
Диагностика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников
Как правило, выявить болезнь не составляет труда. Врач учитывает характерные жалобы пациента и связывает их с проведенными процедурами, которые могут спровоцировать развитие синдрома гиперстимуляции яичников, например, проведенное лечение бесплодия. Из дополнительных методов исследования могут быть назначены консультации гинеколога, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки.
Лечение синдрома гиперстимуляции яичников носит симптоматический характер, т. е. оно направлено на устранение клинических проявлений заболевания. Пациенту назначают лекарственные препараты, которые снижают проницаемость сосудов, антиагреганты. При поражении почек проводят гемодиализ, выполняют процедуры, направленные на удаление асцитической жидкости и т. д. Лечение средней, тяжелой и критической степени синдрома гиперстимуляции яичников проводится только в стенах медицинского учреждения под пристальным наблюдением персонала.
Синдром гиперстимуляции яичников-СГЯ
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – осложнение ВРТ, связанное с развитием большого числа фолликулов (более 15-20) и вследствие этого – повышенной активности яичников, приводящей к высокому содержанию эстрогенов в крови. Высокий уровень эстрогенов способствует нарушению сосудистой проницаемости, вследствие чего жидкость из сосудов начинает выходить и собираться сначала в полости малого таза, а затем и в брюшной полости. Кровь при этом начинает сгущаться, увеличивается риск образования тромбозов и тромбоэмболий.
Синдром гиперстимуляции яичников бывает легкой, средней и тяжелой степени.
Около 15-20% пациенток, проходящих стимуляцию яичников, имеют СГЯ легкой степени тяжести.
Первые признаки СГЯ : чувство тяжести, напряжение, вздутие и незначительные тянущие боли внизу живота.
При СГЯ средней степени у пациенток аккумулируется жидкость в брюшной полости и появляются боли в области желудочно-кишечного тракта. Эти женщины нуждаются в постоянном наблюдении, но обычно бывает достаточно амбулаторного лечения. Постепенно состояние улучшается, но в случае наступления беременности улучшение может затянуться на несколько недель.
У 0,5-1% пациентов развивается СГЯ тяжелой степени, характеризуемый аккумуляцией жидкости в брюшной и плевральной полостях, нарушениями электролитного баланса, повышенной свертываемостью крови, иногда тромбозами. Это состояние требует обязательного стационарного лечения.
Различают ранний СГЯ, который развивается в первые 7 дней после пункции фолликулов, и поздний СГЯ, который появляется после прикрепления эмбриона и длится, как правило, до 12 недель беременности. Если беременность не наступила, то симптомы СГЯ у большинства женщин проходят с приходом первой менструации. Однако в редких случаях они могут сохраняться и после менструации и даже нарастать.
С момента переноса эмбрионов необходимо соблюдать следующие правила:
При появлении признаков СГЯ нужно немедленно обратиться к лечащему врачу или связаться с ним по телефону!
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
Перенос эмбриона в полость матки при ЭКО – ответственный и эмоциональный момент, которого женщина обычно ожидает с волнением и нетерпением. Поэтому, отмена переноса вызывает огорчение и, конечно, вопрос – ПОЧЕМУ? Только для того, чтобы избежать осложнений, сохранить эмбрионы и повысить шанс на успех протокола.
Достаточно часто в ходе проведения ЭКО у женщины возникает риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).
СГЯ – явление, которое возникает в результате стимулирования созревания фолликулов гормональными препаратами. В ответ на избыточное действие гормонов активность яичников повышается. В них одновременно может созревать до 20 яйцеклеток и более, в то время как в естественном цикле созревает только одна. При этом в крови повышается уровень женских половых гормонов, происходит сгущение крови и скопление жидкости в брюшной полости, яичники увеличиваются в размерах. На этом фоне появляются боли внизу живота,отёчность, ухудшается самочувствие в целом.
Ранняя стадия СГЯ может начаться на 2-4 день после пункции. Если беременность не наступит, то патологическое состояние в скором времени уходит.
Одним из подходов к профилактике тяжелого СГЯ является отмена переноса и криоконсервация всех полученных эмбрионов.
Обычно начальные признаки СГЯ видит только врач на осмотре, а пациентку практически ничего не беспокоит. Именно это является камнем преткновения: женщина, благодаря действиям врача, чувствует себя хорошо и настаивает на переносе, а врач, видя ситуацию более глубоко, предлагает отложить перенос.
Вовремя распознать риск тяжелого СГЯ и принять правильные меры для его предотвращение – задача специалиста.
Предвидя ситуацию на несколько шагов вперед, врач принимает решение сменить препараты, отменить перенос, криоконсервировать эмбрионы.Таким образом, удаётся обеспечить нормальное состояние пациентки, сохранить эмбрионы и протокол. Он просто «прерывается» на некоторое время. Обычно период восстановления женщины составляет 1-2 цикла. Затем проводится перенос размороженного эмбриона.