Оптимизация лечебно-диагностической тактики у пациентов с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, доктор наук Симутис Ионас Стасио
Оглавление диссертации доктор наук Симутис Ионас Стасио
Глава 1. КРОВОПОТЕРЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)
1.1. Патофизиологические механизмы формирования
полиорганной недостаточности при кровопотере
1.1.1. Патогенез эндотоксемии при геморрагической гипотензии
фактор повреждения при геморрагической гипоксемии
1.2. Актуальные вопросы интенсивного лечения
1.2.1. Проблемные вопросы трансфузионной коррекции
гипоксии при геморрагической гипотензии
1.2.1.1.Проблемы, связанные с хранением донорских эритроцитов
1.2.1.2. Проблемы, связанные с переливанием эритроцитной массы
1.2.1.3. Способы определения функциональной годности
3.1. Результаты полученные в ходе экспериментальных исследований
3.1.1. Выбор и обоснование оптимальной концентрации озона в
Б. №С1 0,9% для подготовки ЭМ к трансфузии
3.1.2. Влияние трансфузии озонированных консервированных эрироцитов и инфузии препарата «Мексикор» на выраженность гипоксического повреждения у крыс при тяжелой кровопотере в эксперименте
3.1.3. Оценка влияния трансфузии озонированной эритроцитной массы и инфузии препарата «Мексикор» на морфологические изменения сердца, легких,
печени и почек у крыс при тяжелой кровопотере
Глава 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
4.1. Влияние озонированной эритроцитной массы на выраженность гипоксии у больных с тяжелой кровопотерей
4.2. Способ повышения эффективности трансфузии
4.3. Влияние цитопротектора «Мексикор» на выраженность
гипоксии у больных с тяжелой кровопотерей
4.4. Влияние сочетанного применения ОЭР и цитопротектора «Мексикор» на выраженность гипоксии у больных
с тяжелой кровопотерей
Глава 5. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЭНДОГЕМОСТАЗА И ДИАГНОСТИКИ РЕЦИДИВОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
5.1 Оптимизация методов эндогемостаза и диагностики
рецидивов и желудочно-кишечных кровотечений
5.2 Способ эндоскопического гемостаза при неварикозных гастродоуденальных
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССРЕТАЦИИ
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Анестезиология и реаниматология», 14.01.20 шифр ВАК
ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПУТЕМ ТРАНСФУЗИИ АУТОЛОГИЧНОЙ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ ИЗ ПУПОВИННОЙ КРОВИ 2016 год, кандидат наук Титков Константин Валентинович
Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями 2005 год, кандидат медицинских наук Нетесин, Евгений Станиславович
Интенсивная терапия интраабдоминальной кровопотери в неотложной хирургии 2015 год, кандидат наук Валетова, Валерия Вячеславовна
Влияние гемотрансфузии на лабораторные и функциональные показатели у больных с острой кровопотерей и шоком 2006 год, кандидат медицинских наук Доев, Денис Петрович
Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями 2004 год, кандидат медицинских наук Ларин, Сергей Вячеславович
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечебно-диагностической тактики у пациентов с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями»
Актуальность темы исследования. Летальность при тяжелой кровопотере, вызванной желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК), остается высокой, несмотря на достижения интенсивной терапии и внедрение новых хирургических технологий [19,38,121,162,166]. По мнению большинства исследователей, улучшение прогноза пациентов с ЖКК язвенной этиологии возможно, прежде всего, при своевременной диагностике, а также осуществлении стабильного эндогемостаза [41,134]. Общепринято, что гипоксия, наряду с нарастающим дисбалансом перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности (ПОЛ/АОА) и эндогенной интоксикацией является универсальной причиной прогрессирования органной дисфункции при геморрагической гипотензии [107,115,116]. Вышеуказанные обстоятельства, на фоне истощения ауторегуляции и резервов детоксицирующих систем, делают применение антигипоксантов и антиоксидантов в комплексе интенсивной терапии геморрагической гипотензии необходимыми, однако применяются не системно, эпизодически, зачастую с положительным результатом, требуя дополнительного изучения [102-104,106,175-177]. В настоящее время, активно исследуются критерии годности эритроцитсодержащих компонентов к переливанию в условиях стандартной консервации, предлагаются новые критерии достаточности и адекватности проводимых гемотрансфузий [118]. Среди основных проблем, ассоциированных с гемотрансфузией, отмечаются посттрансфузионная иммуносупрессия, нарушение респираторных и нереспираторных функции легких, гемокоагуляционного потенциала, микроциркуляторных нарушений и т.д., что может не только полностью нивелировать позитивный антигипоксический эффект гемотрансфузии, но и потенцировать дальнейшее прогрессирование полиорганной недостаточности [85,218-220,249,271,276,286,304,352-354,367]. При этом имеют место сообщения о том, что данные эффекты могут коррелировать с длительностью сроков хранения компонентов крови в общепринятых консервантах [352,366,367]. Это
объясняется значительными морфофункциональными изменениями в эритроците в ходе особенно длительного хранения, существенно снижающими его кислородотранспортную способность, и, как следствие, дискредитирующую антигипоксическую роль трансфузионной терапии [97,108,109,169,170]. Вместе с тем, авторам до настоящего времени не удалось добиться пересмотра технологий заготовки и хранения эритроцитсодержащих сред. Применение с целью предтрансфузионного улучшения свойств консервированных эритроцитов ультрафиолетового, гелий-неонового облучения, гемосорбции, перфторуглеводов и т. д. в раннее опубликованных работах, продемонстрировало широкие возможности такой морфофункциональной реабилитации [86,87,110,111]. Клинически эффективным антигипоксантом, продемонстрировавшим способность влиять на морфофункциональные свойства аутоэритроцитов в методиках большой и малой аутогемотерапии является озон. Вместе с тем, нам не удалось обнаружить попыток озонирования эритроцитной массы (ОЭМ) с целью предтрансфузионной реабилитации.
Степень разработанности темы исследования. Представленные в литературе данные по вышеперечисленным патогенетическим и клиническим аспектам интенсивной терапии тяжелой кровопотери язвенного генеза разрознены и выявляют лишь косвенные взаимосвязи между прогрессирующим развитием полиорганной недостаточности и коррекцией глобулярного объема и эндогенной интоксикации у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. Нами выполнено исследование по патогенетическому обоснованию применения антигипоксической терапии у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, а также разработаны технологии стабильности эндогемостаза и диагностики рецидивов кровотечения в постгеморрагическом периоде.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями путем применения
разработанных и патогенетически обоснованных новых технологий терапии и диагностики кровопотери.
1. Исследовать морфометаболические изменения консервированных эритроцитов в процессе хранения, разработать способ оценки их функционального состояния и технологию предтрансфузионной реабилитации.
2. В эксперименте, при острой кровопотере изучить функциональные изменения циркулирующих эритроцитов, морфологические повреждения сердца, легких, печени, почек и оценить эффективность применения для их коррекции переливание консервированных аутоэритроцитов, цитопротектора «Мексикор», озонированной гемотрансфузии и комбинации последних двух препаратов.
3. Оценить клиническую эффективность патогенетически обоснованной в эксперименте антигипоксической терапии у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.
4. Разработать и апробировать критерии достаточности и эффективности трансфузии эритроцитной массы у пациентов с геморрагическими осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
6. Улучшить результативность и стабильность эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
Научная новизна исследования. Разработаны и патогенетически обоснованы новые технологии антигипоксической терапии тяжелой кровопотери и диагностики рецидивов кровотечения у пациентов с ЖКК.
На основании изучения старения консервированных эритроцитов, разработан способ определения функциональной полноценности и резервов активации метаболических процессов эритроцитной массы при предтрансфузионной ее обработке озонированным физиологическим раствором (патент РФ № 2012154930/15, 18.12.2012).
Экспериментально и клинически доказано, что предтрансфузионная обработка эритроцитной массы до трех недель ее хранения озонированным №С1 0,9% раствором с концентрацией озона 2 мг/л приводит к улучшению морфометаболических свойств переливаемых эритроцитов и циркулирующих в сосудистом русле реципиента.
Установлено, что ежедневное введение крысам, перенесшим кровопотерю, цитопротектора «Мексикор» и возмещение кровопотери эритроцитами, обработанными ОФР, по разработанной технологии, способствует быстрому восстановлению метаболизма эритроцитов, уменьшает гипоксические и реперфузионные повреждения сердца, легких, печени и почек в постгеморрагическом периоде.
Доказано, что трансфузия озонированных консервированных эритроцитов пациентам с ЖКК влияет на гемодинамический и гемический компонент системы газотранспорта, а инфузия цитопротектора «Мексикор» на гемодинамическую составляющую системы транспорта кислорода. Сочетанное их применение в схеме инфузионно-трансфузионной терапии тяжелой кровопотери оказывает потенцирующий антигипоксический эффект.
Показана взаимосвязь между трансфузией озонированных эритроцитов, введением цитопротектора «Мексикор» и повышением активности антиоксидантной системы эритроцитов и плазмы у пациентов с ЖКК в раннем постгеморрагическом периоде.
По разработанной технологии мониторинга рецидивов желудочно-кишечного кровотечения в раннем постгеморрагическом периоде (патент РФ
№2013109260/14, 01.03.2013) отмечено достоверное повышение коэффициента резерва кровообращения, коэффициента изменения дыхательного объема и общего периферического сопротивления сосудов за 90 минут до клинической манифестации кровотечения.
Установлено, что при использовании норадреналина, по сравнению с адреналином, при инъекционном эндоскопическом гемостазе у пациентов с желудочными кровотечениями, повышается как стабильность эндогемостаза, так и скорость репарационных процессов в язве (патент РФ № 2014104170/15, 07.02.2014).
Практическая значимость. Полученные результаты исследования представляют интерес для анестезиологов-реаниматологов, хирургов и патофизиологов.
Разработанная технология предтрансфузионной обработки консервированных эритроцитов озонированным физиологическим раствором снижает выраженность отрицательных эффектов гемотрансфузии при тяжелой кровопотере у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. Ее применение позволяет снизить частоту развития случаев органной недостаточности, сократить сроки госпитализации пациентов в отделении реанимации и улучшить результаты лечения.
Разработанная технология мониторинга рецидивов желудочно-кишечного кровотечения в раннем постгеморрагическом периоде позволяет значительно сократить количество оперативных вмешательств на высоте желудочного кровотечения в связи с уточнением сроков проведения повторных эндоскопических вмешательств и своевременным выполнением повторного эндогемостаза.
Разработанный способ определения функциональной полноценности и резервов к активации метаболических процессов консервированных эритроцитов позволяет индивидуализировать структуру трансфузионной терапии у пациентов с геморрагической гипотензией.
Предложен способ определения достаточности гемотрансфузии, который позволяет оптимизировать трансфузионную терапию постгеморрагического периода в рамках концепции менеджмента крови и избежать как излишних гемотрансфузий, так и отсрочки в жизненно-необходимых переливаниях эритроцитной массы.
Разработан новый более эффективный способ инфильтрационного гемостаза с использованием норадреналина по сравнению со стандартной технологией.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что в комплекс интенсивной терапии пациентов с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями целесообразно дополнительно включать средства с антигипоксическим и антиоксидантным действием и обосновывают целесообразность включения озонированной эритроцитной массы и цитопротектора «Мексикор» в стандарты лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.
Положения выносимые на защиту
1. Длительная консервация эритроцитов в ЦФДА 1 приводит к ухудшению их морфофункциональных свойств, особенно, после 3-х недель хранения. Обработка их озоном, растворенным в КаС1 0,9% в концентрации 2 мг/л, безопасно и эффективно нивелирует негативные морфофункциональные и метаболические изменения эритроцитов. Определение в этой взвеси эритроцитной концентрации 2,3ДФГ позволяет при его уровне выше 2 мкмоль/мл оценивать консервированную ЭМ функционально пригодной к проведению гемотрансфузии.
2. Острая кровопотеря у крыс вызывает метаболические и функциональные изменения эритроцитов, нарушения микроциркуляции и структуры миокарда, легких, печени и почек. Возмещение кровопотери у крыс консервированными аутоэритроцитами усугубляет метаболические и функциональные изменения эритроцитов. Применение озонированной
3. Переливание озонированной эритроцитной массы в комбинации с «Мексикор» у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, по сравнению с их отдельным введением, вызывает более раннее и эффективное восстановление в постгеморрагическом периоде систолической функции левого желудочка и ОПСС, метаболических и функциональных изменений эритроцитов у реципиента, кислородного гомеостаза и системной воспалительной реакции, уровня глюкозы, лактата и энзимов, уменьшение частоты развития синдрома полиорганной недостаточности и время пребывания пациентов в ОРИТ.
4. Определение динамики электрофоретической подвижности эритроцитов у реципиента в пред- и посттрансфузионном периоде позволяет оценить достаточность трансфузии эритроцитной массы.
5. Мониторирование показателей центральной гемодинамики у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями позволяет выявить пациентов с повышенным риском его рецидива.
6. Использование норадреналина для гемостаза при не варикозных гастродуоденальных кровотечениях, по сравнению с введением адреналина, позволяет получить более стойкий эндоскопический гемостаз и сократить рецидивы кровотечения.
Внедрение результатов работы. Разработанные технологии используются в лечение пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями в клиниках ГБУЗ НО ГКБ № 40 г. Нижнего Новгорода, ГБУЗ НО Балахнинской ЦРБ, а теоретические положения, содержащиеся в диссертации при преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ФДПО, госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, анестезиологии, реанимации и неотложной медицинской помощи ПИМУ.
Структура диссертации. Работа построена по классическому принципу и включает введение, обзор литературы, материалы и технологии исследования, 5 глав результатов и их обсуждения, а также заключение, выводы, список сокращений и литературного указателя. Диссертация представлена на 285 страницах текста, включающего 60 рисунков и 38 таблиц. Литературный
указатель состоит из 368 источников (180 отечественных, 188 зарубежных). Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Глава 1. КРОВОПОТЕРЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы) 1.1. Патофизиологические механизмы формирования полиорганной
недостаточности при кровопотере.
Кровопотеря как основная причина неблагоприятного исхода в настоящее время рассматривается как комплекс одновременных патофизиологических процессов сопровождающих нарушения коагуляции, метаболического ацидоза, смешанной гипоксии, значимого уменьшения ОЦК, уменьшения сердечного выброса, микроциркуляторных нарушений [115,116]. В течение вышеуказанных процессов традиционно выделяют следующие стадии:
1. Компенсации, когда на фоне продолжающейся кровопотери не происходит снижения артериального давления, что обеспечивается, прежде всего, дилюционным снижением вязкости крови, приводящим к увеличению скорости кровотока в совокупности с существенным хронотропным и батмотропным эффектом. Часто регистрируемое в этой клинической ситуации возрастание коронарного и легочного кровотока, подчеркивает антигипоксическую направленность изменений ауторегуляции без тенденции к губительной централизации кровообращения [6,29]. В развитии вышеуказанных эффектов существенная роль отдается быстрореализуемой активности симпатической и адреналовой систем, имеющей вместе с тем ограниченный резерв мощности [339]. Кроме этого, в последних исследованиях посвященных проблематике тяжелой кровопотери убедительно показано, что в условиях нарастающей гипоксии тканей и эндотоксикоза на фоне многократного повышения содержания катехоламинов в крови развивается постепенное снижение чувствительности к ним рецепторного аппарата, а также массивный выброс и реализация эффектов контрадреналовых гормонов.
В последнее время активному изучению подверглись и альтернативные гуморальные механизмы компенсации начальной стадии геморрагической гипотензии. В частности, работы по уточнению роли глюкокртикоидных гормонов, а также их цитозольных рецепторов в компенсации снижения объема циркулирующей крови показали, что их выраженное гипертензивное действие в фазу компенсации, при невозможности коррекции тканевой гипоксии также может нивелироваться абсолютной и (или) относительной рецепторной недостаточностью [35]. Это постепенно приводит к необходимости с одной стороны к их высокой, энергозатратной эндогенной секреции с поддержанием высоких плазменных концентраций, а с другой к последовательному нивелированию эффекта улучшения регионарного кровотока вследствие ликвидации периферического сосудистого спазма, повышения тонуса
емкостных и снижения резистивных сосудов [107]. типовые нарушения электролитного баланса в раннем постшоковом периоде [78,231].
Кроме вышеперечисленного имеются сообщения о активном взаимодействии, особенно на начальных этапах кровопотери, эндогенных
В условиях сохраняющихся не компенсированных нарушений системы кислородного транспорта длительно остается сохраненным лишь их минералокортикоидный эффект, с одной стороны способствующий поддержанию ОЦК, но с другой определяющий глюкокортикоидов с ангиотензин превращающим ферментом на уровне эндотелиальных структур [35]. В исследованиях последних лет демонстрируются молекулярные и генетические механизмы реализации вышеописанных вазопрессорных эффектов. Авторами особо подчеркивается, что состоятельность данных механизмов молекулярной и генетической трансформации гуморальных сигналов, регулирующих сосудистый тонус, активность сердечной мышцы энергозависимы, что в условиях прогрессирования тканевого гипоэргоза при шоке оказывает выраженную дезинтегрирующую роль [34]. Данный эффект реализуется также через снижение плотности рецепторов, что продемонстрировано на примере глюкокортикоидной недостаточности при экспериментальном шоке в печени крыс в недавно опубликованных исследованиях. Авторами подчеркивается кислородозависимый механизм рецепторной компрометации при ишемии, что подчеркивает многогранный характер патологического действия развивающейся при шоке гипоксии [35]. Это неизбежно приводит при прогрессирующей кровопотере к росту резистентности не только эндогенных, но и экзогенно вводимых аналогов вазоактивных веществ, определяя существенные трудности в интенсивной терапии далеко запущенных стадий геморрагической гипотензии [33].
Мощным компенсаторным эффектом в начальных стадиях тяжелой кровопотери считается индуцированная гемодилюция. Указанное явление имеет место в связи с снижением градиента тканево-каппилярной прессорной
2. Относительной компенсации, когда в эксперименте поддержание стабильного уровня артериального давления удается добиться лишь интермиттирующим характером кровопускания. Отличительной биохимической
Говоря о процессах сосудистой адаптации на этапе дальнейшей кровопотери, авторы в экспериментах демонстрируют ключевую роль значимого повышения сосудистого сопротивления на фоне прогрессирующей вазоспастической реакции. При этом если увеличение тонуса емкостных сосудов является продуктивным и увеличивает преднагрузку, то синергический вазоспазм в резистивных сосудах оказывает прямо противоположный эффект, определяя патологический вазоспастический эффект, обуславливающий централизацию кровообращения [22,78]. Вместе с тем, авторами справедливо отмечено, что всеобщий характер вазоконстрикции также не может являться эффективным уже при потере около 30% ОЦК, в связи с чем в адаптационный процесс более активно включается хронотропный эффект с развивающейся тахикардией, что в свою очередь еще больше увеличивает потребности миокарда в кислороде [25,62,100]. Такой ценой организм в данной стадии развития шока формирует практически нормальные (приближенные к индивидуальным значениям) величины таких основных показателей центральной гемодинамики, как ОПСС, СВ, ЦВД, САД на фоне дальнейшего прогрессирования нарушений микроциркуляции [23,24,30,141,167], кислотно-основного состояния, формирующегося эндотоксикоза [64,65,110,138].
На данном этапе исследователями отмечается дальнейшее прогрессирование рецепторной недостаточности, которое традиционно связывают с ростом в цитозоле фракции свободного кальция [22,33]. Запускающийся при прогрессировании ассоциированной с шоком тканевой гипоксии процесс клеточного некробиоза продолжается даже в
