Толстая кишка состоит из пяти отделов: слепая кишка с червеобразным отростком и илеоцекальным клапаном, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка, переходящая в прямую кишку.

Восходящая кишка переходит в поперечно-ободочную в области печеночного изгиба, прилегающего к нижней поверхности печени. Поперечно-ободочная кишка, в свою очередь, переходит в нисходящую кишку в области селезеночного изгиба, располагающегося близко к воротам селезенки, как правило, выше уровня печеночного изгиба.

Проксимальная часть толстой кишки, простирающаяся до дистального отрезка поперечно-ободочной кишки, развивается из эмбриональной средней кишки и получает кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии, так же как и тонкая кишка. Остальные отделы толстой кишки — производные эмбриональной задней кишки, их снабжает кровью нижняя брыжеечная артерия.

В толстой кишке происходят всасывание воды и электролитов и, в меньшей степени, реабсорбция желчных кислот. Всасывающая способность падает в дистальном направлении, в нижних отделах толстой кишки накапливаются каловые массы перед дефекацией. В здоровой толстой кишке всасывается мало питательных веществ, однако при брожении непереваренных углеводов образуется бутират, играющий заметную роль в жизнедеятельности клеток толстой кишки.

Венозный отток идет через верхнюю прямокишечную вену в нижнюю брыжеечную вену. При отсутствии препятствий отток лимфы происходит вверх, в лимфатические узлы боковых стенок таза. Длина толстой и слепой кишки вместе не многим более метра. Диаметр просвета уменьшается по направлению от слепой к сигмовидной, а в прямой кишке снова возрастает.

Поверхностные продольные мышцы кишки образуют три ленты (teniae coli) 6—10 мм шириной, проходящие от верхушки слепой кишки к прямой кишке, где сливаются, образуя непрерывный слой. Гаустры образуются из-за того, что ленты короче, чем толстая кишка. Слизистая оболочка толстой кишки собрана в полулунные складки, в поперечно-ободочной кишке имеющие вид треугольника.

Ободочная кишка, особенно восходящий и нисходящий отделы, в отличие от тонкой кишки, относительно неподвижны. Наиболее мобильный отдел — сигмовидная кишка на широкой и длинной брыжейке, поперечно-ободочная кишка на короткой брыжейке менее подвижна. Серозную поверхность толстой кишки покрывают жировые структуры брыжейки

Гистологическое строение толстой кишки похоже на строение вышележащих отделов кишечника. Слизистая оболочка образует параллельные ряды эпителиальных трубочек, или крипт, в окружении соединительной ткани собственной пластинки. В основании крипт находятся недифференцированные клетки, поверхность выстилают бокаловидные клетки. Поверхностный эпителий между криптами состоит из единичных бокаловидных и столбчатых всасывающих клеток.

Бокаловидные клетки продуцируют гликопротеины. В норме в основании крипты они представлены сульфомуцином, на поверхности — сиаломуцином. В мышечной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое толстой кишки меньше лимфатических протоков, чем в тонкой кишке. Эту значительную особенность учитывают при оценке возможности метастазирования опухолевых поражений слизистой оболочки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Сигмовидная кишка какой отдел кишечника

Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, находится в левой подвздошной ямке. Проецируется на переднюю стенку живота в паховой и лобковой областях. Ее длина составляет около 50 см.

Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку высотой около 8 см. В связи с этим кишка очень подвижна и может располагаться в малом тазу, подниматься вверх вплоть до левого подреберья, проникать в правую половину брюшной полости.

Линия прикрепления корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки к задней брюшной стенке приближается к прямому углу и, соответственно, имеет два участка: первый от левой подвздошной ямки направляется вправо, а второй — вниз, к промонториу-му. Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, второго — 8 см.

Брыжейка сигмовидной кишки пересекает левые подвздошные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды и левый мочеточник, а также n. genitofemoralis и п. cutaneus femoris lateralis.

Сигмовидная ободочная кишка, так же, как и поперечная, может иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку. В таких случаях надо уметь отличать слепую кишку от поперечной ободочной и сигмовидной. Это сделать достаточно просто, если помнить, что от поперечной ободочной кишки отходит большой сальник, а сигмовидная имеет брыжейку и хорошо выраженные сальниковые отростки, которые слабо выражены или отсутствуют на слепой кишке.

Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки

Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, отходящие от нижней брыжеечной артерии числом 2—4, сначала идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки. Первая сигмовидная артерия наиболее крупная. Каждая из артерий делится на восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют друг с другом, с левой ободочной и верхней прямокишечной артериями, последней аркадой образуя a. marginalis coli [Drammond].

Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, — направляется к ампуле прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.

Источник

Сигмовидная кишка какой отдел кишечника

Пальпация сигмовидной кишки. Исследование S. Romanum

Мы сказали, что S. Romanum прощупывается в виде гладкого, плотноватого, подвижного, в палец толщиной, не урчащего и безболезненного цилиндра, но он может при различных патологических состояниях сделаться бугристым, болезненным, урчащим, неподвижным и изменять свои основные черты также в других отношениях. Рассмотрим же в деталях, как может меняться каждое из его свойств, и какое диагностическое значение это имеет.

Толщина прежде всего может меняться в зависимости от степени отложения жира в appendicis epiploecis; чем субъект лучше упитан, тем S. Romanum при ощупывании кажется шире; точно так же сложение и рост влияют на его толщину — у больших крепких людей он шире, чем у маленьких слабого сложения. С другой стороны, состояние его стенок и степень наполнения газами и фекальными массами влияют на пальпаторную толщину S. Romani.

При нормальных стенках кишка кажется тем уже, чем тонус мускулатуры больше, и наоборот; точно так же воспалительная инфильтрация стенки кишки, при сигмоидитах, развитие новообразованной ткани, как, например, при разлитом раке, полипозе или папиломатозе способствует утолщению цилиндра, и при разлитом полипозе иногда приходится прощупать совершенно пустую кишку в 3-4 пальца шириной.

Точно так же, чем больше переполнен S. R. фекальными массами—будут ли они полужидкие с газами или плотные, он кажется при пальпации толще, иногда толщиной в 2-3 пальца; напротив, после дефекации он иногда спадается. сокращаясь до толщины мизинца; вот почему у одного и того же субъекта в различное время мы находим при пальпации S. R. различной толщины. S. Romanum, сказали мы, гладок; однако же, при переполнении его твердыми фекальными массами-Scyballa—он представляется четкообразным; точно так же глубокий язвенный процесс, например, при тяжелой дизентерии или туберкулезных язвах, развивающееся новообразование или отложившийся вокруг него плотный, фибринозный эксудат делают его бугристым, неровным.

Он умеренно плотен и резко перистальтирует. Но при спазме у истериков, при остром воспалении, например, при дизентерии—плотность его значительно увеличивается, и в этих случаях он представляется в форме плотного каната. Таким же он бывает и в момент перистальтики пригипертрофии его мускулатуры, в случае стеноза кишек ниже кривизны. Напротив, переполнение S. R. газами и жидким содержимым уменьшает его консистенцию, и в этих случаях кишка пальпируется в форме воздушной колбасы с вялыми тонкими стенками.

Что касается перистальтики и связанного с ней изменения консистенции и плотности, то, в случае повышения и учащения перистальтики, всегда приходится думать или о воспалительном раздражении, или о нервном состоянии кишки (повышение тонуса п. pelvici), или же о существовании какого-нибудь препятствия ниже S. R. В этом отношении появление изолированной перистальтики S. R. нередко является одним из первых признаков развивающегося новообразования в области часто недоступной для пальпации partis praerectalis или же в верхних отделах самой прямой кишки.

Наоборот, полное отсутствие перистальтирующих сокращений у S. R, во время продолжительной пальпации его нередко наблюдается при атонической форме запоров.
Прощупывание S. R., как сказано, безболезненно. Однако же, у нервных субъектов совершенно нормальный S. R. может оказаться болезненным—это объясняется соседством симпатических ганглий, которые могут раздражаться при прощупывании; в других случаях, у женщин, болезненность при пальпации объясняется воспалительным состоянием придатков. Разумеется, воспалительный процес в самой кишке (Sygmoiditis catharrhalis, ulcerosa) или же в брюшине, покрывающей кишку, сейчас же обусловливает резкую болезненность, например, при острой тяжелой дизентерии больной не позволяет прощупывать кишку.

Источник

Рак сигмовидной кишки с метастазами в печень

Сигмовидная кишка — конечный отдел ободочной кишки. Внизу она переходит в прямую кишку. Таким образом, злокачественные опухоли сигмовидной кишки относятся к раку толстого кишечника и к более обширной группе онкологических заболеваний, которые объединяют под общим термином «колоректальный рак».

Рак ободочной кишки с метастазами классифицируют как злокачественную опухоль 4 стадии. Чаще всего вторичные очаги возникают в печени и легких.

После того как злокачественная опухоль метастазировала, бороться с ней становится намного сложнее, прогноз для пациента с раком сигмовидной кишки с метастазами в печень ухудшается. Но это не повод опускать руки, больному все еще можно помочь. В международной клинике Медика24 для этого применяются наиболее современные достижения мировой онкологии.

Стадии рака сигмовидной кишки

Стадию злокачественной опухоли сигмовидной кишки определяют в соответствии с общепринятой международной системой TNM. Буква T обозначает размеры первичной опухоли, насколько сильно она проросла в стенку органа, распространилась в соседние структуры. N — поражение регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдаленных метастазов. В зависимости от различных сочетаний этих трех показателей, выделяют пять стадий злокачественной опухоли:

Если метастазы обнаруживаются только в печени (или в другом — но только в одном — органе), это рак стадии VIA. Если поражено больше одного органа, это стадия IVB. Если опухолевые клетки распространились по поверхности брюшины (такое состояние называется канцероматозом брюшины) — это стадия IVC.

Как рак сигмовидной кишки метастазирует в печень?

Метастазы в печени при колоректальном раке встречаются достаточно часто, потому что этот орган собирает кровь от кишечника через воротную вену. Опухолевые клетки распространяются гематогенно: они отрываются от первичного очага, проникают в кровеносные сосуды, мигрируют с током крови, затем выходят из сосудистого русла, оседают в печеночной ткани и дают начало вторичным очагам.

Симптомы метастазов в печени при раке сигмовидной кишки

Печень — крупный орган, и даже если в ней есть довольно большой опухолевый узел, она зачастую все еще может успешно справляться со своими функциями. Поэтому метастазы могут долго не вызывать симптомов. Наличие и степень выраженности симптоматики зависят от размеров, количества, расположения опухолевых очагов.
Чаще всего пациенты предъявляют следующие жалобы:

Если опухоль нарушает отток желчи, развивается тяжелое осложнение — механическая желтуха. Токсичный продукт распада гемоглобина — билирубин — не может выводиться с желчью в кишечник, и его уровень в крови повышается. этого кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок, беспокоит кожный зуд. Некупированная механическая желтуха усугубляет течение онкологического заболевания и ухудшает прогноз для пациента.

Помочь можно всегда. Позвоните сегодня

Методы диагностики

Обнаружить опухолевые узлы в печени помогают различные диагностические методики:

Диагностика должна быть разумной!

Диагноз подтверждают с помощью биопсии: во время этой процедуры врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию, где проводят цитологическое, гистологическое исследование. Материал можно получить с помощью иглы (пункционная биопсия), введенной в печень прямо через кожу под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Иногда проводят лапароскопическую биопсию во время лечебной или диагностической лапароскопии. Иногда хирурги сначала удаляют опухоль, после чего ее исследуют в лаборатории. Если удаляется часть опухоли, такая биопсия называется инцизионной, если вся опухоль с окружающими тканями — эксцизионной.

Лечение рака сигмовидной кишки с метастазами в печени

Когда врач выбирает тактику лечения при раке сигмовидной кишки с метастазами в печени, он должен учитывать ряд факторов: количество, размеры и расположение вторичных очагов, состояние функции печеночной ткани, наличие отдаленных метастазов в других органах.

Хирургическое лечение

При единичных метастатических очагах может быть выполнено хирургическое вмешательство — резекция печени. Врач удаляет часть органа, пораженную злокачественной опухолью. Чаще всего такую операцию проводят открытым способом, через разрез. В немногих клиниках практикуют лапароскопическую резекцию печени.

Хирургическое вмешательство продолжается в течение нескольких часов, оно довольно сложное. Для того чтобы пациент мог его перенести, у него должно быть удовлетворительным общее состояние здоровья и функция печени.

Химиотерапия при раке сигмовидной кишки с метастазами в печень

Химиопрепараты довольно часто применяются при метастазах в печени, вызванных раком сигмовидной кишки. Их назначают до операции, чтобы сократить размеры опухоли и облегчить ее удаление, после хирургического вмешательства для снижения риска рецидива, в качестве самостоятельного метода лечения для замедления прогрессирования заболевания и улучшения состояния больного.

Химиотерапию при раке сигмовидной кишки с метастазами в печень проводят разными способами:

Лучевая терапия

Лучевая терапия иногда применяется при раке сигмовидной кишки с метастазами в печени в качестве метода паллиативного лечения, чтобы улучшить состояние пациента. Но к ней прибегают редко, потому что излучение может повредить ткань печени.

Некоторым пациентам показана радиоэмболизация, процедура, которая работает схожим образом с химиоэмболизацией. Применяют эмболизирующий препарат в виде радиоактивных микросфер. Они закупоривают просвет питающих опухоль сосудов и облучают раковые клетки, практически не затрагивая здоровые ткани.

Таргетная терапия

Таргетные препараты прицельно воздействуют на молекулы, которые играют важную роль в размножении и выживании опухолевых клеток. При раке сигмовидной кишки с метастазами в печени применяют два таргетных препарата:

Чаще всего таргетную терапию этими препаратами назначают в сочетании с классической химиотерапией.

Аблационные методики

В некоторых случаях метастатические очаги в печени при раке сигмовидной кишки можно уничтожить с помощью радиочастотной аблации (РЧА). Во время этой процедуры в опухоль вводят электрод, подают на него ток высокой частоты, в итоге ткань сильно нагревается и буквально испаряется. Данный метод можно применить при некоторых условиях:

Лечение осложнений рака сигмовидной кишки с метастазами

Более современное решение — стентирование. Во время этого эндоскопического вмешательства устанавливает в заблокированный участок желчевыводящих путей стент — трубку с сетчатой стенкой из металла или полимера. Она восстанавливает просвет и обеспечивает отток желчи.

При асците проводят лапароцентез — удаление жидкости из брюшной полости через прокол. В животе может быть оставлена трубка для постоянного оттока — перитонеальный дренаж. Проводят внутрибрюшинную химиотерапию, иногда показаны хирургические вмешательства, направленные на предотвращение скопления жидкости.

Если метастазы в печени сочетаются с канцероматозом брюшины, прогноз резко ухудшается. Без лечения больные в среднем живут от 2 до 6 месяцев. Некоторым пациентам может помочь циторедуктивная операция в сочетании с HIPEC. Проводят операцию, удаляют все видимые очаги в брюшной полости, затем её промывают подогретым раствором химиопрепарата, это помогает уничтожить оставшиеся опухолевые клетки.

В нашей клинике применяются наиболее современные и эффективные методы лечения рака сигмовидной кишки с метастазами в печени. Если в другой клинике сказали, что больше ничего нельзя сделать, свяжитесь с нами, мы обязательно постараемся помочь.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.

Источники:

Источник

Рак толстого кишечника: что такое аденокарцинома толстой кишки?

Наиболее информативным методом диагностики при подозрении на какие-либо опухолевые процессы в кишечнике является биопсия. Проведение биопсии возможно после удаления части толстого кишечника или во время эндоскопического обследования. После этого полученный материал направляется на цитологию или гистологию. По результатам цитологического или гистологического исследования проводится описание любых изменений в тканях и клетках органа с последующим выставлением патоморфологического диагноза. Одним из возможных диагнозов является аденокарцинома толстой кишки. В этой статье мы поговорим о том, какой может быть аденокарцинома, от чего зависит ее прогноз?

Что представляет собой толстая кишка?

Толстая кишка – это достаточно крупное анатомическое образование, являющееся нижней, конечной частью пищеварительной системы. Она начинается от илеоцекального клапана и, образуя почти полный круг по краю брюшной полости, заканчивается заднепроходным отверстием. Длина толстого кишечника в среднем составляет от полутора до двух метров.

Толстая кишка – это часть пищеварительного тракта, отвечающая за переваривание и расщепление пищи с последующим поступлением всех необходимых для получения энергии и построения тела питательных веществ в кровь. Работа толстой кишки состоит в том, чтобы поглощать воду из остатков пищи, а также усваивать последние порции питательных веществ, некоторые витамины и минералы. По мере всасывания воды из остатков пищи в толстом кишечнике формируются каловые массы, выводящиеся из организма.

Где может обнаруживаться рак толстого кишечника?

Различные опухоли, в том числе и аденокарцинома, могут обнаруживаться в любой части толстого кишечника. При этом рак может затрагивать как одну, так и несколько зон. Согласно современному представлению, толстая кишка делится на несколько отделов, за счет чего врач может более точно сказать, где именно локализуется патологический процесс. В результатах исследования могут быть указаны конкретные области — слепая кишка, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка или прямая кишка.

Слепая кишка – это первый отдел толстого кишечника, берущий начало от того места, где тонкая кишка переходит в толстую. Восходящей ободочной кишкой называется следующий отдел, идущий вверх по правой стороне живота. Затем он переходит в поперечную ободочную кишку, пересекающую брюшную полость справа налево, проходящую под желудком и печенью и становящуюся нисходящей ободочной кишкой, опускающейся вдоль левой стороны живота. Сигмовидная кишка является предпоследней, она находится внизу живота. Сигмовидная кишка связана с задним проходом самой короткой частью толстого кишечника – прямой кишкой. Выведение кала из организма производится через задний проход.

Как работает толстая кишка?

Стенка толстого кишечника изнутри выстлана слизистой оболочкой, состоящей из однослойного цилиндрического эпителия. В эпителии слизистой оболочки кишечника имеются трубчатые углубления, называющиеся кишечными криптами. Кроме того, в слизистой оболочке есть бокаловидные клетки, эндокриноциты и эпителиоциты. Клетки слизистой оболочки вырабатывают специальное вещество, называющееся муцином, которое способствует смазыванию стенок кишки и облегчению продвижения пищевого комка через толстую кишку.

Кроме этого, в стенке толстой кишки имеется хорошо развитый мышечный слой, представленный круговыми и продольными мышечными волокнами. За счет их сокращения и происходит продвижение пищевого комка.

Что такое аденокарцинома толстой кишки?

Аденокарцинома толстой кишки является наиболее часто встречающейся формой рака данной анатомической области. По своей сути она является злокачественным новообразованием, происходящим из железистых клеток. Наиболее часто она выявляется в ходе проведения колоноскопии.

Стоит заметить, что существует несколько вариантов аденокарциномы, имеющих разные признаки и прогнозы. Симптомы рака толстой кишки будут определяться типом опухоли. В некоторых случаях встречаются очень медленно растущие новообразования, чаще всего имеющие благоприятный прогноз. У других пациентов диагностируются более агрессивные опухоли, склонные к быстрому метастазированию.

Когда говорят об «инвазивной» или «инфильтрирующей» аденокарциноме?

Термин «инвазивная» аденокарцинома используется тогда, когда говорят об опухоли, прорастающей из первичного очага в соседние ткани. Означает ли это, что прогноз будет обязательно неблагоприятным? Не всегда. При биопсии специалист обычно не может определить, насколько глубоко распространилось новообразование. Степень ее прорастания в соседние ткани, а также прогноз, как правило, определяются при последующем удалении всей пораженной раком кишки.

Классификация аденокарциномы в зависимости от ее дифференцировки

Степень дифференцировки аденокарциномы – это важный показатель, позволяющий судить об агрессивности опухоли. Выделяют три формы:

Некоторые врачи считают, что целесообразно выделять только две формы — высокодифференцированные и низкодифференцированные раковые опухоли.

Как определяется тяжесть рака толстой кишки?

Морфологическая оценка является одним из многих факторов, который помогает спрогнозировать течение рака толстого кишечника. Считается, что чем ниже уровень дифференцировки клеток аденокарциномы, тем более она агрессивна. Таким образом, низкодифференцированный рак толстой кишки, как правило, раньше дает метастазы, чем умеренно- и высокодифференцированная аденокарцинома.

Однако, помимо степени дифференцировки, существует ряд и других факторов, имеющих не меньшую значимость в плане прогноза. В качестве примера можно привести локализацию раковой опухоли, наличие метастаз, возраст больного человека, возможность проведения хирургического вмешательства и так далее.

В 2014 году ученые из Российского научного центра радиологии и хирургических технологий опубликовали работу, по результатам которой было установлено, что низкая пролиферативная активность в аденокарциноме толстой кишки – плохой прогностический признак с точки зрения развития метастазов и рецидивов.

Сосудистая, лимфатическая или лимфоваскулярная инвазия — что это?

Эти термины используются тогда, когда раковые клетки обнаруживаются в сосудистых структурах (артериях, венах или лимфатические сосудах) толстой кишки, что значительно повышает вероятность их распространения на другие органы и ткани (метастазирования). Тем не менее даже при таком типе рака существует вероятность полного выздоровления, что будет определяться правильностью выбранной тактики лечения и рядом других факторов.

Роль бактерий и белков в развитии рака кишечника

Однозначно сказать о том, почему именно развивается аденокарцинома толстого кишечника, на сегодняшний момент не удается. Недавно в журнале Gastroenterology были обнародованы факты, которые связывают риск рака толстой кишки с нарушением микробного равновесия и наличием в кишечных клетках специфических белковых структур. Синтез данных белков обусловлен мутацией в генах, имеющих наследственный характер. Исследователи, которые работают в университете им. Дж. Вашингтона, определили, что дефектные белки взаимодействуют с определенными микробами и способствуют возникновению рака у людей младше 50 лет. Образование комплекса «микроб-белок» способствует повреждению нормального кишечного эпителия с последующим образованием в этом месте опухоли. Приняв во внимание полученные сведения, ученые занялись разработкой лекарства, способного блокировать активность выявленного белка. Это может стать новым методом лечения аденокарциномы толстой кишки.

Источник

Опухоль сигмовидной кишки: симптомы, которые сигнализируют об опасности!

Среди всех онкологических заболеваний кишечника наиболее часто встречающимся является рак сигмовидной кишки. Такая тенденция обусловлена, прежде всего, анатомическими особенностями кишечника, ведь именно сигмовидная кишка является тем участком кишечника, в котором каловые массы формируются окончательно и долгое время пребывают в контакте со слизистой оболочкой. А содержащиеся в кале канцерогенные вещества и токсины негативно воздействуют на ее стенки.

Опухоль сигмовидной кишки на ранних ее стадиях заподозрить практически невозможно, поэтому нужно знать симптомы.

Тревожные симптомы, позволяющие заподозрить опухоль, длительное время могут отсутствовать, человек о своем заболевании не подозревает, драгоценное время теряется. Поэтому очень важным для успешного определения и лечения болезни является своевременная диагностика.

Классификация опухолей сигмовидной кишки

Опухоль сигмовидной кишки может быть как доброкачественной так и злокачественной.

Опухолевые заболевания сигмовидного отдела кишечника могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Среди доброкачественных опухолей самыми распространенными являются:

К злокачественным опухолям сигмовидной кишки медицина относит следующие ее виды:

Стадии развития болезни

Рак сигмовидной кишки проходит в четыре стадии.

Рак, в зависимости от степени разрастания новообразований, имеет несколько стадий:

Как определить рак сигмовидной кишки?

Вздутие живота может быть признаком рака сигмовидной кишки.

Характерной и наиболее опасной особенностью рака сигмовидной кишки можно назвать отсутствие каких либо симптомов вплоть до поздних стадий заболевания.

Но при бдительном отношении к своему самочувствию и здоровью, можно заметить признаки, указывающие на возможное развитие опухоли в этом сегменте кишечника. К таким признакам относят:

Наличие одного или нескольких указанных симптомов является прямым поводом как можно быстрее посетить врача, пройти назначенное обследование и, в случае необходимости, лечение. Признаки могут указывать и на относительно несерьезные заболевания, как например дисбактериоз кишечника, но для того чтобы убедиться в этом соответствующее обследование стоит пройти.

Методы лечения

Рентгенография один из способов диагностики данного заболевания.

Успешное лечение онкологий сигмовидной кишки подразумевает в дальнейшем уменьшение или даже отказ от мясных блюд, полное исключение из рациона жареной, консервированной, пищи, кондитерских изделий и полуфабрикатов.

Исключенные продукты следует заменить полезными – крупами, кисломолочными продуктами, цветной капустой, овощами и фруктами, имеющими желтую или оранжевую окраску, продуктами, содержащими витамин С. Все употребляемые продукты должны быть натуральными и свежими.

Прогноз течения болезни

Болезнь Крона — болезнь повышающая риск возникновения раковой опухоли кишечника.

Насколько благоприятным будет прогноз для пациента – можно судить только после полной диагностики и определения стадия развития опухоли и других немаловажных факторов, как, например, вид аденокарциномы. Если опухоль не разрослась дальше слизистой оболочки кишки, то прогноз выживаемости в последующие пять лет находится на уровне 98-100 %.

Наличие опухоли такой же размера, но с метастазами, снижает показатель выживаемости до 40 %. Средний процент выживаемости на протяжении последующих пяти лет без проведения надлежащего лечения составляет 30-40 %. Главным фактором, определяющим прогноз выживаемости, становиться своевременность обнаружения и проведения лечения.

Поэтому снижение риска заболевания раком сигмовидной кишки возможно лишь благодаря периодичному прохождению диагностических обследований, даже при отсутствии каких либо симптомов болезни. Также следует помнить, что образ жизни человека, его гастрономические вкусы и привычки могут повысить вероятность возникновения онкологических болезней пищеварительной системы.

Несбалансированное питание с преобладанием мясных продуктов над продуктами растительного происхождения, богатыми клетчаткой, — прямой путь в группу риска.

Дополнительными факторами, влияющими на риск возникновения опухолей, являются некоторые болезни кишечника (неспецифический язвенный колит, полипы, болезнь Крона). Пациентам, имеющим предрасполагающие факторы к возникновению опухолей кишечника (болезни пищеварительной системы, нерациональное питание, возраст старше 50 лет и появление нехарактерных симптомов) следует систематически (не реже 1 раза в год) обследоваться на предмет появления новообразований в кишечнике.

Источник

Острый сигмоидит: причины воспаления

Острый сигмоидит — это воспалительное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается один из отделов толстого кишечника, называющийся сигмовидным. Данная патология достаточно редко протекает изолировано. Чаще всего такое воспаление сочетается с поражением и других отделов пищеварительной системы. Существует очень большое количество факторов, которые могут привести к развитию этого состояния. В первую очередь к ним относятся острые кишечные инфекции. При своевременной диагностике и правильно подобранной терапии острый сигмоидит заканчивается полным выздоровлением. В противном же случае воспалительная реакция может распространяться на более глубоко лежащие слои кишечной стенки и даже на висцеральную брюшину.

Точных сведений о распространенности данного заболевания среди населения нет. Однако замечено, что острое воспаление сигмовидного отдела диагностируется значительно чаще, чем аналогичное поражение других отделов толстого кишечника. В первую очередь, это связано с особенностями строения. Если говорить более подробно, то сигмовидная кишка отличается изогнутой формой в виде буквы S. Она имеет диаметр от четырех до шести сантиметров. Через данную область проходят каловые массы, имеющие большую плотность, чем в вышерасположенных отделах кишечника. В результате имеющихся изгибов и малого диаметра сигмовидной кишки ее слизистая оболочка часто травмируется, что создает благоприятные условия для присоединения воспалительной реакции. В том случае, если перистальтическая активность кишечника нарушена, каловые массы начинают застаиваться и еще больше повреждать слизистую оболочку.

Стоит заметить, что с этой болезнью могут сталкиваться люди абсолютно любого возраста. Какой-либо зависимости от пола также не прослеживается.

Ранее мы уже говорили о том, что к возникновению острого сигмоидита могут привести очень многие факторы. В большинстве случаев данное воспаление бывает обусловлено острыми инфекционными патологиями. Особенно часто такой патологический процесс формируется при заражении шигеллами, а также при сальмонеллезе. Имеющиеся паразитарные инвазии, воспалительные очаги в других отделах толстого кишечника, геморрой, нарушение кровоснабжения кишечной стенки — все это относится к предрасполагающим факторам.

В особенной группе риска по развитию данной болезни находятся люди, страдающие от дивертикулеза. Кроме этого, способствовать возникновению острого сигмоидита могут чрезмерное пристрастие к слишком острым и жирным блюдам, дисбактериоз, хирургические вмешательства, проведенные на брюшной полости, а также лучевая терапия.

В подавляющем большинстве случаев у пациента, обратившегося по поводу данного патологического процесса, можно выявить совокупность сразу нескольких предрасполагающих факторов.

В классификацию острого сигмоидита включены несколько его форм, выделяющиеся на основании характера воспалительной реакции. К ним относятся: катаральная, эрозивная и язвенная формы. Наиболее часто данное заболевание протекает в катаральной форме. При этом воспаление захватывает только слизистую оболочку, не распространяясь вглубь кишечной стенки. При отсутствии необходимого лечения катаральная форма может переходить в эрозивную или язвенную. Эрозивная форма характеризуется образованием поверхностных дефектов, а язвенная — поражением и более глубоко лежащих слоев.

Существует еще и такая форма острого сигмоидита, как геморрагическая. Она встречается крайне редко и устанавливается в том случае, если на слизистой оболочке появились очаги кровоизлияния. Наиболее опасной формой считается перисигмоидит. Он развивается в запущенных случаях и подразумевает под собой распространение воспаления на висцеральную брюшину.

Симптомы, характерные для острого сигмоидита

В целом при остром сигмоидите какие-либо специфические симптомы отсутствуют. Клиническая картина нарастает внезапно. В первую очередь отмечается ухудшение общего состояния больного человека. Возникают жалобы на повышение температуры тела, сильную слабость, головную боль и так далее. Выраженность интоксикационного синдрома может отличаться у каждого конкретного пациента.

Основным симптомом является боль. Зачастую она имеет достаточно интенсивный характер и локализуется в левой половине живота. Однако иногда за счет того, что сигмовидная кишка крайне подвижна, болевой синдром может определяться и в других областях. Еще один характерный момент — это распространение боли на поясницу и так далее.

Дополнительно отмечаются такие симптомы, как вздутие живота, болезненные ложные позывы к акту дефекации, нарушение стула в виде диареи или запора. В некоторых случаях присутствуют жалобы на приступы тошноты и рвоты. Выделяемый стул приобретает крайне неприятный запах, в нем обнаруживаются патологические примеси, имеющие слизистый, гнойный или кровянистый характер.

Диагностика и лечение болезни

Заподозрить острый сигмоидит на основании одной лишь клинической картины достаточно сложно. Для диагностики этой болезни проводятся пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия и ирригоскопия. Перечисленные методы позволяют выявить характерные для данного заболевания морфологические изменения в кишечной стенке. Также рекомендуется назначить копрограмму, бактериологическое исследование каловых масс.

Лечение при таком воспалении подразумевает под собой использование антибактериальных или противопаразитарных препаратов. Дополнительно применяются спазмолитики для уменьшения болевого синдрома, энтеросорбенты, дезинтоксикационные мероприятия и так далее. Нередко план лечения дополняется местными средствами, а именно свечами, в состав которых входят противовоспалительные компоненты. Важным моментом является соблюдение специальной диеты, подразумевающей под собой полное исключение пищи, которая оказывает раздражающее действие на кишечник.

Профилактика развития воспаления

Принципы профилактики сводятся к правильному лечению кишечных инфекций, своевременному устранению имеющихся в кишечнике воспалительных очагов, а также к отказу от вредных привычек и сбалансированному питанию.

Источник

Сигмовидная кишка какой отдел кишечника

Ренгенограмма, КТ при завороте сигмовидной кишки

а) Определение:
• Скручивание (торсия) сигмовидной кишки вокруг ее брыжеечной оси

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дилатация сигмовидной кишки, принимающей вид перевернутой буквы U, отсутствие гаустр
• Локализация:
о По средней линии; в верхних отделах брюшной полости справа или слева; характерно также высокое стояние диафрагмы с правой или левой стороны

2. Рентгенография при завороте сигмовидной кишки:
• Рентгенография:
о Заворот сигмовидной кишки:
— Обнаруживается в 75% случаев
— Из-за сложения теней внутренних стенок сигмовидной кишки, направленных в область таза, возникает эффект «вертикальной плотной белой линии»
— Обструкция по типу «закрытой петли»: обструкция сегмента кишки в двух точках
— Газ в проксимальных отделах тонкой кишки и ободочной кишке, отсутствие газа в прямой кишке
— Газ в прямой кишке не визуализируется в положении лежа на животе и на латерограммах
— Сигмовидная кишка принимает вид перевернутой буквы U с отсутствием гаустр
— Симптом «северной стороны»: заворот сигмовидной кишки и ее дилатация; слепая кишка проецируется выше уровня поперечной ободочной кишки на рентгенограммах в положении лежа на спине
— Верхняя часть сигмовидной кишки располагается выше десятого грудного позвонка под левым куполом диафрагмы, направлена в сторону правого плеча
о Осложненный заворот:
— Дилатация сигмовидной кишки, находящейся по центру живота, с распространением в нижние отделы живота справа и растяжением тонкой кишки
— Медиальное смещение дистальных отделов левой половины ободочной кишки

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 47 лет с жалобами на запор и отсутствие отхождения газов, у которого в течение шести дней сохранялось вздутие живота и боль, определяется заворот сигмовидной кишки в нижних отделах живота слева, при этом нисходящая петля перекрученной сигмовидной кишки имеет вид «клюва».
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этого же пациента определяется характерное скручивание брыжейки на стороне заворота сигмовидной кишки.

3. Рентгеноскопия при завороте сигмовидной кишки:
• Ирригоскопия с водорастворимым контрастным веществом:
о Может также применяться ирригоскопия с бариевой взвесью с нетугим заполнением без баллонного растяжения
о Симптом «клюва»: ровное, концентрическое сужение (точка скручивания) ректосигмоидного отдела толстой кишки
о В области перекрута складки слизистой оболочки часто придают просвету кишки вид «штопора»
о При хроническом или периодически возникающем завороте можно наблюдать утолщение стенки в области перекрута

4. КТ при завороте сигмовидной кишки:
• КТ с контрастным усилением:
о Симптом «клюва»: постепенное коническое сужение просвета петель кишечника до и после заворота
о Симптом «водоворота»: тугой перекрут брыжейки и кишечника возле основания заворота
о Осложненный заворот: медиальное смещение дистальных отделов левой половины ободочной кишки, медиальный край которой принимает «заостренный» вид

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ:
— Рентгенограммы органов брюшной полости выполняются в положении пациента лежа на спине, лежа на животе; также выполняются латерограммы

(Слева) При рентгенографии выполненной мужчине 65 лет с жалобами на боль и вздутие живота, визуализируется увеличенная, растянутая сигмовидная кишка, выглядящая как перевернутая буква, «ножки» которой начинаются в проекции таза, что является характерным признаком заворота.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции, полученной в положении лежа на спине во время ирригоскопии этому же пациенту, определяется сужение просвета кишки в виде «птичьего клюва». Такая конфигурация типична для заворота сигмовидной кишки.

в) Дифференциальная диагностика заворота сигмовидной кишки:

1. Острый илеус:
• Состояние после оперативного вмешательства, прием некоторых лекарственных препаратов, ишемия
• Дилатация толстой и тонкой кишки без точки перехода
• Уровни «жидкость-газ», отсутствие перистальтики
• Отсутствие обструкции толстой кишки

2. Функциональный мегаколон:
• Выраженный запор без причин органического характера
• Выраженная дилатация ободочной кишки, заполненной газом и каловыми массами; отсутствие гаустр
• Синдром Огилви: дилатация ободочной кишки при отсутствии обструкции

3. Токсический мегаколон:
• Дилатация поперечной ободочной кишки с отсутствием гаустр у пациента с доказанным язвенным или инфекционным колитом
• «Отпечатки пальцев», обусловленные отеком слизистой оболочки
• Изъязвление и отслойка слизистой оболочки

4. Обструкция дистальных отделов ободочной кишки:
• Изменение толщины кала на протяжении нескольких месяцев
• Заполнение газом петель кишечника, расположенных проксимальнее места обструкции, отсутствие газа в дистальных отделах кишечника
• Резкий переход между расширенным сегментом кишки и областью обструкции
• Злокачественные опухоли:
о Являются самой частой причиной обструкции ободочной кишки (55%)
о Обусловливают постепенное развитие симптоматики
о Слабость, снижение веса, отсутствие желания принимать пищу, ректальное кровотечение
о Сужение просвета в виде «огрызка яблока», деструкция слизистой оболочки
о Положительная проба на скрытую кровь крайне подозрительна на рак ободочной кишки
• Вторичная стриктура на фоне дивертикулита:
о Вторая по частоте причина обструкции ободочной кишки (12%)
о В анамнезе пациента имеются упоминания о повторяющихся эпизодах дивертикулита
о Имеются другие дивертикулы
о Имеются признаки дивертикулита (инфильтрация жировой клетчатки брыжейки ободочной кишки, наличие внепросветных включений газа или жидкости)

(Справа) На «разметочной» цифровой рентгенограмме, полученной в положении лежа на спине в передне-задней проекции у мужчины 89 лет, длительное время находящемся в доме престарелых, которого в течение двух последних дней беспокоила сильная боль в животе в сочетании со значительным его вздутием, определяется выраженная дилатация сигмовидной кишки, а также восходящей и нисходящей ободочной кишки. Обратите внимание на плотно прилежащие друг к другу стенки сигмовидной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется симптом «птичьего клюва», обусловленный заворотом сигмовидной кишки и выраженным ее расширением.

1. Общая характеристика заворота сигмовидной кишки:
• Этиология:
о Основные предрасполагающие факторы:
— Диета: увеличение потребления пищевых волокон — увеличение количества каловых масс, удлинение и расширение ободочной кишки
— Хронические запоры, нарушение сознания, обусловленное приемом некоторых лекарственных препаратов → растяжение кишечника и заполнение его просвета газом
о Осложненный заворот (подвздошно-сигмовидный узел):
— Возникает при усилении перистальтики подвздошной кишки, которая оборачивается вокруг ободочной кишки, сдавливая ее
о Этиология заворота у детей:
— Нарушение поворота и другие аномалии прикрепления брыжейки
— Запор (задержка умственного развития, болезнь Гиршпрунга, кистозный фиброз, аэрофагия)
• Ассоциированные патологические изменения:
о Коморбидные состояния: психические заболевания (30%); в 13% случаев заворот сигмовидной кишки возникает у пациентов, находящихся в стационаре, доме престарелых, лечебницах и т.д.

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Выраженная дилатация сигмовидной кишки с наличием туго скрученного сегмента

3. Микроскопия:
• Утолщение складок слизистой оболочки на ограниченном участке, изменения некротического и ишемического характера

д) Клинические особенности:

1. Проявления заворота сигмовидной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Начало заболевания острое либо постепенное о Боль в животе (менее чем в 33%), тошнота, вздутие живота, запоры
о Осложненный заворот:
— Характеризуется более быстрым повреждением кишечника, чем при других вариантах заворота толстой кишки
— Болевая симптоматика выражена непропорционально клиническим изменениям; полная констипация
о Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгеновского исследования в 75% случаев

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция по типу «закрытой петли», странгуляция
о Ишемия, некроз (1 5-20%), перфорация
о Подвздошно-сигмовидный узел, приводящий к странгуляции и гангрене тонкой кишки в течение нескольких часов
• Прогноз:
о При неосложненном завороте: благоприятный
о При возникновении осложнений: неблагоприятный
о После оперативного лечения рецидив происходит в 40-50% случаев
о Степень ротации соотносится с вероятностью нехирургической декомпрессии: 180° (35%), 360° (50%), 540° (10%):
— Заворот более чем на 360° самостоятельно не разрешается
о После консервативной и оперативной редукции рецидив возникает в 3% случаев

4. Лечение заворота сигмовидной кишки:
• Нехирургическое:
о Декомпрессия сигмовидной кишки при эндоскопическом вмешательстве, возможна стабилизация при помощи установки дренирующей трубки через прямую кишку
о Коэффициент эффективности составляет 70-80%
• Сочетание хирургических и нехирургических методов:
о Декомпрессия, механическое очищение, а также резекция сигмовидной кишки (в плановом порядке)
• При возникновении осложнений:
о Экстренное оперативное вмешательство (резекция ободочной кишки)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Другие состояния, проявляющиеся симптоматикой «острого живота»; нужно также исключить иные причины обструкции кишечника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дилатация сигмовидной кишки, принимающей вид перевернутой буквы U, отсутствие гаустр; симптом «водоворота», «северной стороны»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Источник

Сигмовидная кишка какой отдел кишечника

Подвижность сигмовидной кишки. Плотность S. Romanum

Подвижность нормальной кишки, как сказано, умеренна и зависит, конечно, от длины самой кишки и ее брыжейки. Всякие врожденные аномалии в этом отношении увеличивают ее подвижность (S. R. mobile) и предрасполагают к ее перекручиванию. У маленьких детей как показали исследования Curschmann’a, S. R. относительно длин нее, чем у взрослых, вследствие чего дети чаще страдают запорами и больше наклонны к перекручиванию, чем взрослые.

У взрослых удлинение кишки по мнению Neter’а может зависеть от хронических запоров, хотя Budberg и Koch с этим не соглашаются. Но то обстоятельство, что при ulcus ventriculi, сопровождающемся почти всегда запорами, мы нередко находим „spatium suprapubicum», как будто действительно подтверждает правильность взгляда Neter’a.

Свою нормальную подвижность S. R. теряет в том случае, если вокруг него развиваются воспалительные сращения после перисигмоидита или при сморщивании и развитии рубцов в mesosigmoideum, на что впервые обратил внимание еще Virchow, назвав этот часто встречающийся процесс — peritonitis chronica mesenterialis.

Причиной этого мезосигмоидита являются, по мнению Ridel’я — механические моменты, Graser’a — дивертикулиты, a Gersuny — указывает и на врожденность этого своеобразного перитонита. Как бы то ни было, но как перисигмоидиты, так и мезосигмоидиты могут быть диагносцированы на основании уменьшения подвижности S. R. при пальпации.

Что касается содержимого S. R., то оно в нормальных условиях умеренно плотно, так как в S. R. фекальные массы уже достаточно сгущены и более или менее сформированы; в виду такого физического состояния масс при пальпации S. R. не урчит. Однако же, при хронических запорах фекальные массы настолько сильно сгущаются, что они уже складываются в плотные комки (Sciballa), которые вполне ясно определяются при пальпации, помогая диагносцировать обстипацию.

С другой стороны, в S. R. может скопляться жидкое содержимое и газы, о чем мы узнаем по ненормальному урчанию и в некоторых случаях шуму плеска, который можно вызвать при грубой пальпации толчками. В этом случае констатирование в кишке громкого урчания, иногда бурления, служит указанием на то, что из верхних отделов поступает очень жидкое и обильное содержимое кишек, что наблюдается при энтеритах и поносах. На этот диагностический признак обратил внимание Образцов, а при брюшном тифе его описал Зеленый.

При чистой форме колита мы обычно его не встречаем, точно так же урчание может наблюдаться при длительном стазе содержимого и вторичном катарре кишки при стенозе в области partis praerectalis S. R. Замечательно, что при чистых формах энтерита урчание в S. R. может встречаться без сопутствующих поносов. Очевидно, бывают такие формы энтеритов, где нет еще раздражения слизистой, толстых и прямой кишек, нет усиленной перистальтики coli и учащенных позывов к дефекации, где жидкое содержимое S. R. успевает консолидироваться в ампуле прямой кишки между двумя дефекациями.

Разумеется, при нахождении громкого урчания в S. R., мы всегда находим и жидкое содержимое во всех отделах толстых кишек, и в coecum и в colon transversum. Все перечисленные уклонения в свойствах S. R. мы констатируем при помощи методической пальпации; отсюда совершенно ясно, какое большое значение для диагностики имеет пальпация этого отрезка.

Источник

Полип сигмовидной кишки: причины и симптомы

Полип сигмовидной кишки — это нередко диагностируемое патологическое состояние, при котором в области данного отдела толстого кишечника формируется доброкачественное новообразование, обусловленное разрастанием слизистого слоя. В подавляющем большинстве случаев такая патология не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Исключение составляют те ситуации, когда полипозный вырост имеет слишком большие размеры или присутствуют различные отягощающие факторы. Прогноз при этом состоянии, как правило, благоприятный. Однако в редких случаях такой патологический процесс может осложняться кровотечениями, которые затем приводят к анемии, кишечной непроходимости и даже злокачественным перерождениям.

В целом полипы сигмовидной кишки являются достаточно часто встречающейся проблемой. Согласно статистике, они выявляются примерно у двадцати процентов людей, однако большинство пациентов даже не догадываются об имеющемся у них заболевании, так как оно не доставляет никакого дискомфорта. Интересный факт заключается в том, что толстый отдел кишечника значительно чаще подвергается образованию полипозных выростов, нежели тонкий кишечник. Замечено, что представители мужского пола в несколько большей степени подвержены возникновению данного патологического процесса. При этом никакая зависимость от возраста установлена не была.

Как мы уже сказали, по своей сути полип — это разросшаяся слизистая оболочка. Полипозные выросты могут иметь самые различные размеры и формы. Некоторые из них располагаются на тонкой ножке, а другие характеризуются наличием широкого основания. Непосредственно в сигмовидном отделе кишечника могут обнаруживаться как одиночные, так и множественные новообразования.

На сегодняшний момент точные причины возникновения данной болезни не известны. Большинство ученых склоняются к мнению о том, что специфические изменения в слизистой оболочке формируются в том месте, где присутствует хронический воспалительный процесс. Как известно, способствовать развитию хронического воспаления могут перенесенные инфекционные заболевания, травмирующие воздействия, в том числе и слишком плотными каловыми массами, а также имеющиеся воспалительные очаги в других отделах желудочно-кишечного тракта. Замечено, что с этой патологией значительно чаще сталкиваются люди, употребляющие недостаточное количество продуктов, богатых растительной клетчаткой.

Существует еще несколько теорий относительно механизма развития данного патологического процесса. Одна из них утверждает о том, что полипы являются результатом неправильной закладки тканей во внутриутробном периоде. Также некоторые ученые высказывают мнение о наследственном характере этого заболевания. К другим возможным причинам относятся дивертикулез и хронические проблемы с кровоснабжением сигмовидной кишки.

Ранее мы уже говорили о том, что в кишечнике может обнаруживаться единичный полипозный вырост или сразу несколько. Иногда они располагаются группами, а в других случаях — диффузно распределяются по сигмовидной кишке. Как правило, возникший полип может иметь размеры от одного миллиметра до пяти и более сантиметров. Чем крупнее новообразование, тем больше вероятность развития каких-либо осложнений.

В зависимости от гистологического строения полипозных выростов принято выделять: железистую, железисто-ворсинчатую, ворсинчатую и гиперпластическую формы. Примерно в половине случаев встречается железистая форма. При этом новообразование чаще всего не превышает трех сантиметров в диаметре. Ворсинчатая форма этой болезни устанавливается в том случае, если обнаруживаются дольчатые структуры, на поверхности которых находятся ворсинки. Они склонны к изъязвлению, часто кровоточат и чаще других форм трансформируются в злокачественные опухоли. Железисто-ворсинчатая форма занимает промежуточное положение между двумя вышеописанными формами. При гиперпластической форме выявляются мелкие новообразования, не превышающие пяти миллиметров в диаметре.

Симптомы при полипе сигмовидной кишки

Данное заболевание в подавляющем большинстве случаев не сопровождается никакими симптомами. Иногда больной человек может указывать на расстройство стула в виде диареи. Также в редких случаях отмечается наличие умеренно выраженного болевого синдрома, локализующегося в левой половине живота.

В том случае, если полипозный вырост был травмирован, в каловых массах могут обнаруживаться кровянистые примеси. Кроме этого, иногда в кале присутствует слизь, что наиболее характерно для ворсинчатой формы. При повторных кровотечениях, особенно из крупных новообразований, могут присоединяться симптомы, указывающие на развитие анемии.

Полипы, имеющие большие размеры, могут способствовать возникновению кишечной непроходимости. В этом случае присутствуют такие симптомы, как резкая схваткообразная боль, метеоризм, нарушение отхождения каловых масс, а также тошнота, переходящая в рвоту. Данное состояние является крайне опасным для человека и требует немедленного обращения за медицинской помощью.

Диагностика и лечение болезни

Заподозрить эту болезнь только лишь на основании сопутствующих клинических проявлений практически невозможно. В первую очередь необходимо провести пальпаторное обследование живота. Также показан анализ кала на наличие скрытой крови. Ведущая роль в плане диагностики отводится ирригоскопии, ректороманоскопии или колоноскопии. В ходе эндоскопического исследования рекомендуется провести биопсию с последующим направлением полученного материала на гистологию.

Лечение полипов подразумевает под собой проведение хирургического вмешательства. Могут использоваться как эндоскопические, так и традиционные хирургические методы. В данном случае все зависит от локализации и размеров новообразования, а также от наличия сопутствующих осложнений.

Профилактика развития полипа сигмовидной кишки

Точно говорить о методах профилактики не представляет возможным. Единственной рекомендацией является своевременное лечение имеющихся воспалительных очагов в кишечнике.

Источник

Парааортальная лимфаденэктомия со скелетизацией нижней брыжеечной артерии в лечении рака сигмовидной кишки

5.00 (Проголосовало: 1)

43 patients with sigmoid cancer stage I—III were operated on. The mean operative time was 206.2±73.0 min, considering the sceletonization of the lower mesenteric artery together with the paraaortic lymphadenectomy took 28±9 min. The long-term follow-up was performed in all the patients. The median follow-up time was 39.35±13.1 months. 4 patients had died, 3 of them because of the cancer progression. The paraaortic lymphadenectomy with the lower mesenteric artery sceletonization is now considered to be the method of choice in treatment of sigmoid cancer. The operation is reasonably safe considering the rate of intra- and postoperative complication rate.

Введение

Рак сигмовидной кишки встречается у 25—40% общего числа пациентов, оперированных по поводу злокачественной опухоли ободочной кишки [1, 2, 13]. Несмотря на то что в 50—70% наблюдений колоректального рака производят радикальную операцию, локорегионарный рецидив развивается в 10— 25% из них [5]. Среди причин местного возврата заболевания принято выделять неполные резекции (incomplete resection), миграцию опухолевых клеток в просвете кишки и по париетальной брюшине [9]. Не менее важна и в большей степени обоснована с этиопатогенетической точки зрения теория распространения опухоли по лимфатической системе. Еще в 1986 г. P. Quirke, основываясь на серии патоморфологических исследований, публикует работу, в которой описывает возможность распространения опухоли толстой кишки по лимфатическим капиллярам [15]. Значение данного пути прогрессии заболевания и его влияние на выживаемость больных были доказаны в серии крупных работ [7, 8].

Основным путем лимфооттока от сигмовидной кишки является восходящий — расположенный вдоль ветвей и основного ствола нижней брыжеечной артерии (НБА). Вопрос об объеме лимфаденэктомии при локализации опухоли в сигмовидной кишке остается дискутабельным по настоящее время. Несмотря на то что ряд авторов демонстрируют довольно высокую вероятность поражения апикальных лимфоузлов — более 4—12% [7], по-прежнему имеются утверждения о нецелесообразности выполнения столь объемной лимфаденэктомии [17]. В то же время при поражении метастазами опухоли апикальных лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет 25,6% [10].

Сегодня не оспаривается тот факт, что квалификация хирурга и число выполняемых им операций по поводу рака толстой кишки являются независимым прогностическим фактором. Тем не менее до настоящего времени не накоплено достаточных данных для того, чтобы, подобно хирургии рака прямой кишки, зафиксировать определенные стандарты хирургических технологий в лечении рака ободочной, в частности сигмовидной, кишки [16].

Цель работы — разработка и оценка онкологической эффективности обоснованных с анатомоэмбриональных позиций хирургических вмешательств для рака сигмовидной кишки.

Особенности строения брыжейки сигмовидной кишки

Для достижения успеха хирургического лечения злокачественных опухолей данной локализации важно знание анатомии сигмовидной кишки, особенностей строения брыжейки и ангиоархитектоники. Под брыжейкой (мезоколон) сигмовидной кишки принято понимать пакет интегративной ткани с лимфоузлами и сосудами, ограниченный двумя листками париетальной брюшины. Брыжейка хорошо визуализируется при тракции средней трети сигмовидной кишки вверх. Однако необходимо помнить о том, что основание брыжейки находится в проекции аорты — в месте отхождения НБА. Это наглядно демонстрируется при мобилизации латеральной поверхности мезоколон в области сигмовидной кишки (рис. 1). Проблема заключается в том, что латеральный листок брюшины, покрывающий брыжейку сигмовидной кишки, переходит на боковую брюшную стенку, где носит название париетальной брюшины, в то время как мезоколон остается покрытым собственной фасцией толстой кишки. Своей дорсальной поверхностью этот фасциальный слой предлежит к ренальной фасции, за счет чего обеспечивается фиксация брыжейки, что порой ложно воспринимается как ее основание и соответственно приводит к значимому уменьшению объема хирургического вмешательства.

Рис. 1. Мобилизация латеральной поверхности брыжейки сигмовидной кишки.

Линией обозначен переход брюшины с брыжейки на боковую стенку таза.

Рис. 2. Устье нижней брыжеечной артерии.

1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — верхнее гипогастральное сплетение; 3 — нижняя брыжеечная артерия.

Несмотря на то что ангиоархитектоника сигмовидной кишки довольно разнообразна, имеются более или менее постоянные варианты строения сосудов. Основным источником артериального кровоснабжения является НБА. Ее устье находится на передней поверхности инфраренального отдела аорты и располагается между двумя поясничными внутренностными нервами, выше верхнего гипогастрального сплетения и ниже нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (рис. 2). Протяженность ствола НБА варьирует от 4 до 7 см [6].

N. Michels и соавт. [13] на основании результатов исследования 500 трупов установлено, что в большинстве случаев НБА делится на две ветви: восходящую и нисходящую. В отечественной литературе восходящую ветвь НБА чаще принято называть левой ободочной артерией. Это не совсем верно, так как восходящая ветвь направляется не горизонтально к левой половине ободочной кишки, а следует вверх, где соединяется с левой ветвью средней ободочной артерии, обеспечивая так называемое межбрыжеечное кровообращение (между верхней и нижней брыжеечными артериями) [18]. Необходимо заметить, что периодически встречается вариант строения, при котором имеется еще один дополнительный короткий сосуд, соединяющий восходящую ветвь НБА и среднюю ободочную артерию[11]. Артерии, обеспечивающие непосредственное кровоснабжение нисходящей кишки, являются ветвями восходящего ствола НБА. Реже встречается вариант строения, при котором имеется трифуркация НБА и средней ветвью является сигмовидная артерия. Артериальное кровоснабжение сигмовидной кишки осуществляется 2—4 сигмовидными артериями, которые в большинстве случаев представляют собой ветви верхней прямокишечной артерии, реже первая сигмовидная артерия является производной восходящей ветви НБА [11]. Не доходя 2—3 см до стенки кишки, сигмовидные артерии формируют аркадные сосуды, ветви которых непосредственно обеспечивают кровоснабжение кишечной стенки. Венозный отток от сигмовидной кишки осуществляется через нижнюю брыжеечную вену в бассейн селезеночной вены. Нижняя брыжеечная вена в свою очередь образуется путем слияния верхней прямокишечной, сигмовидных и левой ободочной вен.

Техника операций при раке сигмовидной кишки

Хирургическое лечение опухолей сигмовидной кишки основано на соблюдении современных принципов онкохирургии, среди которых главные — это удаление опухоли в пределах собственной фасции кишки и обработка потенциально опасного по метастазированию лимфатического коллектора. Большое значение в обеспечении онкологической эффективности имеет очередность этапов операции: сначала выделяют и перевязывают питающие сосуды, далее пересекают кишку и только после этого выделяют опухоль. Такой принцип получил название no-touch (в переводе с английского обозначает «не трогая»), а его онкологическая эффективность показана в ряде исследований [20].

В соответствии с перечисленными выше принципами нами предложена модифицированная техника хирургического лечения рака сигмовидной кишки, включающая выполнение парааортальной лимфаденэктомии со скелетизацией питающих сосудов и полной мезосигмоидэктомии.

Границами лимфодиссекции являются поясничные внутренностные нервы с медиальной и латеральной стороны, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и верхнее гипогастральное сплетение сверху и снизу соответственно. Объем лимфаденэктомии может быть увеличен в случае обнаружения подозрительных на наличие метастазов лимфоузлов над аортой.

Принципиальный момент заключается в точной идентификации слоя между фасцией, покрывающей аорту, и собственной фасцией сигмовидной кишки. После этого на указательном пальце левой руки оперирующего хирурга остается сосудистый пучок, состоящий из ветвей НБА и пакета лимфоузлов. Еще одно не менее важное преимущество данного приема состоит в предотвращении случайного повреждения левого мочеточника, который остается снизу.

Рассечение брюшины медиальнее сигмовидной кишки в краниальном направлении осуществляют до нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, продолжая разрез вдоль нее в латеральном направлении. Далее выполняют собственно удаление лимфоузлов, расположенных в области устья НБА. Парааортальную клетчатку удаляют так, что на аорте остаются оба поясничных внутренностных нерва. Висцеральные ветви левого поясничного внутренностного нерва, идущие в направлении ствола НБА, отсекают острым путем. Следующий прием — собственно скелетизация ствола НБА. Для этого необходимо войти в пространство над адвентицией сосуда. Как правило, с этой целью мы используем гармонический скальпель или ножницы. Дальнейшую диссекцию осуществляют в полученном слое в каудальном направлении до визуализации всех основных ветвей НБА. Прием скелетизации технически не сложен и не сопровождается кровотечением.

После определения основных ветвей НБА приступают к идентификации одноименной вены. При обнаружении ствола вены продолжают разрез над ней в каудальном направлении до уровня пересечения последней с восходящей ветвью НБА. Таким образом выделяют пакет клетчатки, расположенный между начальной частью НБА и нижней брыжеечной веной.

Завершив перечисленные выше этапы операции, хирург должен определиться с предполагаемым объемом резекции кишки и уровнем пересечения сосудов.

Дальнейший ход оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли и анатомией сосудов. При расположении опухоли в области проксимальной трети сигмовидной кишки выполняют резекцию левых отделов ободочной кишки. Границы резекции намечают на 10 см дистальнее и проксимальнее опухоли. Селективно пересекают восходящую ветвь НБА и первую сигмовидную артерию. Такой объем резекции и обработки питающих сосудов позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение средней и дистальной трети сигмовидной кишки и сформировать десцендосигмоидный анастомоз с обеспечением онкологической эффективности операции (рис. 3).

Рис. 3. Резекция левых отделов ободочной кишки.

Здесь и на рис. 4 и 5: а — схема операции, б — интраоперационная фотография.

Рис. 4. Сегментарная резекция сигмовидной кишки.

При расположении опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполняют сегментарную резекцию сигмовидной кишки с пересечением всех сигмовидных артерий и сохранением верхней прямокишечной и восходящей ветвей НБА (рис. 4).

При расположении опухоли в области дистальной трети выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с пересечением НБА сразу после от-хождения от нее восходящей ветви (рис. 5).

Нижнюю брыжеечную вену пересекают всегда в одном месте — тотчас ниже нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Тактику относительно вида пересечения сосудов можно представить следующим образом: пересечению подлежат сосудистые стволы, расположенные в непосредственной близости по обе стороны от опухоли с обязательной скелетизацией крупных ветвей НБА.

Рис. 5. Дистальная резекция сигмовидной кишки.

Для восстановления естественного хода кишечника стандартно формируют двухрядный анастомоз конец в конец ручным швом или циркулярным сшивающим аппаратом.

Материал и методы

В отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с февраля 2006 г. по сентябрь 2011 г. накоплен опыт лечения 43 больных раком сигмовидной кишки I—III стадии. В исследование не включены больные, у которых до операции или интраоперационно выявлены отдаленные метастазы опухоли. Средний возраст больных 64,9±9,7 года (возрастной диапазон 31—83 года). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 30:13. В 10 наблюдениях из-за распространенности опухолевого процесса были выполнены комбинированные оперативные вмешательства: резекция мочевого пузыря (я=4), мочеточника (я=2) и тонкой кишки (я=4). В зависимости от расположения опухоли были выполнены оперативные вмешательства в следующем объеме: 9 больным раком проксимальной трети сигмовидной кишки произведена резекция левых отделов ободочной кишки, 13 пациентам с расположением опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки — дистальная резекция сигмовидной кишки. При поражении средней трети сигмовидной кишки 21 больному была выполнена сегментарная резекция сигмовидной кишки с пересечением всех сигмовидных артерий и сохранением восходящей ветви НБА и верхней прямокишечной артерии.

С целью оценки безопасности предлагаемых хирургических вмешательств были проанализированы показатели интраоперационного периода (продолжительность операции, объем кровопотери, частота и характер интраоперационных осложнений). Кроме того, каждый удаленный препарат был подвергнут патоморфологическому исследованию с мор-фометрией, при которой измерялась длина удаленного препарата, расстояние от проксимальной и дистальной границ опухоли до соответствующих линий резекции, длина сосудистой ножки. Все лимфоузлы были картированы по отношению к артериальным сосудам, т.е. раздельно исследованы лимфоузлы, расположенные вдоль краевого сосуда (первый порядок), вдоль основных сосудистых стволов (второй порядок) и апикальные (третий порядок).

В послеоперационном периоде все пациенты проходили регулярное обследование по программе мониторинга больных колоректальным раком, которая включает выполнение УЗИ органов брюшной полости, КТ грудной клетки и брюшной полости, колоноскопию в сроки 3, 6, 9, 12 мес и далее каждые 6 мес.

Онкологические результаты оценивали по частоте рецидива заболевания и кумулятивной общей выживаемости, а также выживаемости без рецидива заболевания (местного и отдаленного) с использованием метода Каплана—Майера. Провели унива-риантный анализ факторов, оказывающих влияние на выживаемость. В качестве факторов были заданы следующие параметры: поражение лимфоузлов по порядкам, стадия рТ4, степень дифференцировки опухоли.

Результаты и обсуждение

Для выполнения вмешательств то скелетизацией питающих сосудов требуется в среднем 206,2±73,0 мин, хотя сам этап скелетизации и парааортальной лимфаденэктомии занимал в среднем 28 ±9 мин (16—38 мин). Средняя кровопотеря составила 271,1±93,1 мл.

Осложнения раннего послеоперационного периода имели место у 2 (4,5%) больных, оба потребовали повторного вмешательства: кровотечение из краевого сосуда низведенной кишки после дистальной резекции сигмовидной кишки у одного и кровотечение у другого пациента, которому ранее была выполнена комбинированная дистальная резекция сигмовидной кишки по поводу местно-распространенного рака с прорастанием в мочевой пузырь (источник кровотечения не обнаружен, выполнена са-национная релапаротомия). Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 11,8±6,1 сут. Летальных исходов не было.

Результаты патоморфологического исследования

При анализе морфометрических показателей были получены следующие данные: длина препарата составила 24,7±11,4 см, длина сосудистой ножки 12,1±3,4 см.

Гистологическая структура опухоли была обозначена как низкодифференцированная аденокарцинома в 5 (12%) наблюдениях, высокодифференцированная в 4 (9%) и умеренно дифференцированная аденокарцинома в 34 (79%) наблюдениях. Прорастание опухоли в пределах мышечного слоя кишечной стенки было определено у 7 (16%) больных, выход за ее пределы — у 26 (60%), опухоль прорастала серозную оболочку или предлежащие органы у 10 (24%) больных.

Среднее число исследованных лимфоузлов в препарате составило 26,4±18,2. Среднее количество исследованных лимфоузлов первого порядка составило 10,9±1,4, второго порядка — 7,7±3,1, третьего порядка — 5,9±0,8. Метастатическое поражение лимфоузлов первого порядка имело место у 20,5% больных. Поражение промежуточных лимфоузлов (второго порядка) было диагностировано лишь в 1 (2,3%) наблюдении. Двое больных имели поражение апикальных лимфоузлов (4,6%). Оба этих пациента были оперированы по поводу местно-распространенной опухоли сигмовидной кишки.

Прослежены все больные, включенные в исследование. Медиана прослеженности составила 39,35±13,1 мес.

Унивариантный анализ факторов, влияющих на выживаемость

Поражение лимфоузлов первого порядка

Поражение лимфоузлов второго порядка

Поражение лимфоузлов третьего порядка

Степень дифференцировки G 1

В ходе мониторинга у 2 больных было диагностировано метастатическое поражение легких и печени, в настоящее время они получают химиотерапию по месту жительства. Ни в одном наблюдении к настоящему времени не выявлено признаков местного рецидива заболевания. Показатель свободной от заболевания кумулятивной 3-летней выживаемости составил 81,4%. Унивариантный анализ не выявил факторов, достоверно влияющих на выживаемость (см. таблицу).

Традиционно считается, что резекционные вмешательства по поводу рака сигмовидной кишки хорошо разработаны в техническом отношении и несложны в исполнении. Факторами, способствующими поддержке такого мнения, являются относительно высокие цифры канцерспецифичной выживаемости, небольшой отрезок времени, необходимый для освоения стандартно выполняемой операции, и распространенное мнение о том, что ее техника хорошо известна и не нуждается в дальнейшем совершенствовании. Тем не менее даже после оперативных вмешательств, выполненных с точки зрения хирурга радикально, частота локорегионарных рецидивов достигает 10—25% [5].

В литературе отсутствует описание стандартизированной операции при раке сигмовидной кишки, основанной на ясно обозначенных анатомоэмбриологических взаимоотношениях. Объем лимфаденэктомии, как правило, обозначается как па-рааортальная с высокой перевязкой. При этом отсутствует описание четких анатомических границ диссекции. Высокая перевязка НБА может предполагать пересечение сосуда как в непосредственной близости от аорты, так и в 1—2 см от нее или до от-хождения левой ободочной артерии. Проблема заключается в том, что протяженность НБА может достигать 7 см [6]. Таким образом, отсутствуют четкие анатомические ориентиры пересечения сосуда и объема удаления лимфоузлов.

Рис. 6. Пакет парааортальных лимфоузлов (в анамнезе сегментарная резекция сигмовидной кишки).

1 — проксимальная культя; 2 — дистальная культя; 3 — метастаз опухоли в области апикальных лимфоузлов.

Необходимо заметить, что пересечение НБА сразу после отхождения от аорты и парааортальная лимфаденэктомия не являются тождественными понятиями, поскольку собственно пересечение НБА не требует удаления лимфоузлов в парааортальной области. Определение четких границ пара-аортальной лимфодиссекции, основанное на понимании строения данной области, имеет крайне важное значение.

Основным аргументом отказа от выполнения парааортальной лимфаденэктомии является риск развития мочеполовых расстройств в послеоперационном периоде, связанный с повреждением вегетативных нервов, располагающихся в данной области. Между тем в хирургии рака толстой кишки хорошо известны методики выполнения нервосохраняющих операций. По аналогии с тотальной мезоректумэктомией слой диссекции при нервосохраняющей парааортальной лимфаденэктомии лежит вдоль элементов вегетативной нервной системы, а границы удаляемого пакета лимфоузлов определяются собственно поясничными внутренностными нервами и гипогастральным сплетением. Таким образом, утверждение о том, что парааортальную лим-фаденэктомию невозможно выполнить без удаления вегетативных нервов, на наш взгляд, является заблуждением.

Анализ собственного материала показал, что частота поражения апикальных узлов не превышает 4%, в то время как C. Maurer демонстрирует поражение апикальных лимфоузлов в 10—12% наблюдений[12]. Это весомый аргумент в пользу выполнения парааортальной лимфаденэктомии, так как основной причиной развития местного рецидива является неполное удаление опухолевых диссеминатов брыжейки сигмовидной кишки, которые могут быть представлены пораженными лимфоузлами [3, 14, 15]. Удаление лимфоузлов данной локализации часто сопровождается пересечением НБА в месте ее отхождения от аорты, что в свою очередь приводит к значимому расширению объема операции по причине нарушения кровоснабжения левой половины ободочной кишки. Предлагаемый нами прием скелетизации питающего сосуда позволяет удалить необходимый пакет лимфоузлов с сохранением кровоснабжения кишки и выполнить сегментарные резекции. Расширение объема операции до левосторонней гемиколэктомии при опухоли сигмовидной кишки онкологически не обосновано, так как риск поражения периколических лимфоузлов при отступе 10 см от края опухоли имеется не более чем в 2% наблюдений [19].

Следовательно, сегментарная резекция брыжейки сигмовидной кишки не является онкологически обоснованной операцией, и подход к лечению рака сигмовидной кишки требует пересмотра. В нашей практике наиболее наглядной клинической моделью, демонстрирующей необходимость санации па-рааортальной области, являются пациенты, перенесшие обструктивную резекцию по поводу рака сигмовидной кишки в других лечебных учреждениях и обратившиеся к нам с целью восстановления естественного хода кишечника. При повторной операции у большинства этих больных определяется пакет апикальных лимфоузлов в парааортальной области, расположенный в части брыжейки сигмовидной кишки, покрытой брюшиной с обеих сторон. В такой ситуации нередко встречаются пораженные лимфоузлы в области основания брыжейки сигмовидной кишки, диагностированные в ходе выполнения реконструктивных вмешательств (рис. 6, 7).

Для предотвращения местного рецидива заболевания не менее важно соблюдение правильного выделения пораженного органа в пределах собственной фасции толстой кишки — мезоколонэктомия [4, 8]. Эффективность совмещения парааортальной лимфодиссекции и принципа полной мезоколонэк-томии демонстрируется отсутствием местного рецидива заболевания в нашем исследовании.

В 2010 г. опубликованы результаты мультицентрового исследования, целью которого была оценка эффективности высокой перевязки питающего сосуда вместе с мезоколонэктомией при раке ободочной кишки. Высокие показатели кумулятивной 5-летней выживаемости (89%) [21] подчеркивают онкологическую эффективность такого подхода в лечении злокачественных опухолей ободочной кишки. Это подтверждается результатами нашего исследования, в котором общая кумулятивная 3-летняя выживаемость составила 90,1%, а 3-летняя кумулятивная выживаемость без рецидива заболевания — 81,4%.

Таким образом, выполнение резекции сигмовидной кишки с парааортальной лимфаденэктоми-ей и скелетизацией питающих сосудов является операцией выбора для больных раком этой локализации. Предлагаемые операции абсолютно обоснованы с точки зрения онкологического радикализма, поскольку предполагают удаление опухоли единым блоком с брыжеечным жирофасциальным пакетом, апикальными лимфоузлами. Анализ собственных результатов свидетельствует о безопасности данного вида операций с позиций интра- и послеоперационных осложнений. Однако для научного обоснования предлагаемых оперативных вмешательств необходимо продолжить изучение отдаленных результатов, провести проспективное исследование с рандомизацией по типу выполняемого вмешательства.

Рис. 7. Удаление рецидива опухоли в области апикальных лимфоузлов.

а — рецидив в области сигмовидной артерии; б — вид после удаления рецидива: 1 — нижняя брыжеечная артерия; 2 — нижняя брыжеечная вена; 3 — верхняя прямокишечная артерия; 4 — восходящая ветвь НБА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Макаров О.Г. Выбор рациональной тактики лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, в условиях областного колопроктологического стационара. Рос журн гастроэнтерол, гепатол 2007; 2: 75—79.

2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки. РМЖ 1998; 6: 19: 25—37.

3. Царьков П.В. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения местно-распространенного рака прямой кишки с использованием экстрафасциального принципа выделения. Рос журн гастроэнтерол, гепатол 2010; 20: 4: 75—82.

4. Царьков П.В. и др. Оценка безопасности и эффективности D3 лимфодиссекции в лечении опухолей правой половины толстой кишки. Креативная хирургия и онкология 2010; 4: 15—19.

5. Abulafi A.M., Williams N.S. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy. Br J Surg 1994; 81:1: 7—19.

6. Benton R.S., Cotter W.B. A hitherto undocumented variation of the inferior mesenteric artery in man. Anat Rec 1963; 145: 171—173.

7. Chin C.C. et al. The oncologic benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in the surgical treatment of rectal or sigmoid colon

cancer. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 8: 783—788.

8. Garcia-Granero E. Assessment of the quality of bowel cancer surgery: «from the mesorectum to the mesocolon». Cir Esp 2010; 87: 3: 131— 132.

9. Gricouroff G. Pathogenesis of recurrences on the suture line following surgical resection for carcinoma of the colon. Cancer 1967; 20: 5: 673— 676.

10. Hida J. et al. Indication for using high ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer surgery. Examination of nodal metastases by the clearing method. Dis Colon Rectum 1998; 41:8: 984—987; discussion 987—991.

11. Lange J.F. et at. Riolan’s arch: confusing, misnomer, and obsolete. A literature survey of the connection(s) between the superior and inferior mesenteric arteries. Am J Surg 2007; 193: 6: 742—748.

12. Maurer C.A. Colon cancer: resection standards. Tech Coloproctol 2004; 8: Suppl 1: 29—32.

13. Michels N.A. et al. Routes of collateral circulation of the gastrointestinal tract as ascertained in a dissection of 500 bodies. Int Surg 1968; 49: 1: 8—28.

14. Nelson H.P.N., Carlin A. Guidelines 2000 for colon and rectal surgery. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583—596.

15. Quirke P. et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986; 2: 8514: 996—999.

16. Rossi H., Rothenberger D.A. Surgical treatment of colon cancer. Surg Oncol Clin N Am 2006; 15: 1: 109—127.

17. Surtees P., Ritchie J.K., Phillips R.K. High versus low ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer. Br J Surg 1990; 77: 6: 618— 621.

18. Stewart J.A., Rankin F. W. Blood supply of the large intestine; its surgical considerations. Arch Surg 1933; 26: 843.

19. Tan K.Y. et al. Distribution of the first metastatic lymph node in colon cancer and its clinical significance. Colorectal Dis 2010; 12: 1: 44—47.

20. Turnbull R.B., Vujle Jr.K., Watson F.R., Spratt J. Cancer of the colon: The influence of the No-Touch Isolation Technic on Survival Rates. Annals of Surgery 1967; 166: 3: 420—427.

21. West N.P et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 2010; 28: 2: 272—278.

Источник

Дневник Евгении: «Как я искала хирурга и перенесла операцию по удалению ободочной кишки»

В сентябре 2020 года Евгения Сорокина обратилась к врачам по поводу сильной усталости и длительного дискомфорта в кишечнике. Причину такого состояния обнаружили в ноябре — оказалось, это злокачественная опухоль, колоректальный рак.

Историю лечения и жизни с диагнозом Евгения решила подробно рассказывать на «Профилактике Медиа». Публикуем вторую часть ее дневника — о поиске хирурга и операции.

О цели дневника

Меня зовут Евгения, я живу в Москве и много лет работаю в сфере маркетинга. В 44 года я столкнулась с диагнозом «аденокарцинома толстой кишки» — рак восходящей ободочной кишки.

Второй год я прохожу лечение, и за это время мне пришлось разобраться во многих нюансах, связанных с болезнью. Я подумала, что, поделившись своим опытом, возможно, я смогу помочь тем, кто находится в начале пути и не понимает, что его ждет, или пытается помочь близкому человеку.

Я помню, как мне было страшно от неизвестности. Моя цель — не столько рассказать о личных переживаниях, хотя как без этого, а в большей степени поделиться полезной информацией, которую мне удалось узнать в процессе.

С редакцией «Профилактики Медиа» мы решили дополнять мой рассказ комментариями врачей, чтобы он стал максимально информативным.

Во второй колонке я расскажу, как искала хирурга и перенесла операцию.

О поисках хирурга

Когда в заключении КТ я прочитала слова «Картина опухолевого процесса, просвет 5 миллиметров», то стало ясно, что мне срочно нужна операция. Но где ее делать? Как понять, к кому обратиться?

Чтобы попасть к районному онкологу, надо получить направление у терапевта, а у каждого запись только через 1-2 недели. Я до сих пор с ужасом думаю, сколько времени теряют те, кто не может позволить себе платный прием…

Хотя и в моем случае все сложилось не сразу.

С результатами КТ я приехала к своему терапевту в платную клинику. И я, и она были напуганы, и Алла Евгеньевна стала искать способы, как меня отправить на скорой в больницу, но надо ведь в специализированную…

В итоге хирург из этой же платной клиники, к которому обратилась мой терапевт, связалась с хирургом в одном онкологическом центре и отправила ему заключение КТ.

Хирург сказал, что, да, в любой момент может возникнуть непроходимость и мне надо приехать к ним через несколько дней на колоноскопию.

Также врач дал рекомендации по подготовке и питанию.

Мне было необходимо исключить из рациона овощи, фрукты, хлеб и все, что может вызывать вздутие, и «сесть» на белковую диету — мясо, рыбу, яйца, сыр, творог. В общем, можно все, что я не слишком предпочитала.

Ох и намучилась я за эти семь дней до операции — так мне хотелось овощей и фруктов. Спасалась киселем и яблочным соком.

Подготовка к колоноскопии заключалась в приеме специального препарата (Пикопреп) за сутки до процедуры. На мой взгляд, у меня был самый щадящий вариант — нужно только два раза принимать по 150 миллилитров препарата, а в остальное время выпить несколько литров любой прозрачной жидкости — я пила разные виды чая. Но есть же препараты, раствор которых надо пить литрами…

Накануне исследования примерно в час дня можно легко поесть и потом только пить — процедура проводится натощак.

О колоноскопии

Встав утром в день исследования, я поняла, что у меня нет сил вообще, и еле доехала в больницу на такси — все время боялась, что упаду в обморок.

Сам центр произвел на меня угнетающее впечатление. И не только мрачной архитектурой, но и каким-то почти осязаемым страхом на этажах. Все привозят родных, переживают за них, везде очереди, у каждого кабинета есть не только очередь, но и несколько «дежурящих» пациентов — кому-то надо спросить врача, кто-то боится, что его опередят, поэтому стоит у двери.

Об этом месте я потом слышала только два мнения: или люди сразу пытались сбежать от этой атмосферы, или находили своих врачей, были благодарны и не испытывали никаких отрицательных эмоций. Среднего не встречала.

Колоноскопию мне делали под седацией, хотя показалось, что я отчетливо слышала женский голос и слова «Вот она!» — об опухоли. Но, возможно, лишь почудилось.

Когда все закончилось и я очнулась, мне сказали медленно вставать, одеваться, под руку проводили в коридор — ждать заключения. Я просидела час и чувствовала себя откровенно плохо. Думаю, что все так тяжело воспринималось, потому что организм уже был ослаблен опухолью, ну и гемоглобин у меня тогда выше 85 так и не поднялся.

Заключение было для меня все таким же страшным: опухоль протяженностью не менее 8 сантиметров с признаками распада.

Потом я поднялась в кабинет к хирургу. Он сказал, что да, нужна срочная операция, но, вероятно, сначала переливание крови, чтобы поднять гемоглобин, и дал мне направления на все анализы и предоперационные обследования, которые надо пройти, — кровь, КТ легких, ЭКГ, спирография (исследование функции внешнего дыхания).

Кстати, мое КТ, сделанное платно, взяли на пересмотр, тоже платный. Как я поняла потом, во многих больницах такие исследования пересматривают, видимо, предпочитая заключение своих специалистов.

О том, как я нашла своего врача

Разговор с хирургом мне не очень понравился. Я понимаю, что врач не должен подбадривать или успокаивать пациента, его задача — говорить максимально честно. Но в тот момент мне показалось, что меня почти запугивают: врач несколько раз повторил, что все может быть гораздо хуже, чем выглядит сейчас, и надо дообследоваться, а также переделать часть исследований, например, гастроскопию.

Я и так была в абсолютно шоковом состоянии и сильно испугалась, когда речь зашла о том, что, вероятно, понадобятся срочные платные обследования, так как я не работала и денег особо не было.

На следующий день врач не ответил на звонки, хотя мы договорились, что я ему позвоню, чтобы обсудить дальнейшие действия. Три дня я приезжала в центр сдавать анализы для операции и параллельно звонила врачу.

Один раз я смогла дозвониться, и доктор сказал, что сегодня не работает и надо звонить завтра. Все происходящее было слишком не похоже на то, что я нашла «своего врача».

В тот период я не хотела никому говорить о ситуации с моим здоровьем — как-то не хочется рассказывать про такие вещи. Но все-таки решилась спросить нескольких друзей, нет ли у них знакомых врачей по этому направлению. Все, конечно, принялись искать, но выходов особо не было.

Тогда я решила обратиться к хирургу, которая оперировала мою маму в 2017 году и рекомендовала хороших врачей для маминого лечения.

Я написала секретарю клиники, с данными КТ и колоноскопии и с просьбой спросить. И через день, когда я была уже в отчаянии, мне написали, что доктор советует обратиться в один из крупных медицинских центров и даже дала контакты главного врача.

Мне было нечего терять, поэтому я тут же написала главврачу в вотсап свой диагноз и вопрос, как попасть к нему на консультацию. И через 15 минут он ответил: «Приезжайте завтра к 9:00».

С Игорем Евгеньевичем мы поговорили от силы минут 10 — он посмотрел заключения и спросил: «Вы у нас хотите оперироваться?». Я ответила «Да» и начала испугано объяснять, что могу только по ОМС, на что мне было сказано, что да, конечно, по ОМС, если есть полис. И все.

Дальше он позвонил в отделение колопроктологии и попросил хирурга меня проводить, осмотреть и проинструктировать. Все происходящее моментально вселило надежду.

Как сейчас помню, встреча была в четверг, а операция уже на следующей неделе в среду. Почти все анализы были у меня на руках, оставалось сдать еще несколько для госпитализации.

8 декабря 2020 года меня госпитализировали, 9 декабря была операция.

О подготовке к операции

Конечно, я искала информацию в интернете — почему-то у нас не принято, чтобы пациенту подробно рассказали о том, что будет происходить.

Да, я до сих пор не могу запомнить слово гемиколэктомия (удаление правой половины ободочной кишки), но все же хоть какая-то информация о том, что со мной будет дальше, немного меня успокаивала.

Потеряв кучу нервов, я в итоге поняла, что в моем случае удаляют половину толстого кишечника: меньшую часть невозможно, так как это связано с расположением сосудов и лимфоузлов. И стому, наоборот, мне выводить не будут, так как опухоль высоко и не имеет отношения к прямой кишке, при операции на которой чаще всего стомируют.

В общем, к моменту госпитализации я примерно представляла, что меня ждет.

Также в процессе поиска информации я наткнулась на интервью Владимира Познера, который тоже столкнулся с подобным диагнозом, и на блог милой девушки со стомой из-за болезни Крона: она показывает, как можно относиться к этому, и как бы странно не прозвучало, на ее фото стома выглядит даже красиво.

Начав искать информацию, я вдруг обнаружила, что с болезнью сталкивается гораздо больше людей, чем думала раньше…

Почему-то больше всего пугало (и не только меня, как потом выяснилось), что же будет с питанием? Смогу ли я есть все или хотя бы часть, как раньше, или теперь только пюре и суфле?

Когда появляется такой риск, ты отчетливо понимаешь две вещи: 1) вкусная еда — это одно из главных удовольствий в жизни и 2) наш мир — в смысле магазины, рестораны — не приспособлен для людей, у которых есть серьезные ограничения в питании. Они как бы автоматически лишаются возможности заказать или купить что-то готовое.

Вот примерно с такими опасениями и ожиданиями я готовилась к больнице и операции.

О том, как прошла операция

Обычно госпитализация происходит накануне операции. В палату я попала только к пяти вечера, пока прошла все этапы — в декабре 2020 года всем пациентам делали обязательное КТ легких из-за ковида, соответственно, надо было отстоять очередь и потом дождаться результатов.

Вид корпусов этой больницы тоже довольно тоскливый, но не пугающий. Мне повезло: я попала в двухместную палату, а моя соседка была в этот момент в реанимации, поэтому в одиночестве я старалась настроиться на завтрашний день.

Как минимум после обеда просят уже не есть, можно только пить. В палате мне дали препарат для очистки кишечника и сказали, что еще будет две клизмы. То еще удовольствие, особенно когда их делает медбрат… Медбрат Миша оказался прекрасным, но сама ситуация довольно некомфортная…

Потом приходила лечащий хирург Заира Магомедовна и рассказала, что операция утром.

С врачом мне тоже повезло, так как я довольно тревожный пациент и задаю много вопросов, но доктор очень спокойно и подробно мне всегда отвечала. Это, к сожалению, как потом выяснилось, большая редкость.

О чате «Больничка» для родных и реанимации

Для родных я создала чат «Больничка», чтобы держать их в курсе. Отправляла туда фото, а они мне — новости из дома. Мне казалось, что так мы все меньше переживаем.

Утром 9 декабря мне нужно было умыться, надеть компрессионные чулки и ждать, когда меня отвезут в операционную. Везут голышом под простыней, ты только в белых чулках. Мне показалось это довольно комичным, но и не слишком приятным. Ощущение полной беззащитности.

Забыла упомянуть, что еще была беседа с анестезиологом, и он подтвердил, что можно оперировать, несмотря на низкий гемоглобин.

Кстати, в беседе он сказал прекрасную фразу: «Не переживайте, вы к нам пришли, чтобы стать здоровой! Не лечиться и сделать операцию, а стать здоровой. На Новый год уже сможете выпить бокал вина!». Очень меня это тогда поддержало и приободрило.

Когда привозят в операционную, то ставят катетер в вену и говорят что-то вроде: «Сейчас вы расслабитесь». Не знаю, что там было дальше — я даже до маски не дошла и сразу погрузилась в наркоз.

Очнулась, когда меня завозили в лифт, и услышала, как анестезиолог говорил, что, по его мнению, меня можно было отвезти сразу в палату, а не в реанимацию. Но, как потом выяснилось, у меня упало давление, и врачи решили пару часов понаблюдать в реанимации. А там уже упал гемоглобин, и мне стали делать переливание крови.

В итоге, в реанимации я провела около суток. Там же мне делали УЗИ, увидели немного жидкости в брюшной полости, сразу вызвали хирурга, и он огромной иглой брал образец этой жидкости. Оказалось, все в порядке, это не кровотечение. Но как только я увидела своего врача, стала просить скорее меня перевести «домой» в палату.

Вернувшись в палату, я обнаружила, что моя соседка тоже там. Ей оказалась милейшая женщина Валентина, которая в свои 72 года удивляла меня активностью и желанием вылечится. А ей пришлось 7 дней (!) провести в реанимации после сложнейшей операции.

Еще неделю она была на внутривенном питании, которое мы окрестили «птичьим молоком». Валентине постоянно ставили капельницу с огромным пакетом какой-то белой субстанции, но это не мешало ей каждый день совершать прогулки по коридору и болтать со мной. В основном мы говорили про еду. Я рассказывала, что узнала из интернета про диету, и мы обсуждали рецепты.

Валентина, кстати, всегда старалась хорошо выглядеть, например, подбирать рубашку в тон халата. Очень переживала из-за стомы, называя ее «аксессуаром». Но всегда оптимистично заключала, что «мы со всем справимся». Я тогда подумала: все-таки до чего крутое поколение!

О восстановлении после операции

У меня была лапароскопическая операция, то есть она проводилась через небольшие отверстия [в брюшной стенке], но был еще шов 5 сантиметров, так как размер опухоли был довольно большим.

Еще в реанимации, на следующий день после операции, человека начинают усаживать. Я попросила, чтобы мне из палаты принесли бандаж, который привезла с собой в больницу. Его надели на меня, очень туго затянув, и помогли мне сесть.

Это не столько больно, потому что первые дни колют обезболивающее, сколько страшно. Ты вдруг понимаешь, что практически в каждом движении задействованы мышцы пресса, а у тебя там швы.

Вообще вставать сложно еще недели две. Потом все заживает, организм восстанавливается после операции, и я уже не испытывала сильного дискомфорта.

Еще как минимум несколько дней после операции из брюшной полости торчат «трубки с пакетами» — дренажи. Сначала у меня было две таких «трубки», затем одну убрали, и я ходила с одним дренажом, в котором скапливалась лимфа.

Через неделю, когда меня, по идее, надо было выписывать, стало понятно, что с лимфой есть проблема: ее вырабатывается слишком много. Но как только я заменила белковую пищу на углеводную, все сразу же нормализовалось!

Очень многое зависит от того, что мы едим. Еще несколько месяцев я соблюдала специальную диету и почти год ограничивала себя в некоторых продуктах.

В больнице я провела 10 дней. Перед выпиской мне сделали очередное контрольное УЗИ, и пришла моя врач-хирург для беседы. К тому моменту была готова гистология, и я очень надеялась, что это не рак, а что-то другое. Но Заира Магомедовна сказала: «К сожалению, чудес не бывает, и такие образования в кишечнике всегда злокачественные. Готовьтесь к химии, вам надо восстановиться и сразу после новогодних каникул начинать лечение».

Как я не крепилась, все равно разрыдалась в машине у брата, по дороге домой. И прорыдала в тот день до вечера. Я не хотела химии, не хотела быть человеком с онкологией и всеми этими ужасами: тошнота, лысая голова, грустные глаза и непонятное будущее.

В следующей части я расскажу, как проходила химиотерапию.

Что еще важно знать:

На вопросы об устройстве кишечника и видах хирургических вмешательств при колоректальном раке, подготовке к колоноскопии и операции, а также о вещах, которые необходимо взять с собой в больницу, мы попросили ответить хирурга-онколога Сергея Савчука — врача отделения абдоминальной онкологии Петербургского городского онкоцентра, эксперта онлайн-справочной «Просто спросить», выпускника Высшей школы онкологии.

Как подготовиться к колоноскопии?

Видеоколоноскопия обладает наибольшей информативностью в сравнении с другими методами исследования толстой кишки. Изображение высокого разрешения позволяет визуализировать любые изменения внутри органа.

Если говорить о выявлении новообразований, то при помощи этого метода диагностики можно выявить даже самые мелкие полипы, размером 1-3 мм.

Пожалуй, главное преимущество колоноскопии — возможность выполнения биопсии во время процедуры.

Важно понимать, что информативность этого метода напрямую связана с качеством подготовки. За три дня до исследования рекомендуется:

За день до колоноскопии можно пить только прозрачные жидкости.

Почти всегда подготовка к исследованию сопряжена с приемом форсированных слабительных средств, таких как Мовипреп или Фортранс.

Каждое медицинское учреждение имеет свой протокол подготовки к этой процедуре. Поэтому важно уточнять рекомендации в месте, где вы собираетесь выполнять исследование.

Что нужно взять с собой в больницу?

Для пребывания в больнице лучше брать удобные вещи и обувь. Не обязательно новые, главное, чтобы они были комфортны и их можно было легко снять.

Если у вас планируется операция на толстой кишке и вы испытываете сложность в выборе одежды в больницу, возьмите с собой трикотажный халат. Его удобно надевать и снимать, в нем можно беспрепятственно передвигаться после операции с установленными дренажными трубками.

Также следует взять принадлежности личной гигиены, книги или планшет. Обязательно возьмите с запасом все лекарства, которые принимаете постоянно.

Если планируется операция «открытым» (не лапароскопическим) способом, то необходимо заранее приобрести послеоперационный бандаж по размеру. Такой бандаж и его правильное ношение позволит снизить риск послеоперационных осложнений.

Пациентов часто просят приобрести компрессионные чулки, однако их влияние на послеоперационные осложнения не изучены.

Как устроен кишечник и как в целом лечат колоректальный рак?

Длина толстой кишки — около 1,5 метров. С точки зрения анатомии толстую кишку принято делить на ободочную и прямую.

Ободочная кишка имеет форму подковы и состоит из слепой кишки с аппендиксом, восходящего отдела, поперечной ободочной кишки, нисходящего отдела, сигмовидной кишки.

Длина прямой кишки от 15 до 20 сантиметров.

Строение толстого кишечника

Выбор тактики лечения и последовательность всех методов зависит от множества факторов — стадии заболевания, локализации опухоли в толстой кишке, наличия сопутствующих заболеваний, возможностей клиники.

При расположении опухоли в ободочной кишке, как правило, сначала проводится операция, которая направлена на удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, так как они могут быть поражены метастазами. После этот материал изучает врач-патоморфолог и формирует заключение, на основании которого онкологи принимают решение о дальнейшем лечении или наблюдении.

Лечение опухолей прямой кишки чаще всего начинают с лучевой терапии — это позволяет уменьшить размеры опухоли или привести к ее полному исчезновению. В дальнейшем через 6-8 недель выполняют операцию, направленную на удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (лимфодиссекция).

Послеоперационное лечение может быть дополнено химиотерапией. Решение об этом принимают совместно с пациентом.

Именно размер опухоли, как при раке молочной железы, не влияет на стадию заболевания и, соответственно, на прогноз тоже. Однако опухоли крупного размера часто затрагивают смежные органы и требуют выполнения расширенных операций с удалением соседних органов.

Экстренные операции чаще всего полостные, они направлены на формирование кишечной стомы. В последние годы многим пациентам удается этого избежать, так как во многих больницах есть возможность установки кишечного стента.

Как хирурги выбирают тип операции?

Хирургия колоректального рака — одна из самых стандартизированных отраслей онкологической хирургии.

Обычно хирург удаляет часть толстой кишки с опухолью (около ⅓ всей длины). Стандартный объем лимфодиссекции подразумевает удаление не менее 12 лимфатических узлов, которые в дальнейшем отправляются на патоморфологическое исследование.

При опухолях правой половины ободочной кишки обычно выполняют два типа операций:

При опухолях прямой кишки выбор типа операции во многом определяется расстоянием от ануса до нижнего края опухоли.

При опухолях прямой кишки, расположенных на несколько сантиметров выше анального канала, возможно выполнение сфинктеросохраняющих операций (с сохранением анального канала). Тем не менее вероятность формирования временной кишечной стомы все равно остается высокой.

При опухолях правой половины ободочной кишки почти никогда не формируют кишечную стому, чего нельзя сказать о противоположной, левой стороне ободочной кишки. Так, при выявлении опухоли в поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишке вероятность формирования кишечной стомы составляет около 25%.

Кому проводят лапароскопические операции и от чего это зависит?

Удалить часть толстой кишки можно несколькими способами:

Малотравматичные методики возможны и безопасны в тех случаях, когда опухоль располагается в стенке кишки и не распространяется за ее пределы. В случаях прорастания опухоли в смежные органы операция выполняется открытым способом, поскольку данных, подтверждающих безопасность малоинвазивных методик, нет.

Как подготовиться к операции?

Очень важен настрой. Перед операцией каждому пациенту стоит написать перечень всех вопросов, которые интересуют. Все эти моменты необходимо обсудить именно до операции с лечащим врачом. И в целом, лучше узнать о всех возможных осложнениях и нежелательных явлениях лечения до его начала.

Операции по поводу опухолей толстой кишки обычно выполняются в плановом порядке. Поэтому у большинства пациентов есть возможность подготовиться.

В течение недели до операции нужно соблюдать диету с низким содержанием клетчатки и обильным питьем. Это позволяет облегчить подготовку кишечника.

Важно, чтобы пациент получал достаточное количество белка — его дефицит может влиять на риск развития послеоперационных осложнений.

В условиях ограниченного питания перед операцией это условие для многих пациентов становится невыполнимым. Эта проблема решается так: в рацион добавляются высокобелковые гиперкалорические питательные смеси (Нутридринк Компакт Протеин).

За день до операции можно завтракать и пить любые прозрачные жидкости.

Важно: Назначение слабительного средства (препарат, его количество, объем жидкости и время приема) определяет только лечащий врач. Самостоятельное бесконтрольное употребление форсированных слабительных средств может привести к возникновению нежелательных явлений, что может негативно повлиять на весь процесс лечения.

Если пациент принимает препараты, «разжижающие» кровь, то их придется отменить за несколько дней до операции.

Также нужно помнить, что перед операцией стоит выполнять нормированные, привычные для каждого человека физические нагрузки — ходьба, утренняя зарядка, занятия йогой или езда на велосипеде. Предоперационная гиподинамия (низкая физическая активность) негативно влияет на течение послеоперационного периода.

Что такое послеоперационная диета и из чего она состоит?

Универсальной диеты, подходящей всем пациентам, не существует.

Пациентам без кишечной стомы мы рекомендуем возвращаться к привычному режиму питания через 4-6 недель, в течение которых постепенно включаются в рацион привычные продукты.

Для пациентов с кишечными стомами Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) разработал удобные рекомендации:

Важные контакты:

Если вы или ваш близкий столкнулись с онкологическим заболеванием и хотите узнать больше о диагнозе, корректности назначенной схемы лечения, необходимых обследованиях и возможностях медицинской помощи в вашем регионе, заполните заявку на сайте бесплатной онлайн-справочной «Просто спросить». Специалисты ответят на ваши вопросы в течение трех дней.

Источник

Рак ректосигмоидного соединения

Содержание:

Рак ректосигмоидного соединения лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Ректосигмоидное соединение представляет собой переходную зону между сигмовидной и прямой кишкой на расстоянии от 13 до 17 см от кожноанальной линии при жесткой ректоскопии.

Эпидемиология

В цивилизованных, экономически развитых странах колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей.

В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает. Рак ободочной и прямой кишок является причиной смерти около 3,4 % лиц общей популяции и второй по частоте причиной смерти в США.

В европейской популяции риск развития колоректального рака составляет 4–5 %. Это означает, что в течение жизни один из 20 человек заболевает раком этой локализации.

Хотя во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, тем не менее, этот показатель не является фатальным спутником цивилизации. Так, в некоторых штатах США среди белого населения за последнее десятилетие отмечается некоторое снижение заболеваемости колоректальным раком, в то время как среди цветного населения этот показатель неуклонно растет.

Это объясняется рядом предпринятых профилактических мер:

Факторы риска в развитии колоректального рака.

1. Характер питания населения

Диетические факторами повышающие риск возникновения рака ободочной кишки являются:

Рацион с большим содержанием фруктов, овощей и богатых клетчаткой продуктов с низким содержанием насыщенных жиров призван обеспечить защиту слизистой толстой кишки от агрессивного воздействия желчных кислот и пищевых канцерогенов.

Понижают риск возникновения колоректального рака:

2. Генетические факторы

Большинство случаев рака прямой и ободочной кишки (колоректального рака) являются спорадическими, то есть не связанными с какими-либо выявляемыми на настоящий момент наследственными факторами.

Роль наследственно обусловленной мутации доказана в рамках двух синдромов: тотального (семейного) аденоматозного полипоза (САП) и наследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча).

Семейный аденоматозный полипоз обычно характеризуется:

Вторым (после семейного аденоматозного полипоза) синдромом со значительным вкладом наследственной предрасположенности является наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННРТК).

Для данного синдрома характерны следующие критерии:

Также рекомендуется динамическое наблюдение тех родственников, которые являются носителями мутаций для выявления возможного возникновения рака толстой кишки на ранней стадии, что несомненно приведет к более эффективному лечению.

3. Прочие факторы риска

Выявление полипов играет исключительно важную роль в предупреждении возникновения рака, так как рак толстой кишки чаще всего развивается из полипов, а не de novo. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак велик: при полипе размером менее 1 см – 1,1 %, 1–2 см – 7,7 %, более 2 см – 42 %, в среднем – 8,7 %.

Хотя большинство полипов так и остаются доброкачественными, некоторые, если их не удалить, могут переродиться или трансформироваться в злокачественные (раковые) опухоли. Процесс трансформации полипов скорее всего обусловлен генетическими мутациями в клетках.

Бывают разные виды полипов, но считается, что только один вид способен превратиться в раковую опухоль. Этот тип полипов называется аденоматозные полипы. Пока Вы не сделаете специальное обследование (колоноскопию), Вы не можете быть уверены в том, что в Вашем кишечнике нет полипов, потому что полипы не вызывают никаких симптомов. Большие полипы или опухоли могут приводить к возникновению симптомов – кровотечение, кровь в стуле, анемия или нарушение проходимости кишечника. Эти симптомы достаточно редки и начинают появляться только тогда, когда полипы становятся очень большими или злокачественными.

Современные принципы скрининга колоректального рака

Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, гемоккультного теста и эндоскопического метода. При пальцевом исследовании прямой кишки возможно выявление до 70 % ректальных карцином.

Основанием для проведения гемоккульт-теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат.

При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6 % обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляется в 5–10 %, а железистые аденомы – в 20–40 % случаев.

В 50–70 % случаев тест бывает ложноположительным.

Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными составляющими скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55 % аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки, развивающихся de novo. Чувствительность этого метода составляет 85 %. (в настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника).

Симптомы рака ректосигмоидного соединения

На ранних стадиях развития (отсутствие прорастания в мышечный слой кишки, отсутствие регионарных и отдалённых метастазов) рак прямой и ободочной кишки излечим практически в 100 %.

Рак прямой кишки может проявляться выделением крови, слизи из заднего прохода, нарушением привычного характера стула. Возможно появление вздутий и болей в животе. Развитие рака может привести к похуданию, анемии, появлению болей в заднем проходе, болезненных позывов на дефекацию.

Большинству людей неудобно обсуждать функционирование своего кишечника, тем не менее, если Вы сами не скажете доктору о необычных симптомах, например, изменение формы стула, он никогда об этом не узнает и скорее всего даже не спросит!

Вот краткое перечисление того, на что нужно обращать внимание (большинство из этих симптомов встречаются у многих людей и не связаны с раком, тем не менее, позвольте это решить доктору):

Однако на ранних стадиях рак может развиваться бессимптомно. Единственной возможностью выявить в таких случаях рак или предраковое заболевание (аденоматозный полип), является профилактические колноскопии.

Выполнить всем без исключения жителям страны колоноскопию не по силам даже очень развитым системам здравоохранения, кроме того, инструментальное исследование носит инвазивный характер, а значит, и минимальный риск развития осложнений. Поэтому в Беларуси, как и в большинстве социально ориентированных стран, проводятся так называемые скрининг-исследования кала на скрытую кровь. При выявлении положительной реакции такому пациенту показано выполнение колоноскопии.

Диагностика рака ректосигмоидного соединения

Основным методом установления диагноза является морфологический: так называемая биопсия, когда фрагмент ткани опухоли извлекается для микроскопического исследования.

Достичь опухоли в просвете кишки возможно с помощью эндоскопических исследований:

Для определения распространённости опухоли используются методики медицинской визуализации:

Лечение рака ректосигмоидного соединения

Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургический – резекция ректосигмоидного соединения.

При резекции ректосигмоидногосоединения толстой кишки дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли: минимум 5 см на нефиксированном препарате. В едином блоке с опухолью удаляются все регионарные лимфатические узлы от устьев нижних брыжеечных сосудов.

Резекция ректосигмоидного соединения по Гартману (с формирование концевой колостомы) выполняется при осложнениях опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.

В случаях распространения опухоли на прилежащие органы и ткани, выполняются комбинированные операции с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или поэтапное их удаление (что определяется консилиумом врачей).

Целесообразность проведения других методов лечения (лучевой и химиотерапии) определяется после стадирования заболевания, на основании получения окончательного морфологического заключения патоморфолога (примерно через 7-10 дней после операции).

Диспансерное наблюдение

Хирургическое удаление опухоли – это самое эффективное лечение рака прямой кишки. Даже после удаления всей раковой опухоли, в других органах и частях тела могут остаться раковые клетки. Эти скопления раковых клеток во время первой операции могут быть настолько маленькими, что их невозможно определить. Однако, спустя какое-то время они могут начать расти.

Возможность развития рецидива рака прямой кишок (возврата заболевания) зависит от стадии и особенностей течения заболевания. Появление рецидива опухоли может усложнить последующее лечение с помощью химиотерапии и/или лучевой терапии.

При ранней диагностике рецидива рака толстой и прямой кишок пациенты имеют большие шансы на проведение успешного лечения, в том числе хирургического.

Периодическое наблюдение за пациентами позволяет выявить образование новых полипов в толстой кишке у пациентов, которые ранее уже перенесли рак толстой кишки (после операции новые полипы образуются приблизительно у каждого пятого пациента, у которого ранее был обнаружен и пролечен рак толстой кишки).

Так как с течением времени полипы могут переродиться и стать злокачественными, очень важно обнаружить и удалить их, не дожидаясь этого.

Большинство рецидивов раковых образований обнаруживается в течение первых двух лет после хирургии, поэтому интенсивность мониторинга максимальна именно в этот промежуток времени и целью обследования является в первую очередь исключение развития возврата заболевания.

Вероятность появления рецидива рака по прошествии первых пяти лет после операции резко снижается. Основной задачей наблюдения в этот период является обнаружение новых полипов ободочной и прямой кишок.

При контрольном осмотре оценивается состояние вашего здоровья и назначается обследование: один раз в каждые шесть месяцев в течение первых двух лет после операции и 1 раз в год в последующие 3-5 лет и включает:

Прейскурант цен

Резекция ректосигмоидного соединения толстой кишки

Удаление рецидивной опухоли малого таза с тазовой перитонэктомией, ректосигмоидной колэктомией

Источник

Что такое опухоль толстой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьяна Александра Георгиевича, онколога со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Новообразования (опухоли) ободочной кишки — это обширная группа заболеваний толстого кишечника, большой раздел в работе врача, в частности, колопроктолога, включающий в себя как доброкачественные, так и злокачественные новообразования ободочной кишки, клеточный аппарат которых изменился на генетическом уровне и характеризуется усилением роста и дифференцировки — «специализации» клетки.

Доброкачественные новообразования ободочной кишки чаще всего проявляют себя в виде полипов и полипозных синдромов, таких как синдром Гарднера, Ольфилда, Тюрко, Золлингера-Элиссона, Пейтца-Егерса, Кронкайта-Канады. К доброкачественным новообразованиям ободочной кишки также относят неэпителиальные опухоли, такие как лейомиомы и лейомиосаркомы, карциноид, мезенхиомы параректальной клетчатки, а также эндометриоз толстой кишки. [1]

К злокачественным образованиям ободочной кишки относят рак толстого кишечника.

Чаще всего из доброкачественных новообразований толстой кишки в клинической практике врач-колопроктолог встречается с полипами ободочной кишки. Как правило, это случайная находка при обследовании толстого кишечника, таком как колоноскопия. Данные медицинских источников гласят, что у пациентов развитых стран в возрасте более 60 лет, без жалоб на работу толстого кишечника, полипы обнаруживаются в 30% исследований — колоноскопий. Само их существование у пациента на первый взгляд кажется безобидным, но это обманчиво. Полипы являются основной (до 98% случаев) причиной рака толстой кишки, статистика гласит: каждый 5 полип озлокачествляется — превращается в рак. [7]

На современном этапе определение полипов не отличается ни четкими критериями, ни лаконичностью. В него включают: «разрастание железистого эпителия, возвышающегося над уровнем слизистой оболочки кишки в различных видах — как на «узком», так и «широком» основании, в виде «гриба» или «ветвистого образования», различных форм и размеров. Могут полипы отличаться и по клеточному составу: гиперпластические (2%), железистые (51,6%), железисто-ворсинчатые (21,5%), ворсинчатые (14,7%). В скобках указан процент встречаемости полипов по клеточному составу. [5]

В определение понятия «рак толстого кишечника» входят разнообразные по локализации, форме и гистологическому строению злокачественные новообразования различных отделов ободочной кишки: слепого, восходящего, поперечно-ободочного, нисходящего, сигмовидного отделов, селезеночного и печеночного угла, ректосигмоидного перехода, прямой кишки и анального канала, синдром Линча.

Актуальность проблемы рака толстого кишечника в развитых странах велика. К примеру, в Великобритании ежегодно от рака толстого кишечника регистрируется до 15-16 тыс. смертей, в США — до 50 тыс. В России он занимает 3 место после рака легкого и желудка. [5]

Ведущие эксперты-онкологи не выделяют какой-либо одной причины, которая обуславливала возникновение рака ободочной кишки, и все сходятся во мнении, что заболевание вызывает сочетание множества причин. К основным относят наследственность, неблагоприятные (токсичные) экологические факторы, несбалансированное питание, хронические болезни ободочной кишки.

Итак по порядку. Учеными давно отмечен высокий риск развития онкологических заболеваний у родственников, особенно близких. Даже выделяют «наследственные» болезни: синдромы Гарднера, Тюрко, семейный диффузный полипоз, при которых практически в 100% случаев неудаленные полипы или вся кишка перерождается в раковые клетки.

Неблагоприятные экологические факторы также способствуют увеличению частоты встречаемости раковых заболеваний. Механизм заболевания объясняет химическая теория: канцерогены — опасные химические и физические факторы — вызывают мутации в клетках, которые трансформируют клетку в опухолевую.

Несбалансированное питание, преимущественное потребление мясных блюд, консервированных, копченых продуктов обеспечивает попадание канцерогенных веществ в толстый кишечник и запускает механизм канцерогенеза. А вот растительная пища, содержащая большое количество клетчатки, полезна, так как увеличивает объем каловых масс, адсорбирует, «связывает» канцерогены, увеличивает скорость движения каловых масс по кишечнику и тем самым ограничивает время соприкосновения токсических веществ со стенкой ободочной кишки, уменьшая риск развития рака ободочной кишки.

Длительно существующие — хронические заболевания ободочной кишки также увеличивают риск перехода в раковые, так как в данном случае задействованы механизмы и воспаления, и замедления движения каловых масс по кишке. [1] [2] [3] [4] [8]

Симптомы опухоли толстой кишки

У большинства пациентов доброкачественные новообразования ободочной кишки никак себя не проявляют или вызывают скрытые кровотечения, которые человек никак не видит, и их обнаруживают только при эндоскопическом обследовании.

К сожалению, какого-то одного точного клинического симптома у рака ободочной кишки нет. Чаще всего он начинает себя «проявлять» при росте, длительном нахождении: изменением цвета кала — кровью в стуле, его консистенции, формы, нарушением стула, болевыми ощущениями в животе, потерей аппетита, «резким» похудением. Но нередко проявления отсутствуют. И лишь проведя определенный комплекс обследований — «онкопоиск» — врач-специалист может поставить данный диагноз. [1] [5] [7]

Патогенез опухоли толстой кишки

Одним из главных факторов развития полипов толстого кишечника являются особенности диеты. Замечено, что риск увеличения числа встречаемости полипов толстой кишки выше в тех странах, где чаще употребляют мясные блюда и мало — растительных. Причина проста: мясные продукты повышают концентрацию жирных кислот, под воздействием желудочного сока, желчи и соков поджелудочной железы эти кислоты превращаются в канцерогены, которые вызывают рост полипов. Под действием канцерогенов клетки полипов начинают «мутировать», озлокачествляться. Недостаток растительной пищи, и в частности растительной клетчатки, приводит и к нарушениям работы кишечника, нарушениям «моторики кишечника», плохому опорожнению. Это хорошо прослеживается на примере жителей Африки, в рационе которых много растительной пищи и частота встречаемости полипов и рака ободочной кишки в разы меньше и нет проблем с запорами. К факторам риска также относят консервированные, копченые продукты, продукты, насыщенные жирными кислотами, газированные напитки. [6]

К факторам риска образования и роста полипов толстой кишки относят её хронические воспалительные заболевания: синдром раздраженного кишечника, хронические колиты и т. д., а также малоподвижный образ жизни. Нельзя забывать, что запоры могут быть обусловлены приемом лекарственных средств, таких как атропин, различных наркотических, психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов), препаратов железа. [7]

Классификация и стадии развития опухоли толстой кишки

На рисунке наглядно показаны стадии заболевания — рост полипа, переход из доброкачественного в злокачественный.

В современной классификации все доброкачественные образования толстого кишечника принято разделять на две основные группы: эпителиальные опухоли (встречаются в 92% случаев, риск роста и малигнизации самый высокий) и редкие новообразования (встречаются в 8% наблюдений, риск роста и малигнизации низкий). [6]

Полипы также классифицируют по размерам (от размера зависит степень злокачественности: чем больше, тем она выше), количеству (одиночные, множественные, диффузные) и по гистологическому строению — клеточному составу (см. выше).

Стадии заболевания протекают от предшественников: появления железистых полипов, далее по мере роста они могут подвергаться ворсинчатой трансформации, а в ворсинках — могут находить признаки озлакочествления. Таким образом, рост полипов происходит от простейшего строения к атипии и малигнизации, вплоть до рака ободочной кишки. По времени этот процесс в среднем протекает до 10-15 лет, но не менее 5 лет. [1] [2] [5] [7] [6]

Рак

В настоящее время специалисты онкологи выработали множество классификаций: в зависимости от формы роста, клеточного строения, стадии заболевания. Но большинство онкологов пользуются единой международной классификацией по TNM, где T — это Tumor — первичная опухоль, N — Nodules — лимфатические узлы, M — Metastasis — метастазы. На этом «едином языке», своего рода коде, шифре заболевания онкологи кодируют все полученные данные о раке ободочной кишки, где и как он расположен. Этот код помогает в выборе правильной тактики лечения. [1] [5]

Осложнения опухоли толстой кишки

Осложнения полипов толстой кишки на ранних стадиях практически не встречаются, а вот при росте полипа в размерах их количество и тяжесть растет. К наиболее встречаемым осложнениям относят:

Чаще всего осложнениями рака ободочной кишки могут быть нарушения работы кишечника (запоры, кишечная непроходимость — вследствие перекрытия просвета ободочной кишки раковым образованием), анемии (чаще всего при локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки или массивных кровотечениях), воспаления в стенке новообразования, разрывы — перфорации с развитием калового перитонита. Никогда не надо дожидаться развития осложнения, ведь чем тяжелее состояние, тем выше риск неблагоприятного исхода. Ранняя диагностика и лечение улучшают прогноз. [1] [3] [5] [4]

Диагностика опухоли толстой кишки

Диагностика доброкачественных образований

По жалобам или клиническим проявлениям можно только заподозрить наличие проблемы, и лишь эндоскопические методы диагностики, такие как колоноскопия, позволяют не только найти, но и определить степень проблемы (после взятия биопсии и его гистологическом исследовании — изучении клеток под микроскопом). На современном этапе используется высокоразрешающая световая колоноскопия, а также используются современные технологии выявления мельчайших трансформаций слизистой оболочки толстого кишечника, предраковых заболеваний и ранних раков: хромоколоноскопия, узкоспектральная (narrow band imaging — NBI), увеличительная и аутофлюоресцентная эндоскопия (autofluorescence imaging — AFI).