сепсис при коронавирусе у пожилых людей прогноз для жизни
Сепсис при коронавирусе: что такое сепсис и чем он грозит
«Из-за нарушения кровообращения может развиться острая почечная недостаточность вследствие сброса крови из артерий непосредственно в вены, минуя почечный фильтр». Что такое сепсис, как развивается сепсис при коронавирусе, чем он грозит. Насколько опасен сепсис при коронавирусе, как он влияет на течение болезни?
Что такое сепсис
Сепсис — это тяжёлый воспалительный процесс, захватывающий весь организм. Он развивается, если попавшая в организм инфекция проникает в кровеносную систему и быстро разносится по сосудам (это могут быть сами инфекционные микроорганизмы или токсины, которые они производят).
Это очень опасное состояние, так как в итоге под ударом оказывается большинство органов, которые один за другим отказывают (так называемая полиорганная недостаточность), и подобное состояние может развиваться за 1–2 дня (впрочем, бывает и не такое стремительное течение).
Сепсис при коронавирусе – чем опасен
Механика возникновения сепсиса при коронавирусе связана с его влиянием на работу внутренних органов.
«Наиболее опасны изменения функции почек, — рассказал президент Российского общества патологоанатомов, член-корреспондент РАН Лев Кактурский, — Из-за нарушения кровообращения может развиться острая почечная недостаточность вследствие сброса крови из артерий непосредственно в вены, минуя почечный фильтр. В результате не происходит её очистки, возникает задержка мочи и отравление организма вредными продуктами клеточного распада».
По словам Кактурского, сепсис при коронавирусе особенно опасен в соединении с другим эффектом заболевания — образованием тромбов:
«При сепсисе возникает так называемый тромбогеморрагический синдром. При этом в мельчайших кровеносных сосудах (капиллярах) формируются мелкие тромбы, они закупоривают просвет сосуда, и органы не получают нужного кровоснабжения, развивается полиорганная недостаточность».
Главный врач больницы в Коммунарке Денис Проценко назвал сепсис одной из главных причин смертности при коронавирусе:
«73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации, и причины большинства — суперинфекции (инфекции, устойчивые к антибиотикам), которые привели к сепсису».
Денис Проценко. Кадр RT
Главный внештатный специалист Минздрава РФ по пульмонологии Сергей Авдеев добавил:
«По данным международных исследований, самую высокую летальность при пневмониях даёт сочетание дыхательной недостаточности и сепсиса. Сепсис увеличивает риск летального исхода при пневмонии в два раза».
Нужно отметить, что сепсис в любом случае возникает при тяжёлом течении коронавируса, а не при лёгком, так что практического смысла в самостоятельном отслеживании его симптомов для больных ковидом нет.
Споры со смертью: органы пациентов с COVID-19 на ИВЛ поражает грибок
К бактериальным осложнениям при COVID-19 добавились грибковые инфекции. Они поражают легкие больных, в результате умирают от 16 до 25% пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), выяснили ученые. Чаще всего пневмония, вызванная микозом, возникает на фоне снижения иммунитета и приема часто назначаемых при тяжелой форме COVID-19 препаратов — дексаметазона, тоцилизумаба и других. Главная опасность грибковой пневмонии в том, что ее сложнее выявить, чем вирусную или бактериальную, предупреждают специалисты. Международные микологические организации подготовили инструкцию для врачей в ковидных стационарах, в которой описаны основные принципы диагностики смертоносного грибка.
Вирус vs грибок
О заражениях пациентов с COVID-19 грибком, поражающим внутренние органы, сообщил международный коллектив исследователей. В группу вошли специалисты Научно-исследовательского института наук о жизни и здоровье Университета Минью в Португалии, медики отделения внутренней медицины Медицинского центра Университета Радбоуд (Нидерланды) и другие.
Грибок был обнаружен у пациентов, которые находились в ОРИТ, говорится в опубликованной учеными статье. Как ни парадоксально, активация противовирусного иммунитета может вносить вклад в развитие такой формы воспаления, которая способствует грибковому патогенезу. Тяжелая форма болезни приводит к повреждению легочного эпителия, что может стать предрасполагающим фактором риска легочного аспергиллеза — недуга, вызванного грибами рода Aspergillus.
Микрофотография головки грибка Aspergillus
У 60 из 257 пациентов с COVID-19 (23,3%) образцы мазка из горла дали положительный результат на Aspergillus, то есть у них возникла коинфекция, сказано в статье со ссылкой на исследование, проведенное в провинции Цзянсу в Китае. В других работах число больных на ИВЛ, зараженных Aspergillus, в районе 20%. Грибок повышает летальность пациентов в ОРИТ на 16–25%, сообщил «Известиям» в рамках XXIII Кашкинских чтений заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова Николай Климко.
Две беды
Есть два основных варианта инвазивных микозов у больных коронавирусной инфекцией в ОРИТ, рассказал Николай Климко. Первый — это грибковый сепсис, обусловленный грибами Candida. Однако здесь нет специфических факторов риска для больных COVID-19, это общая проблема всех пациентов, которые длительно находятся в ОРИТ с центральным венозным катетером, получают антибиотики и парентеральное питание (с помощью капельницы).
— Вероятность развития грибкового сепсиса в таком случае составляет около 1–2%. Летальность составляет около 50%, то есть каждый второй умирает, — рассказал профессор.
Второй вариант инвазивных микозов — грибковая пневмония, вызванная грибами рода Aspergillus. И здесь есть специфические факторы риска именно для COVID-19, считает Николай Климко. Таким отягчающим фактором является сама коронавирусная инфекция, которая может приводить к значительному нарушению местных и системных механизмов иммунной защиты.
Еще одной причиной развития грибковой патологии у коронавирусных больных ученый назвал применение определенных препаратов — глюкокортикостероидов (дексаметазон и другие) и биологических иммуносупрессоров (тоцилизумаб и прочие). Эти лекарства действительно могут спасти жизни части больных, но их применение сопровождается вынужденным снижением количества иммунологически активных клеток.
Часто грибковая инфекция в ОРИТ идет дополнением к бактериальной: сначала у человека развиваются бактериальные осложнения, которые лечат антибиотиками, а уже следом присоединяются инвазивные микозы, сообщил «Известиям» профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов России Сергей Яковлев.
— Это непростая проблема, которая пока является новой для врачебного сообщества и мало изученной, — рассказал Сергей Яковлев. — Но это уже стало известной проблемой для скоропомощных стационаров. И действительно, во время всемирной эпидемии свиного гриппа было показано, что у тяжелых больных вирусной инфекцией риск вторичного заражения инвазивными микозами увеличивается.
Тогда же было замечено, что часть больных умирали непосредственно от вирусного поражения легких, часть — от бактериальных суперинфекций (когда бактерии нечувствительны к антибиотикам), еще часть — от грибков, в частности аспергиллеза.
Дело — трубка
Сама по себе грибковая инфекция хорошо лечится: есть препараты, раннее применение которых позволяет спасти большинство больных. Основная сложность в том, что грибковую пневмонию часто не могут обнаружить вовремя, подчеркнул Николай Климко.
— Сейчас больным CОVID-19 в ОРИТ обычно не проводят необходимую диагностическую процедуру — бронхоскопию (позволяет осмотреть легкие и воздухоносные пути изнутри. — «Известия»). Во время бронхоскопии тоненькая трубка (бронхоскоп) проводится через нос или рот и далее через горло в легкие, — пояснил ученый.
Отмена этой процедуры может быть связана с тяжестью состояния пациентов, считает Николай Климко. Кроме того, считается, что бронхоскопия повышает риск заражения врачей. А другие методы диагностики недостаточно эффективны. Чтобы начать своевременное лечение грибковой инфекции, нужны бронхоскопия и специфические лабораторные тесты. В России недостаточно таких лаборантов, добавил он.
Наиболее достоверные результаты действительно можно получить при бронхоскопии, которая бывает противопоказана при развитии дыхательной недостаточности, сообщил «Известиям» доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН (вуз — участник проекта повышения конкурентоспособности образования «5–100») Сергей Вознесенский. Поэтому необходимы микроскопическое исследование и высев с определением свойств чистой культуры возбудителя.
— Аспергилез — это грибковое заболевание, развивается при иммунодефиците, — сказал профессор. — Прогноз выживаемости у таких пациентов неблагоприятный.
Пандемия COVID-19 преподнесла много разноплановых уроков национальным системам здравоохранения во всем мире, отметил заведующий лабораторией химии гликоконъюгатов Института органической химии имени Н.Д. Зелинского РАН Николай Нифантьев. И один из них — то, что за высокую смертность часто ответственны микологические ко-инфекции.
— Это еще раз подчеркивает приоритетность широкого изучения механизмов всех этапов развития грибковых заболеваний, особенно коморбидных, развивающихся на фоне других. В последнее время оперативно инициированы программы по исследованию COVID-19, но такие же программы необходимы для адресных грибковых исследований, в которых бы были объединены специалисты в самых разных областях естественных наук и медицины, — подчеркнул профессор. — Только такие работы позволят создать действительно эффективные методы обнаружения и лечения грибковых поражений.
Чтобы рассказать врачам в коронавирусных ОРИТ о том, как правильно выявлять инвазивный аспергиллез, международные микологические организации (The European Confederation for Medical Mycology и International Society for Human and Animal Mycology) инициировали разработку рекомендаций по диагностике и лечению инвазивного аспергиллеза легких у больных COVID-19. Их создала группа экспертов, в которую входит в том числе Николай Климко. Эти рекомендации приняты для публикации в медицинском журнале The Lancet.
«Коронавирус – это сепсис или не сепсис?»: дискуссия академиков РАН
«Коронавирусы всегда любят компанию, постоянно собираются друг с другом, но очень уязвимы к температуре. И если мы термически повредим вирус, то его ослабим», — заявил о необходимости создания термовакцины президент российского респираторного общества Александр Чучалин на заседании научного совета РПН «Науки о жизни» по проблеме COVID-19. Академики обсуждали, почему легкие при коронавирусной инфекции напоминают печень и как противодействовать ее новому осеннему наступлению.
Академики РАН в онлайн-формате обсуждали на этой неделе самую животрепещущую тему 2020 года в мире Фото: «БИЗНЕС Online»
УПОР НА АППАРАТЫ ИВЛ НЕ ОПРАВДАЛСЯ, Т. К. ПРИ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СМЕРТНОСТЬ ВСЕ РАВНО БЫЛА ВЫСОКОЙ
Академики РАН в онлайн-формате обсуждали на этой неделе самую животрепещущую тему 2020 года в мире. Дело было на площадке РИА «Новости», где проходило заседание научного совета «Науки о жизни». Речь шла о лечении коронавирусной инфекции, которая с приходом осени наступает с новой силой, и реабилитации больных. Как отметил модератор мероприятия, вице-президент РАН Владимир Чехонин, от этих вопросов зависит то, как мы будем жить с COVD-19. Он также подчеркнул, что сегодня очевидно, что среди осложнений от ковида на первое место выходят те, что связаны с дыхательной недостаточностью и вирусной пневмонией.
Гендиректор Национального медицинского исследовательского центра им. Алмазова минздрава России, президент российского кардиологического общества, академик РАН Евгений Шляхто, представивший доклад «Клинические аспекты ведения пациентов с коронавирусной инфекцией», признал, что COVID-19 даже для специалистов стал «черным лебедем» с неожиданными последствиями. «Было непонятно, как и чем лечить», — сказал академик, подчеркнув, что первоначально эксперты принимали коронавирус за обычную пневмонию. Но, по мере того как выяснялось, что новое заболевание приводит к тяжелым системным изменениям в организме, менялось и понимание того, как его лечить. Академик Шляхто особо отметил и то, что в случае с COVID-19 нужна персонализированная терапия, которая позволяет снизить летальность. Было много и других открытий. Например, упор на аппараты ИВЛ не оправдался, т. к. при их использовании смертность все равно была высокой.
Президент российского респираторного общества, завкафедрой госпитальной терапии Национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова, академик РАН Александр Чучалин начал с того, что верхний отдел дыхательных путей является входными воротами для коронавирусной инфекции. А произойдет попадание инфекции или нет, во многом определяет состояние мукозального иммунитета. «Слизистая носа имеет очень высокую концентрацию секреторного иммуноглобулина класса А. Ни одна система в организме человека не обладает такой мощной защитой, но, когда случается инфекция, этот барьер нарушается», — отметил Чучалин, обратив внимание на то, что вирус ищет активные биологические рецепторы, разрушает систему, поражается нервоэпителий и поэтому у человека могут произойти вкусовые изменения. В результате, для того чтобы снимать нейровоспалительные реакции, назначаются витамины В12.
Александр Чучалин: «Если мы термически повредим вирус, то его ослабим» Фото: © Нина Зотина, РИА «Новости»
«КОРОНАВИРУСЫ ВСЕГДА ЛЮБЯТ КОМПАНИЮ»
«Когда ведется дискуссия, всегда поднимается вопрос: коронавирус — это сепсис или не сепсис?» — такой вопрос, по словам Чучалина, возникает у специалистов, в частности при взгляде на поражения легкого, чья структура отличается и от сердечной, и от почечной. Но в случае поражения коронавирусной инфекцией внешне оно похоже на ткань, изъеденную молью. Но бывает, когда легкое становится совсем как печень. В доказательство этого Чучалин продемонстрировал участникам заседания любопытный слайд. По словам ученого, когда его же впервые показали врачам, они не поверили словам патологоанатома, что это легкое, говорили, что это печень. Произошло же подобное в связи с тем, что легкое набрало воду и случился нетипичный отек за счет поражения рецепторов. И такие большие изменения — основная причина смерти больных.
«Коронавирусы всегда любят компанию, собираются друг с другом, но очень уязвимы к температуре. И если мы термически повредим вирус, то его ослабим», — сказал Чучалин. В то же время возникают новые вопросы, связанные с тем, что пошли больные с сезонными штаммами, которые повторно переносят коронавирусную инфекцию.
Ольга Ткачева: «Даже после первой волны эпидемии мы будем иметь хвост последствий достаточно долго» Фото: © Владимир Трефилов, РИА «Новости»
«ЧЕМ БОЛЕЕ ЧЕЛОВЕК БИОЛОГИЧЕСКИ СТАР, ТЕМ БОЛЬШЕ РИСК СМЕРТИ ПРИ COVID-19»
Главный гериатр минздрава РФ, завкафедрой болезней старения Национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова, профессор Ольга Ткачева отметила, что главное отличие второй волны пандемии коронавируса от первой заключается в увеличении количества пожилых заболевших, что вызывает большую тревогу, т. к. тяжесть течения этого заболевания в данном возрасте возрастает. «COVID-19 является угрозой прежде всего для пациентов пожилого возраста. Мы видим резкое увеличение смертности. Цифры просто катастрофичные», — высказала беспокойство главный гериатр, отметив, что смертность среди лиц старше 80 лет достигает 30%.
Эксперт также отметила, что, согласно недавним публикациям из Китая, риск смертности от коронавирусной инфекции зависит не просто от паспортного, а от биологического возраста. «Чем более человек биологически стар, тем больше риск смерти при COVID-19», — сказала Ткачева, добавив, что это связано в основном со старением иммунной системы.
Но есть повод для оптимизма, т. к. в апробации находятся лекарства и их применение — это перспектива ближайшего будущего, они работают как пылесос, вытаскивают старые клетки. Т. е. эти препараты могут не просто замедлить старение клеток, но даже и омолодить их. При таком сценарии развития инфекции в пожилом возрасте зависят от многих факторов. Самой старшей пациентке, которая выписалась после успешного лечения, было 97 лет. Многое зависит от того, насколько крепок или хрупок заболевший.
Также важно, что болезнь у пожилых протекает атипично. И нет ни одного типичного симптома. «Даже после первой волны эпидемии мы будем иметь хвост последствий достаточно долго», — подытожила Ткачева, отметив, что сегодня особенно требуется лечение хронических заболеваний, т. к. они усугубляют протекание коронавирусной инфекции и увеличивают общую смертность. А отвечая на вопрос модератора, почему от COVID-19 погибают вдвое больше мужчин, она добавила, что это связано с тем, что у мужчин быстрее стареет иммунная система, поэтому сильный пол быстрее стареет биологически. Хотя точного объяснения этому феномену нет.
Сепсис. Септический шок
Введение
Подобно тому, как местный иммунитет реагирует на занозу, – приливом крови, локальным повышением температуры, активизацией иммунных факторов, атакой макрофагов на занесенные с грязью бактерии, – общий иммунитет пытается справиться с патогенным микроорганизмом и его токсинами, если они проникают в системный кровоток и разносятся по всем тканям и органам. В этом случае острый инфекционно-воспалительный процесс вспыхивает в масштабах всего организма, и начинается, образно говоря, нечто вроде тотальной атомной войны, где противника можно уничтожить только ценой самоуничтожения.
Известно множество терминологических дефиниций понятия «сепсис». Ранее в качестве облигатного, обязательного признака указывалось присутствие болезнетворного организма в системе кровообращения, затем акцентировалась «системная воспалительная реакция» (септицемия). В последнее время, однако, в медицине отмечается стремление ко все более точным формулировкам и четкому разграничению понятий. Было установлено, например, что не каждая бактериемия (наличие бактерий в крови) приводит к сепсису, и наоборот: состояние, чрезвычайно близкое по сути и клинике к септическому шоку, может развиться и в отсутствие бактериемии (см. материал «Инфекционно-токсический шок»). На сегодняшний день многие теоретические и методологические позиции пересмотрены; в 2016 году Обществом интенсивной терапии и реаниматологии (SCCM) и Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM) было представлено новое руководство по сепсису. В определении понятия акцентируется уже не «системная реакция на инфекцию», а жизнеугрожающая полиорганная дисфункция вследствие нарушенной регуляции иммунного отклика (такое регуляторное расстройство можно сравнить, опять же, с приказом «Бей всех подряд, своих и чужих, чем попало, как получится и с какой угодно силой»). Понятие «тяжелый сепсис» из руководства исключено как лишнее, тавтологичное. И то сказать: если это действительно сепсис, ситуация в любом случае достаточно тяжела.
В том же 2016 году в США было проведено исследование затратности медицинской помощи, оказываемой в интенсивном краткосрочном режиме. Среди состояний, требующих наиболее дорогостоящего неотложного ответа, сепсис оказался на первом месте (остеоартрит на втором, перинатальная патология на третьем, осложнения имплантации на четвертом, инфаркт миокарда на пятом).
В 2018 году было доказано, что внедрение новых протоколов интенсивной терапии сепсиса достоверно снижает летальность. Тем не менее, она остается высокой и оценивается на уровне 20-35%, а при септическом шоке (наиболее тяжелой, предельно выраженной форме сепсиса) варьирует в диапазоне 30-70%.
В Санкт-Петербурге с 2008 года действует единственный в стране Центр по лечению тяжелого сепсиса при НИИ скорой помощи им. Джанелидзе. Его руководитель, профессор С.А.Шляпников, неоднократно обращал внимание медицинской общественности на то, что отечественная статистика сепсиса далеко не полно отражает действительность; что этот диагноз, особенно если он устанавливается посмертно в качестве постоперационного, очень не любят «наверху»; что на самом деле практически все больные, умирающие после сложных хирургических вмешательств на третий-четвертый день, умирают именно от сепсиса, а не от «основного диагноза».
С 2015 года в Санкт-Петербурге активно работает мультидисциплинарное Общество специалистов по сепсису.
13 сентября отмечается Всемирный день борьбы с сепсисом.
В августе 2018 года под эгидой Глобального Альянса по борьбе с сепсисом прошел Второй всемирный конгресс по сепсису, причем проводился он полностью в онлайн-режиме, благодаря чему объединил и связал заинтересованных специалистов из самых разных стран.
Все это говорит о том, что даже сегодня, в эпоху асептики и антисептики, проблема «заражения крови» никуда не исчезла.
Причины
Причиной сепсиса теоретически может быть любой микроорганизм, – будь то бактерия, вирус, грибок, простейшее, – способный вызывать у человека инфекционно-воспалительный процесс.
На практике чаще всего выявляются гноеродные стрептококки и стафилококки, менингококки, пневмококки, клебсиелла, кишечная палочка и др. Первичным очагом примерно в половине диагностированных случаев оказывается легочная инфекция, затем следуют кишечные и урогенитальные инфекции. Однако диагностировать определенный первичный очаг не удается, по меньшей мере, в каждом третьем случае.
Главными факторами риска выступают ослабленный иммунитет (в частности, именно поэтому высока частота постоперационных, послеродовых, посттравматических сепсисов, а также сепсисов у пожилых и новорожденных, больных ВИЧ/СПИД, онкопатологией, заболеваниями печени и почек).
В основе патогенеза лежат грубые нарушения тканевой микроциркуляции крови, запускающие каскад взаимопотенцирующих патологических процессов (орган за органом, система за системой начинают дисфункционировать и угрожают полным отказом), а также общая интоксикация продуктами жизнедеятельности возбудителя инфекции (экзо- и эндотоксинами). Тем и определяется клиническая картина сепсиса.
Симптоматика
Учитывая, что возможные патогены очень многообразны (инфекция нередко носит полимикробный или комбинированный характер), что локализация и характер первичного заболевания (флегмона, пневмония, парапроктит и т.д.) также могут быть самыми разными, – причем «основная симптоматика» сепсисом отнюдь не отменяется, – словом, ждать точного повторения клинической картины в каждом конкретном случае не приходится.
Есть, однако, определенные ключевые моменты, отличающие сепсис от «простой» локальной инфекции, а септический шок, – от сепсиса в начальной или развернутой стадии.
Температура может быть очень высокой или, наоборот, низкой (менее 36°C); частота сердечных сокращений (ЧСС) и дыхательных движений (ЧДД) увеличена, дыхание поверхностное. Общее состояние лихорадочное, средней или значительной тяжести. Дальнейшее усугубление бактериемии (виремии, фунгемии), нарастание концентрации вазотропных токсинов в крови и интенсивности системной воспалительной реакции – приводят к резкому падению АД, нарушениям магистральной и капиллярной гемодинамики, гипоперфузии (ткани недостаточно пропитываются кровью) и лавинообразному нарастанию последствий ишемии. Возможны сильные боли различной локализации, похолодание конечностей, цианоз или «мраморность» кожных покровов.
Олигурия (сокращение частоты и объема мочеиспускания), спутанность и помрачение сознания с психотическими включениями (галлюцинации и псевдогаллюцинации, персекуторные идеи) служат предвестниками септического шока, при наступлении которого артериальное давление «проваливается», несмотря на назначаемую инфузионную терапию, сознание утрачивается, общее состояние прогрессивно ухудшается, развиваются множественные геморрагии и тромбоз из-за изменений в реологических свойствах крови (плотность, вязкость).
В ряде случаев при выраженной почечной, печеночной, легочной, сердечной недостаточности на фоне сепсиса изменения в тканях становятся необратимыми и спасти больного не удается.
Диагностика
Согласно новым (2016) и уже принятым в большинстве развитых стран диагностическим критериям SOFA и quickSOFA, – которые, впрочем, тоже вызывают обоснованную критику, – основными клиническими признаками сепсиса являются выраженная гипотензия (систолическое давление ниже 100 мм. рт. ст.), тахипноэ (более 22 вдохов в минуту) и угнетение сознания с появлением тех или иных психопатологических симптомов. Кроме того, в любом медучреждении, даже если оно не специализируется на оказании неотложной помощи, будут немедленно назначены лабораторные анализы крови в режиме «cito!» (срочно), результаты которых в случае сепсиса позволяют идентифицировать системную воспалительную реакцию и в первом приближении оценить степень несостоятельности жизненно важных органов. Дальнейшие диагностические исследования назначаются по мере необходимости, – в зависимости от доминирующей симптоматики и общей динамики состояния.
Лечение
Первоочередными направлениями интенсивной терапии при сепсисе и/или септическом шоке включают санацию первичного очага инфекции (в ряде случаев необходимо экстренное хирургическое вмешательство или ударные дозы мощных бактериостатиков); восстановление нормальной гемодинамики и, в частности, микроциркуляции, а также сердечной деятельности и дыхания; детоксикация; предотвращение тромбоза, геморрагий, дегидратации (обезвоживания); нормализация психического статуса, стабилизация общего состояния пациента.
Дальнейшие реабилитационные мероприятия разрабатываются в каждом случае индивидуально.