сбор жалоб анамнеза заболевания анамнеза жизни
Сбор жалоб анамнеза заболевания анамнеза жизни
При малейшей возможности следует дополнить записанную со слов пациента историю болезни информацией, полученной от его близкого родственника или от какого-либо другого лица, хорошо знающего больного. В психиатрии это намного важнее, чем в других областях медицины, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при мании больной нередко не осознает, какое смятение он вызвал своим экстравагантным поведением в обществе, а страдающий деменцией обычно не отдает себе отчета в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чем состоят его проблемы, но не желать их обнаруживать; например, алкоголики, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга. К тому же при оценке личности больного он сам и его родственники часто совершенно расходятся в мнениях относительно таких характеристик, как раздражительность, явления навязчивости, ревность.
Историю болезни следует вести систематически, делая записи всегда в одном и том же порядке. Это позволит гарантировать, что врач не забудет о каких-либо важных вопросах, и облегчит коллегам пользование этими записями. Разумеется, не всегда удается получать информацию от конкретного больного в требуемом порядке. Чтобы не ставить пациента в слишком жесткие рамки, врач должен проявлять определенную гибкость.
В этом разделе стандартная схема сбора анамнеза дается в форме перечня тем, которые должны быть охвачены в ходе собеседования. Для более опытного врача он послужит напоминанием, а для начинающего — контрольным списком тех вопросов, которые надлежит выяснить для составления полной истории болезни. Однако нет ни необходимости, ни возможности задавать каждому больному все вопросы без исключения. Чтобы решить, в какой степени целесообразно разрабатывать тот или иной вопрос в беседе с конкретным пациентом, следует руководствоваться здравым смыслом. Начинающий специалист должен на собственном опыте научиться «адаптировать» вопросы применительно к проблемам, возникающим непосредственно в процессе собеседования. При этом нужно постоянно иметь в виду конечную цель: установление диагноза и выбор лечения в итоге опроса.
Ниже приведена схема сбора анамнеза. Для облегчения пользования эта схема представлена просто в виде списка заголовков и пунктов. Однако начинающему специалисту необходимо понимать, как записывать различные пункты и почему они важны; эти вопросы рассматриваются в последующих комментариях к сбору анамнеза. Рекомендуется изучать схему и комментарии одновременно.
СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА
Имя, кем приходится больному, степень близости и длительность знакомства. Впечатление о надежности информации.
Кем и по каким причинам больной направлен на консультацию
История настоящего заболевания
Симптомы; когда и как они появились. Описание временной связи между симптомами и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения, Лечение, применявшееся другими врачами.
Психические заболевания в семье: психическое расстройство, расстройство личности, эпилепсия, алкоголизм; другие неврологические или имеющие к ним отношение заболевания (например, хорея Гентингтона).
Развитие в раннем возрасте: патология во время беременности и родов; трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т. д.). Разлука с родителями и реакция на нее. Здоровье в детском возрасте: тяжелое заболевание, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая гипертермические судороги. «Нервные проблемы» в детском возрасте: страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, пищевые странности, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмары (хотя значение таких проявлений сомнительно; см.). Школа: возраст, в котором поступил и закончил школу. Типы школ. Успехи в учебе. Спортивные и другие достижения. Отношения с учителями и соучениками. Дальнейшее образование.
Трудовая деятельность: перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены. Материальное положение, удовлетворенность работой в настоящее время. Служба в армии или участие в войне: продвижение по службе и награды. Проблемы с дисциплиной. Служба за границей.
Данные о менструальном цикле: возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, дисменорея, предменструальное напряжение, возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации.
Анамнез супружеской жизни: возраст при вступлении в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак, длительность периода обручения. Прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характеристика супружеских отношений в настоящем браке.
Анамнез половой жизни: отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт; сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов.
Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей.
Социальное положение в настоящее время
Жилищные условия, состав семьи, финансовые проблемы.
Болезни, операции и травмы.
Предшествующее психическое заболевание
Природа заболевания и его длительность. Даты, продолжительность и характер лечения. Название больницы и имена врачей. Результат.
Характеристика личности до настоящего заболевания
Связи: друзья (мало их или много; того же или противоположного пола; степень близости дружеских отношений); отношения с сослуживцами и начальством. Проведение досуга: увлечения и интересы; членство в обществах и клубах. Преобладающее настроение: тревожное, беспокойное, бодрое, мрачное, оптимистическое, пессимистическое, самоуничижительное, самоуверенное; стабильное или неустойчивое; контролируемое или экспансивное. Характер: обидчивый, замкнутый, робкий, нерешительный; подозрительный, ревнивый, злопамятный; сварливый, раздражительный, импульсивный; эгоистичный, эгоцентричный; скованный, недостаточно уверенный в себе; зависимый; требовательный, суетливый, прямолинейный; педантичный, пунктуальный, чересчур аккуратный. Взгляды и устои: моральные и религиозные. Отношение к здоровью и к своему организму. Привычки: пища, алкоголь, курение, наркотики.
КОММЕНТАРИИ К СБОРУ АНАМНЕЗА
В вышеприведенной схеме перечисляются моменты, на которых нужно заострить внимание во время сбора полного анамнеза, но в ней не объяснено, почему важны именно эти моменты, и не указано, какого рода трудности могут возникнуть при их выявлении. Эти вопросы рассматриваются в данном подразделе, написанном в форме комментариев к пунктам.
Причины направления на консультацию
Сформулируйте в обычной форме причину направления больного, например: «Тяжелая депрессия; отсутствие положительного эффекта при медикаментозном лечении».
История настоящего заболевания
Во время амбулаторного приема лучше рассмотреть этот вопрос в самом начале, так как, вероятно, больному хочется поговорить о нем в первую очередь. Если же речь идет о больном, находящемся в стационаре, то врач к моменту собеседования обычно уже располагает значительной информацией о настоящем заболевании, полученной либо от врачей, лечивших больного до госпитализации, либо от его родственников. В таком случае, вероятно, целесообразнее начать с семейного анамнеза и анамнеза жизни.
Всегда указывайте в записях, какие жалобы были высказаны больным по своей инициативе, какие — выявлены в ходе опроса. Фиксируйте сведения о тяжести и длительности проявления каждого симптома, о том, как он возник и как развивался (интенсивность проявления последовательно нарастала, постепенно уменьшалась или оставалась без изменений; симптоматика возникала в виде приступов). Укажите, какие симптомы развиваются согласованно, какие — независимо один от другого (например, в динамике обсессивных мыслей и ритуалов могут наблюдаться синхронные колебания, в то время как депрессивное настроение могло присоединиться позже). Следует регистрировать любое лечение, полученное пациентом за последнее время, а также его результаты. Если лекарство оказалось неэффективным, отметьте, принимал ли его больной в требуемых дозах.
Психическое заболевание, имеющееся у родителей либо у брата (сестры) пациента, наводит на мысль, что возникновение заболевания может быть в какой-то мере обусловлено наследственностью. Поскольку семья является средой, в которой вырос больной, важную роль играют личность и взгляды родителей. Большое значение имеют также разлуки с родителями, какова бы ни была их причина. Необходимо расспросить об отношениях между родителями (например, часто ли они ссорятся), о том, не оставлял ли кто-либо из них семью, о разводе и повторном браке. Может оказаться важным соперничество между детьми в семье, а также предпочтение, оказываемое родителями одному из детей. Род занятий и социальное положение родителей отражают материальную обстановку, в которой рос больной.
Беременность и роды. Иногда имеет значение течение беременности, особенно если у больного умственная отсталость. За нежелательной беременностью могут последовать плохие отношения между матерью и ребенком. Патологией родов может быть обусловлено снижение интеллектуальных способностей.
Развитие в раннем возрасте. Мало кто из больных знает, нормально ли проходило его раннее развитие. Впрочем, эта информация наиболее важна, если пациент — ребенок или подросток; в таком случае в соответствии с установившейся практикой проводится собеседование с его родителями. Подобным сведениям уделяется серьезное внимание при наличии у пациента отставания психического развития; здесь также следует расспросить его родителей и других родственников, а кроме того, ознакомиться с предшествующей медицинской документацией. (Краткое изложение основных вех развития можно найти в гл. 20.)
Следует также зарегистрировать длительные периоды разлуки с матерью, например из-за болезни. Последствия таких разлук значительно разнятся между собой (см. гл. 20), и необходимо расспросить соответствующего информатора, был ли больной эмоционально подавлен в это время и если да, то как долго продолжалось это состояние.
Здоровье в детском возрасте. Сведения о легких недомоганиях и о таких заболеваниях детского возраста, как, например, прошедшая без осложнений ветряная оспа, не имеют большого значения. Однако следует обязательно выяснить, не перенес ли пациент энцефалит, не бывало ли у него судорожных припадков, расспросить о любом заболевании, которое привело к длительной госпитализации или надолго приковало к постели.
Ранние невротические черты. Обычно задают вопросы о таких симптомах, как страхи, снохождение, застенчивость, заикание и причуды в питании. Однако следует ли считать подобные явления, наблюдающиеся в детском возрасте, предвестниками невроза у взрослого, не доказано.
Обучение в школе. Информация о школьных успехах отражает не только интеллектуальный уровень и достижения ребенка в учебе, но и его социальное развитие. Следует указать тип школы и результаты экзаменов. Врач должен поинтересоваться, дружил ли пациент с кем-то из соучеников, пользовался ли популярностью среди сверстников; принимал ли участие в спортивных играх и насколько успешно; как складывались отношения с учителями. Аналогичные вопросы следует задать и об обучении в высшей школе.
Анамнез трудовой деятельности. Информация о трудовой деятельности пациента в данное время помогает врачу понять обстоятельства его жизни и судить о том, подвергается ли он стрессу на службе. Перечень предыдущих мест работы главным образом имеет значение для оценки личности больного. Если пациент сменил много мест работы, необходимо попросить его дать объяснение причин такой перемены для каждого случая. Неоднократные увольнения могут свидетельствовать о неуживчивости, об агрессивной или в каком-либо ином отношении патологической личности (хотя, конечно, существует много других причин таких увольнений). Если всякий раз при переходе на другую должность пациент как бы спускается на более низкую ступень служебной лестницы, необходимо подумать о снижающейся продуктивности труда вследствие хронического психического заболевания или злоупотребления алкоголем. При оценке личности существенную роль играют сведения о взаимоотношениях с коллегами, в том числе с подчиненными и с руководством.
Если пациент служил в армии или работал за границей, следует получить детальную информацию об этом периоде и выяснить, не перенес ли он тропическое заболевание.
Данные о менструальном цикле. Обычно сначала спрашивают о возрасте наступления менархе и выясняют, при каких обстоятельствах больная впервые узнала о такой функции женского организма, как менструация. Данный вопрос играл более важную роль в сравнительно недавнем прошлом, когда неосведомленность в вопросах физиологии пола была широко распространена и неожиданное появление менструаций у неподготовленной к этому девочки могло вызвать постоянную тревогу. В настоящее время в Британии подобные случаи встречаются редко, за исключением некоторых групп иммигрантов. Расспрашивая переселившихся в эту страну или работая в других странах, врач может найти ответы пациенток более информативными. Вопросы о текущей менструальной функции задают во всех случаях, когда это уместно. Необходимо выявлять дисменорею, меноррагию и предменструальное напряжение, а для женщин среднего возраста отмечается менопауза. Фиксируется также дата последней менструации.
Анамнез супружеской жизни. Врач должен расспросить о предшествующих длительных связях с представителями противоположного пола и о супружеских взаимоотношениях в браке в настоящее время. Половые связи как таковые рассматриваются в следующем разделе; в этой части анамнеза исследуются их личностные аспекты. Если добрачные связи часто прерывались, это может отражать аномалии личности. Предыдущая связь иногда влияет на отношение к настоящему браку; например, если первое замужество окончилось разводом по причине неверности мужа, то во втором браке женщина порой слишком остро реагирует на незначительные конфликты.
Информация о роде занятий, личности и состоянии здоровья супруга (супруги) дает возможность лучше понять ситуацию, в которой находится пациент. Нередко удается глубже вникнуть в проблемы, возникшие в жизни супружеской пары, расспросив партнеров (по отдельности) о том, чего именно каждый из них первоначально ожидал от брака. Рекомендуется также поинтересоваться, как распределяются обязанности и принимаются решения в семье. Даты рождения детей (или даты абортов) позволяют сделать выводы о том, не был ли брак вынужденным из-за беременности.
Анамнез половой жизни. В соответствии с общепринятой практикой, приступая к сбору анамнеза половой жизни, обычно спрашивали о том, каким образом пациент некогда получил информацию по сексуальным вопросам. Однако при таком подходе ответ больного заключал в себе полезную информацию скорее в те годы, когда неосведомленность была более широко распространена, чем сейчас.
В конце врач должен осведомиться о методах контрацепции и (если это имеет отношение к делу) о желаниях женщины относительно рождения детей.
Дети. Беременность, роды, выкидыши и искусственные аборты — все это важные события, иногда связанные с неблагоприятными психологическими реакциями со стороны матери. Информация о детях больной имеет непосредственное отношение к тревоге, которую она испытывает в настоящее время, характеризует ее семейную жизнь. Поскольку на детях может сказываться заболевание родителя, важно узнать, не ухаживает ли женщина, находящаяся в состоянии глубокой депрессии, за грудным ребенком или есть ли у буйного алкоголика дети, проживающие вместе с ним. Если рассматривается вопрос о госпитализации больной, нужно выяснить, находятся ли на ее иждивении дети, и при необходимости организовать уход за ними. Подобные моменты как будто очевидны, но иногда их упускают из внимания.
История предшествующего заболевания. Следует обязательно расспросить о предшествующем терапевтическом или хирургическом лечении, уделяя при этом особое внимание психическим заболеваниям. Больные или их родственники могут вспомнить симптомы болезни и основные моменты лечения. Однако детальную информацию о диагнозе и лечении обычно можно получить только от врачей, которые лечили больного в то время. В психиатрии сведения о природе предшествующего заболевания нередко дают ключ к пониманию настоящего расстройства, поэтому почти всегда целесообразно запросить соответствующую информацию из других больниц.
Настоящая ситуация. Факты, которые можно почерпнуть из ответов на вопросы о жилищных условиях, доходах и составе семьи, помогают врачу понять обстоятельства жизни больного и более определенно судить о том, какие ее стороны вероятнее всего подвержены стрессу и какое воздействие заболевание может оказать на данного человека. Насколько подробной должна быть получаемая информация, в каждом конкретном случае определяют, полагаясь на здравый смысл, поскольку установить какие-либо общие правила здесь невозможно.
Сделать выводы об особенностях личности больного можно, попросив его самого охарактеризовать себя; поговорив с другими людьми, которые хорошо его знают, и понаблюдав за его поведением во время собеседования. Не следует придавать слишком большого значения самооценке пациента, поскольку это может привести к ошибкам. Многие характеризуют себя чрезмерно положительно; например, асоциальные личности могут скрывать, до какой степени дошли их агрессивное поведение и непорядочность. Больной в состоянии депрессии, напротив, часто судит себя слишком строго, например говоря о себе как о неудачнике, эгоисте или как о человеке, не заслуживающем доверия, что не подтверждается теми, кто с ним знаком. Поэтому необходимо использовать любую возможность побеседовать с другими информаторами.
Нередко можно получить ценный материал для характеристики личности больного, расспросив его самого или других лиц о его поведении при определенных обстоятельствах. Например, если пациент утверждает, что он самоуверен, рекомендуется выяснить, как он ведет себя в конкретной ситуации, когда ему нужно в чем-то убедить других людей или выступить перед аудиторией. Подобным образом существенные для оценки личности данные часто удается выявить, расспрашивая о ситуациях, связанных со сменой социальных ролей, например, когда человек оканчивает школу, начинает трудовую деятельность, вступает в брак или становится родителем.
Оценивая личность больного по поведению во время собеседования, необходимо принимать во внимание возможное влияние психического заболевания. Так, человек, который в нормальном состоянии обладает спокойным и общительным характером, при депрессии может показаться патологически застенчивым и неуверенным в себе.
Работая с любым источником информации, важно уделять внимание как сильным, так и слабым сторонам личности больного.
Исследования личности наиболее плодотворны, когда они проводятся в соответствии с определенной системой. Схема, представленная здесь, широко используется; она охватывает наиболее важные области исследования в клинической практике. Пункты, приведенные далее, относятся к опросу больного, но могут также при соответствующей «адаптации» применяться и при собеседовании с другими информаторами.
При оценке личности обычно начинают с изучения взаимоотношений пациента с друзьями и сослуживцами. Застенчив ли он или легко устанавливает дружеские контакты? Близкие ли у него друзья и отличаются ли постоянством их отношения? Информация о проведении досуга может высветить определенные черты личности пациента, не только отражая его интересы, но и позволяя судить о том, предпочитает ли он компанию или одиночество, а также о его энергичности и изобретательности.
Далее рассматривается настроение. Врач старается определить, является ли пациент веселым или же мрачным человеком; отмечаются ли у него смены настроения; если да, то насколько резко они выражены, как долго сохраняются, следуют ли они за какими-то жизненными событиями. Надлежит также выяснить, демонстрирует ли больной эмоции или скрывает их.
Характер. К рассматриваемому моменту врач уже имеет по данному вопросу некоторое представление, сформированное в процессе сбора анамнеза жизни. Следует добиваться дальнейшей информации о характере пациента, например, спросив, является ли он замкнутым, робким, застенчивым или скованным; обидчивым или подозрительным, злопамятным или ревнивым; раздражительным, импульсивным или сварливым; эгоистичным или эгоцентричным; неуверенным; требовательным, суетливым, прямолинейным, педантичным, пунктуальным или чересчур аккуратным.
Это главным образом отрицательные черты характера, но, как уже было указано, необходимо расспросить и о положительных. Нет нужды перечислять абсолютно все черты характера, разговаривая с каждым больным; о чем именно спрашивать — станет ясно по мере того, как будет постепенно вырисовываться образ пациента. Однако во всех случаях рекомендуется определять, насколько данный больной устойчив перед лицом несчастья.
Не всегда следует принимать ответы за чистую монету. Так, спросив, легко ли пациент впадает в гнев, нельзя удовлетвориться ответом, что он якобы никогда не сердится. Напротив, надо проявить настойчивость и продолжить разговор на эту тему — например, заметив, что каждый человек временами сердится, спросить больного, что вызывает его гнев. Врач также должен выяснить, проявляет ли больной гнев и как именно: посредством злых слов или насильственных действий; если же пациент сдерживает гнев, нужно поинтересоваться, как он себя чувствует при этом.
Взгляды и устои. В этой части собеседования обычно спрашивают об отношении к собственному организму, здоровью и заболеванию, а также о религиозных и нравственных установках. Как правило, общее представление об этих вопросах дают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, поэтому обычно нет необходимости проводить подробный опрос.
Привычки. Этот последний раздел посвящен таким привычкам, как курение табака, употребление алкоголя или наркотиков.
Анамнез, сбор общего и специального гинекологического анамнеза
Анамнезом в медицине называют совокупность информации о состоянии здоровья, образе жизни и условиях проживания и труда пациента. Для получения этих сведений врач проводит подробный опрос больного. Иногда данных, полученных в ходе сбора анамнеза, достаточно для постановки точного диагноза. Именно поэтому врачи-гинекологи должны относиться к этому этапу работы с женщиной максимально серьезно. Чтобы избежать ошибок диагностики, пациенткам важно честно и без стеснения отвечать на все вопросы гинеколога.
Правила сбора общего анамнеза
Общий анамнез позволяет оценить состояние здоровья пациента, выявить особенности и предрасположенности организма. Сбор общего анамнеза предполагает получение следующих данных:
Перечисленные вопросы задает врач любого профиля, включая гинеколога.
Специальный гинекологический анамнез
Для сбора гинекологического анамнеза доктор задает пациентке вопросы, касающиеся интимной жизни и женской половой системы. Женщине предстоит ответить на следующие вопросы:
Ответы на эти вопросы помогают врачу быстро найти причину появления неприятных симптомов и назначить ряд дополнительных исследований.
%PRICE%
| Наименование услуги | Стоимость |
1 870 ₽
Только до 31 октября скидка 30 % на Прием (первичный) врача акушера-гинеколога, лечебно- диагностический, амбулаторный
1 890₽
Только до 31 октября скидка 30 % на Прием (первичный) врача акушера-гинеколога, К.М.Н., лечебно- диагностический, амбулаторный
Схема сбора анамнеза
Умения и владения: Уметь написать типовую историю болезни на больного хирургического профиля.
СХЕМА УЧЕБНОЙ ТИПОВОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
1. Расспрос больного.
Общие сведения (паспортные данные)
1. Фамилия, имя, отчество.
4. Место работы, на пенсии, инвалидность (группа и причина)
5. Занимаемая должность (если работает).
7. Диагноз направившего лечебного учреждения.
8. Диагноз при поступлении в данное лечебное учреждение.
Жалобы (на момент начала курации)
Рекомендуется задать вопрос: «Что Вас беспокоит?», или «На что жалуетесь?»”. Названные больными жалобы следует детализировать.
Или: «Жалобы на кашель, преимущественно по утрам и в положении лежа на левом боку, с отделением мокроты «полным ртом» (в сутки до 200-300 мл) желтовато-зеленого цвета, гнилостного запаха, с прожилками крови».
Полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и при записи обработаны стилистически.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
1. С какого времени считает себя больным. Был ли до этого совершенно здоров.
2. С чем связывает свое заболевание (охлаждение, физическое или умственное переутомление, недосыпание, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима питания и др.).
3. Первые симптомы заболевания.
4. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью, в какое лечебное учреждение. Какая помощь была оказана, и с каким эффектом.
5. Подробно, в хронологическом порядке выяснить динамику начальных и присоединившихся в последующем признаков заболевания, в том числе жалоб, предположительные причины улучшения или ухудшения состояния. Все вновь выявленные жалобы надо детализировать.
6. Результаты проводившихся диагностических и лечебных мероприятий (можно использовать при этом амбулаторную карту, имеющиеся у больного справки, результаты проведенных исследований).
7. Мотивы каждой госпитализации (уточнение диагноза, невозможность выполнения необходимого обследования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от лечения, обострение болезни).
8. Сведения о пребывании на больничном листе за последние 12 месяцев по данному заболеванию.
9. Протокол операции, если операция была выполнена в период настоящего пребывания пациента в данном лечебном учреждении (название и дата операции, вид обезболивания, текст операции).
В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к болезни и лечебным мероприятиям на различных этапах заболевания, переживания в связи с болезнью, отношение к обследованиям, манипуляциям, процедурам.
Анамнез заканчивается днем предшествующим дате курации пациента!
Дополнительный расспрос (об общем состоянии и функциональных изменениях важнейших органов и систем)
При дополнительном расспросе врач активно выявляет наличие или отсутствие жалоб, характерных для поражения определенных органов и систем, которые не фигурировали при предшествующем расспросе, то есть в числе главных жалоб и в истории настоящего заболевания.
Дополнительный расспрос позволяет составить более полное представление об основном заболевании, выявить сопутствующую патологию и при назначении лечения осуществлять принцип индивидуализированной терапии (лечить больного, а не болезнь). Например, если у больного инфарктом миокарда будут выявлены признаки язвенной болезни или хронического гепатита, то больному не назначаются антикоагулянты. В ряде случаев дополнительный расспрос приводит к изменению диагностической мысли врача и установлению правильного диагноза. Так, указание на боли в суставах и геморрагические высыпания у больного с диагнозом «острого живота» позволяет установить диагноз геморрагического васкулита и избавить больного от ненужного оперативного вмешательства.
Порядок дополнительного расспроса:
1. Изменение самочувствия во время настоящего заболевания и другие неспецифические жалобы.
2. Состояние нервной системы и органов чувств.
3. Кожа и опорно-двигательный аппарат.
5. Сердечно-сосудистая система.
6. Органы пищеварения.
7. Выделительная система.
История жизни больного (anamnesis vitae)
1. Где, когда, в какой семье родился, и каким по счету ребенком, доношенным или недоношенным.
2. Возраст, здоровье родителей на момент рождения ребенка, продолжительность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер и др. родственников (особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой
системы, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, алкоголь, психические заболевания).
3. В каких условиях провел раннее детство, как рос и развивался, в каком возрасте начал учиться, сколько окончил классов школы, курсов техникума, института, и др. специальных учебно-производственных заведений.
4. Трудовой анамнез: когда и в качестве кого начал работать, характер и условия труда, профессиональные вредности. Последующие изменения работы (и места жительства). Условия труда (умственный, физический, работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерыва, использование выходных дней, внеочередного отпуска, эмоциональные и физические перегрузки, характер рабочего помещения: температура, ее колебания, сквозняки, сырость). Был ли на воинской службе (если не был, то по какой причине), в течение, какого времени и в качестве кого.
5. Перенесенные в прошлом заболевания, как инфекционные, так и не инфекционные, операции, контузии, ранения, нервные и психические расстройства.
6. Аллергологический анамнез.
1) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем (у бабушек, дедушек, отца, матери, братьев и сестер).
2) реакция на введение сывороток (какие и когда), различных медикаментов (какие и когда), гемотрансфузии.
3) сезонность заболевания и обострения (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).
4) связь с простудными заболеваниями (ангина, бронхит, синусит).
5) влияние на течение заболевания:
— различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметики, пыли, запахов,
— контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями и др.
6) связь труда с менструациями, кормлением ребенка, беременностью, родами.
7. Половая и семейная жизнь.
Количество беременностей у больной (или жены), родов, абортов, выкидышей. Сколько детей было, сколько их в настоящее время, их возраст и здоровье. Здоровье мужа (жены) в настоящее время. Отношения в семье.
8. Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия (общая жилплощадь, этаж, температура, наличие сырости в квартире, характер отопления). Одежда и обувь (по сезону ли).
9. Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день, курение натощак, ночью; употребляет ли алкогольные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, не страдает ли запоями; не злоупотребляет ли кодеином, элениумом, седуксеном, снотворными, слабительными, анальгетиками, крепким чаем и т.д. Употребляет ли наркотики.
10. Эпидемиологический анамнез (особенно детальный при подозрении на инфекционное или паразитарное заболевание):
1) был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.);
2) не соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно лихорадящими;
3) не соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных;
5) есть ли в жилище паразиты, грызуны или домашние животные;
6) возможно ли инфицирование или инвазирование в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием (сырые мясо, рыба, печень, недостаточно термически обработанные продукты и др.), пользованием одеждой, обувью и т.д.
9) соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и прочее);
10) каким профилактическим прививкам подвергался, когда, их кратность.
2. Данные физических методов исследования.
Общий осмотр больного
1. Соответствие внешнего вида больного его паспортному возрасту и полу, выглядит старше или моложе своих лет; имеет мужеили женоподобные черты и др.).
2. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести.
3. Сознание: ясное, нарушенное (заторможенность, оглушение, сопор, кома (I-III)).
4. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
5. Осанка и походка.
6. Осмотр по частям тела:
а) голова (крупная, среднего или небольшого размера, обычной или измененной формы); лицо: форма (продолговатое, округлое, асимметричное), выражение лица (спокойное, безразличное, др.); глаза, нос, ушные раковины, рот (их особенности);
б) шея: короткая, длинная, средней длины; форма (обычная, измененная); щитовидная железа (перешеек, доли и их размеры);
в) соотношение размеров грудной клетки (пропорциональная, узкая и длинная, широкая и короткая); молочные железы (форма, размеры, данные пальпации);
г) размер живота, соотношение вертикальных размеров грудной клетки и живота; д) длина конечностей по отношению к туловищу (длинные, пропорциональные,
короткие); е) рост в см, масса тела в кг (индекс массы тела Кетле = вес(кг) : рост 2 (м), норма до 24,9).
8. Кожа и ее дериваты:
б) влажность (нормальная, пониженная, повышенная);
в) эластичность (нормальная, пониженная); г) температура на ощупь (нормальная, местное повышение температуры);
д) сыпь (экзантема) с указанием ее локализации, размеров и характера, эритема, пятна, розеолы, папулы, пустулы, везикулы, волдыри (уртикарии), чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые «звездочки» (звездчатые телеангиоэктазии) и др.;
е) геморрагические явления: локализация, характер, выраженность (внутрикожные петехии, подкожные кровоизлияния и др.);
ж) пигментации, депигментации (альбинизм, витилиго, лейкодерма); з) рубцы (длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, подвижность, форма,
характер, каллезные, в виде мостиков, деформирующиеся и т.д.); и) наружные опухоли (атеромы, гемангиомы и др.);
к) ногти: изменения формы («часовые стекла», уплотненные, ложкообразные и др.), окраски; продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей;
9. Видимые слизистые глаз (склеры, конъюнктивы), носа, губ, полости рта:
а) цвет (бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, насыщенно-красный и др.);
б) высыпания на слизистых (энантема): область, размеры, характер; 9. Подкожная клетчатка:
а) степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, умеренно, удовлетворительно, чрезмерно), толщина складки на уровне грудных мышц и на животе на уровне пупка;
б) равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, место локального отложения или исчезновения жира);
г) болезненность подкожной жировой ткани давлении, ощущение пушистости и нежного хруста (при подкожной эмфиземе);
д) жировики и другие подкожные опухоли и образования.
10. Лимфатические узлы:
а) локализация прощупываемых узлов: околоушные, подчелюстные, подъязычные, затылочные, шейные (передние и задние), надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные;
б) величина в см.; форма (овальная, круглая, неправильная); в) поверхность: гладкая, бугристая; г) консистенция: плотная, мягкая, эластичная; д) болезненность при ощупывании;
е) подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой; ж) состояние кожи над узлами (не изменена, гиперемирована, изъязвлена, в рубцах).
гипотрофия мышц (общая, местная), сравнительное измерение окружности на определенном расстоянии от костных опознавательных выступов; б) тонус: нормальный, повышенный, повышенный (ригидность), пониженный; в) сила мышц (проксимальных и дистальных групп); г) болезненность при ощупывании, наличие уплотнений в мышцах;
в) болезненность при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг); г) размягчение костей.
б) ощупывание: изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставами, состояние суставных концов, наличие костных выступов, подвижность надколенника;
в) крепитация при движениях; г) объем движений (активных и пассивных) в суставах. Ограничение подвижности:
ригидность, контрактура, анкилоз; избыточная подвижность (с измерением углов сгибания и разгибания);
д) степень подвижности позвоночника в грудном, шейном, поясничном отделах; болезненность, симптом нагрузки, симптом Кушелевского, Отта;
Исследование по системам
А. Состояние верхних дыхательных путей:
1) Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, участие крыльев носа в дыхании;
4) Гортань: охриплость голоса.
Б. Осмотр и пальпация грудной клетки:
1) Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (бочкообразная, паралитическая, кифосколиотическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная).
При определении формы грудной клетки необходимо учитывать ее длину, ширину, переднезадний размер, выраженность надключичных и подключичных ямок, направление хода ребер, ширину межреберий, величину эпигастрального угла, положение лопаток, плотность их прилегания, отставания (крыловидные), ход позвоночника.
2) Симметричность (асимметричность) грудной клетки: выпячивание или западение,
деформация различных областей (сравниваем высоту стояния плеч, глубину над- и подключичных ямок, ширину межреберий, расположение лопаток и др.).
3) Участие в дыхании обеих половин грудной клетки (равномерное или отстает в дыхании одна половина грудной клетки).
5) Окружность грудной клетки на уровне 4 межреберья:
а) при спокойном дыхании; б) на высоте максимального вдоха; в) при максимальном выдохе;
г) экскурсия грудной клетки в см.; д) пробы Штанге, Генча, спирометрия.
6) Пальпация грудной клетки:
а) Болезненность грудной клетки при пальпации и наличие деформации, не определяемых визуально, определение на ощупь трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости; б) Эластичность грудной клетки (эластичная или резистентная, ригидная);
в) Определение голосового дрожания в надключичных, подключичных (передняя поверхность грудной клетки), подмышечных (по боковым поверхностям), над- и межлопаточных, подлопаточных областях.
В) Перкуссия легких:
а) Характер перкуторного звука (легочной, тимпанический, коробочный, тупой, притупленный, притупленно-тимпанический, металлический, звук треснутого горшка);
б) Одинаков ли звук на симметричных участках.
2) Топографическая перкуссия:
1. Определение границ легкого:
а) высота стояния верхушек легких спереди (над ключицами) и сзади (по отношению к остистым отросткам позвонков), ширина полей Кренига в см.;