сбор и оценка анамнеза жизни заболевания

Методичка сбор анамнеза

зав. кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор А.И. Кусельман

Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета по теме:

«МЕТОДИКА СБОРА АНАМНЕЗА ЖИЗНИ И БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА. ОЦЕНКА АНАМНЕЗА ЖИЗНИ ДЛЯ ПОНИМАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА И ВЫДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ»

Продолжительность занятия 2 часа.

Изучить особенности и методику сбора анамнеза жизни и болезни у детей и их родителей. Освоить правила выяснения жалоб, умение выделить главные и второстепенные жалобы, научиться грамотно и корректно собирать анамнез жизни, заболевания, сведения о семье и материально-бытовых условиях больного ребенка.

Студент должен знать:

Сбор жалоб больного ребенка (активные, пассивные, главные и второстепенные.

Особенности расспроса родителей и детей

Значение анамнеза для диагноза

Длительность и условия сбора анамнеза

Анамнез жизни ребенка раннего возраста

Анамнез жизни ребенка старшего возраста

Вопросы для самостоятельной работы студентов:

Способы исследования больного (субъективные, объективные)

Роль наследственной предрасположенности в развитии заболеваний у детей

Студент должен уметь:

Владеть методикой сбора анамнеза жизни и болезни ребенка

Выяснять основные и дополнительные жалобы больного

Уметь правильно и тактично вести расспрос

Уметь учитывать конкретную сложившуюся ситуацию вокруг ребенка

Получать сведения о развитии ребенка в разные возрастные периоды

Выяснить сведения о физическом и нервно-психическом развитии ребенка

Собрать анамнез заболевания

Уточнить семейный анамнез

Выяснить материально-бытовые условия и оценить их возможную роль в развитии заболевания

Выделять факторы риска нарушения здоровья ребенка

Методика сбора анамнеза у детей.

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза. Как известно, основными элементами анамнеза являются история настоящего заболевания, история развития ребенка, включающая сведения о заболеваемости его вообще, история семьи (составле­ние родословной) и условия жизни ребенка. По всем этим раз­делам педиатр должен провести расспрос, чтобы располагать исчерпывающей информацией, достаточной для диагностической гипотезы.

Расспрос больных касается их воспоминаний, а потому составляет то, что в медицине обозначается собиранием анамнеза (anamnesis—греческое слово, которое значит «воспоминание»). Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного, которого заставляют воспроизвести по памяти историю заболевания и исто­рию жизни (анамнез заболевания—anamnesis morbi, анамнез жизни— anamnesis vitae). Собирание анамнеза начинается с расспроса о жалобах больного и вообще о субъективном его состоянии к моменту обращения к врачу. Заканчивается расспрос выяснением данных о состоянии здоровья родителей и родственников.

Сбор анамнеза больного ребенка — задача весьма сложная, так как в решении ее принимают участие врач-педиатр, родители больного ребенка и сам ребенок (для детей старших возрастных периодов). Степень участия больного ребенка определяется его возрастом. Учитывая традиционную, хорошо известную врачам-пёдиатрам схему сбора анамнеза, в настоящем разделе не пой­дет речь о составных частях его, а будут отмечены лишь особен­ности.

Следует подчеркнуть, что, помимо получения необходимых сведений о больном ребенке, сбор анамнеза, умение правильно и тактично вести расспрос родителей способствуют созданию атмосферы откровенности и взаимопонимания между врачом и семьей ребенка. Кроме того, подобная атмосфера имеет и пси­хотерапевтический эффект. Для достижения ее следует учитывать конкретную ситуацию, сложившуюся вокруг ребенка, по возможности конкретизировать и индивидуализировать получение сведений о нем. Следовательно, собирать анамнез необходимо не при помощи казенных, сухих вопросов, а с большим участием к судьбе больного ребенка. В этом случае проявляется гибкость врачебного поведения, а сам врач-педиатр выступает в роли психолога.

Длительность сбора анамнеза, направление, в котором он осуществляется, зависят от конкретной обстановки и состояния больного ребенка. При необходимости оказания больному сроч­ной помощи анамнез имеет краткий, конкретный характер. Он содержит концентрированную информацию о заболевании и жиз­ни ребенка. С учетом этих сведений оказывается неотложная помощь. В остальных случаях детальный расспрос родителей или: близких ребенку лиц делает беседу более откровенной, а следовательно, более информативной, создает чувство доверия к врачу. Это немаловажный психологический фактор, который, если ре­бенка лечат на дому, определяет выполнение всех предписаний врача, а тем самым и эффективность лечения. Наоборот, если сбор анамнеза проводят торопливо, без достаточного интереса к больному ребенку, доверие родителей к врачу постепенно исче­зает, и вполне возможно, что часть рекомендаций в отношении лечения и ухода за ребенком выполнены не будут.

Лучшим методом сбора анамнеза является предоставление возможности родителям высказывать свое мнение по существу заболевания и об особенностях их ребенка, а затем путем наво-­ дящих вопросов уточнять нужные для врача детали. Если роди­ тели начинают рассказывать о не имеющих отношения к раз­ витию заболевания фактах из жизни ребенка, то вежливо просят рассказывать о нужных для врача моментах.

Важным является выяснение основных жалоб, свойственных данному заболеванию. При той или иной болезни у больного встречается обычно более или менее постоянный круг жалоб. При поражении определенного органа имеются жалобы, характерные для поражения именно этого органа. Но вместе с тем некоторые жалобы имеют общий характер и повторяются при многих разнообразных заболеваниях или же встреча­ются при поражении различных систем. История нашей науки показывает, что опытные клиницисты в прежнее время умели ставить очень точные диагнозы сложных заболеваний, несмотря на то, что тогда не было еще специальных инструментальных методов и ап­паратов, которые в настоящее время так усовершенствовали и облегчили диагностику. Врачи достигали таких успехов главным образом потому, что, выработав в себе наблюдательность, умели путем расспроса больных выяснять их субъективное состояние. Метод собирания анамнеза в нашей русской терапевтической клинике был в значительной мере создан Г. А. Захарьиным.

Среди жалоб больных можно выделить главные и дополни­тельные, активные и пассивные (это деление условно). Главные жалобы, т. е. касающиеся тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выражены до­статочно резко и определенно, обычно как раз и принадлежат клинической картине данной болезни и поэтому имеют важное диагностическое значение. Однако иногда больной жалуется на то, что не имеет большого значения, и только при дополнительном выяснении других болезненных ощущений удается обнаружить признаки, указывающие на основное заболевание. Очень часто родители, да и сами больные дети, сообщают сведения о второстепенных жалобах и симпто­мах, уводя врача в сторону от фактов, имеющих диагностическое значение. Делается это не из желания что-то скрыть, а вследст­вие остроты и интенсивности субъективных ощущений. Например, при развитии пневмонии: большее беспокойство вызывает высокая температура тела, а не учащенное дыхание. Вот почему необходимо в каждом отдельном случае не ограничиваться выслушиванием жалоб больных, а дополнительно выяснять все данные, касающиеся их субъективного состояния.

В отношении жалоб врач должен уяснить себе:

1) предполагаемое больным место возникновения того или иного болезненного ощущения; конечно, оно может и не соответствовать подлинной локали­зации этого ощущения; так, например, больные часто говорят о болях в сердце тогда, когда болит «подложечкой» в результате желудочных расстройств;

2) время появления того или иного болезненного ощущения (днем, ночью, после приема пищи, во время ходьбы и т. п.);

3) интен­сивность этого явления; следует иметь в виду, что иногда большое значение для диагностики и оценки болезни имеют не только резко, но и слабо выраженные болезненные ощущения;

4) характер болезнен­ного явления;

5) причину, его вызывающую, по мнению больного.

Часто обнаруживается, что какой-либо жалобе больного сопутствует другая или ряд других (например, кашель с отделением мокроты с непри­ятным запахом или рвота вместе с тошнотой, изжогой и отрыжкой и т. п.). Отдельные жалобы, таким образом, встречаются чаще всего не изолированно, а в известном сочетании друг с другом. Эти сочетания жалоб играют огромную роль в диагностике, так как сплошь и рядом оказываются характерными для определенной болезни в значительно большей мере, чем отдельные жалобы.

При оценке жалоб можно различать такие, которые связаны непосред­ственно с морфологическими изменениями отдельных частей тела, они касаются изменений формы, величины, положения органов или тканей (опухоли, увеличение живота, отек и т. д.), и такие, которые связаны с нарушениями различных функций организма или его органов (одышка, сердцебиение и т. п.).

Получение необходимых для врача сведений зависит и от культурного уровня родителей, их образования, от традиций и обста­новки в семье. При конфликтной ситуации в семье, недостаточном культурном уровне или просто в силу большой тревоги за жизнь больного ребенка родители опускают существенные детали разви­тия заболевания и самого ребенка, умалчивают о некоторых фак­тах, имеющих значение для возникновения и течения болезни. В некоторых случаях, испытывая страх перед госпитализацией ре­бенка или длительным запрещением посещать школу, родители сознательно не сообщают нужных врачу сведений, забывая о том, что они тем самым наносят ребенку вред, В таких случаях от пе­диатра требуется большое искусство среди множества разобщен­ных сведений о больном отобрать необходимые для диагноза, прео­долеть барьер недостаточной откровенности.

Как известно, в педиатрическом анамнезе немаловажное зна­чение имеют сведения о развитии ребёнка в раннем возрасте (периоды новорожденности, грудной). Получить такие сведения порой очень сложно, так как родители забывают некоторые данные или путают последовательность.

Во время сбора анамнеза обращают внимание на поведение ребенка, его реакцию на вопросы и ответы. Признаки волнения, расширение зрачков, увлажнение ладоней, побледнение или, на­оборот, румянец; щек свидетельствуют о лабильности вегетативной нервной системы, возможности функциональных расстройств нервной системы.

Все вышеизложенное является специфичным для педиатрической практики. Умело собранные и проанализированные анамнестические данные дают предпосылки к определенному диагнозу и оказывают неоценимую услугу педиатру.

Например, при упоминании матери о внезапно появившейся сыпи по всему телу баз каких-либо предшествующих симптомов прежде всего предполагают наличие краснухи.

Если родители рассказывают о нарастающей слабости и вялости ребенка, сочетающейся с субфебрильной температурой тела и жалобами на боли в ногах, а эти жалобы появились спустя 2 нед после обострения хронического тонзиллита то вполне естественно возникает предположение о ревматизме.

Если у школьника 7-го класса при врачебном осмотре выявлены повышение артериального давления при измерении на руках и почти полное отсутствие пульса на ногах, а, со слов роди­телей, у мальчика иногда прослушивали шум в области сердца и были носовые кровотечения и головные боли, то можно выска­зать диагностическую гипотезу о наличии коарктации аорты.

В практической деятельности педиатра, конечно, встречаются н не столь типичные и достаточно ясные для диагностики случаи, а более сложные, атипичные, но, тем не менее, тщательно собранный анамнез позволяет в большинстве случаев высказать предположение пусть не о каком-либо конкретном заболевании, а хотя бы о группе, типе заболеваний. Дальнейшее наблюдение за больным, детальное клиническое обследование позволят от­вергнуть, уточнить или подтвердить предположительный диагноз.

Все, о чем говорилось выше, касалось методических особенно­стей сбора анамнеза и очень важного раздела его — истории бо­лезни. Не меньшее значение имеет история жизни и развития ребенка (анамнез жизни). Знание этого раздела позволяет врачу оценить индивидуальные особенности ребенка, особенности фор­мирования конституционального соматотипа с его реактивностью, в частности с иммунобиологической реактивностью, определяю­щей возникновение и течение ряда заболеваний, особенно ин­фекционных.

В этом разделе уделяется большое внимание не только раз­витию ребенка после рождения, но и антенатальному периоду. Нередко формирование болезни, предрасположенности к какому-либо заболеванию осуществляется еще до рождения ребенка, в эмбриональном и фетальном периоде внутриутробного развития. Тесная связь материнского организма с развивающимся плодам создает такое положение, когда вредно действующий на организм матери фактор воздействует и на плод. В связи с этим важно получить сведения о течений беременности (о заболеваниях в период беременности, о применявшихся методах лечения).

Факт рождения ребенка недоношенным, тяжелые осложнен­ные роды, характеристика состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде не должны оставаться без внимания. Не­доношенность, тяжелые осложненные роды, родовые травмы, асфиксия могут быть причиной поражений ЦНС, отставания в физическом и психическом развитии ребенка, анемии.

Характеристика заболеваемости (перенесенные заболевания), тяжесть их имеют немаловажное значение для формирования хронических процессов. Например, перенесенный в раннем дет­стве экссудативный диатез приводит у некоторых детей к тяже­лому атопическому дерматиту в более старшем возрастном периоде, частые респираторные заболевания, в частности пневмонии, могут при­вести к хроническому бронхолегочному процессу.

Нормальному функциональному состоянию органов пищева­рения в немалой степени способствует правильное рациональное питание детей в раннем детстве. Оно же влияет на некоторые показатели физического развития, в частности на массу тела. Поэтому в анамнезе уделяется внимание вопросам организации питания ребенка, как в первые месяцы его жизни, так и в после­дующие возрастные периоды. Нарушение основных принципов диететики ребенка обусловливает в ряде случаев снижение аппе­тита и отставание массы тела по сравнению с нормой. Установле­ние в анамнезе подобных нарушений позволяет исключить в ка­честве причин указанных жалоб органические поражения орга­нов пищеварения, а также дать родителям ребенка квалифици­рованные рекомендации.

Значительное место в анамнезе жизни ребенка занимают сведения о физическом и психическом развитии его, о становлении двигательных навыков. Это относится, прежде всего, к повозраст­ной динамике массы тела, роста, двигательных навыков (первые шаги, самостоятельное хождение и т. д.). Что касается психи­ческого развития, то данные о времени узнавания матери и близ­ких, гулении, произнесении первых слов, интерес к игрушкам позволяют правильно оценить и эту сторону развития ребенка.

Правильному физическому и психическому развитию способ­ствуют условия жизни и быта ребенка. Выяснение неблаго­приятных факторов жизни и быта помогает педиатру установить причины возникновения некоторых заболеваний или предрасполагающих к ним моментов. Например, недостаточное пребывание ребенка на воздухе, слабое освещение комнаты, где он живет, создают предпосылки к развитию рахита. Малоподвижный образ жизни, длительный просмотр телевизионных передач, недостаточные занятия физической культурой приводят к нарушениям осанки, а в сочетании с чтением в положении лёжа – и к развитию расстройств аккомодации.

Последний раздел анамнеза — семейный анамнез (генеалогический метод) позволяет педиатру выяснить наследственный фон ре­бенка. Врач должен выяснить вопрос о здоровье родителей и его ближайших родственников. Кроме выяснения вопроса о болезнях, которыми эти лица страдали или страдают, а если они умерли, то о причинах их смерти, очень важно узнать, сколько им лет (в данное время или было к моменту смерти), так как эти данные отвечают на существенный вопрос о наследственных качествах семьи. Известно, что лица, страдающие неко­торыми тяжелыми болезнями, алкоголизмом и т. п., не только живут меньше, но и их потомство более слабое, обладает меньшей сопротивляемостью ин­фекциям. Помимо того, иногда полезно получить от больного сведения о телосложении его родных или предков: были ли они полными или худощавыми и т. п.

Специально задаются вопросы о том, не было ли у членов семьи тех болезней, которые особенно сильно отражаются на потомстве (сифилис, туберкулез) или же носят семейный и наследственный характер (болезни обмена веществ: сахарный диабет, желчекаменная и почечно-каменная болезь, ожирение, некоторые болезни крови, вызывающие кровоточивость).

При этом врач не должен удовлетворяться простым ответом на эти вопросы: он может разузнать о некоторых симптомах, харак­терных для тех или иных болезней, и таким образом заподозрить их в семейном анамнезе. Наконец, следует еще попытаться установить преимущественную поражаемость в данной семье определенных органов, например, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного аппарата и т. д.

Собирая данные семейного анамнеза, необходимо приводить хотя бы краткие сведения об условиях жизни. Нужно учи­тывать, что наличие у родственников одних и тех же заболеваний, конечно, само по себе еще не говорит об их наследственном характере, так как общие заболевания могут быть обусловлены общими или сходными условиями жизни и одновременным влиянием на членов семьи одних и тех же болезне­творных воздействий; таким образом, семейный анамнез служит мате­риалом для суждения о значении наследственного фактора. Врач должен постоянно стремиться уяснить себе влияние внешней, особенно социальной, среды на развитие наследственного пред­расположения к болезни. Клинический опыт постоянно убеждает врачей в том, что наследствен­ные качества человека в. смысле предрасположения к болезням подвержены изменениям под влиянием условий жизни. По словам А. А. Остроумова, «Человек, как и всякий живой организм, изменяется в условиях среды. Изменения организма, как благоприятные для существования—приспособления, так и неблагоприятные—патоло­гические, передаются потомкам».

Правильная оценка и сопоставление данных анамнеза позво­ляют врачу-педиатру создать рабочую диагностическую гипотезу с учетом индивидуальных особенностей организма данного ре­бенка. Объективное (физикальное) обследование, а в последую­щем по показаниям лабораторные, инструментальные и другие подсобные методы исследования подтвердят или уточнят эту гипотезу. Больному будет поставлен окончательный диагноз.

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 1999.

Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. Ленинград.: Медицина, 1984.

Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. – М.: Медицина, 1996.

Источник

Сбор и оценка анамнеза жизни заболевания

При малейшей возможности следует дополнить записанную со слов пациента историю болезни информацией, полученной от его близкого родственника или от какого-либо другого лица, хорошо знающего больного. В психиатрии это намного важнее, чем в других областях медицины, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при мании больной нередко не осознает, какое смятение он вызвал своим экстравагантным поведением в обществе, а страдающий деменцией обычно не отдает себе отчета в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чем состоят его проблемы, но не желать их обнаруживать; например, алкоголики, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга. К тому же при оценке личности больного он сам и его родственники часто совершенно расходятся в мнениях относительно таких характеристик, как раздражительность, явления навязчивости, ревность.

Историю болезни следует вести систематически, делая записи всегда в одном и том же порядке. Это позволит гарантировать, что врач не забудет о каких-либо важных вопросах, и облегчит коллегам пользование этими записями. Разумеется, не всегда удается получать информацию от конкретного больного в требуемом порядке. Чтобы не ставить пациента в слишком жесткие рамки, врач должен проявлять определенную гибкость.

В этом разделе стандартная схема сбора анамнеза дается в форме перечня тем, которые должны быть охвачены в ходе собеседования. Для более опытного врача он послужит напоминанием, а для начинающего — контрольным списком тех вопросов, которые надлежит выяснить для составления полной истории болезни. Однако нет ни необходимости, ни возможности задавать каждому больному все вопросы без исключения. Чтобы решить, в какой степени целесообразно разрабатывать тот или иной вопрос в беседе с конкретным пациентом, следует руководствоваться здравым смыслом. Начинающий специалист должен на собственном опыте научиться «адаптировать» вопросы применительно к проблемам, возникающим непосредственно в процессе собеседования. При этом нужно постоянно иметь в виду конечную цель: установление диагноза и выбор лечения в итоге опроса.

Ниже приведена схема сбора анамнеза. Для облегчения пользования эта схема представлена просто в виде списка заголовков и пунктов. Однако начинающему специалисту необходимо понимать, как записывать различные пункты и почему они важны; эти вопросы рассматриваются в последующих комментариях к сбору анамнеза. Рекомендуется изучать схему и комментарии одновременно.

СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА

Имя, кем приходится больному, степень близости и длительность знакомства. Впечатление о надежности информации.

Кем и по каким причинам больной направлен на консультацию

История настоящего заболевания

Симптомы; когда и как они появились. Описание временной связи между симптомами и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения, Лечение, применявшееся другими врачами.

Психические заболевания в семье: психическое расстройство, расстройство личности, эпилепсия, алкоголизм; другие неврологические или имеющие к ним отношение заболевания (например, хорея Гентингтона).

Развитие в раннем возрасте: патология во время беременности и родов; трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т. д.). Разлука с родителями и реакция на нее. Здоровье в детском возрасте: тяжелое заболевание, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая гипертермические судороги. «Нервные проблемы» в детском возрасте: страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, пищевые странности, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмары (хотя значение таких проявлений сомнительно; см.). Школа: возраст, в котором поступил и закончил школу. Типы школ. Успехи в учебе. Спортивные и другие достижения. Отношения с учителями и соучениками. Дальнейшее образование.

Трудовая деятельность: перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены. Материальное положение, удовлетворенность работой в настоящее время. Служба в армии или участие в войне: продвижение по службе и награды. Проблемы с дисциплиной. Служба за границей.

Данные о менструальном цикле: возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, дисменорея, предменструальное напряжение, возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации.

Анамнез супружеской жизни: возраст при вступлении в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак, длительность периода обручения. Прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характеристика супружеских отношений в настоящем браке.

Анамнез половой жизни: отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт; сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов.

Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей.

Социальное положение в настоящее время

Жилищные условия, состав семьи, финансовые проблемы.

Болезни, операции и травмы.

Предшествующее психическое заболевание

Природа заболевания и его длительность. Даты, продолжительность и характер лечения. Название больницы и имена врачей. Результат.

Характеристика личности до настоящего заболевания

Связи: друзья (мало их или много; того же или противоположного пола; степень близости дружеских отношений); отношения с сослуживцами и начальством. Проведение досуга: увлечения и интересы; членство в обществах и клубах. Преобладающее настроение: тревожное, беспокойное, бодрое, мрачное, оптимистическое, пессимистическое, самоуничижительное, самоуверенное; стабильное или неустойчивое; контролируемое или экспансивное. Характер: обидчивый, замкнутый, робкий, нерешительный; подозрительный, ревнивый, злопамятный; сварливый, раздражительный, импульсивный; эгоистичный, эгоцентричный; скованный, недостаточно уверенный в себе; зависимый; требовательный, суетливый, прямолинейный; педантичный, пунктуальный, чересчур аккуратный. Взгляды и устои: моральные и религиозные. Отношение к здоровью и к своему организму. Привычки: пища, алкоголь, курение, наркотики.

КОММЕНТАРИИ К СБОРУ АНАМНЕЗА

В вышеприведенной схеме перечисляются моменты, на которых нужно заострить внимание во время сбора полного анамнеза, но в ней не объяснено, почему важны именно эти моменты, и не указано, какого рода трудности могут возникнуть при их выявлении. Эти вопросы рассматриваются в данном подразделе, написанном в форме комментариев к пунктам.

Причины направления на консультацию

Сформулируйте в обычной форме причину направления больного, например: «Тяжелая депрессия; отсутствие положительного эффекта при медикаментозном лечении».

История настоящего заболевания

Во время амбулаторного приема лучше рассмотреть этот вопрос в самом начале, так как, вероятно, больному хочется поговорить о нем в первую очередь. Если же речь идет о больном, находящемся в стационаре, то врач к моменту собеседования обычно уже располагает значительной информацией о настоящем заболевании, полученной либо от врачей, лечивших больного до госпитализации, либо от его родственников. В таком случае, вероятно, целесообразнее начать с семейного анамнеза и анамнеза жизни.

Всегда указывайте в записях, какие жалобы были высказаны больным по своей инициативе, какие — выявлены в ходе опроса. Фиксируйте сведения о тяжести и длительности проявления каждого симптома, о том, как он возник и как развивался (интенсивность проявления последовательно нарастала, постепенно уменьшалась или оставалась без изменений; симптоматика возникала в виде приступов). Укажите, какие симптомы развиваются согласованно, какие — независимо один от другого (например, в динамике обсессивных мыслей и ритуалов могут наблюдаться синхронные колебания, в то время как депрессивное настроение могло присоединиться позже). Следует регистрировать любое лечение, полученное пациентом за последнее время, а также его результаты. Если лекарство оказалось неэффективным, отметьте, принимал ли его больной в требуемых дозах.

Психическое заболевание, имеющееся у родителей либо у брата (сестры) пациента, наводит на мысль, что возникновение заболевания может быть в какой-то мере обусловлено наследственностью. Поскольку семья является средой, в которой вырос больной, важную роль играют личность и взгляды родителей. Большое значение имеют также разлуки с родителями, какова бы ни была их причина. Необходимо расспросить об отношениях между родителями (например, часто ли они ссорятся), о том, не оставлял ли кто-либо из них семью, о разводе и повторном браке. Может оказаться важным соперничество между детьми в семье, а также предпочтение, оказываемое родителями одному из детей. Род занятий и социальное положение родителей отражают материальную обстановку, в которой рос больной.

Беременность и роды. Иногда имеет значение течение беременности, особенно если у больного умственная отсталость. За нежелательной беременностью могут последовать плохие отношения между матерью и ребенком. Патологией родов может быть обусловлено снижение интеллектуальных способностей.

Развитие в раннем возрасте. Мало кто из больных знает, нормально ли проходило его раннее развитие. Впрочем, эта информация наиболее важна, если пациент — ребенок или подросток; в таком случае в соответствии с установившейся практикой проводится собеседование с его родителями. Подобным сведениям уделяется серьезное внимание при наличии у пациента отставания психического развития; здесь также следует расспросить его родителей и других родственников, а кроме того, ознакомиться с предшествующей медицинской документацией. (Краткое изложение основных вех развития можно найти в гл. 20.)

Следует также зарегистрировать длительные периоды разлуки с матерью, например из-за болезни. Последствия таких разлук значительно разнятся между собой (см. гл. 20), и необходимо расспросить соответствующего информатора, был ли больной эмоционально подавлен в это время и если да, то как долго продолжалось это состояние.

Здоровье в детском возрасте. Сведения о легких недомоганиях и о таких заболеваниях детского возраста, как, например, прошедшая без осложнений ветряная оспа, не имеют большого значения. Однако следует обязательно выяснить, не перенес ли пациент энцефалит, не бывало ли у него судорожных припадков, расспросить о любом заболевании, которое привело к длительной госпитализации или надолго приковало к постели.

Ранние невротические черты. Обычно задают вопросы о таких симптомах, как страхи, снохождение, застенчивость, заикание и причуды в питании. Однако следует ли считать подобные явления, наблюдающиеся в детском возрасте, предвестниками невроза у взрослого, не доказано.

Обучение в школе. Информация о школьных успехах отражает не только интеллектуальный уровень и достижения ребенка в учебе, но и его социальное развитие. Следует указать тип школы и результаты экзаменов. Врач должен поинтересоваться, дружил ли пациент с кем-то из соучеников, пользовался ли популярностью среди сверстников; принимал ли участие в спортивных играх и насколько успешно; как складывались отношения с учителями. Аналогичные вопросы следует задать и об обучении в высшей школе.

Анамнез трудовой деятельности. Информация о трудовой деятельности пациента в данное время помогает врачу понять обстоятельства его жизни и судить о том, подвергается ли он стрессу на службе. Перечень предыдущих мест работы главным образом имеет значение для оценки личности больного. Если пациент сменил много мест работы, необходимо попросить его дать объяснение причин такой перемены для каждого случая. Неоднократные увольнения могут свидетельствовать о неуживчивости, об агрессивной или в каком-либо ином отношении патологической личности (хотя, конечно, существует много других причин таких увольнений). Если всякий раз при переходе на другую должность пациент как бы спускается на более низкую ступень служебной лестницы, необходимо подумать о снижающейся продуктивности труда вследствие хронического психического заболевания или злоупотребления алкоголем. При оценке личности существенную роль играют сведения о взаимоотношениях с коллегами, в том числе с подчиненными и с руководством.

Если пациент служил в армии или работал за границей, следует получить детальную информацию об этом периоде и выяснить, не перенес ли он тропическое заболевание.

Данные о менструальном цикле. Обычно сначала спрашивают о возрасте наступления менархе и выясняют, при каких обстоятельствах больная впервые узнала о такой функции женского организма, как менструация. Данный вопрос играл более важную роль в сравнительно недавнем прошлом, когда неосведомленность в вопросах физиологии пола была широко распространена и неожиданное появление менструаций у неподготовленной к этому девочки могло вызвать постоянную тревогу. В настоящее время в Британии подобные случаи встречаются редко, за исключением некоторых групп иммигрантов. Расспрашивая переселившихся в эту страну или работая в других странах, врач может найти ответы пациенток более информативными. Вопросы о текущей менструальной функции задают во всех случаях, когда это уместно. Необходимо выявлять дисменорею, меноррагию и предменструальное напряжение, а для женщин среднего возраста отмечается менопауза. Фиксируется также дата последней менструации.

Анамнез супружеской жизни. Врач должен расспросить о предшествующих длительных связях с представителями противоположного пола и о супружеских взаимоотношениях в браке в настоящее время. Половые связи как таковые рассматриваются в следующем разделе; в этой части анамнеза исследуются их личностные аспекты. Если добрачные связи часто прерывались, это может отражать аномалии личности. Предыдущая связь иногда влияет на отношение к настоящему браку; например, если первое замужество окончилось разводом по причине неверности мужа, то во втором браке женщина порой слишком остро реагирует на незначительные конфликты.

Информация о роде занятий, личности и состоянии здоровья супруга (супруги) дает возможность лучше понять ситуацию, в которой находится пациент. Нередко удается глубже вникнуть в проблемы, возникшие в жизни супружеской пары, расспросив партнеров (по отдельности) о том, чего именно каждый из них первоначально ожидал от брака. Рекомендуется также поинтересоваться, как распределяются обязанности и принимаются решения в семье. Даты рождения детей (или даты абортов) позволяют сделать выводы о том, не был ли брак вынужденным из-за беременности.

Анамнез половой жизни. В соответствии с общепринятой практикой, приступая к сбору анамнеза половой жизни, обычно спрашивали о том, каким образом пациент некогда получил информацию по сексуальным вопросам. Однако при таком подходе ответ больного заключал в себе полезную информацию скорее в те годы, когда неосведомленность была более широко распространена, чем сейчас.

В конце врач должен осведомиться о методах контрацепции и (если это имеет отношение к делу) о желаниях женщины относительно рождения детей.

Дети. Беременность, роды, выкидыши и искусственные аборты — все это важные события, иногда связанные с неблагоприятными психологическими реакциями со стороны матери. Информация о детях больной имеет непосредственное отношение к тревоге, которую она испытывает в настоящее время, характеризует ее семейную жизнь. Поскольку на детях может сказываться заболевание родителя, важно узнать, не ухаживает ли женщина, находящаяся в состоянии глубокой депрессии, за грудным ребенком или есть ли у буйного алкоголика дети, проживающие вместе с ним. Если рассматривается вопрос о госпитализации больной, нужно выяснить, находятся ли на ее иждивении дети, и при необходимости организовать уход за ними. Подобные моменты как будто очевидны, но иногда их упускают из внимания.

История предшествующего заболевания. Следует обязательно расспросить о предшествующем терапевтическом или хирургическом лечении, уделяя при этом особое внимание психическим заболеваниям. Больные или их родственники могут вспомнить симптомы болезни и основные моменты лечения. Однако детальную информацию о диагнозе и лечении обычно можно получить только от врачей, которые лечили больного в то время. В психиатрии сведения о природе предшествующего заболевания нередко дают ключ к пониманию настоящего расстройства, поэтому почти всегда целесообразно запросить соответствующую информацию из других больниц.

Настоящая ситуация. Факты, которые можно почерпнуть из ответов на вопросы о жилищных условиях, доходах и составе семьи, помогают врачу понять обстоятельства жизни больного и более определенно судить о том, какие ее стороны вероятнее всего подвержены стрессу и какое воздействие заболевание может оказать на данного человека. Насколько подробной должна быть получаемая информация, в каждом конкретном случае определяют, полагаясь на здравый смысл, поскольку установить какие-либо общие правила здесь невозможно.

Сделать выводы об особенностях личности больного можно, попросив его самого охарактеризовать себя; поговорив с другими людьми, которые хорошо его знают, и понаблюдав за его поведением во время собеседования. Не следует придавать слишком большого значения самооценке пациента, поскольку это может привести к ошибкам. Многие характеризуют себя чрезмерно положительно; например, асоциальные личности могут скрывать, до какой степени дошли их агрессивное поведение и непорядочность. Больной в состоянии депрессии, напротив, часто судит себя слишком строго, например говоря о себе как о неудачнике, эгоисте или как о человеке, не заслуживающем доверия, что не подтверждается теми, кто с ним знаком. Поэтому необходимо использовать любую возможность побеседовать с другими информаторами.

Нередко можно получить ценный материал для характеристики личности больного, расспросив его самого или других лиц о его поведении при определенных обстоятельствах. Например, если пациент утверждает, что он самоуверен, рекомендуется выяснить, как он ведет себя в конкретной ситуации, когда ему нужно в чем-то убедить других людей или выступить перед аудиторией. Подобным образом существенные для оценки личности данные часто удается выявить, расспрашивая о ситуациях, связанных со сменой социальных ролей, например, когда человек оканчивает школу, начинает трудовую деятельность, вступает в брак или становится родителем.

Оценивая личность больного по поведению во время собеседования, необходимо принимать во внимание возможное влияние психического заболевания. Так, человек, который в нормальном состоянии обладает спокойным и общительным характером, при депрессии может показаться патологически застенчивым и неуверенным в себе.

Работая с любым источником информации, важно уделять внимание как сильным, так и слабым сторонам личности больного.

Исследования личности наиболее плодотворны, когда они проводятся в соответствии с определенной системой. Схема, представленная здесь, широко используется; она охватывает наиболее важные области исследования в клинической практике. Пункты, приведенные далее, относятся к опросу больного, но могут также при соответствующей «адаптации» применяться и при собеседовании с другими информаторами.

При оценке личности обычно начинают с изучения взаимоотношений пациента с друзьями и сослуживцами. Застенчив ли он или легко устанавливает дружеские контакты? Близкие ли у него друзья и отличаются ли постоянством их отношения? Информация о проведении досуга может высветить определенные черты личности пациента, не только отражая его интересы, но и позволяя судить о том, предпочитает ли он компанию или одиночество, а также о его энергичности и изобретательности.

Далее рассматривается настроение. Врач старается определить, является ли пациент веселым или же мрачным человеком; отмечаются ли у него смены настроения; если да, то насколько резко они выражены, как долго сохраняются, следуют ли они за какими-то жизненными событиями. Надлежит также выяснить, демонстрирует ли больной эмоции или скрывает их.

Характер. К рассматриваемому моменту врач уже имеет по данному вопросу некоторое представление, сформированное в процессе сбора анамнеза жизни. Следует добиваться дальнейшей информации о характере пациента, например, спросив, является ли он замкнутым, робким, застенчивым или скованным; обидчивым или подозрительным, злопамятным или ревнивым; раздражительным, импульсивным или сварливым; эгоистичным или эгоцентричным; неуверенным; требовательным, суетливым, прямолинейным, педантичным, пунктуальным или чересчур аккуратным.

Это главным образом отрицательные черты характера, но, как уже было указано, необходимо расспросить и о положительных. Нет нужды перечислять абсолютно все черты характера, разговаривая с каждым больным; о чем именно спрашивать — станет ясно по мере того, как будет постепенно вырисовываться образ пациента. Однако во всех случаях рекомендуется определять, насколько данный больной устойчив перед лицом несчастья.

Не всегда следует принимать ответы за чистую монету. Так, спросив, легко ли пациент впадает в гнев, нельзя удовлетвориться ответом, что он якобы никогда не сердится. Напротив, надо проявить настойчивость и продолжить разговор на эту тему — например, заметив, что каждый человек временами сердится, спросить больного, что вызывает его гнев. Врач также должен выяснить, проявляет ли больной гнев и как именно: посредством злых слов или насильственных действий; если же пациент сдерживает гнев, нужно поинтересоваться, как он себя чувствует при этом.

Взгляды и устои. В этой части собеседования обычно спрашивают об отношении к собственному организму, здоровью и заболеванию, а также о религиозных и нравственных установках. Как правило, общее представление об этих вопросах дают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, поэтому обычно нет необходимости проводить подробный опрос.

Привычки. Этот последний раздел посвящен таким привычкам, как курение табака, употребление алкоголя или наркотиков.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *