ревматоидный артрит неуточненный код по мкб
Ревматоидный артрит неуточненный (M06.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинические варианты НА:
· олигоартрит крупных суставов;
· асимметричный артрит суставов кистей;
· серонегативный олигоартрит суставов кистей;
· мигрирующий нестойкий полиартрит.
Р абочая классификация ревматоидного артрита :
Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
· Особые клинические формы ревматоидного артрита;
— синдром Фелти (М05.0);
— болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Внесуставные (системные) признаки :
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)
Функциональный класс (ФК):
Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз
В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита (таблица 1).
Таблица 1. Классификационные критерии:
| Баллы |
| A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав -2-10 крупных суставов — 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) |
0
1
2
3
5
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)
3
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ
1
1
Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)
Серопозитивный ревматоидный артрит
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинико-анатомическая характеристика заболевания:
1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит.
2. Ревматоидный артрит: с висцеритами, с поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти.
3. В сочетании с остеоартрозом, ревматизмом, другими диффузными болезнями соединительной ткани.
Клиникоиммунологическая характеристика (по результатам пробы на ревматоидный фактор (РФ)):
-серопозитивный;
-серонегативный.
Степень активности:
— минимальная;
— средняя;
— высокая;
— ремиссия.
Течение болезни:
— быстро прогрессирующее;
— медленно прогрессирующее;
— без заметного прогрессирования (доброкачественная).
Рентгенологическая стадия:
— околосуставной остеопороз;
— остеопороз+ сужение суставной щели (могут быть единичные узуры);
— распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, сужение суставной щели, множественные узуры;
— то же + костный анкилоз.
Функциональная активность больного:
— сохранена;
— профессиональная трудоспособность ограничена;
— профессиональная трудоспособность утрачена;
— утрачена способность к самообслуживанию.
Ревматоидный артрит классифицируют исходя из характера начала заболевания, по активности процесса, отдельно рассматривают особые формы РА.
Варианты активности РА:
Особые варианты РА:
— синдром Фелти;
— болезнь Стилла взрослых.
Факторы и группы риска
Диагностика
Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.)
Жалобы и анамнез
В начале заболевания клинические проявления артрита могут быть выражены умеренно. Обычно наблюдается ухудшение общего состояния (слабость, утренняя скованность, артралгии, похудание, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия), что может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом».
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атланто-аксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; киста Бейкера.
Внесуставные (системные) проявления встречаются часто, а в редких случаях могут превалировать в клинической картине.
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа.
Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсорно-моторная невропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.
Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.
Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Лабораторные исследования
Высокие титры при РА коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений, но данный показатель не является «чувствительным» и «специфичным» для ранней диагностики РА, так как в первые 3 месяца заболевания выявляется примерно у 50% больных, а также у 5% здоровых лиц.
Синовиальная жидкость: снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л), нейтрофилез (25
Инструментальные исследования
Показания для консультации специлистов: по показаниям
Дифференциальный диагноз
| Признак | Ревматоидный артрит | Остеоартроз | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Чаще астенический тип | Чаще гиперстенический | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Начало | Чаще острое | Постепенное | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Утренняя скованность | Общая | Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы | Остеосклероз, остеофиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости | У 80-90% больных | Отсутствует | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Биопсия синовии | Лечение— увеличение продолжительности жизни. Немедикаментозное лечение Общие рекомендации 2. Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклеротического поражения сосудов. 3. Поддержание идеальной массы тела. Медикаментозное лечение Симптоматическая терапия Основными средствами симптоматической терапии являются НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах. Глюкокортикоидная терапия Пересчет ЛС на преднизолон
— Глюкокортикоиды при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными ЛС. 1. Низкие дозы глюкокортикоидов: менее 15 мг в сутки (в пересчете на преднизолон). — Назначение глюкокортикоидов осуществляет по строгим показаниям только врач-ревматолог. Противопоказания для внутрисуставных инъекций: Базисная противовоспалительная терапия РА Показания к назначению: Базисные противовоспалительные лекарственные средства: — Парентеральные препараты золота (натрия ауротиомалат) — Противомалярийные препараты — Циклоспорин* 5мг/кг/сут. Эффект обычно начинает развиваться через 1 Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за их низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости. Редко применяемые ЛС: — Азатиоприн* — Хлорамбуцил* Принципы выбора ЛС: Перечень основных медикаментов: Нестероидные противовоспалительные средства Противомалярийные препараты Иммуносупрессивные лекарственные средства Перечень дополнительных медикаментов: Ревматоидный артрит
14-16 октября, Алматы, «Атакент»150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителейОбщая информацияКраткое описаниеСоотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:[1]
М05.8. | Ревматоидная болезнь лёгких Ревматоидный васкулит Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем. Другие серопозитивные ревматоидные артриты Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый | — | — | |||||||||||||||||||||||||||||||
| М06 М06.0. М06.1. М06.2. М06.3. М06.4. М06.8. М06.9 | Другие ревматоидные артриты Серонегативный ревматоидный артрит Болезнь Стилла у взрослых Ревматоидный бурсит. Ревматоидный узелок Воспалительная полиартропатия Другие неуточнённые ревматоидные артриты Ревматоидный артрит неуточнённый | — | — | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| M13.0 | Недифференцированный артрит | — | — |
Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинические варианты НА:
· олигоартрит крупных суставов;
· асимметричный артрит суставов кистей;
· серонегативный олигоартрит суставов кистей;
· мигрирующий нестойкий полиартрит.
Рабочая классификация ревматоидного артрита:
Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
· Особые клинические формы ревматоидного артрита;
— синдром Фелти (М05.0);
— болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Внесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)
Функциональный класс (ФК):
Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз
В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 7
Диагностические критерии:
Жалобы:
· боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
· затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
· быстрая утомляемость;
· общее недомогание;
· потеря в весе;
· повышение температуры;
· улучшение состояния при приеме НПВП.
Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
· продолжительность симптомов артрита;
· наличие и длительность утренней скованности;
· наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
· стойкость признаков симметричного поражения суставов;
· сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
· СРБ;
· РФ;
· АЦЦП.
Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование суставов;
· Ультразвуковое исследование суставов;
· МРТ кистей;
· ЭКГ;
· Эхокардиография;
· Рентгенография легких в двух проекциях.
Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита (таблица 1).
Таблица 1. Классификационные критерии:
| Баллы |
| A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав -2-10 крупных суставов — 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) |
0
1
2
3
5
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)
3
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ
1
1
Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)
Таблица 2. Категории суставов в критериях:
| Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов |
| Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные |
| Мелкие суставы: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы |
| Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.) |
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 2
Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
· Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
· Определение СРБ, РФ;
· АЦЦП (давностью не более 1 года)
Инструментальные исследования:
· Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· Анализ кала на скрытую кровь;
· Билирубин, холестерин;
· ИФА на ЗППП (хламидии);
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хаддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Проба Реберга;
· Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
· Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
· Определение кальция, щелочной фосфатазы;
· Анализ синовиальной жидкости.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Рентгенография костей таза, других суставов;
· ЭФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Эхо-КГ;
· Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
· Определение суточной протеинурии;
· Ультразвуковая допплерография артерий;
· Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
· Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
· Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Остеоартроз |
АЦЦП,
рентген суставов
отрицательный АЦЦП, РФ.
На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза.
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
АНФ, АНА
рентген суставов.
Высокие титры АНФ, АНА.
Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром.
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
Мочевая кислота,
рентген суставов,
пункция суставов
часто наблюдается гиперурикемия,
наличие тофусов
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
HLA-B27, тесты на хламидии, рентген суставов
Иммунологические тесты
Нет эрозивного артрита.
Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Адалимумаб (Adalimumab) |
| Ацеклофенак (Atseklofenak) |
| Голимумаб (Golimumab) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Инфликсимаб (Infliximab) |
| Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
| Лефлуномид (Leflunomide) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Мелоксикам (Meloxicam) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метотрексат (Methotrexate) |
| Нимесулид (Nimesulide) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ритуксимаб (Rituximab) |
| Сульфасалазин (Sulfasalazine) |
| Тоцилизумаб (Tocilizumab) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Этанерцепт (Etanercept) |
| Эторикоксиб (Etorikoksib) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 2
Тактика лечения 1
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Немедикаментозное лечение:
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
· Отказ от курения и приёма алкоголя;
· Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
· Поддержание идеальной массы тела;
Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.
Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
· Лечение должно быть персонифицированным;
· Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
· Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
· В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.
Перечень основных лекарственных средств:
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) | Разовая доза | Кратность применения (кол-во раз в день)** | Длительность применения (кол-во дней) | Уровень доказательности | ||
| Цитостатическая терапия | ||||||||
| Метотрексат | антиметаболит | внутрь | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [17 – 21] | ||
| Метотрексат | антиметаболит | п/к | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [22, 23] | ||
| Лефлуномид | иммунодепрессант | таблетки | 20 мг | 1 | 7 | УД- А [24, 25] | ||
| Сульфасалазин | сульфаниламиды | внутрь | 500-2000 мг | 2-3 раза в сутки | длительно | УД- А [19,27] | ||
| Глюкокортикостероидная терапия | ||||||||
| метилпреднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 4-16мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | ||
| преднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 5-15мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | ||
| Нестероидные противовоспалительные препараты | ||||||||
| Диклофенак | Производный уксусной кислоты | внутрь | 75-200 мг | 1-3 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19, 30] | ||
| мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 31] | ||
| нимесулид | НПВП из класса сульфонамидов | внутрь | 100-200 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 32] | ||
| лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 8-32мг в сутки | 1-2 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19, 33] | ||
| ацеклофенак | Производное фенилуксусной кислоты | внутрь | 100 мг в сутки | 1 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 34] | ||
| эторикоксиб | Коксибы | внутрь | по 60-120 мг в сутки | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В [18,19, 35–36] | ||
| кетопрофен | Производное пропионовой кислоты | внутрь | 50-150 мг | 1-3 раза в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 37] | ||
| Генно-инженерные-биологические препараты | ||||||||
| Тоцилизумаб | Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 | Подкожно | 162 мг/0,9 мл | 1раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 38, 39] | ||
| этанерцепт | Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину | п/к | 50 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД – А [17, 20, 43] | ||
| адалимумаб | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 40 мг п/к | 1 раз в 2 недели | длительно | УД – А [17, 20, 44] | ||
| голимумаб | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 50 мг п/к | 1 раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 45] | ||
| Препараты кальция и витамина D | ||||||||
| Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3) | внутрь | 1 таблетка | 1 раз в сутки | На все время проведения глюкокортикоидной терапии | УД – А | |||
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
| Опиоидные анальгетики | ||||||
| трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | в/м | 50г-100мг | 1-2 раз в сутки | 1-5 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
| трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | Внутрь | 50 мг 1мл,2 мл | 1-2 раз в сутки | 5-10 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
| Витамины | ||||||
| Фолиевая кислота | витамин | Внутрь | 1 мкг | 10-15 мкг в неделю | длительно | УД –А [65] |
В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).
Показания для назначения ГИБП:
· больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
· больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
· больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).
Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· АЛТ, АСТ;
· Креатинин;
· Общий белок;
· Глюкоза;
· Общий холестерин;
· СРБ, РФ;
· АЦЦП;
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хеддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Профилактические мероприятия 4:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
· отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
· распознавание осложнений лекарственной терапии;
· профилактика побочного действия лекарственной терапии.
Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
· каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии EULAR по индексу DAS28.
| Уменьшение DAS 28 | >1,2 | 0,6-1,2 | |
| Конечное значение DAS 28 | |||
| Хороший эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | |
| 3,2-5,1 | Удовлетворительный эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта |
| >5,1 | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | Без эффекта |
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.
Медикаментозное лечение:
НПВП:
· диклофенак 75 мг в/м;
· кетопрофен 2 мл в/м.
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
· метилпреднизолон 250-500мг в/в кап.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 4
Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.
Перечень основных лекарственных средств:
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) | Разовая доза | Кратность применения (кол-во раз в день)** | Длительность применения (кол-во дней) | Уровень доказательности | |
| Цитостатическая терапия | |||||||
| Метотрексат | антиметаболит | внутрь | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [17 – 21] | |
| Метотрексат | антиметаболит | п/к | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [22, 23] | |
| Лефлуномид | иммунодепрессант | таблетки | 20 мг | 1 раз в сутки | длительно | УД- А [24, 25] | |
| Сульфасалазин | сульфониламиды | внутрь | 500-2000 мг | 2-3 раза в сутки | длительно | УД- А [19,27] | |
| Циклофосфамид | Иммунодепрес-сант | в/в | 200 мг | 400-1000мг раза в сутки | 1-2 раза в месяц курсами | УД- В [26] | |
| Глюкокортикостероидная терапия | |||||||
| Метилпреднизо-лон | Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат | в/в | 250-500-1000мг | 1 раз в сутки | 3-5 дней | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
| Метилпреднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 4-16мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
| преднизолон | Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат | внутрь | 5мг | 1-2 раза в сутки | 3-5 дней | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
| преднизолон | Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат | в/в | 30мг | 1-2 раза в сутки | 3-5 дней | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | |||||||
| Диклофенак | Производный уксусной кислоты | в/м | 75 мг | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 30] | |
| Диклофенак | Производный уксусной кислоты | внутрь | 75-200 мг | 1-3 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19,30] | |
| мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м | 15 мг | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – В [2, 3, 31] | |
| мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 31] | |
| нимесулид | НПВП из класса сульфонамидов | внутрь | 100-200 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 32] | |
| лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м, в/в | 8-16мг в сутки | 1-2раз в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 33] | |
| лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 8-32мг в сутки | 1-2 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19, 33] | |
| ацеклофенак | Производное фенилуксусной кислоты | внутрь | 100 мг в сутки | 1 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 34] | |
| эторикоксиб | Коксибы | внутрь | по 60-90 мг в сутки | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В [18,19, 35 – 36 ] | |
| кетопрофен | Производное пропионовой кислоты | в/м | 2 мл | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 37] | |
| кетопрофен | Производное пропионовой кислоты | внутрь | 50-150 мг | 1-3 раза в сутки | курсами | УД – В [18,19, 37] | |
| Препараты кальция и витамина D | |||||||
| Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3) | внутрь | 1 таблетка | 1 раз в сутки | На все время проведения глюкокортикоидной терапии | УД – А | ||
| Генно-инженерные-биологические препараты | |||||||
| Тоцилизумаб | Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 | в/в | флакон 80-400 мг | 1раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 38, 39] | |
| Тоцилизумаб | Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 | Подкожно | 162 мг/0,9 мл | 1раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 38, 39] | |
| Ритуксимаб | Иммунодепрессант, моноклональное антитело, анти- В клеточный препарат | в/в | 1000-2000 мг | По схеме | длительно | УД – А [17, 20, 40] | |
| инфликсимаб | Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-a | в/в | 5 мг/кг в/в | 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель | длительно | УД – А [17, 20, 41, 42] | |
| Биосимиляр инфликсимаба | Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-a | в/в | 3-5 мг/кг в/в | 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель | длительно | УД – А [69,70] | |
| этанерцепт | Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину | п/к | 50 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД – А [17, 20, 43] | |
| адалимумаб | Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 40 мг п/к | 1 раз в 2 недели | длительно | УД – А [17, 20, 44] | |
| голимумаб | Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 50 мг п/к | 1 раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 45] | |
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
| Опиоидные анальгетики | ||||||
| трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | в/м, в/в | 50г-100мг | 1-2 раз в сутки | 1-5 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
| трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | Внутрь | 50 мг 1мл,2 мл | 1-2 раз в сутки | 5-10 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
| Витамины | ||||||
| Фолиевая кислота | витамин | Внутрь | 1 мкг | 10-15 мкг в неделю | длительно | УД –А [65] |
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение [11,12]:
· протезирование суставов;
· синовэктомия;
· артродез.
Показания к операции:
· сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
· угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
· атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
· деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
· тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
· наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
· резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
· значительное ограничение движений в суставе;
· тяжёлая деформация суставов.
Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5]
Показания для экстренной госпитализации:
· высокая степень активности с выраженным болевым суставным синдромом и выраженными внесуставными проявлениями;
· развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГКС и БМАРП терапию;
· осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
· атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии (в профильное нейрохирургическое отделение), разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение).
Информация
Источники и литература
Информация
Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 «Казахский националный медициский университет имени С.Д. Асфендиярова», ревматолог.
Конфликта интересов: нет.
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение
Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств: