ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Что такое ревматизм (острая ревматическая лихорадка)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Семизаровой И. В., ревматолога со стажем в 33 года.

ревматизм код по мкб 10 у взрослыхревматизм код по мкб 10 у взрослых

Определение болезни. Причины заболевания

Термин «ревматизм» в настоящее время употребляется в основном русскоязычной медициной. Согласно официальной международной терминологии, название заболевания — » острая ревматическая лихорадка». В обывательском понимании под термином «ревматизм» неверно подразумеваются исключительно заболевания опорно-двигательного аппарата.

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Факторы риска развития ОРЛ

Этиология

Симптомы ревматизма

Основным, а в большинстве случаев и единственным проявлением ревматизма является поражение сердца, вызванное воспалением — ревмокардит (кардит). При ревмокардите происходит одновременное поражение миокарда и эндокарда. Это главный синдром, определяющий тяжесть и исход заболевания.

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Кольцевидная эритема — редкое, но специфическое клиническое проявление ОРЛ. Она появляется в период наибольшей активности процесса примерно у 7-17 % детей. Кольцевидная эритема представляет собой незудящую сыпь бледно-розовой окраски. Она не возвышается над уровнем кожи, появляется на ногах, животе, шее, внутренней поверхности рук. Элементы сыпи имеют вид тонкого ободка, который исчезает при надавливании. Диаметр элементов — от нескольких миллиметров до ширины детской ладони.

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Подкожные ревматические узелки также являются редким признаком ОРЛ. Это округлые, плотные, безболезненные образования, варьирующие по размерам от 2 мм до 1-2 см. Они образуются в местах костных выступов (вдоль остистых отростков позвонков, краёв лопаток) или по ходу сухожилий (обычно в области голеностопных суставов). Иногда представляют собой скопления, состоящие из нескольких узелков. Часто сочетаются с тяжёлым кардитом.

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Патогенез ревматизма

В ответ на проникновение стрептококковой инфекции организм начинает вырабатывать противострептококковые антитела. В то же время образуются иммунные комплексы, циркулирующие в крови и оседающие в микроциркуляторном русле. Стрептококк синтезирует токсины и ферменты. К токсинам относятся:

Ферменты — это гиалуронидаза, стрептокиназа и дезоксирибонуклеаза, они участвуют в развитии воспаления.

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Установлено, что исход ревматизма определяется частотой формирования порока сердца, а частота формирования пороков сердца, в свою очередь, зависит от тяжести перенесённого ревмокардита. Известно также, что процент пороков сердца после первичного ревмокардита снизился в 2,5 раза. Следовательно, исход ревматизма стал более благоприятным.

Классификация и стадии развития ревматизма

Классификация и стадии развития заболевания

Код ревматизма по МКБ10 — 100-102.

По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко есть несколько стадий нарушения кровообращения:

По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов есть несколько функциональных классов (ФК):

Осложнения ревматизма

Осложнения при ОРЛ: тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия лёгочных артерий, застойная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, нарушение ритма и проводимости.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — угрожающее жизни состояние, при котором из вен нижних конечностей или из левого предсердия отрывается тромб и закупоривает всю лёгочную артерию (при этом наступает смерть) или мелкие её ветви (в этом случае прогноз более благоприятный).

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Сердечная недостаточность — это симптомокомплекс, характеризующийся одышкой, сердцебиениями, отёками нижних конечностей, увеличением печени. В начальной стадии эти признаки не так сильно выражены и могут быть обратимы. В конечной стадии они необратимы и заканчиваются летальным исходом.

Инфекционный эндокардит — инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда (внутренней оболочки сердца). При этом заболевании страдает не только сердце, но и другие внутренние органы. На сердечных клапанах образуются скопления микроорганизмов (вегетации), они могут отрываться от сердца и с током крови попадать в другие органы, например в мозг, почки, кишечник. Там они вызывают закупорку сосудов (тромбозы) с соответствующей тяжёлой клиникой вплоть до летального исхода.

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

После перенесённой ОРЛ возможно формирование порока сердца. При возвратном (вторичном) ревмокардите число случаев последующего формирования порока сердца возрастает, особенно в подростковом возрасте. Ревматический процесс вызывает укорочение створок клапана (недостаточность) или сужение клапанного отверстия (стеноз). В результате возникают нарушения сердечного кровообращения и камеры сердца увеличиваются в размерах. Затем возникает и прогрессирует сердечная недостаточность.

Диагностика ревматизма

Для диагностики ОРЛ используют критерии Киселя — Джонса. Они были пересмотрены Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году, а в 2003 году преобразованы Ассоциацией ревматологов России. Это очень важный шаг, так как он способствовал раннему распознаванию и правильной трактовке клинических явлений. Критерии Киселя — Джонса разделили на две группы: большие и малые.

К большим относятся:

Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию (бета-гемолитическую стрептококковую А инфекцию)

Вероятность ОРЛ высока, если подтверждено два момента:

Лабораторная диагностика

Инструментальные методы

Для оценки поражения сердца применяют:

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Дифференциальный диагноз

Лечение ревматизма

При ОРЛ, особенно с выраженным кардитом, больные должны соблюдать постельный режим в течение 2-3 недель. В дальнейшем необходимо включать комплексы лечебной гимнастики.

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают в следующих случаях:

НПВП имеют выраженный противовоспалительный эффект и в течение 10-14 дней помогают снизить проявления лихорадки, артрита, приводят к положительной динамике кардита, улучшению лабораторных показателей. При длительном применении НПВП могут вызвать побочные реакции: изменение клеточных элементов крови, поражение слизистой желудочно-кишечного тракта и др. [1] [3] [5] С целью контроля периодически проводят исследования кала на скрытую кровь, по показаниям выполняют фиброгастроскопию, определяют лейкоциты и тромбоциты в периферической крови.

Симптоматическая терапия заключается в коррекции сердечной недостаточности, которая может развиться у больных с ревматическими пороками сердца или активным воспалением тканей, образующих клапаны сердца. Симптоматическое лечение подразумевает использование по показаниям сердечных гликозидов, диуретиков, и-АПФ и бета-блокаторов. Для лечения хореи назначают противовоспалительные препараты, при выраженных гиперкинезах дополнительно применяют нейротропные средства: фенобарбитал 0,015-0,03 г 3-4 раза в сутки или «Финлепсин» 0,4 г\ сут.

Прогноз. Профилактика

При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Если формируется порок сердца, то в дальнейшем необходима хирургическая коррекция (протезирование, пластика).

Профилактика

В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают первичную профилактику ревматической лихорадки (профилактику первичной заболеваемости) и вторичную (профилактику рецидивов болезни).

Первичная профилактика — это комплекс общественных и индивидуальных мер, которые направлены на предупреждение заболеваемости ангинами, фарингитами. Комплекс включает закаливание, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, обязательные прогулки на свежем воздухе.

Очень важно раннее лечение ангин и других острых заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком. Любое лечение ангины должно продолжаться не менее 10 дней. В этом случае возможно полное излечение стрептококковой инфекции.

Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре, сразу после окончания 10-дневной терапии пенициллинами или макролидами. Важно иметь в виду — чем меньше возраст пациента при первой атаке, тем выше риск рецидива. Длительность вторичной профилактики определяется индивидуально.

Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным ОРЛ в случае присоединения острых респираторных инфекций, ангин, фарингита рекомендуется проведение текущей профилактики. Последняя предусматривает назначение 10-дневного курса лечения пенициллином.

Источник

Ревматоидный артрит

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:[1]

КодМКБ-10КодМКБ-9
М05.Ревматоидный артрит714Ревматоидный артрит
М05.0Синдром Фелти.714.3Ювенильный артрит
М05.1
М05.2.
М05.3.

М05.8.
М05.9.Ревматоидная болезнь лёгких
Ревматоидный васкулит
Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
Другие серопозитивные ревматоидные артриты
Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый——М06
М06.0.
М06.1.
М06.2.
М06.3.
М06.4.
М06.8.
М06.9Другие ревматоидные артриты
Серонегативный ревматоидный артрит
Болезнь Стилла у взрослых
Ревматоидный бурсит.
Ревматоидный узелок
Воспалительная полиартропатия
Другие неуточнённые ревматоидные артриты
Ревматоидный артрит неуточнённый——M13.0Недифференцированный артрит——

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
СКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
DОписание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

ревматизм код по мкб 10 у взрослых

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клинические варианты НА:
· олигоартрит крупных суставов;
· асимметричный артрит суставов кистей;
· серонегативный олигоартрит суставов кистей;
· мигрирующий нестойкий полиартрит.

Рабочая классификация ревматоидного артрита:

Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
· Особые клинические формы ревматоидного артрита;
— синдром Фелти (М05.0);
— болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Внесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)

Функциональный класс (ФК):

Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз

В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 6

Диагностические критерии:

Жалобы:
· боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
· затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
· быстрая утомляемость;
· общее недомогание;
· потеря в весе;
· повышение температуры;
· улучшение состояния при приеме НПВП.

Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
· продолжительность симптомов артрита;
· наличие и длительность утренней скованности;
· наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
· стойкость признаков симметричного поражения суставов;
· сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
· СРБ;
· РФ;
· АЦЦП.

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование суставов;
· Ультразвуковое исследование суставов;
· МРТ кистей;
· ЭКГ;
· Эхокардиография;
· Рентгенография легких в двух проекциях.

Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии:

Баллы
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
1 крупный сустав
-2-10 крупных суставов
— 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
— 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
— >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

0
1
2
3
5B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)0

3C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ0
1D. Длительность синовита (0-1 балл)0
1

Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)

Таблица 2. Категории суставов в критериях:

Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов
Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
Мелкие суставы: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы
Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 3

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
· Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
· Определение СРБ, РФ;
· АЦЦП (давностью не более 1 года)

Инструментальные исследования:
· Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· Анализ кала на скрытую кровь;
· Билирубин, холестерин;
· ИФА на ЗППП (хламидии);
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хаддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Проба Реберга;
· Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
· Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
· Определение кальция, щелочной фосфатазы;
· Анализ синовиальной жидкости.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Рентгенография костей таза, других суставов;
· ЭФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Эхо-КГ;
· Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
· Определение суточной протеинурии;
· Ультразвуковая допплерография артерий;
· Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
· Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
· Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).

Дифференциальный диагноз

ДиагнозОбоснование для дифференциальной диагностикиОбследованияКритерии исключения диагноза
Остеоартроз

Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов.ОАК,
АЦЦП,
рентген суставовОтсутствие выраженной утренней скованности, боли в суставах механического и стартового характера,
отрицательный АЦЦП, РФ.
На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза.Системная красная волчанка.Суставной синдром: артрит мелких суставов кистей.ОАК,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
АНФ, АНА
рентген суставов.Артрит неэрозивный
Высокие титры АНФ, АНА.
Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром.ПодаграПри хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, субкортикальные эрозии на рентгенограммах.ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
Мочевая кислота,
рентген суставов,
пункция суставовОтсутствует РФ и АЦЦП,
часто наблюдается гиперурикемия,
наличие тофусовСпондилоартриты (Псориатический артрит, Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит).Асимметричный моноартрит, олигоартрит, иногда симметричный полиартрит,ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
HLA-B27, тесты на хламидии, рентген суставовМутилирующий артрит, «сосискообразный» артрит (дактилит), поражения осевого скелета, часты энтезиты. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение, веретенообразная припухлость пальцев. Отсутствует РФ и АЦЦП; одно-или двухсторонний сакроилеит. Частая серопозитивность по HLA-B27.Системная склеродермияОАК,
Иммунологические тестыФеномен Рейно и уплотнение кожи, поражение пищевода, легких; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Нет эрозивного артрита.Ревматическая полимиалгияСуставной синдромОАК, РФ, АЦЦП, рентгенография суставовДиффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию.
Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 летВирусные артриты

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Адалимумаб (Adalimumab)
Ацеклофенак (Atseklofenak)
Голимумаб (Golimumab)
Диклофенак (Diclofenac)
Инфликсимаб (Infliximab)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Колекальциферол (Kolekaltsiferol)
Лефлуномид (Leflunomide)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Мелоксикам (Meloxicam)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метотрексат (Methotrexate)
Нимесулид (Nimesulide)
Преднизолон (Prednisolone)
Ритуксимаб (Rituximab)
Сульфасалазин (Sulfasalazine)
Тоцилизумаб (Tocilizumab)
Трамадол (Tramadol)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Этанерцепт (Etanercept)
Эторикоксиб (Etorikoksib)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 2

Тактика лечения 10
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Немедикаментозное лечение:
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
· Отказ от курения и приёма алкоголя;
· Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
· Поддержание идеальной массы тела;

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
· Лечение должно быть персонифицированным;
· Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
· Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
· В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)Фармакологические группыСпособ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула)Разовая дозаКратность применения (кол-во раз в день)**Длительность применения (кол-во дней)Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексатантиметаболитвнутрь7,5-25 мг1 раз в неделюдлительноУД- А [17 – 21]
Метотрексатантиметаболитп/к7,5-25 мг1 раз в неделюдлительноУД- А [22, 23]
Лефлуномидиммунодепрессанттаблетки20 мг17УД- А [24, 25]
Сульфасалазинсульфаниламидывнутрь500-2000 мг2-3 раза в суткидлительноУД- А [19,27]
Глюкокортикостероидная терапия
метилпреднизолонСинтетический глюкокортикостероидный гормональный препаратвнутрь4-16мг1-2 раза в суткикурсамиУД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолонСинтетический глюкокортикостероидный гормональный препаратвнутрь5-15мг1-2 раза в суткикурсамиУД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
ДиклофенакПроизводный уксусной кислотывнутрь75-200 мг1-3 раз в суткикурсамиУД – В [18,19, 30]
мелоксикампроизводное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2внутрь7,5-15 мг1-2 раз в суткидлительноУД – В [18,19, 31]
нимесулидНПВП из класса сульфонамидоввнутрь100-200 мг1-2 раз в суткидлительноУД – В [18,19, 32]
лорноксикампроизводное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2внутрь8-32мг в сутки1-2 раз в суткикурсамиУД – В [18,19, 33]
ацеклофенакПроизводное фенилуксусной кислотывнутрь100 мг в сутки1 раз в суткидлительноУД – В [18,19, 34]
эторикоксибКоксибывнутрьпо 60-120 мг в сутки1-2 раза в суткидлительноУД – В [18,19, 35–36]
кетопрофенПроизводное пропионовой кислотывнутрь50-150 мг1-3 раза в сутки5 днейУД – В [18,19, 37]
Генно-инженерные-биологические препараты
ТоцилизумабИммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6Подкожно162 мг/0,9 мл1раз в месяцдлительноУД – А [17, 20, 38, 39]
этанерцептРекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксинуп/к50 мг1 раз в неделюдлительноУД – А [17, 20, 43]
адалимумабРекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНОп/к40 мг п/к1 раз в 2 неделидлительноУД – А [17, 20, 44]
голимумабРекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНОп/к50 мг п/к1 раз в месяцдлительноУД – А [17, 20, 45]
Препараты кальция и витамина D
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)внутрь1 таблетка1 раз в суткиНа все время проведения глюкокортикоидной терапииУД – А
Лекарственное средство (международное непатентованное название)Фармакологические группыСпособ введенияРазовая дозаКратность примененияДлительность курса леченияУровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадолОпиоидный наркотический анальгетикв/м50г-100мг1-2 раз в сутки1-5 днейУД – В [18, 19, 46, 47]
трамадолОпиоидный наркотический анальгетикВнутрь50 мг
1мл,2 мл
1-2 раз в сутки5-10 днейУД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислотавитаминВнутрь1 мкг10-15 мкг в неделюдлительноУД –А [65]

В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).

Показания для назначения ГИБП:
· больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
· больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
· больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).

Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· АЛТ, АСТ;
· Креатинин;
· Общий белок;
· Глюкоза;
· Общий холестерин;
· СРБ, РФ;
· АЦЦП;
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хеддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Профилактические мероприятия 1:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
· отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
· распознавание осложнений лекарственной терапии;
· профилактика побочного действия лекарственной терапии.

Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
· каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии EULAR по индексу DAS28.

Уменьшение DAS 28>1,20,6-1,2
Конечное значение
DAS 28
Хороший эффектУдовлетворительный эффектБез эффекта
3,2-5,1Удовлетворительный эффектУдовлетворительный эффектБез эффекта
>5,1Удовлетворительный эффектБез эффектаБез эффекта

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
НПВП:
· диклофенак 75 мг в/м;
· кетопрофен 2 мл в/м.
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
· метилпреднизолон 250-500мг в/в кап.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 1

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)Фармакологические группыСпособ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула)Разовая дозаКратность применения (кол-во раз в день)**Длительность применения (кол-во дней)Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексатантиметаболитвнутрь7,5-25 мг1 раз в неделюдлительноУД- А [17 – 21]
Метотрексатантиметаболитп/к7,5-25 мг1 раз в неделюдлительноУД- А [22, 23]
Лефлуномидиммунодепрессанттаблетки20 мг1 раз в суткидлительноУД- А [24, 25]
Сульфасалазинсульфониламидывнутрь500-2000 мг2-3 раза в суткидлительноУД- А [19,27]
ЦиклофосфамидИммунодепрес-сантв/в200 мг400-1000мг раза в сутки1-2 раза в месяц
курсами
УД- В [26]
Глюкокортикостероидная терапия
Метилпреднизо-лонСинтетический глюкокортико-стероидный гормональный препаратв/в250-500-1000мг1 раз в сутки3-5 днейУД- А [17, 18, 19, 28, 29]
МетилпреднизолонСинтетический глюкокортикостероидный гормональный препаратвнутрь4-16мг1-2 раза в суткикурсамиУД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолонСинтетический глюкокортико-стероидный гормональный препаратвнутрь5мг1-2 раза в сутки3-5 днейУД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолонСинтетический глюкокортико-стероидный гормональный препаратв/в30мг1-2 раза в сутки3-5 днейУД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
ДиклофенакПроизводный уксусной кислотыв/м75 мг1 раз в сутки5 днейУД – В [18,19, 30]
ДиклофенакПроизводный уксусной кислотывнутрь75-200 мг1-3 раз в суткикурсамиУД – В [18,19,30]
мелоксикампроизводное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2в/м15 мг1 раз в сутки5 днейУД – В [2, 3, 31]
мелоксикампроизводное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2внутрь7,5-15 мг1-2 раз в суткидлительноУД – В [18,19, 31]
нимесулидНПВП из класса сульфонамидоввнутрь100-200 мг1-2 раз в суткидлительноУД – В [18,19, 32]
лорноксикампроизводное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2в/м, в/в8-16мг в сутки1-2раз в сутки5 днейУД – В [18,19, 33]
лорноксикампроизводное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2внутрь8-32мг в сутки1-2 раз в суткикурсамиУД – В [18,19, 33]
ацеклофенакПроизводное фенилуксусной кислотывнутрь100 мг в сутки1 раз в суткидлительноУД – В [18,19, 34]
эторикоксибКоксибывнутрьпо 60-90 мг в сутки1-2 раза в суткидлительноУД – В [18,19, 35 – 36 ]
кетопрофенПроизводное пропионовой кислотыв/м2 мл1 раз в сутки5 днейУД – В [18,19, 37]
кетопрофенПроизводное пропионовой кислотывнутрь50-150 мг1-3 раза в суткикурсамиУД – В [18,19, 37]
Препараты кальция и витамина D
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)внутрь1 таблетка1 раз в суткиНа все время проведения глюкокортикоидной терапииУД – А
Генно-инженерные-биологические препараты
ТоцилизумабИммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6в/вфлакон 80-400 мг1раз в месяцдлительноУД – А [17, 20, 38, 39]
ТоцилизумабИммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6Подкожно162 мг/0,9 мл1раз в месяцдлительноУД – А [17, 20, 38, 39]
РитуксимабИммунодепрессант, моноклональное антитело, анти- В клеточный препаратв/в1000-2000 мгПо схемедлительноУД – А [17, 20, 40]
инфликсимабИммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-aв/в5 мг/кг в/в0,2,6 недели, затем каждые 6 недельдлительноУД – А [17, 20, 41, 42]
Биосимиляр инфликсимабаИммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-aв/в3-5 мг/кг в/в0,2,6 недели, затем каждые 6 недельдлительноУД – А [69,70]
этанерцептРекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксинуп/к50 мг1 раз в неделюдлительноУД – А [17, 20, 43]
адалимумабИммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНОп/к40 мг п/к1 раз в 2 неделидлительноУД – А [17, 20, 44]
голимумабИммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНОп/к50 мг п/к1 раз в месяцдлительноУД – А [17, 20, 45]
Лекарственное средство (международное непатентованное название)Фармакологические группыСпособ введенияРазовая дозаКратность примененияДлительность курса леченияУровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадолОпиоидный наркотический анальгетикв/м, в/в50г-100мг1-2 раз в сутки1-5 днейУД – В [18, 19, 46, 47]
трамадолОпиоидный наркотический анальгетикВнутрь50 мг
1мл,2 мл
1-2 раз в сутки5-10 днейУД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислотавитаминВнутрь1 мкг10-15 мкг в неделюдлительноУД –А [65]

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое лечение [11,12]:
· протезирование суставов;
· синовэктомия;
· артродез.

Показания к операции:
· сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
· угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
· атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
· деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
· тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
· наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
· резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
· значительное ограничение движений в суставе;
· тяжёлая деформация суставов.

Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5]

Показания для экстренной госпитализации:
· высокая степень активности с выраженным болевым суставным синдромом и выраженными внесуставными проявлениями;
· развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГКС и БМАРП терапию;
· осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
· атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии (в профильное нейрохирургическое отделение), разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение).

Информация

Источники и литература

Информация

Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 «Казахский националный медициский университет имени С.Д. Асфендиярова», ревматолог.

Конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение
Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств:

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *