разрыв дистального межберцового синдесмоза код по мкб 10

Разрыв межберцового синдесмоза

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Разрыв межберцового синдесмоза

Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.

Механизм разрыва межберцового синдесмоза.

Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.

Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.

Анатомия межберцового синдесмоза.

Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.

Симптомы разрыва межберцового синдесмоза.

-боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава

-боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)

-боль при осевой нагрузке

Диагностика разрыва межберцового синдесмоза.

Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.

Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).

Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.

Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:

-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.

-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.

-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме

При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.

Лечение разрывов межберцового синдесмоза.

В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.

В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.

Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.

Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.

К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.

В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Клинический пример лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза в нашей клинике.

Пациент Д.27 лет, травма в результате неудачного приземления после прыжка старзанки на мелководье. Стопа ушла кнаружи относительно фиксированной голени. Произошёл перелом малоберцовой кости в средней трети с разрывом всех компонентов дистального межберцового синдесмоза и отрывной перелом внутренней лодыжки.

Данный тип переломов лодыжек считается очень тяжёлым и относится к категории 44С2 по классификации Ассоциации Остеосинтеза. Казалось бы, сломаны всего 2 кости, да и переломы по своей морфологии не особо и тяжёлые, почему же данный тип переломов лодыжек считается крайне тяжёлым?

Всё дело в повреждении мягких тканей, прежде всего разрыве всех 4 компонентов дистального межберцового синдесмоза – передней и задней нижних межберцовых связок, межкостной связки и межкостной мембраны. Вместе с отрывом медиальной лодыжки всё это делает перелом абсолютно нестабильным и требует операции в 100% случаев.

Добавить к этому значительное повреждение всех остальных мягких тканей – разрыв суставной капсулы, повреждение лимфатических и венозных сосудов, получаем выраженный отёк, накладывающий свой отпечаток, как на инфекционные риски, так и на заживление тканей в послеоперационном периоде.

Стопа при этом становится похожа на подушку, нередко в этом периоде (от 6 часов до 7 суток от травмы) из за выраженного отёка эпидермис может отслаиваться с формированием фликтен. Если это произошло, оптимальной тактикой может быть временный переход на аппарат внешней фиксации – в котором смещение таранной кости устраняется, а операцию сделать отсроченно после спадения отёка через 7-14 дней.

Целью операции является, прежде всего, восстановление нормальных взаимоотношений в голеностопном суставе. Если при обычном переломе лодыжек операция начинается с остеосинтеза латеральной лодыжки, то в данном случае лучше начинать, наоборот, с медиальной лодыжки, или с перелома заднего края (если он сломан и возможно выполнить его остеосинтез).

Это связано с тем что дистальный участок малоберцовой кости абсолютно нестабильный в вырезке большеберцовой кости, и поймать его правильную позицию не стабилизровав внутреннюю или заднюю лодыжку технически крайне затруднительно.

Собственно фиксация дистального межберцового синдесмоза возможна как при помощи винтов, так и при помощи пуговчатых фиксаторов. Фиксацию лучше выполнять через небольшой кусок 1\3 трубчатой пластины, чтобы распределить нагрузку на большую площадь. В противном случае существует риск последующего перелома малоберовой кости по винту, так как он будет концентрировать на себе всю нагрузку.

В случае если фиксация производится винтом или винтами, лучше использовать трёхкортикальный метод, так как он обеспечивает менее жёсткую фиксацию, и позволяет малоберцовой кости её нормальные физиологические движения в вырезке. Четырёхкортикальные винты блокируют малоберцовую кость более жёстко. И препятствуют тыльному сгибанию стопы. После начала нагрузки четырёхкортикальные винты часто ломаютя, по той же причине.

В послеоперационном периоде целесообразно «подстраховать» фиксацию первые 2 недели гипсовой лонгетной повязкой. А после снятия послеоперационных швов – циркулярной повязкой ещё на 4 недели. В повязке допустима дозированная нагрузка – весом конечности.

Во время операции необходимо произвести ревизию межберцовой щели из того же латерального доступа. Это необходимо: во-первых для контроля адекватного устранения смещения, во-вторых, для устранения интерпозиции связок образующих ДМБС и небольших костных фрагментов в малоберцовой вырезке, в-третьих для предупреждения мальпозиции малоберцовой кости при наложении костной цапки и при установке синдесмозных винтов.

Крайне важно контролировать позицию малоберцовой кости и на истинном боковом снимке, так как наиболее частой ошибкой является её трансляция кпереди при установке костной цапки.

При соблюдении всех вышеперечисленных нюансов, возможно адекватное устранение подвывиха, и возвращение малоберцовой кости в нормальную анатомическую позицию, что в конечном счёте обеспечивает максимально возможное восстановление функции.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Источник

Разрыв дистального межберцового синдесмоза код по мкб 10

Повреждение межберцового синдесмоза

Повреждение межберцового синдесмоза

Большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой в дистальном отделе межберцовым синдесмозом, который расположен над голеностопным суставом. Синдесмоз обеспечивает конгруентность двух суставов – дистального большеберцово-малоберцового и голеностопного, правильность соотношения и подвижность берцовых костей в нескольких плоскостях. В состав межберцового синдесмоза входят 4 связки.
Дистальная передняя связка размером 20 мм проходит под углом к горизонтальной и сагиттальной плоскости. Связка обладает наименьшей прочностью изо всех структур синдесмоза. Она удерживает обе берцовые кости, поддерживает прочность вилки берцовых костей и препятствует ротации таранной кости. Дистальная задняя связка расположена горизонтально, идет под углом к горизонтальной плоскости и имеет 2 слоя. Это самая прочная связка, которая взаимодействует с передней связкой, удерживает вилку голеностопного сустава и предотвращает трансляцию таранной кости назад. Нижняя поперечная связка покрывает край большеберцовой кости и образует заднюю хрящевую губу. Связка предохраняет берцовые кости от давления со стороны таранной кости и препятствует её трансляции. Межкостная тибио-фибулярная связка расположена между выступами большеберцовой кости над щелью голеностопного сустава. Это короткая и мощная связка шириной в 20 мм с пучками, расходящимися вперед и назад. Связка является стабилизатором дистального сочленения большеберцовой и малоберцовой костей. Связка демпферирует растяжение вилки голеностопного сустава.

Рис. 1. Анатомия межберцового синдесмоза

Рис. 2. Механизм разрыва синдесмоза

Рис. 3. Повреждение межберцового синдесмоза, наружная ротация таранной кости, вид спереди и сзади

Для диагностики повреждения синдесмоза пользуются специальными тестами. Врач делает ротацию стопы наружу до возможного предела, а затем увеличивает степень поворота стопы, что вызывает боль по передней поверхности голени. Врач давит своим пальцем на таранную кость под внутренней лодыжкой в латеральном направлении, что вызывает смещение таранной кости наружу с крепитацией и болью. Врач сдавливает двумя руками на обе кости голени в средней трети в поперечном направлении, что вызывает боль дистальней места сдавления в области синдесмоза. Врач захватывает пальцами наружную лодыжку спереди и сзади и смещает ее в назад и вперед. При этом появляется боль над лодыжкой в области синдесмоза.
На рентгенограмме в переднее-задней проекции основными проявлениями недостаточности синдесмоза являются расширение вилки голеностопного сустава, расширение медиальной суставной щели и наклон таранной кости во фронтальной плоскости, травматическая эрозия плафона большеберцовой кости. Задний вывих малоберцовой кости в дистальной части голени виден, как заднее смещение малоберцовой кости относительно большеберцовой кости. Делают рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией голени на которых имеется асимметрия суставной щели, расширение вилки голеностопного сустава, смещение наружной лодыжки назад и наклон таранной кости. Синдесмоз может оказаться поврежденным при отсутствии рентгенологических изменений. Самым информативным методом, который позволяет рассмотреть состояние отдельных связок, выявить дефект синдесмоза и определить соотношение костей голени является МРТ.

Рис. 4. Разрыв межберцового синдесмоза, увеличено расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями	Рис. 5. Разрыв передне-нижней связки синдесмоза на магнитно-резонансной томограмме

Рис. 6. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав	Рис. 7. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав регулируемый

Хирургическую операцию делают при разрыве предней и задней связок межберцового синдесмоза, разрыве связок с расхождением берцовых костей более 2 мм, разрыве связок с нарушением функции голеностопного сустава. При остром повреждении синдесмоза, который дает нестабильность, делают операцию, в ходе которой репонируют малоберцовую кость в вырезку большеберцовой и фиксируют кости винтом. При разрыве синдесмоза в сочетании с переломом берцовых костей и переломо-вывихом голеностопного сустава делают остеосинтез обеих берцовых костей и фиксацию синдесмоза путем стяжки вилки голеностопного сустава. При хронической нестабильности, вызванной разрывом синдесмоза, делают такие операции, как реконструкция передней, задней и межкостной связок синдесмоза, тенодез короткой малоберцовой мышцы, аутопластику трансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, аллопластику с помощью синтетических связок. После вмешательства накладывают гипсовую иммобилизацию. Для восстановления целостности синдесмоза делают операцию фиксацию межберцового синдесмоза винтами или стягивают берцовые кости с помощью связки. Кости временно свинчивают с помощью компрессионного винта на 6 недель. Нога находится в гипсовой повязке в течение 3 недель. После снятия гипса на ногу надевают ортез или тутор. Тутор ограничивает движения стопы в сагиттальной плоскости и оказывает компрессионное воздействие на лодыжки. Благодаря давлению на берцовые кости с двух сторон поддерживается необходимое расстояние между ними, что способствует срастанию связок синдесмоза.
В отдаленные сроки после операции для устойчивости ноги и уверенности в ходьбе рекомендуют ботинки с высокими голенищами или сапоги, которые ограничивают движения берцовых костей и создают умеренную компрессию лодыжек. Жесткий задник препятствует избыточному движению пяточной и таранной костей во фронтальной плоскости. В обуви имеется супинатор для установки стопы в правильном положении.

Рис. 8. Устранение разрыва межберцового синдесмоза после операции фиксации винтами

Рис. 9. Тутор пластиковый Персей на голеностопный сустав и стопу	Рис. 10. Высокоинтенсивный ортез голеностопного сустава

Рис. 11. Ботинки Персей с высокими голенищами Б 101, Б 102, Б 105, Б 108

Рис. 12. Сапоги Персей С 18, С 19, С 23

Bartonicek J. Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance. Surg Radiol Anat, 2003 (25), pp. 379-386
Elgafy H., Semaan H.B, Blessinger B., Wassef A., Ebraheim N.A. Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis. Skeletal Radiol, 2010 (39), pp. 559-564
Harper M.C. Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int, 2001 (22), pp. 15-18.
Tourné Y., Molinier F., Andrieu M., Porta J., Barbier G. Diagnosis and treatment of tibiofibular syndesmosis lesions. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019, V. 105, I. 8, Supplement, P. S275-S286

Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук

Источник

Травматология

Повреждение дистального межберцового синдесмоза

При полном повреждении связок синдесмоза обе берцовые кости отдаляются друг от друга, что приводит к значительному нарушении функции голеностопного сустава. Повреждение этих связок с расхождением берцовых костей как правило сопровождаются переломом лодыжек.

Такие травмы можно получить, когда происходит подворачивание стопы с одновременным ее вращением кнаружи или кнутри. Это может произойти во время занятий спортом и при обыкновенных прогулках

Частота встречаемости заболевания:

Такое повреждение встречается у пациентов примерно в 18% повреждений голеностопного сустава

Возможности лечения + альтернатива:

Для выявления повреждения связок межберцового синдесмоза необходимы сбор анамнеза, внимательный осмотр голеностопного сустава, ощупывание мест, где расположены разные связки голеностопного сустава. В дальнейшем выполняется рентгенография голеностопного сустава, где до половины случаев выявляются переломы лодыжек. Кроме классических рентгенограмм могут выполняться компьютерная томография и МРТ.

При частичном повреждении, при котором расхождение берцовых костей не наблюдается, лечение консервативное. В таких случаях применяются жесткие фиксаторы для голеностопного сустава в течение длительного времени. При наличии на рентгенограммах расхождение костей, подвывиха таранной кости, наличия перелома со смещением отломков выполняется оперативное лечение. Операция делается для того, чтобы создать оптимальные условия для дальнейшего восстановления подвижисто в голеностопном суставе, чтобы пациент как можно скорее вернулся к своему прежнему образу жизни

Какие риски осложнений возможны, если не лечить заболевание?

Если пациент своевременно не обратился с подобной проблемой, то вполне вероятно его будут беспокоить боли в области травмированного голеностопного сустава при любых нагрузках длительное время. Также возникает ощущение нестабильности в стопе, нехарактерная подвижность стопы при наступании на ногу. Долгое время сохраняются отеки в области такого сустава.

Источник

Разрыв дистального межберцового синдесмоза

Повреждения связочного аппарата голеностопного сустава являются одними из наиболее частых спортивных травм и одной из основных причин, вынуждающих спортсмена временно отказаться от занятий спортом.

Одним из типов таких повреждений, протекающих, однако, существенно тяжелей, чем обычные повреждения латеральных связок голеностопного сустава, являются повреждения связок дистального межберцового синдесмоза.

При травмах, сопровождающихся полным разрывом межберцового синдесмоза, дистальные концы берцовых костей отдаляются друг от друга, т.е. между ними возникает диастаз. Под диастазом понимают расхождение этих костей друг от друга.

Большинство случаев диастаза на уровне межберцового синдесмоза связаны с переломами большеберцовой и малоберцовой костей, однако возможны и другие варианты. Если на синдесмоз действуют силы, превышающие пределы прочности стабилизирующих его связок, связки разрушаются. Это не обязательно сопровождается переломами. Травмы межберцового синдесмоза включают в себя целый спектр повреждений, начиная от едва заметных растяжений связок и заканчивая разрывами с формированием грубого диастаза между костями.

Как часто повреждается межберцовый синдесмоз?

Повреждения межберцового синдесмоза составляют порядка 25% всех связочных повреждений голеностопного сустава Многие из этих повреждений остаются недиагностированными и становятся источником хронического болевого синдрома и остеоартроза голеностопного сустава. Кальцификация дистального межберцового синдесмоза обнаружена у 32% профессиональных игроков в американский футбол, занимающихся в тренировочных лагерях, что позволяет говорить о значительно более высокой частоте этого типа травм.

Повреждения межберцового синдесмоза чаще встречаются в высококонтактных видах спорта. Наибольшая частота повреждений межберцового синдесмоза зафиксирована в таких видах спорта, как американский футбол, гандбол, баскетбол, футбол и женский волейбол.

Необходимо понимать, что дистальный (нижний) межберцовый синдесмоз — это сустав. Суставной хрящ, покрывающий сочленяющиеся друг с другом поверхности берцовых костей, может иметь различные размеры и форму, распространяясь проксимально до 3 см выше уровня горизонтальной суставной щели голеностопного сустава.

Сочленяющиеся поверхности дистальных (нижних) концов берцовых костей конгруэнтны друг другу, однако львиная доля стабильности межберцового синдесмоза обеспечивается не конгруэнтностью сустава, а связками. Большеберцовая и малоберцовая кости на всем своем протяжении соединяются межкостной мембраной.

Дистальный (нижний) межберцовый сустав стабилизируется тремя хорошо выраженными связками: передней нижней межберцовой связкой (ПНМС), задней нижней межберцовой связкой (ЗНМС) и межкостной межберцовой связкой (ММС).

Наличие синовиального сустава между дистальными (нижними) концами большеберцовой и малоберцовой костей является одной из основных причин того, почему при повреждениях дистального межберцового синдесмоза необходима его анатомичная репозиция и почему следует избегать введения винтов на уровне этого сочленения.

Нормальные взаимоотношения дистальных концов большеберцовой и малоберцовой кости обеспечивают некоторую подвижность дистального межберцового сочленения во всех трех плоскостях.

Наиболее значимым механизмом травмы синдемоза является наружная ротация (поворот) стопы.

Повреждение межберцового синдесмоза может возникать и при отведении стопы, однако в таком случае необходимо повреждение внутренних стабилизирующих структур — дельтовидной связки или внутренней лодыжки.

Форсированная наружная ротация стопы может вести к развитию винтообразного перелома малоберцовой кости.

К повреждению межберцового синдесмоза может приводить и избыточное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе, при котором широкая передняя часть таранной кости внедряется в вилку голеностопного сустава, вызывая ее расхождение.

Детально описано повреждение межберцового сочленения вследствие наружной ротации у горнолыжников. В подобной ситуации голеностопный сустав оказывает прочно фиксированным в горнолыжном ботинке. Если лыжник при спуске по слаломной трассе слишком рано начинает поворот и в результате пропускает столбик у себя между ног, внутренняя лыжа сильно ротируется наружу. Возникающие при этом усилия могут приводить к повреждению связок коленного сустава или повреждению межберцового синдесмоза в сочетании с переломом малоберцовой кости либо без такового.

Спортсмены часто не могут точно описать механизм получения травмы, однако они нередко говорят, что это не типичное повреждение связок голеностопного сустава.

После соответствующей травмы голеностопного сустава пациент предъявляет жалобы на достаточно четко локализованную боль в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава, т.е. над передним отделом дистального межберцового синдесмоза.

Отек, который при повреждениях латеральных связок голеностопного сустава порой бывает весьма выраженным, при повреждениях синдесмоза обычно выражен не так сильно; кроме того при повреждениях синдесмоза через некоторое время после травмы выше уровня голеностопного сустава появляются кровоизлияния.

Признаком повреждения дистального межберцового синдесмоза могут быть болевые ощущения, провоцируемые давлением на малоберцовую кость выше уровня повреждения.

Многие из повреждений дистального межберцового синдесмоза в ранние сроки после травмы остаются не диагностированными и обнаруживаются позже, когда становится ясно, что процессы заживления протекают как-то иначе, чем это бывает при обычных повреждениях связок голеностопного сустава.

Рентгенография

Рентгенография — это обязательный метод обследования, поскольку 10-50% повреждений синдесмоза сопровождаются отрывными переломами. Рентгенография также назначается для исключения других переломов большеберцовой и малоберцовой костей, а также таранной кости. При застарелых повреждениях нередко можно видеть признаки оссификации в области межберцового синдесмоза.

Стресс-рентгенография

Если стандартные рентгенограммы у пациента с подозрением на повреждение дистального межберцового синдесмоза не выявляют никаких изменений, скрытый диастаз можно выявить при стресс-рентгенографии.

Во всех сомнительных случаях назначается КТ или МРТ.

Ультразвуковое исследование

УЗИ — это относительно новый метод диагностики повреждений межберцового синдесмоза.

Компьютерная томография

Возможности КТ в построении аксиальных, сагиттальных, фронтальных и трехмерных изображений исследуемого объекта позволяют более точно оценить взаимоотношения между берцовыми костями на уровне голеностопного сустава. Даже несмотря на относительную дороговизну метода и необходимость в специализированном оборудовании и опытных специалистах-рентгенологах, ценность его в отношении диагностики повреждений межберцового синдесмоза сложно переоценить.

Магнитно-резонансная томография

В США в настоящее время предпочтительным методом диагностики повреждений межберцового синдесмоза у профессиональных спортсменов является МРТ. Связочные компоненты синдесмоза хорошо видны на МР-изображениях и этот метод обладает высокой чувствительностью, особенно при свежих повреждениях. Критериями МР-диагностики повреждений межберцового синдесмоза являются нарушение непрерывности волокон связок, волнистый или изгибающийся контур связок или отсутствие визуализации связки там, где она должна быть. Чувствительность МРТ в отношении диагностики повреждений синдесмоза составляет 100%.

Артроскопия голеностопного сустава

В последние годы значительная роль в диагностике повреждений голеностопного сустава и, в частности, повреждений межберцового синдесмоза стала принадлежать диагностической артроскопии. Артроскопическая ревизия сустава позволяет при непосредственном визуальном контроле провести все необходимые стресс-тесты и выявить даже минимально выраженную нестабильность, если она присутствует. Многие врачи и ученые пришли к выводу, что артроскопия голеностопного сустава оказалась «несравнимым по точности методом диагностики разрывов межберцового синдесмоза» Повреждения межберцового синдесмоза редко встречаются как изолированные повреждения, поэтому артроскопия в таких условиях может стать отличным как диагностическим, так и терапевтическим решением.

Предложено множество классификаций повреждений и расхождений межберцового синдесмоза.

Травматические повреждения подразделяются на острые, подострые и хронические.

Острые повреждения — это повреждения, выявляемые в первые 3 недели после травмы, они на основании результатов клинического исследования, стандартной и стресс-рентгенографии, а также других методов исследования в свою очередь подразделяются на повреждения без диастаза, повреждения со скрытым диастазом и повреждения с явным расхождением межберцового синдесмоза.

Травматические повреждения синдесмоза давностью более 3 недель считаются подострыми.

Хроническими считаются повреждения давностью более 3 месяцев. Последняя категория также подразделяется на подкатегории в зависимости от наличия или отсутствия дегенеративных изменений голеностопного сустава и межберцового синостоза.

Лечение при свежих повреждениях межберцового синдесмоза должно начинаться как можно раньше, хотя диагностика этих повреждений достаточно трудна. В остром периоде применяется протокол RICE, голеностопный сустав фиксируется короткой шиной и пациенту рекомендуют первое время ходить с использованием костылей.

В случаях, когда выявляется явное расхождение межберцового синдесмоза без перелома малоберцовой кости, показано хирургическое лечение, которое должно выполняться в максимально ранние сроки, но с учетом состояния местных тканей. Мы отдаем предпочтение максимально раннему артроскопическому оперативному лечению, т.е. до развития выраженного отека голеностопного сустава. Если уже на момент обращения пациента имеет место выраженный отек, операцию лучше отложить до его купирования (5-10 дней).

Во время операции выполняется стандартная артроскопия голеностопного сустава, которая позволяет оценить состояние суставных поверхностей и подтвердить повреждение синдесмоза, а также выявить другие сопутствующие повреждения, например, дельтовидной связки или суставного хряща.

После визуализации разорванных связок выполняется осмотр дистального межберцового сочленения. Остатки связок из полости межберцового сочленения удаляются и выполняется репозиция(установка в правильное положение) синдесмоза путем сближения берцовых костей с помощью специальных щипцов. На этом этапе необходимо убедиться в восстановлении анатомии межберцового синдесмоза не только визуально, но и рентгенологически, поскольку благоприятный результат вмешательства напрямую зависит от качества репозиции. С этой целью мы применяем интраоперационную флюороскопию, но в первую очередь руководствуемся все же визуальным контролем репозиции.

По завершении анатомичной репозиции формируется канал через малоберцовую в большеберцовую кость и вводится специальный винт.

В последние годы получила распространение фиксация синдесмоза с использованием устройств типа «пуговиц» и на сегодняшний день мы в основном применяем именно эту методику. Как уже говорилось, межберцовый синдесмоз — это синовиальный сустав, обеспечивающий возможность движений в трех плоскостях. Фиксация синдесмоза винтом не только блокирует эти движения, но и характеризуется высокой вероятностью неправильной репозиции малоберцовой кости относительно вырезки большеберцовой кости. Показано также, что пациенты, которым выполнялась фиксация синдесмоза винтами, отмечают субъективное и объективное улучшение только после удаления винтов.

Использования для стабилизации синдесмоза систем «пуговиц» позволяет сохранить микроподвижность сочленения, создавая тем самым идеальные условия для заживления поврежденных связочных структур. В биомеханических исследованиях показана высокая прочность обеспечиваемой ими фиксации при сохранении физиологической подвижности дистального межберцового сочленения.

В исследованиях показано, что прочность фиксации устройствами типа «эндобаттон» не уступает фиксации винтами, но вместе с тем позволяет пациентам быстрей реабилитироваться, раньше вернуться к своей работе и избавляет от необходимости удаления винтов.

Послеоперационный период.

Голеностопный сустав на срок 7-14 дней после операции фиксируется задней гипсовой шиной, в этот период пациентам не разрешается нагружать ногу. В последующие 4 недели шина меняется на ортопедический ботинок, начинается физиотерапия и дозированная нагрузка на ногу. Полная нагрузка обычно достигается к сроку 6 недель после операции.

Использование «пуговиц» избавляет от необходимости удаления винтов, которое обычно происходит через 8-12 недель после операции. Когда мы использовали винты, мы запрещали спортсменам нагружать ногу в течение 8 недель после операции, а полная нагрузка допускалась только после удаления винтов, т.е. через 8-12 недель после операции. Ранняя нагрузка на ногу нередко приводила к поломкам винтов.

С момента начала полной нагрузки ортопедический ботинок меняется на брейс с боковой стабилизацией голеностопного сустава, который облегчает дальнейшую реабилитацию пациента и возвращение его к полноценной физической активности, в т.ч. к занятиям спортом, что происходит обычно к 6 месяцу после операции.

Мы в своей практике применяем специальную реабилитационную программу, направленную на максимально быстрое восстановление объема движений, проприоцепции, силы, скорости, выносливости и функции поврежденного сегмента.

Спортсмены возвращаются в строй через 3-4 месяца после операции при наличии объективных признаков его готовности к спортивным нагрузкам.

При обследовании пациента с длительно сохраняющимся после «растяжения» болевым синдромом в области голеностопного сустава врач всегда должен помнить о возможности повреждения межберцового синдесмоза. Наличие на рентгенограмме кальцинатов в области межкостной мембраны свидетельствует о перенесенном ранее повреждении синдесмоза.

При наличии явного расхождения межберцового синдесмоза необходимо тщательно обследовать голеностопный сустав на предмет изменений суставного хряща. Эти изменения могут быть следствием исходной травмы и/или неанатомично выполненной репозиции синдесмоза или латеральной дислокации малоберцовой кости. Показано, что смещение малоберцовой кости уже на 1 мм уменьшает площадь контакта суставных поверхностей голеностопного сустава на 42%, исходя из чего становится понятно, почему так важна анатомичная репозиция и почему ее отсутствие приводит к изменениям биомеханики сустава и развитию в нем дегенеративных и артрозных изменений.

В таких обстоятельствах правильным решением будет хирургическое вмешательство с целью восстановления нормальных анатомических взаимоотношений берцовых костей.

При таком хирургическом вмешательстве обычно используются доступы как к синдесмозу, так и к внутреннему отделу голеностопного сустава. Сустав необходимо освободить от любых ущемленных тканей, которые мешают анатомичной репозиции синдесмоза. Следующим этапом выполняется стабилизация синдесмоза с использованием фиксаторов типа «пуговиц», после чего восстанавливаются связки синдесмоза.

В случаях, когда невозможно сшивание поврежденных связок синдесмоза, производится их пластика ауто- или аллосухожилием.

Также искусственные связки с успехом используются для реконструкции внесуставных связок различных локализаций, поэтому могут применяться и в подобных непростых ситуациях.

При сохранении расхождения синдесмоза более 3 месяцев в голеностопном суставе начинают развиваться выраженные дегенеративные изменения. На рентгенограммах в этот период можно отметить сужение суставной щели. Для определения наиболее оптимальной тактики лечения в этих случаях необходимы МРТ и диагностическая артроскопия голеностопного сустава. При повреждении обеих суставных поверхностей (большеберцовой и таранной) показаны артродез голеностопного сустава. При более изолированных хондральных повреждениях возможна мозаичная аутохондропластика, имплантация аутологичных хрящевых клеток или мозаичная пластика свежими остеохондральными аллотрансплантатами. Если сустав еще можно «спасти», то следует прибегнуть к попытке реконструкции синдесмоза или его стабилизации.

Реконструкция синдесмоза в хронических ситуациях требует открытой операции с полным удалением рубцовых тканей как в области синдесмоза, так и в полости голеностопного сустава, после чего обычно с помощью специальных инструментов пытаются добиться анатомичной репозиции синдесмоза.

Если она удается, то приступают к этапу реконструкции связок удерживающих синдесмоз. Для этого в малоберцовой и большеберцовой кости формируются каналы через который проводится сухожильный трансплантат.

Сухожильный трансплантат в канал фиксируется интерферентными винтами Для защиты выполненной реконструкции синдесмоз дополнительно фиксируется «пуговицей».

В некоторых случаях приходится прибегать к формированию межберцового синостоза. Это значит, что берцовые кости сращиваются друг с другом.

Формирование межберцового синостоза является вполне оправданной операцией спасения в случаях хронической нестабильности межберцового синдесмоза.

Все пациенты с повреждениями межберцового синдесмоза, которым было проведено хирургическое лечение, обычно возвращаются к занятиям спортом и не испытывают каких-либо проблем, у них восстанавливается полный объем движений в голеностопных суставах.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Источник