Псориаз чем можно лечить у детей
Псориаз у детей
Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов, мультифакториальной природы, склонный к рецидивам, характеризующийся высыпаниями на коже обильно шелушащихся папул. Манифестация его может иметь место в любом возрасте. По распространеннос
Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов, мультифакториальной природы, склонный к рецидивам, характеризующийся высыпаниями на коже обильно шелушащихся папул. Манифестация его может иметь место в любом возрасте.
Особенностями клинической картины псориаза в детском возрасте являются частое поражение волосистой части головы (в 70% случаев) и лица (в 50% случаев). Также излюбленной локализацией псориатического процесса является кожа на половых органах и в складках. Патологический процесс у детей отличается большей выраженностью и наличием экссудативного компонента [5, 6]. По данным авторов, полиаденит и зуд различной интенсивности встречаются в 19% случаев [6].
Интересные данные получены Т. Н. Гришко и соавторами (2005) при сопоставлении результатов исследований, проведенных в 1989 и 2003 гг. на базе ГКБ им. В. Г. Короленко. Авторы установили следующее: соотношение девочек и мальчиков одинаковое, в то же время в последние годы снизилась доля детей дошкольного и раннего школьного возраста и возросла доля детей старше 10 лет на 18,3%. По сравнению с данными 1989 г. увеличилась частота первичного поражения туловища и конечностей и уменьшилась частота поражения кожи лица и складок, ни у одного больного ребенка псориаз не начинался с ладоней и подошв. Авторы обратили внимание на менее высокую, чем раньше, частоту сочетания псориаза с атопическим дерматитом и значительно более высокую — с патологией эндокринной системы, в основном с увеличением щитовидной железы. Результаты исследования выявили и положительные тенденции, наметившиеся в последние годы: отсутствие у больных детей эритродермии, артропатического и пустулезного псориаза [2].
Выделяют следующие клинические варианты псориатического процесса у детей: обычный псориаз, постинфекционный, острый, ограниченный, непрерывно рецидивирующий, хронический, тяжелый [9].
Первичные проявления обычного псориаза проявляются в 4-8 лет, на фоне травм, простудных заболеваний, для него характерны сезонные обострения. Клинические проявления характеризуются папулами розовато-красного цвета, с четкими краями, покрытыми рыхлыми серебристо-белыми чешуйками.
В зависимости от остроты процесса выделяют три стадии развития псориатических высыпаний. Начальная, прогрессирующая стадия характеризуется появлением новых папул и выраженностью псориатической триады, периферическим ростом старых элементов и положительным феноменом Кебнера. На стационарной стадии отмечается остановка роста псориатических элементов, что характеризуется появлением псевдоатрофического ободка Воронова (при этом шелушение охватывает всю папулу целиком, доходя до границ со здоровой кожей), отсутствием свежих элементов, отрицательным феноменом Кебнера. И заключительная, регрессирующая стадия, при которой уменьшается и прекращается шелушение и происходит разрешение высыпаний.
Постинфекционный (каплевидный) псориаз сопровождается внезапным высыпанием диссеминированных папул каплевидной формы на туловище и конечностях и встречается чаще у детей, чем у взрослых, возникает обычно на фоне инфекционной и вирусной патологии. Острое течение псориаза сопровождается высыпанием в виде монет и островоспалительными проявлениями, ребенка беспокоит сильный зуд.
Тяжелое течение псориаза характеризуется наличием инфильтративно-бляшечных очагов с локализаций чаще всего на разгибательных поверхностях. Бляшки, особенно в области локтей и колен, могут сохраняться достаточно длительное время (так называемые «дежурные бляшки»). Когда псориатические высыпания исчезают, наступает ремиссия. Продолжительность ремиссии непостоянна и может колебаться от нескольких недель до десятков лет. Предсказать развитие рецидива на основании биохимических, иммунологических и других различных показателей в настоящее время очень трудно.
У детей раннего возраста начало болезни бывает нетипичным. Начинается она, как правило, с появления эритематозных мацерированных очагов с резкими границами и бордюром отслоившегося рогового слоя по периферии, локализующихся в складках кожи. Дифференциальный диагноз проводят с опрелостью, экзематидами, кандидозом [4].
Лечение для больных псориазом подбирается индивидуально и зависит от распространенности процесса, характера высыпаний, стадии, типа заболевания, возраста и пола.
В стационаре при постинфекционной форме псориаза назначаются антибиотики (пенициллин внутримышечно в возрастной дозировке до 2 нед или эритромицин внутрь в среднетерапевтической дозировке) и интерферон [9].
При остром течении псориаза, сопровождающемся зудом, назначают антигистаминные средства. Антигистаминные препараты — это группа лекарственных соединений, действие которых определяется блокированием Н1-рецепторов на мембранах клеток различных тканей по принципу обратимой конкуренции с гистамином. Поэтому более точно их следует называть антагонистами Н1-рецепторов.
В настоящее время известно более 150 препаратов — антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии в 2003 г. предложила классифицировать существующие антигистаминные средства, разделив их на препараты старого и нового поколения. В настоящее время применение антигистаминных препаратов старого поколения резко ограничено из-за особенностей их действия, низкого терапевтического эффекта и нежелательных побочных воздействий. Антигистаминные препараты старого поколения не полностью блокируют Н1-рецепторы. В связи с этим для достижения выраженного антигистаминного действия необходимо достижение высоких концентраций этих препаратов в крови, что требует назначения их в больших дозах. Важно отметить, что данные антигистаминные препараты оказывают выраженное действие на функциональное состояние центральной нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает нежелательный седативный эффект. Это свойство антигистаминных препаратов старого поколения часто используют для седации при сильном зуде и нарушениях сна. Однако назначение данных препаратов детям с этой целью рекомендуется коротким курсом (2–3 дня). Установлено, что длительное применение этих средств, особенно у детей раннего возраста, способствует нарушению психомоторного развития. Кроме того, даже при однократном приеме седативных антигистаминных препаратов вечером они влияют на работоспособность, скорость реакции, способность к обучению в течение последующего дня, что недопустимо для большинства школьников. Поэтому в педиатрии приоритет всегда следует отдавать максимально эффективным и безопасным антигистаминным препаратам нового поколения. Такими средствами являются фексофенадин и дезлоратадин, которые назначают при псориазе в течение 7–10 дней [7].
Поскольку у больных имеет место нарушение метаболических процессов, рекомендуют серу очищенную по 0,1–0,15–0,2–0,3 г 3 раза до еды в течение 20-30 дней. В качестве энтеросорбента можно назначить энтеродез, 2,5 г 2 раза в сутки в перерывах между приемами пищи в течение 10–12 дней. В связи с тем что энтеросорбенты в кишечнике сорбируют, кроме токсических продуктов метаболизма, ферменты и витамины, необходимо одновременно проводить терапию ферментами (фестал, панкреатин, мезим форте) и витаминами А, С, В1, В6, В12, РР, фолиевой кислотой [9].
С целью нормализации функционального состояния гепатоцитов проводится лечение гепатопротекторами в течение 21–30 дней. Наиболее часто в детской дерматологии применяются препараты, содержащие естественные флавоноиды расторопши — в первую очередь это кислота липоевая и карсил. Все перечисленные средства содержат в своем составе смесь флавоноидов расторопши пятнистой, основным представителем которых является силимарин. Главными эффектами силимарина (силибинин) являются: мембранопротекторный, антиоксидантный и метаболический. Силибинин стабилизирует мембраны клеток печени. При этом повышается сопротивляемость мембраны и снижается потеря составных веществ клетки. Силибинин способствует значительному увеличению содержания восстановленного глутатиона в печени, тем самым повышая защиту органа от окислительного стресса, поддерживая ее нормальную дезинтоксикационную функцию. Метаболическое действие силибинина состоит в стимуляции синтеза протеинов и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Печень относится к органам, способным к регенерации после повреждений, благодаря клеточной кооперации, наличию молекулярных механизмов реакции острой фазы и синтезу ряда веществ протекторной природы.
Патогенетически обоснованным является и назначение терапии, оказывающей восстанавливающее и регенерирующее действие на структуру и функции клеточных мембран и обеспечивающей торможение процесса деструкции клеток. Кислота альфа-липоевая (липамид, тиоктацид) является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, играет важную роль в биоэнергетике клеток печени, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обменов, оказывает липотропный эффект. По экспериментальным данным, липоевая кислота обладает иммуномодулирующим действием; также у препарата выявлена антиоксидантная активность.
При лечении псориаза у детей с успехом применяются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ). Субстанция ЭФЛ представляет собой высокоочищенный экстракт из бобов сои и содержит преимущественно молекулы фосфатидилхолина с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот. Мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие ЭФЛ достигается путем непосредственного встраивания молекул ЭФЛ в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного бислоя мембран. Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов способствуют повышению активности и текучести мембран, уменьшают плотность фосфолипидных структур, нормализуют проницаемость. Экзогенные ЭФЛ способствуют активации расположенных в мембране фосфолипидзависимых ферментов и транспортных белков, что, в свою очередь, оказывает поддерживающее воздействие на обменные процессы в клетках печени, способствует повышению ее детоксикационного и экскреторного потенциала. Гепатопротекторное действие ЭФЛ, очевидно, основывается также на ингибировании процессов перекисного окисления липидов, которые рассматриваются как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени. Не так давно на рынке появился эссенциале Н, который содержит только субстанцию ЭФЛ высокой степени очистки. Близок по составу и свойствам к эссенциале препарат эссливер форте, содержащий кроме субстанции ЭФЛ лечебные дозы витаминов (В1, В2, В6, В12, токоферола ацетат и никотинамид), что обеспечивает препарату широкий спектр терапевтических свойств.
Современные методы лечения позволяют добиться ремиссии и удлинить этот период, сократить частоту рецидивов, избежать осложнений псориаза. Чрезвычайно актуальным представляется более широкое внедрение в детскую дерматологию гомеопатических методов.
Гомеопатия, существующая уже более 200 лет, зарекомендовала себя в качестве эффективного терапевтического метода, почти не имеющего побочных эффектов. Гомеопатические лекарства особым образом активизируют резервные силы организма и формируют так называемую регуляторную терапию.
Для многих дерматологов актуальным является вопрос о совместимости или несовместимости гомеопатического и аллопатического методов лечения. Анализ литературы и наш собственный опыт показывают, что совместное применение аллопатических и гомеопатических препаратов возможно.
Комплексное гомеопатическое лекарственное средство для лечения псориаза — псорилом — назначается по 8 гранул 3 раза в сутки за 30 мин до еды или через 1 ч после еды. Клиническими наблюдениями установлена высокая терапевтическая эффективность этого препарата у пациентов с локализованными формами псориаза, а также у больных вульгарным псориазом с площадью поражения не более 30%. Особенностью препарата является его явный противорецидивный эффект, определенный в ходе клинических наблюдений. При хронических дерматозах прием комплексных гомеопатических препаратов должен быть длительным (6–12 мес), что способствует достижению более продолжительной ремиссии [1].
Наружные методы лечения псориаза у детей направлены главным образом на подавление таких процессов, как гиперпролиферация эпидермиса и воспалительная реакция в дерме. На прогрессирующей стадии заболевания назначают кератопластические и противовоспалительные средства: 2–5% салициловую мазь, ланолиновый крем, кортикостероидные кремы, мази, лосьоны. В данный период исключаются раздражающие препараты и высокие концентрации действующих веществ. На стационарной и регрессирующей стадиях применяют кератолитические мази, жирные пасты, содержащие 2–5% нафталана, 2% ихтиола, березового дегтя, серы. Однако все эти средства, наряду с бесспорным эффектом, обладают и целым рядом недостатков. Салициловую кислоту нельзя наносить на обширные участки тела у детей, поскольку это может вызвать нарушения функции почек, раздражение, аллергические реакции. При всасывании дегтя возможны поражения почек (протеинурия, цилиндрурия, гематурия), первыми признаками которых являются темное окрашивание мочи, симптомы общей интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры), вероятны аллергические реакции. Во избежание ожога и дегтярного меланоза при лечении дегтярными препаратами дети не должны длительно находиться на солнце. При чрезмерном использовании нафталановой мази могут наблюдаться фолликулиты и избыточная сухость кожи [3, 4, 8].
В последние годы дерматологи все чаще отдают предпочтение комбинированным препаратам наружного действия, которые отличаются многоплановым воздействием на патологический процесс. Препаратами первой линии среди них следует считать кортикостероидные средства. Разносторонним действием кортикостероидов обусловлена их популярность в практике детского дерматолога. Однако необходимо резко ограничить применение топических глюкокортикостероидов, тем более не следует назначать фторированные кортикостероиды, содержащие салициловую кислоту, которая усиливает проникновение лекарственных веществ через кожу, повышая риск общих осложнений [2, 5, 8]. Препаратами выбора в детской дерматологической практике должны быть современные синтетические негалогенизированные глюкокортикостероиды, терапевтическая эффективность которых сравнима с таковой у галогенизированных стероидов. В их число входят мометазон (элоком), метилпреднизолона ацепонат (адвантан) алклометазон (афлодерм), при нанесении которых на поверхность кожи в очаге воспаления быстро и эффективно уменьшаются выраженность объективных симптомов и субъективных ощущений при незначительных побочных проявлениях. Представителем этого класса является мазь локоид, которая оказывает быстро наступающее противовоспалительное, противоотечное, противозудное действие. Применение препарата в рекомендуемых дозах не вызывает подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Локоид обладает рядом преимуществ, заслуживающих особого внимания, когда речь идет о педиатрической практике: возможность назначения детям с 6-месячного возраста и нанесения на обширные участки кожи, а также в области лица и складок; в период стихания основных симптомов препарат можно использовать 1 раз в сутки.
При отсутствии островоспалительных проявлений на коже, когда в клинической картине в качестве доминирующих симптомов выступают инфильтрация, слабовыраженная эритема, незначительное шелушение и умеренный зуд, необходимо переходить к менее активным, но при этом не имеющим побочных эффектов лекарственным средствам [1–4].
В настоящее время современным направлением в наружной терапии дерматозов является лечебная косметика. Лекарственные вещества на косметической основе обладают выраженным терапевтическим эффектом и удобны в применении, а отсутствие противопоказаний делает допустимым употребление этих средств без ограничений во времени. Возможность длительного использования лекарственных препаратов имеет большое практическое значение и в случаях единичных высыпаний, когда единственно необходимым вариантом лечения является проведение лишь нераздражающей местной терапии смягчающими средствами с добавлением невысоких концентраций кератопластических ингредиентов [1].
Препаратами выбора в наружной терапии псориаза у детей может служить серия лечебной косметики «Псорилом». В данной серии представлены все формы, необходимые для наружной терапии псориаза: крем, спрей, шампунь, гель для душа.
Гель для душа содержит деготь, классический редуцирующий препарат, экстракт чаги и гуминовой вытяжки из сапропеля, поэтому данные препараты лучше использовать на стационарной и регрессирующей стадиях псориаза. Шампунь обладает выраженным антисептическим и фунгистатическим эффектами. При частой локализации у детей псориатических высыпаний в складках удобно наносить лекарственные вещества в виде спрея «Псорилом», в состав которого, кроме известных фитопрепаратов, входит цинк пиритионат. При ограниченном псориазе волосистой части головы с обильным шелушением используют шампуни с кератолитическими компонентами. Например, шампунь «Сквафан Р» благодаря соединению салициловой кислоты и масла красного можжевельника оказывает кератолитическое и противовоспалительное действие. Также лечебное воздействие в данном случае имеют шампуни «Келюаль DS» и «Кериум интенсив», которые обладают эксфолирующим действием.
В наружной терапии, помимо этого, широко используются кремы и мази, содержащие витамины. Например, мазь радевит, содержащая витамины А, Е, Д. Комплекс витаминов, входящих в состав мази, нормализует процессы ороговения и стимулирует процессы регенерации. Данный препарат не следует сочетать с другими средствами, содержащими витамины A, Е, D и ретиноиды (во избежание гипервитаминозов), антибиотиками тетрациклинового ряда. Витаминными препаратами для наружного применения также являются кремы, содержащие 0,1% и 0,05% изотретиноина (13-цис-ретиноевая кислота). Ретиноевая кислота — биологически активная форма витамина A — участвует в регуляции дифференцировки клеток, тормозит гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез, снижает образование кожного сала, облегчает его эвакуацию, уменьшает воспалительную реакцию вокруг желез, усиливает процессы регенерации в коже. Следует обратить внимание на то, что при длительном применении возможно развитие симптомов хронического гипервитаминоза А (хейлит, конъюнктивит, сухость и шелушение кожи).
Кроме того, в противорецидивной терапии псориаза у детей следует уделять внимание психоэмоциональному состоянию ребенка, его режиму и питанию.
Литература
А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва
Полностью вылечиться невозможно? Мифы и правда о псориазе
Кожные заболевания доставляют массу неудобств: что-то все время воспаляется, болит, чешется. Даже самые стойкие взрослые порой пасуют перед проблемой. А что делать, если заболел ребенок и болезнь фактически неизлечима?
Можно ли победить детский псориаз, почему он возникает и обязательно ли его лечить гормонами? Мифы и стереотипы в этой сфере развеяла Путятина Анжела Ивановна, врач-дерматолог 1-й квалификационной категории медицинского центра «Блоссом клиник».
Что такое псориаз?
Псориаз — один из наиболее распространенных незаразных дерматозов, проявляющийся сыпью на коже волосистой части головы, туловища, конечностей и в отдельных случаях ведущий к поражению суставов. Распространенность среди населения колеблется от 0,3% до 8%. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. В настоящее время псориаз «молодеет» и может проявиться у ребенка с 4 месяцев и даже с рождения.
В целом, псориаз у детей встречается реже, чем у взрослых. Это объясняется его низким учетом. Педиатры все еще редко отличают его в этом возрасте от других дерматозов.
Главный фактор появления псориаза у ребенка — наследственность
До сих пор до конца не выяснены причины возникновения псориаза. Основная теория действительно говорит о наследственности. Она подтверждается случаями семейного заболевания у родственников даже непрямого родства.
Но генетически передается не само заболевание,
а предрасположенность к нему.
Также в детском и подростковом возрасте псориаз может развиться после перенесенного инфекционного заболевания (грипп, ангина и др.), тяжелых нервных потрясений, индивидуальной лекарственной непереносимости.
Родителям сложно самостоятельно заметить псориаз у ребенка и отличить его от других кожных заболеваний
Начало псориаза у детей проявляется неодинаково. Чаще в начале заболевания высыпаний немного. Они длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, постепенно прогрессируя под влиянием каких-либо факторов (травматизация, нарушение диеты, стресс). На стадии единичных высыпаний родителям и даже врачу-дерматологу бывает непросто диагностировать заболевание у детей.
Псориаз чаще всего повреждает ладони и кожу головы
Сыпь может усеивать весь кожный покров, особенно туловище, конечности и иногда даже лицо. Длительное время высыпания могут сохраняться на волосистой части головы и в области крупных суставов. Нередко псориатические бляшки появляются на ладонях и подошвах. Заболевание может сопровождаться зудом, а может протекать и без него.
Образ жизни ребенка непосредственно влияет на течение болезни
Состояние организма в целом и образ жизни ребенка (соблюдение режима труда и отдыха, полноценное питание, достаточная двигательная активность, адекватность нервных нагрузок) являются залогом успешной борьбы с этим заболеванием.
Часто псориаз дает стойкую ремиссию на многие месяцы и годы после полноценного отдыха ребенка, особенно если это отдых на море в солнечной стране.
Псориаз всегда лечится одинаково
Выбор методов лечения псориаза зависит от его распространенности на коже и сопутствующих заболеваний. Огромное значение у детей придается устранению очагов фокальной инфекции, таких, как ЛОР-органы, зубы, желудочно-кишечный тракт. Лечение включает витаминотерапию, иммуномодулирующую терапию, физиотерапевтические методы терапии.
При псориазе обязательно лечение гормональными препаратами
Кортикостероидные гормональные препараты и сейчас продолжают широко использоваться при псориазе, в том числе и у детей. Необходима осторожность при назначении стероидных мазей. Они должны использоваться лишь для ограниченных участков кожи с наибольшей остротой воспаления и кратковременно.
Но современная дерматология располагает большим арсеналом наружных средств негормонального происхождения.
Они помогают избежать распространения заболевания, его осложнений и улучшить качество жизни пациентов с этой патологией.
Если детский псориаз не лечить, это чревато осложнениями
Это миф. Ограниченная форма псориаза редко осложняется.
Невозможно полное излечение от псориаза, его нельзя «перерасти»
Псориаз — это хроническое заболевание, его невозможно вылечить полностью и «перерасти». Но возможно достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания, которая часто продолжается многие годы, или привести заболевание к ограниченности процесса на коже, что улучшит самочувствие и жизнь человека.
Аппаратные методики не применяются для лечения псориаза
Для лечения псориаза применяется ПУВА-терапия. ПУВА-терапия – это комбинированная методика фототерапии. Ее суть – в потреблении фотоактивных веществ псораленов, которые повышают чувствительность кожи тела к ультрафиолетовым лучам, и освещении кожи длинноволновыми лучами UVA.
UVA-лучи проникают в более глубокие слои кожи,
чем UVB-лучи.
Поэтому ПУВА-терапию используют для лечения воспалительных кожных заболеваний: псориаза, атопического дерматита, кожной Т-клеточной лимфомы и др. Однако эту форму терапии не применяют до 18-летнего возраста пациента.
Лечение грязями и солями дает сомнительный эффект
В стационарно-регрессирующей стадии такое лечение дает хороший эффект. Лечебная грязь улучшает кровоснабжение кожи, повышает ее трофику, то есть совокупность всех процессов клеточного питания.
Зимой грязелечение рекомендуют комбинировать с ПУВА-терапией, летом — с солнечными ваннами и купанием в море.
В лечении псориаза важное место занимает психотерапия
Психотерапия — важный этап лечения псориаза, который зачастую оказывается очень эффективным. Псориаз обостряется во время стрессов и потрясений, при этом сам по себе тоже может стать причиной переживаний ребенка по поводу своего внешнего вида. Поэтому душевное спокойствие — один из ключей к улучшению состояния больного.