Психиатр что спрашивает у детей
Медосмотр перед школой
КЛЯКСА ИЛИ НЕ КЛЯКСА
В первую очередь интерес вызвал врач-психиатр. Рассказы знакомых мам спокойствия не придавали. Одному 6-летнему мальчику врач показала картинку с изображением кляксы и спросила, что он видит. Его ответ «похоже на бабочку» врач забраковала (хотя и дала «добро» идти в 1 класс), предупредив, что так ни в коем случае отвечать нельзя. Это клякса и только клякса! Все другие варианты – признак нарушения. Надо же, а я всегда думала, что способность ребенка видеть в обычном необычное – плюс, признак творческого мышления. Другой случай. Девочка – лидер в группе, таких называют «центровыми», лучше всех рисует, танцует, читает стихи. А в кабинете психиатра растерялась. Не ответила ни на один вопрос. Даже на простой: «ты с мамой пришла, как ее зовут?» Специалист промолвила «нда…», но справку тоже подписала. Зачем это все нужно?
«За последние лет пять увеличилось количество детей с психическими патологиями, в том числе, с расстройствами аутического спектра, и не только в нашей стране, но и во всем мире, – рассказывает Анна Портнова, руководитель отдела клинической психиатрии детского и подросткового возраста ФГБУ ФМИЦПН им. В. П. Сербского, доктор медицинских наук. – И если определить проблему в юном возрасте, на начальной стадии заболевания, то лечение будет более эффективным и результативным. Используйте осмотр как возможность поделиться со специалистом своими сомнениями, обсудить нарушение поведения у ребенка, гиперактивность, неусидчивость, заикание и др. Психиатр даст предварительные рекомендации и распишет план более подробного исследования, если это потребуется».
Что спрашивает психиатр
В осмотр ребенка дошкольного возраста входит психометрическая диагностика интеллектуального развития (IQ по тесту Д. Векслера), определение эмоционального состояния (тест М. Люшера), особенностей детско-родительских отношений и т. д. Анализ психического здоровья позволяет обнаружить задержки развития отдельных психических функций (речевой, двигательной, когнитивной, эмоциональной), если они есть. В целом, по мнению специалистов, тесты помогают выявить уязвимые стороны ребенка и подстелить заранее соломки, в том числе, выбрать максимально подходящую ему систему обучения. Это поможет сделать первый школьный год не таким сложным и сбережет нервы всем членам семьи первоклассника, включая его самого.
ОТПРАВЯТ В СЛАБЫЙ КЛАСС?
Также в садиках проводят тестирование и диагностику школьные психологи. Родители подозревают, что от этого зависит, в хороший класс или не очень попадет дочка или сын. «В наших тестах не бывает задач на завал, они нужны, чтобы помочь, а не рассортировать детей по разными классам, – успокаивает Ольга Ветер, школьный психолог из Москвы. – Мы весь год приходим в подготовительные группы садиков, общаемся с будущими первоклассниками. Нередко детей планируют отдавать в школу раньше 7 лет, мы помогаем родителям понять, а готов ли малыш к школе или стоит подождать еще год? Развита ли у него мелкая моторика – или надо еще потренироваться до начала учебного года, пока есть время? Конечно, ребенок может растеряться и отказаться отвечать на вопросы. Наша задача разобраться, что скрывается за молчанием: незнание или нежелание отвечать незнакомому человеку. Если дело в пробелах в эрудиции – это одно, а если отказ разговаривать из принципа – проблема в личностной сфере. Все это можно устранить с помощью игр и занятий».
Что спрашивает психолог
Психологические тесты – это проверка бытовых знаний. Нужно назвать дату рождения, имена родителей, рассказать, чем они занимаются, кто ближайшие родственники, перечислить дни недели, выполнить задания на смекалку – найти лишний предмет на картинке, выделить предметы живой природы и т. д.
ГИНЕКОЛОГ – ЭТО НЕСТРАШНО
Другой врач из списка, который вызывает порой панику – гинеколог. Мамы говорят, что девочки плачут после приема, да и взрослые не понимают, что можно в таком возрасте смотреть. Рассказывает Елена Уварова, руководитель отделения гинекологии детского и юношеского возраста Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова: «Страхи родителей, что маленьких девочек смотрят как взрослых женщин – беспочвенны. Во время медкомиссии бывает только наружный осмотр. А вот пропущенная патология позже может обернуться серьезной проблемой. Нередко у девочек-дошкольниц бывает вульвит, воспаление наружных половых органов. Ошибочно думают, что это касается взрослых женщин, на самом деле – чаще беспокоит именно маленьких девочек от года до 10 лет. Также встречается вагинит, воспаление влагалища. Еще одна распространенная проблема на сегодня – синехии, сращение малых половых губ. Задача врача – убедиться в правильном развитии ребенка. А если обнаружится проблема, будем ее решать».
БЫТЬ МАЛЬЧИКОМ ТОЖЕ НЕПРОСТО
Для мальчиков обязателен осмотр у уролога. Тут, оказывается, есть своя специфика. «Есть три основные урологические проблемы у мальчиков, которые достаточно легко корректируются в детском возрасте, а у взрослых вызывают серьезные проблемы, – объясняет Леонид Киселев, уролог ГКБ № 7 г. Казани. – Первая – варикоцеле, или варикозное расширение вен яичка. Распространенная, между прочим, причина мужского бесплодия. К 5-6 годам варикоцеле уже обнаруживается урологом при осмотре. Как правило, лечится оперативным путем. Операция, проведенная в детстве, гораздо менее травматична, чем во взрослом возрасте. Вторая типичная проблема – крипторхизм, неопущение яичка. Внешне это заболевание может никак не проявляться и для специалиста неочевидно. Если яичко не опустилось в мошонку, его либо опускают хирургическим путем, либо удаляют. В чем опасность непрооперированного крипторхизма? Если яичко осталось в брюшной полости, оно постоянно травмируется. Позднее, в возрасте 35-50 лет, это в 30% случаев приводит к раку органа. Третье – фимоз, сужение крайней плоти, когда головка пениса не оголяется или оголяется не полностью. Чаще всего при фимозе делают обрезание, и детям в силу физиологических особенностей операция дается буквально меньшей кровью. Также у детей часто бывают пиелонефрит и цистит. Воспалительный процесс можно определить по обычному анализу мочи, который тоже входит в список необходимых обследований»
В КАЧЕСТВЕ РЕЗЮМЕ
Смысл медосмотра во многом зависит от позиции родителей. Они могут отнестись к этому формально или вовсе отказаться от диспансеризации, теоретически это возможно. Но есть и другой вариант – рассматривать медосмотр не как пустую трату времени, а как реальный вклад в будущее своего ребенка. Мы так много говорим и пишем о необходимости чек-апов для взрослых. А чем дети хуже?
Психиатр что спрашивает у детей
Инструментарий
Программы обучения
ВЕБИНАР: Прикладная сказкотерапия для родителей и не только.
ВЕБИНАР: Буллинг как один из видов насилия над детьми. Практика оказания психологической помощи жертве, агрессору и наблюдателям
Начальная школа: от диагностики к оптимизации обучения и развития учащихся
Скоро
I Международная конференция «Психолого-педагогические инновации в педиатрической практике»
8-й Санкт-Петербургский зимний фестиваль практической психологии «Психотерапия как метафизика любви»
Всероссийский конгресс с международным участием «Психоневрология: век XIX — век XXI»
Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»
Кто такой детский психиатр и зачем его посещать. Рекомендации для родителей
Автор
Воронов Виталий Андреевич
Нередко к психиатру обращаются для оказания помощи в связи с имеющейся врожденной патологией или наследственным заболеванием. Кроме проявления врожденных аномалий, психиатр, работающий с детьми, сталкивается с недугами и отклонениями, приобретенными в процессе роста ребенка. Причиной многих проблем является воспитание детей, которое часто приводит к самым серьезным нарушениям в подростковом возрасте. Часто на прием к психиатру приходят родители, которые понимают, что их ребенок страдает задержкой развития. Истинной причиной патологии могут быть изменения в организме, которые возникают в переходный период или кроются совершенно в ином, но установить это под силу только специалисту.
По роду своей деятельности доктор консультирует родителей и учителей по вопросам воспитания, а также создания благоприятной среды в семье и детском коллективе. Кроме того, детский психиатр занимается вопросами направления ребенка в специализированный детский сад или учебное заведение, определяет, должен ли ребенок заниматься индивидуально, кому необходимо освобождение от экзаменов, а кому нужно оформлять инвалидность.
Стигматизация
Совет обратиться с ребёнком к детскому психиатру воспринимается многими родителями как личное оскорбление. Этому обстоятельству есть несколько объяснений.
Могу со всей ответственностью утверждать, что психические расстройства у детей встречаются в самых разных семьях и причин возникновения таких расстройств множество, некоторые из них всё ещё неизвестны науке.
Мотивы обращения к детскому психиатру
Что родителей должно насторожить в состоянии ребенка, когда имеет смысл обратиться к детскому психиатру?
Как следует подготовиться к посещению детского психиатра?
Постарайтесь не заострять внимание вашего ребенка на этой консультации. По возможности, он должен чувствовать себя спокойно и уверенно.
Что происходит на приеме детского психиатра?
1. Врач выслушает жалобы, расспросит о перенесенных заболеваниях и образе жизни.
2. Проведет беседу с ребенком и проанализирует состояние ребенка, развитие болезни и возможные ее причины.
3. Назначит медикаментозное лечение, либо направит к клиническому психологу для проведения психокоррекционной работы, даст рекомендации по образу жизни.
4. Решит необходимые социальные вопросы: направление в специализированный детский сад или школу, перевод ребенка на индивидуальное обучение, освобождение от экзаменов в школе, оформление инвалидности.
Какие дополнительные обследования может назначить детский психиатр?
1. Электроэнцефалография (ЭЭГ).
2. Ультразвуковое обследование мозга.
3. Компьютерная томография мозга.
4. Консультации других специалистов.
Мифы о психиатрии
Миф 2: Если обратиться к психиатру, обязательно «поставят на учет».
Родители могут отказаться от психиатрической помощи своему ребенку, написав письменный отказ.
Миф 3: Если один раз обратился к психиатру с ребенком, об этом узнают в детском саду, школе, на работе.
Миф 4: Если в детстве обращался к психиатру, то когда ребенок вырастет, ему не разрешат водить автомобиль, не подпишут разрешение на работу, и не будут считать годным для службы в армии.
Если человек в детстве наблюдался у психиатра, а потом был снят с наблюдения, амбулаторная карта хранится в архиве 25 лет. Когда он приходит на комиссию для получения водительских прав, на работу, то, как правило, «детские» диагнозы не являются противопоказанием ни для вождения автомобиля, ни для устройства на работу, ни для службы в армии.
N.B. Если у родителя возникают сомнения – это болезнь или отклонение, если уже не хватает ресурсов помогать ребенку, конечно, лучше обратиться за квалифицированной помощью. Забота о благополучии и здоровье ребенка – важнее всего.
Случается, что нарушения детского поведения вовсе не являются отклонениями, хотя и выглядят как нечто ужасное, неправильное.
Как подготовить ребенка к психолого-медико-педагогической комиссии?
Психолого-медико-педагогическая комиссия — это комиссия, на которой происходит комплексная диагностика ребенка разными специалистами на наличие диагнозов (как правило, умственная отсталость, ЗПР и др.)
и определение возможности или невозможности обучения в общеобразовательной школе и переводе в коррекционную школу или обратно в обычную.
На обследование ПМПК направляют как дошкольников, так и детей школьного возраста, как правило, учеников 1-4 классов, потому что в этом возрасте уже становится понятно, есть ли у ребенка непреодолимые препятствия к обучению в обычной школе или нет.
Направляет на комиссию обычно школа (учитель, завучи) или сами родители, когда считают, что ребенку нужно обучаться в учреждении другого типа.
Обследование на ПМПК
На комиссию в заранее оговоренный день приглашаются родители с ребенком. Обычно заседание комиссии происходит в одном кабинете, где ребенок попадает в руки сразу нескольких специалистов. В состав комиссии входят: психиатр, психолог, логопед, дефектолог, учитель, родители.
Все специалисты могут сидеть как за одним столом, и ребенок стоит (сидит) перед ними, или же специалисты сидят за разными столами, и ребенок подходит к ним по очереди. Участники комиссии задают вопросы и дают определенные задания. Стоит отметить, что сама форма проведения ПМПК может быть некомфортна для ребенка. Родителям важно успокоить ребенка, поддержать, а в случае резких вопросов или озвучивания диагнозов защитить. На комиссию нужно взять с собой еду и питье.
Как подготовить ребенка к прохождению ПМПК?
Идя на комиссию, ребенок должен знать, в какой форме с ним будут работать, и быть к этому готовым. Вопросы ПМПК зависят от возраста ребенка и проверяемых диагнозов.
Что спрашивают на ПМПК?
Специалисты просят ребенка рассказать о себе, своих родных и друзьях: как зовут, где живут, где работают, какой возраст. Рассказать о своих занятиях и занятиях своих друзей: что делают с друзьями вместе? Что делают вместе с мамой/папой? Как проводят время. Имена учителей и воспитателей. Сведения о домашних питомцах: клички, питание, уход и т.д. О доме, где живет: сколько комнат, для чего они предназначены, для чего предназначены кухня, ванная.
Рассказать об окружающем мире: утро-ночь, выходные-будни, обед-ужин, распорядок дня, отличия. Ребенок должен ориентироваться в понятиях: больше – меньше, длиннее – короче, живое – неживое, должен знать цвета, формы предметов, их расположение (на столе, под столом и т.д.).
Участники комиссии проверяют умение обобщать и логику. Ребенок должен объединять предметы по признаку (суп, помидоры, конфеты — еда). Выбрать лишний предмет из нескольких и объяснить, почему он сделал такой выбор. Для чего нужны предметы, что с помощью них делают. Знать части тела и их предназначение. Какие бывают профессии.
Специалисты обязательно будут проверять память: попросят повторить озвученные слова, распределить картинки или предметы и объяснить, что изменилось до и после раскладывания картинок.
Проверяют речь ребенка: правильно ли строит предложения, все ли звуки произносит, правильно ли меняет окончания слов в зависимости от рода существительных, времени глаголов. Просят назвать или объяснить значения, привести примеры:
Готовить к ПМПК ребенка можно, чтобы он не волновался, чтобы знал типы заданий и чего от него примерно будут ждать. Но все вопросы, повторимся, обычные, то есть обычный ребенок, с которым занимаются и которого развивают, сможет ответить на эти вопросы.
Результаты ПМПК
По итогам обследования комиссия готовит протокол ПМПК, с которым должны ознакомиться родители под роспись. Подпись на протоколе ставится как подтверждение факта прохождения комиссии в присутствии родителей (законных представителей).
В отчете ПМПК будет содержаться рекомендации родителям:
Заключение комиссии ПМПК носит рекомендательный характер, родители не обязаны следовать этим рекомендациям.
Обратите внимание, при несогласии с выводами комиссии, можно обратиться в комиссию высшего уровня (городскую, областную), чтобы обследовать ребенка еще раз.
Для подготовки к участию в комиссии педагоги, психологи, логопеды, родители могут пройти дистанционное обучение в Институте новых технологий в образовании по программам:
Программы профессиональной переподготовки:
Программы повышения квалификации:
Для воспитателей и сотрудников ДОУ действует специальное предложение.
Для руководителей образовательных организаций действует специальное предложение – «Пакетное обучение сотрудников».
Экспресс-обучение (от 3 до 10 дней) по программам повышения квалификации, в рамках обучения предоставляются также скидки для коллективных заявок от одной организации до 30%
На сайте Института новых технологий в образовании ответьте на 3 вопроса и получите подарочный сертификат на обучение номиналом 500 руб.!
Как проходит приём у психиатра
Обследование у психиатра и психиатра-нарколога необходимо людям, у которых возникли проблемы с психическим здоровьем. В этом случае, если состояние пациента не угрожает ему или окружающим, психиатры консультируют только с согласия пациента. В Юсуповской больнице работают профессора, врачи высшей категории. Они имеют высшее медицинское образование и прошли специализацию по психиатрии, постоянно проходят курсы повышения квалификации, стажируются в ведущих отечественных и зарубежных психиатрических клиниках. Врачи индивидуально подходят к выбору программы диагностики и лечения каждого пациента, применяют наиболее эффективные зарегистрированные в РФ препараты и инновационные психотерапевтические методики, в том числе когнитивно-поведенческую терапию.
Вопросы психиатра на медосмотре
Задача психиатра – оценить состояние психического здоровья человека. Часто психиатрическая экспертиза необходима лицам, которые будут работать с людьми или со сложными механизмами. Психиатр может распознать человека с психическими отклонениями во время расспроса. Вопросы психиатра иногда кажутся нелепыми, но врач с помощью опроса определяет, есть ли у пациента нарушение психических функций.
Какие вопросы задает психиатр на медкомиссии кандидатам в водители или при замене водительского удостоверения? Вначале врач спрашивает, не употребляет ли обследуемый наркотических веществ и больших доз алкоголя, не было ли у него черепно-мозговой травмы, не состоит ли на учёте в психиатрической клинике. Затем психиатр может спросить, чем отличаются родственники от членов семьи, чем отличается трамвай от электрички или предложить найти схожесть между разными предметами. Главная задача специалиста – установить, нет ли у обследуемого нарушений психического здоровья, ведь водитель должен обладать хорошей реакцией, уметь ориентироваться в сложных
Время приёма психиатра ограничено, поэтому при адекватных ответах на поставленные вопросы он может не проводить дальнейший расспрос. Но если врач сочтёт необходимым, он может продолжить беседу. Психиатра интересует реакция пациента на поставленные вопросы. Часто во время психиатрического освидетельствования используют тесты психиатра. С их помощью выявляют психические расстройства.
Во время осмотра пациента можно неправильно ответить, но волноваться и грубить врачу не стоит. На вопросы следует отвечать максимально просто, не боясь рассуждать вслух или приводить доводы. Чтобы получить необходимую справку, лучше вести себя адекватно.
Какие вопросы задаёт психотерапевт
Во время первичного осмотра психотерапевт чаще всего задаёт 3 вопроса, которые помогают четче сформулировать задачу и понять, с каким «багажом», фантазиями, ожиданиями, «стартовой ситуацией пришёл пациент:
Психотерапевт пытается выяснить, что изменилось в ситуации, что человек решил прибегнуть к профессиональной помощи. Обычно на этот вопрос пациенты дают один из ответов:
Подавляющее большинство людей идёт не к случайному психологу. Пациенты выбирают конкретного специалиста потому, что он отвечает их требованиям, имеет хорошие рекомендации, стоимость его услуг не высокая. Часто психолога советуют знакомые, потому что он умеет слушать, обладает чувством юмора, доброжелателен.
Вопрос «Как вы справлялись до обращения к психотерапевту, очень важен. Даже самые умные, лучшие советы специалиста никогда не заменят опыта пациента. Ему, а не психотерапевту, предстоит в дальнейшем действовать, чтобы решить собственную жизненную задачу. Во время первого разговора с пациентом пациент пытается понять, с каким опытом решения собственных задач тот пришёл, что он с ним делает:
После осмотра психотерапевты Юсуповской больницы разрабатывают каждому пациенту индивидуальную программу лечения.
Тестирование у психиатра
Психиатр определяет нарушение психических функций с помощью тестов. Окончательный диагноз никогда не основывается на результатах любого, даже наиболее известного объективного тестирования. Тесты позволяют выявить предрасположенность человека к тому или иному психическому отклонению.
Чаще всего психиатры используют следующие форматы тестов:
Вопросник – это обычная анкета. Вопросы имеют несколько вариантов ответа. Они могут ограничиваться простыми подтверждениями или отрицаниями со стороны пациента. По результатам ответов врач судит о психологическом здоровье человека.
В заданиях пациенту предлагают выполнить определённого вида действия. Психиатр делает выводы, анализируя результаты выполненного задания. Проективные тесты в психиатрии применяются реже. Пациента помещают в искусственно созданную критическую ситуацию. Ему предлагают найти выход из неё самостоятельно, без подсказок и наводок. Существует множество тестов на выявление различных особенностей психики.
Наиболее известны следующие тесты, которые чаще всего используют в своей работе психиатры и психотерапевты:
С помощью цветового теста Люшера в картинках выявляют психические отклонения, поскольку цветовое восприятие человека способно измерить его психологическое состояние. Тест помогает провести быстрый и подробный анализ личности по пяти критериям:
Врач предлагает испытуемому 8 цветов. Из них пациент должен выбрать наиболее приятный. Данный тест длится до тех пор, пока не останется один цвет. По окончанию тестирование пациенту предлагают пройти диагностику повторно. Тестирование проводят при естественном освещении, но на карточки с цветами не должны попадать прямые солнечные лучи. Также перед началом диагностики врач просит тестируемого человека исходить исключительно из личных предпочтений, не брать во внимание личные ассоциации, модные тенденции и общепринятые социальные вкусы.
Шкала Бека позволяет выявить уровень депрессии. Данное тестирование представлено в виде вопросника. К каждому утверждению прилагаются несколько альтернативных вариантов ответов. Из них пациенту необходимо выбрать тот, который больше всего соответствует его нынешнему состоянию. Степень тревожности проверяют с помощью шкалы Занга. Она основана на том же принципе, что и в разработке Бека.
Невзирая на то, что методология Айзенка рассчитана не на выявление психических отклонений, а на определение типа темперамента, данный тест часто используют психиатры. Они считают, что на основе знаний о предрасположенности индивида к тому или иному типу темперамента можно судить о возможностях проявления психических расстройств.
Тест Айзенка представляет собой анкету. Результаты тестирования выглядят, как графа с типами темперамента, в которой выделен наиболее подходящий. Также к исследованию прилагается текстовая расшифровка. Ниже таблицы приводятся данные об уровне нейротизма (личностной черты человека, которая проявляется в тревожности, беспокойстве и эмоциональной неустойчивости), экстраверсии (обращённости сознания и внимания субъекта преимущественно на то, что происходит вокруг него).
На основе показателей пройденного теста психиатры вычисляют предрасположенность пациента к различным психическим отклонениям. Истерические проявления чаще всего наблюдаются у экстравертов с высоким показателем нейротизма, а интроверты с такими же нейротическими данными могут быть подвержены навязчивым идеям и неврозам.
Тест с помощью маски Чаплина психиатры используют для выявления шизоидной предрасположенности личности. Он помогает в выявлении шизофрении. «Маска Чаплина» является тестом в виде оптической иллюзии. В течение двух минут врач предлагает испытуемому посмотреть на маску Чарли Чаплина, которая вращается по кругу. Если она показалась пациенту странной, то это свидетельствует о здоровой психике.
Мышление больного шизофренией построено несколько иначе, чем здорового человека, поэтому его обмануть таким тестом непросто. Люди, у которых имеют место шизоидные проявления, не поддаются оптическим иллюзиям, какого бы уровня сложности они не были. Им маска Чаплина представляется вогнутой. Подобный результат показывают люди во время алкогольного опьянения, после пережитого сильного стресса или пребывающие под воздействием наркотических средств.
Тест Сонди основан на человеческой избирательности относительно своего социального окружения. Перед тестируемым человеком выкладывают 8 портретов и предлагают поочерёдно исключить наиболее приятные и те, которые нравятся меньше всего. Каждый портрет отображает одно из психологических влечений человека. Результаты теста оценивают по таблице, в которой обозначается уровень предрасположенности к каждому из восьми влечений, указывающих на психические отклонения:
Затем врач проводит подробную текстовую расшифровку данных, полученных на основании теста. Данный вариант тестирования широко используют психологи и психиатры. Поскольку тест Сонди помогает не только выявить психические отклонения, но и составить целостное представление о личности, данное тестирование применяют также в педагогике, при приёме на работу, или в работе правоохранительных органов.
Тест с чернильными пятнами Роршаха используют для исследования психики, личностных качеств человека, выявления возможных отклонений. Он представлен в виде карточек с рисунками, которые больше напоминают кляксы. Тестируемому предлагают дать собственную интерпретацию тому, что изображено на карточке.
Половина картинок теста представлена в чёрно-белом варианте, на второй половине есть разноцветные изображения. Изображения в тесте оценивают по определённым критериям:
Тест «Пятна Роршаха» широко используют отечественные и зарубежные психиатры. Тесты на психические отклонения полезны в предварительном диагностировании того или иного расстройства, но их результатам психиатры никогда не доверяют слепо. Метод тестирования подсказывает, на что в характере, поведении, психоэмоциональном фоне пациента следует обратить более тщательное внимание.
Как попасть на приём к психиатру? Звоните в любой день недели независимо от времени суток по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт центра обсудят с вами и подберут удобное время. Вы также можете получить консультацию психотерапевта.