Прозопалгия что это за болезнь симптомы и причины развития заболевания лица
Прозопалгия что это за болезнь симптомы и причины развития заболевания лица
Типичная прозопалгия — это пароксизмальная невралгия тройничного, языкоглоточного и верхнегортанного (ветвь блуждающего) нервов. Характеризуется кратковременными (секунды, десятки секунд) «прострелами» мучительной боли, по типу удара электрического тока, в области лба, глаза (при невралгии 1-й ветви тройничного нерва), зубов верхней челюсти и самой верхней челюсти, скуловой области (при невралгии 2-й ветви), зубов нижней челюсти и самой нижней челюсти (при невралгии 3-й ветви тройничного нерва); в области корня языка, дужки, миндалины, иногда в глубине наружного слухового прохода (при невралгии языкоглоточного нерва); в области глотки, гортани (при невралгии верхнегортанного нерва). В последнем случае приступы боли могут сопровождаться кашлем, а при невралгии языкоглоточного нерва — обморочными состояниями со слабым замедленным пульсом. Невралгия этих нервов «молчалива»: ошеломленные ужасающей болью, больные замирают во время приступа, в редких случаях производят определенные движения, например прикладывают руку к подбородку (жест-антагонист). Признак невралгии указанных нервов — курковые зоны, прикосновение к которым вызывает приступ невралгии.
Курковые зоны при невралгии тройничного нерва располагаются главным образом в медиальных зонах лица — у внутреннего угла глаза, корня носа, верхней губы, подбородка или на слизистой оболочке полости рта. При невралгии языкоглоточного нерва курковые зоны возникают в области миндалины, корня языка, иногда козелка уха. Опасаясь вызвать приступ, больные избегают бриться, чистить зубы, разговаривать, принимать пищу и др. В период обострения заболевания больной приобретает столь характерный вид, что заподозрить невралгию можно лишь при одном взгляде на него: на лице маска страдания, страха и даже ужаса перед возможным приступом.
На вопросы больные отвечают односложно, почти не открывая рта, так как малейшее движение лицевой мускулатуры может вызвать приступ боли. Иногда больной вообще не решается говорить и объясняется только жестами и письменно. Частасудорога лицевых мышц — клонические подергивания, так называемый болевой тик.
В настоящее время установлено, что пароксизмальная невралгия имеет туннельное происхождение: в основе лежит сдавление корешка тройничного или языкоглоточ-ного нерва патологически извитыми артериями, реже — венами, опухолями. Как установлено на нашей кафедре О. Н. Савицкой, сдавление ветви может возникать и на уровне периферического нерва в каналах прохождения 2-й (подглазничный канал) или 3-й (канал нижней челюсти) ветвей тройничного нерва. Это бывает в результате врожденной узости канала либо вследствие местных воспалительных процесов. При невралгии верхнегортанного нерва предполагается его сдавление при прохождении через утолщенную шилоподъязычную мембрану.
В результате сдавления корешка или самого нерва нарушается афферентный восходящий сенсорный поток (периферический фактор патогенеза), что ведет к формированию в центральных образованиях пораженного нерва и в связанных с ним структурах алгогенной системы пароксизмального типа (центральный фактор патогенеза). Это и вызывает появление как болевых приступов, так и участков сверхвозбудимости на коже лица и слизистых полости рта — курковых зон.
Лечение пароксизмальной невралгии возможно консервативное и оперативное. Терапия включает прежде всего применение некоторых из антиэпилептических препаратов, лучшим из которых является карбамазепин (тегретол, финлепсин). Эти препараты, не являясь анальгетиками, оказывают при невралгии тройничного нерва фармакоспецифическое действие, что связано с их влиянием на центральные механизмы заболевания — паро-ксизмальную алгогенную систему. Дозы подбираются индивидуально и варьируют от 600 до 1200 мг и более, после купирования обострения постепенно снижаются до поддерживающих.
Полезен также баклофен; дозы его могут достигать 500 мг/сут. В последнее время апробируется сирдалуд (до 8-12 мг/сут). В острейших случаях эффективно присоединение внутривенного введения 20 мл 10 % раствора оксибутирата натрия. Применяется иглорефлексотерапия, чрескожная электрическая стимуляция зоны пораженной ветви нерва, а также тимолеп-тики — антидепрессанты. При электростимуляции имеющиеся курковые зоны смазываются анестетиком. Хирургическое лечение, состоящее в декомпрессии корешка или нерва в месте его сдавления, может быть радикальным средством устранения болезни. На нашей кафедре В. Б. Караханом разработан микрохирургический щадящий метод операции путем применения интракраниаль-ной эндоскопии и эндохирургии с последующей защитой корешка от возможного повторного сдавления специальным микропротектором.
Андрей Губин признался, что умирает от прозопалгии. Болезнь лица может причинять невыносимые страдания
Певец Андрей Губин рассказал, что страдает от постоянных болей из-за редкой болезни — прозопалгии, которая постепенно убивает его. По словам опрошенных «360» врачей, недуг может быть последствием целого ряда заболеваний — от воспаленных миндалин до эпилепсии. Но лечить прозопалгию можно и нужно.
Звезда 90-х Андрей Губин признался, что неизлечимо болен. Певец рассказал, что теряет зубы и страдает от сильных болей. Первые симптомы появились в 16 лет, но точный диагноз — «левосторонняя прозопалгия» — был поставлен в середине 2000-х годов. С тех пор, по словам Губина, он спустил на врачей все, что успел заработать концертами. Об этом певец рассказал радио kp.ru.
«Первые боли я начал чувствовать с 16 лет. В 28 я уже написал песню «Я устал от небес вечной милости ждать». В тот момент на самом деле уже было очень больно. И, к сожалению, с тех пор лучше не стало, только хуже. Я постепенно умираю, уже одной ногой в могиле», — признался Губин.
Правда, остатков денег исполнителю хватило на то, чтобы переселиться в Египет и арендовать дом у моря. Хотя врачи называли причиной заболевания певца недосыпание, переутомление и хронический стресс, сам Губин считает, что причина в старых спортивных травмах. Певец настроен довольно мрачно и заявил, что хочет умереть побыстрее.
Однако болезнь может поддаваться лечению. Для этого используют различные препараты, внутрикостные блокады, хирургические методы или стереотаксическую радиохирургию.
Один случай прозопалгии приходится примерно на 15 тысяч человек и чаще всего встречается у женщин. Болезнью обычно страдают люди старше 50 лет. Также она может встречаться у молодых людей при рассеянном склерозе.
Единой причины нет
Кандидат медицинских наук, невролог Ольга Голубинская рассказала «360», что прозопалгия — это, проще говоря, боли в лице. Они бывают разного происхождения, и причин может быть больше десятка.
«Частые воспалительные заболевания, гаймориты, которые дают боль над верхней челюстью, в щеках под глазами, а также в области лба. Они могут быть острые, долгие, ноющие. Болезнь поможет распознать рентгенография верхнечелюстной и лобной пазух, костей лицевого скелета. А лор-врач проконсультирует, что делать дальше», — рассказала Голубинская.
Следующим слабым звеном невролог назвала зубы. Их много, и каждый может принести проблемы. Причем болеть могут и на первый взгляд здоровые зубы, у которых, например, сгнили корни. Боли могут быть в щеке, возле уха. Здесь также помогут рентген и консультации стоматологов. Могут подвести и миндалины, из-за болезни которых боль также может отдавать в лицо.
«То есть это большая группа совмещающихся патологий, не только неврология, но и стоматология, и лор-проблемы, которые группируются в области лица. Есть еще боли глазного характера от глаукомы или конъюнктивита, от воспалительных процессов. Тогда лицо будет болеть в области глаз», — пояснила врач.
Важно вовремя обратиться к врачу
Также среди вероятных причин прозопалгии Ольга Голубинская назвала шейный остеохондроз, боли от которого могут отдавать в лицо. Но чаще всего проблема заключается в невралгии троичного нерва. Это могут диагностировать неврологи и помочь различными препаратами, от неврологических до антикомпульсантов, или оперативным вмешательством.
«Есть невропатия лицевого нерва. В 90% ее причина неясна, в основном от этой болезни лицо перекашивается, но бывают и боли. Если при эпилепсии дергается лицо, то потом, после приступа, лицо также может болеть из-за напряжения мышц. Есть психогенные боли, которые бывают при сильном стрессе, когда что-то случилось», — рассказала невролог.
Источником боли может быть мигрень, которая обычно захватывает половину лица, включая височную область. Также причиной могут быть головные боли от напряжения, которые переходят в основном на лобную область. Менингит, многие психические болезни, при которых невозможно дотронуться до кожи головы и лица.
«Допускаю, что прозопалгия может быть и при некоторых видах онкологических заболеваний. Так что при боли в лице нужно идти к терапевту, лору, стоматологу, а потом уже к неврологу», — заключила Голубинская.
Лицевая боль (прозопалгия)
Лицевая боль (прозопалгия) — это клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области. Прозопалгия может иметь неврогенный, сосудистый, симптоматический, миогенный, психогенный и атипичный характер. В ходе диагностики на основании особенностей болевого феномена устанавливается вид прозопалгии; для выявления ее причины проводится офтальмологическое, отоларингологическое, неврологическое, стоматологическое, психологическое обследование. В зависимости от типа и этиологии прозопалгии в лечении применяются противовоспалительные, антигистаминные, кортикостероидные, седативные и психотропные фармпрепараты.
Лицевая боль (прозопалгия)
Прозопалгия — сборное клиническое понятие, объединяющее в себе все болевые синдромы, возникающие в области лица. Сложная анатомо-функциональная организация лицевых структур и нервной системы данной области определяет разнообразие патогенетических механизмов появления боли.
Среди последних можно выделить компрессионный, воспалительный, рефлекторный. Большая индивидуальная значимость лица и повышенное внимание к этой части тела человека обуславливает частое возникновение прозопалгии психогенного генеза. Невротический компонент зачастую наслаивается на любые патологические процессы лицевой области, что непременно следует учитывать в лечении лицевых болей различной природы. Благодаря своей вариабельной этиологии, прозопалгия является предметом курации врачей разных клинических специализаций — неврологии, отоларингологии, офтальмологии, стоматологии, психиатрии.
Причины прозопалгии
В роли этиофактора лицевой боли может выступать воспалительная реакция. Наиболее часто прозопалгия воспалительного генеза возникает при синуситах. Она может наблюдаться при отите, офтальмологических заболеваниях (иридоциклите, увеите, конъюнктивите, кератите, язве роговицы), артрите ВНЧС, иметь одонтогенную этиологию (при пульпите, периодонтите). Прозопалгия может возникать при воспалительном поражении сосудов лицевой области, например, при болезни Хортона. Зачастую воспалительную этиологию имеет неврогенная прозопалгия при невралгии языкоглоточного нерва, тройничного нерва, синдроме Оппенгейма, ганглионите крылонебного узла, ганглионеврите коленчатого узла.
С другой стороны, неврогенная прозопалгия может иметь компрессионный генез, т. е. возникать в результате сдавления нервных стволов или узлов вследствие изменения взаимного расположения анатомических структур лицевой области, сужения костных и межмышечных нервных каналов, развития опухолевых образований и т. п. Компрессионную этиологию может иметь сосудистая прозопалгия, например, каротидиния при сдавлении сонной артерии.
Рефлекторный механизм возникновения болевого синдрома часто реализуется при одонтогенной и неврогенной лицевой боли. Причиной прозопалгии в подобных случаях является патологическая рефлекторная импульсация, поступающая от хронических инфекционных очагов. Примером может служить невралгия ушного узла. Миогенная прозопалгия рефлекторного генеза бывает при миофасциальных синдромах в области шеи и плечевого пояса. Иными причинами миогенной прозопалгии могут выступать дисфункция ВНЧС (синдром Костена), бруксизм, миофасциальный синдром в жевательных мышцах.
Прозопалгия психогенного генеза часто возникает у мнительных, эмоционально лабильных людей на фоне переутомления, хронического психоэмоционального дискомфорта или вследствие перенесенной острой стрессовой ситуации. Зачастую психогенная прозопалгия наблюдается у лиц с истерическим неврозом, неврастенией, депрессивным неврозом. Она может возникать в рамках таких психиатрических заболеваний как шизофрения, психопатия, маниакально-депрессивный психоз.
В отдельных случаях прозопалгия носит ятрогенный характер. Так, синдром Оппенгейма может возникать после офтальмологических операций; удаление зубов и другие стоматологические вмешательства могут спровоцировать развитие дентальной плексалгии или атипичной одонталгии. Одной из причин неврогенной лицевой боли бывает повреждение нервных структур в ходе операций в лицевой области. Кроме того, целый ряд лицевых болей не имеет точно установленной этиологии. Например, пучковая головная боль, атипичные прозопалгии, хроническая пароксизмальная гемикрания.
Классификация прозопалгии
Лицевые боли классифицируются преимущественно по механизму развития. Выделяют прозопалгии:
Сосудистая лицевая боль включает:
Нейрогенная прозопалгия включает:
Симптоматическая лицевая боль. В зависимости от этиологии симптоматическая прозопалгия подразделяется на
К атипичным относят боли, не укладывающиеся в клинику ни одного из указанных в классификации видов прозопалгии. Зачастую они обусловлены сочетанием нескольких патогенетических механизмов и имеют психогенный компонент.
Клинические особенности
Лицевые боли различного генеза отличаются своими клиническими особенностями, касающимися характера, длительности, пароксизмальности, вегетативного окрашивания болевого синдрома. Эти отличительные черты, а также сопутствующие симптомы (при их наличии) дают возможность неврологу определить вид прозопалгии, что имеет основополагающее значение в диагностике и последующей терапии лицевой боли.
Перманентный (постоянный) тип болевого синдрома больше характерен для миогенных, психогенных и симптоматических прозопалгий. Он может протекать с эпизодами усиления и уменьшения боли. Пароксизмальный болевой феномен с интенсивными болевыми приступами вариабельной продолжительности на фоне полного или практически полного отсутствия боли в межприступном периоде типичен для неврогенной и сосудистой прозопалгии. Отличительной особенностью последней является наличие выраженного вегетативного компонента — во время пароксизма наблюдается отечность, слезотечение, гиперемия участка кожи, ринорея, заложенность носа, покраснение конъюнктивы и т. п.
Двусторонний характер, как правило, имеет симптоматическая, миогенная и психогенная прозопалгия. Причем последняя может отличаться асимметричностью болевого феномена в половинах лица. Сосудистые, неврогенные и атипичные лицевые боли обычно односторонние.
Иррадиация боли более типичная при неврогенной и сосудистой прозопалгии, но может наблюдаться и при лицевой боли симптоматического генеза. Кроме того, симптоматическая прозопалгия зачастую носит рефлекторный характер. Наиболее показательным примером является одонтогенная прозопалгия, обусловленная возникновением боли в зонах Захарьина-Геда: нижнечелюстной, носогубной, верхнечелюстной, лобно-носовой, височной, подъязычной, подбородочной, гортанной. Каждая зона является отражением патологии определенных зубов, при этом зубная боль может отсутствовать.
Диагностика прозопалгии
В большинстве случаев лицевая боль сама по себе не является диагнозом, а представляет собой лишь синдром. В связи с этим важное значение имеет выявление/исключение основного заболевания, явившегося причиной прозопалгии. В ходе диагностики неврологом-алгологом проводится тщательное изучение различных характеристик болевого феномена, пальпация мышц лица, выявление триггерных точек (мест интенсивной пальпаторной болезненности). Исключение/подтверждение симптоматического характера лицевой боли осуществляется с участием офтальмолога, стоматолога, отоларинголога.
При необходимости проводится рентгенография зуба, ортопантомограмма, рентгенография околоносовых пазух и височно-нижнечелюстного сустава, отоскопия и фарингоскопия, измерение внутриглазного давления, осмотр структур глаза и пр. С целью выявления воспалительных изменений назначается клинический анализ крови. Психогенная и атипичная прозопалгия являются показанием для консультации психиатра или психотерапевта с психологическим тестированием и патопсихологическим обследованием.
Лечение прозопалгии
Терапия лицевой боли всецело зависит от ее этиологии. Симптоматическая прозопалгия в первую очередь требует лечения основного заболевания — отита, синусита, пульпита и т. д. При воспалительном генезе неврогенная, сосудистая и миогенная прозопалгии лечатся путем назначения противовоспалительных фармпрепаратов (диклофенака, индометацина, ибупрофена, нимесулида и др.).
Для купирования боли в триггерных точках могут проводиться лечебные блокады с введением кортикостероидов и местных анестетиков. При тройничной невралгии эффективно применение карбамазепина, при ганглионитах — ганглиоблокаторов (бензогексония, пентамина), при болезни Хортона — кортикостероидов (преднизолона). С противовоспалительной целью дополнительно используются физиотерапевтические методы: ультрафонофорез гидрокортизона, ДДТ, магнитотерапия, электрофорез.
Терапия лицевой боли компрессионного генеза помимо противовоспалительного лечения включает сосудистые (никотиновая к-та, эуфиллин) и противоотечные (антигистаминные, мочегонные) средства, витамины гр. В. Неэффективность консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению (например, микрохирургической декомпрессии тройничного нерва). Стойкая прозопалгия при ганглионевритах выступает показанием к удалению пораженного ганглия, при тригеминальной невралгии в таких случаях мерой временного купирования боли является радиочастотная деструкция корешка тройничного нерва.
Во многих случаях обязательной составляющей лечения лицевой боли выступает седативная терапия: успокаивающие травяные сборы, мягкие транквилизаторы (мебикар), антидепрессанты (экстракт травы зверобоя, флувоксамин, сертралин). При необходимости назначаются вегетотропные средства ( алкалоиды красавки+фенобарбитал, экстракт белладонны). Терапия психогенной прозопалгии проводится методами психотерапии и подобранными в соответствии с клиническими особенностями психотропными препаратами: транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами. Показаны электросон и дарсонвализация.
Прозопалгия что это за болезнь симптомы и причины развития заболевания лица
Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Прозопалгии — наиболее часто встречающиеся формы болевых синдромов — представляют собой интенсивную, жесточайшую боль, которая приносит больным тяжкие страдания. Данная патология, являющаяся в большинстве случаев медикаментозно резистентной, часто становится причиной нетрудоспособности, а иногда и инвалидности пациентов.
Классификация (Карлов В.Л., Савицкая О.Н., 1990) включает две группы: прозопалгии, связанные с поражением соматических образований, и неврогенные. Принципиальным является разделение неврогенной лицевой боли на две подгруппы: типичные и атипичные прозопалгии. Типичные прозопалгии — это пароксизмальные невралгии черепных нервов (тройничного, языкоглоточного). Они характеризуются уникальностью этиологии (компрессионный фактор), патогенеза (формирование алгогенной системы пароксизмального типа), клиники и ответа на лечение: эффективны не анальгетики, а определенные антиэпилептические препараты (группа карбамазепинов). Атипичные прозопалгии — различная по происхождению и патогенетическим механизмам боль, преимущественно вегетативно-сосудистая. Этиологический фактор нередко установить не удается. При пароксизмальном характере боли, по сравнению с типичными прозопалгиями, приступы, имеют иной болевой оттенок, большую длительность, в нихможно выделить периоды нарастания, апогея и спада. Курковых зон нет. В той или иной степени действенны анальгетики.
Основные формы прозопалгии
Различают следующие основные формы прозопалгий:
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) — подробно рассмотрена ниже.
Невралгия языкоглоточного нерва. Характерна приступообразная боль, всегда начинающаяся с корня языка или с миндалины и распространяющаяся на нёбную занавеску, горло, иррадиирующая в ухо, иногда в глаз, угол нижней челюсти, в щеку. Болевые пароксизмы, как правило, сопровождаются гиперсаливацией, гиперемией половины лица, сухим кашлем. Приступы продолжаются от 1 до 3 минут. Обычно провоцируются разговором, кашлем, зевотой. Лечение — прием карбамазепинов; в случае подтвержденной компрессии языкоглоточного нерва удлиненным шиловидным отростком (синдром Игла) — оперативное вмешательство.
Синдром крылонёбного узла (синдром Слюдера). Приступы острой боли в области глаза, носа, верхней челюсти. Боль может распространяться на область виска, ухо, затылок, шею, лопатку, плечо, предплечье, кисть. Пароксизмам сопутствуют резко выраженные вегетативные симптомы: покраснение половины лица, отечность тканей лица, слезотечение, обильное отделение секрета из одной половины носа (вегетативная буря). Продолжительность приступа — от нескольких минут до 24 часов. Для купирования приступа применяют внутримышечное, внутривенное или интраназальное (в виде спрея) введение буторфанола тартрата. А также смазывание слизистой оболочки среднего носового хода 3-5 % раствором кокаина или его аналогов.
Миофасциальный лицевой синдром. Его основное клиническое проявление заключается в сочетании невралгии одного из черепных нервов (боль в лице, языке, полости рта, глотке, гортани) и двигательных нарушений со стороны жевательных мышц с нарушением вкуса, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Боль не имеет четких границ, продолжительность и интенсивность ее различны (от состояния дискомфорта до резких, мучительных ощущений). Усиливается от эмоционального напряжения, сжатия челюстей, перегрузки жевательных мышц, утомления; зависит от активности и локализации триггерных точек. Могут возникать вегетативные симптомы: потливость, спазм сосудов, насморк, слезо- и слюнотечение, головокружение, шум в ушах, чувство жжения в языке.
Невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина). Сильная боль в области медиального угла глаза с иррадиацией в спинку носа. Наблюдаются отечность, гиперестезия и односторонняя гиперсекреция слизистой оболочки носа, инъекция склер, иридоциклит, кератит, повышенное слезотечение, светобоязнь.
Кластерная пучковая боль. Пароксизмальная боль с локализацией в лобно-глазнично-височной области, длительностью от 15 до 90 минут. Может иррадиировать в макушку, челюсти, нос, подбородок или зубы. Сопровождается птозом, миозом, инъекцией конъюнктивы на стороне локализации боли, а также покраснением лица, выделениями из носа. Чаще возникает ночью, в одно и то же время. Кластеры длятся 3-16 недель. В качестве противоболевой терапии рекомендуется принимать препараты лития, которые в ряде случаев дают выраженный положительный эффект.
Хроническая пароксизмальная гемикрания. Головная боль продолжительностью от 1 до 3 минут. Среднее число атак в день — около 14. Боль мучительная, локализуется в области глаза, лба или макушки, иррадиирует в ухо, шею, плечо. На стороне локализации — ринорея, умеренный птоз, отек века, инъекция конъюнктивы, слезотечение. При выраженных атаках отмечаются тошнота, рвота. При использовании индометацина — 100 % положительный ответ.
Мигрень. К сожалению, до настоящего времени врачи, встречающиеся в своей практике с прозопалгиями, недостаточно учитывают дифференциально-диагностические критерии различных вариантов этого заболевания, а также варианты сегментарных и генерализованных вегетативно-сосудистых расстройств, которые часто сочетаются с психоэмоциональными нарушениями. Весьма скудной в связи с этим является и проводимая медикаментозная терапия, что затягивает сроки компенсации, заставляет больных находиться в постоянном поиске более эффективных средств и усугубляет упорное, нередко рецидивирующее течение болезни.
Доминирующей причиной лицевой боли выступает поражение системы тройничного нерва.
Несмотря на то, что тригеминальная невралгия выделена в отдельную нозологическую форму еще в 1756 году, в проблеме поражения анимальной и вегетативной нервной системы лица до настоящего времени остается много спорных и недостаточно изученных вопросов, особенно в отношении патогенеза и лечения.
Невралгия тройничного нерва (НТН) — патология пятого черепного нерва, которая проявляется эпизодами интенсивной, «стреляющей» боли в области лица, иннервируемой ветвями тройничного нерва на губы, глаза, нос, скальп, лоб, верхнюю и нижнюю челюсти. При атипичной форме НТН может иметь место менее интенсивная, но постоянная боль с периодическими прострелами. Обе формы НТН преимущественно затрагивают одну сторону лица (несколько чаще — справа), но встречаются и двусторонние проявления. Дебют заболевания чаще всего приходится на возраст после 50 лет. Однако известны случаи и более раннего возникновения этого вида лицевой боли. Боль провоцируется чисткой зубов, нанесением макияжа, приемом пищи, бритьем, разговором. Диагностика НТН, за исключением симптоматической невралгии и атипичных ее случаев, может быть построена на основании анамнеза и описания приступов пациентами.
После предварительной постановки диагноза с целью его подтверждения и определения тактики лечения рекомендуется использовать дополнительные методы исследования, например магнитно-резонансную томографию, предпочтительно в сосудистом режиме. Это исследование позволяет установить наличие сосудисто-нервного конфликта.
Существует несколько версий развития НТН. Одной из них является теория компрессии чувствительного корешка тройничного нерва церебральными сосудами. Этому способствует, во-первых, анатомическая предрасположенность. В месте выхода чувствительного корешка из ствола мозга его миелиновая оболочка истончена. В участках демиелинизации возникает активация или реверберация электрических импульсов, что вызывает патологическую тригеминальную гипервозбудимость, выражающуюся в пароксизмальных болевых приступах. Причиной локального истончения миелинового слоя могут быть: компрессия опухолью, сдавление сосудистыми образованиями (артериями, венами), рассеянный склероз, токсины и вирусные заболевания. Таким образом, НТН является полиэтиологической патологией.
Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Во время приступов отмечаются залпы боли, которые могут длиться часами; периоды приступов продолжаются дни и недели. В тяжелых случаях повседневная активность больных значительно нарушается. Иногда возникает status neuralgicus: промежутки между отдельными залпами отсутствуют. Возможны спонтанные ремиссии в течение месяцев и лет, но по мере возникновения рецидивов боль может сохраняться и в период между приступами.
Основным препаратом в лечении больных с НТН является карбамазепин и его аналоги. Карбамазепин способствует ГАМК-эргическому торможению в нейронных популяциях, склонных к пароксизмальным формам активности. Лечение начинают с дозы 100 мг 2-3 раза в сутки. Затем суточную дозу постепенно увеличивают до минимально эффективной. Средняя суточная доза составляет 600-800 мг. Не рекомендуется принимать более 1200 мг карбамазепина в сутки. Через 6-8 недель после наступления эффекта дозу постепенно уменьшают до минимальной поддерживающей или же препарат отменяют. У пациентов, принимающих препарат долгое время, его эффективность постепенно снижается. Кроме того, при длительном применении он вызывает токсическое поражение печени, почек, бронхоспазм, апластическую панцитопению. Могут возникать также нарушения психики, снижение памяти, атаксия, головокружение, сонливость, диспептические расстройства. Известно, что карбамазепин оказывает тератогенное действие. Противопоказания к его использованию: предсердно-желудочковая блокада, глаукома, простатит, заболевания крови, индивидуальная непереносимость.
Из других антиконвульсантов при НТН могут быть использованы фенитоин и препараты вальпроевой кислоты. В комплексной терапии широко применяют баклофен, фенибут, пантогам. Их действие основано на восполнении дефицита ГАМК. Баклофен назначают внутрь по 5 мг 3 раза в сутки во время еды, повышая дозу на 5 мг каждые 3 дня до суточной дозы 60-75 мг, которую применяют в течение 2 недель, а затем постепенно снижают (противопоказания — эпилепсия, психозы, болезнь Паркинсона). Фенибут принимают после еды по 250 мг 2-3 раза в сутки в течение 2-3 недель, пантогам — по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки в течение 1,5-2 месяцев. Оксибутират натрия показан для купирования кризов. 5 мл 20 % раствора медленно вводят внутривенно на 5 % растворе глюкозы. Однако эффект одного введения непродолжителен (несколько часов). Препарат противопоказан при миастении. Вызывает гипокалиемию, и поэтому необходимо контролировать содержание калия в сыворотке крови. В качестве дополнительного средства можно использовать аминокислоту глицин, которая является в центральной нервной системе тормозным медиатором. В форме миеглинола глицина препарат в дозе 110 мг/кг растворяют в 50 мл воды. Курс лечения — 4-5 недель.
Немаловажное значение имеют антидепрессанты, которые смягчают восприятие боли, устраняют депрессию, изменяют функциональное состояние мозга. Наиболее действенным считается амитриптилин в дозе 50-150 мг/сут. Достаточно эффективны нейролептики (пимозид) и транквилизаторы (диазепам). У лиц с сосудистыми заболеваниями головного мозга в схему лечения включают вазоактивные препараты (пентоксифиллин, винпоцетин и др.). Для уменьшения активности курковых зон в острой стадии заболевания применяют местные анестетики — лидокаин, тримекаин, хлорэтил.
При аутоиммунных процессах (рассеянный склероз) целесообразно применять глюкокортикоиды.
Некоторый эффект в лечении больных с НТН дают иглорефлексотерапия, лазеропунктура, импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты, магнитные и электромагнитные поля, инфракрасное и ультрафиолетовое излучение, ультразвук, электрофорез лекарственных веществ (например, 2 % раствора ксидифона).
При неэффективности консервативных методов прибегают к хирургическому вмешательству. На первом этапе делают спирт-новокаиновые или спирт-лидокаиновые блокады, особенно пациентам пожилого возраста. Оперативные вмешательства на центральных структурах разделяют на чрескожные и посредством краниотомии. К первым относят терморизотомию (чрескожная высокочастотная селективная ризотомия), криоризотомию с использованием низких температур, ретрогассериальную ризотомию глицеролом и балонную микрокомпрессию. Терморизотомия более эффективна, но имеет и больше побочных эффектов в виде корнеальной анестезии, кератита, пареза жевательных мышц, лицевой дизестезии. Микроваскулярная декомпрессия заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии взаимоотношений корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, а между сосудами и корешком помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок. Этот метод позволяет несколько сократить число рецидивов и дает меньше побочных эффектов, но он более травматичен. Самым тяжелым осложнением микроваскулярной декомпрессии является ишемический инфаркт ствола мозга, нередко приводящий к летальному исходу (0,5-3 % случаев, по данным разных авторов). К другим осложнениям относятся повреждение блокового нерва, парез лицевых мышц, снижение слуха, атаксия, гематома мозжечка, воздушная эмболия, инфекционные осложнения. Частота осложнений составляет 12-17 %, а риск рецидивов — от 3 до 47 %. Тригеминальная нуклеотрактотомия (разрушение чувствительных ядер тройничного нерва) имеет такой же высокий оперативный риск.