процедура росса продолжительность жизни
Процедура росса продолжительность жизни
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
Результаты операции Росса у больных с пороками аортального клапана
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1): 72-75
Чернов И. И., Козьмин Д. Ю., Уртаев Р. А., Тунгусов Д. С., Макеев С. А., Демецкая В. В., Козлова К. А., Тарасов Д. Г. Результаты операции Росса у больных с пороками аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1):72-75.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
Представлены непосредственные и краткосрочные результаты операции Росса, выполненной у больных с различной патологией аортального клапана. В период с мая 2009 г. по февраль 2012 г. выполнена 61 операция Росса взрослым пациентам, в том числе 50 (82%) изолированных операций Росса и 11 (18%) комбинированных операций. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 7 (11,5%) больных. Все больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Контрольное обследование в сроки от 3 до 29 мес после операции проведено у 59 (96,7%) больных. Во всех случаях отмечено клиническое улучшение, повторных операций и случаев эндокардита не было. Не отмечено летальных исходов и поздних осложнений, во всех случаях при контрольной эхокардиографии ауто- и гомографты ообеспечивали удовлетворительные гемодинамические показатели. Полученные результаты демонстрируют высокую эффективность и безопасность операции Росса у определенной категории больных с пороками аортального клапана.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, Астрахань
Использование легочного аутографта, имплантированного в субкоронарную позицию, и гомографта в позиции клапана легочной артерии впервые описано Дональдом Россом в 1967 г. [1]. Операция Росса является альтернативой использованию механических и биологических протезов в хирургии пороков аортального клапана (АК).
Изначально показанием к операции Росса служило поражение АК у детей и женщин репродуктивного возраста.
С накоплением опыта, совершенствованием хирургической техники показания к протезированию корня аорты легочным аутографтом значительно расширились, и данная процедура стала выполняться с хорошими результатами молодым пациентам, ведущим активный образ жизни [2].
Несмотря на то что процедура Росса предусматривает протезирование двух клапанов при патологии АК, данная методика является единственной возможностью аутологичной замены АК [3]. Низкие летальность и частота послеоперационных осложнений, способность к росту, отличные гемодинамические характеристики, устойчивость к инфекции, отсутствие гемолиза, низкая тромбогенность и бесшумная работа легочного аутографта позволяют считать его кандидатом на звание «идеального заменителя клапана» [4]. Ограничением данной методики являются техническая сложность операции; необходимость конверсии одноклапанного заболевания в операцию на двух клапанов (повышение риска потенциальных осложнений), относительная труднодоступность и малое количество гомографтов для замещения клапана легочной артерии, а также потребность в повторных операциях вследствие дисфункции ауто/гомографтов у некоторых больных.
В настоящее время в литературе имеются сообщения о хороших отдаленных результатах операции Росса у взрослых пациентов с периодом наблюдения до 16 лет [5—8]. Отрицательные мнения по поводу операции Росса касаются в основном риска повторной операции в области легочного аутографта вследствие дилатации неаортального корня и клапанной регургитации, тогда как кальцификация и стеноз легочного гомографта встречаются редко (менее 5%) и представляют небольшую проблему [9].
Цель настоящей работы — оценить непосредственные и краткосрочные результаты операции Росса у больных с различной патологией АК.
Материал и методы
В период с мая 2009 г. по февраль 2012 г. в ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань) взрослым пациентам выполнена 61 операция по замещению пораженного АК легочным аутографтом (операция Росса), в том числе 50 (82%) изолированных операций Росса и 11 (18%) комбинированных операций. Предоперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1. 
Все операции выполняли через полную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермической перфузии (32 °С) и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии. Всем пациентам выполняли интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию перед началом и после окончания искусственного кровообращения, при которой оценивали состояние левого желудочка и функцию клапанов сердца, уточняли характер поражения АК, измеряли размеры фиброзных колец АК и клапана легочной артерии. В качестве кардиоплегического раствора во всех случаях использовали раствор кустодиол, доставляемый антеградно через устья коронарных артерий однократно в объеме 3000 мл. Дополнительно применяли локальную гипотермию миокарда ледяной крошкой.
После иссечения пораженного АК при необходимости выполняли декальцинацию, промывание полости левого желудочка и санацию фиброзного кольца раствором антисептика, устья коронарных артерий выкраивали на «площадках». Затем производили забор клапансодержащего кондуита — легочного аутографта. При имплантации легочного аутографта использовали методику полного замещения корня аорты (Full Root Replacement) отдельными узловыми швами. Устья коронарных артерий имплантировали в аутографт методом «кнопок» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Дистальный анастомоз аутографта с восходящим отделом аорты накладывали однорядным непрерывным швом полипропиленовой нитью 5/0. Для реконструкции выводного тракта правого желудочка использовали свежеприготовленный легочный гомографт (ООО «Лаборатория ТкИ», Санкт-Петербург). Первым этапом формировали дистальный анастомоз гомографта с легочной артерией в области ее бифуркации, вторым — проксимальный анастомоз гомографта с выводным трактом правого желудочка (см. рисунок на цв. вклейке). 
Рисунок 1. Этапы операции Росса. а — вид корня аорты перед имплантацией аутографта: створки аортального клапана иссечены, коронарные артерии выкроены на «площадках»; б — забор легочного аутографта; в — подшивание легочного аутографта отдельными узловыми швами; г — имплантация устья левой коронарной артерии в аутографт; д — реконструкция выходного тракта правого желудочка легочным гомографтом; е — вид зоны операции после окончания основного этапа.
Варианты выполненных комбинированных хирургических вмешательств представлены в табл. 2. 
При изолированной операции Росса среднее время ишемии миокарда составило 113,4±15,1 мин и среднее время искусственного кровообращения — 141,6±22,0 мин, при комбинированных операциях — 137,0±20,0 и 174,4±31,2 мин соответственно.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Excel 2010.
Результаты
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 7 (11,5%) больных (табл. 3). 
В госпитальном периоде рецидивов инфекционного эндокардита и летальных исходов не было.
Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде составила 10,7±5,1 дня, общая — 14,5±5,9 дня. Все больные в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара, во всех случаях при контрольной эхокардиографии ауто- и гомографты демонстрировали удовлетворительные гемодинамические показатели (табл. 4). 
Контрольное обследование в сроки от 3 до 29 мес после операции проведено у 59 (96,7%) пациентов. На момент осмотра все пациенты отмечали значительное клиническое улучшение. Случаев повторных операций по поводу эндокардита не было. Осложнений и летальных исходов после выписки из стационара также не зафиксировано. По результатам эхокардиографии ауто- и гомографты функционировали удовлетворительно: значимой регургитации на клапанах не выявлено, однако отмечена тенденция к незначительному нарастанию градиента давления на легочном гомографте (пиковый градиент давления на легочном аутографте при выписке составил 5,9 мм рт.ст., через 12 мес — 5,7 мм рт.ст., пиковый градиент давления на легочном гомографте — 5,9 и 7,4 мм рт.ст. соответственно).
Обсуждение
В данной работе представлены непосредственные результаты хирургического лечения пороков АК по методике замещения пораженного АК легочным аутографтом — операции Росса. При определении показаний к операции предпочтение отдавалось молодым пациентам, ведущим активный образ жизни, женщинам, планирующим деторождение, и пациентам с инфекционным эндокардитом. Использование операции Росса особенно актуально у больных инфекционным эндокардитом из-за естественной резистентности аутографта к инфекции. Применение данной методики позволяет пациентам вести активный образ жизни, обеспечивает отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии и крайне низкий риск протезозависимых осложнений, таких как тромбозы, эмболии, кровотечения и хронический гемолиз. Необходимость повторной операции в отдаленном периоде в основном связана с дегенерацией гомографта и дилатацией корня аорты с последующим развитием недостаточности «неоаортального» клапана.
По данным литературы, в настоящее время летальность после операций Росса в среднем составляет от 0,6 до 3,9% [10—16]. При достаточном опыте хирурга данные операции сопровождаются низким операционным риском, а в случае необходимости повторных вмешательств в отдаленном периоде возможно использование миниинвазивных технологий.
Наши непосредственные и краткосрочные результаты доказывают эффективность и безопасность применяемой методики и позволяют предположить, что операция Росса может быть операцией выбора в хирургическом лечении пороков АК у больных определенных категорий.
Процедура росса продолжительность жизни
Шестилетний опыт выполнения операции Росса у детей с врожденным пороком аортального клапана
Сотрудники ФГБУ «Федерального центра высоких медицинских технологий» г. Калининграда провели ретроспективный анализ 32 операций Росса, выполненных у детей в возрасте от 3 дней до 18 лет в период с конца 2012 по начало 2019 года. Детей в возрасте до года было 8, из них 1 новорожденный. Всем детям выполняли имплантацию легочного аутографта в аортальную позицию. У 31 пациента использовался гомографт в позиции легочной артерии, 1 пациенту вместо клапана легочной артерии имплантирован аортальный аутографт. Средний возраст детей составил 6,8 года, средний вес – 27,7 кг (3,9–74,6 кг).
Патология аортального клапана встречается в 5–8,8% случаев. У пациентов с поражением аортального клапана применяется операция Росса, которая, в отличие от протезирования аортального клапана, позволяет избежать приема антикоагулянтов. Однако использование легочного аутографта в позиции корня аорты неизбежно сопровождается восстановлением путей оттока из правого желудочка клапанно-содержащими биологическими протезами, срок службы которых варьирует от 3 до 7 лет. Но в связи с тем что вмешательство проводится и на пораженном аортальном клапане, и на нормальном клапане легочной артерии, в отдаленном периоде возникает обструкция или недостаточность на клапане легочной артерии. Кроме того, в отдаленном периоде возможно расширение корня неоаорты и впоследствии развитие его недостаточности. Таким образом, возникшие в отдаленном периоде специфические осложнения после процедуры Росса могут привести к повторным операциям, но уже на двух клапанах сердца.
Материал и методы. Было проведено ретроспективное исследование детей в возрасте до 18 лет с недостаточностью, стенозом или комбинированным пороком аортального клапана. Всего с конца 2012 г. выполнено 32 операции Росса. Детей в возрасте до года было 8, из них 1 прооперирован в возрасте 3 дней. Расширение выводного отдела левого желудочка понадобилось в 5 случаях, этим детям выполнялась процедура Росса – Конно. Выбор операции Росса вместо протезирования аортального клапана зависел от полученных результатов обследования пациентов и от предпочтений их родителей.
Техника операций. У всех детей была выполнена стандартная срединная стернотомия. Искусственное кровообращение подключали с бикавальной канюляцией или канюляцией единой венозной канюлей в правое предсердие и кардиоплегией в корень аорты холодным раствором Кустодиол, левопредсердный катетер – через устье правых легочных вен для разгрузки левых отделов. В случае недостаточности аортального клапана выполнялась селективная кардиоплегия в коронарные артерии после пережатия и поперечного вскрытия аорты. После кардиоплегии проводили ревизию клапана для определения возможности выполнения пластической операции; при невозможности или неудаче пластической коррекции выполнялась процедура Росса. Сначала выделяли легочный аутографт с мышцами выводного отдела правого желудочка без повреждения ствола левой коронарной артерии, ее ветвей и первой септальной ветви передней межжелудочковой артерии. Выделялись коронарные артерии на площадках, иссекались створки аортального клапана и, если необходимо, рассекалось фиброзное кольцо аортального клапана между правой и левой коронарными створками с продолжением на межжелудочковую перегородку. У некоторых детей при выраженном эндокардиальном фиброзе левого желудочка выполняли миоэктомию и парциальную резекцию эндокарда, подшивали аутографт к фиброзному кольцу аортального клапана и реимплантировали коронарные артерии в стенку аутографта, после чего восстанавливали целостность восходящей аорты. Если сопутствующих дефектов не наблюдалось, зажим с аорты снимался, протезирование легочной артерии в ряде случаев проводилось на параллельной перфузии.
Результаты летальность на госпитальном этапе. В ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано два летальных исхода. Первый ребенок поступил в возрасте 16 лет с комбинированным стенозом аортального клапана. После операции у него развилась острая сердечная недостаточность на фоне нарушения коронарного кровотока. Второй ребенок был прооперирован в 8 лет. Он был экстубирован, но на второй день после операции появились признаки острого геморрагического инсульта. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких и умер на 48-е сутки на фоне полиорганной недостаточности.
Повторные операции в раннем послеоперационном периоде. Двустворчатый аортальный аутографт имплантировали одному ребенку. После операции у него развилась правожелудочковая недостаточность, что потребовало дополнить операцию наложением двунаправленного кавапульмонального анастомоза. Подключение экстракорпоральной мембранозной оксигенации потребовалось одному ребенку, которому была выполнена операция Росса, а впоследствии, по причине прогрессирования признаков сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, операция Бенталла – Де Боно. Еще одному ребенку, поступившему к нам со стенозом аортального и недостаточностью митрального клапана в возрасте 3 лет, имплантировали электрокардиостимулятор. До этого пациенту была выполнена резекция коарктации аорты, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) рекоарктации аорты, а также неоднократно ТЛБАП аортального клапана. После очередной ТЛБАП у ребенка развилась недостаточность митрального клапана, по месту жительства выполнена пластика аортального и митрального клапанов. При поступлении к нам у ребенка по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) диагностированы стеноз аортального клапана и недостаточность митрального клапана, в связи с чем выполнена операция Росса и протезирование митрального клапана биологическим протезом. В табл. 2 приведены осложнения после операции Росса в госпитальном периоде. У детей в возрасте до 3 лет осложнений не наблюдалось. У двух пациентов, один из которых был новорожденным, проведено отсроченное ушивание грудины.
Результаты в отдаленном периоде. После выписки мы оценивали состояние неоаортального клапана и клапана легочной артерии. Имеется информация о состоянии клапанов легочной артерии и аорты у 26 пациентов, средний период наблюдения составил 865 ± 612 дней. Данные результатов осмотра пациентов по месту жительства и показателей ЭхоКГ получены по электронной почте от родителей или при осмотре пациентов в поликлинике ФГБУ «ФЦВМТ» Минздрава России (г. Калининград).
Согласно данным литературы, самая частая причина для повторных операций в отдаленном периоде – нарушение функции клапана легочной артерии. Показанием для повторных операций служат клинические проявления сердечной недостаточности, а также выраженная недостаточность или стеноз на легочном клапане по результатам ЭхоКГ-исследований. В соответствии с полученными данными, в нашей серии наблюдений операция была необходима только одному ребенку, которому мы имплантировали в легочную позицию не гомографт, а аортальный аутографт с отсеченной створкой. Через 4,5 года ему реимплантировали гомографт в легочную артерию. В остальных случаях показаний к повторной хирургической коррекции не было.
Вторая проблема в отдаленном периоде после операции Росса – недостаточность аортального клапана. В нашей серии наблюдений недостаточность клапана у пациентов была умеренной или минимальной, в связи с чем в повторных операциях на аортальном клапане не было необходимости.
Обсуждение
У детей, прооперированных по поводу стеноза или недостаточности аортального клапана, а также их комбинации, не было разницы в частоте повторных операций в отдаленном периоде.
Во многих центрах методикой выбора признана баллонная ангиопластика. Ее преимущества – быстрота и относительная легкость выполнения, а также более быстрое восстановление после процедуры. J.W. Brown и соавт. получили удовлетворительные результаты в отдаленном периоде после открытой комиссуротомии, тогда как после ТЛБАП с течением времени у многих детей развивалась недостаточность аортального клапана. J.S. Nelson и соавт. в своем многоцентровом исследовании показали, что большинству (41%) детей, которым выполняли операцию Росса, до этого проводилась ТЛБАП. Данную процедуру не выполняли, также предпочитая открытую комиссуротомию. «Зрячая» и подконтрольная коррекция имеет меньше вероятности повторных операций в будущем. К тому же при невозможности выполнения комиссуротомии в операционной можно применить другую тактику, в том числе Росса или Росса – Конно, для создания удовлетворительного выхода из левого желудочка.
Многие авторы предпочитают протезирование аортального клапана как менее травматичную процедуру. При операции Росса вмешательство осуществляется на двух клапанах – аортальном и легочном, что в отдаленном периоде может привести к необходимости выполнения повторных операций на этих клапанах. Преимущество же хорошо выполненной операции Росса заключается в отсутствии терапии и необходимости применения антиагрегантов, антикоагулянтов и контроля международного нормализованного отношения. Для многих родителей это становится весомым аргументом в пользу операции Росса. Кроме того, при протезировании аортального клапана низкий вес и маленький возраст служат факторами риска неуспешного результата коррекции. В таких случаях операция Росса представляется единственным возможным вариантом.
Таким образом, перемещение легочной артерии с фиброзным кольцом с расширением выводного отдела левого желудочка – процедурой Конно – или без нее выполняется во многих клиниках, особенно у детей в возрасте до года со стенозом или недостаточностью аортального клапана и невозможностью провести пластическую операцию. Стараются выполнить пластическую операцию аортального клапана у всех детей, прежде чем перейти к операции Росса. В операционной проводится чреспищеводная ЭхоКГ, по данным которой осуществляется оценка клапана; при неудовлетворительных результатах делается операция Росса.
Одни из основных определяющих факторов выбора данной хирургической тактики – возраст ребенка и риски. По данным литературы, дети до года представляют собой группу большего риска, чем дети более старшего возраста. Так, по данным разных авторов, летальность у маленьких детей может достигать 75%. R.K. Woods и соавт. проанализировали данные 145 новорожденных и детей до года. Госпитальная летальность соствила 16%, при этом в группе новорожденных она была чуть выше (29%), чем в группе грудных детей (11%). По результатам, выживаемость новорожденных в госпитальном периоде составила 100%, а в группах более старшего возраста умерли два ребенка. Таким образом, общая летальность в ближайшем послеоперационном периоде в центре составила 6,25%. Тем не менее дети в возрасте до года нуждаются в большем внимании со стороны всех служб как в периоперационном, так и в послеоперационном периодах. Время нахождения на искусственной вентиляции легких, койко-день в отделении реанимации, а также пребывание в кардиохирургическом отделении (госпитальный этап) у детей этой группы больше, чем у детей старше года.
Один из вопросов, обсуждаемых в литературе при выборе данной хирургической методики, – длительность работы гомографта и период времени, по истечении которого необходимо его менять в отдаленном периоде. По данным G. Brancaccio и соавт., значительное ухудшение функции гомографта происходит к десяти годам после операции Росса.
Заключение. Операция Росса дает удовлетворительные результаты в ближайшем и среднеотдаленном послеоперационном периодах. Для получения полноценных данных необходимо дальнейшее наблюдение, анализ состояния легочного и аортального клапанов в отдаленном периоде, выявление показателей, выступающих факторами риска для более ранних повторных операций в отдаленном периоде, а также сравнение с отдаленными результатами после протезирования аортального клапана у детей разных возрастных групп и взрослых.
Акатов Д.С., Белов В.А., Хомич Д.Е., Бухарева О.Н., Макаров А.А., Котов С.Н., Шнейдер Ю.А.
Альманах клинической медицины. 2020; 48 (4)
Процедура росса продолжительность жизни
В 1967 году британский кардиохирург Дональд Росс провел первую в мире операцию по замене поврежденного аортального клапана клапаном легочной артерии.
50 лет назад необходимо было найти оптимальную замену аортального клапана, которая решала бы физиологические и функциональные проблемы. Сегодня процедура Росса является «золотым стандартом» хирургического лечения пороков аортального клапана в странах с высоким уровнем развития кардиохирургии, позволяя избежать пожизненной антикоагулянтной терапии. Пациенты, перенесшие данное хирургическое вмешательство, могут довольно успешно заниматься спортом, вести полноценный социальный образ жизни с качеством жизни, максимально приближенным к здоровому человеку. Об уникальном опыте применения процедуры Росса в Биомедицинском центре рассказал директор Центра академик РАН Александр Михайлович Караськов.
— В чем заключается процедура Росса?
— Аортальный клапан и поддерживающие его желудочковые структуры занимают центральное место в структуре сердца.
В норме давление крови в левом желудочке составляет 120-140 мм рт.ст. При пораженном аортальном клапане, например, при выраженном стенозе, показатель может достигать 200-300 мм. рт.ст.
— Что имплантируют на место легочного клапана?
— Когда провели первую процедуру Росса в Биомедицинском центре?
— Какие модификации процедуры Росса сегодня применяются в Центре?
— Можно ли говорить, что Биомедицинский центр обладает самым большим в мире опытом по данной технологии?
— Ни в одной клинике мира нет таких объемов выполнения операции Росса, как в нашем центре. Опыт колоссален. Хотя, без сомнения, десятки центров в США, Германии и других странах выполнили сотни операций. Активно применять данную технологию также начала Азия. Великий кардиохирург Норман Шамвей, обучавший трансплантации сердца специалистов со всего мира, относился к процедуре Росса как к самому выдающемуся этапу в профессиональной жизни. Хотя он специализировался на трансплантации сердца, он был уверен, что по сложности технологии, задач, стоящих перед хирургом, процедура Росса не может сравниться ни с одной другой операцией.
В Америке создано сообщество, защищающее права пациентов, которые после операции по замене аортального клапана хотят вернуться к полноценной жизни, избежать приема антикоагулянтов. Это сообщество считает процедуру Росса «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с поражением аортального клапана. Если американский кардиохирург не может выполнить операцию Росса, он должен объяснить пациенту, в силу каких обстоятельств. Конечно, у процедуры есть ряд противопоказаний, например поражение собственного клапана легочной артерии пациента. Но данная категория пациентов занимает 1% больных с пороком клапана легочной артерии.
— Специалисты Центра обучают данной технологии коллег?
— Двери нашего Центра всегда открыты. Помимо этого, специалисты выезжают в клиники России для обучения коллег. В 2008 году я проводил показательные операции для кардиохирургов Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова. Также я и мои коллеги обучали процедуре Росса специалистов Краснодара, Кемерова, Красноярска. Мы провели более 50 выездных процедур в целях обучения коллег. Мы демонстрируем опыт в рамках международных конгрессов, посвященных хирургии аорты и ее корня.