Протокол коимбра что это
Ответы на вопросы пациентов. Причины обострения во время протокола.
Пациенты, проходящие терапию высокими дозами витамина Д, нередко чувствуют усиление симптоматики заболевания. Вопрос о причинах этого явления был задан профессору Коимбра администратором группы Фейсбук из Германии Кристиной Кенинг. Вот ответ:
«Дорогая Кристина.
Среди факторов, которые могут препятствовать влиянию витамина D, выявленных нами на данный момент, в первую очередь это эмоциональные проблемы. Во-вторых – рецидивирующие инфекции, особенно инфекции мочевых путей, иногда субклинические (прим. субклинические инфекции характеризуются отсутствием проявлений заболевания, самочувствие пациентов чаще всего не меняется. Субклинические формы или не распознаются вообще, или трактуются как носительство инфекции). Особенно опасны инфекции, сопровождающиеся повышением температуры тела. Третьей причиной выступает частое употребление алкоголя, четвертое – курение и пятое, что нередко – злоупотребление чрезмерно горячими ваннами.
Возвращение старых симптомов не представляет собой реактивацию заболевания, эти симптомы могут сохраняться в течение того временного периода, когда присутствует активирующих их фактор, тревога за свое самочувствие, возникающая при этом будет способствовать продлению этих симптомов, формируя порочный круг. Смптомы могут вернуться при усталости, когда пациенты недостаточно спали, работали чрезмерно или подвергались высокой температуре окружающей среды. Нужно знать, что следует избегать препаратов для защиты желудка, таких как Омепразол, Пантопразол и тому подобных.
Начальная доза не обеспечивает полного эффекта от лечения. Эффект ожидается не ранее, чем через 2-3 месяца после корректировки дозы при втором назначении.
Пациенты должны принимать рибофлавин по 50-100 мг 4 раза в день и магний (например, в настоящее время я рекомендую хлорид или глицинат магния по 500 мг два раза в день).
Cicero G Coimbra, MD, PHD
– – – – – – –
Internal Medicine and Neurology
Lab of Neuropathology & Neuroprotection, head
Associate Professor of Neurology and Neuroscience
Federal University of São Paulo – UNIFESP
Первое резюме исследования по эффективности протокола Коимбра при рассеянном склерозе
Автор: Д-р мед. Кай Райхерт изучал медицину в Университете Людвига-Максимиллиана (LMU) в Мюнхене и в Гарвардской медицинской школе в Бостоне. После нескольких лет обучения в Бостоне, Баварии, Сальвадоре и Бразилии, с 2003 года он занимается семейной практикой в Грэфельфинге. Преподает в LMU и университете Виттен-Хердекке. Доктор узнал о протоколе Коимбра в 2016 году от пациента и в 2017 году стал сертифицированным врачом протокола. С тех пор он наблюдал и лечил более 500 пациентов с РС.
Источник: https://doi.org/10.1055/a-0965-5037 EHK 2019; 68: 194–198 © MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG ISSN 0014-0082
Можно ли повлиять на рассеянный склероз или даже вылечить его высокими дозами витамина D?
Согласно опыту основателя терапии, профессора Сисеро Коимбра, основанному на лечении приблизительно 7000 пациентов в течение 10 лет по так называемому протоколу Коимбра показало, что эта терапия может снизить частоту рецидивов и облегчить симптомы или даже полностью убрать их. Согласно опыту автора (д-ра Кая Райхерта) полученному в процессе лечения более чем 500 пациентов с рассеянным склерозом, высокая доза витамина D заметно улучшает качество жизни. При низкокальциевой диете побочные эффекты хорошо контролируются.
Ключевые слова: рассеянный склероз, витамин D, протокол Коимбра
Протокол Коимбра
С 2016 года так называемый протокол Коимбра применяется в Германии. Под интенсивным контролем врача, при условии соблюдения диеты и медицинского наблюдения, пациенты получают очень высокую суточную дозу витамина D в течение длительного периода времени.
По оценкам Коимбра, рассеянный склероз это последствие расстройства усвоения витамина D. Соответственно, пациенты с РС не усваивают витамин D в обычных ситуациях:
▪ под прямыми солнечными лучами;
▪ в добавках;
▪ у них затруднено преобразование его в активную форму[1].
В настоящее время не вызывает сомнений, что уровень витамина D играет роль при заболевании РС. Различные исследования показывают четкое взаимодействие увеличения частоты рецидивов с дефицитом витамина D или более сильное проявление симптомов на фоне низкого уровня витамина D [2] [3]. Также, уже было доказано, что витамин D обладает иммуномодулирующим эффектом [4]. И восстановление уже разрушенных нервных клеток представляется возможным [5].
В настоящее время в крупных центрах РС в Германии, рекомендуемая доза витамина Д составляет только с 20 000 МЕ в неделю, согласно рекомендациям Немецкого общества диетологии (Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin) это профилактическая доза для здоровых!
Практика протокола Коимбра
Заинтересованные пациенты решают попробовать витамин D в качестве единственного или дополнительного средства к стандартной терапии, получают адаптированные к весу высокие дозы Витамина D в день в течение длительного периода времени. В качестве введения перорально применяют 1000 МЕ витамина D на килограмм массы тела. Продолжительность терапии составляет не менее 6 месяцев, а возможно, длится пожизненно.
Важные лабораторные параметры
Важные лабораторные параметры определяются и контролируются через 6 недель после начала введения витамина Д, далее в течение каждых 3 месяцев. Основное внимание уделяется функции почек, то есть уровню креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Согласно предыдущему опыту, эти значения изменяются минимально, даже после 3 лет высокодозной терапии они все еще находятся на стабильном уровне относительно начальной точки.
Не менее важным параметром является кальций, так как Витамин D оказывает не только иммуномодулирующее, но и кальцийрегулирующее действие. Витамин D увеличивает усвоение кальция в кишечнике и, в зависимости от уровня, усиливает всасывание, поэтому от пациентов ожидают и они должны строго придерживаться диеты с низким содержанием кальция в терапии. В этом отношении также, после 3 лет опыта автора, значения кальция у пациентов, которые лояльны к терапии, не выходят за пределы нормального диапазона. Таким образом, можно избежать опасной токсичности высоких доз витамина D, особенно потому, что еще одним важным условием терапии является употребление пациентами большого объема питья (не менее 2,5 л жидкости).
Поскольку у большого процента пациентов улучшение концентрации, внимания и работоспособности происходит уже через 3-6 месяцев, соблюдение низкокальциевой диеты и употребление большого количества питьевой воды может быть интегрировано в повседневную жизнь пациента.
Как и при всех хронических заболеваниях, руководство и психотерапевтическая поддержка пациентов являются важным элементом успешного лечения. Профессор Коимбра, как и автор, придают большое значение, по крайней мере, попыткам пациентов избегать сильных эмоциональных нагрузок или подходить к ним терапевтически.
Показатель уровня гормона паращитовидной железы (ПТГ) можно использовать для оценки эффективности терапии витамином D (аналогично уровню сахара в крови при введении инсулина): уровень ПТГ должен быть в нижнем диапазоне нормальных значений. Обычно целевое значение достигается примерно через 3 месяца и после этого остается относительно стабильным.
Доза витамина D подбирается в соответствии с уровнем кальция, креатинина и ПТГ, а через год составляет в среднем 80 000-100 000 МЕ в день.
В первой трети прошлого столетия уже наблюдался энтузиазм в отношении терапии высокими дозами витамина D. Иммуномодулирующий эффект был признн очень успешным, лечили больных туберкулезом, но из-за незнания влияния на баланс кальция (эта связь была открыта только в 1969-71 гг [5]) без диетических ограничений. Страх токсического действия витамина D проистекает из серьезных дозозависимых осложнений, которые мы сегодня контролируем.
Неоспоримо, акцент должен быть сделан на гиперкальциемии. Этот побочный эффект возникает не только теоретически, но и в реальном выражении – из-за неправильной диеты, слишком малого потребления жидкости, непоследовательного соблюдения суточной максимальной дозы 500 мг кальция.
В долгом разговоре врача с пациентом в начале терапии, указывается на опасность гиперкальциемии, а в случае отсутствия понимания этого пациентом и подозрении на возможное несоблюдение профилактических предписаний, терапия прекращается или даже не начинается.
Тахикардия, гипертония, отек ног, неутолимая жажда или нехватка энергии, усталость, слабость(к сожалению, симптомы очень похожие на симптомы самого РС) являются серьезными. Тем не менее, контроль уровня кальция не является большой проблемой и может быть быстро осуществлен семейным врачом.
Собственный опыт автора
Через три года применения терапии у более чем 500 пациентов под контролем автора, прослеживается четкая тенденция: с управляемым профилем побочных эффектов большое количество пациентов сообщают об улучшении концентрации, внимания, сна и настроения (при депрессии – эффект витамина Д в настоящее время доказан), а также уменьшении нарушений чувствительности, дисфункций мочевого пузыря и кишечных расстройств. Случаи улучшения ходьбы также имели место.
Объективные данные также показаны на МРТ: после одного года терапии высокими дозами витамина D активность заболевания (при введении контрастного вещества) не обнаруживалась более чем у 90% обследованных на аппарате МРТ. Не было выявлено признаков нарушения барьера после введения контрастного вещества, и у более чем 85% пациентов не сообщалось о новых очагах. После двух лет терапии высокими дозами витамина D эти проценты становились еще выше (хотя и с меньшим количеством пациентов). Это исследование также должно быть опубликовано [7].
Второй известный и часто встречающийся побочный эффект – остеопороз – необходимо обращать внимание на его профилактику с помощью физических нагрузок. Кроме того, физическая активность, как правило, рекомендуема для людей с РС, так как способствует психологической и физической стабилизации. Рекомендуются разнообразные упражнения от бега трусцой, прыжков через скакалку или на батуте до использования виброплатформы. Нужно принимать во внимание физическое состояние пациента. В тяжелых случаях дополнительно применяются бисфосфонаты.
Пациент: мужчина 43 года
Диагноз рассеянный склероз был поставлен в ноябре 2009 года.
Жалобы на слабость в левой ноге с сопутствующей болью, нарушения мочеиспускания и дефекации и нарушение чувствительности правой голени. Пациент обратился к семейному врачу. Первоначальная МРТ-диагностика показала следующие результаты: «Пятнистое интрамедулярное образование до 1,8 см в диаметре с гиперактивным сигнальным изображением грудных позвонков 8/9».
Традиционная терапия и курс лечения Преднизолоном проводился в начальной дозе 5×1000 мг, а терапия интерфероном (один раз в неделю, Avonex) была начата в декабре 2009 года. При этой терапии слабость в ногах уменьшилась.
Новое обострение – неврит глаза в январе 2010 года снова было пролечено преднизолоном в дозе 5х1000 мг, но только через шесть месяцев (6/2010) отмечалось улучшение.
Летом 2010 года произошло онемение обеих ног с обеих сторон до бедер, которое улучшилось при возобновлении приема преднизолона.
При повторном появлении симптомов с 2011 г. по середину 2013 г. проводилась терапия с использованием Tysabri. После рецидива симптомов различной степени тяжести и продолжительности, а также при обнаружении новых очагов на ежегодном МРТ, пациент переведен на Tecfidera до марта 2016 года.
МРТ 2/2016: Ухудшение состояния с растущей очаговой нагрузкой в сравнении с прошлыми изображениями, как минимум, три новые очаговые структуры
Неврологические данные 3/2016: нарушение баланса, повышенная утомляемость.
Осенью 2016 года произошел паралич лицевого нерва, появилась гиперакузия справа и сильные нарушения равновесия.
МРТ 12/2016: «Значительное ухудшение с новым толчком и значительными новообразованиями особенно в белом веществе и в варолиевом мосту, повреждение барьеров до 3 мм».
Начало протокола Коимбра
Начало протокола Коимбра 2/2017 с субъективным мнением пациента «уже ничего терять».
Начальные показатели: ПТГ 43,8 пг/мл, кальций 2,42 ммоль/л и креатинин 1,06 мг/дл
Вес 90 кг, пациент начал с 100 000 ме. Витамин D в день, до 7/2017 затем было увеличение дозы до 180 000 ме
Из медицинской карты: 2/2017: выраженная чувствительность к свету при управлении автомобилем, трудности с концентрацией, внимания в течение примерно 2 часов, выраженная слабость мочевого пузыря (проблема с началом мочеиспускания, подтекание), сенсорные нарушения, особенно на коже ног, а также на левой руке; удается пройти 4 км; на беговой дорожке он в среднем преодолевает 4-5 км, но через 30 минут становится шатким: через час ощущаются мурашки в ногах ; жена сообщает о выраженных психических колебаниях.
Уже в 4/2017 произошли некоторые изменения: пациент сообщает об улучшениях в плане усталости и концентрации, может снова ездить ночью и лучше видит.
9/2017: все еще имеются некоторые ограничения, но все идет хорошо: все еще есть расстройство баланса, однако проявляются они но не так сильно и не так часто; концентрация намного лучше, больше нет проблем при мочеиспускании, сексуальная функция намного лучше, через 30 минут на беговой дорожке шатается, светочувствительность пропала, больше нет сенсорных всплесков, ощущается меньше усталости.
11/2017: с середины октября может стоять на одной ноге и надевать носки, отлично балансирует, чувствует себя покачивающимся на беговой дорожке через 30 минут, теперь не ограничен на беговой дорожке. Очень доволен.
12/2017: Пациент говорит, что давно не чувствовал себя так хорошо!
3/2018: с декабря снова бегает трусцой! Делает низкочастотную тренировку, баланс хороший; Больше нет затруднений в начале мочеиспускания, возможен короткий перерыв.
Записи в истории болезни основываются на следующих результатах МРТ: 3/2018: “Нет Увеличения очаговой нагрузки, нет диффузного Нарушения, нет новых очагов (образований)”.
3/2019: “Нет новых очаговых структур, нет изменений в предварительных результатах”.
Невролог в заключении пишет в 3/2018: “Нет никаких симптомов, нет длительного неврологического дефицита в настоящее время, меньше усталость, концентрация улучшилась”.
К сожалению, уровень креатинина увеличился до 1,35 мг/дл с 11/2018, так что суточное количество витамина D пришлось значительно снизить, и постоянно проводится нефрологический контроль.
При потреблении витамина D в 85 000 МЕ в день (при диете с низким содержанием кальция и большом объеме потребления жидкости) последний лабораторный тест показал содержание кальция 2,32 ммоль/л, ПТГ 20,0 пг/мл и Креатинин 1,15 мг/дл (цистатин С 1,04 мг/л).
Пациент: юноша 15 лет
Подросток предпочел терапию витамином D, зная про все общепринятые варианты лечения.
В декабре 2018 года начинается терапия с 80 000 единиц витамина D в день.
Из медицинской карты:
1/2019 (1-е обследование): “Я в порядке, рука снова в порядке, все проблемы в настоящее время исчезли, больше нет неприятных ощущение при осязании, больше нет онемения, пью 7 л, я очень счастлив.”
3/2019: снова почувствовал улучшение: всегда использовал капли в нос, теперь нет необходимости.
6/2019: Может стоять на одной ноге, завязывать шнурки, субъективно больше нет никаких ограничений, снова чувствует себя сильным и здоровым.
ПТГ снизился с 38,9 нг/л в декабре 2018 года до 17,0 нг/л в июне 2019 года; Кальций снизился с 2,62 ммоль/л до 2,54 ммоль/л за тот же период, а креатинин повысился с 0,7 мг/дл до 0,8 мг/дл; Ультразвуковое исследование почек 6/2019, выполненное нефрологом, не выявило патологий.
Руководство для пациентов
Руководство для пациентов, проходящих лечение по протоколу высоких доз витамина D от аутоиммунных заболеваний (псориаз, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и т.д.)
1. ИСТОРИЯ. Витамин D был открыт в начале двадцатого столетия, когда было замечено, что дети, страдающие рахитом, выздоравливали если их помещали на солнечный свет. Позже было открыто жирорастворимое вещество с противорахитическим действием в масле печени трески. Витамин D принадлежит к группе веществ из семейства стероидов, его кожный предтеча называется 7-дегидрохолестерол, в основном производится в организме под воздействием солнечных лучей и лишь в минимальном количестве находится в пище.
2. НЕДОСТАТОК СОЛНЕЧНОГО СВЕТА. Недостаток солнечного света, как следствие современной городской жизни (плюс злоупотребление солнечными фильтрами) привело к увеличению заболеваний органов и систем, самыми распространенными из которых являются: аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз и т.д.), рак, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, депрессия, аутизм, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, гестоз беременных.
3. НЕДОСТАТОК ВИТАМИНА Д. Недостаток витамина D сопровождается слабой активностью иммунной системы. Люди, предрасположенные к аутоиммунным заболеваниям, частично резистентны к витамину D. Это определяет необходимость вводить высокие дозы витамина D, не только
для компенсации этой частичной резистентности, но и с целью «стереть» искаженную информацию, которую иммунная система использует против тканей нашего организма.
4. В отличие того, что происходит при высоких дозах гормонов и использовании других иммуносупрессоров применяемых в традиционной терапии, введение витамина D повышает сопротивляемость инфекциям и способствует нормализации реакции иммунной системы.
5. Во время лечения витамином D необходимо избежать самого опасного побочного эффекта: избыточного всасывания кальция (гиперкальциемия и гиперкальциурия). Витамин D полностью «открывает двери» для поступления кальция из кишечника в кровь и заставляет организм избавляться от его избытка через почки с мочой. Гиперкальциемия ведет к отложению кальция в почках, что ведёт к снижению почечной функции и может привести
пациента к почечной недостаточности и диализу.
7. ДИЕТА. Рекомендованная диета предвидит ПОЛНЫЙ ОТКАЗ от молока и молочных продуктов (сыр, творог, йогурт, сметана, сгущёнка), а также соевого, овсяного, рисового молока, обогащённых кальцием. Продукты, которые содержат молоко (пюре, булки, торты и т.д.) также запрещены. Рекомендуется уменьшение потребления жареного мяса (чтобы уменьшить кол-во гетероцикличных аминов). Необходимо избегать частого потребления бананов, орехов, сладких и кислых соусов и гуакамоле. Рекомендуется ежедневный приём листовых овощей. Сливочное масло можно употреблять без ограничений.
8. ВОДА. Обязательно пить как минимум 2,5 литра жидкости в день (вода, чай, соки и т.д.). Это количество жидкости гарантирует достаточный объём мочи чтобы адекватно растворить соли кальция и избежать его избыточной концентрации. Принимаемая жидкость должна иметь максимально низкое содержание кальция.
9. КУРЕНИЕ. Сигаретный дым ухудшает течение аутоиммунных заболеваний, и может уменьшить или даже аннулировать защитный эффект витамина D. Пациент должен бросить курить, чтобы не ухудшить эффективность лечения.
10. АЛКОГОЛЬ. По этой же причине необходимо избегать употребления крепких алкогольных напитков. Ограничить употребление алкоголя до стакана вина или баночки пива в неделю. Алкоголь подавляет энзим который превращает Витамин D в его активную (гормональную) форму и постоянный приём алкоголя ограничивает эффективность лечения.
11. ДОЗИРОВКА ВИТАМИНА D. Пациент должен с особым вниманием относиться к дозировке витамина D.
12. Начальная доза витамина D рассчитывается принимая во внимание: рост и вес пациента, возраст, цвет кожи и тяжесть аутоиммунных проявлений. В случае рассеянного склероза, с выраженным нарушением качества жизни, врач может начать с очень высоких доз витамина D.
13. ПРАВИЛЬНАЯ ДОЗИРОВКА ВИТАМИНА D. Дозировка витамина D, в соответствии с индивидуальными требованиями организма каждого пациента, может проводиться только врачом, после специальных анализов (крови и мочи) до и после нескольких месяцев терапии. Список анализов выдаётся пациенту или сопровождающему при первом осмотре. Другими словами, отрезок времени между началом лечения и первым контролем не должен быть менее 2х месяцев. Это время необходимо, чтобы стабилизировались уровни витамина D в крови и кальция в моче.
14. ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ. Начальный эффект (который почти всегда сопровождается ремиссией заболевания), достигается не ранее 2х месяцев лечения правильной дозировкой витамина D. Рецидивы заболевания могут случаться до достижения максимального эффекта и, как правило, имеют более лёгкое течение и меньшую длительность. Если происходит рецидив, лечить его нужно стероидными препаратами от внутривенного введения, до орального приёма, в зависимости от тяжести состояния.
15. Во время подбора окончательной дозировки витамина D, пациент должен вести максимально спокойный и размеренный образ жизни, это абсолютно необходимо, потому,что рецидивы и обострения чаще всего (в 95% случаев) обусловлены эмоциональным стрессом. При необходимости можно прибегнуть к успокаивающим и антидепрессантам.
16. СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНА D В КРОВИ. Уровень витамина D в крови должен быть повышенным (гораздо выше принятой нормы). Это нормально и не должно беспокоить пациента. С другой стороны уровень кальция должен быть в пределах нормы, если пациент строго соблюдает диету и пьёт достаточное количество жидкости.
17. ЛОЖНЫЕ РЕЦИДИВЫ. Каждый раз, когда больной рассеянным склерозом в ремиссии подвергается стрессу или чрезмерной физической нагрузке, или испытывает нехватку сна, или подвергается воздействию высоких температур, у него могут вернуться старые симптомы (реактивация старого поражения), которые возвращаются в более лёгкой форме, и в том же месте где они проявлялись в прошлом. Если пациент особенно нервозен, проявляет обеспокоенность чем-либо, симптомы могут проявиться сильнее.
18. НОВЫЕ РЕЦИДИВЫ. Новый (истинный) рецидив обычно характеризуется новым симптомом, непохожим на другие, в части тела ещё не поражённой болезнью. Это маловероятно (но не исключено), что истинный рецидив будет иметь место после 2х месяцев лечения высокими дозами витамина D. В редких случаях, когда это происходит, появление нового симптома, в не поражённой части тела, или обострение старого, должно лечиться в соответствии с традиционной терапией (кортикостероиды внутривенно или внутрь) в зависимости от тяжести проявлений.
19. Витамин D не должен быть растворён в соке или воде (поскольку он нерастворим в воде), ни принят непосредственно в рот (чтобы избежать загрязнения пипетки во время случайного контакта со слизистой рта и последующим ростом бактерий в растворе, который окажется
таким образом испорчен). Доза раствора для принятия (отмеренная пипеткой или шприцем), должна быть помещена в ложку и принята в чистом виде.
20. В ПУТЕШЕСТВИИ. Во время поездок, неинкапсулированная фома витамина D (раствор в растительном масле) не должна быть ни заморожена ни тем более подвергнута воздействию тепла (напр. в машине, стоящей на солнце). Во время авиаперелётов витамин D должен быть сдан в багаж (в багажном отсеке температура ниже). По приезде, раствор помещается в холодильник.
21. НЕФРОТОКСИЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Необходимо избегать приёма нефротоксичных препаратов, поскольку они могут замедлять вывод кальция через почки, аккумулируя его в крови. Избегать приёма лекарств без реальной необходимости. Особое внимание уделять противовоспалительным препаратам и антибиотикам в парентеральной форме (для внутривенного и внутримышечного введения). Если вам прописывают какое-либо лекарство как абсолютно необходимое, внимательно читайте аннотацию и задавайте вопросы врачу. Если выяснится, что препарат нефротоксичен, спросите у врача, который выписал вам лекарство, какие могут быть альтернативы. Если препарат незаменим и абсолютно необходим, увеличьте количество потребляемой жидкости, чтобы максимально уменьшить концентрацию препарата в почках.
22. ЖАЖДА. Во время лечения, пациент должен уделять особое внимание симптому сильной жажды, потому, что жажда может быть признаком того, что кальций выводится почками в избыточном количестве, нарушая почечную функцию. В первую очередь пациент должен научиться различать истинную жажду от чувства сухости во рту, которое может возникнуть при пониженной влажности воздуха или во время стресса.
23. В случае истинной жажды, пациент вынужден употреблять количество жидкости гораздо выше обычной нормы. В случае сухости во рту, неприятные ощущения проходят просто прополоскав рот, проглатывать воду нет необходимости. При избыточной жажде пациенту необходимо выпить несколько стаканов воды, чтобы почувствовать облегчение.
24. Кроме того жажда может быть вызвана другими причинами (например употребление чрезмерно солёной пищи). Единственный способ узнать причину – это суточный анализ мочи.
25. СУТОЧНЫЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Первая утренняя порция мочи не используется, поэтому выливается в унитаз. Все последующие порции в течение 24 часов собираются в контейнер (банку). В день сбора анализа доза витамина D должна оставаться неизменной, потому, что если доза будет пропущена или уменьшена (до и во время сбора мочи), результат анализа будет ошибочным по отношению к рекомендованной дозе.
26. Концентрация кальция в моче считается нормальной (т.е. кальций достаточно растворён и не может нарушить почечную функцию) если его содержание менее 250 мг на литр мочи.
27. КАЛЬЦИУРИЯ. Если концентрация кальция превышает 250 мг на литр мочи, пациент должен прервать приём витамина D на 3 дня, время необходимое для исчезновения чрезмерной жажды. С четвёртого дня пациент должен начать приём витамина D в меньшей дозе, назначенной врачом.
29. В случае пациентов с недержанием мочи, которые используют гигиенические подгузники или другие впитывающие прокладки, при каждой смене подгузники необходимо взвешивать в течение 24 часов. Для определения кальциурии производится расчёт при котором 1 кг соответствует 1л мочи. Например если пациент в течение суток сменил 4 подгузника весом 550, 600, 450 и 700 граммов, считается, что сумма 2.300 кг соответствует 2.300 литрам. Сумма веса всех подгузников в течение суток не должна быть менее 2х килограмм при правильном питьевом режиме (не менее 2,5 литров жидкости в день). Предположим, что концентрация кальция в образце анализированной мочи была 10 мг на 100 мл, было выведено с мочой 100
мг на литр (230 мг на 2.3 литра). Как было указано в предыдущем пункте, в данном случае кальций достаточно растворён в моче, чтобы не нанести никакого вреда почкам.
30. Пациенты с сильным стимулом мочеиспускания или недержанием мочи, часто уменьшают употребление жидкости, чтобы избежать неудобных ситуаций, как например внезапно покинуть рабочее место во время, например, совещания, или будучи в гостях у родственников и друзей бежать в туалет, или рисковать обмочить одежду. Напоминаем, что объём жидкости во время терапии высокими дозами витамина D не должен быть менее 2,5
литров в сутки и ЭТО НЕ ПОДЛЕЖИТ ОБСУЖДЕНИЮ И ТОРГУ, поскольку имеет жизненно важное значение для защиты почечной функции. Поэтому пациенту рекомендуется посещать туалет часто и заблаговременно. Если вы на собрании или посещаете торговый центр, сходите в туалет перед началом мероприятия. Если ваше совещание или застолье затягиваются, извинитесь и сходите в туалет не ожидая сильных позывов к мочеиспусканию, в целях профилактики столько раз, сколько это необходимо, но ни в коем случае нельзя нарушать питьевой режим!
31. ЛЕКАРСТВА ОТ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ. Врач может назначить вам препарат, регулирующий частоту позывов, а вы можете определиться с их приёмом, чтобы гарантировать максимальный эффект во время обеда и ужина. Возможно также принять это лекарство, чтобы уменьшить частоту посещения туалета в ночное время, которые нарушают сон и сказываются на качестве жизни. В некоторых случаях заблаговременное посещение туалета позволяет избежать употребление ночных подгузников. Все эти советы помогут вам сделать питьевой режим приемлемым.
32. НЕВРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Пациенты с неврогенным мочевым пузырём, у которых наоборот наблюдается задержка мочеиспускания (и как следствие частое применение катетеризации, чтобы опорожнить мочевой пузырь), также часто уменьшают объём потребляемой жидкости, чтобы реже использовать катетеры. Эта привычка опасна, так, как кальций в моче должен быть как можно больше растворён, во избежание отложения его в почках и формирования камней.
33. С другой стороны опорожнение мочевого пузыря необходимо в целях профилактики инфекций. Пациент с задержкой мочи, который уменьшает количество употребляемой жидкости, чтобы избежать частого катетеризации, создаёт благоприятную среду для размножения бактерий в мочевом пузыре. Кроме того, раз катетеризация может занести бактерии в мочевой пузырь, с огромным вниманием нужно отнестись к гигиене мочеполовых
органов с антисептиками и употреблению одноразовых катетеров. Кроме того после каждого опорожнения кишечника рекомендуется тщательное подмывание с использованием антисептического мыла. В случае невозможности, необходимо на этот случай иметь при себе влажные дезинфицирующие салфетки, которые можно приобрести в аптеке.
34. ЧАСТЫЕ ИНФЕКЦИИ. Если инфекция мочевыводящих путей серьёзна, пациент может быть госпитализирован для введения антибиотиков, которые потенциально нефротоксичны, приводя к возможной неблагоприятной ситуации, описанной в пункте 21 данного текста. Любые инфекции приводят к повышению агрессивности иммунной системы и сводят на нет эффективность высоких доз витамина D в конроле аутоиммунных заболеваний.
35. ПРОФИЛАКТИКА. Если вышеуказанные профилактические меры не имеют результата в предупреждении мочевой инфекции, пациенту с неврогенным мочевым пузырём есть смысл поговорить с лечащим неврологом о местном назначении токсина ботулина. Хотя эта процедура провоцирует недержание мочи, это предпочтительнее, чем её задержка и использование катетеров.