Протектор роговицы глаза что это значит
Поражение роговицы является одной из причин нарушения зрения. В наше время при помутнении роговицы проводят различные операции, включая сквозную и послойную кератопластику. При этом часть роговицы донора пересаживают пациенту.
Однако кератопластика не всегда бывает эффективной. При стойком и тяжелом снижении прозрачности роговицы, а также в случае ожога и повторных трансплантаций донорской ткани, используют альтернативный метод лечения. Для этого выполняют имплантацию кератопротеза, или искусственной роговицы.
Ученые занимаются проблемами кератопротезирования с середины прошлого века. Академик С.Н.Федоров разработал, а затем внедрил в практику кератопротез Федорова-Зуева. Однако из-за частых послеоперационных осложнений этот протез не получил широкого распространения.
В США также был разработан протез роговицы, который получил название Бостонского кератопротеза. Это устройство в 1992 году было разрешено к использованию (FDA).
В составе кератопротеза имеется три части, изготовленные и специального прозрачного пластика, который обладает хорошей биосовместимостью и отличными оптическими свойствами. После того, как протез полностью собран, он напоминает по внешнему виду запонку.
Показания
Показаниями для установки Бостонского кератопротеза являются:
Перед началом операции следует внимательно изучить историю болезни. Это поможет более тщательно оценить состояние роговицы и определить необходимость проведения подобного хирургического вмешательства.
В ходе операции врач имплантирует кератопротез в донорский трансплантат. Последний затем подшивают к роговице пациента, как и в случае трансплантации донорского материала. Если хрусталик у пациента сохранен, то во время операции его удаляют. Завершается операция установкой на роговицу мягкой контактной линзы. Носить ее необходимо постоянно (каждый день на протяжении 24 часов в сутки). Использование этой линзы не вызывает какого-либо дискомфорта у пациента.
Операция по имплантации Бостонского протеза занимает около полутора часов. Она проще тех вмешательств, при которых используют другие модели кератопротезов. Проводят протезирование с использование местной или внутривенной анестезии.
В послеоперационном периоде нужно использовать противовоспалительные капли, а также регулярно посещать офтальмолога.
Зрение улучшается уже через несколько дней (иногда недель) после имплантации кератопротеза. Несмотря на то, что протез изготовлен из прозрачного пластика, в дальнейшем рекомендуется использовать цветные контактные линзы. Это помогает восстановить природный цвет радужки, который будет совпадать со вторым глазом.
Так как после оперативного лечения могут возникнуть осложнения, пациентов с установленным кератопротезом нужно регулярно осматривать. В течение первых двух недель делают это почти ежедневно. Затем на протяжении года следует посещать офтальмолога каждые два месяца. Через год после кератопротезирования кратность приемов снижается до 3-4 раз в год.
На основании длительного наблюдения за пациентами после имплантации Бостонского кератопротеза, ученые считают это устройство стабильным и надежным.
Искусственная роговица
В случае выражено повреждения роговицы проводят пересадку донорского материала. Трансплантация роговицы в наше время является одним из наиболее эффективных способов лечения помутнения роговицы. Однако не всегда пересадка заканчивается успешно. Более эффективной методикой является пересадка искусственной роговицы. Бостонский протез был разработан в Америке доктором К. Долманом.
Обычно этот протез используют после безуспешной трансплантации донорского материала. Также он подходит для лечения пациентов со сложными заболеваниями глаз, когда другие методики не эффективны.
За последние 15 лет было имплантировано более семи тысяч искусственных протезов роговицы не только на территории США, но и во всем мире. Для изготовления протеза используют только прозрачный биосовместимый пластик.
Послеоперационный период
Чтобы снизить риски в послеоперационном периоде пациент носит специальные мягкие контактные линзы. Также следует регулярно инстиллировать капли для глаз с антибактериальным и противовоспалительным эффектом. При развитии глаукомы может быть назначено лекарство для снижения уровня внутриглазного давления.
В заключении следует напомнить, что Бостонский кератопротез является безопасным и прочным устройством, которое помогает восстановить зрение пациенту с повреждением роговицы. Важным условием успешности операции является сохранение других структур глазного яблока. Еще одним преимуществом этой операции считается ее обратимость.
Контактные линзы при кератоконусе
Кератоконус – патологическое состояние роговичной оболочки глаза, возникающее вследствие дегенеративных процессов и проявляющееся, в частности, аномальным биохимическим составом стромы (прозрачной основы роговицы) и изменениями ее биомеханических характеристик. Будучи хроническим заболеванием, прогрессирующим с той или иной скоростью, – которая зависит от индивидуальных особенностей, – кератоконус постепенно приводит к специфической деформации роговицы: передняя часть выпячивается вперед в форме заостренной вершины конуса, что и дало название данной патологии.
Полноценное зрение, четкое при любой дистанции до объекта, требует согласованности и идеальной природной формы всех элементов тонкой, хрупкой, уязвимой оптической системы глаза. Поэтому столь грубая деформация, как коническое выпячивание роговицы, приводит к выраженной и, как правило, комбинированной рефракционной аномалии (близорукость в сочетании со сложным астигматизмом, различные оптические искажения и аберрации), которая дополнительно утяжеляется постоянными изменениями показателей преломления света по мере прогрессирования кератоконуса. Оптическая коррекция такого дефекта, в свою очередь, представляет собой достаточно сложную задачу, в решении которой уже на начальных или средних стадиях кератоконуса традиционные очки оказываются бессильны. Это тот случай, когда из двух конкурирующих методов приоритет отдается контактным линзам.
Имея, – как и очки, – свой перечень достаточно серьезных недостатков, размещенные перед зрачком линзы все же обладают не только оптическим, но и механическим эффектом. Они плотно прилегают к поверхности роговицы, не ограничивают поля периферического зрения, практически не создают собственных оптических искажений, но главное – «вдавливают» выпяченный участок, возвращая роговице более или менее сферическую форму (т.е. приближая рефракцию внутри глаза к нормативным условиям). Вместе с тем, нельзя не отметить сугубо паллиативный характер такой коррекции: контактные линзы устраняют лишь симптомы, а не причины заболевания. Замедление темпов прогрессирования, стабилизация или устранение кератоконуса требуют применения иных, более радикальных подходов и методов. В мировой офтальмологической практике, однако, контактные линзы успешно используются для обеспечения приемлемого уровня остроты зрения при кератоконусе – в комплексе с прочими терапевтическими и хирургическими мерами.
Существуют различные модели и типы линз, обладающие специфическими наборами свойств. Абсолютных и универсальных лидеров на рынке нет, – показания всегда строго индивидуальны и определяются особенностями конкретной клинической картины, – однако исследования и разработки продолжаются; каждая такая инновация является очередным шагом в повышении эффективности, долговечности, биосовместимости контактных линз. Так, на сегодняшний день применяются жесткие, мягкие, гибридные, склеральные модели, внедряются «дышащие» синтетические материалы, позволяющие снизить гипоксию и пересыхание роговицы.
Жесткие контактные линзы
Для коррекции зрения при кератоконусе наибольшее распространение получили жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГП). В линзах этого типа используется, прежде всего, эффект механического сглаживания, «скругления» роговичной поверхности. При точном измерении параметров рефракционного дефекта, квалифицированном расчете и подборе линз удается добиться точной фокусировки изображения на макулярной зоне сетчатки. Безусловно, жесткий контакт и значительная толщина линзы затрудняют адаптацию к ней и снижают возможность длительного непрерывного ношения, однако линзы мягкого типа, более щадящие и «обволакивающие» поверхность роговицы, исправляют ее форму лишь частично, в какой-то степени повторяя аномальную кривизну и не восстанавливая сферичность.
Таким образом, основные преимущества ЖГП-контактных линз:
Мягкие контактные линзы
Мягкие контактные линзы, также изготавливаемые по индивидуальному рецепту, являются разумной альтернативой жестким газопроницаемым линзам в тех случаях, когда последние по каким-либо причинам неприменимы (напр., индивидуальная болезненная реакция на материал, механическое раздражение из-за повышенной чувствительности истонченной роговицы и т.п.). Однако эта альтернатива эффективна, повторим, лишь при легкой и средней рефракционной аномалии, поскольку по корригирующей способности мягкие линзы значительно уступают жестким моделям.
Комбинация жесткой и мягкой контактных линз (Piggyback)
Методическая идея заключается в том, что на роговицу помещаются сразу две контактные линзы: непосредственно к поверхности прилегает щадящая мягкая, а эффективно-корригирующая сферическая кривизна создается наружной ЖГП-линзой.
Гибридные линзы
Как следует из названия, гибридные контактные линзы представляют собой попытку разработчиков объединить в одной модели преимущества как жестких, так и мягких линз. Жесткая центральная часть, создающая необходимую оптико-геометрическую коррекцию, обрамляется по периметру гидрогелевым эластичным синтетиком (на профессиональном жаргоне этот периферический элемент линзы прозвали «юбкой»), который обеспечивает плотное прилегание и минимизирует механический дискомфорт для роговичной оболочки глаза. Такая конструкционная идея является, несомненно, перспективной и многообещающей, поскольку сочетает достоинства двух разных приспособлений, одновременно устраняя их недостатки. Однако самые первые модели, учитывая технологическую сложность гибридного решения, не всегда отличались достаточной прочностью: мягкий гидрогелевый обод иногда отслаивался. На сегодняшний день эта проблема успешно преодолевается высокими технологиями (например, линзы типа SynergEyes такого недостатка лишены).
Склеральные линзы
Склеральные контактные линзы представляют собой разновидность жестких газопроницаемых линз. Отличие в том, что такие модели предусматривают разгрузку роговицы за счет частичной опоры на склеру (плотная защитная оболочка глаза из белой соединительной ткани). Такое перераспределение механических сил позволяет существенно снизить давление на проблемную зону, что при кератоконусе чрезвычайно важно: из-за биохимической дегенерации роговичная ткань истончена, ригидна, раздражена и хрупка на разрыв. Склеральные линзы изготавливаются с таким расчетом, чтобы их диаметр (16–25 мм) распространялся за пределы пораженной роговицы и опирался на более прочную склеру. Существуют различные модификации (например, т.н. полусклеральные, или корнеосклеральные линзы диаметром порядка 15 мм, являющиеся компромиссным решением: давление распределяется между роговицей и склерой). Однако в случаях выраженного кератоконуса на поздних стадиях, особенно при невозможности или временной нежелательности хирургического вмешательства, склеральные линзы большого диаметра остаются единственным эффективным методом сохранения достаточной остроты зрения.
Греческое слово «дистрофия», собственно, и означает неправильное питание. Это может быть длительное отсутствие в рационе необходимых организму веществ и соединений, нарушения васкуляции (кровоснабжения) вследствие сосудистой аномалии или патологии, нарушения общего или локального метаболизма (обмена веществ) из-за расстройства эндокринной системы, и т.д.
Общим для всех подобных процессов является органическая дегенерация: в состоянии длительной дистрофии основная рабочая ткань органа, специализированная выполнять возложенные на него функции – т.н. паренхима или, в данном случае, роговичная строма, – постепенно перерождается, уменьшается в объеме или замещается бесполезной соединительной тканью, необратимо утрачивая присущие ей в норме свойства и характеристики. Как показано выше, для роговичной оболочки такими фундаментальными качествами являются форма, прочность и прозрачность: лишаясь хотя бы одного из этих качеств, роговица перестает быть защитно-преломляющей линзой глаза.
О серьезности проблемы говорит, в частности, тот факт, что в 2005 году офтальмологами создан Международный комитет, занимающийся исследованиями роговичной дистрофии. Согласно современным представлениям, существует свыше 20 (!) различных вариантов дегенеративной кератопатии, поражающих этот элемент глазной конструкции – объем которого, заметим, менее кубического сантиметра.
Классификации
Существует несколько подходов к классификации кератопатий. Так, по времени возникновения их делят на врожденные и приобретенные; акцентируя клинические особенности, выделяют лентовидную форму, отечную и др. Однако по типу течения кератопатии, в отличие от многих других заболеваний, нельзя разделить на два основных класса, – острый и хронический, – поскольку дистрофия роговицы не может вспыхнуть внезапно и затем, скажем, самокупироваться; она практически всегда с той или иной скоростью прогрессирует, т.е. этот процесс хронический по определению.
Чаще всего кератопатии классифицируют по преимущественной локализации дегенеративного процесса. Так, среди передних (эпителиальных) роговичных дистрофий, поражающих Боуменовой оболочку и внешний эпителий, выделяют микрокистозную дистрофию Когана, дистрофии Тиель-Бенке и т.д. (практически каждая кератопатия имеет собственное имя в честь открывшего или подробно исследовавшего ее офтальмолога).
К стромальным дистрофиям, протекающим в основном веществе роговицы, относятся кристаллическая Шнайдера, гранулярно-решетчатая Авеллино, центральная облаковидная Франсуа, и др. К эндотелиальным, или задним, относят дистрофию Фукса, заднюю полиморфную дистрофию.
Причины
Процессы роговичной дегенерации на клеточном и молекулярном уровне изучены достаточно хорошо, однако триггерный (пусковой) механизм может быть различным и иногда остается неустановленным. Так, приобретенная кератопатия может быть запущена травмой, офтальмохирургической операцией, ожогом, «синдромом сухого глаза» (недостатком слизисто-слезного увлажнения роговицы), аутоиммунным расстройством, ранее перенесенным воспалительным процессом, глаукомой и др.
Однако на сегодняшний день можно считать доказанным, что главную роль играет генетический фактор – наследственная предрасположенность, в силу которой при одинаковых условиях у одного человека дистрофия развивается, а у другого нет. Поэтому среди диагностических процедур при подозрении на кератопатию (а такой диагноз требует тщательного и многостороннего обследования) ключевое значение имеет сбор и изучение семейно-наследственного анамнеза.
Точное установление поврежденного гена в каждом случае является слишком сложной процедурой и имеет больше теоретическое, исследовательское значение, поскольку ни симптоматика, ни терапевтическая стратегия от этого особо не зависят; несмотря на многообразие возможных триггеров и клинических вариантов, основные проявления роговичной дистрофии различаются слабо.
Симптоматика
В большинстве случаев дистрофия роговичной оболочки начинается в детском (с 10 лет) и юношеском, реже в зрелом возрасте – и к 40 годам приводит к выраженному ее помутнению, истончению, деформации и, соответственно, к глубокому снижению зрительных функций. Наиболее распространенными жалобами являются покраснение, болезненность, иногда снижение подвижности глаза, светобоязнь, усиленное слезотечение, ощущение инородного тела – т.е., фактически, та же симптоматика, которая присуща большинству офтальмологических заболеваний; вообще, у глаза слишком мало дифференцированных нервных окончаний, чтобы о разных видах патологии сигнализировать различными наборами ощущений. Поэтому дифференциальная и уточняющая диагностика проводится инструментальными методами (прежде всего, биомикроскопически).
В нашем офтальмологическом центре доступны все имеющиеся на сегодняшний день способы лечения дистрофий роговицы: медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое (сквозная или послойная кератопластика). Обращаясь в нашу клинику Вы можете быть уверены в профессионализме врачей и высоких результатах лечения!
Лечение
К сожалению, любое консервативное лечение роговичной дистрофии является паллиативным; в лучшем случае, оно способно несколько замедлить процесс, облегчить субъективный дискомфорт или, – при применении процедур эксимер-лазерной шлифовки, если это показано и позволяет локализация процесса, – временно и частично восстановить зрение.
В качестве симптоматической терапии могут назначаться увлажняющие, противовоспалительные, противоотечные препараты, физиотерапевтические процедуры (напр., электрофорез или лазеростимуляция), витаминно-антиоксидантные комплексы в мазях, каплях и таблетках, стимуляторы тканевого питания.
Однако единственным радикальным решением является операция по пересадке донорской роговицы. Такая техника, – кератопластика, – давно и подробно разработана, отточена и усовершенствована за многие десятилетия офтальмохирургической практики. Существуют различные модификации, различаются масштабы вмешательства (сквозная, послойная кератопластика), что позволяет в каждом случае учесть множество ключевых индивидуальных нюансов. Цель кератопластики считается достигнутой, если восстановлены механические и оптические свойства роговицы (и зрительные функции, соответственно) и при этом в кератобиоимплантате не возобновляется дистрофический процесс. В различных источниках оценки вероятности успешного исхода несколько варьируют, однако в любом случае они весьма высоки и достигают 80%, постоянно повышаясь по мере развития офтальмохирургии и трансплантологии. Подробнее о креатопластике >>>
Эрозия роговицы глаза: травматическая и рецидивирующая
Эрозия роговицы представляет собой повреждения эпителия роговицы (наружного слоя). Всего различают пять слоёв роговицы.
Причины развития
Наиболее частая причина нарушения целостности и гладкости эпителия роговицы – грубое механическое воздействие. Травмирование происходит при попадании в глаз инородных частиц, при пользовании контактными линзами, при обширных ранениях в области глаз. В таком случае говорят о травматической эрозии роговицы.
Эрозия также может образоваться вследствие химического поражения – при попадании на роговицу средств бытовой химии и других токсичных веществ, – и термических ожогов, причём рефлекторное смыкание век не всегда в полной мере предотвращает разрушительное воздействие избыточного тепла.
Иногда поверхностный слой травмируется ресницами, прорастающими внутрь глаза и в процессе моргания царапающими поверхность роговицы.
Эрозии немеханического генеза развиваются как следствие дистрофических заболеваний роговицы. Из-за снижения интенсивности обменных процессов клетки разных слоёв роговицы могут претерпевать дегенеративные изменения и отмирать, образуя очаги эрозии. При хроническом течении говорят о рецидивирующей эрозии роговицы.
Отёк роговицы угрожает формированием в её толще наполненных жидкостью пузырей, которые в случае разрыва оставляют обширные эродированные участки.
Симптомы эрозии роговицы
Возникновение эрозии сопровождается болью, поскольку при этом обнажаются многочисленные нервные окончания, локализованные в тканях роговицы. Острая боль может постепенно перейти в ощущение попавшей в глаз соринки или какого-либо инородного тела.
При возникновении эрозии наблюдается внезапное слезотечение в момент разрыва, или же тенденция к слезотечению нарастает по мере изъязвления эндотелия.
Раздражение нервных окончаний также сопровождается светобоязнью и покраснением роговицы.
Если эрозия локализована в центральной зоне, наблюдается снижение остроты зрения. Кроме того, чёткость восприятия может нарушаться при обширных эрозиях, даже если они расположены на периферии. При этом роговица становится отёчной и менее прозрачной, что также усиливает зрительный дискомфорт.
Диагностика
Диагноз «эрозия» ставится по итогам тщательной диагностики. Внешний осмотр и оценка поверхности роговицы производится с использованием щелевой лампы и микроскопа. Такая методика позволяет выявить зоны неровностей роговичного эндотелия. Мелкие очаги эрозии проявляются при окрашивании флуоресцеином, который наглядно маркирует даже микроскопические изъяны.
Врач также исследует характер роста ресниц на обоих веках, осматривая не только линию ресничного ряда, но и внутренние поверхности век, где аномально могут появиться отдельные ресницы, направленные в сторону глазного яблока. Одновременно офтальмолог убеждается в отсутствии реальных инородных объектов в глазу, если имеются жалобы на соответствующие субъективные ощущения.
Если Вы или Ваши родственники получили травму роговицы, рекомендуем обращаться в специализированную глазную клинику, в т.ч. в наш офтальмологический центр. Опытные специалисты быстро поставят диагноз и назначат эффективное лечение, что позволит избежать развития серьезных осложнений!
Лечение эрозии роговицы
Поскольку повреждённый эндотелий при эрозии располагается непосредственно на поверхности глаза, наиболее эффективными являются препараты местного действия: кератопротекторы в форме мазей и капель. К ним относятся:
Также может понадобиться местное применение или пероральный приём антибиотиков, если существует риск вторичного инфицирования повреждённой области, таких как:
Независимо от состава препаратов, мази применяются на ночь, а лечение каплями проводится в течение дня по схеме (до 3-4 раз).
Последствия
При своевременной адекватной терапии заживление эрозии происходит за 3-10 дней. После этого назначаются специальные капли, схожие по составу с натуральной слезой. Это позволяет избежать пересыхания и повторного эрозирования роговицы.
При неблагоприятных исходах заболевания может переходить в кератит (воспаление роговой оболочки) или язву роговицы, в результате чего формируются помутнения (бельмо) и выпячивания (десцеметоцеле) роговицы, возможно прободение глазного яблока. Данные состояния являются достаточно опасными и несут в себе риск потери или существенного снижения зрения. Поэтому важно вовремя проводить адекватное лечение у специалистов.
Кератоконус
Дистрофические (связанные с нарушениями тканевого питания), дегенеративные изменения в роговичной оболочке глаза в некоторых случаях приводят к выраженной деформации этого внешнего прозрачного защитного слоя. Роговица вытягивается вперед, приобретая своеобразную заостренную, коническую форму. Соответственно, грубо меняются рефракционные характеристики – преломление света при такой форме исключает четкое различение объектов.
Данное состояние носит название «кератоконус» и является серьезной офтальмологической патологией, требующей своевременного квалифицированного вмешательства. Быстро снижается четкость зрения, возникают разнообразные оптические аберрации (искажение формы видимых объектов, гало-эффект вокруг источников света, «радужная» размытость контуров, двоение или многократное дублирование предметов), утрачивается способность к бинокулярному зрению; в некоторых случаях развивается болевой синдром, роговичная оболочка мутнеет. Необходимо тщательное обследование, включая точные топологические измерения геометрии кератоконуса, биомикроскопию, томографию, офтальмометрию и т.д. Обратного развития данное состояние не обнаруживает, и для его устранения прибегают к тому или иному, – в зависимости от конкретной клинической картины, – офтальмохирургическому вмешательству (кросс-линкинг, имплантация роговичных колец, кератопластика).
Кератоконус, к счастью, относится к относительно редким заболеваниям: в общем объеме офтальмологической патологии его доля составляет от 0,01% до 0,6% случаев. Следует подчеркнуть, однако, что эти оценки являются приближенными и неоднозначными, поскольку на частоту заболеваемости влияет ряд факторов – например, географический или расовый (есть статистические данные о том, что монголоиды заболевают чаще). Нет единого мнения и в том, зависит ли риск развития кератоконуса от пола. Медико-статистические исследования затрудняются, в частности, сложностями дифференциальной диагностики на ранних этапах – например, между начальным развитием кератоконуса и сложным астигматизмом.
Достоверно установлено, что «запуск» кератоконусной деформации в большинстве случаев происходит в пубертатном возрасте, в период бурного полового созревания. Практически всегда (95% случаев) поражаются оба глаза. Что касается характера развития болезни (возможные варианты – медленное нарастание, скачкообразное течение с периодами временного улучшения, спонтанная приостановка, быстрое прогрессирование патологии, острый кератоконус), то он является сугубо индивидуальным и различается даже на правом и левом глазу одного и того же пациента.
Причины кератоконуса
В силу ряда обстоятельств (редкая встречаемость, сложности диагностики и пр.) кератоконус на сегодняшний день исследован недостаточно. В первую очередь, это касается причин и этиопатогенетических механизмов заболевания. В научной литературе сообщается о нескольких факторах, которые с различной степенью достоверности могут оказаться пусковыми: генетический, эндокринный, обменный, иммунный и пр. Наиболее аргументированной представляется полиэтиологическая гипотеза, согласно которой конусная деформация роговицы обусловлена наследственной предрасположенностью в сочетании с обменными и иммунными нарушениями; такое сочетание особенно опасно именно в периоды интенсивной и быстрой гормональной перестройки (что, в частности, и наблюдается у подростков). В различных источниках сообщалось также о возможном влиянии экологического фактора (радиационный фон, загрязнение воздуха), чрезмерной инсоляции (воздействие ультрафиолетовой части солнечного спектра), высказывались предположения о провоцирующей роли самых разных заболеваний (аллергических, инфекционно-воспалительных, травматических, генетических). Наконец, в последнее время стали появляться тревожные сообщения об участившихся случаях кератоконуса вследствие постоперационной кератоэктазии, которая, в свою очередь, иногда становится побочным эффектом лазерной коррекции зрения.
Известно, что в ткани пораженной кератоконусом роговицы происходят кардинальные биохимические сдвиги: снижается концентрация коллагена и белка, образуются свободные радикалы и т.д. В результате резко снижается упругость и эластичность роговичного слоя, он пребывает в постоянном жестком натяжении и постепенно вытягивается в конус.
Классификация кератоконуса
В зависимости от контекста (теоретический, исследовательский, диагностический, терапевтический), в медицине применяются различные подходы и критерии классификации заболеваний. Так, по генезу кератоконус делят на первичный и вторичный. «Вторичность» подразумевает известную, установленную причину развития – и большинство случаев вторичного кератоконуса вызвано, к сожалению, ятрогенными причинами, т.е. медицинским вмешательством.
Было предложено несколько различных классификаций по стадиям развития; среди них наибольшее распространение получил вариант швейцарского офтальмолога Марка Амслера, состоящий из четырех градаций.
Симптомы кератоконуса
Клиническая картина кератоконуса определяется, в основном, оптико-геометрическими закономерностями: по мере нарастания «конусности» роговицы, – прозрачной преломляющей среды, – фокусная точка смещается вперед от сетчатки (прогрессирует близорукость). Практически сразу присоединяется астигматическая симптоматика (рассогласование осей рефракции, общая расфокусировка), показатели которой в динамике постоянно меняются. Типичным симптомом является также монокулярная диплопия, – раздваивание наблюдаемых больным глазом объектов, – причем вскоре количество иллюзорных «копий» значительно увеличивается.
Нестабильность рефракционных нарушений вынуждает пациента часто менять очки, однако оптическая коррекция, даже рассчитанная офтальмологом с высокой точностью, дает лишь неполный и краткосрочный эффект: в случаях быстрого прогрессирования болезни ситуация иной раз успевает измениться за время между получением рецепта на новые очки и их изготовлением. Все менее эффективными становятся и мягкие контактные линзы, поскольку плотное их прилегание к роговице с определенного момента уже не корригирует, а лишь повторяет аномальную кривизну поверхности.
Многие пациенты жалуются на искажения линейности (прямые линии видятся выгнутыми, буквы в печатном тексте теряют привычную форму, что крайне затрудняет чтение), отмечают гало-ореолы вокруг светящихся объектов, болезненно обостренную чувствительность к свету, резь, жжение, зуд, «песок» в глазах. На более поздних этапах феномен «куриной слепоты» (резкое снижение зрения в полумраке или сумерках) сменяется снижением световой чувствительности как таковой. Тем временем характерное выпячивание роговицы постепенно становится заметным и очевидным.
Несмотря на большой разброс статистических показателей, в целом кератоконус принято считать медленно прогрессирующим заболеванием. От начала процесса до формирования развернутой симптоматики, присущей четвертой стадии, обычно проходит 10-15 лет; примерно у половины больных развитие кератоконуса надолго приостанавливается или резко замедляется на первой стадии. Однако у 5-10% пациентов стремительно развивается т.н. острый кератоконус: разрывается десцеметова оболочка (задняя пограничная мембрана), роговичное вещество наполняется жидкостью, что сопровождается интенсивным болевым синдромом и отеком роговицы. Острая фаза такого состояния длится до 3 недель, в течение которых симптоматика постепенно редуцируется (по мере рубцевания роговичных тканей). Иногда кривизна роговицы после острого кератоконуса несколько нормализуется, приближаясь к сферической, и субъективно такие пациенты отмечают улучшение зрения.
Диагностика кератоконуса
Поскольку первичные пациенты на самых ранних стадиях кератоконуса жалуются, в основном, на двоение и незначительное снижение остроты зрения, первым диагностическим мероприятием становится стандартная визиметрия. По результатам назначаются слабые корригирующие очки и/или профилактическая витаминотерапия и релаксирующая глазная гимнастика. Однако в случаях истинного кератоконуса, как правило, довольно быстро выявляется тенденция к прогрессирующей односторонней миопии, требуются все более сильные и сложные очки (с цилиндрическим компонентом кривизны линз для коррекции астигматизма), при этом их параметры также приходится вскоре менять.
Дополнительными специальными исследованиями (диафаноскопия, скиаскопия, офтальмометрия, офтальмоскопия) на этом этапе обычно обнаруживается характерная деформация роговицы. Наиболее информативными методами ранней и уточняющей диагностики являются кератопахиметрия и фотокератометрия. Компьютерная кератометрия позволяет измерить радиус, выраженность «конуса», эксцентриситет, степень асимметрии и пр.
Биомикроскопия предназначена для выявления и анализа патологических изменений в ткани роговицы на микроскопическом уровне (изменения в эндотелиальных клетках, начальное помутнение, утолщение, трещины и микроразрывы десцеметовой оболочки и т.д.).
В хорошо оснащенных офтальмологических центрах и клиниках при подозрении на кератоконус есть возможность применить высокотехнологичные диагностические методы: компьютерную топографию, когерентную томографию и др.
Лечение кератоконуса
В зависимости от стадии, особенностей течения и темпов развития кератоконуса, может быть показано как консервативное лечение, так и офтальмохирургическое вмешательство.
Консервативная терапия включает, прежде всего, оптическую коррекцию. На ранних этапах, – при стабилизации процесса и негрубом снижении зрения, – назначают очки; при более выраженной симптоматике показаны контактные линзы. Для случаев, когда мягкие линзы уже не справляются со своей задачей, в последние годы производителями предлагаются комбинированные «полужесткие» линзы (с мягким периметром и жесткой центральной частью, которая механически вдавливает выступающую область роговицы). Для улучшения общего состояния зрительной системы и профилактики дальнейшего прогрессирования патологического процесса назначаются витаминные и антиоксидантные комплексы, иммуномодуляторы и стимуляторы, препараты для активации кровообращения и питания тканей, физиотерапия (фонофорез, магнитотерапия и др.). Случаи внезапного развития острого кератоконуса относятся к неотложным состояниям и требуют срочной помощи в ближайшей дежурной офтальмологической клинике (закапывание мидриатиков, давящая повязка на глаз).
Эффективным методом терапии кератоконуса является удаление поверхностного эпителиального роговичного слоя с последующей инстилляцией рибофлавина и ультрафиолетовым облучением. Этот метод, получивший название «кросс-линкинг», служит для укрепления роговицы и повышения ее упругости, т.е. сопротивляемости к растяжению. В ряде случаев кросс-линкингом удается приостановить процесс или даже обернуть его вспять, – смягчив уже сформировавшуюся рефракционную аномалию, – после чего возвращаются к обычной оптической коррекции (очки, мягкие контактные линзы). На первых этапах развития кератоконуса может быть показана и целесообразна лазерная коррекция (методики фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии): устраняется миопия и астигматический компонент, укрепляется внешний слой роговичной оболочки.
В других случаях может быть назначена термокератопластика – коагулятором утолщаются те зоны роговичной оболочки, которые «отстают» от выступающей вперед центральной вершины конуса. Другими вариантами хирургического вмешательства является имплантация стромальных колец (строма – основная роговичная ткань) или донорской роговицы в целом. Последний вариант, т.е. классическая сквозная кератопластика, может быть применен даже на конечных этапах кератоконусной деформации; данный метод отличается очень высокой (до 90-95%) вероятностью приживления донорского материала и эффективностью в плане повышения остроты зрения.
В нашем офтальмологическом центре все возможности для качественной диагностики и эффективного лечения кератоконуса. Мы располагаем современными методиками, способными помочь даже в самых сложных случаях: проводим кросс-линкинг, имплантирум роговичные сегменты и осуществляем все виды кератопластики (в т.ч. с использованием фемтосекундного лазера).
Прогноз при кератоконусе
Как указывалось выше, развитие кератоконуса не всегда предсказуемо: встречаются быстрые, неравномерные, длительно ремитирующие и др. варианты течения. Общей тенденцией является медленное прогрессирование и относительно благоприятный прогноз. Установлено также, что темп развития обратно коррелирует с возрастом начала процесса: чем позже начинается деформация и тканевые изменения, тем течение медленнее и, соответственно, прогноз благоприятней.
Наиболее тяжелым вариантом динамики является стремительное развитие острого кератоконуса, включая разрыв мембраны, пропитывание жидкостью и, как следствие, утрата роговицей прозрачности. В некоторых случаях также отмечается выраженный астигматизм после оперативного вмешательства, корригируемый обычно контактными линзами.
В число профилактических мероприятий, существенно снижающих риск «запуска» кератоконусных процессов, входит своевременное лечение и контроль имеющихся хронических заболеваний, будь то эндокринная, инфекционная, аллергическая, иммунная или любая иная патология.