Простуда при астме чем лечить
ОРЗ – ЧП для бронхиальной астмы
Известно, что в среднем человек 2-3 раза в год переносит острые респираторные заболевания (ОРЗ). Наиболее подвержен им ребенок раннего возраста, посещающий детский коллектив. Он может болеть респираторными инфекциями по два раза в месяц. У взрослых ОРЗ возникают реже.
Респираторные инфекции являются настоящим чрезвычайным происшествием для людей, имеющих хронические заболевания легких и дыхательных путей. Они являются одной из наиболее частых причин, способных значительно утяжелять течение бронхиальной астмы.
Большинство случаев ОРЗ вызываются различными вирусами (80%), реже – патогенными бактериями.
Чем опасны ОРЗ при бронхиальной астме
Для больных бронхиальной астмой возникновение ОРЗ является опасной ситуацией. Они способны стать причиной следующих состояний:
— обострения бронхиальной астмы;
— учащения и утяжеления приступов заболевания;
— необходимости назначения дополнительных средств для лечения бронхиальной астмы.
Наиболее часто респираторные инфекции вызывают приступы бронхиальной астмы у детей. В раннем детском возрасте часто говорят об обструктивных бронхитах или ОРЗ с бронхообструктивным синдромом. У некоторых они могут возникать лишь однократно и больше не повторяться. У других детей подобные состояния постоянно рецидивируют на фоне респираторных инфекций, в более старшем возрасте трансформируясь в полноценную бронхиальную астму.
Часто ОРЗ при бронхиальной астме требуют лечения в условиях специализированного инфекционного отделения стационара или даже в интенсивной терапии.
После перенесенной респираторной инфекции повышенная чувствительность бронхов к действию различных провоцирующих факторов может сохраняться до двух месяцев.
Особенности лечения ОРЗ при бронхиальной астме
У многих больных бронхиальной астмой возникновение ОРЗ является основной причиной обострения заболевания. Поэтому при проявлениях респираторной инфекции необходимо особенно тщательно контролировать свое состояние. Сделать это легко при наличии собственного пикфлуометра. Если по данным измерений пиковой скорости выдоха обнаруживается ухудшение показателей – необходимо обратиться к специалисту.
Лечение ОРЗ при бронхиальной астме будет иметь следующие особенности:
1) Лекарственные препараты должны назначаться врачом
Назначаются только те средства, которые обладают минимальным числом возможных осложнений и редко вызывают аллергические реакции. Самолечение недопустимо, так как в случае возникновения побочных эффектов от используемых препаратов, состояние больного может значительно ухудшиться.
2) Терапия должна проводиться под контролем аллерголога
При необходимости он может увеличить дозу лекарственных средств, используемых для базисной терапии бронхиальной астмы или добавить новые препараты.
3) Практически всегда приходится прибегать к использованию антибиотиков
Это связано с тем, что ОРЗ при бронхиальной астме протекают особенно тяжело, часто с развитием осложнений в виде бронхитов и пневмоний.
Нередко возникновение ОРЗ у больных бронхиальной астмой требует лечения в стационаре. Ввиду возможности развития тяжелых приступов заболевания и даже астматического статуса во время респираторных инфекций следует своевременно обращаться к врачу.
Профилактическая вакцинация при бронхиальной астме
Очень часто при бронхиальной астме рекомендуется отвод от проведения профилактической вакцинации. Но такой подход является неправильным. Пассивная и активная иммунизация являются важнейшими мерами профилактики многих инфекций, в том числе и ОРЗ.
Для того чтобы избежать возможных осложнений при проведении прививок у больных бронхиальной астмой следует придерживаться некоторых рекомендаций:
— профилактическая вакцинация должна осуществляться по индивидуальному плану, составленному аллергологом-иммунологом;
— прививки не проводятся во время обострения бронхиальной астмы или других заболеваний;
— выбор конкретной вакцины осуществляется специалистом с учетом наличия индивидуальных противопоказаний у больного;
— при приеме гормональных препаратов в виде таблеток или инъекций живые вакцины могут использоваться не ранее чем через месяц после отмены средства, а убитые – сразу после прекращения терапии.
Постоянными противопоказаниями к введению конкретной вакцины при бронхиальной астме может являться только непереносимость ее компонентов или аллергические реакции, возникшие во время предыдущего введения данного средства.
При бронхиальной астме особое внимание следует уделить проведению вакцинопрофилактики следующих инфекций:
1) Пневмококк
Этот микроорганизм является одним из наиболее распространенных возбудителей ОРЗ, а также самой частой причиной возникновения типичных пневмоний. Вакцинация против этого микроорганизма показана всем больным бронхиальной астмой. Проводится она с использованием вакцины «Пневмо 23». У детей – однократно в двухлетнем возрасте, среди групп риска возможно повторное введение через 3-5 лет.
2) Гемофильная инфекция
Данный возбудитель преимущественно поражает дыхательные пути. Он является второй наиболее частой причиной (после пневмококка) возникновения типичных пневмоний. Профилактика гемофильной инфекции проводится вакциной «Акт-Хиб».
3) Грипп
Вакцинацию против этого вируса рекомендуется проводить ежегодно в пик заболеваемости гриппом (осенне-зимний период). Следует знать, что наличие аллергии на белок куриного яйца является противопоказанием к использованию большинства вакцин от гриппа (а также паротитной и коревой импортного производства).
Доказано, что проведение вакцинопрофилактики пневмококковой и гемофильной инфекций, а также гриппа способно уменьшить частоту ОРЗ и их тяжесть, снизить риск обострений бронхиальной астмы. В настоящее время вакцинопрофилактика пневмококковой и гемофильной инфекций входит в Национальный календарь прививок.
В некоторых случаях на время проведения профилактической вакцинации врач дополнительно назначает антигистаминные и бронхорасширяющие средства, увеличивает дозу ингаляционных глюкокортикостероидов (если они принимаются).
Меры профилактики ОРЗ при бронхиальной астме
Для предупреждения возникновения ОРЗ больным бронхиальной астмой необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
— избегать контакта с больными инфекционными заболеваниями;
— стараться не посещать места скопления людей в сезон ОРЗ (особенно поликлиники и стационары);
— использовать лекарственные средства для профилактики инфекционных заболеваний (предварительно согласовав их применение с врачом);
— провести санацию очагов хронической инфекции;
— исключить контакт с известными аллергенами;
— вести здоровый образ жизни, включающий занятия спортом, соблюдение гипоаллергенной диеты, отказ от вредных привычек.
Не следует забывать своевременно посещать аллерголога-иммунолога. При необходимости, врач назначит дополнительные лекарственные средства для лечения и предупреждения приступов бронхиальной астмы на время сезона ОРЗ. Также специалист может посоветовать методы профилактики респираторных заболеваний, обладающие минимальным количеством побочных эффектов.
Первые признаки бронхиальной астмы
Бронхиальная астма — тяжелое заболевание, поэтому для назначения правильного лечения важно вовремя отличить его первые признаки от симптомов других заболеваний дыхательной системы. Этот недуг обычно развивается в раннем возрасте, хотя встречаются и взрослые его формы. При правильной терапии около 50% детей с возрастом избавляются от астмы.
Причины возникновения астмы
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ключевым звеном развития которого является сужение (обструкция) просвета бронхов, проявляющееся повторяющимися эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувством сдавления в груди. Распространенность этого недуга в мире составляет от 4 до 10%. Бронхиальная обструкция может быть обратима: полностью или частично, под воздействием лечения либо спонтанно.
Общим механизмом возникновения различных видов астмы является реактивность и гиперчувствительность бронхов к раздражителям. Астма может быть связана как с наследственной предрасположенностью, так и с факторами окружающей среды, т.е. ее развитие могут спровоцировать аллергены либо частые инфекции верхних дыхательных путей.
Симптомы астмы
Появление симптомов бронхиальной астмы связано с воспалением, сильным сужением и блокированием слизью дыхательных путей. К традиционным проявлениям этого недуга относятся:
Симптомы БА могут у одного человека быть разными в разное время. Возможно появление этих признаков не одновременно либо различная степень их обострения: от легкой до очень серьезной, требующей немедленной госпитализации.
Обострение симптомов называется приступом бронхиальной астмы. У одних пациентов они случаются достаточно редко, у других — почти ежедневно. Не редки случаи, когда приступ возникает только после перенесенного вирусного заболевания или во время физических нагрузок.
Первые признаки бронхиальной астмы
Очень важно распознать признаки БА на самом раннем этапе развития заболевания и начать его правильное лечение: это позволит остановить дальнейшее прогрессирование недуга и держать его под контролем. Ранние предупреждающие признаки появляются до традиционных симптомов приступа бронхиальной астмы, но они бывают настолько незначительными, что их порой тяжело заметить. Если же вы научитесь вовремя распознавать эти тревожные сигналы, то сможете остановить приступ БА и не допустить ухудшения.
Итак, в каких случаях можно заподозрить бронхиальную астму?
Резюмируя вышесказанное, традиционное развитие бронхиальной астмы можно свести к трем основным стадиям:
Как распознать признаки бронхиальной астмы у ребенка?
На сегодняшний день это тяжелое заболевание поражает каждого десятого ребенка, причем во всем мире наблюдается стойкая тенденция к еще большему распространению бронхиальной астмы. Более 60% детей с БА имеют родственников с аллергическими заболеваниями, но, как правило, для формирования этого недуга необходимо сочетание отягощенной наследственности и неблагоприятных факторов окружающей среды.
Уловить первые признаки надвигающейся болезни у ребенка очень непросто, ведь малыши так часто простывают, да и в современном мире экологическая обстановка давно перестала быть «здоровой», а значит, и аллергические реакции все более уверенно входят в нашу жизнь.
Дети старшего возраста обычно жалуются на чувство сжатия в груди, на нехватку воздуха; малыши становятся плаксивыми, беспокойными, у них нарушается сон. Основными симптомами являются хронический сухой кашель, ночной или проявляющийся в утренние часы насморк, заложенность носа, зудящие высыпания на коже. Может наблюдаться одышка, сопровождающаяся шумным свистящим дыханием; продолжительность выдоха иногда в два раза превышает время вдоха.
Если вы замечаете за собой или за своим ребенком склонность к заболеваниям с подобными проявлениями, обратитесь за консультацией к аллергологу или пульмонологу (в зависимости от характера симптомов). Не повторяйте горький опыт огромного количества людей, думавших, что первый приступ удушья не повлечет последующие, — не откладывайте визит к врачу.
Бронхиальная астма
Именно поэтому так необходим контроль бронхиальной астмы, который позволит снизить количество обострений и предотвратит прогрессирование заболевания. При соблюдении профилактических мер возможно достичь стойкой ремиссии (периода без симптомов и обострений) бронхиальной астмы.
Что такое бронхиальная астма?
Бронхиальная астма — это хроническое воспаление бронхов, которое сопровождается приступами (затруднениями дыхания на выдохе), в следствие обструкции дыхательных путей. Обструкция — это резкое сужения просвета мелких и средних бронхов. Как результат, воздух через бронхи в легкие проходит с затруднением, кровь хуже насыщается кислородом.
Бронхиальная астма — это хроническое воспаление бронхов, которое сопровождается приступами (затруднениями дыхания на выдохе), в следствие обструкции дыхательных путей. Обструкция — это резкое сужения просвета мелких и средних бронхов. Как результат, воздух через бронхи в легкие проходит с затруднением, кровь хуже насыщается кислородом.
Почему возникают обострения
бронхиальной астмы?
Чаще всего бронхиальная астма развивается на фоне атопии (так называют предрасположенность к кожной и респираторной аллергии). В этой ситуации попадание в дыхательные пути вполне обычных веществ (например, пыльцы, пыли и др.), воспринимается организмом иначе, как опасные для организма соединения, что провоцирует реакции иммунной системы в виде развития аллергического воспаления, которое провоцирует гиперреактивность бронхов (повышенная восприимчивость слизистой бронхов к внешним факторам). При каждом последующем попадании аллергена в бронхи, даже в небольшом количестве, воспалительная реакция вспыхивает и провоцирует спазм бронхов – приступ бронхиальной астмы.
Есть и неаллергическая астма (она бывает гораздо реже), которая связана с различными респираторными инфекциями, воздействием раздражителей, отдельных лекарств или физической нагрузки. Признаки ее очень похожи, но в основе воспаления лежит не аллергический механизм.
Кто в «группе риска» по развитию бронхиальной астмы?
Диагноз “бронхиальная астма” врачи, как правило, ставят в возрасте 6-7 лет, до этого возраста поставить диагноз затруднительно. Дети более младшего возраста еще не способны полноценно пройти обследование, определяющее функцию внешнего дыхания, результаты которого могут подтвердить диагноз бронхиальной астмы. Однако даже в возрасте до 6 лет можно выделить некоторые группы детей, наиболее предрасположенные к развитию заболевания:
Дети с неблагоприятной наследственностью (родители страдают аллергией);
Малыши с другими аллергическими болезнями (атопический дерматит, аллергический ринит и др.), имеющие высокие уровни иммуноглобулина Е (белки, ответственные за развитие аллергических реакций) или с положительными кожными пробами;
Дети с обструктивными приступами (нарушением дыхания в следствие спазма бронхов) без высокой лихорадки. Это косвенный признак того, что обструкцию вызывают неинфекционные агенты (например, аллергены);
Дети, перенесшие 3 и более эпизодов обструктивного бронхита в возрасте до 3-5 лет.
Проблема диагностики астмы у детей
У детей, особенно раннего возраста, бронхолегочная система очень чувствительна к внешним раздражителям. Поэтому при ОРВИ у них могут развиваться симптомы обструкции (затруднения дыхания), которые очень похожи на астматический приступ, но не имеют аллергического компонента в своей основе. Их важно различать потому, что принципы лечения и препараты будут разными.
У ребенка-астматика приступы затруднения дыхания будут повторяться при каждом контакте с аллергеном, на фоне ОРВИ или влияния других раздражителей (дым, пыль, резкие запахи), по мере взросления ребенка приступы будут сохраняться, а без назначения необходимого лечения и вовсе усугубляться, становиться более частыми и тяжелыми. А у детей с обструктивными бронхитами на фоне ОРВИ (без бронхиальной астмы или атопии) со временем приступы прекращаются, так как бронхи по мере взросления малыша тоже растут, просвет их расширяется и воспаление, которое развивается на фоне ОРВИ не может их значительно сузить и как-либо повлиять на их проходимость.
Предвестники приступа бронхиальной астмы
Организм детей отличается от взрослого, поэтому первые симптомы бронхиальной астмы родители могут принять за другие болезни (простуда, грипп, бронхит). Однако, для приступа астмы не типично повышение температуры, но возникает сухой, мучительный и крайне частый кашель. В ранней стадии приступа мокроты практически нет, ребенок не откашливает ее.
Среди предвестников приступа бронхиальной астмы можно выделить:
Появление прозрачной водянистой слизи из носа после сна, покраснение кожи вокруг носа.
Примерно через 12-20 часов присоединение сухого слабого кашля, который возникает непостоянно.
После дневного сна кашель может становиться сильнее, может отделяться густая мокрота.
Ребенок становится капризным, тревожным, хуже ест и спит.
Примерно через 1-2 суток после предвестников могут появляться симптомы приступа астмы. Но у детей до трех лет и более старшего возраста длительность стадии предвестников различается.
Как проявляется приступ астмы
Постепенно предвестники болезни приводят к развитию приступа бронхиальной астмы. Если это ребенок раннего возраста, до 2-3 лет, типичны следующие симптомы:
Сухой кашель усиливается, он особенно часто возникает во время дневного сна или сразу после пробуждения.
При принятии вертикального положения тела кашель немного уменьшается, из-за чего детям удобнее спать в полулежачем положении.
У ребенка заложен нос, из-за чего он вынужден переходить на дыхание ртом, что провоцирует капризность и плаксивость, раздражительность.
Присоединяется одышка, затруднение дыхания на выдохе.
Ребенок дышит прерывисто с короткими частыми вдохами, затруднением выдоха, который сопровождается свистами и шумом.
Помимо уже перечисленных признаков, у детей постарше могут быть и дополнительные проявления. К ним относятся:
Затруднение полноценного вдоха из-за ощущения давления, тяжести в области грудной клетки.
Усиление кашля при дыхании ртом.
Дополнительно возможно появление сыпи на коже, зуда, присоединение слезотечения.
В течении болезни различают периоды обострения и их отсутствия (ремиссии). В период обострения все симптомы бронхиальной астмы (кашель, одышка) выражены максимально, ребенку или взрослому требуется медицинская помощь, активное лечение. В период ремиссии признаки астмы могут отсутствовать или выражаться незначительно. Но при тяжелом течении болезни проявления могут быть всегда, и об обострении идет речь, когда возникает потребность в дополнительных препаратах, так называемых препаратах неотложной помощи для расширения бронхов (аэрозольные ингаляторы, например, сальбутамол), чтобы купировать приступ бронхиальной астмы.
Основные принципы терапии бронхиальной астмы
Бронхиальная астма – это хроническое воспаление бронхов, поэтому воспаление присутствует всегда, в той или иной степени. Минимальные признаки воспаления (так называемое персистирующее воспаление) есть даже вне периодов обострения, когда пациент хорошо себя чувствует.
В терапии бронхиальной астмы выделяют два направления:
Первое направление — базисная терапия. Это постоянный прием препаратов, подобранных врачом, даже в период ремиссии заболевания. Это необходимо для подавления хронического воспаления, постоянно присутствующего в бронхах. Примерами таких препаратов являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
Кроме того, наряду с базисным лечением бронхиальной астмы для снижения частоты обострений и улучшения контроля над течением заболевания особенно в период высокого риска обострения (например, сезон пыления березы, сезон ОРВИ) рекомендуют назначение дополнительной негормональной противовоспалительной терапии.
Варианты течения бронхиальной астмы у детей
По тяжести бронхиальная астма может быть легкого течения, средней тяжести и тяжелого течения. Для определения степени тяжести заболевания учитывают выраженность и частоту приступов, как пациент отвечает на лечение, необходимость применения симптоматической терапии, которую используют для снятия приступов, а также дополнительные факторы (возраст, приверженность лечению, условия жизни и т.д.).
Легкая астма. Приступы бывают до двух раз в неделю и только днем. Пациенту назначаются только симптоматические препараты по требованию, так как нет необходимости в приеме лекарств в постоянном режиме, либо базисная терапия с использованием низких доз ИГКС или других негормональных противовоспалительных средств.
Средней тяжести. Приступы днем бывают часто почти ежедневно, но ночные приступы не более 1 раза в неделю. В этом случае всегда назначается базисная терапия в комбинации при приступе с препаратами неотложной помощи.
Тяжелая астма. Приступы днем и ночью бывают почти ежедневно. Пациентам нужно постоянное применение как базисных препаратов, так и тех, что купируют приступы. В крайне тяжелых ситуация, приступы могут сохраняться, даже несмотря на все проводимое ребёнку лечение.
У детей чаще всего диагностируется легкая или среднетяжелая форма. Проблема у этих детей в том, что до 85% обострений бронхиальной астмы приходится в период осень-зима. Это связано с более частыми эпизодами ОРВИ, которые, как правило, протекают тяжело и длительно (затяжные), что связано с активизацией хронического воспаления в бронхах.
Как контролировать течение бронхиальной астмы?
Основная цель терапии бронхиальной астмы – добиться стойкого отсутствия обострений (ремиссии) заболевания, уменьшить частоту приступов и существенно улучшить качество жизни детей и взрослых. С этой целью врачи назначают как базисную длительную гормональную терапию ИГКС, так и дополнительные негормональные средства, особенно в период высокого риска обострения (например, в сезон пыления березы, сезон ОРВИ), для усиления противовоспалительного эффекта в бронхах.
Одним из средств, которое можно применять в комплексной терапии для повышения контроля над течением бронхиальной астмы является препарат Реглисам. Реглисам – это негормональный препарат, который обладает двойным противовоспалительным действием, направленным на уменьшение хронического персистирующего воспаления в бронхах, благодаря чему способствует снижению частоты обострений бронхиальной астмы, даже в опасные сезоны пыления березы или роста заболеваемости ОРВИ.
Особенностью механизма действия Реглисама является, то, что он способен повышать эффективность базисной терапии ИГКС, поэтому при его дополнительном назначении при ОРВИ или в сезон пыления, снижается необходимость увеличения дозировки ИГКС и длительность и необходимость применения средств неотложной терапии. В случае если ребенок на получает базисную терапию бронхиальной астмы (например, при легком течении заболевания) назначение Реглисам в период ОРВИ, способствует сдерживанию воспаления в бронхах и уменьшает длительность и даже потребность дополнительного использования гормонов и бронхолитических средств, помогая перенести инфекцию без обострения заболевания.
Схемы применения препарата Реглисам при бронхиальной астме в сезон ОРВИ:
Реглисам снижает риск обострения бронхиальной астмы, когда ребенок уже заболел ОРВИ, а также помогает избежать тяжелого и затяжного течения ОРВИ.
Схема применения препарата Реглисам при бронхиальной астме в сезон пыления:
Реглисам помогает усилить базисную терапию бронхиальной астмы и легче без обострений перенести сезон пыления.
ОРВИ и бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) относится к наследственно детерминированным аллергическим заболеваниям, на формирование и течение которых сильное влияние оказывают факторы окружающей среды (D. Jaffuel et al., 1996; T. Nicolai, E. Mutius, 1997).
Бронхиальная астма (БА) относится к наследственно детерминированным аллергическим заболеваниям, на формирование и течение которых сильное влияние оказывают факторы окружающей среды (D. Jaffuel et al., 1996; T. Nicolai, E. Mutius, 1997). Сегодня БА рассматривается как хроническое воспаление дыхательных путей, клиника которого трансформируется при воздействии аллергенов, триггеров или инфекций. Хотя связь между респираторной инфекцией и обострениями БА установлена, механизмы этого явления до конца не изучены. В 50-х гг. прошлого века эта ассоциация объяснялась бактериальной аллергией, но сегодня ученые доказали, что большинство обострений возникают из-за вирусной инфекции. Респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ) и вирус парагриппа – наиболее частая причина развития заболеваний, сопровождающихся у детей раннего возраста появлением свистящего дыхания, которое расценивается как предвестник БА. С другой стороны, современные исследования показывают, что иммунный ответ на некоторые детские инфекции обеспечивает протективный эффект на развитие аллергии или БА. Связь между вирусными инфекциями и БА рассматривается во многих аспектах – от эпидемиологии (связь между ОРВИ и началом БА, между бронхиолитами и БА, между ОРВИ и приступами БА) до раскрытия клеточных и молекулярных механизмов этих процессов, но для практикующего врача наиболее значимо обобщить эти исследования с целью совершенствования программ профилактики и лечения БА.
Респираторные вирусы способны вызывать заболевания в разных нозологических формах, в зависимости от места внедрения, дозы инфицирующего агента, степени предрасположенности (табл. 1). У детей раннего возраста РСВ вызывает около 50% всех заболеваний, сопровождающихся хрипами, и 80% бронхиолитов, тогда как вирус парагриппа становится причиной бронхиолитов и стенозирующих ларинготрахеитов. РСВ-инфекция с бронхообструктивным синдромом приводит к формированию БА в 10%, а при ее рецидивах – в 29% случаев. Многие исследователи указывают на повышенную частоту формирования БА у детей, перенесших круп, бронхиолит или обструктивный бронхит, а также коклюш. У взрослых в развитии БА доминирующую роль играют грипп, парагрипп, рино- и коронавирусы.
Эпидемиологические данные подтверждают, что ОРВИ вызывают обострения БА как у детей, так и у взрослых. У 80% больных с БА развиваются хрипы, одышка и усугубляются симптомы аллергии при ОРВИ, вызванной коронавирусом, вирусами гриппа В, риновирусами (W. W. Busse, 1993, 1994). Большинство случаев обострений БА у детей обусловлены гриппом и риновирусами, которые являются наиболее мощными бронхоконстрикторами (Б. Ф. Семенов, Д. Г. Солдатов, 1990).
 |
| Факторы риска развития свистящих хрипов на фоне вирусной инфекции |
Не у всех предрасположенных лиц ОРВИ провоцирует развитие свистящих хрипов (табл. 2): для этого необходимо сочетание многих факторов. Бронхиальная астма относится к многофакторным заболеваниям, во всех современных ее моделях вирусная инфекция присутствует как одна из основных внешних причин формирования и обострения патологии. По данным A. J. Woolcock, J. K. Peat (1997), факторами риска развития БА являются атопия (положительные кожные тесты), БА у родителей, аллергенная нагрузка, респираторные инфекции, некоторые особенности питания и проживание в прибрежных регионах, БА реже выявляется у детей, проживающих в сельской местности в бедных странах. Y. L. Lau, J. Kalberg (1998) при обследовании детей в Гонконге с использованием программы ISAAC показали, что для формирования БА значимы эпизоды затрудненного свистящего дыхания у родителей, частые ОРВИ, рождение в Гонконге, мужской пол, а для девочек также месяц рождения (январь, февраль). G. Wennergren и соавторы (1997) выявили, что рецидивы БА в течение года коррелируют с выраженной обструкцией в раннем детстве, вызванной РСВ, а также наличием других аллергических заболеваний. G. Senna и соавторы (1997) связывают рост заболеваемости БА как с совершенствованием диагностики, так и с вирусной инфекцией, многокомпонентным загрязнением воздуха (оксидами серы, азота, озоном и т. д.), социально-экономическими факторами, сигаретным дымом, пищей, аллергенной нагрузкой.
В настоящее время активно обсуждается вопрос и о роли атипичных возбудителей в развитии БА. Значение хламидийной и микоплазменной инфекции в генезе БА до конца еще не изучено, но исследователи отмечают высокие показатели инфицированности детей этими возбудителями (Л. Г. Кузьменко, 2003; Д. Ю. Овсянников, 2003; Р. Ф. Хамитов и др., 2003; Г. В. Щуркова и др., 2003; F. D. Martinez, 1999; J. E. Gern et al., 2000; M. Kraft, 2000).
Снижение в последние годы заболеваемости различными инфекциями (в том числе туберкулезом, корью, коклюшем), наряду с уменьшением численности семьи, улучшением санитарных условий, привели к росту случаев БА и атопии в развитых странах, что связывают со снижением T-хелперов 1 типа (Th-1) иммунного ответа (гипотеза гигиены). Эпидемиологические исследования последних лет показали, что частая респираторная инфекция, перенесенная в младенчестве, может защитить ребенка от последующего развития БА. Риск возникновения аллергии и БА обратно пропорционален количеству старших братьев и сестер в семье. Респираторная аллергия гораздо реже встречается среди людей, постоянно контактирующих с микробами, передающимися фекально-оральным путем и загрязняющими пищевые продукты. Уровень гигиены, западный стиль жизни, употребление «полустерильных» продуктов могут способствовать развитию атопии, что объясняется взаимодействием симбионтов и патогенной микрофлоры, которая стимулирует лимфоидные образования кишечника. Протективным фактором развития БА является сельский образ жизни, который неизменно сопряжен с контактом с инфекционными возбудителями, домашними животными.
Механизмы вирусиндуцированного обострения БА
Особенности аллергических реакций, вызванных вирусами, обусловлены их биологическими свойствами, а также способностью как активировать, так и вызывать депрессию различных звеньев гуморального и клеточного иммунитета. Т-клеточная активация при вирусных инфекциях может быть антигеннезависимой и антигенспецифической. Вирусиндуцированная аллергия известна меньше по сравнению с пищевой, пыльцевой, бытовой, грибковой, что обусловлено большим спектром вирусных агентов, их постоянной изменчивостью, высокой иммуногенностью, способностью к длительному внутриклеточному паразитированию. Аллергические реакции, возникающие в ответ на воздействие вирусов, разнообразны – от поражения слизистых респираторного тракта (респираторный дистресс-синдром, БА, обструктивный бронхит) до повреждения паренхиматозных органов. Сенсибилизация может возникать еще антенатально, когда при ОРВИ у беременной происходит нарушение фетоплацентарного барьера. Аллергические реакции немедленного типа с повышением уровня иммуноглобулина Е (IgE), гистамина, простагландина-12, тромбоксана В2 и изменениями, характерными для БА, возникали при введении аэрозоля РСВ (L. G. Gershurin et al., 1995).
В обзоре P. J. Sterk (1994) было показано, что ОРВИ являются причиной нарушений бронхиальной проходимости, повреждения бронхиального эпителия, изменений в системе цитокинов, выработки гистамина, появления специфического IgE, что приводит к развитию аллергии немедленного либо замедленного типов. При вирусиндуцированной аллергии возможно отсутствие количественных изменений IgE в сыворотке крови, его понижение либо повышение. В реализации гиперсенсибилизации многое зависит не только от количественного уровня IgE, но и от процесса связывания рецепторов иммуноглобулина на поверхности тучных клеток или базофилов. Дегрануляция и выброс биологически активных веществ происходят при наличии активных рецепторов. В условиях вирусной инфекции возможны как экспрессия, так и супрессия рецепторного аппарата. Степень активности IgE-опосредованных реакций во многом зависит от активаторов Т-хелперов 2 типа (Th-2). Вирусы, в отличие от других аллергенов, при воздействии на Т-клеточное звено иммунитета способны как к его супрессии, так и к активации. При вирусиндуцированной аллергии возможно исключительно местное повышение концентрации IgE в назофарингеальных смывах, жидкости бронхоальвеолярного лаважа, конъюнктивальной жидкости, что зависит от механизмов межклеточных взаимосвязей, выработки цитокинов, проницаемости клеточных мембран. Во всех случаях, когда отсутствует специфический противовирусный IgE при ОРВИ, нельзя отрицать вирусиндуцированной аллергии, так как вирусы способны вызывать активацию комплемента альтернативным путем – под влиянием гистаминосвобождающего фактора, вырабатываемого вирусами, стимулировать образование гистамина и т. д.
Сенсибилизации способствуют как антигенные свойства самих вирусов, так и индуцируемое ими угнетение системы интерферона γ (ИФН γ), а также усиление синтеза интерлейкина-4 и IgE. Тяжелые РСВ-инфекции (в том числе за счет иммунопротеина G) могут стимулировать иммунный ответ по Th-2-типу, что способствует развитию БА. Возможно, дети с тяжелыми РСВ-инфекциями имеют иммунную систему с неэффективным антивирусным ответом, т. е. с дефектом, что приводит к более выраженному поражению нижних отделов респираторного тракта. Существует гипотеза, что РСВ и другие инфекции, сопровождающиеся воспалением нижних дыхательных путей, влияют на развитие легких и инициируют их реконструкцию.
Большую роль в усилении сенсибилизации при вирусной инфекции играет нарушение барьерных функций поврежденного эпителия дыхательных путей, что приводит к увеличению проницаемости для аллергенов, токсических веществ и гиперчувствительности ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов. Воспаление при ОРВИ нарушает геометрию мелких бронхов, приводит к утолщению бронхиальной стенки, закрытию просвета слизистым секретом, клеточным детритом. К механизмам вирусиндуцированной обструкции дыхательных путей при БА, помимо этого, относят увеличение бронхиальной гиперреактивности с повышенной чувствительностью к неспецифическим стимулам, нарушение нервно-регуляторных механизмов с парасимпатической гиперактивностью, увеличением высвобождения нейропептидов и снижением уровня нейтральной эндопептидазы, что отражается на продукции оксида азота.
Можно выделить три основных механизма обострения БА, обусловленной вирусной инфекцией: вирусиндуцированная аллергия; воспаление, приводящее к обструкции и нарушению местных факторов защиты, что сопровождается увеличением поступления ингаляционных аллергенов; изменение иммунологической реактивности организма ребенка.
Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. С этим могут быть связаны и смешанные варианты вирусной инфекции.
Особенности терапевтической тактики
Основные принципы терапии ОРВИ предусматривают продолжение базисной противовоспалительной терапии БА (в том числе ингаляционными глюкокортикостероидами), при необходимости – ее усиление. Обязательным является контроль функции внешнего дыхания с акцентом на ранние признаки бронхиальной обструкции, что требует соответствующей бронхолитической терапии. Наряду с этим сегодня в распоряжении врача имеется большой арсенал этиотропных препаратов, применение которых позволяет сократить длительность и снизить тяжесть инфекционного процесса. Однако следует помнить о возможности возникновения аллергических реакций у детей с БА, особенно при использовании сиропов.
В терапии ОРВИ могут быть использованы противовирусные средства, интерфероны и их индукторы. Противовирусные химиотерапевтические средства обладают специфичностью в отношении подавления репродукции вирусных агентов, однако узкий спектр действия, возрастные ограничения, отсутствие возможностей выявления этиологии вирусного заболевания у ребенка значительно сокращают область их применения.
Эффективным средством, применяющимся для терапии гриппа, являются ремантадин и его производные, которые обеспечивают оптимальное воздействие при назначении в первые дни заболевания.
Ремантадин ингибирует специфическую репродукцию вируса гриппа (особенно А2) на ранней стадии после проникновения в клетку и до начала транскрипции РНК. Для лечения среднетяжелых и тяжелых форм гриппа препарат назначают детям 7–10 лет по 50 мг 2 раза в сутки, а пациентам старше 10 лет – 3 раза в сутки. В возрасте 3–7 лет препарат назначается в дозе 1,5 мг/кг/сут в два приема. Курс лечения – 5 дней. Для детей раннего возраста ремантадин используется в смеси с альгинатом — альгирем (0,2%) в виде сиропа, который применяется у детей 1–3 лет по 10 мл, 3–7 лет – по 15 мл: 1–й день 3 раза, 2–3-й дни – 2 раза, 4-й – 1 раз в день.
Тамифлю (озельтамивир), реленца (занамивир) ингибируют действие нейраминидазы вирусов гриппа типов А и В, обеспечивающей выход вирионов из клетки, чем проникновение их в здоровые клетки, тормозят распространение вирусов в организме. Озельтамивир оказался эффективным при заболеваниях, обусловленных птичьим вирусом А (Н5N1).
Рибавирин используется при РСВ-бронхиолитах у тяжелых больных в дозе до 20 мг/кг/сут в виде аэрозоля через ингалятор в течение 3–7 дней.
Σ-аминокапроновая кислота (Σ-АКК) – ингибитор фибринолиза, обладает противовирусной и противоаллергической активностью. Назначается перорально с одновременным промыванием носовых ходов 5% раствором. При тяжелых формах заболевания, особенно при нарушении фибринолиза, вводится внутривенно под контролем коагулограммы. Назначение SΣ-АКК противопоказано при склонности к тромбозам и нарушении выделительной функции почек.
Значительная роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов (ИФН), которые формируют защитный барьер намного раньше специфических иммунных реакций, стимулируя клеточную резистентность, делая клетки непригодными для размножения вируса. Продукция и секреция цитокинов (ИФН α, β, интерлейкин-1, 6, 8) развивается очень быстро, одновременно с взаимодействием микроорганизмов с макрофагами, что влияет на последующий специфический иммунный ответ. Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН α и ИФН β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные – у ИФН γ. Посредством реализации этих свойств и сочетания их с функциями ингибирования основных клеточных репродуктивных процессов достигается высокая эффективность и универсальность ИФН как факторов, обеспечивающих защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов (вирусы, микроорганизмы). ИФН γ является фактором дифференцировки В-клеток, специализированным индуктором активации макрофагов. Продуцентами этой молекулы являются активированные Т-лимфоциты (Тh-1) и естественные киллеры. ИФН γ индуцирует и стимулирует продукцию провоспалительных монокинов (интерлейкинов-1, 6), резко усиливает антимикробную и противовоспалительную активность – за счет повышения продукции клетками супероксидных радикалов – и подавляет Тh-2-ответ.
Нативный лейкоцитарный интерферон (ИФН альфа) (1000 МЕ/мл). Его введение 4–6 раз в день в нос в общей дозе 2 мл в 1–2-й день болезни может способствовать прекращению развития гриппа и ряда других ОРВИ.
Гриппферон — рекомбинантный ИФН a-2 (10 000 МЕ/мл), в виде назальных капель может применяться у детей от рождения и у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. При первых признаках заболевания применяют в течение первых 5 дней: детям от рождения до 1 года — по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день; от 1 до 3 лет — по 2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в день; от 3 до 14 лет по 2 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день; старше 14 лет – по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день.
Виферон (ИФН альфа на основе масла какао), реаферон (ИФН альфа в сочетании с витаминами Е и С) в виде ректальных суппозиториев, длительно циркулирует в крови, снижение его уровня в сыворотке начинается лишь через 12 ч. Назначают по 150 000–500 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Реаферон-ЕС-липинт (ИФН альфа-2b, рекомбинантный, заключенный в липосомы в количестве 0,5 млн МЕ и антиоксиданты – витамины Е и С) предназначен для перорального применения.
Индукторы интерферона – разнородная группа синтетических соединений и средств растительного происхождения, способная индуцировать в организме человека продукцию интерферона. Из природных индукторов ИФН наиболее активны вирусы двухспиральной РНК, полинуклеотиды, эндотоксины, вакцины, анатоксины, митогены (М. Дейл, 1998). В терапии ОРВИ чаще используются синтетические препараты.
Арбидол – ингибирует специфическую репродукцию вирусов гриппа А и В, является индуктором ИФН. Назначается детям 6–12 лет по 0,1 г, старше 12 лет – по 0,2 г 4 раза в сутки. При неосложненных формах гриппа и ОРВИ курс лечения составляет 3 дня, при осложненных формах – 5 дней, затем рекомендован прием 1 раз в неделю в течение 4 нед.
Циклоферон (криданимод) – низкомолекулярное вещество, способствующие синтезу эндогенных ИФН. Используется для лечения гриппа, других респираторных инфекций. Циклоферон назначают детям в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки, но не более 250 мг, в течение 2 дней подряд, затем через день; курс – 5 инъекций.
Неовир (оксодигидроакридинил ацетат натрия) — низкомолекулярный индуктор эндогенного интерферона. Используются для лечения гриппа, других респираторных инфекций. Раствор для инъекций вводят внутримышечно, разовая терапевтическая доза составляет 250 мг (1 ампула), на курс лечения — по 250 мг через день (5 инъекций).
Полудан показан при аденовирусных и герпетических поражениях глаз, глазные капли вводят в конъюнктивальный мешок 6–8 раз в сутки, по мере улучшения состояния число инстилляций сокращают до 3–4 в сутки или вводят препарат под конъюнктиву по 100 мкг (0,5 мл) ежедневно или через день. Курс лечения – 15–20 инъекций.
Амиксин применяют у детей старше 7 лет внутрь после еды по 0,06 г 1 раз в день в 1, 2 и 4-й день лечения.
Анаферон детский – интерферониндуцирующий препарат, содержащий сверхмалые дозы антител к ИФН γ. Пероральное введение препарата повышает спонтанную выработку лимфоцитами эндогенного ИФН g, что способствует повышению функциональной активности Т-эффекторов (преимущественно Тh-1 типа и в меньшей степени – Th-2), В-лимфоцитов и NК-клеток, стимулирует антителообразование и усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов. Достаточный уровень активации макрофагов и активное антителообразование позволяют предупредить бактериальные осложнения после вирусной инфекции. Стимуляция ИФН g перспективна для коррекции сдвига иммунного ответа в сторону Th-2 при БА. Препарат назначается в первые 2 ч по 1 таблетке каждые 30 мин, затем в первые сутки еще 3 таблетки через равные промежутки времени. Со вторых суток по 1 таблетке 3 раза в день – до выздоровления. Разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста, может растворяться в воде.
Профилактика вирусных инфекций у детей
Профилактику вирусных инфекций у детей сегодня нельзя признать удовлетворительной. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, универсального метода профилактики до настоящего момента не найдено. Много вопросов возникает по поводу профилактики респираторных инфекций у пациентов, страдающих БА. Наиболее эффективными сегодня являются вакцинация, интерферонопрофилактика, диспозиционные методы.
Сенсибилизация как один из основных факторов формирования заболевания долгое время рассматривалась педиатрами как риск возникновения поствакцинальных осложнений, что привело к низкому охвату профилактическими прививками детей с БА. Сегодня в рамках рассмотренных нами аспектов взаимосвязи респираторных инфекций и БА необходимость профилактических прививок не вызывает сомнений, но имеющийся арсенал вакцин не позволяет в полной мере решать проблему методами специфической профилактики. Вакцинация против гриппа детей с БА старше 6 мес должна быть ежегодной и проводиться преимущественно с использованием сплит-вакцин (ваксигрип, флюарикс). Учитывая тот факт, что вирусная инфекция у детей с БА часто сопровождается бактериальными осложнениями, вакцинация против гемофилюсной инфекции является необходимой. Наличие этой прививки среди обязательных в календарях большинства развитых стран позволило резко снизить уровень заболеваемости. Выявленная связь формирования БА с коклюшем требует обязательной вакцинации детей из групп риска. Ацелюллярные вакцины (инфанрикс) отличаются значительно меньшей реактогенностью у детей с аллергическими заболеваниями и обеспечивают формирование устойчивого иммунитета. Сегодня в России накоплен опыт вакцинации против пневмококковой инфекции детей с БА. Комплексная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции не увеличивает количества поствакцинальных нежелательных реакций, и при адекватной базисной терапии и рациональной подготовке к введению вакцины не вызывает обострений БА, но дает возможность выработать полноценный иммунный ответ, существенно снижающий количество вирусных и бактериальных инфекций у детей с БА и в конечном итоге позволяющий добиться более полного контроля над течением БА и улучшить качество жизни пациентов (Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, 2005).
Отсутствие специфической профилактики РСВ-инфекции – наиболее значимой в формировании заболевания у детей – обусловливает появление исследований, посвященных неспецифическим методам предотвращения заболеваний. Для этой цели можно использовать средства, обладающие противовирусной активностью (химиотерапевтические препараты, ИФН и индукторы ИФН), хотя их эффективность не всегда высока. Используемые местно (в нос, в глаза) мази (флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, бонафтон, локферон и др.) могут применяться при аденовирусной инфекции, но насколько действенно они предотвращают развитие инфекции оценить трудно.
Перспективным направлением является использование индукторов ИФН. При их введении вырабатывается эндогенный ИФН, не обладающий антигенностью. Синтез индуцированного ИФН в организме сбалансирован и подвергается контрольно-регуляторным механизмам (репрессор-трансляции), обеспечивающим защиту организма от перенасыщения ИФН. Однократное введение в организм индуктора ИФН обеспечивает относительно долгую циркуляцию эндогенного ИФН. Индукторы ИФН сочетаются с различными медикаментозными средствами, традиционно применяемыми в клинической практике, обеспечивают при комбинированном использовании синергидный эффект.
С этой целью представляет интерес применение уже упоминавшегося ранее анаферона детского, отечественного препарата, в состав которого входят аффинно-очищенные антитела к ИФН γ человека. Повышение образования эндогенного ИНФ γ оказывает модулирующее влияние на все ключевые компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет, в том числе снижает уровень Th-2-активации, что обеспечивает не только профилактику ОРВИ, но и, как показали последние исследования, улучшает контроль БА, особенно у детей раннего возраста при легком течении заболевания. Следует подчеркнуть хорошую переносимость препарата, что важно для детей с БА.
Таким образом, острые респираторно-вирусные инфекции остаются значимым фактором внешней среды, который влияет на формирование БА, а также является триггером обострений. Рациональная тактика лечения пациентов с использованием противовирусных препаратов позволяет уменьшить длительность и тяжесть инфекционного процесса на фоне БА. Внедрение профилактических программ, в том числе вакцинации, обеспечивает не только снижение инфекционной заболеваемости, но и дает возможность добиться лучшего контроля над течением БА.
Литература
Е. Г. Кондюрина, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Елкина, доктор медицинских наук
В. В. Зеленская, доктор медицинских наук
Новосибирская государственная медицинская академия, Новосибирск