Простатэктомия роботассистированная что это
Послеоперационный период робот-ассистированной радикальной простатэктомии: Течение и факторы прогноза.
Введение
В структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями рак предстательной железы (РПЖ) по-прежнему занимает «лидирующие» позиции. По данным статистики, в 2015 г. было зарегистрировано более 38 тысяч случаев заболевания РПЖ, что практически в 2,5 раза больше, чем десять лет назад. Внедрение в клиническую практику новых альтернативных и малоинвазивных методов лечения РПЖ, а также усовершенствование имеющихся технологий позволили добиться высокой безрецидивной выживаемости. Вместе с тем течение интра- и послеоперационного периода любого из оперативных методов лечения может быть сопряжено с риском развития осложнений. Целью данной работы явилась оценка особенностей течения послеоперационного периода робот-ассистированной ради- кальной простатэктомии (РАРПЭ).
Материалы и методы
В ретроспективный анализ были включены 600 пациентов, которые перенесли РАРПЭ на кафедре урологии МГМСУ. Медиана наблюдения составила 2,9 года. Проведенный статистический анализ (на основании телефонного анкетирования, заполнения опросников и данных проведенного обследования) позволил определить характер, частоту и факторы риска интра- и послеоперационных осложнений, разработать методы их профилактики, оценить степень влияния развившихся осложнений на функциональные результаты проведенного лечения.
Результаты
В ходе проведенного анализа пролеченных пациентов нами было диагностировано 12 осложнений, 7 из которых (травма кишки и мочевого пузыря) были устранены интраоперационно, оставшиеся 5 потребовали проведения экстренной операции в ближайшие сутки послеоперационного периода. Наиболее распространенными ранними по- слеоперационными осложнениями стали несостоятельность везикоуретрального анастомоза (ВУА), лимфорея и гемотрансфузия. Они развились у 59 (11,5 %), 33 (6,4 %) и 31 (6,1 %) пациента соответственно. Частота ранних осложнений РАРП составляет 29,5 %, большая часть (90,2 %) из которых соответствует осложнениям I и II степеням по классификации хирургических осложнений Clavien. Анализ поздних осложнений РАРП свидетельствует о том, что стриктура уретровезикального анастомоза диагностируется в первые полтора года после операции менее чем у 1% пациентов; вентральные грыжи регистрируются в сроки от 3 месяцев до 3 лет (троакарная — 0,6 %, инцизионная — 4,6 %, паховая — 5,4 %). Установлено что тазовая лимфаденэктомия увеличивает общую частоту осложнений в 2 раза. Несостоятельность уретро-везикального анастомоза и частота гемотрансфузий зависят от размеров предстательной железы. Применение неоадъювантной гормональной терапии повышает вероятность несостоятельности везико- уретрального анастомоза в 2 раза. Выполнение реконструкции шейки мочевого пузыря увеличивает риск стриктуры везикоуретрального анастомоза в 1,5 раза в сравнении с техникой, избегающей данного пособия.
Выводы
Любое оперативное вмешательство связано с риском развития осложнений, от которых зависит течение послеоперационного периода. Частота осложнений является универсальным показателем критической оценки безопасности, успешности и стоимости хирургического лечения, а также обучения медицинского персонала. Риск развития осложнений РАРПЭ по сравнению с открытой методикой значительно меньше. С увеличением количества выполненных операций снижается риск развития несостоятельности ВУА и частоты гемотрансфузий.
Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение No 16-15-00233.
Простатэктомия да Винчи – удаление рака простаты роботом, восстановление после операции удаления аденомы простаты – статьи о здоровье
Оглавление
Радикальная простатэктомия является признанным стандартом лечения рака предстательной железы. Такое вмешательство направлено на удаление органа вместе с опухолью, расположенными рядом лимфатическими узлами и семенными пузырьками. Еще несколько лет назад пациенту с выявленным новообразованием предлагали только два варианта проведения операции: стандартная полостная или лапароскопическая. Сегодня рак простаты успешно лечится с использованием робота
Основные преимущества операции
Современная методика дает возможности для выполнения всех манипуляций через небольшие разрезы. При этом операция проводится с использованием 3D‑камеры с 20‑ти кратным разрешением и специальных манипуляторов. Четкость получаемого изображения, точность всех действий и высокая детализация позволяют обеспечить сохранность всех здоровых тканей. Кроме того, простатэктомия роботом предотвращает риски инфицирования, серьезной кровопотери, развития импотенции и недержания мочи. Современное оборудование позволяет стремиться к полному сохранению нервных волокон, которые подводятся к половому члену.
Важно! Следует понимать, что выполняется простатэктомия урологом‑хирургом, а не аппаратом. Благодаря этому обеспечивается строгий контроль за всеми действиями. Современная система не способна принимать самостоятельных решений. Управляется она человеком. При этом сокращается влияние человеческого фактора (снижается вероятность естественного дрожания и усталости рук хирурга, например). Это уменьшает вероятность непроизвольных действий и неадекватных движений.
Все воздействия являются максимально точными, аккуратными и бережными.
Немаловажно и то, что опухоль удаляется полностью. Это очень важное преимущество методики даже перед самыми современными техниками (наноножом, криоабляцией и ультразвуковой абляцией). Зачастую они не способны уничтожить все опухолевые клетки, вследствие чего повышаются риски развития рецидивов.
ПРОСТАТЭКТОМИЯ – радикальное удаление рака (опухоли) простаты
Полностью излечивает рак предстательной железы на ранних стадиях
Радикальная простатэктомия значит полное удаление опухолевой ткани вместе с пораженным органом. Считается золотым стандартом лечения рака простаты : на ранних стадиях полностью останавливает онкологический процесс.
Способы радикальной простатэктомии
Существуют открытый, лапороскопический и робот-ассистированный доступы. В умелых руках они обеспечивают схожий функциональный и онкологический результат. Однако, лапароскопическое и робот-ассистированное пособия характеризуются меньшей кровопотерей, коротким сроком послеоперационного восстановления, лучшим качеством шва.
Нервосберегающая радикальная простатэктомия
Бесспорное преимущество нервосберегающей методики в том, что она помогает избежать эректильной дисфункции и недержания мочи – вероятных побочных эффектов радикальной простатэктомии, которые пациент может испытывать пожизненно.
Суть метода заключается в сохранении сосудисто-нервных пучков, питающих половой член, а также обеспечивающих расслабление и сокращение сфинктера мочеиспускательного канала. Такая операция сложней, требует навыков высокоточной хирургии, возможна при наличии специальных малотравматичных инструментов.
Выполняется при невысоком риске раковой прогрессии (уровень ПСА крови не выше 10-20 нг/мл, степень дифференцировки раковых клеток не более 6-7 Глисон, опухоль точно ограничена предстательной железой).
Как правило, используются роботический или лапороскопический способы. Значительно реже – позадилонный доступ. Все они имеют сравнимый функциональный и онкологический результат.
Сексуальная функция возвращается через 4-12 месяцев. Появляются сначала спонтанные, потом мотивированные эрекции. Вероятность благоприятного исхода у мужчин до 50 лет составляет более 90 процентов, до 60 лет – 75 процентов, до 70 лет – 57 процентов, старше 70 лет – 25 процентов.
Радикальная простаэктомия – ход операции
Операция занимает 2-3 часа. Врач удаляет простату, расположенные рядом семенные пузырьки и часть семявыносящих протоков. Если существуют основания полагать распространение рака на тазовые лимфатические узлы, они тоже удаляются.
После ликвидации опухолевого очага формируется анастомоз – специальными нитками сшиваютсят концы мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. В мочеиспускательный канал устанавливается катетер для отток мочи на время заживления раны (7-12 дней).
Радикальная простатэктомия стоимость
Лечение в клинике урологии Первого МГМУ выполняется бесплатно. Отрытая и лапароскопическая простатэктомия – по полисам обязательного медицинского страхования (ОМС), роботическая – по федеральной квоте.
Иногда возникают сложности с получением федеральной квоты. В этом случае пациенты, желающие получить лечение именно роботом, вынуждены пользоваться платными медицинскими услугами.
Иностранные граждане могут у нас лечиться только по каналу платных медицинских услуг.
В сравнении с другими российскими и зарубежными клиниками наши цены существенно ниже.
Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия: опыт одного центра
Актуальность
В современном мире существуют различные методы в лечении локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ). Однако все большее распространение получают робот-ассистированные методики выполнения РПЭ, осуществляемые при помощи системы da Vinci.
Оценить первые онкологические и функциональные результаты проведения робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП).
Материалы и методы
Мы провели исследование 350 РАРП, выполненных с января 2018 в Клинике БГМУ. Нами были проанализированы следующие показатели: время операции, степень кровопотери, конверсия оперативного вмешательства, длительность катетеризации мочевого пузыря, количество койко-дней в стационаре, уровень интра- и постоперационных осложнений, а также онкологические и функциональные результаты.
Результаты
Средняя длительность операции составила 110 мин, средняя величина кровопотери —150 мл. В нашей серии у 255(72,8%) пациентов РАРП выполнена без сохранения сосудисто-нервных пучков, у 95(27,1%) –по нервосберегающей методике. Лимфаденэктомия проведена у 122(35%) пациентов. Длительность катетеризации мочевого пузыря в среднем составила 5-7суток. При патогистологическом исследовании экстракапсулярный рост опухоли —у 14,0%, инвазия в семенные пузырьки – у 25,8%. Поражение опухолью регионарных лимфатических узлов выявлено у 31(26%) пациента. В нашей серии через 6 месяцев полностью удерживали мочу 77,9%, через 12 мес – 88%. За весь период наблюдения эректильная функция восстановилась у 42 из 95 пациентов, подвергнутых нервосохраняющей методике. За время проведения операция в двух случаях потребовалась конверсия, в виду неконтролируемого кровотечения. Средняя продолжительность госпитализации составила 7,5 дней.
Выводы
В современном мире количество роботизированных операций неуклонно растет. Уже сейчас можно сказать что робот-ассистированные вмешательства при раке предстательной железы являют- ся достойной альтернативой открытым и лапароскопическим операциям.
Роль робот-ассистированных вмешательств в хирургическом лечении локализованного и местнораспространенного неметастатического рака предстательной железы
Цель исследования: выявить преимущества и недостатки робот-ассистированной радикальной простатэктомии как современного метода хирургического лечения локализованного и местнораспространенного неметастатического рака предстательной железы.
Материалы и методы
В клиническое исследование были включены 607 пациентов из числа больных, прооперированных по поводу локализованного гистологически верифицированного РПЖ в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» в период с 2005 по 2017 г. Проанализированы результаты двух вариантов оперативных вмешательств, наиболее полно отражающих особенности хирургии органов малого таза: позадилонной и роботической простатэктомии. Первую группу составили 84 пациента, которым была выполнена позадилонная открытая радикальная простатэктомия (ОРП) в период с февраля 2005 г. по ноябрь 2010 г. (до окончательной инсталляции системы da Vinci Si в НМХЦ им. Н. И. Пирогова). Во вторую группу вошли 523 пациента с РАПЭ, выполненной в период с апреля 2010 г. по декабрь 2017 г.
Показаниями к проведению РПЭ в обеих группах являлось наличие РПЖ стадий T1–T3bN0M0 при ожидаемой продолжительности жизни пациента более 10 лет.
В исследовании был использован стандартный диагностический алгоритм предоперационного и послеоперационного обследования пациентов с клинически локализованным РПЖ, дополненный исследованием функции удержания мочи и эректильной функции (ЭФ), а также изучением КЖ пациентов.
Для анализа осложнений применяли классификацию Clavien (модифицированную в 2004 г.), в основе которой лежит оценка тяжести осложнения в зависимости от метода его коррекции. Мониторинг уровня ПСА проводили через 3, 6, 12 месяцев послеоперационного периода, далее каждые полгода в течение 3 лет, затем 1 раз в год. В соответствии с международным консенсусом за рецидив аденокарциномы после РПЭ принимали уровень ПСА выше 0,2 нг/мл в двух последовательных измерениях.
Исследование континенции строили на оценке статуса удержания мочи в 4 контрольных точках послеоперационного периода: через 1–3 суток после удаления катетера, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Полностью удерживающими мочу считали пациентов, отмечавших полное отсутствие подтекания мочи при осуществлении каждодневной деятельности или незначительное подтекание мочи не более 1 раза в неделю. Функцию удержания мочи оценивали путем анализа заполнявшегося пациентом стандартизованного опросника ICIQ-UI SF. Кроме того, применяли подсчет количества гигиенических прокладок, использовавшихся пациентами с инконтиненцией в течение суток.
У пациентов с проведенной нервосберегающей операцией восстановление ЭФ оценивали посредством анализа опросника IIEF-5 — стандартизованного и валидного инструмента выявления нарушений ЭФ. В послеоперационном периоде адекватными считали эрекции при балле IIEF-5 более 17. В дальнейшем наблюдение строилось на оценке восстановления ЭФ в 3 контрольных точках: через 3, 6, 12 месяцев после операции.
С целью объективизации и стандартизации оценки КЖ у пациентов, перенесших РПЭ, использовали анкету SF-36 (Medical Outcomes Study — Short Form).
Для сравнения групп нормально распределенных данных мы использовали t-критерий Стьюдента. Перед использованием критерия Стьюдента мы проверели гипотезу о различии дисперсии выборок с помощью критерия Левена. В случае несопоставимости величины дисперсий в группах использовали t-критерий для выборок с различными дисперсиями.
При сравнении групп данных, распределение которых отличается от нормального, мы использовали критерий Манна-Уитни в случае независимых признаков и критерий Вилкоксона для зависимых признаков. Различия мы считали статистически значимыми при уровне p Примечания.
1.В таблицах 1–10 ОРП — открытая радикальная простатэктомия; РАПЭ — робот-ассистированная простатэктомия.
2.(*) — U-критерий Манна — Уитни; (**) — критерий χ² Пирсона; (***) — t-критерий Стьюдента.
Частота осложнений в группе открытого метода составила 25,2%, в группе РАПЭ — 2,2% (p = 0,045) (табл. 2).
Таблица 2. Интраоперационные и послеоперационные осложнения в соответствии с модифицированной классификацией Clavien (2004 г.)
Большинство осложнений в обеих группах было легкой и средней степени тяжести (I–III). В обеих группах не отмечалось случаев полиорганной недостаточности (IVb) или летальных исходов (V). В структуре осложнений статистически значимых различий между группами не обнаружено (p > 0,05).
Через 12 месяцев выявлена одна стриктура зоны анастомоза в группе ОРП. Для коррекции данного осложнения потребовалось проведение трансуретральной резекции зоны анастомоза. Рецидива стриктуры не отмечалось. В группе РАПЭ стриктуры зоны анастомоза отсутствовали. Различия по количеству стриктур в группах сравнения были статистически незначимыми (p = 0,49).
Анализ онкологических показателей. По показателям степени дифференцировки опухоли и стадии опухоли статистически значимых различий между группами не обнаружено (p = 0,699 и p = 0,363 соответственно), что подтверждает их сопоставимость и однородность (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные онкологические параметры
1.ПХК — положительный хирургический край.
2.(*) — t-критерий Стьюдента; (**) — критерий χ² Пирсона.
Статистический анализ не выявил значимых различий по показателю положительного хирургического края (ПХК) (p = 0,362). Анализ удаленной лимфоидной ткани показал поражение опухолью регионарных лимфатических узлов в 3 (3,6%) наблюдениях группы ОРП и в 9 (1,7%) — группы РАПЭ (p = 0,487).
В таблице 4 отражена безрецидивная выживаемость в 3 контрольных точках. Через 12 месяцев наблюдения этот показатель составил 76,7% и 84,0% для групп ОРП и РАПЭ соответственно (p = 0,24). При проведении МРТ и остеосцинтиграфии у больных с выявленным биохимическим рецидивом признаков локального или системного распространения опухолевого роста обнаружено не было.
Таблица 4. Безрецидивная выживаемость в группах сравнения
Примечание. Критерий χ2 Пирсона.
Анализ восстановления функции удержания мочи. Состояние функции удержания мочи является основным фактором, влияющим на КЖ пациента после выполненной РПЭ. В таблице 5 приведены показатели восстановления континенции в группах после удаления катетера и через 3 месяца после операции.
Таблица 5. Показатели восстановления континенции в 1-й и 2 контрольных точках
Примечание. (*) — критерий χ2 Пирсона; (**) — U-критерий Манна — Уитни.
После удаления катетера количество пациентов, полностью удерживавших мочу, в группе РАПЭ превышало таковое в группе ОРП при отсутствии статистической значимости различий (p = 0,104). По результатам анкетирования среди пациентов с инконтиненцией группа РАПЭ набирала достоверно меньшее количество баллов, что свидетельствовало о более высоком качестве контроля функции мочеиспускания в этот период (p = 0,001). Кроме того, в этой группе пациенты использовали меньшее количество прокладок, чем пациенты с ОРП (p Примечание. (*) — критерий χ² Пирсона; (**) — U-критерий Манна — Уитни.
При статистическом анализе данных анкетирования средние баллы у инконтинентных пациентов в исследуемых группах значимо не различались (p = 0,84). При подсчете количества гигиенических прокладок также не было выявлено значимых различий (p = 0,85). Через 12 месяцев наблюдения количество пациентов, полностью удерживавших мочу, в исследуемых группах было сопоставимым (p = 0,45). При анализе данных анкетирования (p = 0,47) и подсчете количества гигиенических прокладок (p = 0,186) различия в группах сравнения также не имели статистической значимости.
Анализ восстановления эректильной функции. В результате отбора, проведенного в предоперационном периоде, доля пациентов, которым была выполнена нервосберегающая операция, составила 25,0% и 61,8% в группах ОРП и РАПЭ соответственно. После выполненной РПЭ с целью более раннего восстановления ЭФ, а также профилактики кавернозного фиброза всем пациентам назначали ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил в дозировке 50 мг 1 раз в день) через 1 месяц после операции. Результаты восстановления ЭФ представлены в таблицах 7 и 8.
Таблица 7. Результаты восстановления эректильной функции через 3 месяца наблюдения
1.В таблицах 7, 8: ЭФ — эректильная функция.
2.(*) — U- критерий Манна — Уитни; (**) — критерий χ² Пирсона.
Таблица 8. Результаты восстановления эректильной функции через 6 и 12 месяцев наблюдения
Примечание. (*) — критерий χ² Пирсона; (**) — U-критерий Манна — Уитни.
Доля пациентов с восстановленной ЭФ (IIEF-5 > 17) через 3 месяца после операции в исследуемых группах была одинаковой (p = 0,668). При этом количество баллов, набранных пациентами с невосстановленной ЭФ, при проведении РАПЭ было статистически значимо больше (p = 0,026), что может говорить о более раннем восстановлении спонтанных эрекций в данной группе.
Через 6 месяцев наблюдения количество пациентов с полностью восстановленной ЭФ в группе РАПЭ было значимо больше, чем в группе ОРП (p = 0,043). При сравнении результатов заполнения опросника пациентами с неполным восстановлением ЭФ видно, что средний балл в группе РАПЭ превышает таковой в группе ОРП (p = 0,001), что говорит о более высокой оценке качества восстановления ЭФ пациентами, перенесшими РАПЭ.
Через 12 месяцев доля пациентов с полностью восстановленной ЭФ в группе РАПЭ значимо превышала таковую в группе ОРП (p = 0,032). По количеству баллов опросника среди пациентов с неполным восстановлением ЭФ группа РАПЭ демонстрировала более высокое качество восстановления ЭФ при статистически значимых межгрупповых различиях (p = 0,041).
Скорость восстановления ЭФ до 6 месяцев наблюдения в группах сравнения значимо не различалась. Затем кривые расходятся, демонстрируя более раннее восстановление ЭФ в группе РАПЭ, что нашло подтверждение в сравнении медиан восстановления ЭФ (p = 0,045). Анализ выживаемости с применением регрессии Кокса также выявил статистически значимые различия исследуемых групп по времени восстановления ЭФ (p = 0,039).
Качество жизни пациентов после радикальной простатэктомии в группах наблюдения. По результатам оценки КЖ пациентов после РПЭ установлено, что физический и психологический компоненты здоровья в группах ОРП и РАПЭ значимо улучшались по мере увеличения длительности послеоперационного периода. В ранние сроки наблюдения наименьшие показатели определены по шкалам, составляющим физическое здоровье: ролевое физическое функционирование, интенсивность боли и общее состояние здоровья.
Следует отметить, что по мере накопления опыта происходило сокращение времени операции. Так, средняя продолжительность первых 20 РАПЭ составила 323 ± 106 минут, тогда как длительность последних 20 РАПЭ уменьшилась до 160 ± 29,8 минуты.
Заключение
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия является эффективным и безопасным методом в хирургическом лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим раком предстательной железы.
Применение робот-ассистированной технологии в радикальном хирургическом лечении таких больных уменьшает объем кровопотери, продолжительность послеоперационного обезболивания, долю негерметичных анастомозов, длительность катетеризации мочевого пузыря и продолжительность послеоперационного койко-дня, снижает уровень осложнений по сравнению с традиционной методикой.
Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия в радикальном лечении рака предстательной железы демонстрирует сопоставимые с открытой методикой отдаленные онкологические результаты. Эта методика способствует более раннему восстановлению функции удержания мочи и эректильной функции по сравнению с открытой операцией.
Качество жизни пациентов, перенесших робот-ассистированную лапароскопическую простатэктомию, через 1 и 3 месяца после операции выше, чем у пациентов, перенесших открытую операцию, а в более поздние сроки сопоставимо с качеством жизни пациентов группы традиционного доступа.
Таким образом, применение роботизированной системы da Vinci S в онкологической практике позволяет свести к минимуму операционную травму и достигнуть высоких показателей качества хирургической помощи.
Автор, ответственный за переписку: Ханалиев Бениамин Висампашаевич — д. м. н., заведующий отделением урологии ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России.