Пролонгирование беременности что это такое
Пролонгирование беременности что это такое
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) осложняет 3% беременностей до 37 недель гестации: из них около 0,5–1% – в сроках до 27 недель, 1% – от 27 до 34 недель, 1% – от 34 до 37 недель, инициируя 38–51% случаев досрочного прерывания беременности от общего числа всех преждевременных родов [1–3]. Большая часть беременностей, осложнившихся ПРПО, заканчиваются преждевременными родами в течение одной недели с момента разрыва плодных оболочек. Длительность латентного периода обратно коррелирует с гестационным возрастом, на котором произошел разрыв оболочек [4].
Среди наиболее значимых факторов риска ПРПО выделяют: цервиковагинальные инфекции, угрозу прерывания в I триместре беременности, ПРПО при предыдущей беременности, курение [5, 6]. У беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек значительно чаще выявляются патогенные микроорганизмы в амниотической жидкости, выше процент гистологически верифицированного хориоамнионита, чем у женщин с преждевременными родами без ПРПО. Внутриматочная инфекция осложняет 36% дородового излития околоплодных вод при недоношенной беременности, при этом в большинстве случаев инфекция развивается субклинически [7].
Тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, согласно современным рекомендациям заключается в пролонгировании беременности до 34 недель гестации, проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода и инфекционных осложнений. Однако в настоящее время нет четких данных об оптимальном латентном периоде при недоношенной беременности, осложненной ПРПО. С одной стороны, пролонгирование беременности приводит к значительному снижению заболеваемости новорожденных, связанной с недоношенностью, с другой – связано с риском инфекционных заболеваний матери и плода, отслойки плаценты, выпадения пуповины и перинатальной смертности [8]. По данным ряда исследований длительная задержка родов после ПРПО с 23 до 34 недель не ухудшает неонатального прогноза [9, 10]. В отношении родоразрешения основным ориентиром принято считать зрелость легких плода, а не срок гестации, следовательно, в случаях высокого риска неонатальных респираторных заболеваний, отсутствии хориоамнионита и страдания плода выжидательная тактика возможна до 37 недель [11, 12].
Цель исследования: провести анализ перинатальных исходов при пролонгировании беременности, осложненной ПРПО в сроках до 34 недель, в зависимости от длительности безводного периода и срока гестации, на котором произошел разрыв плодных оболочек.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 44 случаев пролонгирования беременности при ПРПО на гестационном сроке менее 34 недель. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинска. Критериями включения в исследование были ПРПО в сроке беременности менее 34 недель и безводный период более 18 часов. Критерии невключения: многоплодная и индуцированная беременность.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст в обследуемой группе составил 31,82±4,69 лет. Большинство женщин находились в раннем репродуктивном возрасте – 71,45% (31), женщины позднего репродуктивного возраста составили 28,55% (13).
Работающими были 61,36% (27) женщин, домохозяйками – 34,09% (15), учащимися – 4,54% (2). Состояли в зарегистрированном браке 68,18% (30) беременных, брак не был зарегистрирован в 7,27% (12) случаев, одинокие женщины составили 4,54% (2). Более половины обследуемых пациенток имели среднее специальное образование – 59,09% (26), женщины с высшим образованием составили 36,36% (16), учащиеся – 4,54% (2).
Повторнобеременными были 81,81% (36) пациенток, при этом более половины беременных имели роды в анамнезе – 63,63% (28). Отягощенный акушерский анамнез имел место в 68,18% (30) случаев. Невынашивание беременности было у каждой второй беременной – 54,5% (24). Самопроизвольный выкидыш и/или неразвивающаяся беременность в анамнезе были отмечены в 38,63% (17) случаев, преждевременные роды – в 25% (11), аборты у первородящих – в 13,63% (6), 3 и более абортов у повторнородящих – в 6,81% (3) случаев. Гинекологические заболевания в анамнезе отмечали 68,18% (30) женщин: миома матки – 20,45% (9), воспалительные заболевания органов малого таза – 15,9%, бесплодие – 9,09% обследуемых.
Соматическая патология была у 68,18% пациенток: хроническая артериальная гипертензия – у 29,54% (13), хронические заболевания мочевыделительной системы – у 22,72% (10), миопия и другие заболевания глаз – у 22,72% (10), ожирение – у 13,63% (6), ВИЧ-инфекция / вирусные гепатиты – у 9,09% (4), заболевания щитовидной железы – у 9,09% (4), генетические тромбофилии – у 4,54% (2), варикозное расширение вен нижних конечностей – у 4,54% (2).
Цервиковагинальные инфекции во время беременности были установлены у 88,63% (39) пациенток. Стойкая угроза прерывания беременности, требующая стационарного лечения, была у 56,81% (25) женщин. Хроническая плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плодового кровотока была выявлена у 31,8% (14) женщин, при этом в половине случаев нарушение кровотока регистрировалось уже при втором УЗ-скрининге. Истмико-цервикальная недостаточность была у каждой третьей беременной – 31,81% (14). Протромботическое состояние гемостаза по данным гемостазиограммы имело место в 27,27% (12) случаев. Гестационный сахарный диабет был установлен у 25% (11) беременных. Рвоту беременных в I триместре отмечали 20,45% (9) женщин. Острые респираторные инфекции во время беременности перенесли 9,09% (4) женщин, острые инфекционные заболевания мочевыделительной системы также 9,09% (4) обследуемых. Преэклампсия имела место в 2 случаях, что составило 4,54%.
По данным микроскопического и микробиологического исследования нормоценоз был только у 11,38% (5) беременных. В структуре цервиковагинальных инфекций цервицит (как изолированный, так и в сочетании с инфекционной патологией влагалища (вагинитом, бактериальным вагинозом, дисбиоценозом)) составил 43,6% (17), вагинит – 20,5% (8), бактериальный вагиноз – 15,4% (6), дисбиоценоз влагалища – 20,5% (8) (рис.).
Таким образом, самой частой формой генитальной инфекции у беременных обследуемой группы был цервицит, который в свою очередь может являться одним из маркеров внутриматочной инфекции [13–15].
Структура цервиковагинальных инфекций
ПРПО до 28 недель произошел у 31,82% (14) женщин, в сроках 28–30,6 недель – у 18,18% (8), в сроках более 31 недели – у 50% (22).
Выжидательная тактика была выбрана в случаях ПРПО в сроках менее 34 недель при удовлетворительном состоянии беременной, отсутствии клинических симптомов хориоамнионита и признаков страдания плода. Пролонгирование беременности проводилось до 34 недель гестации согласно Клиническим рекомендациям [7].
Наблюдение пациенток с ПРПО включало: ежедневную термометрию, мониторинг сократительной активности матки, частоты сердечных сокращений матери и плода, характера выделений из цервикального канала, а также лабораторный контроль показателей общего анализа крови и С-реактивного белка. Фетальный мониторинг проводился с помощью кардиотокографии и допплерометрического исследования плодового кровотока. Всем пациенткам была проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного дексаметазоном. Антибиотикопрофилактика препаратами группы пенициллинов проводилась всем женщинам с момента излития вод в течение 7–10 дней.
Клинические симптомы хориоамнионита (повышение температуры тела, появление лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в крови, тахикардия плода, патологические выделения из цервикального канала) были диагностированы у 13,63% (6) пациенток. Безводный период варьировал от 18 часов до 42 дней и в среднем составил 119 часов (5 суток). Безводный период до 5 суток был в 68,2% (30) случаев, более 5 суток – в 31,8% (14).
Очень ранние преждевременные роды произошли у 27,27% (12), ранние – у 13,63% (6), преждевременные – у 50% (22), поздние преждевременные – у 9,09% (4) женщин. Оперативные роды составили 38,63% (17). В структуре показаний для кесарева сечения преобладали: рубец на матке после бывшего кесарева сечения, неправильное положение плода, соматическая патология матери, требующая исключения потужного периода. Родоразрешение по поводу хориоамнионита было проведено в 17,65% (3), острой гипоксии плода – в 11,76% (2), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – в 5,88% (1) случаев.
РДС развился в 76,19% (32) случаев, при этом инвазивная поддержка дыхания потребовалась 35,71% (15) новорожденным. Церебральная ишемия наблюдалась в 66,67% (28) случаев. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) было диагностировано у 7,14% (3) новорожденных. Среди детей, родившихся живыми, ВУИ была установлена у 38,1% (16) новорожденных, в том числе сепсис имел место в 6 случаях (14,29%).
По данным морфологического исследования воспалительные изменения в последе были выявлены у 75% (33) женщин, при этом глубокие формы поражения тканей последа (мембранит, плацентит) установлены в 34,09% (15) случаев.
Перинатальные исходы были проанализированы в зависимости от длительности безводного периода, для этого пациентки с ПРПО были разделены на две группы: в 1-й группе длительность безводного периода была до 7 суток, во 2-й группе – 7 суток и более, что составило 80% (37) и 20% (7) случаев соответственно. Достоверных различий в показателях перинатальной и поздней неонатальной смертности и частоты ВУИ в группах с разной длительностью безводного периода установлено не было (табл. 1).
Перинатальные исходы в зависимости от безводного периода
Невынашивание и перенашивание беременности. Клиника переношенной беременности.
Невынашивание беременности – это беспричинное, самопроизвольное прерывание ее в любой срок до 37 нед. Частота встречаемости данной патологии составляет от 10 – 25%.
Причины невынашивания беременности различны и состоят в зависимости от многих факторов. К ним относятся: гормональный дисбаланс в организме женщины (особенно впервые возникший в 1 триместре беременности), гипофункция яичников, а также гиперандрогения (нарушение полового созревания), воспалительные заболеваниями женской половой сферы, аборты в анамнезе, относительная гиперэстрогения (за счет снижения прогестерона), снижение концентрации гормонов прогестерона и эстрогенов (провокация возникновения плацентарной недостаточности), заболевания поджелудочной и щитовидной железы.
ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ ПРОИСХОДИТ ПО ОПРЕДЕЛЕННЫМ МЕХАНИЗМАМ:
В невынашивании беременности виноваты также генетические причины (геномные мутации, хромосомные аномалии). К грубым хромосомным аномалиям относятся триплодия и тетраплодия, при этом беременность прерывается в срок до 3 – 4 нед. Такое раннее прерывание беременности является своего рода естественным отбором, который ликвидирует около 95% существующих мутаций. Чем больше возраст родителей, тем слабее генетический отбор.
Инфекционные заболевания также могут быть одной из причин невынашивания беременности. Особенно опасны латентные инфекции и хронические инфекционные процессы (хронический тонзиллит, инфекции и воспаления мочеполового аппарата: микоплазменная инфекция, хламидиоз, токсоплазмоз, листериоз), респираторные вирусные заболевания (грипп, парагриппп, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса). Выше перечисленные инфекции способны вызвать поражение плодного яйца (эмбриона, плаценты, оболочек ) и вызвать его гибель вследствие тератогенного воздействия на плод на сроке до 9 – 12 нед.
Невынашиванию беременности способствуют аномалии и пороки развития матки (однорогая, двурогая или седловидная матка, наличие внутриматочной перегородки), опухоли яичников и матки (фибромиома матки, кисты и кистомы яичников), а также послеоперационные рубцы на теле матке.
Невынашивание беременности может возникнуть на фоне общего снижения иммунитета. Зародыш растет и развивается при условии того, что мать и плод гетерозиготны по тканевой антигенной совместимости. Беременность может сопровождаться появлением сенсибилизации матери к антигенам плода (тканевым). Привычное невынашивание может быть связано лейкоцитарной или эритроцитарной сенсибилизацией.
К невынашиванию беременности предрасполагают экстрагенитальные патологии, вызывающие в плацентарную недостаточность.
Также большое значение имеют социальные, экономические и производственные факторы (повышенная влажность, вибрация, физически тяжелая работа, аллергизация), воздействие токсических факторов (загазованность воздуха, повышенная радиация, высокая концентрация химикатов), вредные привычки (алкоголизм, курение).
Клиника преждевременного прерывания беременности имеет различные проявления в зависимости от срока беременности и стадии выкидыша. Угроза прерывания беременности сопровождается болью в нижней трети живота и в области поясницы, что связано с сокращением миометрия матки.
СУЩЕСТВУЕТ 5 СТАДИЙ РАННЕГО АБОРТА:
Ранние аборты характеризуются полным рождением плодного яйца.
Беременность при первых двух стадиях раннего аборта можно сохранить благодаря правильному режиму и лечению. Последующие стадии аборта нуждаются в полном удалении плодного яйца или его частей.
Клиника угрожающего и начавшегося аборта отличается по характеру маточной шейки (при угрожающем аборте она неизмененная, а при начавшемся аборте укорочена, имеет закрытый (или приоткрытый) канал), а также интенсивностью болевого синдрома, степенью напряжения матки, наличием или отсутствием кровянистых выделений.
Когда не терпится родиться
Авторы статьи
Жизнь беременной женщины протекает по четкому графику, начиная с режима питания и заканчивая посещениями гинеколога. Такой приверженности намеченному плану будущая мама ждет и от своего малыша, находящегося в утробе – недаром день его рождения уже отмечен красным цветом в календаре. Однако путь ожидания длиной в девять месяцев иногда может сократиться.
Расскажите, пожалуйста, какие роды считаются преждевременными?
Анастасия Владимировна: Вообще продолжительность беременности у женщины составляет 280 дней, начиная с первого дня последней менструации. Но это вовсе не значит, что норма предписывает родоразрешение строго день в день с первоначально установленной датой рождения малыша. Срочными родами (т.е. проходящими в срок) считаются роды, произошедшие в период с 37 недель 0 дней до 41 недели 6 дней. А вот если ребенок родился после 22 недель 0 дней и до 36 недель 6 дней беременности, то речь идет уже о преждевременных родах. Кстати, в России долгое время исчисление преждевременных родов начиналось с 28 недели. Только с 2012 года новорожденных в России стали регистрировать с 22 недели, как это принято во всем мире. И теперь у детей, появившихся на свет после этого срока и весящих более 500 г, появился реальный шанс на спасение. Сейчас врачи просто обязаны предпринять все попытки, чтобы выходить таких крох, хотя, конечно, их выживаемость и состояние здоровья прогнозировать очень сложно – и это плохая новость. Хорошая состоит в том, что по статистике самый большой процент преждевременного рождения приходится на период с 34 по 37 недели беременности, когда прогноз для недоношенного ребёнка наиболее благоприятен. С 34 недель дети вполне жизнеспособны, и сейчас на некоторых международных медицинских конгрессах звучит предложение считать срочными роды с 34 недель. Хотя неонатологи с таким решением вряд ли согласятся…
Маргарита Борисовна: Да, с точки зрения неонатологии, такие нововведения не оправданы. У нас распространена поговорка: для ребенка день в матке – минус неделя в палате интенсивной терапии. Конечно, при сроке 34 недели малыш уже достаточно зрел для жизни вне мамы, и способен быстро восстановиться. Тем не менее, такие детки все равно требуют особой тактики ведения родов и последующего тщательного ухода. Последние 6 недель беременности очень важны для развития головного мозга ребёнка. Мы ратуем за то, чтобы как можно дольше продлить нахождение ребенка в утробе матери.
А какими способами можно продлить беременность при угрозе преждевременных родов?
Анастасия Владимировна: Увы, начавшиеся преждевременные роды не всегда удается остановить. Более того, в некоторых случаях, когда существует серьезная угроза здоровью матери или плода, приходится, наоборот, даже вызывать роды искусственно. Подобных крайностей удается избежать, если беременная женщина своевременно посещает своего врача и проходит все необходимые обследования. Чем раньше будут выявлены факторы, провоцирующие преждевременные роды, тем выше шансы у будущей мамы родить в срок. Такие предпосылки, как инфекции или гормональные нарушения, способные повлиять на ход беременности, лучше обезвредить еще задолго до наступления беременности или на ее ранней стадии. Роды могут начаться раньше положенного срока также при истмико-цервикальной недостаточности – это такое нарушение функции шейки матки, при котором из-за своей несостоятельности она уже не может удержать плод в утробе, раскрывается, тем самым приводя к преждевременному излитию вод и запуская механизм родов. Если диагностика показала, что длина шейки матки не соответствует норме для данного срока беременности, процесс ее раскрытия можно сдержать путем наложения швов (в исключительных случаях, при наличии у пациентки в анамнезе двух и более преждевременных родов) или введения специального поддерживающего кольца — акушерского пессария. Также довольно эффективно применение микронизированного прогестерона, который позволяет значительно улучшить результаты по вынашиванию беременности у женщин с короткой шейкой матки.
При начале родовой деятельности врачи придерживаются консервативно-выжидательной тактики, стараясь пролонгировать беременность на максимально возможный срок. Для этого проводится терапия, способствующая снижению тонуса матки и подавления ее сократительной активности: пациентке назначаются токолитики – вещества, вызывающие релаксацию матки. Благодаря таким препаратам удается отсрочить роды хотя бы на 48-72 часа.
Анастасия Владимировна Новикова, акушер-гинеколог, заведующая родильным отделением клиники «Скандинавия»
Маргарита Борисовна: Казалось бы, что могут дать нам эти несколько дней отсрочки? На самом деле, это время бесценно – оно необходимо для экстренной подготовки малыша к появлению на свет. При преждевременных родах на ранних сроках самая большая опасность для таких малюток – нарушение дыхания. В этом проявляется так называемый респираторный дистресс-синдром: легкие у преждевременно рожденных детей развиты плохо вследствие незрелости ткани и дефицита сурфактанта, который препятствует спаданию альвеол на выдохе (через них кислород попадает в легкие). И вот как раз эти отыгранные 48-72 часа дают возможность провести пациентке курсовое введение препарата Дексаметазон, стимулирующее созревание легких плода. Благодаря такой терапии новорожденный лучше адаптируется к жизни вне мамы, и восстановить его дыхательную систему намного легче. При этом мы ориентируемся на неинвазивную вентиляцию легких младенца: все-таки аппарат искусственного дыхания может привести к повреждениям легочной ткани малыша, так что в современной неонатологии его применяют только в самых крайних случаях.
Как проходят преждевременные роды? Какие последствия они несут для матери и для ребенка?
Анастасия Владимировна: Женщинам, планирующим проводить роды в нашей клинике, мы советуем тут же сообщать в отделение о внезапных и подозрительных изменениях своего состояния (боли внизу живота, выделения, схватки). В ожидании приезда пациентки наши специалисты готовят операционную или родильный зал (в зависимости от предварительных показаний), собирают команду врачей, которые должны присутствовать на родах. И если пролонгировать беременность не удается, мы можем оперативно приступить к действиям. В случае, если не требуется родоразрешения наши врачи могут предложить вам наблюдение на дородовом отделении. Сами роды ведутся максимально бережно – с обезболиванием, в умеренном темпе, иногда даже с применением препаратов, снижающих чрезмерную активность родовой деятельности. В проведении кесарева сечения также есть свои нюансы: дело в том, что в результате таких операций, проводимых на ранних сроках беременности, рубец формируется не в нижнем сегменте матки, а практически в ее центре. И, как правило, подобные операции являются показаниями для особого внимания при следующих беременностях. Доставая малыша, акушер старается максимально долго сохранить целостность плодного пузыря – его вскрывают лишь в последний момент, перед передачей новорожденного неонатологу.
Маргарита Борисовна: Врач-неонатолог принимает младенца в специальный стерильный пакет, чтобы бережно перенести его до детского столика, защитив от перепада температур. Чем малыш меньше, тем важнее для него такая термозащита. Вообще, еще до начала родов неонатологи нашего отделения благодаря тесному взаимодействию с акушерами располагают всей необходимой информацией касательно состояния плода и готовят кувезы (специальные инкубаторы) с полным мониторингом и климат-контролем, средства для искусственной вентиляции легких и другую аппаратуру, необходимую для принятия и выхаживания недоношенных детей.
Конечно, слишком ранние преждевременные роды оборачиваются для малышей весьма негативными последствиями: у 50% деток, родившихся ранее 26 недель, наблюдаются весьма значимые нарушения здоровья – неврологические проблемы, ухудшения зрения и слуха, внутрижелудочные кровоизлияния.
Маргарита Борисовна Федотова, врач-неонатолог, заведующая отделением неонатологии клиники «Скандинавия»
Анастасия Владимировна: Все это время мама остается в роддоме, ведь ей так же требуется восстановительный период после преждевременных родов. В родильном отделении клиники «Скандинавия» пациенток располагают в отдельных палатах, оснащенных всем необходимым для комфортного пребывания.
Маргарита Борисовна: И, конечно, мамам можно и даже нужно посещать своего ребенка, даже если он еще слаб и находится в кувезе. Малышу важно чувствовать не только заботу персонала, но и любовь родного человека. Благодаря такому эмоциональному контакту ребенок значительно быстрее восстанавливается – это сродни чуду, но это действительно так.
Акушерство
Переношенная беременность. Принято считать, что нормальная беременность продолжается 265—270 или 280 дней (40 недель или 10 лунных месяцев) с первого дня последней менструации. С учетом индивидуальных особенностей созревание плода и плаценты до 2 недель раньше или позже указанных сроков не рассматривается как патология.
Различают пролонгированную и истинную переношенную беременность. Хронологически пролонгированная беременность определяется сроком от 40 до 42 недель, а истинная — больше этого срока. Более важным следует считать понятие биологическое перенашивание, при котором имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты, а роды при этом считаются запоздалыми. Они, как правило, сопровождаются различными осложнениями для матери и новорожденного, высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. На наш взгляд, переношенной беременностью следует считать беременность после 40 недель с признаками перезрелости плаценты или плода. В связи с неодинаковыми мнениями по перенашиванию беременности данные о частоте ее весьма вариабельны (от I до 10% и более).
Симптомы
Течение беременности, родов и послеродового периода при перенашивании характеризуется рядом особенностей. Более часто перенашивание беременности наблюдается у первородящих и возрастных первобеременных при нарушениях менструального цикла и других видах эндокринной патологии. Во время беременности чаше отмечаются токсикозы, анемия и угроза выкидыша. Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми, а при переношенной — запоздалыми родами перезрелым плодом. Основными осложнениями запоздалых родов являются: преждевременное и раннее излитие околоплодной жидкости, различные виды аномалий родовых сил (чаше слабость и дискоординация), затяжные роды, гипоксия плода и новорожденного, клиническое несоответствие между головкой плода и тазом женщины, высокая перинатальная заболеваемость и смертность, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, разрывы родовых путей, послеродовые осложнения.
Лечение
При перенашивании женщину госпитализируют не позднее 41 недели беременности для обследования и выработки тактики родоразрешения.