Пролабирование пузыря что это
Пузырный занос: причины, симптомы и лечение в статье репродуктолога Макарова Т. А.
Почему происходит пролабирование плодного пузыря во влагалище и чем оно опасно. Как проявляется патология, способы сохранить беременность.
Особенности патологии
Прежде чем дать определение рассматриваемому явлению, поговорим о роли маточной шейки в процессе вынашивания ребенка. Именно этот орган удерживает плод в полости матки. Однако в ряде случаев шейка перестает правильно функционировать, укорачиваясь и начиная раскрываться. Результатом становится диагноз ИЦН с пролабированием плодного пузыря, при котором происходит выпирание оболочки и ее содержимого в маточную шейку. В случае влагалищной инфекции может произойти воспаление плодной оболочки, при этом прогноз при пролабировании плодного пузыря мало утешителен: велика вероятность разрыва его поверхности с прерыванием беременности.
В результате истмико-цервикальной недостаточности может развиться:
При расширении цервикального канала либо открытии маточного зева с последующим пролабированием пузыря в область влагалища необходима немедленная госпитализация. Длиться она может неограниченно, поскольку основная задача — предупреждение преждевременной родовой деятельности.
Как показывает практика, женщина ощущает не сам патологический процесс, а только его последствия. Впрочем, имеется ряд симптомов, указывающих на пролабирование плодного пузыря. Основной же вопрос, волнующий будущих мам, — это лечение, и можно ли снять пролабирование плодного пузыря.
Медицинский эксперт статьи
Профессор Адриан ШУЛЬМАН
Акушер-гинеколог, репродуктолог
Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 24.06.2018
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относится и истмико-цервикальная недостаточность, признанную наиболее частым этиологическим фактором прерывания беременности во II триместре.
Частота возникновения истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с привычным выкидышем составляет 13–20%. Патогномоничными признаками истмико-цервикальной недостаточности служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки во II триместре беременности, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря и/или излитием околоплодных вод, заканчивающееся выкидышем или в III триместре рождением недоношенного ребенка.
Диагностика ИЦН вне беременности
Затруднена. Предположительный диагноз основывается на данных анамнеза и инструментальных методах исследования: при свободном прохождении через цервикальный канал расширителя Гегара № 6 на 18-20 день цикла, при средней ширине истмического отдела более 5 мм по данным УЗИ.
Определение болезни. Причины заболевания
Пузырный занос, или молярная беременность — это редкая патология плодного яйца, возникающая из-за нарушения развития и роста трофобласта (наружного слоя клеток зародыша).
Пузырный занос относится к группе гестационных трофобластических болезней (ГТБ).
Распространённость пузырного заноса
Частота встречаемости сильно варьирует в различных странах. Так, в США пузырный занос встречается довольно редко (1:1200 беременностей), в то время как в странах Азии и Латинской Америки — широко распространён (1:200 беременностей). Его частота повышается с возрастом: у женщин старше 40 лет — патология выявляется значительно чаще [3].
Причины возникновения пузырного заноса
Причины развития патологии на сегодняшний день достоверно неизвестны — существует несколько теорий, что существенно затрудняет не столько диагностику патологии, сколько её лечение и профилактику.
Однако можно отметить факторы, повышающие риск развития пузырного заноса:
У женщин с поздним началом менструаций (от 17 лет и старше) вероятность развития злокачественных форм пузырного заноса выше относительно пациенток со своевременным или ранним появлением менструаций [9].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности
Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом принимают во внимание особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Наиболее часто пластику шейки матки вне беременности проводят по Ельцову–Стрелкову. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения ввиду опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.
Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и истмико-цервикальной недостаточности нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная инфекции). Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР, микроскопии влагалищного отделяемого.
Симптомы истмико-цервикальной недостаточности
Симптомы истмико-цервикальной недостаточности следующие:
Необходимо помнить, что истмико-цервикальная недостаточность может протекать бессимптомно.
В зарубежной литературе описывают ультразвуковые признаки истмико-цервикальной недостаточности, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).
Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов.
До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на истмико-цервикальную недостаточность.
В срок 24–28 нед средняя длина шейки матки равна 45–35 мм, 32 нед и более – 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в срок 20–30 нед служит фактором риска преждевременных родов.
Критерии диагностики истмико-цервикальной недостаточности во время беременности
Лечение истмико-цервикальной недостаточности
Хирургическая коррекция во время беременности при развившейся истмико-цервикальной недостаточности в сочетании с постельным режимом более эффективна, чем только постельный режим.
Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности стало наложение швов по Shirodkar, McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой.
Для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности необходимы следующие условия:
Ведение послеоперационного периода включает назначение спазмолитических средств (дротаверина гидрохлорид в дозе 40 мг 2 раза в день в/м), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) – токолитическую терапию.
При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2 нед, при появлении патологических выделений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний. Показания к снятию швов с шейки матки:
В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом (в мировой литературе описано проведение около 30 таких операций во время беременности).
Сергей Валерьевич Рыбников
ГАУЗ ОКБ СМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, зам. главного врача по гинекологии
Артем Константинович Неретин
ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия
зав. гинекологическим отделением № 2
Елена Владимировна Рудаева
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой
Игорь Вадимович Пачгин
ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, главный врач
Вадим Гельевич Мозес
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой
Светлана Ивановна Елгина
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1
Анастасия Михайловна Ошлыкова
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
клинический ординатор, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Рыбников С.В., Неретин А.К., Рудаева Е.В., Пачгин И.В., Мозес В.Г., Елгина С.И., Ошлыкова А.М.
Кемеровский государственный медицинский университет, Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С ПРОЛАБИРОВАНИЕМ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
По данным различных авторов, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) встречается в 40 % сверхранних и ранних преждевременных родов. Эффективность различных методов коррекции истмико-цервикальной недостаточности широко обсуждается. Используется микронизированный прогестерон, акушерский пессарий, хирургическая коррекция ИЦН. Хирургическая методика коррекции обладает более чем полувековой историей с неоднозначными результатами. По данным различных авторов, при пролабировании плодного пузыря у пациенток с истимико-цервикальной недостаточностью хирургическая коррекция позволяет пролонгировать беременность на 10 недель и более в сравнении с консервативными методиками лечения.
Ключевые слова: невынашивание беременности; истмико-цервикальная недостаточность; пролабирование плодного пузыря; хирургическая коррекция
Rybnikov S.V., Neretin A.K., Rudaeva E.V., Moses V.G., Elgina S.I., Pachgin I.V., Oshlykova A.M.
Kemerovo State Medical University, Kuzbass Clinical Emergency Hospital named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo, Russia
MANAGEMENT OF A PATIENT WITH FRUIT BLADDER IN ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY (CLINICAL CASE)
According to various authors, isthmic-cervical insufficiency (ICI) occurs in 40 % of very early and early preterm births. The effectiveness of various methods for correcting ischemic-cervical insufficiency is widely discussed. Micronized progesterone, obstetric pessary, surgical correction of ICI are used. The surgical technique of correction has more than half a century of history with mixed results. According to various authors, when the fetal bladder prolapses in patients with isthymic-cervical insufficiency, surgical correction allows the pregnancy to be prolonged by 10 weeks or more in comparison with conservative treatment methods.
Key words : miscarriage; ischemic-cervical insufficiency; prolapse of the fetal bladder; surgical correction
C остояние шейки матки – один из важных факторов для нормального течения беременности и родов. Несостоятельность шейки матки во втором триместре беременности, проявляющаяся ее укорочением и размягчением, является значимым диагностическим критерием и клинической проблемой 2.
По данным различных авторов, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) встречается в 40 % сверхранних и ранних преждевременных родов. Если предыдущие беременности прервались в сроке 23-27 недель гестации, последующие беременности, без проведения своевременной коррекции, не будут пролонгированы свыше 28 недель. При потерях беременности во II триместре в анамнезе, риск преждевременного прерывания последующеий беременности увеличивается в десятки раз 4.
Эффективность различных методов коррекции истмико-цервикальной недостаточности широко обсуждается. Используются микронизированный прогестерон, акушерский пессарий, хирургическая коррекция ИЦН. Хирургическая методика коррекции обладает более чем полувековой историей с неоднозначными результатами. В феврале 2014 г., согласно рекомендациям Американского общества акушеров-гинекологов, именно хирургическая коррекция ИЦН была признана терапией выбора у женщин с преждевременными родами в анамнезе и динамическим изменением длины шейки матки и внутреннего зева по данным трансвагинального ультразвукового исследования. По данным различных авторов, при пролабировании плодного пузыря у пациенток с истимико-цервикальной недостаточностью хирургическая коррекция позволяет пролонгировать беременность на 10 недель и более в сравнении с консервативными методиками лечения. В связи с чем, данная тактика ведения была признана предпочтительной 8.
Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при пролабировании плодного пузыря считается более травматичной и сопровождается неблагоприятными исходами при пролонгировании беременности. Прогноз зависит от техники хирургического вмешательства, наличия или отсутствия хориоамнионита, сократительной активности матки. В связи с чем, немаловажно проведение дооперационного обследования и правильное послеоперационное ведение 9.
Измерение длины шейки матки трансвагинальным ультразвуковым датчиком рекомендовано всем беременным женщинам в ходе ультразвукового скрининга второго триместра. Рутинный трансвагинальный скрининг в обязательном порядке следует проводить у женщин с одноплодной беременностью и предшествующими спонтанными преждевременными родами в анамнезе. У пациенток группы риска истмико-цервикальной недостаточности целесообразно проведение трансвагинального ультразвукового исследования в период с 11-13 недели и в сроке 16-24 недели беременности.
Длину шейки матки трехкратно измеряют при опорожненном мочевом пузыре с документированием в виде фотографий. Определяют внутренний и наружный зев, измеряют длину закрытой части шейки матки. Для пациенток группы риска обязательно определяют исходную длину шейки матки при первом ультразвуковом скрининге. При трансвагинальном сканировании шейки матки можно визуализировать ее укорочение, изменение структуры и анатомические особенности внутреннего зева, расширение цервикального канала, пролабирование плодных оболочек. В зависимости от типа расширения внутреннего зева, описаны различные его формы: T-, Y-, V- и U-образная. При T-образном расширении зева говорят об отсутствии воронки, Y-образное соответствует первой стадии воронки, U- и V- – о расширении воронки. При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием воронки треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму 17.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В феврале 2021 года пациентка Н., 29 лет, обратилась в гинекологическое отделение № 2 ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота.
Из анамнеза: беременность вторая, желанная, прегравидарная подготовка не проводилась. Первая беременность закончилась преждевременными оперативными родами в сроке 24 недели гестации на фоне истмико-цервикальной недостаточности, коррегированной акушерским пессарием Dr. Arabin, дородового излития околоплодных вод.
В женской консультации пациентка наблюдалась регулярно. С ранних сроков принимала микродозированный прогестерон 400 мг в сутки. Течение беременности осложнилось угрожающим самопроизвольным поздним выкидышем в сроке 17 недель гестации.
При поступлении в стационар общее состояние удовлетворительное. В сознании, активна. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание через нос не затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 удара в минуту. Язык чистый, влажный. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
При исследовании акушерского статуса: матка увеличена соответственно 21-й неделе беременности, правильной овоидной формы, с четкими ровными контурами, в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Сердцебиение плода четко не выслушивается.
В асептических условиях проведено влагалищное исследование. Н аружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая вульвы бледно-розовая, чистая. Уретра, парауретральные и бартолиновые железы не изменены. Шейка матки расположена по оси таза, длиной до 0,5 см, размягчена. Во влагалище пролабирует напряженный плодный пузырь. Выделения из половых путей светлые, слизистые.
При поступлении выставлен основной диагноз: Беременность 21 неделя. Истмико-цервикальная недостаточность. Осложнение: Начавшийся самопроизвольный поздний выкидыш.
По данным ультразвукового исследования, выявлены признаки истмико-цервикальной недостаточности. Цервикальный канал расширен на всем протяжении до 23 мм, во влагалище пролабирует плодный пузырь с ножками плода. Количество околоплодных вод в норме. АИ 12. Размеры плода соответствуют 21-й неделе беременности. Сердцебиение плода определяется, ритмичное, с частотой 143 удара в минуту. Двигательная активность плода удовлетворительная.
По данным лабораторных методов исследования, патология не выявлена.
Выполнена экстренная хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности: наложение П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой А.И. в модификации Мамедалиевой Н.М. Назначен микродозированный прогестерон 600 мг в сутки, антибактериальная терапия.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На седьмые сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью.
Таким образом, соблюдение условий, учет противопоказаний, рациональное ведение послеоперационного периода при хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности с пролабированием плодного пузыря позволяют достичь хороших результатов – рождения доношенных детей.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Пролабирование пузыря что это
БГУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
Современные методики коррекции истмико-цервикальной недостаточности
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5): 117-123
Ушакова С. В., Зароченцева Н. В., Попов А. А., Федоров А. А., Капустина М. В., Вроцкая В. С., Малова А. Н. Современные методики коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):117-123.
Ushakova S V, Zarochentseva N V, Popov A A, Fedorov A A, Kapustina M V, Vrotskaya V S, Malova A N. Current procedures to correct isthmicocervical insufficiency. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(5):117-123.
https://doi.org/10.17116/rosakush2015154117-123
БГУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
Статья обобщает данные литературы и собственный опыт авторов, посвященные изучению роли истмико-цервикальной недостаточности в генезе привычного невынашивания беременности, и раскрывает перспективы применения современных методов лечения в профилактике и терапии данной патологии. Подчеркнуто, что ведущим методом диагностики истмико-цервикальной недостаточности является динамическое ультразвуковое исследование. Описан метод нехирургического циркляжа с использованием поддерживающих акушерских пессариев. Изложены модификации хирургического способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Приведен опыт Московского областного НИИ акушерства и гинекологии применения циркляжа матки после перенесенной радикальной абдоминальной трахелэктомии по поводу рака шейки матки. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
БГУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Необходимость решения этой проблемы объясняется тем, что недоношенность служит основной причиной смерти новорожденных, а в перинатальном периоде — причиной смерти детей в 2 из 3 случаев [1].
По данным В.М. Сидельниковой [2], несмотря на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи, частота невынашивания беременности остается стабильной, составляя в различных регионах от 10 до 25%. Увеличивающееся число женщин, страдающих хроническими гинекологическими и соматическими заболеваниями, пожилых первородящих, возрастающее негативное влияние социально-экономических факторов на течение и исход беременности привели к увеличению группы беременных высокого риска невынашивания беременности, а полиэтиологичный характер данной патологии объясняет сложность решения этой проблемы. Согласно исследованиям Т.Ю. Пестриковой и соавт. [3], в настоящее время к данной категории могут быть отнесены от 30 до 80% беременных, а перинатальная заболеваемость и смертность именно в этой группе достигают 75—80%.
Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии, по мнению В.М. Сидельниковой, приходится от 30 до 40% потерь беременности во II триместре, а в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз [2].
ИЦН является основной причиной прерывания беременности в сроке гестации 22—27 нед, при этом масса плода составляет 500—1000 г, а исход беременности для ребенка крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности. В связи с принятием международных медицинских критериев деторождения в Российской Федерации проблема ИЦН приобретает большое значение. Ее успешное решение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.
Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1,5—8,7%, по данным K.Н. Nicolaides, до 7,2—13,5%, полученных Н.Г. Кошелевой и соавт. [4, 5].
А.Ю. Журавлев и С.Н. Занько [6] считают, что в связи с достаточно высокой частотой ИЦН ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение данной патологии позволят существенно снизить перинатальную смертность в первую очередь за счет снижения числа глубоконедоношенных детей.
Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивания и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического исследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики и полноценного лечения цервикальной патологии. Подобным образом могут быть в значительной мере решены проблемы невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности [7].
Истмико-цервикальная недостаточность (лат. insufficientia isthmicocervicalis; isthmus [uteri] «перешеек матки» + cervix [uteri] «шейка матки») — это патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов.
Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865 г. В настоящее время достаточно хорошо изучены механизм, причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют травмы шейки матки, а также анатомические и функциональные врожденные дефекты шейки матки. Таким образом, на основании причины развития ИЦН выделяют органическую и функциональную цервикальную недостаточность.
Органическая ИЦН формируется в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), при выскабливаниях (при аборте, выкидыше или диагностике некоторых заболеваний), при лечении патологии шейки матки методом конизации или диатермокоагуляции. В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая является менее эластичной и более ригидной, вследствие этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и соответственно не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри. У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки часто наблюдается врожденная форма ИЦН [8].
Функциональная ИЦН развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.
И в том, и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод. На рис. 1 представлен механизм формирования ИЦН.
Рис. 1. Состояние шейки матки в норме (а) и при истмико-цервикальной недостаточности (б). 1 — внутренний зев; 2 — наружный зев; 3 — длина цервикального канала; 4 — ширина V-образного расширения внутреннего зева; 5 — глубина V-образного расширения внутреннего зева; 6 — длина сохранившегося цервикального канала.
Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что в конечном счете приводит к позднему выкидышу (с 13 до 22 нед беременности) или к преждевременным родам (с 22 до 36 нед беременности).
Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.
Шейка матки является своеобразной «пограничной заставой», которая предшествует восходящему распространению вагинальной микрофлоры за счет различных механизмов иммунных реакций и тем самым предохраняет вышерасположенные отделы репродуктивной системы от инфекционной агрессии [7, 9—11]. Таким образом, после выполнения радикальных операций на шейке матки в связи с предраковыми и онкологическими заболеваниями защитная функция шейки матки не обеспечивается за счет отсутствия особой анатомо-гистологической конструкции слизистой оболочки, и это может являться причиной инфицирования плодных оболочек, приводящего к их разрыву и последующему прерыванию беременности.
История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.
Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методика N. Shirodkar, предложенная в 1955 г., а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I. Mcdonald в 1957 г. Оба пособия выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия, отмечают практически равную их эффективность, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по I. Mcdonald, отмечая при этом большую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии S. Shirodkar, что свидетельствует о частоте большего календарного пролонгирования гестации у данной группы больных [12, 13].
Помимо предложенных методик, существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы:
1) механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;
2) зашивание наружного зева шейки матки;
3) сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.
Наиболее широкое распространение помимо N. Shirodkar и I. Mcdonald, получили методы А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой (П-образные швы), методы B. Szendi. На рис. 2 представлена схема расположения шва на шейке матки.
Рис. 2. Схема расположения шва на шейке матки при хирургической коррекции ИЦН.
Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН — предотвратить преждевременное расширение цервикального канала и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 нед беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [14, 15]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [16, 17].
Диагностика ИЦН основывается на данных осмотра и пальпации шейки матки, а также результатах ультразвукового исследования (УЗИ). При УЗИ предпочтительней использовать трансвагинальную методику.
В настоящее время ведущим методом мониторинга во время беременности стало УЗИ. При ультрасонографии (трансвагинальная методика) достоверными признаками ИЦН у повторно- и первобеременных женщин являются:
— укорочение шейки матки до 2,9 см в сроке гестации до 20 нед;
— пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал;
— соотношение длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева менее 1,2;
— расширение цервикального канала до 1 см и более и ряд других признаков [17].
При УЗИ E. Guzman и соавт. [18] рекомендуют проводить цервикальный стрессовый тест. Цель данного теста — раннее выявление пациенток с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии.
Методика проведения теста является следующей: рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15—30 с.
— уменьшение длины шейки матки на 2 мм и более;
— расширение внутреннего зева на 5 мм и более.
Ультразвуковое динамическое наблюдение за состоянием шейки матки до 20 нед беременности позволяет своевременно диагностировать и выполнить хирургическую коррекцию ИЦН в наиболее благоприятные сроки. Однако только данных УЗИ при постановке диагноза ИЦН недостаточно, так как шейка матки может быть короткая, но плотная. Более точный диагноз может быть поставлен при осмотре шейки матки с помощью зеркал и влагалищном исследовании — выявление короткой и мягкой шейки матки.
Хирургическое лечение ИЦН проводят в условиях стационара.
Подготовка перед вмешательством должна включать микроскопию мазка содержимого влагалища с его санацией при необходимости, бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам, исследования на УГИ, ИППП, при необходимости лечение выявленной патологии, определение других факторов невынашивания беременности и их коррекцию.
После выписки из стационара за беременными осуществляется амбулаторное наблюдение. Каждые 2 нед — осмотр шейки матки с помощью зеркал. Швы снимают в 37—39 нед беременности.
Достаточно распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции и профилактики прогрессирования ИЦН во время беременности. Нехирургический циркляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Преимущества данного метода профилактики и лечения недостаточности шейки матки во время беременности в его атравматичности, достаточно высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара при любом сроке беременности, однако эффективность его несколько ниже, чем хирургического. В то же время введение пессария в начале II триместра (15—16 нед) у женщин групп высокого риска невынашивания беременности для предотвращения прогрессирования ИЦН повысило эффективность метода до 97% [19].
Механизм действия пессариев заключается в уменьшении давления плодного яйца на несостоятельную шейку матки. Благодаря перераспределению внутриматочного давления происходят замыкание шейки матки центральным отверстием пессария, формирование укороченной и частично открытой шейки матки, разгрузка шейки матки. Все это в совокупности обеспечивает защиту нижнего полюса плодного яйца. Сохраненная слизистая пробка уменьшает риск инфицирования.
Показанием к использованию акушерского пессария являются ИЦН легкой и умеренной степени как травматического, так и функционального генеза, высокий риск развития ИЦН в любом сроке беременности. На рис. 3 представлена схема расположения акушерского пессария.
Рис. 3. Схема расположения акушерского пессария.
При оценке клинико-диагностических особенностей ИЦН и эффективности различных методов ее коррекции выяснено, что после хирургической коррекции чаще развивается угроза прерывания беременности, а после консервативной — кольпит. Способ коррекции ИЦН не влияет на исход беременности. По мнению Л.И. Коха, И.В. Сатышевой [20], донашивание беременности до срока родов при использовании обоих методов коррекции ИЦН составляет 93,3%.
По данным А. Gimovsky и соавт. [21], при изучении эффективности применения пессария по сравнению с таковой при наложении шва на шейку матки или при выжидательной тактике в ходе многоцентрового ретроспективного когортного исследования пациенток с одноплодной бессимптомной беременностью сроком 15—24 нед, и открытием шейки матки более 2 см авторы сделали вывод, что наложение шва на шейку матки — лучшее лечение с целью пролонгирования беременности у пациенток с одноплодной беременностью и вскрытыми плодными оболочками во II триместре. Применение пессария не превосходило эффект выжидательной тактики у данной группы пациенток.
Однако в ретроспективном исследовании K. Childress и соавт. [22] при сравнении течения беременности и перинатальных исходов при наложении шва на шейку матки с таковыми при применении вагинального пессария у пациенток с укороченной шейкой матки (менее 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором при поздних гестационных сроках и ассоциированы с меньшим числом таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.
Как хирургические, так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик, по данным J. Harger [10], превосходит 70—90% за счет создания условий для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по S. Shirodkar более эффективен, чем операция по I. Mcdonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Ввиду эффективности методики, достигающей 70—90%, повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 г. R. Benson и R. Durfee [23] предложили методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом (TAC). В настоящее время циркляж шейки матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики.
На рис. 4 представлена схема наложения шва при абдоминальном циркляже.
Рис. 4. Расположение шва при абдоминальном циркляже.
Помимо типичного вагинального циркляжа, выполняемого во время беременности, трансабдоминального циркляжа матки разработана методика трансвагинального цервико-истмического циркляжа (TV CIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение вмешательства вагинальным доступом как с целью коррекции ИЦН во время беременности, так и на этапе планирования беременности. При этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок после предварительной диссекции тканей. В систематическом обзоре V. Zaveri [24] проведено сравнение эффективности выполненного TV CIC и TAC у пациенток, перенесших ранее неудачный вагинальный циркляж, осложнившийся перинатальными потерями. Автор показывает, что число случаев прерывания беременности в группе с абдоминальным доступом составляет 6% против 12,5% в группе с вагинальным доступом, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза. Однако интраоперационные осложнения в группе абдоминального циркляжа составляют 3,4%, при полном их отсутствии в группе с вагинальным циркляжем. В связи с этим при наличии технических возможностей операцией выбора у пациенток с сохраненной влагалищной порцией шейки матки и неэффективностью выполненного ранее вагинального циркляжа методом выбора является трансвагинальный цервико-истмический циркляж.
Значительную проблему составляет перспектива вынашивания беременности у пациенток, которым выполнение циркляжа шейки матки вагинальным доступом невозможно ввиду выраженного укорочения ее длины. В литературе содержатся данные об эффективности трансабдоминального циркляжа у таких пациенток. Так, число случаев перинатальных потерь не превосходит 4—9%, при частоте осложнений 3,7—7%. Однако наибольшую эффективность продемонстрировал лапароскопический метод циркляжа шейки матки, выполняемый на этапе планирования беременности. В когортном исследовании N. Burger и соавт. [25] показано, что преждевременные роды у данной категории больных наблюдаются в 5,7%, а осложнения не превышают 4,5%.
Особое внимание следует уделить проблеме вынашивания беременности у пациенток, перенесших радикальное органосохраняющее лечение по поводу рака шейки матки. В настоящее время в практике как зарубежных, так и российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию (высокая ножевая ампутация шейки матки, радикальная абдоминальная трахелэктомия — РАТ, выполняемые лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступами).
При изучении исходов как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, была обнаружена высокая эффективность данного метода органосохраняющего лечения, оставляющего условия для деторождения.
Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. Безусловно, при полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во II и III триместрах гестации.
Исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50% пациенток дети рождаются преждевременно, в основном из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод [26].
В настоящее время имеются методики выполнения трахелэктомии с дополнением операции одномоментной фиксацией анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, однако многие онкологи не выполняют данный технический элемент. В исследованиях J. Persson [11] изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором выявлено, что в группе пациенток, перенесших трахелэктомию с использованием робот-ассистированной лапароскопии, уровень расположения шва на матке был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа.
В Российской Федерации также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 г. [27].
В Московском областном НИИ акушерства и гинекологии циркляж матки выполняется с 2011 г., при этом большинство операций производится лапароскопическим доступом, также используется вагинальный доступ с применением вагинального цервико-истмического циркляжа матки у пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе. Для проведения циркляжа матки применяется полипропиленовый протез или мерселеновая лента. Предпочтительными являются операции на этапе планирования беременности. Следует отметить, что выполнение циркляжа матки после перенесенной РАТ представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. Наступление беременности рекомендуется через 2—3 мес после операции. В настоящее время опыт института насчитывает 45 оперативных пособий. После применения циркляжа матки рождены 10 детей.
Таким образом, выполнение РАТ оставляет пациенткам условия для реализации репродуктивной функции, однако данная категория больных, создавая группу высокого риска невынашивания беременности, требует дальнейшего тщательного наблюдения и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнение циркляжа матки [27].
Выводы
1. Существует необходимость тщательного обследования шейки матки на этапе прегравидарной подготовки, особенно среди пациенток с привычным невынашиванием беременности для определения группы риска развития ИЦН.
2. Необходимо дву- или трехкратное ультразвуковое мониторирование шейки матки в сроки гестации до 20 нед у пациенток групп высокого и умеренного риска развития преждевременных родов для своевременной диагностики ИЦН и выбора тактики лечения.
3. Следует профилактически применять метод нехирургического циркляжа с первой половины беременности у пациенток с явлениями адреногенитального синдрома, генитальным инфантилизмом, травматической деформацией шейки матки с обязательным ультразвуковым и бактериологическим контролем.
4. При прогрессировании ИЦН на фоне нехирургического циркляжа целесообразно провести хирургическую коррекцию цервикальной недостаточности с последующим введением пессария для профилактики несостоятельности шва.
5. Пациенткам с выраженной степенью травматической ИЦН коррекцию целесообразно проводить до наступления беременности с использованием как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.