Антибиотики в операционной зоне

М.Н. ЗУБКОВ, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дороже и используются в основном для лечения), так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков; при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционной зоне; отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции; плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения); возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

1 Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводного наркоза (за 10-15 мин. до разреза); при операциях > 3 ч антибиотик вводят повторно; при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

2 До 3 дней, по показаниям.

3 В/в капельно в течение 1 часа.

4 Профилактика газовой гангрены.

5 АП не показана при катетеризации сердца.

6 О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

7 Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

8 При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8 ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, что при перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозида с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многие хирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки. Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинации цефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (

Источник

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Факторы риска раневой инфекции

На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и «грязные».

Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При «грязных» ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

Основные возбудители раневой инфекции

Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.

Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.

Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.

Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.

* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.

Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

0,1 г, субконъюнктивально после процедурыОперации на сердце и сосудахАорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентированиеЦефазолин
Цефуроксим
Ванкомицин 32,0 г, в/в 2
1,5 г, в/в 2
1,0 г, в/вОперации на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализаЦефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вОперации на легкихЛобэктомия, пневмоэктомияЦефазолин
Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,0-2,0 г в/в
1,5 г в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вОперации на органах брюшной полостиПищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска 4Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вЖВП, группа высокого риска 5Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вТолстый кишечник
Плановые операции

Экстренные операции
Внутрь:
канамицин (или гентамицин)
+ эритромицин 6
Парентерально:
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

0,08 г, в/в
0,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вАппендэктомия (аппендикс без перфорации)Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,2 г, в/в
1,5 г, в/вОперации на мочевыводящих путяхТрансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия,группа высокого риска 7Ципрофлоксацин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам0,5 г, внутрь или 0,4 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вАкушерско-гинекологические операцииВагинальная или абдоминальная гистерэктомияЦефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,0-2,0 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вКесарево сечение, группа высокого риска 8 (после пережатия пуповины)Цефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,0-2,0 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вАборт
I триместр беременности,
высокий риск 9

II триместр беременности
Пенициллин
Доксициклин

Цефазолин
2 млн ЕД, в/в
0,3 г внутрь 10

1 Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.

2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.

3 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.

4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.

5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.

6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.

7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.

8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.

9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.

10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.

Источник

Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии

Применение антибактериальных препаратов в современной хирургической практике с целью профилактики развития раневых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде можно представить, как логичное следствие известного постулата о том, что «предупреждение лучше, чем лечение». При этом перманентное появление в клинической практике все более эффективных антимикробных препаратов дает основание предполагать, что превентивное введение антимикробных субстанций широкого спектра действия не оставляет микроорганизмам ни единого шанса на рост и развитие в губительных для них условиях. Однако дискуссия по проблеме антимикробной профилактики, продолжающаяся на протяжении последних 30 лет, сегодня не может быть закрыта, что говорит о ее насущности и неразрешенности. На сегодняшний день в отношении профилактики послеоперационной инфекции все же существует ряд общепризнанных постулатов, а послеоперационные раневые осложнения не являются случайностью или же фатальной неизбежностью. При анализе причин нагноения операционной раны в каждом клиническом случае можно указать на ту или иную причину, фактор, предрасполагающий к развитию инфекционного процесса. К факторам риска развития послеоперационной раневой инфекции относят: возраст больного старше 60 лет, экстренный характер операции, производство оперативных вмешательств по поводу внутриполостных гнойно-воспалительных процессов, расширение операционной раны в ходе вмешательства, длительность операции свыше 3 часов, дренирование через операционную рану, проведение пред- и интраоперационных гемотрансфузий.

Возбудители послеоперационной раневой инфекции в абдоминальной хирургии сегодня хорошо известны: Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Несмотря на то, что в ряде случаев возбудителями раневой инфекции являются типичные нозокомиальные виды микроорганизмов (Ps. aeruginosae, MRSA, Acinetobacter spp.), большинство авторов не склонны считать нагноение операционных ран проявлением внутрибольничной инфекции и указывают на преимущественно эндогенный (контактный, гематогенный, лимфогенный) путь инфицирования. Иными словами, состав микробной флоры при послеоперационной раневой инфекции является прямым следствием выхода сапрофитирующей микрофлоры из ареала ее обитания в результате развития воспалительного или (и) некротического процесса, нарушения анатомических барьеров в процессе оперативного вмешательства, транслокации микрофлоры. Малая роль экзогенного инфицирования в послеоперационном нагноении ран сегодня определяется стандартизированным использованием средств и методов асептики, что еще раз подчеркивает обязательность выполнения ее требований.

Основные методы профилактики развития послеоперационной инфекции по своей сути являются методами профилактики эндогенного инфицирования и включают специфические и неспецифические мероприятия. К неспецифическим мероприятиям традиционно относят предоперационную коррекцию нарушений гомеостаза, нормализацию доставки кислорода, коррекцию сопутствующей патологии и иммунного дисбаланса, совершенствование техники оперирования с уменьшением травматичности и продолжительности вмешательств (особенно этапов, сопровождающихся вскрытием просвета полого органа) тщательный гемостаз, использование синтетического резорбируемого монофиламентного шовного материала. Под специфическими мероприятиями профилактики понимают различные методы воздействия на вероятных возбудителей инфекционных осложнений (прежде всего использование антимикробных препаратов).

На сегодняшний день общепринятыми являются следующие положения, касающиеся вопросов специфической профилактики послеоперационной раневой инфекции. Показанием к профилактическому периоперационному введению антимикробных препаратов являются ситуации, когда совокупность факторов риска указывает на высокую вероятность развития нагноения раны, а также ситуации, когда при малой вероятности своего развития послеоперационная раневая инфекция представляет реальную угрозу для жизни больного. Целью профилактического введения антимикробного препарата является не полная эрадикация микроорганизмов из тканей, а лишь значительное уменьшение микробного числа до уровня, предполагающего эффективную работу иммунной системы в предотвращении развития гнойной инфекции. На протяжении всей операции – от кожного разреза до наложения последнего кожного шва – в тканях в проекции операционного доступа должна сохраняться эффективная концентрация антимикробного препарата (МПК 50), что особенно важно к моменту окончания операции, когда наблюдается максимальный уровень микробной контаминации тканей. При введении антимикробного препарата уже после начала операции достоверно возрастает вероятность развития раневой инфекции. Введение антимикробного препарата более чем через сутки после окончания операции не влияет на снижение частоты послеоперационных нагноений ран. При выборе антибактериального препарата с целью профилактики исходят прежде всего из чувствительности к данному препарату наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции, из величины пенетрации препарата в ткани, подверженные инфицированию в ходе операции, из периода полувыведения препарата, обеспечивающего бактерицидную концентрацию препарата в тканях на протяжении всего вмешательства. Кроме того, большое значение в выборе препарата имеет и малая степень его токсичности. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают представители цефалоспоринов II-III поколения, вполне заслуженно пользующиеся наибольшей популярностью при проведении периоперационной антимикробной профилактики.

Следует, однако, заметить, что в большинстве публикаций результаты антимикробной профилактики оцениваются только по клиническому эффекту «есть нагноение – нет нагноения». По своей сути данная оценка является эмпирической. В противоположность этому патогенетически обоснованной представляется оценка действия препарата, основанная на анализе особенностей его фармакокинетики в реальных условиях периоперационной антимикробной профилактики. В этой связи нами предпринято исследование, имеющее свой целью определение динамики концентрации цефоперазона в тканях операционной раны после профилактического предоперационного введения препарата, а также оценка клинической эффективности данного варианта антимикробной профилактики.

Нами проведено исследование динамики концентрации цефоперазона в тканях операционной раны после болюсного внутривенного введения 1,0 г препарата за 30 минут до кожного разреза у 20 пациентов (средний возраст M±m 48,8±17,8 лет). Все пациенты были оперированы в неотложном порядке из лапаротомного доступа по поводу острой абдоминальной патологии: острый аппендицит – 6 пациентов, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки – 4 пациента, кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – 3 пациента, ущемленная паховая грыжа – 4 пациента, острый деструктивный холецистит – 3 пациента. В ходе операции у пациентов проводился забор биоптатов кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц через 30, 90 и (у части пациентов) 120 минут от момента введения препарата. В те же сроки у пациентов проводили забор сыворотки крови. Исследование тканевой концентрации цефоперазона проводилось в Лаборатории профилактики и лечения бактериальных инфекций (ст. научный сотрудник, к.б.н. Г.Н. Изотова). Концентрации цефоперазона в исследуемых тканях, после предварительной их гомогенизации, определяли микробиологическим методом диффузии в агар. Метод основан на сравнении зон задержки роста тест-микроба (Bac. subtilis L2) определенными концентрациями антибиотика с зонами угнетения роста тест-микроба при исследовании биоптатов. Для построения стандартной кривой были использованы следующие концентрации антибиотика: 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 2,0, 4,0, 6,0, 8,0 и 10,0 мг/кг (для ткани), мг/л (для сыворотки). В послеоперационном периоде проводилось повторное болюсное внутривенное введение 1,0 г цефоперазона через 12 часов после первого введения. Клиническая эффективность применения антимикробной профилактики оценивалась по наличию или отсутствию нагноения раны (клинические симптомы локального инфекционного процесса в зоне операционной раны, наличие гнойного экссудата, раскрытие части или всей раны, микробиологическая верификация инфекционного процесса). Контрольную группу составили 20 пациентов, оперированных из лапаротомного доступа по поводу острой абдоминальной патологии. Антимикробная периоперационная профилактика в этой группе пациентов не проводилась. Контрольная группа была сопоставима с основной по возрасту (средний возраст M±m 45,7±16,9 лет), показаниям к неотложным оперативным вмешательствам (острый аппендицит – 5 пациентов, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки – 5 пациентов, кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – 4 пациента, ущемленная паховая грыжа – 3 пациента, острый деструктивный холецистит – 3 пациента) и срокам их выполнения.

При изучении динамики концентрации цефоперазона в сыворотке крови установлено следующее. Через 30 минут от момента введения препарата отмечался разброс концентраций от 92 до 14 мг/л, в среднем (M±m) 51,4±24,6 мг/л. Через 90 минут от момента введения концентрация цефоперазона снижалась на порядок и находилась в интервале 8,4-1,5 мг/л, составляя в среднем (M±m) 4,36±1,9 мг/л. Спустя 120 минут в сыворотке крови отмечались незначительные колебания концентрации цефоперазона в пределах 1,65-1,2 мг/л, что в среднем (M±m) составило 1,48±0,09 мг/л.

При изучении динамики концентрации цефоперазона в тканях операционной раны выявлены существенно более низкие концентрации препарата по сравнению с сывороткой крови (рис. 1). Через 30 минут от момента введения препарата концентрация цефоперазона в коже находилась в интервале 2,4-0,4 мг/кг, составляя в среднем (M±m) 1,5±0,6 мг/кг; через 90 минут концентрация цефоперазона находилась в интервале 1,3-0,3 мг/кг, составляя в среднем (M±m) 0,5±0,4 мг/кг; через 120 минут разброс концентраций цефоперазона в коже составил 0,9-0,3 мг/кг, в среднем (M±m) – 0,5±0,2 мг/кг. В подкожно-жировой клетчатке через 30 минут от момента введения препарата разброс концентраций цефоперазона составил 3,1-0,3 мг/кг, в среднем (M±m) – 1,26±0,2 мг/кг; через 90 минут концентрация цефоперазона находилась в интервале 3,8-1,4 мг/кг, в среднем (M±m) – 2,4±0,5 мг/кг; через 120 минут от момента введения разброс концентраций цефоперазона составил 2,5-0,3 мг/кг, в среднем (M±m) – 0,9±0,2 мг/кг. Через 30 минут от момента введения препарата концентрация цефоперазона в ткани мышц находилась в интервале 2,8-0,5 мг/кг, составляя в среднем (M±m) 1,4±0,4 мг/кг; через 90 минут концентрация цефоперазона находилась в интервале 3,4-1,1 мг/кг, составляя в среднем (M±m) 2,3±0,9 мг/кг; через 120 минут разброс концентраций цефоперазона в ткани мышц составил 1,3-0,5 мг/кг, в среднем (M±m) – 0,8±0,4 мг/кг.

Определение концентрационного градиента (отношение концентрации цефоперазона в тканях к концентрации в сыворотке крови) показало, что пенетрация антибиотика в исследуемые ткани низкая в первые 30 минут и составляет для кожи 2,1%, для подкожно-жировой клетчатки – 2,5%, для мышц – 2,7%. Через 90 и 120 минут от момента введения препарата концентрационный градиент возрастает, составляя для кожи 11,9 и 35,1% соответственно, для подкожно-жировой клетчатки 55,3 и 57,5% соответственно, для мышц 55,5 и 51,4% соответственно.

При анализе клинической эффективности антимикробной профилактики было установлено, что в группе пациентов, получавших в периоперационном периоде цефоперазон, случаев нагноения операционной раны не было. В противоположность этому в контрольной группе пациентов нагноение операционной раны возникло у 2 (10,0%) пациентов, в экссудате в обоих случаях была выявлена E. coli. Случаев плохой переносимости цефоперазона у исследуемого контингента больных выявлено не было.

Непременным условием выбора антибиотика для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии является спектр антимикробного действия препарата при эмпирическом его применении. Цефоперазон, по существу, перекрывает спектр вероятных основных возбудителей раневой инфекции: энтеробактерии, энтерококки, протей, стафилококки, стрептококки, бактероиды. Данные микроорганизмы в условиях эндогенного инфицирования обладают высокой чувствительностью к цефалоспоринам III поколения, и прежде всего к цефоперазону. Способность цефоперазона оказывать воздействие на бактероиды определяет возможность его использования в моноварианте.

Несомненно, актуален и вопрос длительности курса профилактического применения антибиотиков. Если в отношении «чистых» операций он решен и ограничен этапом операции, то в экстренной абдоминальной хирургии этот вопрос требует обсуждения. Экстренные вмешательства в абдоминальной хирургии относят к «загрязненным» операциям, что определяет длительность профилактического применения антибиотиков. Такой вид операции служит показанием к кратковременной профилактике продолжительностью 48-72 часа. Курс профилактического применения цефоперазона определяется особенностями его фармакокинетики и предусматривает 1,0 г внутривенно болюсно через каждые 12 часов дважды после первого (дооперационного) введения. Выбор дозы препарата – 1,0 г при внутривенном болюсном введении обеспечивает быстрое создание необходимой и достаточной концентрации антибиотика в тканях операционной раны.

Несомненно, в настоящее время не может быть унифицированных схем антибиотикопрофилактики в хирургии. Ни один антибактериальный препарат не в состоянии обеспечить профилактику нагноений операционных ран без учета факторов риска развития гнойных осложнений. Комплексный подход к профилактике осложнений с учетом состояния больного, особенностей микробной флоры, характера и объема оперативного вмешательства, травматичности и длительности его, использование возможностей неспецифической и специфической профилактики позволяют добиться успеха в предупреждении операционных гнойных осложнений.

Установленные особенности фармакокинетики цефоперазона при профилактическом применении и его высокая антимикробная активность, подтвержденные наблюдениями по предупреждению раневой инфекции, позволяют рекомендовать данный препарат к использованию в хирургической клинике в качестве средства специфической профилактики нагноения операционных ран.

Статья добавлена 12 мая 2016 г.

Источник