Продольная стернотомия что это
Продольная стернотомия что это
Однако если учесть, что примерно в 35-40 % наблюдений ранений сердца повреждаются и другие органы, то до операции нельзя быть уверенным в их целости (особенно это касается огнестрельных ранений). Интересно отметить, что еще в 1935 году Н. А. Богораз писал по этому поводу: «экстраплевральное обнажение сердца, являющееся хирургическим идеалом, на практике, в большинстве случаев неприменимо, почему приходится прибегать к чресплевральной перикардиотомии».
В настоящее время, по данным R. Karmy-Jones и соавт. (2004), только в Японии при тяжелых ранениях груди продолжают отдавать предпочтение продольной срединной стернотомии, в то время как в США все большую популярность начинает завоевывать переднебоковая торакотомия.
Переднебоковая торакотомия при ранениях груди является универсальным доступом. Продольную стернотомию имеет смысл применить в тех случаях, когда есть уверенность в отсутствии повреждений других органов. В то же время следует иметь ввиду, что при торакоцервикальных ранениях продольная стернотомия для ревизии сосудов первой и второй зон шеи может быть легко расширена за счет передней продольной коллотомии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Коррекция грудины после стернотомии
Что такое стернотомия?
Стернотомия (от др.-греч. στέρνον — грудина, грудь и τομή — разрез, рассечение) – первый этап проведения операции на открытом сердце. Это стандартный разрез (доступ), который применяется в кардиохирургии. Помимо операций на открытом сердце он применяется и для доступа к магистральным сосудам. Суть стернотомии в проведении разреза по середине грудины, от начала до конца. Относится к кардиоторакальным операциям и, соответственно, к области кардиохирургии и торакальной хирургии.
Стернотомия может проводиться несколькими способами: различают полную продольную стернотомию, частичную верхнюю срединную стернотомия, а также поперечную стернотомию.
Все эти методы применяются в кардиохирургии и торакальной хирургии в зависимости от того, к какому органу нужен доступ. Например, полная продольная срединная стернотомия применяется при операциях на всех отделах сердца. Этот доступ самый «открытый» из всех, но очень травматичен и чреват различными осложнениями. Частичная верхняя срединная стернотомия применяется при проведении операций на ветвях дуги аорты, а также при удалении зоба. Этот доступ дает хороший обзор, и менее травматичен, так как не требует полного рассечения грудины. А чем меньше тканей рассекаются – тем легче проходит послеоперационное восстановление. Однако и этот метод чреват развитием стерномедиастинита.
И, наконец, последний способ проведения срединной стернотомии – поперечная стернотомия – применяется при пересадке легких, удалении метастаз при раке легкого, а также при проведении некоторых кардиохирургических операций. Однако общий обзор во время операции затруднителен. Кроме того, в послеоперационном периоде болевой синдром крайне выражен, а также процесс срастания грудной клетки может нарушиться.
Почему после стернотомии необходима коррекция грудной клетки?
Иногда процесс сращивания грудной клетки проходит с существенными осложнениями, начиная от длительных болей, заканчивая расхождениями краев операционной раны, а это уже может спровоцировать инфицирование и медиастинит. Чтобы избежать или минимизировать эти осложнения в послеоперационном периоде крайне важна правильная фиксация краев грудной клетки во время операции.
Коррекция грудной клетки после стернотомии основные методы:
Для коррекции грудной клетки после стернотомии проводится пластика грудной клетки, грудины. Это операция, которую также проводят при различных травмах грудной клетки, некоторых врожденных дефектах (например, деформациях) или как раз при проведении операций, в ходе которых доступ к внутренним органам осуществлялся при помощи стернотомии. Сегодня материалы для пластики грудной клетки производятся швейцарско-американской компанией Синтез и немецкой компанией MedXpert. В линейке их продукции есть все, что нужно для любого вида пластики грудной клетки, в том числе и для реконструктивной.
Продольная стернотомия что это
а) Показания для стернотомии:
— Плановые: доступ ко всем структурам переднего средостения и, при необходимости, операции на обоих легких.
— Альтернативные доступы: боковая торакотомия.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: в зависимости от основного заболевания.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Расхождение раны
— Наложение проволочных швов, поломка проволоки
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Разрез от надгрудинной вырезки до мечевидного отростка.
ж) Этапы срединной стернотомии:
— Положение пациента и доступ
— Обнажение передней поверхности грудины
— Рассечение грудины
— Наложение костного воска
— Проволочные швы грудины
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Непосредственно за грудиной можно обнаружить вилочковую железу (обычно атрофированную у взрослых), безымянную вену сверху и перикард снизу. С боковых сторон перикард покрывают плевральные синусы.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Нестабильность грудины в послеоперационном периоде: причина либо в поломке проволоки, либо в раневой инфекции.
— Предупреждение: опасайтесь медиастинита.
— Поломка проволоки требует повторного наложения проволочного шва; инфекция может потребовать введения промывных дренажей и реконструкции мышечным лоскутом.
к) Послеоперационный уход после срединной стернотомии:
— Медицинский уход: в зависимости от общей ситуации.
л) Оперативная техника срединной стернотомии:
— Положение пациента и доступ
— Обнажение передней поверхности грудины
— Рассечение грудины
— Наложение костного воска
— Проволочные швы грудины
1. Расположение и доступ. Разрез выполняется по средней линии от надгрудинной вырезки до верхушки мечевидного отростка грудины.
2. Обнажение передней поверхности грудины. После рассечения кожи, до грудины с помощью диатермии рассекается подкожная клетчатка. Над надкостницей грудины образуется множество мелких кровоточащих точек, что требует немедленной коагуляции. После полного обнажения грудины краниальнее рукоятки грудины вводится крючок Кохера, и постепенно обнажается надгрудинная вырезка.
Для проведения пальца за надгрудинную вырезку и получения доступа в загрудинное пространство выполняется тупая диссекция тупфером и пальцем. Пальпирующий палец позволяет отодвинуть мягкотканые структуры глубже в загрудинное пространство. Таким же образом указательный палец проводится за грудину из нижней части раны. Для этого, при необходимости, может быть резецирован мечевидный отросток.
3. Рассечение грудины. После широкого дорзального обнажения грудины осциллирующая пипа заводится за краниальный конец грудины, и грудина последовательно перепиливается в каудальном направлении при орошении физиологическим раствором. При этом хирург направляет пилу с усилием в вентральном направлении, чтобы подошва пилы скользила непосредственно по задней поверхности грудины.
4. Наложение костного воска. Обе поверхности разреза грудины заклеиваются костным воском для остановки кровотечения из костного мозга. Введение самоудерживающегося ретрактора для грудной клетки обеспечивает доступ в переднее средостение.
5. Проволочные швы грудины. После завершения манипуляций в средостении грудина обычно сшивается четырьмя или пятью проволочными швами. Эти швы проводятся вокруг обеих половин грудины между местами прикрепления ребер и захватываются с каждой стороны зажимами Кохера. Начиная с краниального шва, оба конца каждой проволоки скручиваются друг с другом перекрещиванием и стягиванием концов.
Выступающие концы скрученной проволоки обрезаются до длины около 1 см над грудиной, сгибаются и утапливаются в грудину. Операция завершается непрерывным подкожным швом и кожными скобками. Обычно этому предшествует введение подгрудинных дренажей, которые необходимо подключить к бутылям с водяным замком.
Видео урок техники стернотомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Продольная стернотомия что это
На сегодняшний день в мире наиболее распространенным хирургическим доступом при операциях на сердце является полная продольная срединная стернотомия [11]. Этот доступ нашел широкое применение и в торакальной хирургии благодаря возможности манипулировать на всех основных структурах переднего средостения. К недостаткам стернотомного доступа можно отнести относительно высокую травматичность, нарушение целостности каркаса грудной клетки и, как результат, длительную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
В клинической практике для рассечения грудины используют современные электромеханические стернотомы. Эти инструменты позволяют быстро рассекать костную ткань грудины с минимальным риском повреждения органов средостения, однако их использование довольно травматично и вызывает обильное кровотечение из надкостницы и костной ткани грудины.
С целью гемостаза при стернотомии используют медицинский воск и электрокоагуляцию. Однако применение высокотемпературной электрокоагуляции после электромеханической стернотомии вызывает нагревание тканей, что может приводить к краевому некрозу надкостницы и губчатого вещества грудины, а в послеоперационном периоде к выраженной воспалительной реакции [5, 6]. Так, при использовании электродиатермии температура в зоне воздействия может достигать 130 °C, а на расстоянии 8—10 мм от аппликации — 70—80 °С, особенно по ходу периостальных и внутрикостных сосудов. При этом происходит не только грубое термическое повреждение тканей, препятствующее благоприятной репарации, но и разрушение нейрогуморальных факторов стимуляции остеогенеза, в норме выделяющихся разрушенными клетками костной ткани.
Кровотечение из губчатого вещества грудины, особенно у пожилых больных, страдающих остеопорозом, также является проблемой, требующей внимания хирурга. С целью гемостаза предложен к применению ряд материалов: пасты на основе коллагена, фибрина, фосфата кальция, гемостатические сетки и медицинский воск. Все эти материалы создают эффект интерпозиции между рассеченными костными фрагментами грудины и препятствуют нормальной консолидации. Поиск оптимального материала, позволяющего останавливать кровотечение из кости грудины, не создавая препятствий для ее репарации в послеоперационном периоде, продолжается [7, 8].
Большинство авторов выделяют факторы риска, ассоциированные с периоперационными инфекционными и неинфекционными осложнениями в ранах грудной стенки [15]. Большинство факторов, такие как возраст, наличие сахарного диабета, низкий сердечный выброс и др., трудно поддаются коррекции или не поддаются вовсе [14].
Вместе с тем существует ряд факторов риска, влияние которых можно нивелировать или исключить. К ним можно отнести чрезмерное применение диатермокоагуляции [13], медицинского воска [12]; большое значение имеет также совершенствование хирургической техники рассечения и восстановления целостности грудины.
Цель исследования — оценка эффективности холодноплазменной стернотомии и ее влияния на течение репарации грудины в послеоперационном периоде.
Материал и методы
Объектом исследования были больные, которым выполняли плановые хирургические операции через срединную стернотомию. В исследование включены 36 больных (7 женщин, 29 мужчин). В 30 (83,3%) наблюдениях было выполнено изолированное коронарное шунтирование, в 6 (16,7%) — коронарное шунтирование в сочетании с другим вмешательством. Все больные разделены на две группы.
После выполнения основного этапа все операции завершали стабилизацией распиленных частей грудины с помощью медицинской металлической проволоки Ethicon 7.
Среди включенных в исследование больных с основным диагнозом ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения у 3 (2 в контрольной группе и 1 в основной) имелась сопутствующая дилатационная кардиомиопатия и у 1 пациента контрольной группы был клинически выраженный порок аортального клапана. Большинство больных страдали стенокардией: в контрольной группе — 14 (73,6%), в основной — 12 (70,6%). Функциональный класс сердечной недостаточности II—III по NYHA в контрольной группе установлен у 16, в основной — у 15 больных (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных в соответствии с заболеваниями Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс по NYHA; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГБ — гипертоническая болезнь; ССО — сердечно-сосудистые осложнения.
В качестве фонового заболевания у всех больных была диагностирована гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий).
Сочетанные операции выполнены 2 больным основной группы (коронарное шунтирование в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка и каротидной эндартерэктомией) и 4 пациентам контрольной группы (операции коронарного шунтирования у 2 сочетались с резекцией аневризмы левого желудочка, у 1 — с протезированием аортального клапана и у 1 — с каротидной эндартерэктомией).
Выделение левой внутригрудной артерии при проведении операции коронарного шунтирования в основной группе выполняли в 15 (88,2%), в контрольной — в 16 (84,2%) наблюдениях. У остальных больных (2 в основной и 3 в контрольной группе) обе внутригрудные артерии оставались интактными. Метод выделения внутригрудной артерии — скелетирование. Билатеральное выделение внутренних грудных артерий не применяли ни у одного больного. Индекс реваскуляризации миокарда в основной группе составил 3,12, в контрольной — 3,1.
Проанализирован спектр наиболее значимых для консолидации костной ткани грудины сопутствующих заболеваний (табл. 2). Так, сахарный диабет либо нарушение толерантности к углеводам в основной группе выявлено у 6 (35,3%) больных, в контрольной — у 9 (47,4%). Ожирением страдали 52,9% больных основной группы и 57,9% контрольной. Остеохондроз позвоночника диагностирован у 12 больных, в том числе у 6 (35,3%) в основной группе и у 6 (31,6%) в контрольной.
Таблица 2. Факторы риска развития стернальных осложнений у больных по данным Srdjan Saso [15] Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; НТУ — нарушение толерантности к углеводам; ИМТ — индекс массы тела; ВГА — внутренняя грудная артерия; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; Н.д. — не достоверно.
Таким образом, учитывая распределение больных согласно основному и сопутствующим заболеваниям, видам хирургической коррекции заболеваний, а также дооперационным факторам риска развития стернальных осложнений, группы можно считать сопоставимыми. Наиболее значимые различия среди дооперационных факторов риска выявлены в отношении распространенности ХОБЛ (10,52% в контрольной группе и 17,6% в основной), а также возраста. Так, в основной группе старше 70 лет было 3 (17,6%) больных, в контрольной — 2 (10,52%). Эти различия статистически недостоверны. Наиболее значимые различия в группах больных отмечены среди интраоперационных факторов риска, таких как использование медицинского воска и электрокоагуляции для гемостаза грудины.
Всем больным в послеоперационном периоде проводили комплексное обследование, направленное на изучение влияния двух методик стернотомии на репарацию грудины и частоту осложнений, связанных с доступом. Для оценки влияния холодноплазменной стернотомии на заживление грудины в раннем послеоперационном периоде контролировали частоту осложнений со стороны раны передней грудной стенки (инфекционных и неинфекционных), в среднесрочном периоде (через 4—5 мес после стернотомии), проводили осмотр больных и сбор жалоб, связанных с ранее использованным стернотомным доступом. Также в среднесрочном периоде выполняли спиральную компьютерную томографию и остеосцинтиграфию грудины с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (томограф GE Discovery NM/CT 570C; «GE healthcare», США). Обработку полученных томограмм осуществляли с помощью пакета прикладных программ Xeleris Workstation («GE healthcare», США). При остеосцинтиграфии использовали радиофармпрепарат 99mTc-Технефор («Диамед», Россия).
Полученные данные подвергали статистической обработке с помощью программы Statistica 10.0 for Windows. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину (в %). Малый объем исследуемых выборок данных послужил основанием для использования непараметрических критериев с целью проверки достоверности межгрупповых различий показателей — с помощью φ-критерия (угловое преобразование Фишера), Q-критерия Розенбаума. Различия считали достоверными при p 
Таблица 3. Осложнения в послеоперационном периоде Примечание. Различия недостоверны; * — у больного сформировался остеофит в области распила грудины, причинявший выраженную боль и потребовавший оперативного вмешательства.
Такое положение, по-видимому, связано с использованием медицинского воска на этапе доступа у больных после применения стандартного стернотома. Согласно данным литературы, отсутствие медицинского воска в зоне распила грудины уменьшает период репаративной регенерации и риск нестабильности грудины [6, 9].
Воздействие холодной плазмы, основанное на разрушении молекулярных связей, способствует повышенному высвобождению внутриклеточных стимуляторов регенерации [4], что ускоряет заживление грудины. Кроме того, использование комбинированного холодноплазменного стернотома благодаря значительно меньшей глубине повреждения и температуре в зоне распила костной ткани и надкостницы по сравнению со стандартным электромеханическим стернотомом и диатермокоагуляцией [2] уменьшает зону асептического некроза, что снижает объем реактивной экссудации в зоне некроза, время репаративной регенерации грудины и риск развития инфекционных осложнений.
При клинической оценке состояния грудины в среднесрочном периоде, включавшей осмотр и сбор жалоб, в контрольной группе выявлен 1 (5,3%) больной с патологической регенерацией костной ткани и формированием остеофита в зоне распила грудины, что потребовало хирургической коррекции. При сборе жалоб у 2 (11,8%) больных основной и у 3 (15,8%) больных контрольной группы обращали внимание на сохраняющуюся через 4—5 мес после стернотомии болезненность в зоне рубца, не связанную с физической нагрузкой (разница статистически недостоверна). Мы считаем, что эти симптомы связаны в основном с наличием металлической проволоки в грудине и в меньшей степени могут быть признаками патологической регенерации костной ткани.
Проведенная в сроки от 4 до 5 мес компьютерная томография грудины выявила у всех больных обеих групп формирование в зоне распила грудины соединительнотканной мозоли. При этом отсутствовали деструкция и фрагментация грудины, не отмечалось формирования секвестров (рис. 1 и далее).
Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы. Слева: трехмерная реконструкция грудины больного основной группы через 4 мес после вмешательства — диастаз в области рукоятки грудины 1—2 мм с формированием соединительно-тканной мозоли. Справа: томограмма грудины больного контрольной группы через 4,5 мес после вмешательства — диастаз грудины на всем протяжении до 5 мм с формированием соединительно-тканной мозоли.
Проведенная в среднесрочном периоде остеосцинтиграфия грудины с 99 m Tc-пирофосфатом, несмотря на однотипные результаты спиральной компьютерной томографии, показала существенные различия в поглощении остеотропного радиофармпрепарата тканями грудины в группах (рис. 2 и 3), что свидетельствует о разной интенсивности кровотока в зоне распила грудины (табл. 4).
Таблица 4. Накопление радиофармпрепарата в тканях грудины (число импульсов) Примечание. p
Рис. 2. Остеосцинтиграмма грудины больного основной группы через 4 мес после вмешательства. Поглощение РФП (число импульсов): рукоятка — 90 857, тело — 61 512, мечевидный отросток — 61 198.
Рис. 3. Остеосцинтиграмма грудины больного основной группы через 4,5 мес после вмешательства. Поглощение РФП (число импульсов): рукоятка — 598 399, тело — 441 402, мечевидный отросток — 249 643.
В контрольной группе больных отмечено повышенное по сравнению с основной группой накопление препарата в области рукоятки грудины — в среднем на 45%. В области тела грудины интенсивность накопления была в среднем на 80% выше у больных контрольной группы. Также более интенсивное включение препарата наблюдалось и в области мечевидного отростка (в контрольной группе в среднем на 69% выше). По нашему мнению, такой результат свидетельствует о незавершенности консолидации грудины в среднесрочном периоде, что, по-видимому, связано с большей травмой костной ткани и замедлением процесса регенерации, а также с более длительным течением асептического воспаления в зоне вмешательства.
Таким образом, у больных, перенесших полную продольную срединную стернотомию, в сроки наблюдения до полугода не наступает полного восстановления костной ткани грудины. В месте распила независимо от методики стернотомии формируется соединительнотканная мозоль.
Холодноплазменная стернотомия уменьшает травматическое воздействие на ткани грудины, приводит к более быстрому купированию асептического воспаления в зоне хирургического доступа, что способствует снижению частоты раневых послеоперационных осложнений (в том числе таких, как болезненность в зоне доступа и патологическая регенерация).
Полученные данные свидетельствуют о хороших результатах холодноплазменной стернотомии, меньшей ее травматичности, создании более благоприятных условий для восстановления целостности каркаса грудной клетки.
Комментарий
В статье авторами представлен первый опыт использования нового способа рассечения грудины при кардиохирургических операциях. Количество подобных вмешательств возрастает каждый год. Предлагается принципиально новый физический способ разреза кости, который может быть применен при операциях на органах средостения и сердце. Полученные результаты убедительно показывают превосходство методики. Авторами предпринята попытка анализа различных факторов, влияющих на профилактику послеоперационных осложнений со стороны грудины при использовании предлагаемой методики. Работа очень интересна и может заинтересовать торакальных хирургов, кардиохирургов.
Профилактика стерномедиастинита основана на многофакторном анализе, в котором немаловажное значение имеют способ фиксации грудины при ушивании раны, наличие сопутствующей хронической обструктивной болезни легких и некоторые другие. Этим вопросам посвящены многолетние исследования, которые были проведены и продолжаются в Институте хирургии им. А.В. Вишневского. Данная рабо та многие годы осуществлялась под руководством проф. А.А. Вишневского, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и выступления на различных научных форумах. Авторам было бы полезно сравнить данные этих исследований со своими результатами и другими данными. Не совсем понятна сохраняющаяся высокая частота осложнении после стернотомии как в основной, так и в контрольной группах больных. Возможно хирургам следует уделять больше внимания методикам остесинтеза при первичной операции независимо от способа рассечения грудины.