Прободение кишечника что это

Прободение кишечника что это

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Случайный выбор

Обратная связь
Напишите нам

Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Введение:

Полный текст статьи:

Перфорация пищевода

Технические аспекты выполнения ФГДС позволяющие уменьшить риск такого осложнения широко известны и включают:

Однако не всегда данные предосторожности помогают избежать развития этого осложнения. При ряде заболеваний приводящих к источению стенки пищевода — химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом риск развития перфорации возрастает. Заболевания связанные с сужением просвета пищевода — рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры так же связанны с повышенным риском перфорации при попытках их насильственного преодоления или дилатации.

Перфорация толстой кишки

Технические особенности позволяющие снизить риск перфорации включают:

Клиника перфорации толстой кишки может варьировать от типичной для прободения полого органа до ее практически полного отсутствия. В единственном случае перфорации толстой кишки, при диагностической ФКС, в нашей практике у пациента не было каких либо болевых ощущений (хотя отверстие хорошо визуализировалось эндоскопически) и перфорация была подтверждена путем обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.

Источник

Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом (K57.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Примечание. В данную подрубрику включено:
— дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом;

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

В большинстве случаев (70%) дивертикулы располагаются в сигмовидном отделе толстой кишки. Подобное расположение связано с такими функциональными и анатомическими особенностями сигмовидной кишки, как большое количество изгибов, меньший диаметр, более плотная консистенция содержимого. Кроме того, сигмовидная кишка имеет резервуарную функцию, в связи с чем в ней наблюдается более высокое внутрипросветное давление.

Прободение (перфорация). Механизм развития дивертикулита заключается в наличии перфорации дивертикула как макроскопической, так и микроскопической. Прежняя концепция обструкции просвета кишки, вероятно, имеет место только в редких случаях. К перфорации приводит повреждение стенки дивертикула, возникшее вследствие увеличенного внутрипросветного давления или набившихся частичек пищи, с последующим воспалением и фокусом некроза. Клиническая картина перфорации дивертикула связана с ее размером и степенью отграниченности окружающими тканями. Хорошо отграниченные перфорации приводят к формированию абсцесса и свища. Неполное отграничение является причиной перфорации в свободную брюшную полость и развития перитонита.

Перидивертикулит характеризуется слипанием серозной оболочки кишки и периколитического сальника (жировых привесков), при этом наблюдается хроническое неспецифическое воспаление с образованием периколитического абсцесса и периколитического фиброза. Нередко воспаление распространяется в продольном направлении (вдоль наружной поверхности глубоких мышечных слоев) с образованием расслаивающих абсцессов, лежащих в основе образования периколитических инфильтратов. При периколите очень высока опасность перфорации (закрытой или свободной).

Абсцесс. Развитие абсцесса, осложняющего дивертикулит, находится в зависимости от способности окружающих кишку тканей, сдерживать распространение воспалительного процесса.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Клиника острых перфораций тощей и подвздошной кишки

М.Ф. Заривчацкий, С.С. Шубина, Д.И. Тимшина, Д.Н. Пономарева, Д.Г. Амарантов, Ю.А. Попов

Резюме

Цель: Для получения возможности прогнозирования и профилактики перфорации тощей и подвздошной кишок выявить особенности клинического портрета больных с этой патологией и обозначить критерии риска формирования перфорации.

Материалы и методы: Работа выполнена по результатам лечения 16 пациентов, с перфорацией тощей или подвздошной кишки.

Результаты: Были изучены возрастные и гендерные особенности больных с перфорацией тощей и подвздошной кишки. Выявлено, что у подавляющего большинства больных (15 человек), встречались послеоперационные перфорации, и только у 1 больного перфорация была первичной. Изучены сроки образования перфорации после первичной операции, проанализировали характеристики брюшной полости и состояние тощей и подвздошной кишки, оцененные во время первичной операции. Проанализировны клиника и результаты лабораторных показателей в день выполнения первичной операции.

Заключение: Пациент с перфорацией тощей и подвздошной кишки чаще всего мужчина в возрасте 64 лет, с локализацией перфорации в подвздошной кишке, перенесший 4 суток назад оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости. В группу риска по возможности развития перфорации тощей и подвздошной кишки следует отнести больных с сочетанием явлений кишечной непроходимости и перитонита, расширенным диаметром тонкой кишки, с неутолщенной кишечной стенкой, покрытой тусклой брюшиной.

Ключевые слова

Введение

Одним из грозных патологических процессов является перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта – образование сквозного отверстия стенки желудка или кишки с выходом содержимого в брюшную полость. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются широко распространенной хирургической патологией, диагностика и лечение которых, на сегодняшний день, досконально изучены [1, 2, 3]. Гораздо реже встречаются перфорации тощей и подвздошной кишок [4]. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что уже в самом начале становления хирурга крайне важно сформировать у него правильное представление о тактике лечения различных заболеваний и предостеречь его от возможных тактических ошибок [5, 6]. При этом, тактика лечения перфораций тощей и подвздошной кишок в настоящее время не разработана досконально, ввиду редкости этой патологии [4].

Перфорации тощей и подвздошной кишки могут быть самостоятельным заболеванием, однако чаще осложняют послеоперационный период различных абдоминальных операций [7, 8]. На сегодняшний день не существует методик, способных предсказать формирование прободения тощей и подвздошной кишки в послеоперационном периоде. При этом имеются работы, свидетельствующие о том, что исследование индивидуальных особенностей клинической анатомии заболевания способно дать возможность не только прогнозировать это заболевание, но и выбрать оптимальные параметры оперативных доступа и приема [9].

Таким образом, актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения перфораций тощей и подвздошной кишок связана с высокой летальностью, отсутствием окончательно выясненных закономерностей течения этой патологии [10]. Сказанное определило цель нашей работы.

Для получения возможности прогнозирования и профилактики перфорации тощей и подвздошной кишок выявить особенности клинического портрета больных с этой патологией и обозначить критерии риска формирования перфорации.

Материал и методы

Работа выполнена по результатам лечения 16 пациентов, с перфорацией тощей или подвздошной кишки. Все больные проходили лечение в хирургическом отделении МАУЗ ПК Пермская районная больница. Изучались данные клинического, инструментального и патологоанатомического обследования. Критериями включения в исследование были наличие перфорации тощей или подвздошной кишки, возраст больных старше 14 лет. Критериями исключения из исследования были специфический (туберкулезный) характер перфорации, перфорация кишки вследствие некроза кишечной стенки, вызванного окклюзией мезентериальных сосудов различной этиологии.

Результаты

Среди 16 пациентов с перфорацией тощей и подвздошной кишки преобладали мужчины – их было 10 (62,5%) человек, а женщин было 6 (37,5%) человек. Наибольшее количество больных было в возрасте 51-60 лет – 7 (43,75%) человек, на втором месте шли больные старше 70 лет, их было 5 (31,25%) человека. По 2 (12,5%) человека было в возрастных группах 31-40 лет и 61-70 лет. Средний возраст женщин составил 58,2±8,1 лет, средний возраст мужчин составил 64,8±9,5 лет.

У 9 (56,25%) пациентов перфорации локализовались в тощей кишке, а у 7 (43,5%) больных перфорационное отверстие обнаруживали в подвздошной кишке.

У подавляющего большинства больных (15 человек), перфорации тощей и подвздошной кишки возникали как осложнения послеоперационного периода различных абдоминальных операций, и только у 1 больного перфорация была первичной.

Мы проанализировали, каким образом распределились 15 (100%) пациентов с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки по виду патологии, ставшей показанием для выполнения первичной операции.

Выявили, что перфорация осложнила течение послеоперационного периода у 6 (40%) больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, у 2 (13,33%) пациентов с перфоративной язвой желудка, у 1 (6,67%) пациента после перенесенной тупой травмы живота с разрывом брыжейки и некрозом сегмента тонкой кишки, у 1 (6,67%) больного с ущемленной паховой грыжей и некрозом сегмента подвздошной кишки, у 2 (13,33%) больных с острой кишечной непроходимостью вызванной аденокарциномой ободочной кишки, у 1 (6,67%) больного с острой тонкокишечной непроходимостью на фоне метастатического поражения парааортальных лимфоузлов с обтурацией тонкой кишки. Еще у 2 (13,33%) пациентов изначально были выполнены резекции тонкой кишки по причине сегментарного некроза тонкой кишки на фоне мезентериального тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии. При отборе больных для исследования мы обращали особое внимание на то, что бы дифференцировать острую перфорацию с ишемическим некрозом. У этих больных при повторной операции имелась пульсация на стволе верхней брыжеечной артерии, на брыжейке в области перфорации и была жизнеспособной стенка кишки вокруг перфорационного отверстия, что свидетельствовало о том, что причиной перфорации не являлась артериальная ишемия.

Таким образом, послеоперационная перфорация в 66,67% случаев случилась после операций по поводу различных видов острой кишечной непроходимости.

При анализе сроков образования перфорации после первичной операции выяснилось, что по 2 (13,33%) случая перфорации пришлись на 1, 2, 6 и 7 сутки послеоперационного периода. По 1 (6,67%) эпизоду перфорации произошло на 8 и 9 сутки послеоперационного периода. Чаще всего перфорации происходили на 4 сутки после выполнения первичной операции – в этот срок они случились у 6 (40%) пациентов.

Для получения возможности прогнозирования перфораций тощей и подвздошной кишок мы проанализировали характеристики брюшной полости, оцененные во время первичной операции у пациентов с послеоперационной перфорацией в соответствии с классификацией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева (табл. 1).

В результате анализа состояния брюшной полости во время первичной операции у больных с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишок, выявлено, что у 86,67% больных наблюдались явления перитонита. Перфорации случались как при наличии серозного перитонита (26,66%), так и фибринозного перитонита (26,66%) и гнойного перитонита (33,33%).

Таблица 1. Характеристики брюшной полости во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (по Ю.М. Лопухину и В.С. Савельеву) (n=15)

Источник

Колоноскопия: как снизить риск случайных перфораций

Резюме. Впервые приведен подробный алгоритм действий по предупреждению, выявлению и лечению ятрогенных перфораций толстой кишки при диагностической колоноскопии. Рекомендации Всемирного общества по неотложной хирургии

Ятрогенные перфорации (ЯП) толстой кишки при колоноскопии являются редким, но серьезным осложнением диагностической и лечебной процедуры. Частота ЯП при колоноскопии составляет 0,016–0,8% для диагностических процедур и 0,02–8% — для терапевтических вмешательств. И хотя 45–60% этих осложнений выявляют непосредственно во время выполнения процедуры, проблема ранней и своевременной диагностики и соответствующей лечебной тактики является весьма актуальной, поскольку ЯП толстого кишечника сопровождаются высокой летальностью — 5–25%.

На сегодня существующие методики терапии при данном виде осложнения включают три подхода: эндоскопическое восстановление дефекта непосредственно во время процедуры, консервативное лечение и хирургическое вмешательство. Лечебная тактика во многом определяется своевременностью установления диагноза (непосредственно во время колоноскопии или же в поздний период после процедуры), типом перфорации, характером патологии толстого кишечника и общим состоянием пациента, личным опытом эндоскописта и доступностью квалифицированной хирургической помощи.

Несмотря на довольно обширную информацию по данному осложнению, представленную в источниках литературы, заключительный документ, регламентирующий стандартизованный подход к оказанию помощи при ЯП толстой кишки при колоноскопии, отсутствует. Работа, выполненная под руководством Николя де’Анжелис (Nicola de’Angelis, Unit of Digestive, Hepato-Pancreato-Biliary Surgery and Liver Transplantation, Henri Mondor University Hospital, AP-HP, and University of Paris), Париж, Франция, призвана решить проблему систематизации и унификации единых рекомендаций с целью стандартизации лечебных мероприятий при ЯП толстой кишки при колоноскопии. В разработанном документе представлены базовые рекомендации оказания лечебной помощи пациентам с ЯП толстой кишки при колоноскопии, принятые как основной документ Всемирной организации неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery — WSES), призванный стать единым инструментом на пути стандартизации лечения ЯП. Полный текст документа опубликован в 2018 г. в «Международном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery»). Сокращенный вариант приведен ниже.

1. Заболеваемость и факторы риска развития ЯП при колоноскопии. Общие рекомендации минимизации риска ЯП при колоноскопии

Проведение колоноскопии, как, впрочем, любой инвазивной процедуры, сопряжено с риском развития осложнений. Наиболее грозным среди них является перфорация кишечной стенки. В литературе хорошо описаны наиболее существенные причины и состояния, повышающие такой риск. Это прежде всего возраст: пожилые пациенты более уязвимы, особенно старшей возрастной категории — 65, 75 и 80 лет. Данный аспект является независимым фактором риска. Женский пол, низкий уровень альбумина и патологическая потеря массы тела на фоне сопутствующей хронической патологии кишечника (дивертикулярная болезнь, болезнь Крона) либо проведение колоноскопии в ургентном порядке значительно повышают риск перфорации. Нужно учитывать также квалификацию эндоскописта, которая служит независимым предиктором риска развития осложнений.

Наиболее частые причины, имеющие влияние на риск развития перфораций толстого кишечника во время проведения колоноскопии, приведены в табл. 1.

Необходимо помнить также, что риск перфорации значительно возрастает при проведении разнообразных терапевтических вмешательств при эндоскопическом контроле: стентирование на фоне опухолевой обструкции — 7,4%; баллонная дилатация кишечных стриктур — до 5–9%, а при проведении химиотерапии баллонная дилатация на фоне прима бевацизумаба более чем в 2 раза повышает риск перфорации.

Не одинаков риск перфорации при резекциях малигнизированных полипов для разных отделов толстой кишки: полипы размером ≥10 мм в правой половине толстой кишки или 20 мм в левой сопровождаются высокой частотой перфорации, >1%, что считается высоким риском.

Различается по частоте спектр перфораций для различных отделов толстой кишки, о чем необходимо помнить, особенно в ситуации при сложном проведении колоноскопа в просвет кишечника. На рисунке ниже приведены наиболее типичные места перфораций и их частота при колоноскопии.

Рисунок. Места и частота ЯП кишечника при колоноскопии

Наиболее значимые мероприятия, соблюдение которых снижает риск перфорации кишечника при колоноскопии:

1.1. Выполнение диагностической колоноскопии должно вызывать минимальный дискомфорт у пациента. В случае сложностей при проведении колоноскопа в просвет кишечника в ситуацию должен вмешаться старший коллега для устранения проблем, либо процедура должна быть прекращена. Необычная трудность в прохождении сигмовидной кишки, сложное обследование у женщины или пациента пожилого возраста, наличие дивертикулярной болезни или обструкции толстой кишки необходимо рассматривать как условие повышенного риска перфорации кишечной стенки (Рекомендация 1С).

1.2. Во время выполнения диагностической колоноскопии колоноскоп следует проводить медленно в просвет кишечника, избегая формирования петель. Позиционирование пациента либо раздувание петли воздухом, принятие пациентом соответствующей позы могут рассматриваться как положительный маневр. Но в случае отсутствия позитивной динамики исследование необходимо прекратить (Рекомендация 1С).

1.3. Инсуффляция воздуха не должна вызывать перерастяжение кишечной стенки и приводить к баротравме, особенно если подозревается стриктура кишечника. Использование для инсуффляции углекислого газа минимизирует растяжение кишечника, дискомфорт при обследовании и риск перфорации (Рекомендация 1B).

1.4. Во время эндоскопической полипэктомии максимальный размер образца ткани, безопасно включенный в петлю, должен составлять не более 2 см (особенно если полип расположен проксимальнее селезеночного угла). Для снижения риска перфорации перед выполнением полипэктомии необходимо проводить подслизистую инфильтрационную анестезию для ослабления электрокоагуляционных повреждений собственно мышечного слоя кишки. Использование переменного тока либо криоаблятора для небольших полипов (≤5 мм) резко снижает риск перфораций (Рекомендация 1С).

1.5. Эндоскопическая подслизистая резекция должна применяться строго у ограниченного числа пациентов из-за высокой частоты формирования перфораций кишечной стенки (Рекомендация 1С).

1.6. Пациенты, получающие бевацизумаб, не должны рассматриваться как кандидаты на стентирование области сужения.

В случае болезни Крона дилатация протяженного стенотического сужения не рекомендована в случае активного процесса, а размещение стента при наличии фистулы в пре- или постстенотической зоне противопоказано (Рекомендация 1С).

2. Максимально возможная частота ЯП при колоноскопии. Есть ли разумный предел?

Колоноскопия является наиболее экономически обоснованным методом скрининга колоректального рака. Увеличивающееся число процедур во всем мире эффективно способствует выявлению рака толстой кишки на ранних стадиях. По мере возрастания количества вмешательств расширяются требования к безопасности проведения процедуры, предполагающие мониторинг и аудит осложнений, для эффективного устранения возникающих проблем. Несмотря на некоторые различия в таких требованиях, они предполагают расчет определенного количества осложнений на определенное количество колоноскопий.

Так, Целевая группа Американского общества гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology — ACG) по качеству в эндоскопии определяет, что частота перфораций не должна составлять ≤1 на 500 диагностических колоноскопий и ≤1/1000 — при скрининге здоровых лиц.

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) рекомендует показатель в виде потребности хирургического вмешательства при перфорации после колоноскопии, не превышающий ≤1/1000 процедур.

Рекомендации:

2.1. Максимально допустимая частота ЯП при диагностической колоноскопии не должна превышать 0,1% (Рекомендация 1А).

2.2. Во время терапевтической колоноскопии максимально допустимая частота ЯП должна составлять ≤1% для полипэктомии (Рекомендация 1А) и менее 7% — для размещения стентов (Рекомендация 1С).

3. Диагностика ЯП. Необходимая информация для врача

Перфорация во время диагностических или скрининговых колоноскопий происходит по одной из двух причин: прямое механическое повреждение стенки толстой кишки кончиком эндоскопа по мере продвижения вперед или баротравма при инсуффляции.

При интервенционной эндоскопии необходимо помнить о дополнительной травме, возможной при воздействии тепла или коагуляционного тока от дополнительных устройств. Это может вызвать ишемию стенки и отсроченную во времени (24–72 ч) перфорацию либо формирование абсцесса кишечной стенки. Наиболее характерные этиологические факторы приведены в табл. 2.

Необходимо помнить, что только около 60% ЯП выявляют в процессе обследования, остальные 23% — на 1-й или 2-й день после эндоскопии, а 9% повреждений могут быть идентифицированы даже спустя 2 нед после обследования. Это значительно снижает эффективность своевременного лечения развившихся осложнений.

Успешное принятие решения по оказанию помощи предполагает детальное описание выполненной процедуры и соответствующих симптомов:

4. Объем минимальных клинико-лабораторных обследований при подозрении на ЯП

Своевременная диагностика ЯП — основа эффективного лечения и профилактики развития жизнеугрожающих осложнений. Промедление при выявлении дефекта более чем на 24 ч создает условия и предпосылки для оперативного вмешательства. Среди клинических симптомов превалируют: разлитая боль в животе (74–95%), симптомы раздражения брюшины (82,5%), тахикардия (62,5%), лейкоцитоз (40%), лихорадка (38%), кровавый стул (15%) и вздутие живота (6,6%). Из лабораторных данных наиболее специфичны лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина (спустя 12 ч после перфорации).

Из методов визуализации предпочтение необходимо отдавать компьютерной томографии (КТ). Применение КТ с двойным контрастированием позволяет выявить даже прикрытые перфорации. Многоосевая высокоскоростная КТ дает возможность обнаруживать дефекты минимальных размеров и точно их локализовать в 86% случаев.

4.1. Пациенты после диагностической или терапевтической колоноскопии, которые жалуются на боль в животе, дискомфорт или вздутие живота, наличие лихорадки или ректальное кровотечение, должны быть немедленно обследованы для исключения ЯП (Рекомендация 1B).

4.2. Минимальные исследования предполагают определение количества лейкоцитов и уровень С-реактивного белка (Рекомендация 1С).

4.3. Наличие перфорации подтверждается визуализацией свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве (Рекомендация 1B) при КТ-обследовании (Рекомендация 1С).

4.4. В случае отграниченного или локального распространение перитонита проведение КТ с двойным контрастированием может быть полезным дополнительным методом для подтверждения возможности неоперативного устранения перфорации толстого кишечника (Рекомендация 1С).

5. Лечебная тактика: консервативная терапия либо эндоскопическая реконструкция

В случае небольших отграниченных перфораций консервативное лечение состоит из последовательного клинического и визуального мониторинга (каждые 3–6 ч) при соблюдении полного покоя кишечника (воздержание от приема пищи). Такая тактика применима у пациентов с отграниченной болью в животе, наличием свободного газа в брюшной полости без диффузного выпота и при стабильной гемодинамике без лихорадки и признаков септического состояния.

Необходима строгая внутривенная инфузия жидкостей для гидратации, антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения развития перитонита и сепсиса. Обязательна консультация хирурга.

При наличии перфораций больших размеров и признаков перитонита вопрос о неотложном хирургическом вмешательстве рассматривается как разумная и жизнеспасающая мера. Хирургическое лечение также рекомендуется пациентам с сопутствующими заболеваниями толстой кишки, требующими оперативного вмешательства.

5.1. Неоперативное (консервативное) лечение при ЯП может быть рекомендовано для отдельных пациентов, со стабильной гемодинамикой, без признаков сепсиса с локальной болезненностью в животе и при отсутствии выпота в брюшной полости по данным КТ-обследования (Рекомендация 1С).

5.2. Эндоскопическое лечение можно рассматривать в качестве первичного вмешательства, если с момента выявления перфорации прошло не более 4 ч, в случае полноценной подготовки кишечника, дефекта небольших размеров, подходящего для малоинвазивного устранения, при соответствующем опыте и умении оператора (Рекомендация 2C).

5.3. Неотложная хирургическая операция показана в случае развития у пациента признаков разлитого перитонита, клинического ухудшения состояния, подозрения на дефект больших размеров, неэффективного консервативного лечения, плохой подготовки кишечника или наличия хирургической патологии толстой кишки, требующей оперативного вмешательства (Рекомендация 1А).

6. Минимальный госпитальный период после эндоскопической реконструкции перфорации

После успешного эндоскопического закрытия желательно, чтобы в ходе наблюдения пациента принимала участие многопрофильная команда врачей при обязательном участии хирурга общего профиля, эндоскописта, гастроэнтеролога и анестезиолога. Воздержание от приема пищи, антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и внутривенная гидратация жидкостей являются основой лечения.

6.1. После консервативного или эндоскопического лечения при ЯП мониторинг и последующие действия должны обеспечиваться многопрофильной командой, включая хирургов. Оптимальной продолжительности периода наблюдения нет, но это зависит от клинического состояния пациента и эффективности проводимого лечения (Рекомендация 1С).

6.2. Контроль эффективности лечения осуществляется по клиническому состоянию пациента и лабораторным показателям, включающим лейкоцитоз, С-реактивный белок, уровень креатинина при обязательном КТ-исследовании брюшной полости (Рекомендация 2C).

7. Рекомендованная продолжительность антибиотикотерапии после успешного эндоскопического или консервативного лечения при перфорациях, а также тромбопрофилактика и начало приема пищи

После успешного эндоскопического закрытия дефекта назначается краткосрочный курс антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия в течение 3–5 дней. КТ-исследование брюшной полости рекомендуется через 5–7 дней для исключения остаточных признаков инфекции и потребности в хирургическом вмешательстве.

7.1. Пациенты, получающие консервативное лечение при ЯП, даже при отсутствии признаков диффузного перитонита, должны принимать антибиотики широкого спектра действия, перекрывающие грамотрицательную и анаэробную флору (Рекомендация 1С).

7.2. После успешного эндоскопического закрытия ЯП рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии (3–5 дней), охватывающий грамотрицательные бактерии и анаэробы. Прием препаратов следует прекратить, если после лечения отсутствуют признаки системного воспаления и/или перитонита. Обязателен КТ-контроль состояния брюшной полости (Рекомендация 1С)!

7.3. У пациентов, подвергшихся хирургической операции с адекватным закрытием дефекта, консервативная терапия по возможности должна быть минимизирована после восстановления функции кишечника (Рекомендация 1С).

7.4. Все пациенты после хирургического закрытия ЯП обязаны получать стандартную тромбопрофилактику на период лечения с последующей коррекцией в зависимости характера заболевания (Рекомендация 1B).

7.5. Прием жидкой пищи возможен на 1–2-й день после начала консервативного лечения ЯП в соответствии с клиническим состоянием пациента (Рекомендация 1С).

7.6. Прием жидкой пищи может быть начат сразу же после эндоскопического закрытия ЯП и зависеть от клинического состояния пациента (Рекомендация 1C).

8. Хирургическое лечение ЯП при колоноскопии. Показания к лапароскопической диагностической и терапевтической процедуре при ЯП

Хирургическое лечение показано как неотложная помощь пациентам с признаками разлитого перитонита, сепсисом, обширным дефектом, отсутствием эффекта от консервативного лечения и наличием сопутствующей хирургической патологии кишечника. В то же время первичное хирургическое вмешательство сопровождается высокой частотой осложнений и летальности — 21–44 и 7–25% соответственно.

При лапароскопии возможно визуализировать перфорационный дефект, оценить его размер и конкретное местоположение, а также определить потенциальную причину перфорации (например перфорация, вызванная валом эндоскопа, прижигание, наличие брыжеечных гематом, эмфизема или эффузии), влияющую на выбор метода лечения. Кроме того, визуально можно оценить наличие потенциальных признаков перитонита и при необходимости провести аспирацию и лаваж брюшной полости с определением микробной контаминации.

Хирургическое лечение предполагает восстановление дефекта в кишечной стенке либо выполнение клиновидной резекции. При невозможности — выведение колостомы или формирование межкишечного анастомоза.

Независимо от возможного проведения лапароскопии, КТ-сканирование должно выполняться во всех случаях перед процедурой. Единственным противопоказанием может быть гемодинамическая нестабильность у пациента.

8.1. Диагностическая лапароскопия безопасна и может рассматриваться как предпочтительный хирургический подход первой линии для устранения ЯП толстого кишечника, возникшего при колоноскопии (Рекомендация 1С).

8.2. Диагностическая лапароскопия должна проводиться при наличии опыта и навыков у хирурга, а также соответствующих технических возможностей для ее выполнения (Рекомендация 1С).

9. Показания к хирургической конверсии после диагностической лапароскопии. Определение объема хирургического вмешательства

9.1. Конверсию лапароскопии в открытую хирургическую операцию всецело определяют технические возможности хирурга и состояние кишечника, а также общее состояние пациента (Рекомендация 1С).

9.2. Выбор метода хирургического восстановления и объем вмешательства определяются после тщательного осмотра брюшной полости с учетом основной патологии толстой кишки (Рекомендация 2С).

9.3. Ушивание дефекта рекомендуется, если ткани толстой кишки выглядят малоизмененными и хорошо васкуляризованными, а сближение краев дефекта может быть выполнено без натяжения (Рекомендация 2С).

9.4. Клиновидная резекция может быть выполнена при условии сохранения просвета кишечника и если не приведет к его существенному сужению (Рекомендация 2С).

9.5. К резекции толстой кишки необходимо прибегнуть в случае значительных размеров перфорации, нежизнеспособных краев кишечной стенки с широким распространением (Рекомендация 2С).

9.6. Программированная релапаротомия с некрэктомией либо выведение колостомы показано при выявлении ЯП спустя 24 ч после проведения колоноскопии, обширного перитонита, серьезных сопутствующих заболеваний или при шоковом состоянии пациента (Рекомендация 2С).

9.7. Формирование колостомы является принятым и практичным дополнением к хирургическому лечению ЯП (Рекомендация 1С).

9.8. Решение относительно потребности в стоме непосредственно зависит от общего состояния пациента, патологии кишечника и сопутствующих заболеваний и носит ситуационный характер (Рекомендация 1С).

9.9. В случае ранней операции ( 24 ч после колоноскопии) у пациента с плохой подготовкой кишечника или обширным перитонеальным загрязнением показано дренирование брюшной полости (Рекомендация 2С).

Александр Осадчий

Источник