Проба вальсальвы что это такое при варикозе

Проба Вальсавы при варикозе: когда и для чего проводят исследование в Москве

О варикозе в молодом возрасте мало кто задумывается, однако это время — тот самый момент, когда необходимо задуматься о профилактике варикозного заболевания сосудов ног. Малая заинтересованность в профилактике этой болезни происходит от того, что молодые люди чаще всего не сталкиваются с варикозным расширением вен до определенного момента, когда появляются явные симптомы болезни.

Профилактика, в общем-то, проста — активная мышечная деятельность, удобные обувь и одежда. Но существует риск, при котором одной профилактики будет мало, — генетическая предрасположенность. Чтобы выявить наличие стадии венозного расширения, существует ряд диагностик, в том числе проба Вальсавы при варикозе.

Что такое проба Вальсавы при варикозе?

Это ультразвуковой доллеровский детектор, который пропускает звуковые волны в мышечную ткань. У аппарата также имеется щуп, в головке которого конденсируются ультразвуковые волны. Проникнув внутрь мышц, ультразвук отражается от сосуда и улавливается сенсорным датчиком на детекторе. Датчик также находится в щупе. После того, как обратный сигнал пойман, датчик сигнализирует звуком, если в венах есть расширение. Данная процедура проводится для того, чтобы оценить функциональность сосудов и в частности клапанов венозной системы. После пробы врач может определить степень расширения вен.

Принцип определения таков — к человеку присоединяют специальные датчики. Затем пациент должен задержать дыхание на 15 секунд и одновременно напрячь мышцы таза. В таком положении отток в здоровых венах прекращается, и повышается давление. После спада напряжения и возобновления дыхания напряжение снижается, а поток становится в несколько раз сильнее. Если же отток крови прекращается не сразу, то это явный признак нездоровых сосудов.

Аппарат, производящий пробу Вальсавы при варикозе, по завершении дает результат — положительный и отрицательный. Положительный обозначает наличие нездоровых вен, а отрицательный — их отсутствие.

Противопоказания

Не рекомендуется проводить исследование при следующих недугах:

Врачи настоятельно советуют не откладывать на потом проверку сосудов, учитывая, что о предрасположенности к варикозу человек узнает, испытав его. Исследование и лечение можно провести в клинике «Добромед».

Источник

Проба Вальсальвы при варикоцеле: история возникновения и суть методики

Варикозное расширение вен яичка, или варикоцеле, — проблема, с которой сталкиваются многие мужчины. Часто болезнь возникает еще в подростковом возрасте и обнаруживается на урологическом осмотре. Согласно статистике, от варикоцеле страдают 5-7% молодых людей 18-20 лет и 15-17% мужчин до 40 лет. В 80-98% случаев наблюдается левостороннее расширение вен.

Варикоцеле характеризуется скрытым течением и долгое время никак не проявляет себя. Обнаружить заболевание в начальной стадии удается только с помощью специальных тестов. Визуализировать патологически расширенные вены помогает проба Вальсальвы при варикоцеле. Что это за исследование и в чем его преимущества?

Историческая справка

Сегодня пробу Вальсальвы при варикоцеле применяют для оценки увеличения венозной сети семенного канатика при задержке дыхания и натуживании. Аналогичным приемом с небольшими изменениями пользовались более 100 лет назад, но с другой целью.

Еще в ХХ веке активно практиковали метод, названный в честь хирурга Антонио Марии Вальсальвы. Итальянский специалист изучал анатомию уха и сделал вывод, что главная функция слуховой трубы заключается в проветривании среднего уха для поддержания оптимального давления по обе стороны барабанной перепонки. В нормальном состоянии труба закрыта. При погружении под воду давление сильно возрастает. Чтобы нормализовать его, нужно сделать выдох.

Первоначально методику, основанную на этом открытии, практиковали для очищения среднего уха, диагностики болезней мозга и сердца. Позже область применения стала шире: видоизмененную пробу Вальсальвы стали активно использовать в урологии для диагностики варикоцеле.

Методика выполнения пробы Вальсальвы

Пробу Вальсальвы широко используют в диагностике варикоцеле на ранних стадиях, когда выраженных клинических симптомов еще нет. Методика применяется в качестве самостоятельного способа исследования или в сочетании с УЗИ.

Пациентам с подозрением на варикоцеле пробу Вальсальвы проводят при первом осмотре. Мужчина делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Уролог в это время пальпирует мошонку и яички. При наличии патологических изменений становится заметным даже незначительное расширение вен.

Для оценки кровотока в пораженных сосудах пробу Вальсальвы также выполняют во время УЗИ. Специалист просит мужчину глубоко вдохнуть и сильно напрячь мышцы живота. Признаки заболевания — расширение семенных канатиков и появление эластичных узелков.

Пройти диагностику и оперативное лечение варикоцеле приглашает наша клиника. Медицинское учреждение оснащено необходимым оборудованием, прием ведут опытные урологи-андрологи. Запись на консультации — по телефонам.

Источник

Что такое проба Вальсальвы при варикозе

Без различных тестов и исследований врачам достаточно сложно поставить правильный диагноз. Самыми популярными из них являются клинический анализ крови и анализ мочи. Менее известна проба Вальсальвы. А ведь она, являясь инструментом узконаправленной диагностики, позволяет точно подтвердить варикозную болезнь, варикоцеле, заболевания миокарда, органов слуха. Полученный результат дает возможность врачам своевременно начать терапевтическое лечение.

Проба Вальсальвы – это исследование, названное в честь ученого Антонио Марии Вальсальвы. Врач специализировался на лечении органов слуха. Изначально манипуляция должна была помочь удалению гнойного экссудата из среднего уха при отите. Сегодня метод активно используется для выявления расширенных участков вен при варикозной болезни, в том числе варикоцеле – варикозе вен яичек.

Как правило, проба Вальсальва проводится вместе с другими диагностическими техниками, к примеру, ультразвуковым дуплексным сканированием вен (УЗДС). Его могут назначить на первом осмотре, когда присутствует соответствующая симптоматика, и врачу важно подтвердить или исключить диагноз.

Как проводится тест и что позволяет увидеть, рассказывают флебологи Медицинского центра «Институт вен».

Проба Вальсальвы при варикозе

Проба Вальсальвы при варикозе используется наряду с визуальным осмотром конечностей, пальпацией и сбором анамнеза. Она позволяет выявить расширение сосудов и неспособность клапанного аппарата выполнять свою функцию на определенном участке венозной системы.

Пробы при варикозе предусматривают измерение артериального давления и частоту сердечных сокращений в течение определенного времени. Исследование проводится под контролем кардиограммы. К телу присоединяются несколько датчиков.

В зависимости от участка и цели исследования пациенту может быть предложено лечь на кушетку на бок или спину, или встать. Человеку предлагается сделать несколько вдохов и выдохов через трубку, зауженную к концу. После каждого вдоха нужно задержать дыхание на 15 секунд. Во время манипуляций ток крови в здоровых венах прекращается, возрастает давление. При возобновлении дыхания снижается напряжение и возрастает интенсивность кровеносного потока.

Показателем патологии сосудов является то, что ток крови прекращается при задержке не сразу. Кровоток продолжается еще какое-то время. Проводится проба Вальсальвы с УЗИ контролем или без него.

Этапы проведения теста следующие:

Финалом исследования является положительный или отрицательный результат. Проведение теста дает возможность обнаружить рефлюкс, оценить диаметр вен на целом отрезке сосудистой магистрали.

Проба Вальсальвы при варикоцеле

Для варикоцеле (варикозное расширение вен яичек и семенных каналов) характерно скрытое течение. Долгое время болезнь никак не проявляется. И поэтому очень важны тесты, которые помогают выявить венозную недостаточность у мужчин на начальной стадии.

Исследуя при помощи пробы Вальсальвы вены яичек, удается подтвердить варикоцеле, когда клинические симптомы еще не проявились. Диагностика может проводиться под контролем ультразвукового аппарата или без него. И хоть причин развития заболевания тест не покажет, врач получит повод для более глубоких диагностических исследований и выиграет время для лечения.

Процедура сопровождается пальпацией мошонки. Пациента просят сделать глубокий вдох и задержать выдох. Одновременно мужчину просят напрячь мышцы малого таза. Если сосуды яичек поражены, врач обнаружит даже минимальные изменения.

Противопоказания

Крайне важно: Проводить пробу Вальсальвы можно только в присутствии квалифицированных врачей, так как во время теста резко снижается артериальное давление, существует риск ухудшения самочувствия пациента. Процедуру не проводят пациентам с обмороками непонятной этимологии, с проблемами дыхания, с диагностированной гипертензией, приступами удушья и паническими атаками.

Абсолютными противопоказаниями для проведения теста Вальсальвы являются следующие состояния и заболевания:

Важная информация: Прием Вальсальвы используется не только с диагностической целью. Часто к нему прибегают пассажиры самолетов и ныряльщики на глубину для устранения дискомфорта в среднем ухе, возникающего из-за резкой смены давления.

Достаточно глубоко вдохнуть, задержать дыхание и с усилием выдохнуть через нос, зажатый рукой, чтобы неприятные ощущения исчезли.

Интерпретация результатов

Положительный результат свидетельствует о дисфункциях клапанного аппарата, о венозных нарушениях (расширении сосудов), рефлюксе. Если венозные клапаны не срабатывают, наблюдается обратный ток крови и застойные процессы. По результатам диагностики врач принимает решение о необходимости дальнейших исследований и лечении.

Если изменения не зафиксированы, тест считается отрицательным. Это значит, что дисфункция венозной системы отсутствует.

Где еще используется проба Вальсальвы?

Тест Вальсальвы применяется не только для оценки состояния венозной системы. Его используют в кардиологической практике для исследования тонуса миокарда. Также диагностику применяют для исследования органов слуха. Проба может показать проблемы с проходимостью слуховых труб, которые открываются при повышении давления во время дыхательных манипуляций.

Если вас интересует современная диагностика состояния вен и артерий, приглашаем вас обратиться в Медицинский центр «Институт вен». Специалисты проведут осмотр и назначат тот комплекс исследований, которые помогут поставить правильный диагноз.

Источник

4.2. Дуплексное сканирование при варикозной болезни.

Вместе с тем при выполнении операций по поводу ВБ до сих пор при­сутствует некоторый эмпиризм, связанный с отсутствием четко разрабо­танных показаний к тому или иному виду вмешательства вследствие отсутствия адекватной предоперационной ультразвуковой диагностики. С современных позиций лечение ВБ должно быть направлено исключитель­но на коррекцию расстройств флебогемодинамики и базироваться на точ­ной топической диагностике этих нарушений, что делает стандартизацию ультразвуковую диагностики пациентов с варикозной болезнью важным этапом лечения этих больных.

У пациентов с варикозной болезнью отмечаются некоторые отличия в характере венозного кровотока, и особенно в поведении венозных клапа­нов.

При сканировании стоя у них скоростные параметры в целом ниже, чем у здоровых людей. При исследовании в режиме серой шкалы отмечается феномен спонтанного контрастирования, связанный со стазом фор­менных элементов. Можно наблюдать множественные турбуленции крово­тока, особенно в областях крупных бифуркаций и вариксов (Рис.6).

При переходе в верти­кальное положение у больных варикозной болезнью просвет вены увели­чивается в среднем в 1,56 и более раз, что гораздо выше аналогичного по­казателя у здоровых лиц (1,37 раза). Все вышеперечисленное свидетельст­вует о снижении эластических свойств венозной стенки при варикозной болезни.

Клапанные створки у больных с ВБ на эхограмме часто утолщены, укорочены (рис. 7) или деформированы (рис. 8). Часто можно видеть, что даже при выпол­нении компрессионных проб они не сходятся в центре вены или пролабируют (рис. 9). Их подвижность в целом снижена, в нишах клапанных синусов даже лежа определяются участки повышенной эхоплотности, что отражает клапанный застой с секвестрацией форменных элементов крови и явле­ниями ее турбуленции. Часто можно видеть деформацию и полную иммо­билизацию клапанной створки вследствие микротромбоза в области сину­са. Об аналогичных изменениях клапанов докладывают многие исследова­тели. Указанные изменения свидетельствуют о том, что область клапанных синусов у больных ВБ является потенциальной угрозой возникновения немых эмболий, когда источник формирования микротромба определить затруднительно (Рис. 10).

Рисунок 7. Укорочение створок клапана БВ. 1, 2 – створки укорочены малоподвижны.

Рисунок 8. Деформация клапанных структур БПВ. 1 – отсутствие проксимальной створки; 2 – укорочение и сморщивание базальной.

Рис. 9. Пролабирование клапана в области сафено-феморального соустья.

Рис. 10.Формирование эмболоопасного тромба в области клапанного синуса БПВ.

Субстратом варикозной болезни являются несостоятельные, варикозно трансформированные подкожные вены в бассейне большой и малой подкожной вен. Большую роль в патогенезе играют наличие патологиче­ских рефлюксов как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах (Рис. 11). Отдельное место в патогенезе болезни занимают несостоятельные перфорантные вены. Однако в связи с большой пластичностью строения веноз­ной системы нижних конечностей человека нарушения гемодинамики у пациентов с варикозной болезнью отличаются многообразием и индивидуальностью. В связи с этим необходима некоторая стандартизация ультра­звуковой характеристики венозной системы нижних конечностей у этих пациентов. При ультразвуковом обследовании пациента необходимо выяснить сле­дующие моменты:

Рис. 11. Рефлюкс крови в глубоких венах голени (в ЗББВ и суральных венах).

При исследовании больных с варикозной болезнью наиболее часто обнаруживается наличие рефлюкса по стволу большой (Рис.12) или малой подкожной вен. Несостоятельность большой подкожной вены (БПВ) и ее притоков на протяжении встречается в 89%, в 5% случаев наблюдается варикозная трансформация малой подкожной вены (МПВ) с притоками (Рис. 13), еще в 6% наблюдений — варикозной трансформации подвергаются обе подкожные магистрали.

Ультразвуковыми параметрами, характеризующими изменения подкожных вен, и влияющими на дальнейшую тактику лечения являются продолжительность рефлюкса через остиальные клапаны, его длительность, протяженность, объемная и линейные скорости. Кроме того, важным параметром является оценка диаметров большой и малой подкожных вен.

Продолжительность рефлюкса через остиальный клапан свыше 0,5 секунды свидетельствует о его недостаточности. Для клинической значимо­сти рефлюкса необходимо оценить локализацию в стволе БПВ и МПВ и его протяженность. Для определения типа рефлюкса в зависимости от его локализации и протяженности (продолжительности) в стволе БПВ и МПВ целесообразно использовать следующую классификацию:

1.СЕГМЕНТАРНЫЙ – при наличии рефлюкса изолированно в одном из сегментов ствола (в месте впадения притока);

2.ЛОКАЛЬНЫЙ – при наличии рефлюкса только в проксимальном участке ствола БПВ или только в области подколенной ямки (проксимальный сегмент МПВ);

3.РАСПРОСТРАНЕННЫЙ – при распространении рефлюкса по стволу БПВ от паха до коленного сустава и при распространении рефлюкса по стволу МПВ до средней трети голени;

4.СУБТОТАЛЬНЫЙ – при распространении рефлюкса по стволу БПВ и МПВ до нижней трети голени;

5.ТОТАЛЬНЫЙ – при распространении рефлюкса по стволу БПВ до внутренней лодыжки и по стволу МПВ до наружной лодыжки.

Рис. 12. Рефлюкс крови в стволе БПВ (режим ЦДК).

Рис. 13. Венозная трансформация ствола МПВ (диаметр МПВ — 3.0см).

Адекватное измерение диаметра БПВ следует производить отступя на 5-7 сантиметров от устья, так как диаметр в области остального соустья всегда больше на 2-3 мм, чем диаметр ствола и не отражает истинную сте­пень эктазии БПВ.

У пациентов обнаруживается трансформация подкожных вен на голени вследствие несостоятельных перфорантных вен и изолированного рефлюкса в самих притоках. Выявляется также изолированная несостоятельность приустьевых притоков большой подкожной вены с их трансформацией на бедре. Стволы большой и малой подкожных вен при этом состоятельны.

Встречаются пациенты, которые предъявляют жалобы, характерные для синдрома хронической венозной недостаточности, но при этом у них нет патологического субстрата варикозной болезни — расширенных вен. Этим больным показано измерение венозного тонуса посредством дуплексного сканирования для исключения гипотонической флсбопатии.

Оценивая анатомические особенности венозной системы необходимо обращать внимание на возможность удвоения стволов большой (4-5%) и малой (25-28%) подкожных вен. Варикозной трансформации в большинстве случаев подвергается только один из стволов, в то время как другой остается интактным. Другой частой анатомической вариантой строения является удвоение (1,5-3%) или гипоплазия (крайне редко) бедренной вены.

Оценка клапанного аппарата глубоких вен является важной частью ультразвуковой характеристики венозной системы нижних конечностей. Несмотря на спорную роль клапанной недостаточности глубоких вен в патогенезе варикозной болезни несомненным является факт возрастания частоты недостаточности клапанов глубоких вен у пациентов с варикозной болезнью.

Для ультразвуковой характеристики рефлюкса по бедренной вене сле­дует ориентироваться на результаты, полученные при проведении пробы Вальсальвы. Критерием недостаточности клапанов бедренной вены служит ретроградный кровоток длительностью более 1,5 секунд. Для клапанов подколенной вены более объективным методом яв­ляется измерение рефлюкс-индекса. Показателем несостоятельности слу­жит величина рефлюкс-индекса более 0,4.

Для полноценной ультразвуковой характеристики глубокого рефлюкса его правомочно оценивать как по продолжительности, так и по протяженности.

Ультразвуковое картирование несостоятельных перфорантных вен у больных ВБ является важным компонентом в оценке состояния венозной системы нижних конечностей. Точная топическая диагностика несостоятельности перфорантных вен является одним из основных залогов безрецидивного лечения пациентов с ВБ.

Считается, что перфорантная вена обеспечивает направленную передачу крови от поверхностных вен в глубокие, при этом обязательным является прободение поверхностного апоневроза.

С точки зрения практической хирургии наиболее приемлема классификация, разделяющая перфорантные вены на минимальные (1-1,5 мм), средние (2-2,5 мм) и объемные (3-3,5 мм) (J. Dortu, J.A. Dortu, 1994; Cl. Gillot, 1994). Термин мегавена применяется для сосудов в 4-5 мм. Простейшая прободающая вена представлена веной Cockett. Имеются отклонения от его классического строения, усложняющие общую картину. К ним относятся:

Возможность детализации ветвлений венозных сосудов, а также облегченная ориентация в режиме прозрачности, обеспечивающая четкое изображение фоновых анатомических структур одновременно с регистрацией слабых кровотоков в мелких перфорантных венах, позволила детально оценить клиническую анатомию перфорантов и выделить четыре эхографических типа:

Вертикальные перфорантные вены голени, короткие, чаще расположены перпендикулярно к поверхностной вене. Обычно встречаются на уровне перфоранта Coсkett (70%). (Рис. 14);

Рисунок 14. Перфорант группы Coсkett.

Коленчатые перфораторы (10%) (Рис. 15);

Рисунок 15. Коленчатый перфоратор голени.

Многоствольные перфораторы голени. В наших исследованиях имели место в 20% случаев;

Четвертый тип образно назван озеро крови (рис. 16) и встречается только на уровне супрамаллеолярных перфораторов Cockett (10%). Образуя венозную сеть вокруг задних большеберцовых вен эти перфораторы, как правило, очень короткие и вертикальные. Этим самым они образуют защитную систему антирефлюкс.

Рисунок 16. Несостоятельные перфораторы озера крови.

Проведенные исследования показали, что клинически значимыми являются перфорантные вены пяти анатомических областей:

Перфорантные вены встречаются чаще на голени, нежели чем на бедре и если несостоятельные перфорантные вены выявляются практически при всех стадиях заболевания то их количество возрастает как на голени, так и на бедре с возрастанием класса заболевания.

В качестве функциональных проб для оценки состоятельности клапанного аппарата перфорантных вен используются мануальная и манжеточная пробы с компрессией и декомпрессией мышечных массивов нижней конечности проксимальнее и дистальнеее локализованных перфорантов. Изменение направления кровотока в венах при проведении данной пробы – возникновение так называемого двунаправленного «маятникообразного» сигнала (вспышки желтого цвета, заполняющего просвет сосуда) позволяет с достаточной степенью судить о несостоятельности перфорантных вен и выявлять степень их эктазии (Рис. 17).

Часто (в более 85% случаев) недостаточность клапанов суральных вен обусловлена наличием крупного несостоятельного мышечного перфоранта, который соединяет систему суральных вен с какой-либо поверхностной венозной магистралью, например малой подкожной веной или притоком большой подкожной вены. Наличие этого перфоранта легко устанавливается при ультразвуковом картировании.

Варикозная болезнь нижних конечностей часто сочетается с наличием варикозной болезни малого таза (в 7-8% случаев). При подозрении на это заболевание больным показано проведение трансвагинального дуплексного сканирования, в процессе которого оценивается состояние вен матки и аркуатных вен. Увеличение их диаметра, их варикозная трансформация и наличие рефлюксных потоков позволяются достоверно установить диагноз.

Рис. 17. Несостоятельный перфорант голени (а- перфорант в В-режиме крупного калибра; б – антеградный кровоток в перфоранте; в – ретроградный кровоток в перфоранте)

В настоящее время широко обсуждается состояние, называемое конституциональным флебостазом, когда имеются симптомы хронической венозной недостаточности, отсутствуют макроскопические признаки поражения вен и прослеживается наследственный характер заболевания. В отечественной литературе данное состояние описывается как гипотоническая флебопатия (Богачев В.Ю., 2002). Одним из составляющих феномена гипотонической флебопатии является снижение венозного тонуса, вследствие которого стенки вен чрезмерно растягиваются, и возникающая экта­зия приводит к диастазу клапанных створок, развитию относительной несостоятельности клапанов и нарушениям флебогемодинамики. При подозрение на наличие флебопатии показано изучение венозного тонуса бедренной вены методом дуплексного сканирования.

Для оценки тонуса общей бедренной вены определяется ее диаметр под паховой складкой в положении обследуемого лежа и в состоянии свободного ортостаза. Степень изменения просвета ОБВ, измеряемая отношением ее диаметров в перечисленных позициях, представляет индекс эластичности (ИЭ), который косвенно характеризует состояние венозного тонуса пациента. ИЭ здоровых лиц достоверно ниже, чем у пациентов с варикозной болезнью. Это различие еще более выражено у пациентов с недостаточностью клапанов бедренной вены. Повышение ИЭ в более запущенных стадиях заболевания отражает системную дегенерацию венозной стенки со снижением ее тонико-эластических свойств. При исследовании контралатеральных конечностей без видимых проявлений варикозного расширения поверхностных вен в 36,2% установлено значительное увеличение ИЭ, что расценено как прогностически неблагоприятный признак в отношении развития и прогрессирования ВБ.

У пациентов с гипотонической флебопатией также наблюдается снижение венозного тонуса, что выражается в повышении индекса эластичности.

Предложенный тест прост в техническом исполнении, стандартизирован и рекомендуется для ранней диагностики и прогнозирования ВБ, а также для проведения скринингового обследования в популяции (особенно в группах риска), что имеет определенное значение для выполнения лечебно-профилактических мероприятий (назначение венотоников, профилактического медицинского трикотажа).

Таким образом, применение дуплексного сканирования у больных варикозной болезнью позволяет полноценно оценить как анатомические особенности строения венозной системы, так и объективизировать нарушения флебогемодинамики с их топической характеристикой, что позволяет выбрать рациональную тактику лечения пациентов, основанную на максимальной и достаточной коррекции патогенетических механизмов развития ВБ и индивидуального подхода к каждому пациенту.

Проведенные клинические исследования позволяют на основании сопоставления структурных изменений и гемодинамических расстройств выделить несколько клинических форм варикозной болезни: внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического высокого, вертикального вено-венозного сброса по стволам БПВ и МПВ; сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам и варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

У пациентов с внутрикожным и подкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса отсутствуют патологические изменения (варикозные или аневризматические расширения вен) магистральных подкож-ных стволов на всем протяжении бедра и голени, что является принципиальным отличием больных этой группы на различных стадиях развития ВБВНК. Все исследуемые клапаны функционально состоятельны. При допплерометрической регистрации гемодинамических показателей отклонений от нормы не выявляется.

В режиме ЦДК можно зарегистрировать «сегментарный» (занимающий отдельную часть ствола) рефлюкс крови во время выполнения гидродинамической пробы. Причем визуализируется он в венозных стволах при отсутствии истинных вено-венозных сбросов. Объясняется это тем, что поверхностные притоки, питаемые перфорантами, дренируют патологический рефлюкс против течения в основные стволы поверхностных вен.

Форма ВБВНК, при которой имеется сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам, является наиболее часто встречаемой. Особенностью является патология поверхностной венозной системы при функционально полноценном клапанном аппарате глубоких вен нижних конечностей.

При проведении ультразвукового исследования у больных этой группы можно выявить, что проходимость поверхностных и глубоких магистралей не нарушена на всем протяжении, но имеется более или менее выраженная неравномерность толщины сосудистой стенки по ходу БПВ и/или МПВ. В случае «некомпетентности» клапанного аппарата смыкания створок не происходит и в просвете сосуда регистрируется белесоватое «веретено» точеных включений с маятникообразными движениями в ритме дыхания. Также можно видеть поражения створок клапанов, приводящие к развитию их несостоятельности: фиксация створок клапана к стенкам вены, утолщение и деформация с ограничением подвижности, пролапс створок. При запущенных формах заболевания определяется лишь утолщение клапанного валика при выполнении компрессионной пробы.

Это объясняется тем, что в наибольшей мере флебосклероз развивается в поверхностных венах, поэтому и тяжелые патологические изменения клапанных створок (вплоть до полного разрушения последних) также наблюдаются в поверхностных венах. Вследствие фиброза происходит укорочение, утолщение и деформация клапанных створок. В случае визуализируемых клапанов створки утолщаются.

При разрушенном клапанном аппарате БПВ с отсутствием визуализации полноценных клапанных структур при выполнении функциональной пробы нет надклапанной эктазии вены. При наличии створок клапанов может отмечаться умеренная эктазия, возникающая в среднем на второй секунде. В случае отсутствия надклапанной эктазии свыше 3 секунд, при наличии ретроградной волны с продолжительностью более 0,5 сек и имеющей низкий градиент скорости потока – ретроградный кровоток следует считать патологическим.

В таблице 5 представлены допплерометрические критерии степени недостаточности БПВ.

При сравнении объемных и линейных параметров кровотока обращает внимание увеличение объемного кровотока при ВРВНК в стадии декомпенсации с 4,5±0,5 мл/мин до 5,7±0,4 мл/мин. При этом скорость линейного кровотока по БПВ в 1 и 2 стадиях ретроградного сброса крови через несостоятельные проксимальные клапаны вены снижается с 9,0±0,56 см/с до 7,9±0,51 см/с при 3 стадии рефлюкса. Физиологический смысл этого факта во многом объясняет увеличение диаметра сосудов и времени сброса крови. Увеличение объемного кровотока на поздних стадиях заболевания является признаком декомпенсации патологического процесса при прогрессировании ВРВНК. За счет выраженной дилятации БПВ и несостоятельности клапанного аппарата происходит значительное увеличение объемного кровотока, что является свидетельством возросшего патологического объема и препятствием для «быстрого» рефлюкса – отсюда уменьшение скорости и значения ускорения ретроградного тока крови.

Таблица 5. Допплерометрические критерии степени недостаточности большой подкожной вены при сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

*Примечание: TAMX – усредненная линейная скорость в спектре, см/cек;

Vvl – объемная скорость кровотока, мл/сек;

Т – продолжительность рефлюкса, сек;

Vr – линейная скорость ретроградного кровотока, см/сек;

Accl – ускорение рефлюкса, см/cек2;

D**-диаметр сосуда как среднее арифметическое от трех измерений (устье, уровень суставной щели коленного сустава, уровень медиальной лодыжки), см.

Если при локации бедренной вены фиксируется снижение линейной скорости кровотока менее 8,5 см/сек, а ускорение рефлюкса менее 8 см/сек при однов-ременном увеличении объемной скорости кровотока более 7 мл/сек, то данная несостоятельность клапанного аппарата требует хирургической коррекции.

Недостаточность клапанного аппарата БПВ с 1-2 степенью рефлюкса обычно сопровождается несостоятельностью перфорантных вен в 3 (2-3-4) клинически значимых областях. Недостаточность клапанного аппарата БПВ с 3 степенью рефлюкса сопровождается несостоятельностью всех пяти (4) клинически значимых областей.

У больных, которые имели варикозное расширение вен при наличии рефлюкса по глубоким венам, в ходе комплексного ультразвукового обследования, наряду с варикозным расширением подкожных вен, выявляется патология клапанного аппарата глубоких магистральных вен нижних конечностей. Варикозное расширение поверхностных вен у этих пациентов является только одним из признаков заболевания. Основные жалобы больных обусловлены нарушением оттока крови по глубоким венам и венозной гипертензией. По классификации J.J.Bergan (1996) при ультразвуковом исследовании выделяются три степени недостаточности глубоких вен бедренного сегмента:

1 степень — ретроградный рефлюкс ограничивается ОБВ;

2 степень – ретроградный кровоток в ПБВ или ГВБ при состоятельности подколенной вены;

3 степень – то же, что при 2-ой степени + рефлюкс в подколенной вене или рефлюкс во всю длину конечности в большеберцовых венах.

Получаемая при ультразвуковом исследовании информация о состоянии клапанных структур позволяет судить о наличии функциональной или необратимой несостоятельности.

В таблице 6 приведены показатели гемодинамики в бедренной вене у больных данной группы.

Таблица 6. Показатели гемодинамики у больных группы C

*Примечание: TAMX – усредненная линейная скорость в спектре, см/cек;

Vvl – объемная скорость кровотока, мл/сек;

Т – продолжительность рефлюкса, сек;

Vr – линейная скорость ретроградного кровотока, см/сек;

Accl – ускорение рефлюкса, см/cек2;

D-диаметр сосуда, см.

При несостоятельности клапанов бедренной вены 1 степени среднее время рефлюкса колеблется в пределах 1-1,5 секунд. При времени рефлюкса от 1,5 до 3 секунд и пиковой скорости ретроградного кровотока порядка 30 см/сек ретроградный кровоток достигает границы средней трети бедра. И, наконец, при 3 степени несостоятельности клапанного аппарата бедренной вены время рефлюкса превышает 3 секунды, а пиковая скорость ретроградной волны крови снижается до 26 см/сек. При таком выраженном рефлюксе отмечается уменьшение линейной скорости кровотока до 7,4±0,31 см/сек. Объемный кровоток же увеличивается до 8,4±0,37 мл/мин.

При ультразвуковой оценке венозных элементов голени придается большое значение типу мышечно-венозных синусов голени: открытый или закрытый, из которых закрытый тип прогностически более неблагоприятный. При ультразвуковом исследовании стало ясным, что вследствие несостоятельности дистальных клапанов в эктазированных магистральных синусах икроножной и камбаловидной мышцы с замкнутой дугой возникающий ретроградный сброс крови в задние большеберцовые вены приводит к эктазии последних. Вероятно, изменения в мышечных венах вторичны. При развитии ВБВНК венозная гипертензия из глубоких вен распространяется на мышечные вены, которые постепенно принимают мешкообразный вид, повреждаются клапанные структуры, происходит варикозная трансформация стенки вены. При мышечных сокращениях происходит сдавление патологических объемов крови с возникновением двунаправленного кровотока; антеградного и ретроградного. Антеградное поступление большого объема крови из мышечных вен в эктазированные берцовые вены способствует прогрессированию их клапанной недостаточности. Клапанный аппарат глубоких вен, находящихся в достаточно жестком фасциальном футляре, длительное время способен противостоять возникающей венозной гипертензии в этом сегменте конечности. При этом, несмотря на возникающую эктазию задних большеберцовых вен, клапаны последней, лежащие ниже места впадения венозных синусов, остаются функционально полноценными. Ретроградный кровоток по трансформированным глубоким венам формирует переток крови по прямым перфораторам нижней трети голени в поверхностную венозную систему. Патологический рефлюкс из мышечных вен вызывает варикозную трансформацию поверхностных вен задней поверхности голени в системе малой подкожной вены. Все это сопровождается снижением скорости кровотока с недостаточной эвакуацией объема крови из емкостей сосудов.

Источник