Проба мюллера что это

Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в оториноларингологии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Храп и, в особенности, синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) являются серьезной проблемой современной медицины, требующей междисциплинарного подхода. СОАС отражается на состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем и может привести к серьезным осложнениям. По литературным данным, смертность от СОАС составляет 6–8%. Высокая распространенность этой патологии и существенное негативное влияние, которое она оказывает на качество жизни, обусловливают необходимость поиска новых безопасных и эффективных методов ее лечения.
В статье освещаются современные аспекты диагностики, представлена тактика выбора оптимального хирургического лечения в комплексной терапии пациентов с СОАС. Большое внимание уделяется вопросу оперативного лечения синдрома ночного апноэ, вызванного обструкцией на уровне гортаноглотки. Зачастую спадение дыхательных путей именно на этом уровне недооценивается либо не диагностируется вовсе, что приводит к низкой эффективности методов лечения, направленных на устранение коллапса на назальном и орофарингеальном уровне.

Ключевые слова: оториноларингология, синдром обструктивного апноэ сна, храп, ронхопатия, полисомнография, слип-эндоскопия, хирургическое лечение СОАС, резекция язычной миндалины.

Для цитирования: Комаров М.В., Потапова П.Д. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в оториноларингологии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(2(II)):59-62.

M.V. Komarov, P.D. Potapova

Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech

Snoring and, in particular, obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) are a serious problem in modern medicine, requiring an interdisciplinary approach. OSAS affects the cardiovascular, respiratory and endocrine systems and can lead to serious complications. According to literature, the death rate from OSAS is 6–8%. The high prevalence of this pathology and the significant negative impact it has on the quality of life make it necessary to find new safe and effective methods of treatment.
The article highlights modern aspects of diagnostics, presents the tactics of choosing the optimal surgical treatment in the complex therapy of patients with OSAS. Much attention is paid to the issue of surgical treatment of night-time apnea syndrome caused by laryngeal obstruction. Frequently, airway failure at exactly this level is underestimated or not diagnosed at all, which leads to low efficiency of treatment methods aimed at eliminating nasal and oropharyngeal collapse.

Keywords: otorhinolaryngology, obstructive sleep apnea syndrome, snoring, rhonchopathy, polysomnography, sleep endoscopy, OSAS surgical treatment, lingual tonsil resection.
For citation: Komarov M.V., Potapova P.D. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in otorhinolaryngology. RMJ. Medical Review. 2019;2(II):59–62.

В статье освещаются современные аспекты диагностики, представлена тактика выбора оптимального хирургического лечения в комплексной терапии пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Введение

Диагностика синдрома ночного апноэ

Осмотр ЛОР-органов, в т. ч. с использованием эндоскопической техники, позволяет выявить анатомические дефекты и патологические состояния на уровне носа и носоглотки (искривление носовой перегородки, хронический ринит, полипозное изменение слизистой оболочки, новообразования и пр.), ротоглотки (гипертрофия мягкого неба, гипертрофия и гипотония язычка мягкого неба, гипертрофия небных миндалин и пр.), гортаноглотки (гипертрофия язычной миндалины, западение корня языка, гипотония задней стенки глотки, новообразования гортаноглотки и пр.). Важное диагностическое значение для определения уровня и степени обструкции имеет проба Мюллера. Гибкий эндоскопический назофарингоскоп вводится в полость носа, по мере продвижения инструмента от носоглотки до гортаноглотки пациент совершает вдох с закрытым ртом и носовыми ходами. При этом визуально оценивается место коллапса мягких тканей глотки в вертикальном и горизонтальном положении до и после лечения [6]. Эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей у пациентов с СОАС в состоянии медикаментозно индуцированного сна — Sleep Endoscopy, или DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy), также является неотъемлемой составляющей комплексного обследования при данной патологии для дифференцированного подхода к выбору метода лечения [5].
Методы лучевой диагностики также позволяют установить анатомические предпосылки развития СОАС и патологические состояния, приводящие к СОАС. Для диагностики дыхательных расстройств во сне и предоперационной подготовки пациентов с СОАС необходима оценка панорамных и боковых цефалометрических рентгенограмм, компьютерной томографии (КТ) головы и шеи. Более того, знание расположения жизненно важных анатомических структур при хирургическом лечении СОАС значительно снижает риск ятрогенных осложнений.

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Доктор Кочетков П.А.

Хирургическое лечение заболеваний лор органов

ХРАП и СОАС

Данное заболевание довольно распространено: им страдают в среднем около 3 % населения Земли. У мужчин оно встречается в 10 раз чаще. Апноэ встречается в различной степени у каждого десятого мужчины. Для данного синдрома характерен храп и задержка дыхания во сне порой до 1 минуты. Это можно сравнить с тем как будто пациент во время сна ныряет под воду и в это время не дышит. У пациента падает уровень кислорода в крови, к утру повышается артериальное давление. Таким образом СОАС приводит к следующим осложнениям: инфаркт миокарда, инсульт, стойкая артериальная гипертония казалось бы без видимых причин. СОАС потенциально летальное заболевание. Чаще всего этим заболеванием страдают лица в возрасте от 40 до 60 лет и выше, пациенты с повышенной массой тела.

Частыми жалобами пациентов помимо громкого храпа являются: дневная сонливость, снижение работоспособности, головные боли, непродуктивный ночной сон, импотенция, склонность к потреблению снотворных препаратов и т.д. Пациенты с СОАС чаще попадают в аварии в связи со снижением внимания. Употребление снотворных препаратов, алкоголя приводит к ухудшению течения заболевания.

Современная диагностика заболевания заключается в проведении полисомнографического исследования в лабораториях сна или амбулаторно на дому с помощью специальных аппаратов, которые измеряют уровень кислорода крови, фиксируют все задержки дыхания во сне, контролируют пульс, артериальное давление, проводят реоэнцефалорграфию и изучают другие показатели сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем. На основании анализа данных полисомнографии выявляется причина задержек дыхания и определяется степень выраженности патологии. Причины заболевания могут быть центрального (патология дыхательного центра продолговатого мозга), периферического (патология ЛОР-органов) и смешанного генеза. В настоящее время выработан целый комплекс диагностических мероприятий, позволяющих всесторонне обследовать больного и выработать эффективную тактику лечения. Диагностика включает в себя осмотр ЛОР-органов при помощи гибких эндоскопов, применение функциональных проб (проба Мюллера), активную ринопневмоманометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух и носоглотки для определения места нарушения проходимости верхних дыхательных путей и полисомнографию. Чаще всего местами обструкции являются: нос (искривление перегородки носа, хронические риниты, синуситы и др.), носоглотки (аденоиды, различные гипертрофии и доброкачественные образования), глотка (длинные язычок и дужки мягкого неба или их утолщение, хронический тонзиллит), гортань (увеличение корня языка).

Так как лекарственные препараты при этом заболевании на сегодняшний день практически не дают эффекта, пациенту на выбор предлагается постоянное применение масочного аппарата или хирургическое лечение. Первые операции помогающие больным с синдромом апноэ были успешно применены в Японии более 30 лет назад.

При легких формах СОАС приносят результаты частичная резекция язычка мягкого неба, а также широко рекламируемые в последнее время амбулаторные операции на мягком небе, такие как лазерная и радиопластика мягкого неба под местной анестезией.

Решение проблемы с устранением ее изначальной причины т.е. расширение просвета верхних дыхательных путей, особенно при отягощенных формах СОАС предполагает хирургическое лечение, которое применяется в ЛОР-отделении Центральной клинической больницы УД Президента РФ под руководством профессора Лопатина А.С. Хирургическое лечение заключается в исправлении перегородки носа, восстановления носового дыхания, удаления образований носоглотки (в частности аденоидов, сумки Торнвальда, гипертрофии трубных валиков), удаление гипертрофированных небных миндалин при хроническом тонзиллите и пластических операциях на мягком небе и глотке и другие вмешательства вплоть до выдвижения вперед нижней челюсти. Операции эти проводятся, как правило, под наркозом. (тел. 414-08-23 с 10 до 16.00)

Конечно все хирургические вмешательства требуют от хирурга ювелирной точности, так как мягкое небо участвует в механизме запирания носоглотки при акте глотания.

Вот советы тем, кому поставлен диагноз ночного апноэ:

спите на боку или на спине в постели с приподнятым изголовьем;

не пейте алкогольные напитки меньше чем за 6 часов до сна;

не водите автомобиль при сильной дневной сонливости;

не принимайте транквилизаторов, снотворных, седативных и антигистаминных препаратов перед сном, это ухудшает работу дыхательного центра и усугубляет нарушение дыхания во время сна.

Фишкин Д.В., Лопатин А.С., Кочетков П.А.

ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук,

Заведующий отделением эндоскопической микрохирургии

Верхних дыхательных путей ЛОР-клиники Медакадемии им И.М. Сеченова

Главный специалист МЦ «ЛОР-врач»

Петр Александрович Кочетков

Сюжет канала НТВ о нашей клинике болезней уха, горла и носа Сеченовского университета и новых хирургических технологиях

Источник

Мюллера проба

Смотреть что такое «Мюллера проба» в других словарях:

МОЧА — (урина, urina), жидкость, отде ляемая почками и выделяемая из организ ма наружу через систему мочевыводящих путей. СМ. удаляются из организма почти все азотистые продукты обмена веществ (за исключением небольших количеств, поступающих в пот и в… … Большая медицинская энциклопедия

ПРЕЦИПИТАЦИЯ — ПРЕЦИПИТАЦИЯ. Реакцией П. называется группа реакций, в которых при смешивании преципитирующей сыворотки преципитина (см.) с антигеном преципитиноге н о м получается в положительных случаях осадок п рецицитат. Наряду с реакцией П. имеется группа… … Большая медицинская энциклопедия

Медицина — I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия

Поро́ки се́рдца приобретённые — Пороки сердца приобретенные органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния,… … Медицинская энциклопедия

ВИТАЛИ РЕАКЦИЯ — (Vitali), проба на гной в моче. Осадок кислой или, если нужно, подкисленной мочи в количестве 1 куб. см переслаивается настойкой гваяковой смолы без прибавления скипидара. В присутствии гноя через короткое время появляется голубое окрашивание.… … Большая медицинская энциклопедия

СЕРДЦЕ — СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия. 162 II. Анатомия и гистология. 167 III. Сравнительная физиология. 183 IV. Физиология. 188 V. Патофизиология. 207 VІ. Физиология, пат.… … Большая медицинская энциклопедия

КРОВЬ — КРОВЬ, жидкость, заполняющая артерии, вены и капиляры организма и состоящая из прозрачной бледножелтоват. цвета плаз мы и взвешенных в ней форменных элементов: красных кровяных телец, или эритроцитов, белых, или лейкоцитов, и кровяных бляшек, или … Большая медицинская энциклопедия

Источник

Рентген органов пищеварительной системы (пищевод, желудок, толстая кишка)

Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы.

В эту группу исследований входят:

— рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости,

— рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка (с бариевой взвесью) и двойным контрастированием,

— рентгеноскопия и рентгенография пищевода (самостоятельная),

— рентгенография пассажа бариевой взвеси по тонкому кишечнику (с бариевой взвесью)

— ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы).

Показания к рентгенологическому исследованию органов пищеварительной системы:

Методики исследований органов пищеварительной системы:

1. Рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости выполняется в 2х проекциях – прямой и боковой, в вертикальном и/или горизонтальном положении. Специальной подготовки не требуется.

2. Основным требованием к исследованию органов желудочно-кишечного тракта является обязательное отображение рельефа слизистой, определение эластичности стенок органа, определение его формы и эвакуаторной способности.

Для исследования пищевода, желудка, 12-перстной, тонкой кишки применяется 250мл взвеси сульфата бария.

А) Пищевод исследуется жидкой и густой бариевой взвесью. После приема одного – двух глотков бария последний проходит по пищеводу в течение 2-4 секунд, вначале туго заполняя просвет пищевода (фаза тугого наполнения). Тень контрастной массы представляет собой силуэт полости пищевода. Глоток жидкого бария равномерно распределяется на протяжении всего или 2/3 пищевода, при этом судят о его ширине. Прием бария сопровождается заглатыванием определенного количества воздуха. Когда контрастное вещество переходит в желудок, в пищеводе в течение короткого времени остается воздух. При этом складки слизистой оболочки расправляются, сглаживаются. Исследования выполняются полипозиционно, под рентгеноскопией, с естественным (заглатываемый воздух) двойным контрастированием, с последующим выполнением рентгенограмм все отделов исследуемого органа.

Б) Для исследования желудка, 12-перстной, тонкой кишки применяется 250мл взвеси сульфата бария. Исследование желудка начинают с исследования рельефа слизистой оболочки посредством приема 1 или 2 небольших глотков жидкого бариевой взвеси, при этом отражая ширину и направление складок желудка. Распределение бария по слизистой желудка достигается при полипозиционном исследовании желудка. Двойное контрастирование предполагает отображение рельефа слизистой на фоне воздуха. Воздух растягивают желудок и позволяют видеть внутренний контур и контурировать любое образование, выступающее в просвет желудка, а также поверхностное изъязвление. Двойное контрастирование можно получить при перемене положения больного и перемещения в желудке газового пузыря.

После исследования рельефа слизистой желудка больной выпивает остатки бариевой взвеси для тугого заполнения желудка. При тугом заполнении исследуется форма и положение желудка, эластичность стенок, активность перистальтики и эвакуаторная способность желудка. При перемене положения тела пациента (в том числе опускание головного конца книзу на 10-20 градусов – положение Тренделенбурга) оценивается наличие или отсутствие заброса бариевой взвеси из желудка в пищевод, а также наличие и размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

По мере эвакуации бария из желудка изучается состояние двенадцатиперстную кишку. Оценивается форма луковицы двенадцатиперстной кишки, положение петли кишки, рельеф слизистой оболочки луковицы и петли.

В) Рентгенография пассажа бариевой взвеси по тонкому кишечнику (с бариевой взвесью) – выполняется с применением 400мл взвеси сульфата бария, выполняются рентгенограммы заполняющихся отделов желудка и тонкой кишки с интервалом 10, 20, 40 мин, а также через 1 и 2 часа в горизонтальном и вертикальном положении пациента до момента перехода бариевой взвеси через из тонкой кишки в толстую кишку. Оценивают петель тонкой кишки, их просвет, подвижность.

Д) При инородных телах пищевода, желудка – для выявления рентгенконтрастных (видимых в рентгеновском изображении) инородных тел (зубные протезы, металлические предметы, компактные крупные мясные кости и др.) выполняют обзорную рентгеноскопию с последующей рентгенографией. Для выявления так называемых рентген-неконтрастных (невидимых при рентгенологическом исследовании) инородных тел применяют контрастное вещество — бариевую пасту (густая бариевая взвесь). Методика состоит в проглатывании пациентом одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Это необходимо для возможно более полного смывания контрастного вещества со слизистой оболочки пищевода. Бариевая масса при этом оседает на поверхности инородного тела и в течение длительного времени не смывается водой. Также можно выявить пятна (депо) бариевой взвеси в просвете пищевода, которое остается после приема бариевой пасты и воды. Форма этого остаточного пятна зависит от характера инородного тела, застрявшего в просвете пищевода. Полноценная рентгенологическая характеристика инородного тела пищевода может быть получена только при изучении данных двух рентгенограмм: в боковой и прямой проекциях шеи или грудной клетки (в зависимости от локализации инородного тела).

Подготовка и время исследования:

А) С помощью очистительных клизм:

За день до исследования пациенту следует полностью отказаться от продуктов, вызывающих газообразование (например, черный хлеб, капуста и т.п.), вечером разрешается легкий ужин (до 17.00). В течение суток также необходимо пить воду без газа.

Накануне исследования вечером (после 18.00) делают 2 очистительные клизмы (1,5 – 2 л воды). После введения воды в кишечник, необходимо 5-7 минут полежать на одном боку, поджав ноги под себя, после перевернуться на другой бок. Процедуру следует проводить до тех пор, пока вода не станет прозрачной на выходе. Утром перед исследованием пациент пьет только воду и делает еще очистительные клизмы (та же схема, как и вечером).

Б) с помощью «Фортранса»:

Для расчета количества «Фортранса» необходимо свой вес разделить на 25 и получается необходимое количество пакетиков «Фортранса». Далее готовят раствор с расчета 1 пакетик на 1 литр воды. Полученный раствор выпивают начинаю пить с 17.00 (накануне исследования) по схеме: 1 стакан каждые 15 минут. Фортранс может иметь неприятный вкус, поэтому разрешается добавлять сок лимона или апельсина. После подготовки «Фортрансом» очистительные клизмы не требуются.

Время исследования: 30-60мин.

Время исследования: 30-60мин.

Преимущества рентгеновского исследования:

— неинвазивная диагностическая методика

— отсутствие аллергический реакций на бариевую взвесь (барий не всасывается в кровь).

— возможность в реальном времени (при рентгеноскопии) выявить наличие патологических изменений, инородных тел пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, их локализацию и распространённость.

Недостатки рентгеновского исследования:

— При рентгеноскопии отсутствует объективная документация обнаруженных изменений, кроме непосредственной записи врачом того, что он видел на экране, а также возрастает дозовая нагрузка на пациента (но при наличии цифрового рентгеновского аппарата – практически минимальная разница по сравнению с рентгенографией).

— Определение толщины стенки желудка с успехом осуществляется с помощью УЗИ и КТ.

— при выявлении внутрибрюшных опухоли и их связи (прорастания) в стенки ЖКТ, определить утолщение стенки желудка или кишки, выявить метастазы в лимфатические узлы или печень позволяет УЗИ брюшной полости.

— при наличии признаков свободного газа в брюшной полости (например, при травме живота) целесообразно расширенное диагностическое исследование (МСКТ грудной и брюшной полости).

Источник

Проба мюллера что это

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

ВДП — верхние дыхательные пути

ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ

НХ — неосложненный храп

СРАР — режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением

BIS — биспектральный индекс

ИМТ — индекс массы тела

Общепринятым стандартом диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является полисомнография (ПСГ) [1—5]. Впервые она была описана в 1965 г. А. Gastaut и соавт. для определения диагноза и оценки степени тяжести СОАС [6]. Метод ПСГ включает в себя одномоментную регистрацию электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, электроокулограммы, электромиограммы, артериального давления, двигательной активности, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, носоротового потока воздуха, уровня сатурации, представленности храпа. На основании показателей датчиков строится сомнограмма, с помощью которой оценивается динамика стадий и фаз сна [7]. Кроме того, ПСГ дает возможность определить степень тяжести СОАС в зависимости от величины индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). В норме он составляет до 5 эпизодов в 1 ч, при легкой степени СОАС колеблется от 6 до 15, при средней — от 16 до 30, при тяжелой достигает более 30 эпизодов в 1 ч [8]. Несмотря на высокую информативность, ПСГ не позволяет определить уровни обструкции и структуры верхних дыхательных путей (ВДП), за счет которых развивается СОАС, в то время как это является основой для определения показаний к хирургическому лечению и выбора тактики ведения пациента с данным синдромом [4].

Для решения вышеперечисленных задач проводят исследование ВДП во время медикаментозного сна, которое на сегодняшний день дает наиболее четкую, относительно объективную (оценка проводится исследователем) информацию об уровнях, степени и форме сужения ВДП во сне. Данный метод достаточно продолжительно и широко используется за рубежом в соответствии с европейским консенсусным документом «European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE)» [4]. Однако дискуссии о показаниях, анестезиологическом пособии, интерпретации данных на основе различных классификаций слип-эндоскопии продолжаются [4]. В литературе обсуждаются вопросы о достоверности слип-эндоскопии, в частности о степени соответствия состояния ВДП во время физиологического сна с таковым при слип-эндоскопии [4]. Одним из важнейших на стадии внедрения слип-эндоскопии был вопрос о целесообразности применения данного метода при наличии более простой и менее затратной пробы Мюллера, которая позволяет выявить коллапс на уровне мягкого неба. Под контролем гибкой оптики пациент в положении лежа или сидя после форсированного выдоха производит вдох при закрытом носе и рте [9]. Ранее эта проба широко использовалась при увулопалатофарингопластике и являлась одним из критериев прогноза ее эффективности [10]. Проведенные зарубежными коллегами исследования позволяют сделать заключение о существенно более высокой информативности слип-эндоскопии по сравнению с пробой Мюллера, в связи с чем последняя теряет свою значимость в детальной диагностике СОАС [11, 12]. По некоторым данным, после слип-эндоскопии хирургическая тактика меняется в 62% случаев, что подчеркивает клинико-диагностическое значение и перспективы использования данного метода у пациентов с СОАС [13].

Впервые слип-эндоскопия была выполнена в 1978 г. B. Borowiecki и соавт. во время физиологического сна [14], а в 1991 г. C. Croft и M. Pringle провели оценку ВДП при СОАС под седацией [15]. Это позволило превратить процедуру в рутинное исследование и увеличить комплаентность пациентов. Показаниями к слип-эндоскопии являются неосложненный храп (НХ), СОАС легкой и средней степени тяжести, неудовлетворительные послеоперационные результаты, контроль эффективности хирургического лечения или режима искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР), титрование СРАР [4]. К противопоказаниям относят СОАС тяжелой степени. Однако если пациент отказывается от использования CPAP-аппарата или CPAP-терапия неэффективна, то проведение слип-эндоскопии становится обоснованным для определения причины низкой эффективности CPAP-терапии и идентификации структур ВДП, хирургическая коррекция которых может уменьшить ИАГ [16]. В таком случае нужно учитывать возможное возникновение необходимости в экстренной интубации [4]. Стандартные противопоказания к проведению слип-эндоскопии — это беременность и непереносимость препаратов, используемых для седации (пропофол, мидазолам, дормикум и севоран) [4].

Для седации при слип-эндоскопии лучше использовать пропофол: он обладает коротким периодом полувыведения и не влияет на дыхательный центр и тонус мускулатуры [17]. Исследование проводится в операционной или эндоскопическом кабинете в условиях, приближенных к обычному сну. Премедикация, анемизация, локальная анестезия при слипэндоскопии не осуществляются во избежание изменения состояния слизистой оболочки и искажения данных. Внутривенно с помощью инфузомата вводится в среднем 30—50 мг пропофола. Глубина седации поддерживается на таком уровне, чтобы пациент мог реагировать на вербальные стимулы, как при физиологическом сне [4]. Для контроля глубины седации используется BIS (биспектральный индекс)-мониторирование. BIS — это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой электроэнцефалограммы [18]. При значениях BIS на уровне 60—70 с помощью гибкого эндоскопа проводится осмотр носо-, рото-, гортаноглотки. Описаны специальные маневры: стабилизация мягкого неба фиброскопом, позволяющая прогнозировать эффективность операций по укреплению мягкого неба, jaw-lift (выдвижение нижней челюсти) и chin-lift (запрокидывание подбородка) для определения показаний к применению внутриротовых устройств и ортогнатических операций, CPAP-маневр (при СОАС тяжелой степени) для оценки эффективности СРАР-терапии у конкретного обследуемого [3]. Ротация головы используется для определения позиционной зависимости. Показано, что поворот головы ведет к уменьшению коллапса ВДП у пациентов с позиционно-зависимой формой СОАС. При этом достоверной разницы в результатах, полученных при слип-эндоскопии в положении пациента на боку и только при повороте головы в сторону, нет [19].

К осложнениям слип-эндоскопии относят носовые кровотечения, аллергические реакции, ларингоспазм, дыхательные расстройства, влекущие за собой экстренную интубацию или трахеостомию [4].

По данным слип-эндоскопии оценивают уровень, степень обструкции ВДП; форму сужения стенок глотки; форму надгортанника; область вибрации анатомических структур; положение корня языка, мягкого неба и язычка по отношению к стенкам глотки [4]. Все эти параметры регистрируются в протоколе исследования на основании классификации, используемой исследователем.

Попытки систематизировать полученные при слип-эндоскопии данные и разработать единую систему их оценки предпринимаются более 20 лет. Однако на сегодняшний день существует более 10 классификаций для оценки слип-эндоскопии, каждая из которых, на наш взгляд, имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее распространенными системами оценки считаются NOHL (Nose — Oropharynx — Hypopharynx — Larynx), которая учитывает носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный, ларингеальный уровни обструкции, и VOTE (Velum — Oropharynx — Tongue base — Epiglottis), в соответствии с которой оцениваются сужения в области мягкого неба, ротоглотки, корня языка и надгортанника. Именно эти системы преимущественно лежат в основе европейского согласительного документа по слип-эндоскопии [4].

Система VOTE включает 3 степени тяжести (1-я — отсутствие обструкции, 2-я — частичная и 3-я — тотальная обструкция ВДП), а также 3 формы сужения (переднезаднее, латеральное и концентрическое) [4]. Выделяют 4 уровня обструкции: нос, ротоглотку, корень языка и надгортанник. Эта классификация более простая и удобная, ее активно используют в Нидерландах и Германии [4].

В системе NOHL, которая получила широкое распространение в Испании и Италии, выделяют аналогичные формы сужения — носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный и гортанный уровни. Корень языка в этой системе относят к гипофарингеальному уровню. Степень обструкции оценивается в процентах: 0—25, 25—50, 50—75, 75—100% [4]. Противники настоящей методики считают, что при слип-эндоскопии в исследовании носового уровня необходимости нет, поскольку на сегодняшний день устранение обструкции на носовом уровне существенно не снижает ИАГ и значимо не уменьшает храп [20—25]. Коррекция носового дыхания у пациента может и должна проводиться безотносительно к наличию храпа и СОАС [22, 24, 25].

Представляет большой интерес изучение корреляции между данными, полученными при исследовании ВДП во время медикаментозного сна, и данными ПСГ у пациентов с СОАС. Несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы между степенью обструкции на различных уровнях ВДП и ИАГ, было установлено, что обструкция на уровне корня языка чаще встречается при средней степени СОАС, чем при легкой [26]. Кроме того, была выявлена корреляция между сужением на каждом из уровней и степенью тяжести апноэ. При этом степень тяжести СОАС оказалась выше при боковом типе сужения, нежели при переднезаднем, вне зависимости от его уровня [27]. Как правило, для СОАС тяжелой степени характерна обструкция на уровне корня языка, которая составляет 65,9% [28]. Гипертрофия корня языка может быть вызвана гипертрофией мышц и (или) лимфоидной ткани. В классификации K. Moore и С. Phillips не учитывается степень гипертрофии того или иного компонента корня языка [29]. Классификация N. Friedman и соавт. для оценки обструкции на уровне корня языка в основном применяется в детской практике. Исследователи выделяют 4 степени обструкции (1-я — обструкции нет или она минимальна, 2-я (легкая) — валлекулы заполнены лимфоидной тканью язычной миндалины более чем на 50%, 3-я (средняя) — валлекулы заполнены менее чем на 50%, 4-я (тяжелая) — надгортанник не визуализируется) [30]. Одним из этапов осмотра ВДП при слип-эндоскопии является оценка состояния надгортанника, которая позволяет выявить редкие и труднодиагностируемые причины обструкции дыхательных путей. В норме задняя поверхность надгортанника слегка вогнутая, но существуют варианты строения, способные вызывать симптоматику СОАС [26]. Предпосылки для этого существуют при глубоковогнутой и О-образной форме надгортанника. В последнем случае у пациентов с СОАС отмечался более высокий ИАГ [26]. В связи с этим представляют интерес данные, согласно которым отмечена значительная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и степенью вогнутости задней поверхности надгортанника. Так, у больных с нормальным ИМТ задняя поверхность надгортанника была минимально вогнутой. На основании полученных данных был сделан следующий вывод: степень тяжести СОАС, как и аномальная форма надгортанника, коррелирует с ИМТ [31].

Цель исследования — изучить корреляцию между клиническими проявлениями храпа и СОАС и функциональными характеристиками ВДП.

Пациенты и методы

В течение 2015—2018 гг. нами проведена слип-эндоскопия (назофаринголарингофиброскоп Richard Wolf, Германия) 113 пациентам с НХ и СОАС на базе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации. Из них мужчин было 65 (57,5%), женщин — 48 (42,5%). Средний возраст больных составил 47,4 года (от 21 года до 64 лет). Основными жалобами были храп и остановка дыхания во сне. Всем пациентам перед проведением исследования ВДП была выполнена ПСГ (полисомнограф SomnoStar Pro, Германия). Данные слип-эндоскопии оценивались по системам NOHL, VOTE и по собственной системе МРКН (Мягкое небо — Ротоглотка — Корень языка — Надгортанник), разработанной в целях детализации информации и оптимизации анализа полученных данных с учетом вспомогательных проб, а также адаптированной для использования русскоязычными исследователями.

Результаты

По данным ПСГ были выявлены НХ (n=24) и СОАС различной степени тяжести (n=89). Легкая степень СОАС регистрировалась в 33 случаях, средняя — в 30, тяжелая — в 26. У всех пациентов с НХ при слип-эндоскопии отмечалась флотация мягкого неба и язычка, обструкции не обнаружено.

В процессе работы был выявлен ряд недостатков системы оценки NOHL. Так, с одной стороны, данные, полученные при исследовании полости носа, носоглотки и гортани во время медикаментозного сна, существенно не отличались от таковых при стандартном эндоскопическом осмотре. С другой стороны, отсутствовала детализация основных структур глотки, таких как мягкое небо, язычок, язычная и небные миндалины, каждая из которых играет важную роль в формировании храпа и СОАС и может быть точкой приложения конкретного хирургического вмешательства. Учитывая вышеперечисленное, мы не использовали систему NOHL при анализе результатов исследования.

По системе VOTE обструкция на уровне мягкого неба отмечалась у 88 пациентов, причем у 25 больных она была тотальной. На уровне мягкого неба было выявлено переднезаднее (n=60), концентрическое (n=25) и боковое (n=3) сужение (по форме). На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, у 68 пациентов сужения не отмечалось. На уровне корня языка (включая язычную миндалину) у 56 больных обструкция отсутствовала, у 8 наблюдалась тотальная обструкция, у 25 — частичная. У 79 обследуемых уровень надгортанника оставался интактным, у 6 отмечалась тотальная обструкция, у 4 — частичная (табл. 1). Таблица 1. Результаты слип-эндоскопии по системе VOTE

У всех пациентов с СОАС легкой и средней степени регистрировалась обструкция на уровне мягкого неба, причем у всех больных с легкой степенью и у 27 со средней было выявлено переднезаднее сужение. У 22 обследуемых с тяжелой степенью СОАС имело место концентрическое сужение на уровне мягкого неба, а у 3 — боковое. У 25 пациентов со средней степенью СОАС отмечался 2-й уровень сужения — корень языка. Этот же уровень наблюдался у 8 обследуемых с СОАС тяжелой степени, причем обструкция была тотальной. Кроме того, у пациентов с тяжелой степенью отмечалась обструкция за счет надгортанника как изолированно, так и в сочетании с другими изменениями. Сужение на уровне ротоглотки встречалось у 5 больных со средней степенью и у 16 с тяжелой.

С помощью предложенной нами системы МРКН на гипофарингеальном уровне оценивалось состояние корня языка и язычной миндалины. В связи с низкой информативностью не проводилась оценка носового уровня. На уровне корня языка были выделены подуровни (гипертрофия мышц корня языка, гипертрофия язычной миндалины) для определения объема хирургического вмешательства.

В нашей классификации мы выделяем следующие уровни обструкции (табл. 2): Таблица 2. Классификация МРКН для оценки данных, получаемых при слип-эндоскопии 1-й — мягкое небо (М): п (переднезаднее сужение), б (боковое), к (концентрическое); 2-й — ротоглотка (Р); 3-й — корень языка (К) за счет гипертрофии мышц (м) или язычной миндалины (ям); 4-й — надгортанник (Н).

Нами также внесены в систему вспомогательные пробы:

1. Стабилизация мягкого неба фиброскопом.

Мягкое небо неподвижно — проба положительная (+), операция по укреплению мягкого неба прогностически эффективна. Мягкое небо продолжает вибрировать — проба отрицательная (–), эффективность операции сомнительна.

2. Выдвижение нижней челюсти.

Обструкция уменьшается — проба положительная (+), обструкция не изменяется — проба отрицательная (–).

3. Поворот головы в сторону.

Обструкция уменьшается — проба положительная (+), обструкция не изменяется — проба отрицательная (–).

Оценка степени сужения:

0 степень — нет обструкции;

1-я степень — незначимая обструкция;

2-я степень — значимая обструкция.

По нашей классификации обструкция на уровне мягкого неба отмечалась также у 88 пациентов, причем у 80 больных она была значимой. На уровне мягкого неба было выявлено переднезаднее (n=60), концентрическое (n=25) и боковое (n=3) сужение (по форме). На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, у 68 пациентов сужения не отмечалось, у 15 больных обструкция была значимой, у 6 — незначимой. На уровне корня языка у 56 обследуемых обструкция отсутствовала, у 10 — наблюдалась незначимая, у 23 — значимая (из числа последних у 15 обструкция возникла за счет гипертрофии язычной миндалины, у 8 — за счет гипертрофии мышц языка). У 79 пациентов уровень надгортанника оставался интактным, у 8 — отмечалась значимая обструкция, у 2 — незначимая. Проба с выдвижением нижней челюсти была положительной у 35 больных. Стабилизация мягкого неба фиброскопом положительна у 88 пациентов. При повороте головы в сторону положительная динамика в отношении уменьшения обструкции и храпа регистрировалась у 43 обследуемых. Ранее по данным ПСГ у них была выявлена позиционная зависимость (табл. 3). Таблица 3. Результаты слип-эндоскопии по системе МРКН

Таким образом, отмечена корреляция степени тяжести СОАС с уровнем и формой сужения. Для СОАС легкой степени наиболее характерно изолированное переднезаднее сужение на уровне мягкого неба. При СОАС средней степени чаще всего встречается комбинация переднезадней обструкции на уровне мягкого неба и частичной на уровне корня языка. Концентрическое сужение на уровне мягкого неба и тотальное на уровне корня языка характерны для СОАС тяжелой степени. Интерес представляет тот факт, что лишь у 1 пациента с СОАС не было выявлено той или иной степени обструкции на уровне мягкого неба.

Всем пациентам со значимой обструкцией и НХ было подобрано лечение: при переднезадней обструкции на уровне мягкого неба, гипертрофии язычной и небных миндалин — соответствующее хирургическое вмешательство, при положительном маневре выдвижения нижней челюсти — подбор внутриротового устройства либо ортогнатическая операция, остальным пациентам — CPAP-терапия.

Вывод

В основе слип-эндоскопии лежит прямая визуализация анатомических особенностей ВДП в состоянии, близком к физиологическому сну, оценка которых определяет дальнейшую тактику лечения пациента (как хирургического, так и консервативного) в виде позиционной и СРАР-терапии, а также применения внутриротовых устройств. Проведенное нами исследование позволило подтвердить клинико-диагностическое значение использования данного метода в комплексном обследовании больных с храпом и СОАС. Разработанная собственная методика оценки слип-эндоскопии дает возможность оптимизировать анализ полученной информации, не перегружая ее незначимыми данными, такими как носовой уровень обструкции и полная оценка структур гортани, за исключением надгортанника, а также процентной шкалой степени сужения ВДП. Вместе с тем учитываются не только анатомические причины (гипертрофия корня языка), но и изменения просвета ВДП при проведении специальных маневров, которые принципиально влияют на выбор метода лечения СОАС. Система оценки данных адаптирована к использованию в России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Концепция и дизайн исследования: М.Д., В.А., Ю.Р., Е.Л.

Сбор и обработка материала: М.Д.

Статистическая обработка данных: А.К., М.Д.

Написание текста: М.Д., В.А.

Редактирование: Ю.Р., Е.Л., В.А.

Сведения об авторах

Джафарова Марьям Зауровна, врач-оториноларинголог [Maryam Z. Dzhafarova, MD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoe sh., corp. 2, 123182 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-5895-5764; e-mail: mariasha_22@mail.ru

Авербух Владимир Михайлович, к.м.н. [Vladimir M. Averbukh, MD, PhD]

Кузнецов Александр Олегович, к.м.н. [Alexander O. Kuznetsov, MD, PhD]

Русецкий Юрий Юрьевич, д.м.н., профессор [Yuriy Y. Rusetskiy, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., 2 [address: 2 Lomonosovsky Ave., 119991 Moscow, Russia]

Латышева Елена Николаевна, к.м.н. [Elena N. Latysheva, MD, PhD]

Источник