Проба лиддла что это

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБ

Малая дексаметазоновая проба

Малый тест Лиддла. Проводят для выявления эндогенной из­быточной продукции кортизола.

За сутки до проведения пробы отменяют прием барбитуратов, противосудорожных ЛС, рифампицина.

Вариант пробы по крови:

• первый день — в 24:00 назначают 1 мг (2 таблетки) декса- метазона внутрь;

• второй день — в 8:00 берут кровь для определения содержа­ния кортизола.

Вариант пробы по моче:

• первый день — собирают суточную мочу;

• второй день — назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблет­ка) каждые 6 ч;

• третий день — назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблет­ка) каждые 6 ч и собирают суточную мочу;

• в суточной моче определяют содержание свободного корти­зола.

Снижение содержания кортизола в крови не более 50 нмоль/л или свободного кортизола в моче не более 55 нмоль/сут (положи­тельные пробы) в подавляющем большинстве случаев исключает эндогенный гиперкортицизм. Если достоверного снижения со­держания кортизола в крови и/или моче не происходит (отрица­тельные пробы), требуется дальнейшее обследование.

Большая дексаметазоновая проба

Большой тест Лиддла. Используется для дифференциальной диагностики между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга. Показания

Клиническая симптоматика гиперкортицизма, повышенная суточная экскреция свободного кортизола с мочой и/или отрица­тельной малой дексаметазоновой пробой.

За сутки до проведения пробы отменяют прием барбитуратов, противосудорожных ЛС, рифампицина.

Вариант пробы по крови:

• первый день — в 8:00 берут кровь для определения исходно­го содержания кортизола; в 24:00 назначают 8 мг (16 табле­ток) дексаметазона внутрь;

• второй день — в 8:00 берут кровь для определения содержа­ния кортизола.

Вариант пробы по моче:

• первый день — собирают суточную мочу;

• второй день — назначают дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) каждые 6 ч;

• третий день — назначают дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) каждые 6 ч и собирают суточную мочу;

• в суточной моче определяют содержание свободного корти­зола.

Положительная проба: концентрация кортизола снижается в плазме крови или в моче на 50% и более исходного содержания. Это характерно для болезни Иценко-Кушинга.

Отрицательная проба: снижение содержания кортизола в крови или моче менее чем на 50% исходного уровня; наблюдается при эктопическом АКТГ-синдроме и эндогенном гиперкортициз- ме надпочечникового генеза.

При проведении теста может повыситься артериальное давле­ние (АД). При сопутствующем СД может увеличиться концентра­ция глюкозы в крови.

Проба с десмопрессином.

Ортостатическая проба. Цель — дифференциальная диагности­ка между идиопатическим гиперальдостеронизмом и синдромом Конна (солитарной альдостеронпродуцирующей аденомой над­почечника). Маршевая проба не позволяет дифференцировать идиопатический гиперальдостеронизм от низкорениновой АГ.

Некомпенсированная гипокалиемия (концентрация калия в крови 90 кг — 1,5 мг).

Проба с голоданием

Проба с трехдневным голоданием (72 ч). Проводится для диа­гностики инсулиномы.

Необходимо отменить все медикаменты, кроме тех, которые назначены по абсолютным показаниям.

Срок начала голодания отмечают как время последнего приема пищи. Допустимо употребление только бескалорийных напитков, не содержащих кофеина. Пациент должен соблюдать обычную физическую активность.

Динамически одним и тем же методом исследуют содержание глюкозы, иммунореактивного инсулина, проинсулина и С-пептида в крови. Кровь берут (желательно с помощью катетера, введенно­го в локтевую вену) каждые 2-6 ч, при снижении гликемии ниже

3,4ммоль/л — каждые 30-60 мин.

Если на фоне гликемии ниже 2,2 ммоль/л появляются симпто­мы гипогликемии, производят последний забор крови и вводят внутривенно раствор глюкозы. Если симптомы гипогликемии не появляются, пробу прекращают через 72 ч. Более раннее пре­кращение теста только на основании обнаружения низкой кон­центрации глюкозы в крови при отсутствии гипогликемической симптоматики неправомерно и снижает диагностическую цен­ность пробы.

У здоровых лиц концентрация глюкозы в крови редко снижа­ется ниже 2,8 ммоль/л. При этом отсутствуют симптомы гипогли­кемии. Концентрации иммунореактивного инсулина, С-пептида и проинсулина за весь период голодания сохраняются на нижней границе нормы.

У больных с инсулиномой гипогликемическое состояние с па­дением концентрации глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л разви­вается обычно в течение первых 24 ч пробы, фиксируется высокая (>25 мкЕД/мл) концентрация инсулина, С-пептида и проинсулина.

Возможно дополнительное определение отношения кон­центрации иммунореактивного инсулина (мгЕД/мл) к глюкозе (мг%). В норме оно менее 0,4, при инсулиноме — более 1,0.

Проба с октреотидом

Оценка эффективности и индивидуальной переносимости ок- треотида.

Активная фаза акромегалии.

Желчнокаменная болезнь, СД, беременность.

Октреотид вводят подкожно по 50-100 мкг 3 раза в день в те­чение 2 нед.

При снижении уровня СТГ и/или ИФР-1 в сыворотке крови по сравнению с исходным более чем на 30% и отсутствии выражен­ных побочных реакций продолжают лечение аналогами сомато- статина пролонгированного действия.

Факторы, влияющие на результат

Исходная концентрация СТГ — более 50 нг/мл. Пролонгиро­ванные формы аналогов соматостатина могут быть эффективны даже при отсутствии ответа на введение короткого октреотида.

Проба с синактеном короткого действия

Проба с синтетическим аналогом АКТГ (тетракозактидом,

1- 24 АКТГ, синкорпином). Золотой стандарт диагностики пер­вичной или вторичной НН, применяется также для дифференци­альной диагностики неклассической (постпубертатной) формы ВДКН с классической.

Исходно производят забор крови, затем пациенту вводят 250 мкг синактена* внутривенно (препарат разводят в 2-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, инфузию проводят в течение 2-3 мин) или внутримышечно. Через 30 и 60 мин повторно берут кровь.

Для диагностики НН определяют концентрации кортизола, для дифдиагностики ВДКН — кортизола, 17-гидроксипрогестерона и дезоксикортикостерона, по показаниям — ДГЭА-С, тестостерона.

В норме концентрация кортизола в ходе пробы превышает 550 нмоль/л. Концентрация кортизола менее этого значения сви­детельствует о НН.

В норме содержание 17-гидроксипрогестерона через 60 мин не превышает 10 нг/мл. При классической форме ВДКН кон­центрация 17-ОП резко увеличивается (>25-50 нг/мл) на фоне незначительного повышения концентрации свободно­го кортизола. При неклассической форме ВДКН концентрация 17-ОП в крови после стимуляции, как правило, выше 10, но не превышает 15 нг/мл.

Возможно определение после стимуляции соотношения кон­центраций 17-гидроксипрогестерона к дезоксикортикостерону, которое при дефиците 21-гидроксилазы всегда будет выше 12.

Факторы, влияющие на результат

Точность результата не зависит от времени суток и приема пищи.

При диагностике ВДКН у женщин пробу следует проводить в раннюю фолликулярную фазу.

Для диагностики НН: определение содержания свободного кортизола в суточной моче, тест с инсулиновой гипогликемией, тест с метирапоном.

Тест с синактеном-депо

Диагностика НН и ВДКН.

Вариант пробы по крови:

В 8:00 глубоко внутримышечно вводят 1 мг синактена-депо*, кровь берут перед инъекцией, через 10-12 ч и 24 ч после введе­ния.

Для диагностики НН определяют концентрации кортизо­ла, для дифференциальной диагностики ВДКН — кортизола, 17-гидроксипрогестерона и дезоксикортикостерона, по показани­ям — ДГЭА-С, тестостерона.

Вариант пробы по моче (только для НН):

• в 8:00 глубоко внутримышечно вводят 1 мг синактена-депо*, сбор суточной мочи для определения свободного кортизола до инъекции и в 1-е, 3-и и 5-е сутки после введения препа­рата.

По крови. Аналогично пробе с синактеном* короткого дей­ствия.

По моче. У здоровых после инъекции увеличение содержания свободного кортизола в 3-5 раз во всех пробах; при первичной НН — отсутствие повышения или повышение содержания свобод­ного кортизола только в течение первых суток после инъекции с дальнейшими низкими показателями; при вторичной НН — низ­кое содержание свободного кортизола на 1-3-и сутки с дальней­шим повышением на 3-5-е сутки.

Проба с десмопрессином

Проводится в рамках дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга с кортикостеромой и синдромом эктопирован­ной продукции АКТГ.

Пожилой возраст, ИБС, глаукома.

Десмопрессин вводят внутримышечно в дозе 10 мкг. Исходно и через 30, 60, 90 и 120 мин после введения определяют концентра­цию АКТГ в плазме крови.

При болезни Иценко-Кушинга после введения десмопрессина концентрация АКТГ в крови значительно повышается (на 100% и более по сравнению с исходной). В других случаях концентрация АКТГ в крови существенно не изменяется (колебания содержания АКТГ

Источник

Кортикостерома

Общая информация

Краткое описание

Кортикостерома – гормонально активная опухоль из клеток коры надпочечников (преимущественно пучковой зоны), продуцирующая в избыточном количестве глюкокортикоиды, что приводит к развитию эндогенного гиперкортицизма [1].
NB! Кортикостерома – один из вариантов клинического синдрома Кушинга.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: эндокринологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация синдрома Кушинга [2]:

Синдром Кушинга встречается в двух вариантах:

· АКТГ-зависимый;
· АКТГ-независимый.
АКТГ-зависимые формы: болезнь Иценко-Кушинга и синдром эктопической секреции АКТГ.
АКТГ-независимые формы первичную опухоль надпочечников (аденома, рак) или узелковую их гиперплазию.

Классификация кортикостером (по морфо-функциональным признакам):
· светлоклеточные;
· темноклеточные;
· смешанноклеточные;
· гигантоклеточные.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез:
· появление в течение короткого времени центрального ожирения;
· багрово-синюшных стрий;
· АГ;
· у женщин – симптомов вирилизации;
· у мужчин – снижения либидо и потенции.

Физикальное обследование:
· наиболее ранними и постоянными проявлениями заболевания считают центральное (кушингоидного) ожирение, АГ (90-100 %), головную боль, мышечную слабость и быструю утомляемость;
· у 40-90% имеет место нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе или стероидный диабет);
· у 70% женщин – симптомы вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, дисменорея, аменорея);
· у 85% мужчин – снижение либидо и потенции;
· частый признак – синюшно-багровые стрии на коже живота, молочных желез и внутренних поверхностей бедер, петехиальные кровоизлияния;
· у 80% – компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. У 15% пациентов выявляют мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит. Нередко развиваются психические нарушения (возбуждение, депрессия). Может иметь место почечная колика.

Таблица – 1. Диагностические тесты, которые применяются для первичной диагностики ЭГ*.

*Проведение большой пробы Лиддла в настоящее время не рекомендуется.

При выборе диагностических тестов первой линии важно учитывать возможность их проведения в амбулаторных условиях, их диагностическую информативность.
Для первоначального скрининга на ЭГ рекомендуются:
· определение АКТГ и кортизола в плазме крови (для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого ЭГ);
· определение уровня свободного кортизола в образце слюны, собранной пациентом в 23:00 (отражает нарушение циркадности продукции кортизола);
· малая проба с дексаметазоном (МПД): исследование кортизола в сыворотке крови утром после приема в 23:00 накануне 1 мг дексаметазона (подавление секреции АКТГ и кортизола в ответ на введение дексаметазона исключает наличие кортиостеромы);
· определение уровня свободного кортизола в суточной моче (отражает суточную секрецию кортизола);
Наиболее удобным неинвазивным методом диагностики эндогенного гиперкортицизма является определение кортизола в слюне, собранной в 23:00. Сбор слюны выполняется самостоятельно пациентом в амбулаторных условиях. Слюна содержит свободный, стабильный при комнатной температуре до 7 дней кортизол, уровень которого не зависит от содержания кортизол-связывающего глобулина (можно использовать у женщин, получающих гормональные контрацептивы и гормональную заместительную терапию) и количества слюны, что дает преимущество перед определением свободного кортизола в суточной моче, когда потеря части мочи влияет на результат.

Небольшое выделение крови, вследствие интенсивной чистки зубов не влияет на уровень кортизола в слюне.

Таблица – 2. Практические вопросы проведения наиболее информативных и рекомендуемых тестов для первичной лабораторной верификация ЭГ.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – для определения показаний к оперативному лечению;
· консультация онколога – при подозрении на рак надпочечника.

Диагностический алгоритм:
Схема-1

Источник

Проба лиддла что это

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Современный взгляд на скрининг и диагностику эндогенного гиперкортицизма

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2012;58(4): 35-41

Белая Ж. Е., Рожинская Л. Я., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Современный взгляд на скрининг и диагностику эндогенного гиперкортицизма. Проблемы эндокринологии. 2012;58(4):35-41.
Belaia Zh E, Rozhinskaia L Ia, Melnichenko G A, Dedov I I. Current views of the screening and diagnostics of endogenous hypercorticism. Problemy Endokrinologii. 2012;58(4):35-41.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Обзор посвящен современным методам диагностики эндогенного гиперкортицизма. Наряду с эпидемиологическими данными и клинической картиной обсуждается выделение групп риска и выбор пациентов для скрининга. Основное внимание уделяется наиболее информативным диагностическим тестам, простым для выполнения и интерпретации (определение кортизола в суточной моче, малая проба с дексаметазоном, кортизол в вечерней слюне), оценке их чувствительности, специфичности и точек разделения. Детально описаны правила проведения и ограничения, свойственные каждому диагностическому тесту. Кроме того, предложен алгоритм проведения двух тестов и более с целью снижения максимальной чувствительности и специфичности результата. Методы скрининга ориентированы на врачей общей практики и смежных специальностей и должны использоваться для установления диагноза (но не определения генеза) эндогенного гиперкортицизма врачом-эндокринологом.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Эндогенный гиперкортицизм — заболевание, обусловленное гиперпродукцией кортизола, впервые описано ровно 100 лет назад [1]. Наиболее частой его причиной является повышенная секреция АКТГ опухолью гипофиза (80—85%); реже АКТГ продуцирует карциноидная опухоль любой локализации (5—10%) или имеет место первичная патология надпочечников (10—20%) [2—4]. Ежегодно выявляется 2—3 новых случая эндогенного гиперкортицизма на миллион человек [5]. Симптомы эндогенного гиперкортицизма чрезвычайно разнообразны и неспецифичны [6]. На рис. 1 Рисунок 1. Клинические проявления и осложнения эндогенного гиперкортицизма. перечислены наиболее яркие изменения внешности при гиперкортицизме. Однако все чаще в клинической симптоматике начинает доминировать одно из осложнений или проявлений гиперкортицизма, и усилия врачей, часто безуспешные, направлены на их коррекцию. Действительно, на фоне пандемии ожирения самый частый симптом гиперкортицизма — прибавка массы тела [7] — может классифицироваться как алиментарно-конституциональное ожирение, а гипертония, дислипидемия, нарушение толерантности к углеводам, отсутствие менструаций и снижение либидо — как проявления метаболического синдрома [2, 6]. Другие осложнения эндогенного гиперкортицизма (остеопороз, психические нарушения, в частности депрессия) также широко распространены [8].

Неудивительно, что при активном скрининге среди пациентов с симптомами эндогенного гиперкортицизма выявляемость заболевания значительно возрастает. Среди больных с плохо контролируемым сахарным диабетом эндогенный гиперкортицизм обнаруживается в 2—5% случаев [9, 10]. Среди 219 пациентов, обследованных по поводу идиопатического остеопороза, гиперкортицизм был выявлен в 4,8% случаев [11]. Скрининг пациентов с артериальной гипертензией подтвердил эндогенный гиперкортицизм у 4% [12]. У 1 из 250 женщин с гирсутизмом причиной изменения внешности была болезнь Иценко—Кушинга [13]. Вместе с тем в отсутствие своевременной диагностики и соответствующего лечения 5-летняя выживаемость больных с эндогенным гиперкортицизмом составляет лишь 50% [14], но даже при паллиативном лечении — двусторонней адреналэктомии — достигает 86% [15]. При своевременной диагностике и лечении ремиссии удается добиться в 80% случаев, и смертность пациентов в ремиссии не отличается от популяционной [16].

Таким образом, скрининг пациентов на гиперкортицизм и своевременная диагностика позволяют сократить летальность и часто полностью излечить пациента. Терапевты, врачи общей практики, врачи смежных специальностей могут заподозрить эндогенный гиперкортицизм и провести тесты скрининга. Однако ввиду специфических сложностей поиска источника гиперсекреции кортизола компенсации осложнений и лечения этих больных, в дальнейшем пациенты должны быть направлены в крупные высокоспециализированные эндокринологические клиники.

Настоящий обзор литературы посвящен наиболее информативным и доступным методам скрининга и диагностики (но не дифференциального диагноза) гиперкортицизма.

Выбор пациентов для проведения скрининга

Скрининг для выявления гиперпродукции кортизола наиболее оправдан среди следующих категорий пациентов [17]:

1) молодые люди с необычными проявлениями для их возраста (например, остеопороз с низкотравматичными переломомами, плохо контролируемый сахарный диабет и ожирение, артериальная гипертензия, аменорея у женщин и снижение полового влечения у мужчин);

2) пациенты с изменениями внешности и множеством разнообразных клинических проявлений (см. рис. 1);

3) дети с задержкой роста в сочетании с увеличением массы тела;

4) пациенты со случайно выявленным новообразованием надпочечника.

Основные подходы к диагностике

Для первоначального скрининга рекомендуются следующие тесты [2, 6, 17]:

А) определение уровня свободного кортизола в суточной моче;

Б) определение уровня свободного кортизола в слюне, собранной пациентом в вечернее время (в 23:00);

В) малая проба с дексаметазоном (определение уровня кортизола в крови утром после приема 1 мг дексаметазона накануне в 23:00).

Другие исследования для диагностики эндогенного гиперкортицизма [длинный тест с дексаметазоном (2 мг в день в течение 48 ч); исследование уровня кортизола в сыворотке крови в 23:00 у бодрствующего или спящего пациента] более трудоемки или требуют госпитализации пациента и поэтому не предлагаются в качестве первых методов скрининга [17].

Существуют общие ограничения для всех методов диагностики эндогенного гиперкортицизма [17]: беременность, прием глюкокортикоидных гормонов (перед проведением скрининга важно собрать информацию обо всех медикаментах, получаемых пациентом перед появлением клинических симптомов или в настоящее время, чтобы исключить ятрогенный гиперкортицизм); острые инфекционные заболевания; обострение хронических заболеваний; тяжелые соматические заболевания (почечная и печеночная недостаточность), терминальные состояния, острые периоды инсульта и инфаркта; диагностированные злокачественные новообразования; тяжелые психические расстройства; злоупотребление алкоголем (диагноз хронического алкоголизма или употребление крепких алкогольных напитков ежедневно).

При указанных состояниях интерпретация результатов исследования затруднительна или невозможна.

Ввиду низкой диагностической информативности не рекомендуется использовать случайное определение уровня кортизола в слюне или сыворотке крови, а также АКТГ, в том числе в утренние часы, исследовать мочу на 17-кетостероиды, проводить тест толерантности к инсулину с определением кортизола, тест с лоперамидом. Нецелесообразно проводить тесты, которые используются для дифференциальной диагностики уже установленного гиперкортицизма (например, ритм АКТГ, большая проба с дексаметазоном (8 мг)).

Методы визуализации (МРТ, КТ и т.д.) оправданы уже после лабораторного подтверждения гиперкортицизма из-за высокой распространенности инсиденталом в популяции, а также высокой стоимости [17].

Свободный кортизол в суточной моче

Исследование свободного кортизола в моче для диагностики гиперкортицизма используется с 70-х годов XX века [18]. Почки выделяют свободный кортизол, не связанный с глобулином. Однако измерение кортизола в моче требует предварительной экстракции [19]. В качестве точки разделения предлагается верхняя граница нормального значения, разработанная для соответствующего метода, что позволяет добиться приблизительно 80—89% чувствительности и специфичности [20]. Некоторые исследователи [21] указывают на зависимость уровня кортизола в моче от пола. Кроме того, имеются данные [22] о более низкой информативности определения кортизола в суточной моче по сравнению с другими методами (малой пробой с дексаметазоном и кортизолом в вечерней слюне).

Сбор материала и ограничения метода

Важно удостовериться, что пациент собрал всю мочу за 24 ч. Первую утреннюю порцию мочи выливают. Сбор мочи начинается с пустого мочевого пузыря, затем собираются все порции мочи, в том числе первая утренняя порция на следующий день. Во время сбора моча должна находиться в холодильнике (не в морозильном отделении). Общий объем мочи измеряется с точностью до 50 мл [2, 6, 17]. Пациентам рекомендуется не увеличивать потребление жидкости в период сбора мочи. Известно, что употребление более 5 л жидкости достоверно увеличивает содержание свободного кортизола в моче [23]. Ухудшение функции почек, напротив, уменьшает содержание кортизола в моче. Ложноотрицательный результат наблюдается уже при умеренном снижении клиренса креатинина до 60 мл/мин; далее содержание кортизола в моче линейно снижается по мере ухудшения функции почек [24]. Кроме того, уровень кортизола в суточной моче выше у пациентов, принимающих карбамазепин, фенофибрат и синтетические глюкокортикоиды, а также препараты, которые изменяют активность фермента 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 1-го типа (содержащие корень солодки, карбеноксолон) [17].

Малая проба с дексаметазоном

У здоровых людей дексаметазон подавляет секрецию АКТГ и, следовательно, кортизола. У пациентов с эндогенным гиперкортицизмом подавления АКТГ в ответ на низкую дозу дексаметазона обычно не происходит [25]. Для повышения чувствительности теста точка разделения была снижена до 50 нмоль/л (уровень кортизола в крови после дексаметазона) [17], что позволяет добиться высокой чувствительности (более 95%) и приемлемой специфичности (80%) [26].

Проведение малой пробы с дексаметазоном; ограничения метода

Дексаметазон в дозе 1 мг пациент принимает между 23:00 и 24:00; уровень кортизола в сыворотке определяют на следующее утро между 8:00 и 9:00. Использование более высоких доз дексаметазона не улучшает диагностических возможностей теста [17]. Нарушения всасывания и метаболизма дексаметазона могут ухудшать информативность теста. Препараты, повышающие активность цитохрома P4503A4, ускоряют метаболизм дексаметазона (фенобарбитал, фенитонин, карбамазепин, рифапентин, рифампецин, этосуксимид, пиоглитазон и др.). Препараты, подавляющие активность этого цитохрома (апрепитант, итраконазол, ритонавир, флуоксетин, дилтиазем, циметидин и др.), замедляют метаболизм дексаметазона [27]. Тяжелая патология печени и почек также изменяет метаболизм дексаметазона и делает тест неинформативным. Кроме того, у женщин, использующих гормональные контрацептивы, имеют ложно-положительный результат малой пробы с дексаметазоном в 50% случаев из-за увеличения содержания белка, связывающего кортизол в сыворотке [28].

Исследование кортизола в вечерней слюне

У здоровых людей уровень кортизола в сыворотке крови начинает повышаться к 03—04 ч утра, достигает пика в 07—09 ч утра и минимален в вечернее время, когда человек готовится ко сну [29]. Нарушение циркадного ритма кортизола — наиболее характерное изменение при эндогенном гиперкортицизме органической природы [30, 31]. Таким образом, исследование кортизола в сыворотке или в слюне, собранной в вечернее время (23:00) рекомендуется как один из наиболее точных методов диагностики эндогенного гиперкортицизма. Исследование кортизола в слюне имеет ряд преимуществ по сравнению с его определением в крови в вечернее время. Сбор слюны выполняется самостоятельно пациентом в амбулаторных условиях, методика неинвазивна и безболезнена, что минимизирует вероятность стресса. Слюна содержит свободный, стабильный кортизол, уровень которого не зависит от содержания кортизол-связывающего глобулина (тест можно использовать у женщин, получающих гормональные контрацептивы) и количества слюны [32—34]. Первые публикации по определению уровня кортизола в слюне методом радиоиммунного анализа (РИА) появились в 80-х годах прошлого века [34—36]. Однако внедрение метода в клиническую практику было затруднено из-за очень большого разброса точек разделения (от 2,8 до 15,2 нмоль/л) при использовании как метода РИА, так и иммуноферментного анализа (ИФА) [22, 37—39]. Поиск новых способов определения кортизола в слюне показал, что референтный интервал и точки разделения отличаются в зависимости от метода анализа [40—42]. Согласно клиническим рекомендациям, изданным в США, рекомендуется определять кортизол в слюне методом ИФА или жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии, что позволяет добиться чувствительности 92—100% и специфичности 93—100% [17]. К преимуществам масс-спектрометрии можно отнести высокую чувствительность метода и возможность отдельно измерять кортизон [43]. Однако метод дорогостоящий. Более детальное исследование масс-спектрометрии на большой выборке пациентов (249 пациентов, из которых у 47 больных был подтвержден эндогенный гиперкортицизм) показало низкую чувствительность (74,5%) при приемлемой специфичности (90,1%) метода для ранее предложенной верхней границы нормы 2,8 нмоль/л. Разработанная в ходе этого исследования точка разделения — 2,1 нмоль/л позволила добиться чувствительности 83% при специфичности в 84,2% [44].

Основные преимущества метода ИФА: простота, низкая стоимость и небольшой объем образца слюны, который требуется для анализа. Определение кортизола в слюне методом иммунолюминесцентного анализа (разновидность ИФА) было внедрено в РФ, в частности в эндокринологическом научном центре Н.П. Гончаровым [45].

В настоящее время все большую популярность приобретает электрохемилюминесцентный метод (ЭХЛА). Автоматизированные анализаторы одновременно выполняют большой спектр исследований, и результат анализа слюны на свободный кортизол может быть доступен в день сдачи образца, так как не нужно накапливать и предварительно замораживать слюну. Для ЭХЛА рекомендуется использовать коммерчески доступные пробирки для сбора слюны Salivette («Sarstedt», Германия) (рис. 2). Рисунок 2. Специализированная пробирка для сбора слюны — Salivette. Шваб помещается в ротовую полость на 2—3 мин, после достаточного пропитывания слюной, без усилий зубами возвращается в пробирку. При получении образцов слюны в одинаковых условиях уровень кортизола в пробирках для пассивного сбора слюны выше, чем при использовании Salivette, но результат, полученный с помощью Salivette, лучше коррелирует с уровнем общего и свободного кортизола в сыворотке [46].

Референтный интервал для метода ЭХЛА, по данным разных исследователей, демонстрирует хорошую воспроизводимость. M. Vogeser и соавт. [47] при исследовании кортизола в 23:00 у 100 здоровых добровольцев на анализаторе Elecsys 170 предложили верхнюю границу нормы (95-й процентиль) 8,9 нмоль/л. Отработка референтного интервала в российской популяции с участием 98 здоровых добровольцев, сдавших образцы слюны в 23:00, продемонстрировала близкий результат: верхняя граница нормы (97,5 процентиль) — 9,4 нмоль/л [48].

Однако точки разделения уровня кортизола в слюне для метода ЭХЛА варьировали от 4,5 до 14,2 нмоль/л при неизменно высокой чувствительности и специфичности [42, 49—52]. Анализ исследований, продемонстрировавших самое низкое и самое высокое значение точки разделения, позволяет предположить, что на выбор точки разделения влияет дизайн этих работ. В ретроспективном анализе случай—контроль пациенты с эндогенным гиперкортицизмом сравнивались со здоровыми людьми (точка разделения — 4,5 нмоль/л) [49] или пациентами с ожирением (точка разделения — 14,2 нмоль/л) [52]. Функциональный гиперкортицизм, наблюдавшийся у больных с ожирением, при прямом сравнении существенно изменяет результат.

В двух проспективных работах из Венгрии: пилотном (было подтверждено 9 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом из 126 больных) [43] и последующем (23 пациента с манифестным гиперкортицизмом из 151 обследованных с любыми симптомами гиперкортицизма, в том числе, инсиденталомами надпочечников) [51], предложенные точки разделения кортизола составили — 9,6 [43] и 9,9 нмоль/л [51] соответственно.

В российское исследование [48] включались пациенты с наиболее частым симптомом гиперкортицизма — прибавкой массы тела [7]. Точка разделения составила 9,4 нмоль/л (чувствительность — 84,4%, специфичность — 92,3%) среди больных с ожирением (45 пациентов с подтвержденным эндогенным гиперкортицизмом из 123) и 6,85 нмоль/л (чувствительность — 91,1%, специфичность — 96,9%) среди здоровых добровольцев [48].

Широкий разброс точек разделения в разных исследованиях, вероятно, объясняется разнородностью включенных лиц. Мы предлагаем использовать точку разделения (9,4 нмоль/л) — для диагностики эндогенного гиперкортицизма среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением [48]. Эта точка разделения совпадает с 97,5 процентилем, выбранным для определения верхней границы нормы у здоровых добровольцев. Кроме того, в российском исследовании сравнивались диагностические возможности исследования кортизола в слюне методом ЭХЛА, ИФА и в ходе классической малой пробы с дексаметазоном [48]. Диагностические возможности тестов не различались. При однократном и двукратном исследовании кортизола в слюне методом ЭХЛА была выявлена хорошая воспроизводимость метода, однако диагностического преимущества у второго исследования выявлено не было [48].

Практические рекомендации по сбору слюны и ограничения метода

Сбор слюны производится в 23:00 перед сном в спокойной домашней обстановке. Шваб (ватный тампон), находящийся в пробирке (см. рис. 2), пациент помещает в ротовую полость, опрокинув пробирку; держит в ротовой полости 2—3 мин, пока тампон не пропитается слюной, и затем зубами возвращает тампон в пробирку, не прилагая усилий. Пробирка со швабом помещается в холодильник (не в морозильное отделение). Содержание кортизола в слюне стабильно при комнатной температуре до 7 дней, а при хранении образца в холодильнике — даже несколько недель [53]. Все же нецентрифугированный образец лучше отнести в лабораторию в более ранние сроки.

В слюнных железах присутствует 11β-гидроксистероиддегидрогеназа 2-го типа, которая превращает кортизол в кортизон [54], поэтому вещества, изменяющие ее активность (например, жевательный табак) необходимо исключить. Показано, что у курящих пациентов уровень кортизола в слюне выше, чем у некурящих [55]. Перед сбором слюны рекомендуется не есть, не чистить зубы и не употреблять напитки (кроме простой воды) в течение 30 мин, а от спиртных напитков и курения лучше воздерживаться целый день [17]. Пробирки центрифугируются в течение 2—3 мин при 1000 об/мин. Полученный образец слюны направляется на анализ методом ЭХЛА на автоматическом анализаторе Elecsys или Cobas фирмы «Xoффманн-Ла Рош», не требует предварительного замораживания или экстракции.

Определение кортизола в слюне неинформативно для пациентов со значительным кровотечением из десен, так как кортизол крови, попадая в слюну, может исказить результат. Вместе с тем K. Kivlighan и соавт. [56] показали, что небольшое выделение крови вследствие интенсивной чистки зубов не влияет на уровень кортизола в слюне. Оценка биологического ритма кортизола неинформативна у людей, работающих в ночную смену и часто пересекающих часовые пояса [17].

На основании анализа диагностических возможностей различных методов, оптимизации чувствительности и специфичности, а также удобства и трудоемкости исследований для пациента и медицинского персонала, мы предлагаем алгоритм диагностики эндогенного гиперкортицизма (рис.3). Рисунок 3. Алгоритм диагностики эндогенного гиперкортицизма. Определение кортизола в слюне и малая проба с дексаметазоном обладают высокими диагностическими возможностями и легко выполнимы в амбулаторных условиях, поэтому именно эти два исследования рекомендуются в качестве первых тестов на эндогенный гиперкортицизм (ЭГ). При совпадении результатов этих тестов их диагностические возможности значительно повышаются. Если оба теста свидетельствуют о наличии ЭГ, вероятность ошибки составляет не более 2,5% (специфичность 97,5%). Напротив, если оба теста отрицательны, можно со 100% уверенностью исключить заболевание [48]. В случае дискордантного результата или в других сомнительных случаях возможно проведение двух дополнительных тестов: исследование кортизола в крови (в 23:00) и суточной моче.

Таким образом, современные методы скрининга пациентов с подозрением на эндогенный гиперкортицизм обладают хорошей диагностической информативностью и легко реализуемы пациентом и персоналом лаборатории. Скрининг на повышенную продукцию кортизола оптимально проводить среди пациентов с множеством клинических симптомов заболевания, среди молодых людей с патологией, не характерной для их возраста, а также с новообразованиями надпочечников. Для установления или исключения заболевания наиболее оправдано совпадение результатов двух тестов (оценка кортизола в слюне, собранной в 23:00 и малой пробы с дексаметазоном). Дополнительно, если результаты первых тестов не совпадают, рекомендуется исследование кортизола в суточной моче и кортизола в сыворотке крови, полученной в 23:00.

Источник