Реаниматологическая школа профессора Сергея Васильевича Царенко
Общая информация
Проект «Больница на дому»
Нейрореанимация ЛРЦ Росздрава
Обмен опытом
Наши проекты:
5.2. Мониторинг гемодинамики.
Учитывая роль гипотонии как ведущего фактора вторичного повреждения мозга, трудно переоценить важность мониторинга артериального давления. С технической точки зрения возможно инвазивное и неинвазивное определение АД. Инвазивное измерение АД отличается большей точностью. Высокая частота получения показателей (при каждом сердечном сокращении) подразумевает их меньшую инертность при изменении артериального давления. При инвазивном способе возможны осложнения и артефакты. Основные осложнения возникают из-за тромбоза артерии, в которой находится катетер. Для профилактики тромбоза необходимо промывание артериального катетера под постоянным давлением небольшим количеством жидкости, например, используя инфузомат. Важен также тщательный выбор оптимального места пункции и размера катетера. Безопаснее катетеризировать лучевую артерию из-за наличия артериальной дуги кисти. Если сохранена анатомическая целостность этой дуги, то при тромбозе лучевой артерии кровоснабжение кисти не нарушается, так как кровоток обеспечивается локтевой артерией.
Для суждения о целостности артериальной дуги кисти перед пункцией лучевой артерии проводят пробу Аллена. Методика пробы следующая. Пальцем придавливаются лучевая и локтевая артерии к кости, затем компрессия локтевой артерии прекращается. Если нормальный цвет кожи кисти восстанавливается в течение 6 секунд, то проба Аллена считается положительной и пункция артерии признается безопасной. Если проба Аллена отрицательная (до 8 сек и более), то пунктируют другую артерию – лучевую на противоположной стороне или более крупную, например бедренную. Калибр лучевой артерии пропорционален размеру кисти, поэтому обычно используют катетеры размером 20 G.
При частичной окклюзии артерии катетером возникают артефакты в виде высоких остроконечных спайков (рис. 5.1). Отличить это мнимое повышение систолического АД от истинного можно, анализируя характер кривой. Еще одной причиной артефактов может быть нарушение деятельности жидкостной системы, соединяющей артериальный катетер и прикроватный монитор. В ней не должно быть воздуха, сглаживающего (демпфирующего) кривую артериального давления. Нужно быть внимательным при размещении измерительной камеры, которая должна располагаться на уровне передней подмышечной линии (уровень правого предсердия). Для точного измерения АД инвазивным способом нельзя избыточно удлинять соединительные трубки между катетером и измерительной камерой. Необходимо использовать только трубки рекомендованной производителем длины и диаметра, так как этим предупреждается возникновение ненужных резонансных колебаний в системе. Если больной находится в горизонтальном положении, то показатели приборов отражают давление во всех крупных артериях. Проблема становится сложнее, если нужно приподнять головной конец кровати. Расположение камеры на уровне правого предсердия по-прежнему будет отражать давление в аорте и крупных артериях рук и ног. Для корректного измерения давления в сонной артерии (а именно она нас интересует как источник кровоснабжения мозга), большинство исследователей считает, что камеру устройства нужно располагать на уровне наружного слухового прохода (уровень отверстия Монро).
Неинвазивное измерение давления безопаснее, менее зависимо от технических особенностей, но может иметь значительные отклонения от истинного уровня при низком АД. Следует использовать правильное расположение манжеты на руке, размещая метку на ней точно над точкой пульсации артерии локтевого сгиба. Нельзя использовать слишком узкую манжету (ее ширина должна быть не менее 2/3 окружности руки). Значительным недостатком неинвазивного способа является более редкое измерение давления, чем при инвазивном методе.
Гемодинамический мониторинг кроме показателей АД включает измерение других показателей давления, измерение сердечного выброса, контроль газового состава крови, измерение желудочного рН, визуализационные методы (эхокардиографию).
Немного физиологии Учебники физиологии и патофизиологии за последние тридцать лет пытались приучить нас к мысли, что показатели АД являются неточными, в значительной мере условными, в лучшем случае – обобщающими (интегративными). Врачи поняли, что нужно измерять кровоток в органах и тканях, и лучший способ это сделать – измерить сердечный выброс. Несмотря на «научное» понимание проблемы в повседневной практике они продолжают стыдливо пользоваться измерением артериального давления. И дело не только в том, что сердечный выброс труднее измерить, чем АД. На самом деле не так уж это и сложно.
Проблема в другом. Изменения АД являются точным и чутким показателем улучшения или ухудшения гемодинамики. Приток крови к органам, в том числе и к мозгу, определяется двумя факторами: сколько крови будет доставлено к ним, и как ее пропустят сосуды «при входе» в орган. Иными словами, приток зависит от объема крови и тонуса приносящих сосудов. Оба этих фактора являются участниками формирования интегративного показателя, называемого артериальным давлением.
Кровоснабжение мозга представляет собой наиболее яркий пример важности измерения АД. Введение препаратов, изменяющих артериальное давление в большей степени, чем сердечный выброс (допамин и норадреналин) повышает перфузию мозга. Этот положительный факт отражают не только инструментальные показатели перфузионного давления, но и повышение уровня бодрствования, уменьшение очаговых и стволовых неврологических симптомов. При введении препаратов, в основном повышающих сердечный выброс (добутамин), подобные изменения неврологического статуса не наблюдаются. Конечно, нужны серьезные исследования мозгового кровотока, возможно, с использованием современных методов нейровизуализации, но уже эти данные нуждаются во внимании.
Изложенные соображения не умаляют важности оценки других гемодинамических показателей, отражающих функциональную активность системной гемодинамики.
Кровоснабжение кисти обеспечивают лучевая и локтевая артерии, которые, соединяясь внутри кисти, образуют поверхностную и глубокую ладонные дуги. Целостность этих сосудов лучше всего проверить с помощью пробы Аллена. Для ее выполнения, предварительно попросив больного сжать кулак, пережимают лучевую и локтевую артерии.
Для того чтобы обескровить кисть, больной несколько раз сжимает и разжимает кулак и, наконец, раскрывает ладонь. После этого освобождают только лучевую артерию; если кровь оттекает ко всем пальцам, значит, лучевая артерия цела и в ее системе существует хороший коллатеральный кровоток. Таким же образом проверяют локтевую артерию. Если повреждены оба сосуда, тогда по крайней мере необходимо восстановить хотя бы один из них, обычно локтевую артерию.
Проба Аллена. Используют для уточнения проходимости лучевой и локтевой артерий, питающих кисть. А. Больного просят несколько раз сжать кулак, одновременно врач сдавливает лучевую и локтевую артерии, как показано на рисунке. Затем больной разжимает кисть, а врач убирает палец с одной из артерий. У больного с ненарушенной проходимостью сосуда при прекращении надавливания на артерию будет отмечаться мгновенное покраснение кожи. Б. Ту же манипуляцию повторяют на сосуде с противоположной стороны
Повреждения связок кисти встречаются довольно часто, и нередко их не диагностируют. Следствием этих повреждений являются ригидность и болезненная припухлость сустава, имеющие хронический характер. Врач должен выявить повреждения связочного аппарата при наличии в анамнезе значительной травмы.
При обследовании заметен гемартроз или локализованная болезненность на одной или обеих сторонах межфалангового сустава. Важный элемент оценки — проверка стабильности путем проведения проб на боковое раскачивание и активные движения в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти.
Стабильность суставов, болезненных при проведении пробы на боковое раскачивание, указывает на частичный разрыв или растяжение коллатеральных связок, поддерживающих сустав. Функциональную стабильность оценивают активными движениями. Если больной не в состоянии выполнять движения из-за болезненности или проба на раскачивание ограничена из-за боли, показана проводниковая анестезия пальца или блокада в области запястья.
При проведении пробы на раскачивание сустав следует держать в разогнутом состоянии и всегда сравнивать его с неповрежденным пальцем. При оценке сложных случаев полезны дополнительные рентгенограммы под нагрузкой.
Растяжение коллатеральных связок межфаланговых и пястно-фаланговых суставов
Коллатеральные связки препятствуют боковому смещению в этих суставах. Если вышеописанная проба на раскачивание показывает частичный разрыв, лечение заключается в отдыхе с полной иммобилизацией на срок 10—14 дней. Суставы с явной нестабильностью при нагрузке следует иммобилизовать на 21 день.
Кисть иммобилизуют при межфаланговых суставах, согнутых под углом 30°, и пястно-фаланговых суставах — под углом 45—50°. При повреждении пястно-фалангового сустава большого пальца его следует иммобилизовать под углом сгибания 30°. Поврежденный палец можно иммобилизовать гипсовой повязкой с небольшой подкладкой или стандартными металлическими лонгетами.
После иммобилизации поврежденного пальца показаны активные движения для остальных суставов кисти. Утолщение капсулы, отмечаемое при пальпации, и хроническая отечность поврежденного сустава в конце периода иммобилизации указывают на то, что повреждение было значительнее, чем предполагалось вначале, и требуется большая степень защиты сустава. Ее можно обеспечить, иммобилизовав палец вместе с соседним здоровым на срок до 5—7 дней.
В этом периоде проблемой становится уже не нестабильность, а ригидность и уменьшение объема движений в суставе с последующим появлением в нем боли. После растяжения связок сустава отечность может сохраняться в течение нескольких недель.
Лечение повреждений коллатеральных связок
При остром частичном разрыве показано динамическое шинирование сроком на 2—5 нед. Большие разрывы требуют иммобилизации сроком на 3—5 нед с суставом, согнутым под углом 35°, после чего назначают осторожные активные движения с наложением мягкой защитной шины еще на 3 нед. Острые полные разрывы с нестабильностью при проведении пробы на раскачивание должны быть шинированы на 6 нед, хотя некоторые авторы при нестабильных повреждениях предпочитают хирургическое восстановление связок.
Показана консультация специалистов ортопедической службы. Повреждения ладонной пластинки лечат иммобилизацией проксимального межфалангового сустава при сгибании под углом 30° сроком на 3—5 нед. Альтернативный метод лечения — иммобилизация сустава на 3 нед с последующими активными сгибательными упражнениями в разгибательной лонгете, установленной под углом сгибания 15° еще на 2 нед.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Проба Аллена. Используют для уточнения проходимости лучевой и локтевой артерий, питающих кисть. А. Больного просят несколько раз сжать кулак, одновременно врач сдавливает лучевую и локтевую артерии, как показано на рисунке. Затем больной разжимает кисть, а врач убирает палец с одной из артерий. У больного с ненарушенной проходимостью сосуда при прекращении надавливания на артерию будет отмечаться мгновенное покраснение кожи. Б. Ту же манипуляцию повторяют на сосуде с противоположной стороны