Прл психиатрия что это
Что такое пограничное расстройство личности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рахманов В. А., психиатра со стажем в 17 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Пограничное расстройство личности (ПРЛ, Borderline personality disorder (BPD), emotionally unstable personality disorder (EUPD)) — расстройство личности, характеризующееся продолжительным аномальным поведением: нестабильностью в отношениях с другими людьми, нестабильным представлением о себе и нестабильной эмоциональной сферой. Часто встречается рискованное поведение и самоповреждение (например, самостоятельно нанесённые порезы). Люди с ПРЛ также могут страдать от чувства эмоциональной опустошённости и панического страха перед одиночеством.
Краткое содержание статьи — в видео:
Важно отметить, что указанные симптомы могут быть спровоцированы на вид нормальными жизненными событиями. Проявление расстройства начинается в период полового созревания. Химические зависимости, депрессия и пищевые расстройства обычно поддерживаются ПРЛ или развиваются в связи с ним. Приблизительно 10% пациентов погибают в результате суицида. [1]
В международной классификации болезней 10-го пересмотра ПРЛ названо «Эмоционально неустойчивым расстройством личности (F60.3)». [2] Именно это наименование распространено на территории России. Также такое расстройство называют пограничным типом расстройства.
Причины ПРЛ до конца не ясны, однако становится всё более очевидным, что появление данного расстройства обусловлено генетическими, мозговыми, и социальными факторами. Пограничное расстройство встречается в 5 раз чаще у лиц с нарушенными отношениями в семье (заброшенность родителями, активная критика и непринятие со стороны близких). У женщин ПРЛ наблюдается в 3 раза чаще, чем у мужчин. [3]
Неблагоприятные факторы жизни (например, физическое или эмоциональное насилие) также играют немаловажную роль в появлении этого отклонения. В ряде нейрофизиологических исследований показано, что проявления расстройства связаны с фронтально-лимбическими группами нейронов. [4] [5] [6]
Распространённость
По данным исследования 2008 года распространённость нарушения в популяции составляет 5,9%. Около 20% госпитализаций в психиатрический стационар приходится на пациентов с ПРЛ. [7]
Симптомы пограничного расстройства личности
Согласно утверждению американского психолога Марши Лайнен, ПРЛ можно сравнить с ожогом третьей степени. «У таких людей попросту нет «эмоциональной кожи». Даже малейшее прикосновение или движение может вызвать тяжелейшее страдание». [8]
Заподозрить пограничный тип расстройства можно при обнаружении четырёх или более симптомов (черт характера), представленных на схеме ниже. При этом важно, чтобы одной из проявленных черт была импульсивность, рискованность или враждебность. Симптомы должны иметь устойчивый характер (не изменяться в течение долгого времени) и проявляться практически ежедневно.
Под эмоциональной лабильностью понимаются резкие скачки настроения: паника или грусть могут сменяться приступами агрессии, затем может возникнуть жгучее чувство вины и т. д.
Сепарационной тревогой называется тревога, которую испытывает личность по причине разлуки с домом и близкими людьми.
Патогенез пограничного расстройства личности
Как и в случае других психических расстройств, патогенез ПРЛ является многофакторным и не до конца изученным. По данным некоторых исследований, пограничное расстройство имеет общие черты и причины с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Кроме того, возможна их патогенетическая взаимосвязь.
Большинство исследователей согласны с тем, что присутствие в анамнезе детской хронической эмоциональной травмы способствует развитию ПРЛ. Однако стоит отметить, что уделяется недостаточное внимание исследованию роли других патогенетических факторов: врождённым дисфункциям головного мозга, генетике, нейробиологическим факторам и факторам социального окружения.
Под социальными факторами подразумевается взаимодействие людей в процессе роста и взросления в своих семьях, в окружении друзей и других личностей.
Психологические факторы включают в себя личностные особенности и темперамент, адаптацию к окружению, а также сформированные навыки, позволяющие справляться со стрессом.
Генетика
Наследуемость ПРЛ составляет примерно 40%. В действительности, добиться объективной оценки генетических факторов достаточно сложно. Так, например, близнецовый метод может дать переоценённые показатели в связи с наличием травмирующих факторов в общей семье сиблингов (родных братьев-сестёр). [9] Тем не менее одно из исследований показало, что ПРЛ находится на третьем месте из десяти по наследуемости среди личностных расстройств. Исследование в Нидерландах (Trull & colleagues) выявило, что генетический материал в девятой хромосоме связан с симптомами ПРЛ. Исходя из этого учёные сделали вывод, что генетические факторы играют ключевую роль в индивидуальных особенностях расстройства у каждого отдельно взятого пациента. Эти же исследователи ранее установили, что 42% симптоматики ПРЛ определено генетикой и 58% — влиянием среды. [10]
Особенности головного мозга
Целый ряд исследований в области нейровизуализации при ПРЛ показал наличие редукции (уменьшения) вещества мозга в конкретных отделах. Эти отделы в норме вовлечены в регуляцию ответа на стресс и регуляцию эмоциональной сферы. Речь идёт о гиппокампе, глазнично-лобных участках коры головного мозга (префронтальная кора), миндалевидном теле. [11]
Нейробиологические факторы (эстрогены)
Контролируемое исследование в 2003 году показало, что симптомы ПРЛ у женщин предсказуемо связаны с уровнем эстрогена (женского полового гормона) в течение менструального цикла. [14]
Факторы личностного развития (детская травма)
Предполагается, что дети, которые в раннем возрасте испытали хроническое плохое обращение по отношению к себе и трудности с формированием привязанностей, встают на путь формирования ПРЛ. [15]
Классификация и стадии развития пограничного расстройства личности
Американский психолог Теодор Миллон выделил 4 подтипа ПРЛ: [16]
1. Унылое пограничное расстройство (включает избегающие или зависимые личностные особенности).
2. Обидчивое пограничное расстройство (включает пассивно-агрессивные личностные особенности).
3. Импульсивное пограничное расстройство (включает истерические и антисоциальные личностные особенности).
4. Самоповреждающее пограничное расстройство (включает депрессивные и мазохистические, а также саморазрушающие личностные особенности).
Пограничное расстройство личности
ПРЛ психиатрия относит к расстройствам личности – группе заболеваний, в которую входят разные патологии характера – от диссоциативных до нарциссических расстройств. Пограничное расстройство личности характеризуется импульсивностью, эмоциональной неустойчивостью, низким самоконтролем, высокой тревожностью и сильным уровнем утраты индивидом социального опыта, что отражается на его жизнедеятельности и возможности самореализации в социальной среде. Пограничное расстройство личности в МКБ10 считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности. Психотерапевты Юсуповской больницы индивидуально подбирают методику работы с каждым пациентом.
Причины пограничного расстройства личности
Пограничное расстройство личности развивается под воздействием множества внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. Заболевание могут вызвать следующие внешние причины:
Развитию пограничного расстройства способствуют внутренние факторы: генетическая предрасположенность, нарушение гормонального равновесия, недоразвитие центральной нервной системы.
Диагностика и признаки пограничного расстройства личности
Для диагностики расстройства врач беседует с пациентом и выясняет, когда появились характерные симптомы и признаки, с чего всё началось и как изменялось самочувствие пациента. Обследование проводит врач психотерапевт. Диагноз устанавливается с учётом следующих критериев:
Отмечается тревожность, повышенная мнительность пациента. Он хронически ощущает опустошённость, одиночество. Если человек чувствует себя покинутым, возникают экстремальные реакции – он впадает в панику, истерику, депрессию или бурный гнев, совершает отчаянные поступки.
У больных пограничным расстройством личности возникают напряжённые, непредсказуемые и полные контрастов отношения с возлюбленными, членами семьи и друзьями. Сегодня человек считает, что его близкие представляют собой само совершенство и находит с нами полнейшее взаимопонимание, а завтра внезапно почувствует злость, неприязнь или разочарование на этих «ненадёжных людей, которые и не смогли оправдать его ожидания». Страдающие пограничным расстройством склонны идеализировать потенциальных друзей чуть ли не с первой встречи. Они быстро втягиваются в отношения и легко воспринимают всерьёз самые невинные проявления симпатии.
Человек, страдающий пограничным расстройством личности, может быть склонен к злоупотреблению наркотиками, алкоголем, нарушению правил дорожного движения, транжирству. Он часто вовлекается в сложные взаимоотношения с противоположным полом, которые протекают по принципу «взлетов и падений». На фоне межличностных конфликтов может совершать самоповреждающие действия, вплоть до суицида.
Пограничное расстройство личности часто сочетается с тревожным, истерическим расстройством, депрессией и неврозами.
Часто в интернете предлагается для диагностики пограничного расстройства личности тест на ПРЛ. Он не достаточный для установки диагноза без медицинского заключения и не должен применяться у лиц моложе 18 лет. Психотерапевты используют для диагностики пограничного расстройства личности шкалу БШ-Я – использует 22 признака, сгруппированные в 4 кластера: когнитивная сфера, аффективная сфера, сфера импульсивных паттернов и сфера межличностных отношений. Отечественные исследователи предложили собственную шкалу, которая предполагает участие в диагностическом процессе пациента и психотерапевта. Также применяется шкала клинической оценки пограничного расстройства личности, которая включает балльную оценку следующих признаков:
Также оценивается наличие в анамнезе хотя бы одного депрессивного эпизода, жалобы на перепады настроения в течение одних суток, и наличие следующих проявлений: кутежей, азартного вождения, беспорядочных половых связей, шопинга, чрезмерного употребления пищи. Психотерапевт проводит оценку проявлений эмоциональной неадекватности во время интервью, к которым относится выраженная идеализация, привлечение третьей стороны, манипулирование врачом.
Лечение пограничного расстройства личности
Психотерапевты рассматривают возможность лечения пациента с пограничным расстройством личности в дневном стационаре, если у него присутствуют следующие признаки:
При угрозе для безопасности других людей, потере контроля над суицидальными импульсами или попытках суицида, развитии транзиторного психоза с потерей контроля, помутнением сознания решается вопрос о кратковременной госпитализации в стационар.
Продолжительная госпитализация показана пациентам в следующих случаях:
Для лечения пациентов с пограничным расстройством личности используют метод индивидуальной психотерапии. Хороший эффект наблюдается при применении психоаналитической и диалектической поведенческой терапии. В комбинации с индивидуальной терапией используется групповая психотерапия. Психотерапевты собирают относительно однородную группу. В неё не допускают пациентов с психозами, антисоциальным расстройством личности, не вылеченной зависимостью от психоактивных веществ.
Если пациент связан с семьёй, применяют семейную психотерапию. Работать или нет с семьёй, зависит от её сильных и слабых сторон. Семейную психотерапию не используют в качестве единственного метода лечения. Эффективным методом лечения является когнитивно поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Применение этой методики позволяет получить долгосрочный результат.
Выбор лекарственных препаратов определяют симптомы пограничного расстройства личности. В первую очередь психотерапевты имеют в виду афферентное расстройство и импульсивность, агрессивность. Они являются факторами риска нанесения вреда себе и окружающим, совершения суицида. Начинают лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При недостаточном эффекте препарат меняют или назначают другой антидепрессант. При наличии у пациента тревожности добавляют бензодиазепины.
Если у больного отмечается значительная потеря контроля над поведением, применяют малые дозы антипсихотиков (нейролептиков). В группу нейролептических препаратов входят ряд производных фенотиазина (хлорпромазин и), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол) производные дифенилбутилпиперидина (флуспирилен) Пациентам иногда назначают стабилизаторы настроения (литий, карбамазепин, вальпроевую кислоту). При наличии у пациента импульсивного поведения препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Если существует серьёзная угроза безопасности пациенту, добавляют в малых дозах антипсихотики. Эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина усиливают литием. При малой эффективности терапии эти препараты отменяют и назначают ингибиторы моноаминоксидазы, рассматривают возможность применения карбамазепина, вальпроевой кислоты и нетипичных антипсихотиков.
При психозоподобных симптомах назначают малые дозы антипсихотиков. Эти препараты помогают при гневливости, импульсивности и депрессивном состоянии. Пациентам с тяжёлыми психозоподобными проявлениями помогает антипсихотическое средство клозапин.
Часто люди с пограничным расстройством личности получают некорректно назначенную лекарственную терапию, которая приводит к ухудшению состояния. Но в большинстве случаев они не подозревают о своём диагнозе и знают, что их состояние поддаётся коррекции. Пациенты с пограничным расстройством личности часто вовсе не признают себя больными. Об их лечении нужно заботиться родным и близким людям. Получите консультацию психотерапевта, позвонив по телефону. Индивидуальный подход к выбору методов лечения каждого пациента позволяет врачам Юсуповской больницы добиться хорошего результата лечения пациентов, страдающих прогрессивным расстройством личности, уберечь их от нанесения повреждений себе и окружающим людям.
Пограничное расстройство
Пограничное расстройство личности (а сокращенно ПРЛ) – довольно редкая психическая деструкция, свойственная всего 2-3% людей во всем мире. Патогенез психопатии данного вида обычно сопровождается наличием комплекса неблагоприятных факторов.
Распознать заболевание данного типа в быту довольно сложно. Зачастую, его путают с нарциссизмом или просто дурным характером индивида, так как поведение «пограничников» может отличаться крайней степенью непредсказуемости и истеричности, также склонностью к манипуляциям. Например, они признаются партнеру в любви, а спустя пару часов уходят «навеки», могут искренне сочувствовать кому-то, а потом ударить. Также пациентам данного типа очень свойственно постоянно нарушать границы других людей, перекладывая на них свои проблемы, и избегая ответственности. Рассмотрим симптоматику пограничности более подробно.
Симптомы пограничного расстройства личности (ПРЛ)
Основное симптоматическое отличие данного вида расстройства – это продолжительное аномальное поведение больного.
В то время, как при многих иных психопатиях периоды нестабильности чередуются с ремиссией, то в случае с ПРЛ пациент ведет себя деструктивно в течении долгого периода времени. В поле психологических аномалий лежат такие проявления, как:
Также среди основных симптомов можно отметить: социопатию и боязнь общества, связанные с низкой самооценкой и, как следствие сепарационную тревогу (ее испытывает личность при разлуке с домом или близкими). Зачастую у пациентов проявляется опрометчивое безответственное «рискованное» поведение, крайней формой которого может являться самоповреждение или попытка суицида.
Типы спонтанных поступков, сопровождающие психические пограничные расстройства личности
В связи со сложностями в самоидентификации, отсутствием собственного мнения и склонностью к полярности страдающим ПРЛ свойственны спонтанные деструктивные поступки.
Паническая боязнь одиночества и отсутствие внутреннего стержня толкает их на связи с личностями социопатического типа, которым свойственно деструктивное поведение: азартные игры, воровство, вандализм, промискуитетные связи, наркомания. Сюда же относятся самоповреждения, о которых было сказано выше.
Одной из причин подобного бесконтрольного поведения является проблема с удержанием внутреннего импульса. Уровень импульсивности настолько высок, что человек не в состоянии его контролировать.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности
В МКБ 10-го пересмотра пограничное расстройство личности определено, как «Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)». В клиническом сообществе на территории РФ такое название применяется довольно часто и используется в связи с тем, что основной симптом, как было описано выше, проявляется в виде эмоционально неустойчивого психического состояния человека.
Патогенез ПРЛ
В классической психиатрии пограничное расстройство личности также относят к типу эго-синтонных расстройств. Эго-синтонность подразумевает, что пациент не оценивает свое состояние, как болезненное, не критичен к нему и спокойно принимает отклонения в поведении, не считая, что они каким-либо образом ему вредят. Более того, больной как бы «отстаивает» свой симптом, препятствуя собственному излечению в связи со сложности в идентификации собственного «я».
Причины ПРЛ
Основополагающие причины пограничного расстройства на данный момент ясно не определены, тем не менее, как и большинство иных расстройств, ПРЛ обусловлено группой факторов.
Наследственными (генетическая детерминированность), физиологическими (нарушения в работе головного мозга) и социальными факторами (низкая стрессоустойчивость и психологический травмирующий фактор).
Неблагоприятной социальная обстановка
По статистике заболеванию чаще подвержены группы лиц, подвергшиеся неблагоприятной социальной обстановке, например в семье. Сюда можно отнести:
Стоит заметить, что среди женщин «пограничность» встречается в 3 раза чаще, чем среди мужчин.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как вариация неблагоприятного социального фактора, может выступать не только причиной, но и сопутствующим отдельным заболеванием, находящимся в патогенетической взаимосвязи с рассматриваемым диагнозом.
Физиология
Другая группа факторов рассматривает возможной причиной развития заболевания – нарушения в работе нейронных мозговых связей, а именно деструкцию функционирования фронтально-лимбических нейронов
Наследственность
Третьей значимой причиной ПРЛ выступает генетическая предрасположенность, которая обуславливает до 40 % случаев наличия данного диагноза. Достичь в данном ключе четких показателей довольно сложно, однако согласно европейским исследованиям ПРЛ расположено на 3 месте из 10 по генетической детерминанте среди личностных расстройств. Логично заметить, что отклонения в работе определенных долей головного мозга могут передаваться по наследству и вести к ряду психологических проблем, развитие которых усугубляется социальным фактором. Большинство исследований показывают, что чаще всего пограничность передается от матери.
Пограничное состояние психики в психиатрии и степени тяжести расстройств личности
В клинической психиатрии традиционно выделяют три уровня расстройства психики:
В современном же психоанализе выделяют 4 уровня отклонений. Между состоянием психоза и невроза условно расположен как раз «пограничный уровень», называемый также пограничное состояние. Под пограничным состоянием может подразумеваться, как само расстройство, так и обозначение уровня поражения психики.
Как достоверно определить пограничное расстройство личности (ПРЛ)
Пограничное расстройство личности крайне трудно поддается диагностике и дифференциации, так как обладает высоким уровнем коморбидности, другими словами идет в сочетании с большим количеством сопутствующих расстройств. Например, паническое тревожное, пищевое, биполярно-аффективное расстройства, синдром дефицита внимания, социопатия и так далее. В связи с вышеперечисленным, пациенту приходится проходить длительный диагностический процесс и специальные тесты.
Тест на выявление пограничного расстройства личности ПРЛ
Одним из довольно популярных инструментариев для выявления наличия психопатии являются тесты, представляющие из себя, по сути, личностный опросник. Используемый в современной клинической психологии тест на скриннинг ярких признаков ПРЛ был разработан в 2012 году группой ученых. В своей работе авторы опирались на базовые критерии дифференциации пограничного расстройства.
Опросник под их редакцией является довольно эффективном инструментом для диагностической верификации и подтверждения симптоматики. Используется как в психиатрической и общеклинической, так и в других практиках, не имеющих прямого отношения к медицине.
Сам тест состоит из 20 вопросов и предлагает испытуемому отвечать только да или нет. За каждый ответ система насчитывает определенное количество баллов. Вероятность диагностики ПРЛ появляется в случае, если отвечающий набрал более 25 баллов.
Лечение пограничного расстройства личности ПРЛ
Как и большинство других психических отклонений, пограничное расстройство не лечится в домашних условиях и требует комплексной профессиональной терапии, включающей, как медикаментозное лечение (прием антидепрессантов и нейролептиков), так и психотерапевтическое. И только психиатр, зачастую в тандеме с клиническим психологом, могут грамотно разработать эффективный курс лечения.
Медикментозный курс разрабатывается в соответствии с индивидуальными особенностями организма больного и включает в себя следующие лекарственные группы:
Одно из наиболее популярных средств- Ламотриджин. Используется также для нейтрализации депрессивного синдрома, лабильности в настроении и импульсивности.
Сейчас уже разработано 2 поколение препаратов данного кластера, которые хорошо зарекомендовали себя в нейтрализации симптомов когнитивной сферы, таких как: агрессия, искажение восприятия реальности, паранойя, дихотомия мышления и дезорганизация.
Что касается группы бензодиазепинов и стимуляторов, то они используется в современной терапии крайне редко в связи с высоким риском возникновения зависимости и соответственно передозировки.
Таким образом, основная задача лекарственной терапии при пограничном расстройстве личности – это снижение яркости симптоматики и облегчение общего состояния пациента.
Стоит отметить, что именно ПРЛ труднее всего поддается лечению в связи с эго-синтонностью пациента, которую мы рассмотрели выше. Именно пациент с ПРЛ труднее всего поддаются какой-либо терапии в силу ригидных особенностей психики и четкого убеждения, что с ними все в целом нормально.
Чаще всего от взаимоотношений с больными ПРЛ больше всего страдают родственники, поэтому другой параметр, над которым работает специалист, это социализация и адаптация больного, направленные на проработку основополагающих жизненных навыков и выработку адекватного ситуации поведения. В психиатрии техники этого типа называются STEPPS (System Training Emotional Predictability & Problem Solution) и в переводе означают Системный тренинг по эмоциональной предсказуемости и решению проблем.
Одним из хорошо зарекомендовавших себя методов считаются медитативные техники, направленные на обучение человека контролю за своими эмоциями и умению расслабляться.
Другим действенным методом при работе с психотравмирующим фактором считаются гельштат техники, в процессе которых пациент возвращается в стрессовую ситуацию и смотрит на нее с другой стороны, перестраивая сценарий либо отыгрывая его заново. Задача специалиста в данном аспекте – убрать негативный эмоциональный заряд из воспоминания.