Признаки неопластического процесса не выявлено что это такое
Атипичные клетки – это рак или нет?
Атипичные клетки – это такие клетки, которые под воздействием различных неблагоприятных факторов из обычной нормальной клетки человеческого организма преобразовались в нехарактерную структуру, изменили свой размер и форму. Организм в свою очередь теряет контроль над такими клетками, поэтому существует риск перерождения атипических клеток, что может привести к образованию рака.
Что может повлиять на образование атипичных клеток:
Это некоторые факторы, которые могут привести к образованию атипичных клеток. К сожалению, точной причины их возникновения сказать никто не может. Даже какой-то незначительный сбой в организме может привести к возникновению не одной и даже не двух таких клеток, а тысяч.
Как происходит перерождение атипичных клеток в рак
Давно известно, что образование клеток с измененной ДНК появляются постоянно. Но появление атипичных клеток не всегда приводят к раку. В нашем организме есть защитный механизм, процесс старение и уничтожение клеток, так называемый апоптоз. Он отвечает за то, чтобы аномальные клетки исчезали из организма. Но любая система может дать сбой, и в результате атипичные клетки затаятся в организме. При таком раскладе есть вероятность их перерождения в раковые клетки.
Что делать, если обнаружили атипичные клетки во время биопсии? Рак это или нет?
В такой ситуации лучше перестраховаться, чем что-то пропустить. Ведь ранняя диагностика рака может спасти вам жизнь.
Иногда врач назначает какое-то конкретное лечение, чтобы постараться остановить образование атипичных клеток. Либо может понадобиться еще один образец ткани – дополнительная биопсия, чтобы быть уверенным в отсутствии рака или какого-то другого заболевания.
Зависимость частоты выявления неопластических изменений щитовидной железы при тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ от размеров пунктируемых узловых образований
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Введение
Число пациентов с узловой патологией щитовидной железы (ЩЖ) в Республике Беларусь (РБ) и ряде регионов России неуклонно растет, что связывают с природным йодным дефицитом и последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС.
По данным Министерства здравоохранения РБ, распространенность узлового зоба в РБ составляет 102 на 100 000 человек.
Узловой зоб представляет собой весьма гетерогенную патологию щитовидной железы как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь может идти об узловом коллоидном зобе, узловой гиперплазии щитовидной железы, истинных или ложных кистах, аденоме щитовидной железы любого строения (фолликулярная, гюртлеклеточная, оксифильноклеточная), возможно сочетание узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита или диффузного токсического зоба, кальцификатов в паренхиме щитовидной железы, а также злокачественных новообразований щитовидной железы 1. Узловые образования щитовидной железы могут выявляться пальпаторно и/или при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Широкое использование ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет легко диагностировать узловые образования щитовидной железы, в том числе малых размеров (до 1 см в диаметре), у 19-67% лиц из случайной выборки 7. Однако далеко не все изменения, выявляемые при УЗИ щитовидной железы, имеют клиническое и патологическое значение.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы относится к методам прямой морфологической (цитологической) верификации различных заболеваний, проявляющихся узловым зобом, в том числе злокачественных новообразований щитовидной железы 12. Тонкоигольная аспирационная биопсия пальпируемых узловых образований щитовидной железы может осуществляться под контролем как пальпации, так и УЗИ [13, 14]. Преимущества и недостатки технических вариантов проведения тонкоигольной аспирационной биопсии продолжают обсуждаться, однако доказано, что контроль с использованием УЗИ позволяет существенно повысить информативность тонкоигольной аспирационной биопсии, особенно когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом (10-25% всех узлов щитовидной железы), а также при решении вопроса о пункции наиболее подозрительного в отношении рака узловых образований при многоузловом зобе [15, 16].
По мнению большинства специалистов, показаниями к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии при диагностике узлового зоба являются все пальпируемые узловые образования щитовидной железы, а также узловые образования размером 1 см и более [3, 20-22].
В то же время до сих пор в литературе имеют место противоречивые мнения о том, действительно ли существует необходимость выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию всем пациентам с непальпируемыми (случайно выявленными) узловые образования размером до 1 см, не изучалась ранее также связь информативности тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ с размерами пунктируемых образований [4, 7, 8, 21].
Целью настоящей работы была оценка зависимости частоты выявления злокачественных и доброкачественных опухолей (неопластических изменений) щитовидной железы при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под контролем ультразвукового изображения от размеров пунктируемых узловых образований.
Материал и методы
В 2007 г. тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ была проведена амбулаторно 2281 пациенту (12% мужчин и 88% женщин в возрасте от 18 до 78 лет, в среднем 59 лет) по назначению врачей эндокринологов Витебска и Витебской области. Были пунктированы узловые образования различных структур и размеров. Под размером узловых образований понимали максимальный диаметр поперечного сечения узловых образований.
Пациенты, которым выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, были разделены на 3 группы:
УЗИ и контроль при проведении аспирационной пункционной биопсии осуществлялись на современном ультразвуковом аппарате с применением линейного датчика 7,5 МГц без биопсийного адаптера методом «свободной руки». Для каждого пункционного исследования использовался стандартный одноразовый инъекционный шприц объемом 10 мл с иглой 22G (0,7 мм).
Перед началом процедуры с каждым больным проводилась беседа об особенностях поведения при выполнении манипуляции. Пациент был информирован о том, что местное обезболивание не применяется, так как процедура является безболезненной, ее продолжительность составляет несколько минут, будут выполнены 1-2 аспирации, серьезные осложнения вследствие манипуляции возникают редко, но могут быть небольшая болезненность, припухлость и минимальная гематома в месте инъекции.
Обычно выполнялись 1-2 аспирации, в некоторых случаях их количество увеличивали до 4. Затем иглу отсоединяли от шприца, в него набирали 5 мл воздуха, иглу вновь присоединяли и по одной капле аспирированного материала наносили на каждое предметное стекло, после чего аспират аккуратно распределяли шлифовальным стеклом тонким слоем в одном направлении. Количество предметных стекол цитологического материала из каждого узла составляло в среднем 8-10 (от 1-2 до 12-14). Мазки высушивали естественным образом (на воздухе), после этого помещали в специальный контейнер для транспортировки в лабораторию.
Аспираты получали в основном из периферической части узла или из нескольких участков, чтобы повысить репрезентативность цитологического препарата. Пункции центральной части больших узлов старались избегать, так как там чаще всего находятся тканевой детрит и кистозное содержимое, образовавшиеся вследствие дегенерации узла, что снижает шанс получения информативного материала [9, 23-25].
Неоднородные узловые образования, особенно крупного размера, пунктировались в нескольких участках, имеющих различные плотность и структуру.
Основной проблемой тонкоигольной аспирационной биопсии кистозных узлов является получение неинформативных цитологических препаратов, не содержащих клеток [14], поэтому содержимое кист аспирировалось максимально полно, затем осуществлялась повторная тонкоигольная аспирационная биопсия солидного компонента узла. Аспирированная жидкость помещалась в пластиковый контейнер и направлялась на цитологическое исследование.
По окончании манипуляции накладывалась стерильная повязка, пациента просили посидеть несколько минут. Иногда больные жаловались на боль в месте биопсии или головокружение. Таких пациентов наблюдали в течение 1 ч, затем при отсутствии каких-либо изменений позволяли им уйти.
Ко второй группе анализируемых цитологических препаратов отнесли неинформативные препараты.
Цитологические препараты, по которым были диагностированы неопухолевые заболевания щитовидной железы (коллоидный пролиферирующий зоб, тиреоидиты, кисты), при проведении данного исследования не учитывались.
В группу анализируемых цитологических препаратов с «подозрением на неоплазию» были отнесены следующие: с подозрением на фолликулярную неоплазию; на папиллярную карциному; на гюртлеклеточную неоплазию. В группу анализируемых цитологических препаратов «неоплазия» вошли: фолликулярная неоплазия, гюртлеклеточная неоплазия, папиллярная карцинома, медуллярная карцинома.
Цитологическая диагностика опухолей щитовидной железы проводилась в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ, исследование осуществлялось на основе общепринятых цитологических критериев дифференциальной диагностики основных форм рака щитовидной железы [27]. Формулировка цитологических заключений по тонкоигольной аспирационной биопсии осуществлялась в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [20].
Основные цитологические признаки препаратов группы «неоплазия» представлены в табл. 1. В случае отсутствия всех указанных ниже цитологических критериев неопластического процесса, но при наличии двух-трех из них формулировалось заключение «подозрение на неоплазию». В связи с тем, что анапластическая карцинома, лимфома и метастазы экстратиреоидной опухоли при выполнении данного исследования нами не были выявлены, их цитологические признаки не приводятся.
Для оценки различий численных величин и значимости изменения неколичественных показателей в качестве метода непараметрической статистики использовался критерий согласия χ².
Результаты
Простота проведения УЗИ щитовидной железы, оснащенность ультразвуковыми аппаратами большинства лечебных учреждений и высокая распространенность тиреоидной патологии в популяции привели к тому, что УЗИ щитовидной железы сплошь и рядом стало выполняться «на всякий случай», т. е. многими лечебными учреждениями проводится негласное и не регламентированное ни одним эндокринологическим сообществом скрининговое УЗИ щитовидной железы. В ряде лечебных учреждений, в которых налажена тонкоигольная аспирационная биопсия, последняя зачастую проводится при любых, даже 2-4-миллиметровых образованиях. Если учесть стоимость УЗИ («скрининг»), самой пункции, а также работу лаборанта и специализирующегося на этих вопросах цитолога, то получится как раз та сумма, которая потрачена без особых оснований. Таким путем действительно можно обнаружить единичные случаи рака щитовидной железы, но, по мнению ряда исследователей, затраты на обследование огромного числа пациентов с целью поиска излечимого по современным представлениям заболевания не оправданы [33].
Представляют интерес экономические последствия так называемого непредвиденного (случайного) обнаружения узлов щитовидной железы при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. После проведенных исследований в США установлено, что выявление (скрининг) заболеваний щитовидной железы (особенно ранних стадий рака щитовидной железы) с использованием указанных выше методов приводит к экономически необоснованному снижению качества жизни пациентов в результате последующего лечения, причем основное внимание уделяется тому факту, что с использованием высокотехнологичных методов диагностики смертность от рака щитовидной железы не снижается, а затраты на каждого пациента повышаются в среднем на 1200 долларов США [34].
Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [20], показаниями к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии в рамках диагностики узлового зоба являются следующие.
Специалистами Американского общества ультразвуковой диагностики в 2005 г. были сформулированы положения Консенсуса, регламентирующего тактику ведения пациентов с узловой патологией щитовидной железы с размерами узловых образований 1 см и более (табл. 3) [21]. Эти рекомендации применимы только для узловых образований, размеры которых превышают 1 см, так как, с точки зрения американских специалистов, весьма спорным является утверждение, что диагноз микрокарциномы размерами менее 1 см или даже рака размерами менее 2 см с последующим хирургическим лечением улучшит качество и продолжительность жизни пациента. Кроме того, по мнению американских экспертов, включение узловых образований размерами до 0,9 мм в категорию необходимых для тонкоигольной аспирационной биопсии привело бы к неоправданному увеличению числа биопсий [22].
С точки зрения специалистов Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований размерами 10 мм и менее не показана, если результаты УЗИ не подозрительны в отношении рака щитовидной железы и отсутствует высокий риск рака по данным анамнеза. При всех гипоэхогенных узловых образований размером более 10 мм, имеющих неровные контуры, неправильную форму, кальцинаты, хаотичный интранодулярный кровоток, требуется выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Если при УЗИ получены данные, позволяющие заподозрить экстракапсулярный рост или метастатический процесс в шейных лимфатических узлах, цитологическое исследование показано независимо от размеров узловых образований. Пациентам, которым, по данным анамнеза, проводили облучение головы и шеи, а также при отягощенном анамнезе по раку щитовидной железы тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ также показана, даже если размер узловых образований не превышает 10 мм [3, 21, 22].
Пациентов со случайно выявленными узловыми образованиями щитовидной железы (инциденталомы) целесообразно обследовать при помощи УЗИ через 6-12 мес и периодически в дальнейшем [22].
Согласно рекомендациям специалистов Американской тиреоидологической ассоциации (АТА), специальное обследование требуется только при выявлении узловых образований диаметром более 1 см, поскольку именно они могут оказаться клинически значимым раком [3].
Однако все эти рекомендации не являются абсолютными и в определенных ситуациях оставляют за врачомклиницистом право на решение вопроса о необходимости тонкоигольной аспирационной биопсии даже в тех случаях, когда узловые образования не отвечают указанным выше критериям.
| Ультразвуковой признак | Рекомендации тонкоигольной аспирационной биопсии | |
|---|---|---|
| Солитарный узел: | ||
| с микрокальцинатами | Строго рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия при размерах узла ≥ 1 см | |
| с кальцинатами больших размеров | Строго рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия при размерах узла ≥ 1,5 см | |
| солидно-кистозной структуры или кистозной структуры с пристеночным тканевым компонентом | Рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия при размерах узла ≥ 2 см | |
| имеет место рост узла по сравнению с результатами предыдущих УЗИ | Рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия | |
| полностью кистозная структура узла при отсутствии всего перечисленного выше | Не рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия | |
| Многоузловой зоб | Биопсия одного или нескольких узлов с приоритетом по указанным выше критериям (как и при солитарных узлах) | |
Выводы
Литература
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Что такое первичный рак неизвестного происхождения?
Раковая опухоль возникает в случаях, когда клетки начинают бесконтрольно расти. Такую особенность могут приобрести клетки практически любого органа. Кроме того, по мере роста опухоли они с током крови или лимфы могут переноситься в другие области тела, оседать там и давать начало росту новых очагов. Такие очаги называют вторичным раком, или метастазами, а начальную опухоль, соответственно, первичным раком.
Метастазы в любых органах классифицируют в зависимости от того, из какого органа изначально происходит опухоль. Например, вторичный очаг рака легких в печени все равно будет называться раком легких, только получит приставку «вторичный». Иногда не получается определить, в каком именно органе сначала возникла опухоль. Однако при исследовании выявляются ее метастазы в других частях тела. Если их первичный очаг определить не удается, то врачи говорят про первичный рак неизвестного происхождения, или скрытый первичный рак.
Пример выявления
Скрытый первичный рак встречается нечасто. Более того, в ходе дальнейших обследований первичный очаг может обнаружиться. Если так происходит, то опухоль более не считается первичным раком неизвестного происхождения. Ей присваивают название в соответствии с органом происхождения и, опираясь на новые данные, модифицируют схему лечения онкологического заболевания.
На практике это происходит следующим образом:
Однако в ряде случаев даже самое тщательное обследование не позволяет обнаружить первичный очаг. Более того, его не всегда получается найти даже при патологоанатомическом исследовании.
Типы раковых опухолей
Обычно опухоли классифицируют по их первичной локализации. Однако их также можно сгруппировать по типам клеток, по тому, как раковые клетки выглядят под микроскопом. Знание типа клетки может дать врачам ключ к пониманию того, из каких тканей или органов происходит данная опухоль.
Карциномы
Карцинома — это рак, который происходит из клеток, выстилающих внутреннюю или внешнюю поверхности различных органов нашего тела. Такие клетки называются эпителиальными. Наиболее распространенные типы карцином:
1) Плоскоклеточный рак
Самым ярким примером плоских клеток являются клетки, встречающиеся на поверхности кожи. Кроме того, они составляют часть слизистых оболочек многих полых органов. Плоскоклеточный рак может возникать в ротовой полости, в горле, пищеводе, легких, прямой кишке, на шейке матки, во влагалище и некоторых других органах.
2) Аденокарциномы
Эти злокачественные новообразования развиваются из железистых клеток, то есть из тех, которые способны производить какие-либо вещества. Железистые клетки входят в состав очень многих органов нашего тела, в том числе и тех, которые формально не считаются железами. Например, большинство видов раковых опухолей желудка, кишечника и толстой кишки представляют собой именно аденокарциномы и примерно 4 из 10 случаев рака легких также являются аденокарциномами.
Другие виды злокачественных опухолей
Из других типов клеток раковые новообразования возникают реже. К таким опухолям относятся:
Итак, при первичном раке неизвестного происхождения не всегда получается установить орган, где изначально возникла опухоль. Однако, исследуя под микроскопом клетки вторичного очага, чаще всего удается отнести их к одной из пяти категорий:
В дальнейшем эта информация поможет более точно идентифицировать опухоль и в конечном итоге обнаружить ее первичный очаг.
Зачем нужно искать первичный очаг?
Основная причина для поисков начальной опухоли — выбор правильной тактики лечения. Вторичные метастатические очаги состоят из тех же клеток, что и начальная опухоль, даже если развиваются в совершенно других органах. Значит, для их лечения будут эффективны те же препараты, что и для терапии первичного рака, а не те, которые используются при лечении онкопатологий органа, где развился метастаз.
Это имеет особенно важное значение при некоторых формах рака, которые хорошо поддаются лечению определенными химиотерапевтическими или гормональными препаратами. Например, такими особенностями характеризуются многие опухоли молочной железы. Их можно эффективно лечить гормональными средствами. А значит, такие же препараты подойдут и для терапии их метастазов в костях, головном мозге, печени.
К сожалению, предугадать развитие злокачественного заболевания пока практически невозможно. А потому наиболее эффективным способом борьбы с опухолями является выявление рака на 1 стадии развития. В этом случае успешному лечению поддаются более 90% всех злокачественных новообразований. Обнаружить опухоль на начальных этапах возникновения можно только при помощи периодических скринигов. Такие скрининговые программы действуют и в медицинском центре «Анадолу». На первичной консультации специалист-онколог оценит риск развития у вас онкологического заболевания и составит индивидуальный план прохождения профилактических обследований для ранней диагностики рака.
Материал подготовлен по согласованию с врачом «Анадолу», терапевтом и медицинским онкологом Шерефом Комурджу.
Рак предстательной железы
Вам поставили диагноз: рак предстательной железы?
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака предстательной железы. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.
Ежегодно в России выявляется более 38 тысяч новых случаев заболеваний рака предстательной железы, что особенно настораживает, болезнь всё чаще проявляется у молодых мужчин.
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Филиалы и отделения, где лечат рак предстательной железы
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Урологическое отделение
Заведующий – к.м.н, ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович
тел.: +7(495) 150-11-22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Онкологическое-урологическое отделение
Заведующий отделением – к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович
тел.: +7(499) 110 40 67
Введение. Анатомия органа
Предстательная железа (синоним: простата) — железа наружной секреции, есть только у мужчин. Предстательная железа расположена ниже мочевого пузыря, спереди от прямой кишки. Через неё проходит начальная часть мочеиспускательного канала. Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал (рис.1). Функции простаты контролируют гормоны, наибольшее влияние на рост клеток предстательной железы оказывает мужской половой гормон – тестостерон. Андрогены – общее названия для всех мужских половых гормонов. Жидкость, вырабатываемая предстательной железой является основной составляющей семенной жидкости. Эта жидкость является питательной средой для сперматозоидов. Также простата выполняет роль клапана — закрывает выход из мочевого пузыря во время эрекции.
Рис.1 Анатомия предстательной железы
Что представляет собой злокачественная опухоль предстательной железы?
Рак простаты – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток желез простаты.
Опухоль может располагаться в одной или обеих долях железы, приобретать тотальное распространение с инвазией за пределы капсулы железы, вовлечением семенных пузырьков.
Рак простаты – сравнительно медленно прогрессирующее заболевание. Но при длительном существовании и отсутствии лечения, как и другие злокачественные опухоли, имеет способность прогрессивно увеличиваться и врастать в прилежащие органы и структуры, а также давать отсевы в ближайшие к органу лимфатические узлы (регионарные метастазы). Опухоль предстательной железы на поздних стадиях может врастать в шейку мочевого пузыря, прямую кишку или стенку таза. Опухолевые клетки могут переноситься с током крови в другие органы (кости, легкие, печень, и др) и давать рост новых очагов (отдаленные метастазы).
Статистика рака предстательной железы (эпидемиология)
На протяжении последнего десятилетия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы занимает второе место после рака легких.
Показатель заболеваемости раком предстательной железы в России за последние 15 лет с 2001 по 2015 годы увеличился 3,0 раза с 19,01 до 57,22 случаев на 100 тысяч населения.
В России в 2016 г. отмечен 38371 новый случай данной патологии, а среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 7,12 %
Морфологическая классификация рака предстательной железы
Наиболее часто встречающимся морфологическим вариантом злокачественной опухоли простаты является ацинарная аденокарцинома до 85-90% случаев. Степень дифференцировки и агрессивности опухоли простаты выражается в морфологических характеристиках, которые оцениваются по шкале Глисона.
Шкала / сумма баллов Глисона (Gleason score)
Шкала / сумма Глисона используется для описания злокачественности опухоли, обнаруженной при биопсии простаты. Чем выше сумма по шкале Глисона, тем более агрессивна / злокачественна опухолевая ткань. Сумму баллов по Глисону можно определить только при исследовании морфологического материала – материала толстоигольной биопсии или послеоперационного материала.
Шкала Глисона основана на степени отличия раковых клеток, найденных в ткани простаты, от нормальных клеток простаты. Если раковые клетки выглядят как обычные клетки простаты, то опухоль получает 1 балл. Если раковые клетки максимально отличаются от нормальных, то опухоль получает максимальное количество баллов — 5. Чаще всего в диагнозах встречаются оценки в 3 балла и выше.
Сумма Глисона включает оценки (баллы), данные по шкале Глисона (от 1 до 5 баллов) двум самым большим или злокачественным опухолям, найденным в тканях простаты (обычно рак простаты поражает несколько областей простаты). Например, сумма Глисона, равная 7 баллам, обозначает, что две самые большие или злокачественные опухоли получили 3 и 4 балла соответственно (3+4=7). Различают три вида злокачественности рака предстательной железы:
Стадии и симптоматика рака предстательной железы
Как все злокачественные новообразования, в развитии рака простаты выделяют 4 стадии:
Классификация рака предстательной железы
TNM-классификация (Tumour, Node, Metastasis – Опухоль, Лимфатический узел, Метастазы) – это международная классификация стадий развития злокачественных опухолей.
Т – первичная опухоль:
Т1-2 – опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы
Т3-4 – опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы, может врастать в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка)
N – лимфатические узлы:
N0 – нет метастазов в лимфоузлах, N1 – наличие метастазов в одном или нескольких лимфоузлах
Клинические проявления рака предстательной железы
На начальных стадиях заболевания рак предстательной железы (РПЖ) не имеет самостоятельных клинических проявлений. Клиническая симптоматика при локализованном РПЖ чаще всего связана с сопутствующей доброкачественной гиперплазией ткани предстательной железы. Наиболее часто больные с локализованным РПЖ имеют симптомы инфравезикальной обструкции, связанной с доброкачественной гиперплазией предстательной железы такие как: учащенное, затрудненное мочеиспускание, вялая струя, императивные позывы на мочеиспускание, никтурия.
Для местно-распространенного рака предстательной железы характерно наличие симптомов обструкции мочевых путей, что обусловлено как сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, так и большим объемом опухоли. При прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря, уретру возможно появление примеси крови в моче, недержание мочи.
Обширное опухолевое поражение шейки мочевого пузыря может привести к блоку устьев мочеточников, развитию почечной недостаточности. Распространение опухолевого процесса на сосудисто-нервные пучки приводит к развитию эректильной дисфункции. Симптомами опухолевого прорастания или сдавления стенки прямой кишки являются нарушение акта дефекации, примесь крови в моче. Распространение опухоли на мышцы тазового дна может вызывать чувство дискомфорта при сидении, боли в промежности. Массивное опухолевое поражение тазовых лимфатических узлов приводит к лимфостазу, отеку наружных половых органов, нижних конечностей.
Причины возникновения рака предстательной железы и факторы риска
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Во всем мире заболеваемость и смертность от данной патологии неуклонно возрастают. Вопрос о причине развития данной патологии остается открытым, поскольку причины возникновения РПЖ до конца не изучены. Тем не менее, сейчас уже выделены некоторые факторы риска развития данного заболевания. Основными, наиболее изученными факторами риска развития рака предстательной железы являются возраст, расовая принадлежность, а также наличие так называемого семейного рака предстательной железы. Кроме того ряд исследований показывает влияние на частоту возникновения рака предстательной железы и других факторов, таких как гормональный статус организма, диета, половое поведение, факторы внешней среды и генетические особенности. В настоящее время установлено огромное количество факторов, которые непосредственно или опосредовано могут способствовать возникновению рака предстательной железы. Тем не менее, воздействие многих из данных факторов не является стойким и постоянным, в то время как влияние других факторов не является достоверно доказанным для того, чтобы делать какие-нибудь четкие утверждения об их влиянии на заболеваемость данной патологией. Многие исследования фокусировались на изучении роли диеты, продуктов питания, гормональных воздействиях, а также инфекции в возникновении рака предстательной железы.
Диагностика рака предстательной железы
Пальцевое ректальное исследование
Пальцевое ректальное исследование является рутинным методом обследования больных с подозрением на рак предстательной железы, один из основных методов обследования на ряду с измерением уровня ПСА в сыворотке крови. Преимуществами пальцевого ректального исследования является доступность, безопасность и не требует экономических затрат. Данные метод позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 мл.
Простат-специфический антиген (ПСА)
Впервые простат-специфический антиген был выделен из семенной жидкости в 1979 г. Тогда же установили его наличие в ткани предстательной железы. В 1980 году произведен серологический тест для определения ПСА в крови. Начиная с 1987 года ПСА широко используют в диагностике рака предстательной железы, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения. Широкое применение в клинической практике определения уровня ПСА кардинально изменило структуру заболеваемости рака предстательной железы во всем мире. В настоящее время измерение уровня ПСА является скрининговым методом выявления рака предстательной железы.
Механическое воздействие на паренхиму предстательной железы также приводит к повышению уровня ПСА в сыворотке крови. Такие вмешательства как, биопсия предстательной железы, трансуретральная резекция или наличие воспалительного процесса могут являться причиной значительного повышения уровня ПСА и требуют, как минимум, 4-6 недель для возврата ПСА к исходному уровню.
Таким образом, обладая органо-специфичностью, ПСА не является опухолево-специфическим маркером, а потому интерпретация данных по содержанию общего ПСА в сыворотке крови пациентов должна проводиться врачом с учетом вышеуказанных факторов. В течение длительного времени верхней границей нормы считали уровень ПСА = 4,0 нг/мл. Учитывая актуальность проблемы выявления РПЖ на ранних стадиях на основе оценки уровня ПСА, было проведено несколько крупных исследований, подтвердивших остающуюся значимость ПСА-диагностики в скрининге рака предстательной железы и определивших новые подходы к пороговым значениям ПСА.
| Возраст (годы) | Среднее значение (нг/мл) | Средний предел (нг/мл) | Рекомендуемый предел (нг/мл) |
|---|---|---|---|
| 40-49 | 0,7 | 0,5-1,1 | 0-2,5 |
| 50-59 | 1,0 | 0,6-1,4 | 0-3,0 |
| 60-69 | 1,4 | 0,9-3,0 | 0-4,0 |
| 70-79 | 2,0 | 0,9-3,2 | 0-5,5 |
Таблица1. Значение условной нормы общего ПСА с учетом возраста
Ультразвуковое исследование рака предстательной железы
В случае выявления повышенного уровня ПСА и нализия подозрения на наличие РПЖ при пальцевом ректальном исследовании выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, а также трансрекатальное УЗИ (ТРУЗИ). ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование простаты, выполняемое с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. При этом ультразвуковой датчик находится в непосредственной близости от простаты и отделен от нее лишь стенкой прямой кишки. Главным преимуществом ТРУЗИ является возможность получения полноценного и очень точного изображения простаты, различных ее отделов (зон), а, следовательно, и патологических процессов этого органа. ТРУЗИ позволяет также детально рассмотреть семенные пузырьки. ТРУЗИ является наиболее точным при определении объема простаты и при наличии соответствующего оборудования обладает высокой разрешающей способностью.
Биопсия простаты
Биопсия простаты выполняется с целью гистологической диагностики рака и постановки окончательного диагноза. Она также позволяет установить степень агрессивности опухоли и стадию заболевания (его распространенность). Результаты биопсии простаты являются важнейшим фактором, определяющим тактику лечения пациента, а также прогноз заболевания.
Биопсия предстательной железы и гистологическое исследование (исследование ткани простаты) – единственный способ постановки диагноза «рак предстательной железы».
Магнитно-резонансная томография рака предстательной железы
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод исследования внутренних органов и тканей с использованием электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. МРТ является уточняющим методом обследования. МРТ позволяет лучше выявлять распространение опухоли за капсулу предстательной железы и на соседние органы, увеличение лимфатических узлов (что может свидетельствовать о наличии метастазов, либо о наличии воспалительного процесса).
Радионуклидное исследование скелета
Лечение рака предстательной железы
Лечение больных раком предстательной железы во многом зависит от стадии и распространенности опухолевого процесса на момент постановки диагноза. Основными вариантами лечения локализованных форм опухоли без отдаленных метастазов являются хирургическое лечение и лучевая терапия в сочетании с гормональной терапии. В случае наличия отдаленных метастазов проводится лекарственная системная терапия. Ниже мы представляем информацию о различных видах лечения рака предстательной железы.
Хирургическим лечением является радикальная простатэктомия, которая заключается в удалении предстательной железы с семенными пузырьками и окружающей простату клетчаткой, чтобы гарантировать полное удаление опухоли. Часто эта операция сопровождается удалением тазовых лимфоузлов, так как лимфатические узлы являются первым барьером на пути распространения опухолевых клеток. Данная операция направлена на устранение злокачественного процесса с сохранением функции удержания мочи и по возможности потенции.
Радикальная простатэктомия выполнятся в классическом варианте открытым способом и малоинвазивными лапароскопическими методами. В настоящее время применяются также методы роботассистированного (роботизированного) хирургического лечения на роботе «да Винчи».
Лучевая терапия – это методы лечения с использованием ионизирующей радиацией. Лучевую терапию при лечении раке предстательной железы подразделяют на дистанционную и внутритканевую (брахитерапия).
Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – источник излучения находится на некотором удалении от пациента, при дистанционном воздействии между очагом воздействия и источником излучения могут лежать здоровые ткани. Чем их больше, тем сложнее доставить необходимую дозу излучения к очагу, и тем больше побочных эффектов терапии. Внутритканевая лучевая терапия (брахиерапия) – источники излучения, так называемые «зерна» при помощи специальных инструментов внедряются непосредственно в ткань предстательной железы.
В некоторых случаях применяется комбинация брахитерапии с ДЛТ для улучшения эффективности противоопухолевого лечения. При раке предстательной железы лучевая терапия обеспечивает такую же продолжительность жизни, как и хирургическая операция. Качество жизни после лучевой терапии по меньшей мере не хуже, чем после хирургического метода лечения. В нашем Центре выбор тактики лечения принимается на консилиуме с участием хирурга-онколога и радиотерапевта и химиотерапевта. Обязательным условием является согласие пациента, основанное на полном информировании о диагнозе, методах лечения и возможных осложнениях.
Методы фокальной терапии
В настоящее время в качестве альтернативных экспериментальных методов лечения локализованного рака предстательной железы применяется криохирургическая деструкция предстательной железы, использование высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука и фотодинамическая терапия (ФДТ). Необходимо помнить, что вышеуказанные методы применяются только в случае выявления рака на ранней стадии.
Гормональная терапия при раке предстательной железы
Что такое орхитэктомия?
Орхидэктомия (или хирургическая кастрация) представляет собой удаление яичек путём операции, целью которой является снижение уровня тестостерона в организме для устранения его воздействия на опухоль предстательной железы. Операция обычно выполняется под местной или внутривенной анестезией. При этом яички удаляются через один разрез длиной 3–4 см в области корня мошонки, или через два аналогичных разреза, расположенных по бокам мошонки. При визуальном осмотре мошонки через месяц после операции определить, что яички удалены, практически невозможно.
К преимуществам этого вида гормональной терапии относят достаточно быстрое и необратимое снижение уровня тестостерона, а недостатками являются возможные осложнения операции – гематома (кровоизлияние) мошонки и раневая инфекция. Кроме того, многие мужчины отказываются от удаления яичек по эмоциональным причинам.
Что такое гормональная терапия путем инъекций?
При проведении гормонотерапии путём инъекций (уколов) пациентам вводят препараты, называемые аналогами ЛГРГ (аналогами гормонов гипофиза – эндокринной железы, расположенной в головном мозге). Через 3–4 недели после введения препаратов этой группы содержание тестостерона в крови снижается до минимального уровня, аналогичного таковому после орхидэктомии, т.е. происходит так называемая «медикаментозная кастрация». В этом случае нет необходимости удалять яички, и операция остаётся резервным методом лечения, который может быть использован в будущем при появлении побочных эффектов гормонального лечения или отказе пациента от его продолжения. В России наиболее известными препаратами этой группы являются «Диферелин», «Люкрин», «Декапептил», «Супрефакт», «Простап», а также «Золадекс», который выпускается в готовом к применению шприце, и вводится под кожу живота ежемесячно или один раз в 3 месяца – в зависимости от дозы (3,6 мг или 10,8 мг).
Что такое максимальная андрогенная блокада?
Небольшое количество (около 5%) мужских половых гормонов (андрогенов) вырабатывается в надпочечниках – эндокринных железах, находящихся в области верхних полюсов обеих почек. Считается, что при проведении гормонотерапии помимо инъекций аналогов ЛГРГ (например, Золадекса) или удаления яичек, необходимо также принимать препараты – антиандрогены.
Антиандрогены блокируют способность опухолевых клеток взаимодействовать с половыми гормонами, вызывая совместно с инъекционными препаратами эффект, называемый максимальной андрогенной блокадой. По данным большого количества исследований эффективность максимальной андрогенной блокады выше, чем орхидэктомии или изолированной терапии путём инъекций.
Среди антиандрогенных препаратов в России наиболее часто используются «Флуцином», «Анандрон», «Андрокур» и «Касодекс» (бикалутамид), выпускаемый в виде таблеток по 50 мг для приёма один раз в сутки, что достаточно удобно для пациентов.
Каковы возможные побочные эффекты гормонального лечения?
К нежелательным эффектам гормонотерапии относят ощущения «приливов», снижение либидо и потенции, набухание и болезненность молочных желёз, диарею, изменения функции печени и др. Необходимо подчеркнуть, что большинство указанных побочных действий гормональных препаратов встречается сравнительно нечасто и редко требует отмены лечения.
Что такое монотерапия антиандрогенами?
Монотерапия антиандрогенами показана пациентам с местно-распространённым неметастатическим раком предстательной железы, как альтернатива медикаментозной или хирургической кастрации. Для этого вида лечения применяется Касодекс по 150 мг в день. Использование Касодекса в такой дозировке обеспечивает пациентам лучшее качество жизни по сравнению с орхидэктомией. У многих мужчин сохраняется половое влечение и способность к возникновению эрекции. Нежелательным эффектом данной терапии является увеличение в размерах (гинекомастия) и болезненность грудных желёз.
Что такое интермиттирующая гормональная терапия?
Под термином «интермиттирующая (прерывистая) терапия» понимают прекращение гормонального лечения, когда уровень ПСА снижается до минимального значения. Лечение возобновляют, когда отмечается рост уровня ПСА. Подобная схема лечения позволяет уменьшить его стоимость и минимизировать возможные побочные эффекты. Следует отметить, что в настоящее время нет достаточного количества сведений о том, насколько интермиттирующая терапия эффективна и, главное, безопасна с точки зрения прогрессирования рака предстательной железы. Именно поэтому данная методика считается пока экспериментальной.
Для чего назначается гормональное лечение перед операцией или лучевой терапией?
Приём гормональных препаратов в течение нескольких месяцев до оперативного лечения или облучения простаты (неоадъювантная терапия) позволяет уменьшить предстательную железу в объёме и, таким образом, облегчить ход операции или повысить эффективность лучевых методов лечения. Недостатком этого вида терапии считают риск негативных проявлений гормонального лечения – например, эректильной дисфункции или «приливов», которых можно было бы избежать при немедленном выполнении операции. Изучение данной методики также продолжается.
Химиотерапия при раке предстательной железы
Химиотерапия – это применение одного противоракового препарата или их сочетания. Ее назначают в случае рецидива или рака предстательной железы поздней стадии, который не отвечает на гормональное лечение, но она не используется в лечении ранних стадий заболевания. Химиотерапию назначают циклами лечения, за которыми следует период восстановления. Все лечение обычно продолжается 3 – 6 месяцев, в зависимости от вида применяемых химиотерапевтических препаратов.
Каковы побочные эффекты?
Химиотерапия убивает не только раковые клетки, она и здоровые клетки организма, такие как мембраны выстилки рта, выстилку желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы и костный мозг. В результате, побочные эффекты химиотерапии зависят от количества поврежденных клеток. Специфические побочные эффекты, которые могут быть, зависят от вида и количества препаратов, от длительности приема. К наиболее распространенным временным побочным эффектам химиотерапии относятся:
К другим побочным эффектам, связанным с воздействием химиотерапии на костный мозг, относятся повышенный риск инфекции (из-за низкого уровня лейкоцитов), кровотечение или кровоподтеки от малейших повреждений (из-за низкого уровня тромбоцитов в крови) и утомляемость, вызванная анемией (из-за низкого уровня эритроцитов в крови). Побочные эффекты химиотерапии исчезнут, когда лечение прекратится.
Использование уникальных методик рака предстательной железы
В МНИОИ им. П.А.Герцена разработан протокол комбинированного лечения больных раком простаты с наличием единичных метастазов в лимфоузлах таза или костях. В случае выявления вышеуказанных метастатических очагов на момент постановки диагноза рака простаты, больному проводят на первом этапе гормональную терапию в комбинации с 6 курсами химиотерапии (препарат Доцетаксел). На втором этапе выполняют хирургическое удаление предстательной железы и лимфоузлов таза и забрюшинного пространства. При необходимости, в послеоперационном периоде проводят лучевую терапию на очаги в костях. Отмечено, что данный лечебный подход позволяет добиться увеличения времени безлекарственной терапии, увеличить сроки без рецидива, и, возможно, продолжительность жизни пациентов этой сложной для лечения группы.
Особенности реабилитации после лечения рака предстательной железы
Реабилитация после хирургического лечения проводится как правило в несколько этапов. В раннем послеоперацонном периоде пациент активизируется, садится, встает, начинает ходить уже через 12 часов после операции. Питание также начинается в первые сутки послеоперационного периода. Во время операции хирурги устанавливают 1 или 2 дренажа в полость малого таза, в полость мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер для контроля диуреза и адекватного заживления анастомоза между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. Уретральный катетер удаляют, как правило, на 7-8 сутки после операции. По истечении 7-10 дней после операции пациент выписывается в удовлетворительном состоянии.
В послеоперационном периоде необходимо применение бандажа, который требуется носить 1-1,5 месяца. В это время рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок.
Прогноз заболевания
Прогноз заболевания в первую очередь зависит от своевременности диагностики заболевания, а также от характеристик опухоли и факторов прогноза (стадия опухолевого процесса, уровень ПСА, морфологические характеристики опухоли при биопсии). Рак простаты по количеству летальных исходов занимает третью позицию после рака легкого и рака желудка. Принципиально важное значение играет раннее выявление опухоли и правильное лечение. В случае установления диагноза на 1-2 стадиях, а также и при 3 стадии в случае верно подобранного лечения (хирургическое лечение или лучевая терапия в сочетании с гормонотерапией) возможно полное излечение от рака. В случае установления 4 стадии заболевания при помощи лекарственного лечения можно добиться стойкой ремиссии.
Филиалы и отделения, в которых лечат рак предстательной железы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.